Form Spesimen [PDF]

Citation preview

SPESIMEN TANDATANGAN/STEMPEL DAN SURAT DELEGASI Kode Pelanggan : Nama Pelanggan : Alamat : Telepon/Fax : Nomor Izin Pelanggan : Kode Sarana SIPNAP/E-REPORT : Nama/Nomor NPWP : Email : Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Penanggungjawab : Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK : Nomor Telepon/HP : Spesimen Tanda Tangan



Berlaku s/d :



Spesimen Stempel 1 (Purchasing/Ka.Instalasi)



Spesimen Stempel 2 (Gudang/Penerimaan)



Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk psikotropika, prekursor, Obat-Obat Tertentu, dan produk regular lainnya kepada : Nama Apoteker Pendamping 1 : Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d : Nama Apoteker Pendamping 2 Nomor SIPA/SIKA



: :



Berlaku s/d :



Nama Apoteker Pendamping 3 Nomor SIPA/SIKA



: :



Berlaku s/d :



Spesimen Apoteker Pendamping 1



Spesimen Apoteker Pendamping 2



Spesimen Apoteker Pendamping 3



Nama Asisten Apoteker/TTK 1 Nomor SIKTTK



: :



Berlaku s/d :



Nama Asisten Apoteker/TTK 2 Nomor SIKTTK



: :



Berlaku s/d :



Nama Asisten Apoteker/TTK 3 Nomor SIKTTK



: :



Berlaku s/d :



Spesimen Asisten/TTK 1



Spesimen Asisten/TTK 2



PT Parit Padang Global Banjarmasin



Spesimen Asisten/TTK 3



Note : Mohon melampirkan fotocopy surat izin Apotek/RS/PBF/TO dan SIPA/SIKA/SIKTTK



PT Parit Padang Global Banjarmasin



Jl. Sinar Hati No. 86, Kel Sukajadi, Kec. Karawaci – Tangerang 15115 Telp. (021) 55760767, 5535458, 5536871, Fax : (021) 5536540