Spesimen Outlet [PDF]

Citation preview

DI CAP DAN DI TTD DAN DIKEMBALIKAN. MOHON AGAR DAPAT DI SCAN DAN DI WA KE (0896 9837 1779) . TERIMAKASIH ATAS KERJASAMANYA.



PT. KHATULISTIWA INTI SUKSES PEDAGANG BESAR FARMASI Jl. Budi Karya Ruko No.14-15, Kel. Benuamelayu Darat, Kec. Pontianak Selatan Telp : (0561) 6710113/ Hp. 082250179899. Email : [email protected]



DATA OUTLET APOTEK/ TOKO OBAT / RUMAH SAKIT / PUSKESMAS (*) coret salah satu BARU REVISI (Karena pergantian APA/APJ atau Stempel/Alamat) NAMA OUTLET



:



ALAMAT OULET



:



NO IZIN / Masa berlaku hingga



:



NO.TELP/HP



:



NAMA APOTEKER PJ (gelar)



:



NO. SIKA/SIPA / Masa berlaku hingga



:



ALAMAT SEKARANG



:



NO.HP



:



NAMA APOTEKER PENDAMPING (gelar)



:



NO. SIPA / Masa berlaku hingga



:



ALAMAT SEKARANG



:



NO.HP



:



NAMA ASISTEN APOTEKER (gelar)



:



NO. SIKTTK / / Masa berlaku hingga



:



ALAMAT SEKARANG



:



NO.HP



:



Ceklist Kelengkapan Apotek



: SIA (



), SIPA (



Jumlah Praktek dokter (Jumlah :



), NPWP (



), KTP PSA (



), KTP Apoteker (



) Perkiraan jumlah pengunjung/hari (



), No.Hp Apoteker (



) Rata² jumlah resep/hari (



di sekitar Apotek (Nama RS/Klinik disekitar :



) ). Ada/tidak RS dokter praktik



; Jumlah dokter praktek disekitar :



)



Keterangan tambahan : Toko Obat



: SITO ( ), SIKTTK (



Perkiraan jumlah pengunjung /hari ( Rumah Sakit



: Izin RS (



Puskesmas



: Izin Operasional (



), NPWP (



), KTP PEMILIK (



), KTP AA(



), No. Hp AA (



) Catatan :



) 5 Obat paling laku terjual :



) , SIPA (



), Surat Penunjukan Apoteker (



), SIPA/SIKTTK* (



), KTP Apoteker (



), Penunjukan Apoteker (



), NPWP (



)



) KTP Apoteker/AA* (



), NPWP (



), Cp (



)



Verifikator PT. KHATULISTIWA INTI SUKSES Tanggal : APOTEKER PENANGGUNGJAWAB Paraf



Paraf



TTd dan Cap SIPA



ASISTEN APOTEKER TTd dan Cap SIKTTK



APOTEKER PENDAMPING Paraf



TTd dan Cap SIPA



CAP OUTLET