26 0 1 MB
SPESIMEN TANDATANGAN/STEMPEL DAN SURAT DELEGASI Kode Pelanggan : Nama Pelanggan : Alamat : Telepon/Fax : Nomor Izin Pelanggan : Kode Sarana SIPNAP/E-REPORT : Nama/Nomor NPWP : Email : Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Penanggungjawab : Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK : Nomor Telepon/HP : Spesimen Tanda Tangan
Berlaku s/d :
Spesimen Stempel 1 (Purchasing/Ka.Instalasi)
Spesimen Stempel 2 (Gudang/Penerimaan)
Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk psikotropika, prekursor, Obat-Obat Tertentu, dan produk regular lainnya kepada : Nama Apoteker Pendamping 1 : Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d : Nama Apoteker Pendamping 2 Nomor SIPA/SIKA
: :
Berlaku s/d :
Nama Apoteker Pendamping 3 Nomor SIPA/SIKA
: :
Berlaku s/d :
Spesimen Apoteker Pendamping 1
Spesimen Apoteker Pendamping 2
Spesimen Apoteker Pendamping 3
Nama Asisten Apoteker/TTK 1 Nomor SIKTTK
: :
Berlaku s/d :
Nama Asisten Apoteker/TTK 2 Nomor SIKTTK
: :
Berlaku s/d :
Nama Asisten Apoteker/TTK 3 Nomor SIKTTK
: :
Berlaku s/d :
Spesimen Asisten/TTK 1
Spesimen Asisten/TTK 2
PT Parit Padang Global Banjarmasin
Spesimen Asisten/TTK 3
Note : Mohon melampirkan fotocopy surat izin Apotek/RS/PBF/TO dan SIPA/SIKA/SIKTTK
PT Parit Padang Global Banjarmasin
Jl. Sinar Hati No. 86, Kel Sukajadi, Kec. Karawaci – Tangerang 15115 Telp. (021) 55760767, 5535458, 5536871, Fax : (021) 5536540