Form Spesimen Dan Data Pelanggan [PDF]

Citation preview

No. Dok.: SOP-OPR-02-09-L10-00



PT Anugerah Pharmindo Lestari Cabang : Yogyakarta



FORM SPESIMEN DATA PELANGGAN Tanggal Pengisian



: ____________________________ INFORMASI DATA PELANGGAN



Kode Pelanggan Nama Pelanggan Kode SIPNAP Pelanggan Alamat Kota



No. Telepon (2)



No. Telepon (1)



Apotek,



Rumah Sakit,



PBF,



Toko Obat,



Lain-lain, __________________________



No. Ijin Sarana * Masa Berlaku Sampai * *Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Sarana)



PENANGGUNG JAWAB FARMASI ( APOTEKER / ASISTEN APOTEKER ) Nama Penanggung Jawab



Tanda Tangan



No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai * *Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)



PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN PJ FARMASI (APOTEKER PENDAMPING / ASISTEN APOTEKER)



Nama Petugas 1 : Jabatan / Posisi



Tanda Tangan



APING / Ass. Apoteker*



No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai *



Nama Petugas 2 : Jabatan / Posisi



Tanda Tangan



APING / Ass. Apoteker*



No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai *



Nama Petugas 3 : Jabatan / Posisi



Tanda Tangan



Asisten Apoteker



No. Ijin (SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai * *Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)



INFORMASI SPESIMEN STEMPEL SARANA PELANGGAN Spesimen Stempel 1



Spesimen Stempel 2



Note : - Form ini telah diisi dengan Benar oleh Pelanggan - Dan Form Ini harus direvisi kembali bila ada perubahan data pelanggan



Spesimen Stempel 3



Panduan Pengisian Nomor Dokumen Tanggal Pengisian



: Diisi oleh BRQA sesuai urutan diterima : Diisi oleh Customer sesuai dengan tanggal pengisian dok



INFORMASI PELANGGAN Kode Pelanggan Nama Alamat Kota No. Telepon No Ijin Sarana Berlaku hingga



: Diisi sesuai dengan SAP, apabila pelanggan memiliki > 1 k : Diisi nama sarana : Diisi alamat sarana : Disi kota tempat sarana berdiri : Diisi no telepon sarana yang aktif : Disi nomor ijin sarana yang dimiliki (Apotek = Surat Ijin Ap : Diisi sesuai dengan masa berlaku yang tertera pada surat



INFORMASI PENANGGUNG JAWAB SARANA / PIC Nama Penanggung Jawab No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) Berlaku sampai INFORMASI PETUGAS PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN APJ Nama Petugas No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK)



: Diisi nama penanggung jawab yang sesuai dengan ijin sar : Diisi apabila penanggung jawab adalah memiliki surat ijin Wajib untuk Apotek, Rumah Sakit, PBF, Toko Obat, PAK de : Diisi sesuai dengan masa berlaku yang tertera pada surat



= Diisi untuk sarana yang melakukan pembelian Psikotro



: Disi sesuai dengan nama petugas yang menerima psikotr : Diisi untuk petugas penerima barang psikotropika dan pr



Sesuai dengan CDOB dan PerKaBPOM No. 44 tahun 2013 Teknis Kerfarmasian dengan mencantumkan nomor SIKA Apabila tidak mempunyai petugas khusus, maka ditulis n INFORMASI SPESIMEN STEMPEL DAN TANDA TANGAN Spesimen Stempel Surat Pesanan Spesimen Stempel Penerimaan Barang Spesimen Stempel Kunjungan Spesimen Tanda Tangan PJ Spesimen Tanda tangan penerima barang



: Stempel yang digunakan untuk melakukan order pembel : Stempel yang digunakan untuk melakukan penerimaan b : Stempel yang digunakan untuk kunjungan sales/MR : Spesimen tanda tangan penanggung jawab, dilengkapi de : Spesimen tanda tangan penerima barang, dilengkapi den



Verifikator Salesman FSS/ASM BRQA



: Salesman penerima form, melakukan verifikasi kesesuaia : Melakukan pemeriksaan kelengkapan : Melakukan pemeriksaan kelengkapan



Mohon disertakan file pendukung, Salesman dapat memfoto Papan Informasi Ijin Apotek/PBF/RS dan dikirimkan via email



ngan tanggal pengisian dokumen



la pelanggan memiliki > 1 kode (Contoh: untuk BPJS), ditulis kedua kode, dipisahkan dengan tanda garing "/"



miliki (Apotek = Surat Ijin Apotek, RS = Surat Ijin RS, dsb) ku yang tertera pada surat ijin sarana



yang sesuai dengan ijin sarana b adalah memiliki surat ijin kerja kit, PBF, Toko Obat, PAK dengan Penanggung Jawab Farmasi ku yang tertera pada surat ijin kerja



kukan pembelian Psikotropika / Prekursor



gas yang menerima psikotropika / prekursor barang psikotropika dan prekursor



aBPOM No. 44 tahun 2013, Psikotropika dan Prekursor wajib diterima oleh Apoteker / Tenaga encantumkan nomor SIKA/SIPA/SIKTTK gas khusus, maka ditulis nama Penanggung Jawab sebagai petugas penerima



k melakukan order pembelian barang k melakukan penerimaan barang k kunjungan sales/MR ggung jawab, dilengkapi dengan nama penanggung jawab ima barang, dilengkapi dengan nama penerima



akukan verifikasi kesesuaian data dengan lapangan



an dikirimkan via email