17 0 58 KB
No. Dok.: SOP-OPR-02-09-L10-00
PT Anugerah Pharmindo Lestari Cabang : Yogyakarta
FORM SPESIMEN DATA PELANGGAN Tanggal Pengisian
: ____________________________ INFORMASI DATA PELANGGAN
Kode Pelanggan Nama Pelanggan Kode SIPNAP Pelanggan Alamat Kota
No. Telepon (2)
No. Telepon (1)
Apotek,
Rumah Sakit,
PBF,
Toko Obat,
Lain-lain, __________________________
No. Ijin Sarana * Masa Berlaku Sampai * *Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Sarana)
PENANGGUNG JAWAB FARMASI ( APOTEKER / ASISTEN APOTEKER ) Nama Penanggung Jawab
Tanda Tangan
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai * *Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)
PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN PJ FARMASI (APOTEKER PENDAMPING / ASISTEN APOTEKER)
Nama Petugas 1 : Jabatan / Posisi
Tanda Tangan
APING / Ass. Apoteker*
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai *
Nama Petugas 2 : Jabatan / Posisi
Tanda Tangan
APING / Ass. Apoteker*
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai *
Nama Petugas 3 : Jabatan / Posisi
Tanda Tangan
Asisten Apoteker
No. Ijin (SIKTTK) * Masa Berlaku Sampai * *Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)
INFORMASI SPESIMEN STEMPEL SARANA PELANGGAN Spesimen Stempel 1
Spesimen Stempel 2
Note : - Form ini telah diisi dengan Benar oleh Pelanggan - Dan Form Ini harus direvisi kembali bila ada perubahan data pelanggan
Spesimen Stempel 3
Panduan Pengisian Nomor Dokumen Tanggal Pengisian
: Diisi oleh BRQA sesuai urutan diterima : Diisi oleh Customer sesuai dengan tanggal pengisian dok
INFORMASI PELANGGAN Kode Pelanggan Nama Alamat Kota No. Telepon No Ijin Sarana Berlaku hingga
: Diisi sesuai dengan SAP, apabila pelanggan memiliki > 1 k : Diisi nama sarana : Diisi alamat sarana : Disi kota tempat sarana berdiri : Diisi no telepon sarana yang aktif : Disi nomor ijin sarana yang dimiliki (Apotek = Surat Ijin Ap : Diisi sesuai dengan masa berlaku yang tertera pada surat
INFORMASI PENANGGUNG JAWAB SARANA / PIC Nama Penanggung Jawab No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) Berlaku sampai INFORMASI PETUGAS PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN APJ Nama Petugas No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK)
: Diisi nama penanggung jawab yang sesuai dengan ijin sar : Diisi apabila penanggung jawab adalah memiliki surat ijin Wajib untuk Apotek, Rumah Sakit, PBF, Toko Obat, PAK de : Diisi sesuai dengan masa berlaku yang tertera pada surat
= Diisi untuk sarana yang melakukan pembelian Psikotro
: Disi sesuai dengan nama petugas yang menerima psikotr : Diisi untuk petugas penerima barang psikotropika dan pr
Sesuai dengan CDOB dan PerKaBPOM No. 44 tahun 2013 Teknis Kerfarmasian dengan mencantumkan nomor SIKA Apabila tidak mempunyai petugas khusus, maka ditulis n INFORMASI SPESIMEN STEMPEL DAN TANDA TANGAN Spesimen Stempel Surat Pesanan Spesimen Stempel Penerimaan Barang Spesimen Stempel Kunjungan Spesimen Tanda Tangan PJ Spesimen Tanda tangan penerima barang
: Stempel yang digunakan untuk melakukan order pembel : Stempel yang digunakan untuk melakukan penerimaan b : Stempel yang digunakan untuk kunjungan sales/MR : Spesimen tanda tangan penanggung jawab, dilengkapi de : Spesimen tanda tangan penerima barang, dilengkapi den
Verifikator Salesman FSS/ASM BRQA
: Salesman penerima form, melakukan verifikasi kesesuaia : Melakukan pemeriksaan kelengkapan : Melakukan pemeriksaan kelengkapan
Mohon disertakan file pendukung, Salesman dapat memfoto Papan Informasi Ijin Apotek/PBF/RS dan dikirimkan via email
ngan tanggal pengisian dokumen
la pelanggan memiliki > 1 kode (Contoh: untuk BPJS), ditulis kedua kode, dipisahkan dengan tanda garing "/"
miliki (Apotek = Surat Ijin Apotek, RS = Surat Ijin RS, dsb) ku yang tertera pada surat ijin sarana
yang sesuai dengan ijin sarana b adalah memiliki surat ijin kerja kit, PBF, Toko Obat, PAK dengan Penanggung Jawab Farmasi ku yang tertera pada surat ijin kerja
kukan pembelian Psikotropika / Prekursor
gas yang menerima psikotropika / prekursor barang psikotropika dan prekursor
aBPOM No. 44 tahun 2013, Psikotropika dan Prekursor wajib diterima oleh Apoteker / Tenaga encantumkan nomor SIKA/SIPA/SIKTTK gas khusus, maka ditulis nama Penanggung Jawab sebagai petugas penerima
k melakukan order pembelian barang k melakukan penerimaan barang k kunjungan sales/MR ggung jawab, dilengkapi dengan nama penanggung jawab ima barang, dilengkapi dengan nama penerima
akukan verifikasi kesesuaian data dengan lapangan
an dikirimkan via email