1 Audit Internal - Checklist Puskes [PDF]

Citation preview

CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Pendaftaran



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form No. Form : : Tgl. Terbit Tgl. Terbit : : Revisi Revisi : :



Reference



1



Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu Puskesmas



2



Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di ruang pendaftaran



3



Bagaimana Pengukuran dan hasil pencapaiannya?



4



Adakah Uraian Tugas/ Tupoksi pendaftaran?



5.5



5



Apakah sudah memberikan informasi mengenai tarif dan pelayanan secara jelas?



7.2



6



Adakah penanganan terhadap keluhan pelanggan?



7.2.3



7



Bagaimana prosedur mutu Pendaftaran?



7.5.1



8



Bagaimana protap alur pasien baru dan lama?



7.5.1



9



Apakah identitas pasien terisi lengkap?



7.5.1



Komentar



EP..... 5.4



10 Bagaimana penataan kartu status? Ada identifikasi?



7.5.1



11 Bagaimana pemusnahan terhadap Rekam Medis?



7.5.1



12 Apakah Ada SOP terkait dengan pendaftaran? 13 Adakah standar kompetensi petugas pendaftaran?



6.2



14



Apakah ada inventarisasi alat dan checklist perawatan alat?



6.3



15



Bagaimana mengendalikan lingkungan kerja di penyimpanan Rekam Medis?



6.4



16 Adakah pencegahan terhadap serangga atau tikus? 17



Bagaimana hasil tingkat kepuasan pelanggan pendaftaran?



18 Adakah analisa dan Tindakan Perbaikan hasil survey?



6.4 8.2 8.4 / 8.5



19 Apakah ada daftar induk catatan mutu



4.2.4



20 Apakah ada identifikasi form form di pendaftaran?



4.2.4



21 Adakah pengendalian dokumen eksternal?



4.2.3



22 23



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Poli Umum



No. 1 2



Daftar Pertanyaan Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu Puskesmas? Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di Poli Umum?



3 Adakah uraian tugas / tupoksi dokter dan perawat?



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference 5.3 5.4 5.5



4 Adakah prosedur mutu pelayanan Poli Umum?



7.5.1



5 Apakah rekam medik terisi lengkap? Ambil contoh RM



7.5.1



Apakah ada kesesuaian antara pelaksanaan anamnesa dengan pemeriksaan fisik dengan ketepatan diagnosa dan terapi yang diberikan? (ambil sampel)



7.5.1



7 Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal?



7.5.1



6



Komentar



Adakah protap pelayanan Poli Umum? Ambil beberapa



8 sampel



7.5.1



9 Adakah mampu telusur terhadap RM? Identitas lengkap?



7.5.3



10 Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi? Tensimeter?



7.6



11 Adakah standard kompetensi dokter dan Perawat?



6.2



12 Adakah inventarisasi alat? Bagaimana pemeliharaan?



6.3



Adakah pengendalian terhadap lingkungan? Kebersihan,



13 kerapian?



14 Apakah dilakukan pengukuran kepuasan pelanggan 15 Adakah analisa dan Tindak lanjut terhadap hasil survey?



6.4 8.2.1 8.4/8.5



16 Apakah ada daftar induk catatan mutu?



4.2.4



17 Adakah pengendalian dokumen internal dan eksternal?



4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini S



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Poli Gigi



No.



Daftar Pertanyaan Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu



1 Puskesmas? 2



Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di Poli Gigi?



3 Adakah uraian tugas / tupoksi dokter dan perawat? Apakah ada pelimpahan wewenang kepada



4 paramedis ?



5 Adakah prosedur mutu pelayanan Poli Gigi?



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference 5.3 5.4 5.5 5.5 7.5.1



6



Apakah rekam medik terisi lengkap? Kelengkapan pengisian odontogram.. Ambil contoh RM



7.5.1



7



Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal?



7.5.1



8 Adakah protap poli Gigi? Ambil sampel..



Komentar



7.5.1



Adakah inform consent untuk pasien dengan



9 tindakan Cabut/ Exo dll?



7.5.1



Adakah mampu telusur terhadap identitas pasien di 10 RM?



7.5.3



Bagaimana pengelolaan obat pelayanan Gigi? Dari 11 penerimaan, pemakaian dan sisa stock?



7.5.5



Bagaimana monitoring terhadap Kedaluarsa obat 12 dan obat dengan membutuhkan suhu tertentu? Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi? 13 Tensimeter?



14 Adakah standar kompetensi dokter dan perawat? Adakah inventarisasi alat? Bagaimana



7.5.5 7.6 6.2



15 pemeliharaan?



6.3



Adakah pengendalian terhadap lingkungan? Kebersihan, kerapian? Pengelolaan limbah medis 16 dan non medis?



6.4



17 Apakah dilakukan pengukuran kepuasan pelanggan Adakah analisa dan Tindak lanjut terhadap hasil 18 survey? 19 Apakah ada daftar induk catatan mutu? Adakah pengendalian dokumen internal dan 20 eksternal?



8.2.1 8.4/8.5 4.2.4 4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: IGD/ Tindakan



No.



Daftar Pertanyaan



No.No. Form Form: : Tgl.Tgl. Terbit Terbit: : Revisi Revisi : :



Reference



Komentar



Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu



1 Puskesmas? 2



Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di IGD/ R. Tindakan?



3 Adakah uraian tugas / tupoksi dokter dan perawat? Apakah ada pelimpahan wewenang kepada



4 paramedis



5.3 5.4 5.5 5.5



5 Adakah prosedur mutu pelayanan IGD/ Tindakan?



7.5.1



6



Apakah rekam medik terisi lengkap? Ambil contoh RM



7.5.1



7



Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal?



7.5.1



8



Adakah protap tindakan IGD? Ambil contoh? (adakah Inform consent untuk kasus Tindakan heacting dsb?



7.5.1



9 Adakah mampu telusur terhadap RM?



7.5.3



Bagaimana pengelolaan obat di IGD/ Tindakan,



10 Adakah stock minimal?



7.5.5



Bagaimana pengelolaan dari penerimaan,



11 pemakaian, sisa dan terhadap Kedaluarsa obat ?



7.5.5



12 Adakah obat syock anafelatik?



7.5.1



13 Adakah daftar alat yang perlu dilakukan sterilisasi? Kapan dilakukan sterilisasi terakhir dan bagaimana 14 monitoringnya?



15 Adakah daftar obat yang dibawa untuk Ambulance?



7.5.1



16 Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi



7.6



17 Adakah standard kompetensi dokter dan perawat?



6.2



18 Adakah inventarisasi alat? Bagaimana pemeliharaan?



6.3



Adakah pengendalian terhadap lingkungan? Kebersihan, kerapian? Pengelolaan limbah medis dan 19 non medis?



6.4



20 Apakah dilakukan pengukuran kepuasan pelanggan Adakah analisa dan Tindak lanjut terhadap hasil 21 survey?



22 Apakah ada daftar induk catatan mutu? Adakah pengendalian dokumen internal dan



23 eksternal? Dibuat oleh, Auditor



8.2.1 8.4/8.5 4.2.4 4.2.3



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



CHECKLIST AUDIT No. Form No. Form : : Tgl. Terbit Tgl. Terbit : : Revisi Revisi: :



Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: KIA KB



No. 1 2 3 4



Daftar Pertanyaan Apakah petugas memahami visi, misi, kebijakan mutu puskesmas? Adakah Sasaran mutu di KIA KB? Adakah Rencana Manajemen Mutu? Bagaimana hasil pengukuran sasaran mutu? Adakah uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang petugas KIA KB?



Reference 5.3 5.4



5.5



5



Adakah Rencana Mutu Pelayanan di KIA KB?



6



Adakah informasi terkait pelayanan KB?



7.2.3



7



Adakah Prosedur mutu pelayanan KIA KB? ( Ambil Sampling untuk beberapa RM terkait KIA KB) dilihat implementasinya?



7.5.1



8



Adakah SOP terkait seluruh pelayanan KIA KB? (Sampling SOP)



9



Adakah validasi/ pengesahan terhadap RM yang dilakukan pemeriksaan KB?



10 Adakah Mampu telusur/ No RM/ Identitas pasien terbaca di RM? 11 Bagaimana Pengendalian terhadap RM setelah selesai pelayanan? 12 Adakah identifikasi terhadap obat/ alkon yang ada di poli? 13



Adakah kesesuaian terhadap penerimaan, pemakaian, sisa, ED dan suhu penyimpanan ? Cek seluruh obat/ alkon



7.1



7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.5.5



Adakah identifikasi terhadap alat yang perlu dikalibrasi? Apakah 14 sudah dikalibrasi?



7.6



15 Bagaimana tingkat kompetensi petugas KB?



6.2



16 Adakah usulan pelatihan bidan? 17 Adakah identifikasi terhadap peralatan yang ada di KIA KB? (KIR)



6.3



18 Adakah bukti pemeliharaan terhadap peralatan KIA KB? Adakah identifikasi terhadap pengendalian lingkungan kerja? 19 (mencakup kebersihan, penerangan, kerapian, penataan dst? Pengelolaan limbah medis dan non medis?



6.4



20 Adakah bukti pemeliharaan lingkungan kerja? 21 Adakah hasil pengukuran kepuasan pelanggan? 22



Adakah monitoring terhadap proses pelaksanaan pemeriksaan KB secara berkala?



23



Adakah Analisa terhadap hasil sasaran mutu. Survey kepuasan pelanggan?



24 Adakah Tindakan perbaikan dari hasil yang belum tercapai? 25 Adakah penanganan ketidaksesuaian pelayanan? 26 Adakah pengendalikan dokumen internal? 27 Adakah pengendalian dokumen eksternal? 28 Adakah pengendalian catatan mutu?



8.2.1 8.2.3 8.4 8.5.2 8.3 4.2.3 4.2.4



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: KIA Imunisasi



No.



Daftar Pertanyaan



No. FormNo.:Form : Tgl. TerbitTgl.:Terbit : : Revisi Revisi :



Reference



1



Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu Puskesmas?



5.3



2



Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di KIA Imunisasi?



5.4



3 Adakah uraian tugas / tupoksi dokter dan Bidan?



5.5



4 Apakah ada pelimpahan wewenang kepada paramedis



5.5



5 Adakah prosedur mutu pelayanan KIA Imunisasi?



7.5.1



6 Apakah rekam medik terisi lengkap? Ambil contoh RM



7.5.1



7



Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal?



7.5.1



8



Adakah protap Pelayanan KIA Imunisasi? Ambil contoh? (adakah Inform consent untuk kasus Tindakan KIA Imunisasi?



7.5.1



9 Adakah mampu telusur terhadap RM?



7.5.3



Bagaimana pengelolaan obat/ Vaksin di KIA Imunisasi



10 Adakah stock minimal?



7.5.5



Bagaimana pengelolaan dari penerimaan, pemakaian, sisa



11 dan terhadap Kedaluarsa Vaksin ?



7.5.5



12 Adakah obat syock anafelatik?



7.5.1



13 Adakah daftar alat yang perlu dilakukan sterilisasi? Kapan dilakukan sterilisasi terakhir dan bagaimana 14 monitoringnya? Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi? Termometer 15 kulkas?



7.6



16 Adakah standard kompetensi dokter dan Bidan?



6.2



17 Adakah inventarisasi alat? Bagaimana pemeliharaan?



6.3



Adakah pengendalian terhadap lingkungan? Kebersihan,



18 kerapian? Pengelolaan limbah medis dan non medis? 19 20 21 22



Apakah dilakukan pengukuran kepuasan pelanggan Adakah analisa dan Tindak lanjut terhadap hasil survey? Apakah ada daftar induk catatan mutu? Adakah pengendalian dokumen internal dan eksternal?



6.4 8.2.1 8.4/8.5 4.2.4 4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: KIA ANC



No. 1 2



Daftar Pertanyaan Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu Puskesmas? Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di KIA ANC?



3 Adakah uraian tugas / tupoksi dokter dan bidan?



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference 5.3 5.4 5.5



4 Adakah prosedur mutu pelayanan KIA ANC?



7.5.1



5 Apakah rekam medik terisi lengkap? Ambil contoh RM



7.5.1



Apakah ada protap pelayanan rujukan internal dan eksternal?



7.5.1



6



7 Adakah protap pelayanan KIA ANC? Ambil beberapa sampel



7.5.1



8 Adakah mampu telusur terhadap RM? Identitas lengkap?



7.5.3



9 Apakah alat-alat ukur sudah dikalibrasi? Tensimeter



7.6



10 Adakah standard kompetensi dokter dan bidan?



6.2



11 Adakah inventarisasi alat? Bagaimana pemeliharaan?



6.3



Adakah pengendalian terhadap lingkungan? Kebersihan,



12 kerapian?



13 Apakah dilakukan pengukuran kepuasan pelanggan 14 Adakah analisa dan Tindak lanjut terhadap hasil survey?



6.4 8.2.1 8.4/8.5



15 Apakah ada daftar induk catatan mutu?



4.2.4



16 Adakah pengendalian dokumen internal dan eksternal?



4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Apotik



No.



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Daftar Pertanyaan



Reference



1



Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu Puskesmas?



5.3



2



Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di Apotik?



5.4



3 Adakah uraian tugas / tupoksi Apotik?



Komentar



5.5



4 Adakah prosedur mutu pelayanan Resep Apotik?



7.5.1



5 Apakah pengendalian penerimaan dan verifikasi resep?



7.5.1



Apakah bukti penerimaan resep ke pasien?



6 Apakah ada protap pelayanan resep?



7.5.1



7 Adakah mampu telusur terhadap resep ?



7.5.3



8



Bagaimana pengendalian terhadap penyimpanan? Suhu ruangan?



7.5.5



9



Bagaimana pengelolaan obat di Apotik, Adakah stock minimal?



7.5.5



Bagaimana pengelolaan dari penerimaan, pemakaian, 10 sisa dan terhadap Kedaluarsa obat ?



7.5.5



Adakah pengendalian obat untuk ruangan? Adakah tanda 11 terima?



7.5.1



12 Adakah standar kompetensi asisten apoteker?



6.2



13 Adakah inventarisasi alat? Bagaimana pemeliharaan? 14 Adakah pengendalian terhadap lingkungan? Kebersihan,



6.3 6.4



kerapian? Pengelolaan limbah medis dan non medis? 15 Apakah dilakukan pengukuran kepuasan pelanggan



16 Adakah analisa dan Tindak lanjut terhadap hasil survey?



8.2.1 8.4/8.5



17 Apakah ada daftar induk catatan mutu?



4.2.4



18 Adakah pengendalian dokumen internal dan eksternal?



4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



No. Form :Tgl. Terbit : Revisi :



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: LABORATORIUM



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference



1 Apakah petugas memahami kebijakan mutu Puskesmas ?



5.3



Apakah ada sasaran mutu ? Bagaimana hasil pencapaian 2 dan pengukurannya?



5.4



3 Apakah ada uraian tugas / tupoksi ?



5.5



4 Apakah ada informasi Pelayanan Laboratorium ke pasien ?



7.2



5 Adakah prosedur pelayanan Laboratorium?



7.5



6 Adakah protap pelayanan Laboratorium?



7.5



7 Adakah buku register dan bukti penyerahan hasil?



7.5



Apakah nilai angka normal hasil pemeriksaan sesuai 8 dengan buku referensi/ leaflet yang digunakan?



7.5.1



9 Adakah standar kompetensi petugas Laboratorium?



6.2



Adakah identifikasi peralatan yang ada dan adakah bukti 10 pemeliharaannya?



6.3



Bagaimana lingkungan kerja ? Adakah bukti pemeliharaan 11 kebersihan, kerapian , penataan ruang?



6.4



12 Bagaimana cara pembuangan limbah cair?



6.4



13 Adakah pengelolaan/ kartu stock reagen Laboratorium ?



7.5



Bagaimana catatan penerimaan, pemakaian dan sisa 14 reagen/ stick?



7.5



15 Adakah kalibrasi alat ukur laboratorium ?



7.6



16 Adakah pengendalian catatan mutu?



4.2.4



17 Adakah pengendalian dokumen internal ?



4.2.3



18 Apakah ada pengendalian dokumen eksternal ?



4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Gizi



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference



Apakah petugas memahami visi, misi dan kebijakan 1 mutu Puskesmas?



5.3



Apakah ada sasaran mutu Gizi? Bagaimana hasil 2 pencapaian ? Adakah laporan?



5.4



3 Adakah uraian tugas, tupoksi, wewenang ?



5.5



4 Adakah infomasi jenis pelayanan ke pasien ?



7.2



5 Adakah prosedur pelayanan Gizi?



7.5.1



6 Adakah cara penghitungan antropometri pasien? Bagaimana penghitungan protein, kalori, Energi 7 pada pasien? Ambil contoh Kasus? 8 Adakah buku register pelayanan gizi?



4.2.4



Adakah protap pelayanan gizi? Bagaimana 9 pelaksanaan? (ambil sampel)



7.5.1



Adakah Rekam Medis untuk pelayanan konsultasi 10 Gizi?



7.5.1



11 Adakah Inventarisasi leaflet Konsultasi Gizi



7.5.5



12 Adakah standar kompetensi nutrisionist ?



6.2



Adakah inventarisasi barang/ alat? Bagaimana 13 bukti pemeliharaan barang?



6.3



Bagaimana lingkungan kerja ? Adakah bukti pemeliharaan kebersihan, kerapian , penataan 14 ruang?



6.4



Bagaimana tingkat kepuasan pelanggan ? Hasil 15 Survey ?



8.2



Adakah analisa hasil dan rencana tindakan 16 perbaikan ?



8.4 & 8.5



17 Adakah pengendalian catatan mutu ?



4.2.4



18 Adakah pengendalian dokumen eksternal?



4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



Komentar



…………………….



Isnaini Saidah



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Sanitasi



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference Komentar



Apakah petugas memahami visi, misi dan kebijakan 1 mutu Puskesmas?



5.3



Apakah ada sasaran mutu Sanitasi? Bagaimana 2 hasil pencapaian ? Adakah laporan?



5.4



3 Adakah uraian tugas, tupoksi, wewenang ?



5.5



4 Adakah infomasi waktu pelayanan ke pasien ?



7.2



5 Adakah prosedur pelayanan Sanitasi?



7.5.1



6 Adakah cara anamnesa/ wawancara kasus pasien? Bagaimana penetapan terapi ke pasien sesuai 7 kasus? Ambil contoh Kasus? 8 Adakah buku register pelayanan Sanitasi?



4.2.4



Adakah protap pelayanan Sanitasi? Bagaimana 9 pelaksanaan? (ambil sampel)



7.5.1



Adakah Rekam Medis untuk pelayanan konsultasi 10 Sanitasi?



7.5.1



Adakah Inventarisasi leaflet, maket Konsultasi 11 Sanitasi



7.5.5



12 Adakah standar kompetensi Sanitarian?



6.2



Adakah inventarisasi barang/ alat? Bagaimana bukti 13 pemeliharaan barang?



6.3



Bagaimana lingkungan kerja ? Adakah bukti pemeliharaan kebersihan, kerapian , penataan 14 ruang?



6.4



Bagaimana tingkat kepuasan pelanggan ? Hasil 15 Survey ?



8.2



Adakah analisa hasil dan rencana tindakan 16 perbaikan ?



8.4 & 8.5



17 Adakah pengendalian catatan mutu ?



4.2.4



18 Adakah pengendalian dokumen eksternal?



4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Kepegawaian



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference



1 Apakah memahami, Visi, Misi, kebijakan mutu, ?



5.3



Apakah sasaran mutu Kepegawaian? Bagaimana 2 Hasil Pencapaian?



5.4



3 Adakah uraian tugas, tupoksi, wewenang pegawai?



5.5



4 Adakah info ke pelanggan internal, mengenai infor-



7.2



masi, kebijakan baru dan semua hal tentang kepegawaian ? 5 Adakah protap dan prosedur kenaikan pangkat &



6.2



pengajuan fungsional ? Adakah identifikasi terkait dengan daftar kenaikan 6 pangkat dan kenaikan gaji



6.2



7 Adakah prosedur penempatan Pegawai?



6.2



Adakah surat tugas untuk masing-masing pegawai? 8 (cek dalam File kepegawaian)



6.2



9 Adakah maping standard kompetensi petugas?



6.2



10 Adakah analisa kebutuhan pelatihan pegawai? 11 Adakah prosedur pelatihan internal atau eksternal?



6.2 6.2



12 Adakah buku pelatihan pegawai puskesmas? 13 Adakah laporan hasil pelatihan pegawai?



6.2 6.2



Adakah evaluasi efektifitas pelatihan setelah pegawai 14 selesai pelatihan?



6.2



Bagaimana pengendalian terhadap file kepegawaian? 15 Adakah identifikasi kelengkapan file kepegawaian



6.2



16 Bagaimana tingkat kepuasan pelanggan internal ?



6.2



17 Adakah analisa dan rencana perbaikan ?



6.2



Bagaimana identifikasi peralatan? Adakah bukti 18 pemeliharaan?



6.3



Bagaimana identifikasi terhadap pemeliharaan 19 lingkungan kerja dan bagaimana pelaksanaannya?



6.4



Adakah pengendalian dokumen internal? Dokumen 20 Eksternal?



4.2.3



21 Adakah pengendalian catatan mutu ? Dibuat oleh, Auditor



…………………….



4.2.4 Mengetahui. Lead Auditor



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Pengelolaan barang



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference



1 Apakah petugas memahami Visi, Misi, kebijakan mutu ?



5.3



2 Apakah sasaran mutu pengelolaan barang ?



5.4



3 Adakah uraian tugas / wewenang ?



5.5



4 Adakah KIR yang up date di setiap ruangan?



5.5



5 Bagaimana prosedur pemeliharaan barang?



6.3



6 Adakah protap pemeliharaan genset? Nebulizer dsb?



6.3



7 Adakah protap tata cara pelaksanaan alat?



6.3



Adakah perencanaan pemeliharaan? Checklist 8 pemeliharaan di setiap ruangan?



6.3



9 Adakah bukti/ catatan pemeliharaan alat?



6.3



10 Adakah monitoring pemeliharaan alat?



6.3



11 Adakah prosedur Kalibrasi alat?



7.6



Adakah identifikasi alat yang perlu dikalibrasi ? Dari setiap 12 ruangan?



7.6



13 Adakah perencanaan / jadwal Kalibrasi?



7.6



14 Adakah Hasil dari pelaksanaan kalibrasi



7.6



15 Adakah prosedur perbaikan kerusakan alat?



6.3



16 Bagaimana pengendalian terhadap kerusakan alat?



6.3



17 Adakah pengendalian dokumen internal? Eksternal?



4.2.3



18 Adakah pengendalian catatan mutu ?



4.2.4



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Pengelolaan Lingkungan kerja



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference



1 Apakah petugas memahami kebijakan mutu ?



5.3



2 Apakah sasaran mutu pengelolaan Kesling ?



5.4



3 Adakah uraian tugas / wewenang ?



5.5



4 Adakah prosedur pemeliharaan lingkungan kerja?



6.4



Adakah identifikasi terhadap ruangan yang 5 membutuhkan lingkungan kerja ?



6.4



Adakah checklist pemeliharaan lingkungan kerja di 6 masing-masing ruangan?



6.4



Adakah petugas yang mengawasi dan memonitoring 7 cleaning service?



6.4



8 Bagaimana pengelolaan limbah medis padat?



6.4



9 Bagaimana pengelolaan limbah medis cair?



6.4



10 Bagaimana pengelolaan limbah benda tajam (spuit)?



6.4



11 Adakah jadwal pemusnahan limbah BTA?



6.4



12 Adakah pemeriksaan terhadap baku mutu air di pus



6.4



13 Apakah sesuai?



6.4



14 Adakah pengendalian catatan mutu ?



4.2.4



15 Adakah pengendalian dokumen eksternal?



4.2.3



Komentar



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Kepuasan Pelanggan



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference



1 Apa petugas memahami kebijakan mutu ?



5.3



Berapa persen sasaran mutu untuk tingkat kepuasan 2 pelanggan?



5.4



3 Adakah prosedur untuk survey kepuasan pelanggan?



8.2.1



4 Bagaimana kriteria dan penetapan sampling survey?



8.2.1



5 Bagaimana teknik pelaksanaan survey?



8.2.1



Bagaimana hasil pencapaian survey kepuasan 6 pelanggan?



8.2.1



Adakah analisa dan tindak lanjut perbaikan hasil 7 survey?



8.2.1



Adakah verifikasi hasil tindakan perbaikan hasil 8 survey?



8.2.1



Kapan dilakukan pemaparan hasil survey kepuasan 9 pelanggan?



8.2.1



10 - Apa ada kotak saran untuk kepuasan pelanggan



8.2



11 - Kapan dibuka kotak,lalu diapakan ? Tindaklanjut ?



8.5



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Pengadaan



No.



Daftar Pertanyaan



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference



Apakah petugas tahu visi, misi kebijakan mutu



1 Puskesmas? Apakah petugas tahu sasaran mutu yang ditetapkan di



2 Pengadaan? 3 Adakah uraian tugas / tupoksi pengadaan? 4 Adakah prosedur pengadaan/ pembelian? 5 Adakah jadwal pengadaan? Dan monitoring hasil?



7.4



Adakah proses seleksi terhadap penyedia barang/ 6 jasa? Ambil sampel untuk metode pengadaan?



7.4



Adakah evaluasi terhadap penyedia barang/ jasa 7 setelah hasil diterima?



7.4



8 Bagaimana bukti verifikasi terhadap barang datang?



7.4



9 Adakah surat tugas sebagai bagian pengadaan?



7.4



10 Adakah inventarisasi alat? Bagaimana pemeliharaan?



6.3



Adakah pengendalian terhadap lingkungan? Kebersihan, 11 kerapian?



6.4



12 Apakah ada daftar induk catatan mutu?



4.2.4



13 Adakah pengendalian dokumen internal dan eksternal?



4.2.3



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnaini Saidah



Komentar



CHECKLIST AUDIT No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



MR DC



No



Daftar Pertanyaan



1



Adakah Surat Penunjukan MR?



2



Apakah ada pengendalian terhadap Dokumen?



3 4 5 6 7 8 9 10



MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL DAFTAR CATATAN MUTU DAFTAR PEMEGANG DOKUMEN DAFTAR PENERIMA/ Distribusi DOKUMEN? DAFTAR REF SILANG JABATAN vs PEDOMAN MUTU DAFTAR REF SILANG JABATAN vs PROSEDUR MUTU DAFTAR REF SILANG JABATAN vs protap Apakah pelayanan sudah sesuai dengan tanggungjawab dan kewenangan penunjukan MR?



12



Apakah ada Dokumen mutu Puskesmas yang mencakup?



14 15 16 17 18 19



4.2.3



MASTERLIST DOKUMEN INTERNAL



11



13



Acuan Dokumen



Master Dokumen Pedoman Mutu Master Dokumen Prosedur Mutu Master Dokumen protap Master RMM Master RMP Adakah LAPORAN Sasaran Mutu dari semua bagian? Adakah REKAP SASARAN MUTU SEMUA BAGIAN?



20



Kapan Rencana Dilakukan Audit internal?



21



Adakah Penunjukan Tim Auditor? Bagaimana Hasil Audit



22



Adakah rencana verifikasi hasil Audit?



5.5 4.2.2



Komentar



23



Kapan Rencana Dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen?



24



Adakah Rencana kinerja MR dalam memantau penerapan SMM?



25



Apakah ada prosedur tindakan perbaikan dan pencegahan bila terjadi masalah



26



Apakah ada tanggapan/respon dari MR jika terjadi masalah yang berulang-ulang



27



Apakah ada tindak lanjut bila ditemukan temuan yang terus menerus



8.5



28



Apakah ada perbaikan secara nyata terhadap masalah yang timbul dalam pelayanan



8.5



29



Bagaimana hasil pencapaian survey Kepuasan Pelanggan? Adakah analisa dan Tindak Lanjutnya?



8.2, 8.4, 8.5



30



Bagaimana hasil pengelolaan Komplain Pelanggan? Adakah analisa dan Tindak Lanjutnya?



7.2, 8.4, 8.5



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui, Lead Auditor



..........................



Isnini Saidah



5.6 5.5



8.2.4



No. For m : CMMR52 Tgl. Terb it : 2Juni -08 Revi si : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



No. Form : CMMR52 Tgl. Terbit : 2Juni08 Revis i : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Terb it : 2Juni -08 Revi si : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



No. Form : CMMR52 Tgl. Terbit : 2Juni08 Revis i : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



No. For m : CMMR52 Tgl. Ter bit : 2Juni -08 Rev isi : 00



CHECKLIST AUDIT Audit Internal ke Periode



: :



Kelompok yang diaudit



: Kepala Puskesmas



No. 1



Daftar Pertanyaan Mengapa perlu penerapan SMM ISO 9001:2008? Dan Bagaimana Komitmen dalam menerapkan ISO?



No. Form : Tgl. Terbit : Revisi :



Reference 5.1



2 Bagaimana visi, misi Puskesmas ?



5.3



3 Bagaimana komitmen kebijakan mutu Puskesmas?



5.3



Bagaimana mewujudkan Visi, Misi dan kebijakan? Sudah 4 sesuai dengan Sasaran mutu?



5.4



5 Apakah sudah tercapai sasaran mutu yang ditetapkan?



5.4



Apakah petugas yang ada sudah ditetapkan tanggung 6 jawab dan wewenangnya?



5.5



7 Apakah SDM / petugas sudah sesuai kompetensi ?



6.2



8 Sudah adakah analisa kebutuhan kepegawaian ?



6.2



9 Adakah peningkatan SDM (pelatihan) ?



6.2



10 Adakah pengelolaan terhadap sarana dan prasarana?



6.3



11 Adakah Pengajuan terhadap kebutuhan Sarpras?



6.3



12 Bagaimana hasil kepuasan pelanggan ?



8.2



Dibuat oleh, Auditor



Mengetahui. Lead Auditor



…………………….



Isnini Saidah



Komentar



daftar pertanyaan no urut 1



5 Apakah Petugas memahami Visi, Misi, Kebijakan Mutu RS?



2



Apakah ada sasaran mutu di Laboratorium?



3



Bagaimana hasil pengukuran dan pencapaiannya?



4



Adakah Rencana Manajemen Mutu dari Sasaran Mutu



5



Adakah Job discription/ tg jwb dan wewenang bagian laboratorium?



6



Bagaiman pelaksanaan dari Jbo Disc?



7



7 Adakah Rencana Mutu Pelayanan Laboratorium?



8



Bagaimana Pelaksanaan RMP?



9



Adakah komunikasi dengan Pasien terkait jenis pelayanan?



10



Waktu Pelayanan?



11



Adakah Prosedur mutu Pelayanan Laboratorium?



12



Jelaskan?



13



Apakah Permintaan Lab sudah sesuai dengan hasil pemeriksaan?



14



Apakah Angka normal / referensi hasil pemeriksaan sudah sesuai dengan



15



Acuan/ buku/ referensi yang ada?



16



Adakah SPO tentang Pengelolaan Laboratorium?



17



Adakah Validasi/ verifikasi terhadap hasil pemeriksaan sebelum



18



diterbitkan/ diserahkan ke pasien.



19



Bagaimana pengendalian terhadap no rekam medis untuk permintaan dan hasil



20



Bagaimana pengendalian terhadap hasil pemeriksaan yang belum diambil ambil



21



pasien/ perawat?



22



Bagaimana identifikasi terhadap reagen/ alkes yang tersedia di Laboratorium?



23



Bagaimana pengelolaan ( penerimaan, pemakaian, sisa, ED dan penyimpanan) terhadap reagen/ alk



24



Adakah daftar alat yang perlu dikalibrasi?



25



Apakah sudah dikalibrasi?



26



6 Bagaimana kompetensi petugas Laboratorium?



27



Adakah gap untuk standard dan realisasi petugas?



28



Adakah identifikasi peralatan yang ada di Laboratorium?



29



Bagaimana hasil pemeliharaannya?



30



Adakah identifikasi terhadap pengendalian lingkungan kerja? ( sampah medis, sp



31



limbah cair, BTA, Penerangan, suhu)



32



8 Bagaimana tk kepuasan pasien laboratorium?



33



Bagaimana hasilnya?



34



Adakah pengendalian terhadap ketidaksesuaian pelayanan? Bila salah menyera



35



hasil? Salah catat?



36



Adakah analisa terhadap hasil survey kepuasan?



37



Bagaimana tindakan perbaikan dari hasil survey dan ketidaksesuaian pelayanan?



38 40



4 Adakah pengendalian dokumen internal? Adakah pengendalian catatan mutu?



reference



komentar



5.3 5.4



5.4.2 5.5



7.1



7.2



7.5.1



7.5.2



7.5.3 7.5.4



7.5.5



impanan) terhadap reagen/ alkes? 7.6



6.2



6.3



6.4



8.2



8.3



8.4 8.5 4.2.3 4.2.4



5 5.3 1



5.4



5.4.2 5.5



7 7.1 7.2 7.5.1



7.5.2



7.5.3 7.5.4 7.5.5



7.6



6 6.2 6.3



6.4



8 8.2.1 8.4, 8.5



8.2.3



4 4.2.1 4.2.3



4.2.4



Apakah petugas memahami Visi, Misi, kebijakan mutu puskesmas? Apakah ada sasaran mutu di pelayanan 24 JT? Bagaimana cara pengukurannya? Dan hasilnya? Adakah rencana Manajemen Mutu dari sasaran mutu? Adakah uraian tugas yang mencakup tanggung jawab dan wewenang petugas?



Adakah rencana mutu pelayanan 24 Jam Terbatas? Adakah informasi/ komunikasi yang disampaikan ke pasien terkait pelayanan 24 JT? Adakah prosedur mutu pelayanan 24 Jt? Bagaimana pelaksanaan terhadap prosedur mutu? Ambil sampel pelaksanaan pemeriksaan? Adakah Protap pelayanan 24 JT? Bagaimana pelaksanaan protap 24 JT? Ambil sampel protap Bagaimana validasi terhadap kelengkapan pengisian Rekam Medis? Adakah inform consent untuk tindakan 24 JT? Adakah mampu telusur terhadap pasien 24 JT di Rekam Medis dan buku register? Bagaimana penanganan terhadap Rekam Medis di pelayanan pada saat jam kerja dan di luar jam kerja? Adakah identifikasi terhadap obat obat yang harus tersedia di 24 JT? Adakah ketersedian obat syock anafelatik? Bagaimana pengendalian terhadap penrimaan, pemakaian, sisa, Ed dan penempatan kesuaian suhu obat? Adakah identifikasi terhadap alat perlu dikalibrasi? Apakah sudah dikalibrasi?



Adakah kesesuaian kompetensi petugas di pelayanan 24 JT? Adakah pendelegasian wewenang petugas pelayanan 24 JT? Adakah identifikasi daftar alat di ruangan? Bagaimana pemeliharaannya? Adakah identifikasi terhadap lingkungan kerja ruangan? Bagaimana pemeliharaannya? Bagaimana pengelolaan limbah medis, non medis dan spuit?



Bagaimana hasil survey kepuasan pelanggan 24 JT? Adakah analisa data survey dan tindak lanjutnya



Adakah pengendalian terhadap monitoring pelayanan 24 JT?



Adakah dokumen kegiatan Pelayanan 24 JT? Adakah pengendalian dokumen internal? Adakah pengendalian dokumen eksternal? Adakah pengendalian catatan mutu



luar jam kerja?



suaian suhu obat?