![14 - Formulir CheckList Audit Internal [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/14-formulir-checklist-audit-internal.jpg)
5 0 174 KB
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: IMUNISASI SEK MUTU/Form-14/2016
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
20
Kran air, berfungsi?
21
Sabun, tersedia ?
22
Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
23
Keset, tersedia dan bersih ?
24
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
25
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
26
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
D 27
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
28 29
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30
Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31
Apakah waktu pelayanan imunisasi tepat pada waktunya?
32
Apakah petugas berada ditempat?
33
Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum imunisasi?
34
Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?
35
Apakah Petugas melakukan anamnesa awal pada bayi dan pemeriksaan fisik?
36
Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?
37
Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan?
38
Apakah sebelum imunisasi petugas memastikan kondisi vaksin dalam keadaan baik?
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
35 36 37
Apakah petugas memberi konseling setelah imunisasi dan memberitahu jadwal imunisasi selanjutnya? Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan imunisasi?
38
Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas) Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok vaksin? (cek buku stok)
39
Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas obat saat penerimaan vaksin?
40
Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran vaksin?
41
Apakah petugas sudah menyimpan vaksin sesuai dengan aturan penyimpanan? (tata letak vaksin di dalam freezer) - Vaksin BCG, Campak dan polio, diletakkan di tempat paling dekat dengan freezer. - Vaksin DPT Combo, TT, DT, TD dan Hb, diletakkan di bagian tengah atau agak jauh dari freezer
42
Apakah petugas mencatat harian suhu freezer? Dijaga 2 - 8 derajat Celsius
43
Apakah prinsip FIFO/FEFO vaksin dijalankan?
44
Apakah vaksin rusak dan expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?
45
Apakah Petugas mencatat vaksin yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
46
Apakah sisa vaksin posyandu dikelola dengan baik?
47
Apakah petugas melakukan perawatan freezer dan kulkas vaksin? (cek kondisinya?
48
Apakah bunga es melebihi 0.5 cm?
E 50 51
MONITORING DAN PENGUKURAN
52 53 54 55
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi? Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut? Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
56
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program? Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
Malinau...............
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM Lead Auditor
Menyetujui,
Mengetahui,
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Koordinator Unit
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: FARMASI
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
SEK MUTU/Form-14/2016 CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ? Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
20
Kran air, berfungsi?
21
Sabun, tersedia ?
22
Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
23
Keset, tersedia dan bersih ?
24
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
25
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
26
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
D 27
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
28 29
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30
Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31
Apakah waktu pelayanan obat tepat pada waktunya?
32
Apakah petugas berada ditempat?
33
Apakah petugas mencatat secara rutin pengeluaran obat di buku register? (cek apakah sesuai atau tidak) Apakah Petugas melakukan cek identitas pelanggan disesuaikan dengan identitas di resep
34
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
35 Apakah petugas selalu memberikan penomoran pada kertas resep? 36 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang obat? (cara pemakaian, efek samping, dsb) 37 38
Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas) Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok obat?
39
Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas obat saat penerimaan obat?
40
Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran obat?
41
Apakah petugas sudah menyimpan obat sesuai dengan aturan penyimpanan? (Suhu, kelembabab, pencahayaan)
42
Apakah petugas menyimpan obat sesuai abjad untuk mempermudah pengambilan?
43
Apakah prinsip FIFO/FEFO dijalankan?
44
Apakah obat expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?
45
Apakah obat nearly expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan ?
46
Apakah Petugas mencatat obat – obat yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
47
Apakah petugas membuat laporan usulan pemusnahan obat kadaluarsa?
48
Apakah Petugas mencatat penerimaan dan pengeluaran obat pada kartu stok?
49
Apakah Petugas memantau suhu dan kelembaban ruangan secara rutin?
50
Apakah penyimpanan obat diletakkan di atas valet?
E 50 51
MONITORING DAN PENGUKURAN
52 53 54 55
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi? Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut? Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
56
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program? Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: LOKET
No.
SEK MUTU/Form-14/2016
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ? Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
20
Kran air, berfungsi?
21
Sabun, tersedia ?
22
Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
23
Keset, tersedia dan bersih ?
24
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
25
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
26
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
REMARKS AUDIT
D 27
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
28
Apakah sarana informasi bagi pelanggan tersedia? (cek adakah alur pelayanan, waktu pelayanan, dsb)
29
Apakah data rekam medis disimpan dengan baik?
30
Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)
31
Apakah petugas selalu mengecek kelengkapan persyaratan sebelum input data?
32 33
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
34
Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
35
Apakah waktu pelayanan loket tepat pada waktunya?
36
Apakah petugas berada ditempat?
37 38
Apakah data rekam medis disimpan dengan baik? Apakah petugas mengantar rekam medis ke unit pelayanan?
39
Penulisan rekam medis sesuai dengan PK/IK yang ditetapkan?
40
Sudah dilakukan pemilahan rekam medis aktif-inaktif
41
Apakah masih ditemui rekam medis in-aktif di rak penyimpan?
42
Apakah terdapat rekam medis yang ditempatkan di rak yang salah?
43
Apakah rekam medis dikembalikan sebelum jam 14.00?
E 43
MONITORING DAN PENGUKURAN
44
Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
45
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
46 47
ACTION PLAN
Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
48
Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
49
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Malinau..............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: BP GIGI SEK MUTU/Form-14/2016
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
20
Kran air, berfungsi?
21
Sabun, tersedia ?
22
Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
23
Keset, tersedia dan bersih ?
24
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
25
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
26
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
27
Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
D 27
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
28 29
Apakah petugas melakukan konfirmasi identitas pasien? Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
30
Apakah waktu pelayanan di BP Umum tepat pada waktunya?
31
Apakah petugas berada ditempat?
32
Apakah petugas melakukan hand hygiene?
33
Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?
34
Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?
35
Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?
36
Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan informed concent
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
37 Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien? 38 39
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian rekam medis Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
40 Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan gigi? 41 42
Apakah petugas melakukan sterilisasi alat dengan benar sesuai prosedur? Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
E 50 51
MONITORING DAN PENGUKURAN
52 53 54 55
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi? Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut? Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
56
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program? Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: BP UMUM SEK MUTU/Form-14/2016
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
20
Kran air, berfungsi?
21
Sabun, tersedia ?
22
Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
23
Keset, tersedia dan bersih ?
24
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
25
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
26
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
27
Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
D 27
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
28 29
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30
Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31
Apakah waktu pelayanan di BP Umum tepat pada waktunya?
32
Apakah petugas berada ditempat?
33
Apakah petugas melakukan hand hygiene?
34
Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?
35
Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?
36
Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?
37
Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan informed concent
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
38 Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien? 39
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian rekam medis
40 Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik 41 Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan umum? 42
Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
E 50 51
MONITORING DAN PENGUKURAN
52 53 54 55
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi? Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut? Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
56
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program? Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: KIA SEK MUTU/Form-14/2016
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
20
Kran air, berfungsi?
21
Sabun, tersedia ?
22
Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
23
Keset, tersedia dan bersih ?
24
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
25
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
26
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
27
Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
D 27
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
28 29
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30
Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31
Apakah waktu pelayanan di Poli KIA tepat pada waktunya?
32
Apakah petugas berada ditempat?
33
Apakah petugas melakukan hand hygiene?
34
Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?
35
Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?
36
Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?
37
Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan informed concent
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
38 Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien? 39
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian rekam medis
40 Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik 41 Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian KIA? 42
Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
42
Apakah pasien bayi/balita sakit dilakukan MTBS?
43
Apakah petugas melakukan konseling pada saat pelayanan KB?
E 50 51
MONITORING DAN PENGUKURAN
52 53 54 55
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi? Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut? Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
56
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program? Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: LAB SEK MUTU/Form-14/2016
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
20
Kran air, berfungsi?
21
Sabun, tersedia ?
22
Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
23
Keset, tersedia dan bersih ?
24
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
25
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
26
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
D 27
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
28 29
Apakah petugas mencatat melakukan identifikasi pasien secara benar? Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30
Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31
Apakah waktu pelayanan di Lab tepat pada waktunya?
32
Apakah petugas berada ditempat?
33
Apakah petugas melakukan hand hygiene?
34
Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?
35
Apakah petugas memberikan informasi tentang besaran biaya sebelum melakukan pemeriksaan?
36
Apakah petugas mencatat hasil dengan benar?
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
37 Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar? 38 Apakah petugas membersihkan lemari es secara rutin? 39 Apakah petugas mengecek suhu lemari es secara rutin? 40
Apakah petugas menggunakan masker dan alat APD lainnya saat melaksanakan kegiatan?
41 Apakah hasil kegiatan dicatat dalam buku register secara lengkap dan benar? 42 42
Apakah alat-alat ukur di laboratorium sudah dikalibrasi? Apakah petugas mengecek bahan laboratorium secara rutin? Cek kualitas reagen, masa kadaluarsa
43
E 50 51
MONITORING DAN PENGUKURAN
52 53 54 55
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi? Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut? Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
56
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program? Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: TU
No.
SEK MUTU/Form-14/2016
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ? Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Keset, tersedia dan bersih ?
20
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
21
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
22
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
D 23
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
24
Apakah petugas mencatat penerimaan barang di buku inventaris?
25
Apakah setiap ruang dilengkapi dengan buku inventaris barang?
26
Apakah petugas mencatat pengeluaran barang?
27
Apakah perawatan ambulance sesuai dengan prosedur? Cek jadual perawatan ambulance
28
Apakah jadwal pemakaian ambulance sesuai dengan kebutuhan? Cek jadual pemakaian
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas melakukan pemeriksaan saat serah terima barang?
Apakah dokumen kepegawaian tersimpan dengan baik? Apakah administrasi surat masuk dan surat keluar tercatat dengan tertib? Apakah barang tersimpan rapi di gudang? Apakah administrasi kepegawaian dilaksanakan dengan baik?
E 29
MONITORING DAN PENGUKURAN
30
Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
31
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
32 33
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
34
Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
35
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: GIZI
No.
SEK MUTU/Form-14/2016
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan
B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ? Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Keset, tersedia dan bersih ?
20
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
21
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
22
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
PROSES PELAYANAN & PROGRAM 23
Apakah klinik gizi berjalan dengan baik? Cek jadual dan jumlah kunjungan pasien
24
Apakah ada petugas saat terdapat jadual klinik gizi?
25
Apakah petugas pemeriksaan antropometri?
26
Apakah petugas memberikan konseling yang cukup pada pasien?
27
Apakah pemberian PMT sudah sesuai dengan persyaratan?
28
Apakah ada bukti pemberian PMT?
29
Apakah data terkait program gizi lengkap?
30
Apakah materi konseling gizi terdokumentasi lengkap? Apakah kegiatan konseling gizi terdokumentasi dengan baik?
E 31
MONITORING DAN PENGUKURAN
32
Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
33
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
34 35
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
36
Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
37
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Malinau..............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: PROMKES
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat ISO?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
SEK MUTU/Form-14/2016 CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan
B 9
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ? Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Keset, tersedia dan bersih ?
20
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
21
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
22
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
PROSES PELAYANAN & PROGRAM 23
Apakah tersedia jadual penyuluhan promkes?
24
Apakah tersedia jadual pendampingan UKBM?
25
Apakah materi promkes sudah terdokumentasi dengan baik?
26
Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu balita sesuai dengan jadual?
27
Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu Lansia sesuai dengan jadual?
28
Apakah pelaksanaan pendampingan UKS sesuai dengan jadual?
29
Apakah distribusi PMT tercatat dengan baik?
30
Apakah di sekitar lingkungan puskesmas masih terdapat petugas dan pengunjung yang merokok?
31
Apakah program PHBS di lingkungan puskesmas sudah berjalan?
32
Apakah data terkait program promkes tersedia dengan lengkap dan baik? Apakah Klinik Sehat dilaksanakan dengan baik? (Cek kesesuaian jadual dengan pelaksanaan kegiatan) Apakah konseling promkes terdokumentasi dengan baik (buku konseling) Apakah Promkes menyediakan leaflet di loket?
E 31
MONITORING DAN PENGUKURAN
32
Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
33
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
34 35
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
36
Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
37
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota UNIT: SANITASI
No.
SEK MUTU/Form-14/2016
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A
DOKUMENTASI
1
Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2
Apakah dokumen direview secara berkala?
3
Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4
Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5
Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat mutu?
6
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7
Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
9
Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan
B
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 11 12
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah komplain pelanggan sudah dicatat dalam buku komplain? Dan dilaporkan?
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
C
SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA
15
Apakah alat dan bahan tersedia?
16
Apakah alat berfungsi dengan baik?
17
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18
Apakah ruangan tidak berbau?
19
Keset, tersedia dan bersih ?
20
Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
21
Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
22
Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
DUE DATE
STATUS
No.
CONFORMITY OBS MAJOR MINOR
CONTROL OF QUALITY SYSTEM
D 23
PROSES PELAYANAN & PROGRAM
24
Apakah dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan?
25
Apakah sampah medis dikirim ke rumah sakit tepat waktu? Cek berita acara pengiriman dan penerimaan sampah medis
26
Apakah sampah medis ditimbang dan dicatat volumenya sebelum diserah terimakan?
27
Apakah sampah non medis diangkut setiap hari?
28
Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TPM? Cek hasil laporan
29
Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TTU? Cek hasil laporan
30
Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan depo air minum? Cek hasil laporan
31
Apakah data terkait program sanitasi lengkap?
REMARKS AUDIT
ACTION PLAN
Apakah petugas melaksanakan kegiatan pemeriksaan sanitasi?
Apakah program SABTU BERSIH dimonitoring dengan baik? Cek lembar checklist
E 31
MONITORING DAN PENGUKURAN
32
Apakah hasil audit internal ditindak lanjuti?
33
Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
34
Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
35
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut? Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
36
Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
37
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Malinau...............
Mengetahui,
Menyetujui,
Lead Auditor
Koordinator Unit
Kepala Puskesmas
DUE DATE
STATUS
