14 - KMS Lansia [PDF]

Citation preview

Petunjuk Pengisian bagi Petugas Kesehatan 1. Kartu Menuju Sehat (KMS) Lanjut Usia ini berlaku untuk jangka waktu 2 tahun 2. Kegiatan sehari-hari : Kategori A : Kegiatan sehari-hari sangat tergantung



CATATAN KELUHAN



TGL/BLN



KELUHAN



ANJURAN HIDUP SEHAT



TINDAKAN



kepada orang lain. B : Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu bantuan orang lain. C : Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain. 3. Untuk penilaian status mental, gunakan metode pertanyaan sebagai berikut :



PERKUAT KETAQWAAN PADA TUHAN YME. PERIKSAKAN KESEHATAN SECARA BERKALA MAKANAN / MINUMAN :



1. KURANGI GULA 2. KURANGI LEMAK 3. KURANGI GARAM 4. PERBANYAK BUAH & SAYURAN



Nomor KMS



KARTU MENUJU SEHAT



5. PERBANYAK SUSU & IKAN 6. HINDARI ALKOHOL 7. BERHENTI MEROKOK



(KMS) LANJUT USIA



KEGIATAN FISIK & PSIKOSOSIAL



PERTANYAAN TAHAP 1 1. Mengalami sukar tidur ? 2. Sering merasa gelisah ? 3. Sering murung / menangis sendiri ? 4. Sering was-was / kuatir ?



1. PERTAHANKAN BERAT BADAN NORMAL 2. LAKUKAN KEGIATAN FISIK SESUAI KEMAMPUAN 3. BIASAKAN BEROLAH RAGA SESUAI KEMAMPUAN (JALAN KAKI, SENAM)



BILA >1 JAWABAN “YA”



4. SEMPATKAN REKREASI 5. TINGKATKAN SILATURAHMI 6. GUNAKAN OBAT-OBATAN ATAS SARAN PETUGAS



PERTANYAAN TAHAP 2 1. Keluhan >3 bulan atau > 1 kali dalam 1 bulan ? 2. Ada masalah / banyak pikiran ? 3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? 4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? 5. Cenderung mengurung diri ?



KESEHATAN 7. PERTAHANKAN HUBUNGAN HARMONIS DALAM KELUARGA



BILA >1 JAWABAN “YA”



MASALAH EMOSIONAL (+) KMS ini diisi oleh petugas kesehatan Pada kunjungan / kontak pertama seluruh jenis pemeriksaan diperiksa. Pada kunjungan kedua dan seterusnya diperiksa setiap satu bulan sekali, kecuali untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu : - Haemoglobin (Hb) - Reduksi & Protein Urine diperiksa setiap 3 bulan sekali atau atas indikasi medis



KELUHAN YANG PERLU DIPERHATIKAN



BAWALAH KMS SETIAP BERKUNJUNG KE PUSKESMAS / KELOMPOK



1. CEPAT LELAH 2. NYERI DADA 3. SESAK NAFAS 4. BERDEBAR-DEBAR 5. SULIT TIDUR 6. BATUK 7. GANGGUAN PENGLIHATAN 8. GANGGUAN PENDENGARAN



9. GANGGUAN MENGUNYAH 10. GANGGUAN NAFSU MAKAN 11. NYERI PINGGANG 12. NYERI SENDI 13. GANGGUAN GERAK 14. KAKI BENGKAK 15. KESEMUTAN 16. SERING B.A.K & HAUS



NAMA



: .....................................



NO. REG



: .....................................



PUSK / POSBINDU : .....................................



PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS CIKUPA Jln. Raya Otonom Cikupa - Ps. Kemis, Desa Talagasari, Kec. Cikupa Kab. Tangerang - Banten 15710 Telp. (021)22018896



19



20



21



22



23



24



TANGGAL KEGIATAN SEHARI-HARI KATEGORI A KATEGORI B KATEGORI C



STATUS MENTALMASALAH EMOSIONAL ADA



Berat Badan ( kg )



TIDAK ADA



INDEKS MASSA TUBUH LEBIH NORMAL KURANG



BERAT BADAN (Kg) TEKANAN DARAH TINGGI NORMAL



NILAI NORMAL TEKANAN DARAH -SIST 120 - 160 MMHg -DIAST. < 90 MMHg



RENDAH SISTOLE/DIASTOLE



DENGAN OBAT



HAEMOGLOBIN : SAHLI / CUPRI SULFAT / TALQUIST (Coret Yang Tidak Dipakai) KURANG NORMAL GRAM % ATAU %



REDUKSI URINE



140



POSITIF NEGATIF



JIKA TANDA



DENGAN OBAT



PROTEIN URINE POSITIF NEGATIF



JIKA TANDA



NILAI NORMAL Hb - L : 13 G % - P : 12 G % - TALQUIST > 70 % URINE N REDUKSI PROTEIN



DENGAN OBAT



29 29 29 28 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 21 21 21 21 20 20 19 19 19 19 18 18 18 17 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 10 10 10 9 9



Tinggi Badan ( cm ) MERAH HIJAU KUNING



: KELEBIHAN BB : SESUAI / NORMAL : KEKURANGAN BB



BILA HASIL PEMERIKSAAN ANDA BERADA DI DAERAH MERAH ATAU KUNING, PERIKSALAH KESEHATAN LEBIH TERATUR



28 28 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 21 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 10 10 10 10 9 9



28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 22 21 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 10 10 10 10 9 9 9 190



18



30 30 29 29 29 29 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 24 23 23 23 23 22 22 21 21 21 21 20 20 19 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10 9



188



17



31 30 30 30 29 29 29 29 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10 10 10



186



16



31 31 31 30 30 30 29 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 21 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10 10



184



15



32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10



182



14



33 32 32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 11 11 11 10



180



13



18,5 - 25 33 33 33 32 32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 11 11 11 10



178



12



34 34 34 33 33 33 32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 27 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11



176



11



35 35 34 34 34 33 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 24 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11



174



10



36 36 35 35 34 34 34 33 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 13 13 13 12 12 12 11



172



9



37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 34 33 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 15 14 14 14 13 13 12 12 12



170



8



38 37 37 37 36 36 35 35 35 34 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 12 12 12



168



7



39 38 38 38 37 37 36 36 36 35 35 34 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 27 27 27 26 26 25 25 25 24 24 23 23 23 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 12



166



6



40 39 39 39 38 38 37 37 36 36 36 35 35 34 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 25 25 24 24 23 23 22 22 22 21 21 20 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 12



164



5



41 40 40 39 39 39 38 38 37 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 25 24 24 23 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13



162



4



42 41 41 40 40 40 39 39 38 38 38 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 29 29 29 28 28 27 27 27 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 13 13



160



3



44 44 43 43 42 42 41 41 10 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14



158



2



44 44 43 43 42 42 41 41 10 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14



156



1



KUNJUNGAN KE



45 45 44 44 43 43 42 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14



154



II. HASIL PEMERIKSAAN



46 46 46 45 45 44 44 43 43 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15 15



152



TINGGAL DENGAN :



48 48 47 47 46 46 45 45 44 44 43 43 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15



150



K/TK/ JANDA / DUDA



49 49 48 48 47 47 46 46 45 45 44 44 43 43 42 42 41 41 10 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15



148



NILAI NORMAL : L = P 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30



146



: : : : : :



MONOGRAM INDEKS MASA TUBUH



: : : :



144



TB PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS



142



I. IDENTITAS NAMA L/P UMUR ALAMAT AGAMA GOL. DARAH