15 0 499 KB
Petunjuk Pengisian bagi Petugas Kesehatan 1. Kartu Menuju Sehat (KMS) Lanjut Usia ini berlaku untuk jangka waktu 2 tahun 2. Kegiatan sehari-hari : Kategori A : Kegiatan sehari-hari sangat tergantung
CATATAN KELUHAN
TGL/BLN
KELUHAN
ANJURAN HIDUP SEHAT
TINDAKAN
kepada orang lain. B : Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu bantuan orang lain. C : Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain. 3. Untuk penilaian status mental, gunakan metode pertanyaan sebagai berikut :
PERKUAT KETAQWAAN PADA TUHAN YME. PERIKSAKAN KESEHATAN SECARA BERKALA MAKANAN / MINUMAN :
1. KURANGI GULA 2. KURANGI LEMAK 3. KURANGI GARAM 4. PERBANYAK BUAH & SAYURAN
Nomor KMS
KARTU MENUJU SEHAT
5. PERBANYAK SUSU & IKAN 6. HINDARI ALKOHOL 7. BERHENTI MEROKOK
(KMS) LANJUT USIA
KEGIATAN FISIK & PSIKOSOSIAL
PERTANYAAN TAHAP 1 1. Mengalami sukar tidur ? 2. Sering merasa gelisah ? 3. Sering murung / menangis sendiri ? 4. Sering was-was / kuatir ?
1. PERTAHANKAN BERAT BADAN NORMAL 2. LAKUKAN KEGIATAN FISIK SESUAI KEMAMPUAN 3. BIASAKAN BEROLAH RAGA SESUAI KEMAMPUAN (JALAN KAKI, SENAM)
BILA >1 JAWABAN “YA”
4. SEMPATKAN REKREASI 5. TINGKATKAN SILATURAHMI 6. GUNAKAN OBAT-OBATAN ATAS SARAN PETUGAS
PERTANYAAN TAHAP 2 1. Keluhan >3 bulan atau > 1 kali dalam 1 bulan ? 2. Ada masalah / banyak pikiran ? 3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? 4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? 5. Cenderung mengurung diri ?
KESEHATAN 7. PERTAHANKAN HUBUNGAN HARMONIS DALAM KELUARGA
BILA >1 JAWABAN “YA”
MASALAH EMOSIONAL (+) KMS ini diisi oleh petugas kesehatan Pada kunjungan / kontak pertama seluruh jenis pemeriksaan diperiksa. Pada kunjungan kedua dan seterusnya diperiksa setiap satu bulan sekali, kecuali untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu : - Haemoglobin (Hb) - Reduksi & Protein Urine diperiksa setiap 3 bulan sekali atau atas indikasi medis
KELUHAN YANG PERLU DIPERHATIKAN
BAWALAH KMS SETIAP BERKUNJUNG KE PUSKESMAS / KELOMPOK
1. CEPAT LELAH 2. NYERI DADA 3. SESAK NAFAS 4. BERDEBAR-DEBAR 5. SULIT TIDUR 6. BATUK 7. GANGGUAN PENGLIHATAN 8. GANGGUAN PENDENGARAN
9. GANGGUAN MENGUNYAH 10. GANGGUAN NAFSU MAKAN 11. NYERI PINGGANG 12. NYERI SENDI 13. GANGGUAN GERAK 14. KAKI BENGKAK 15. KESEMUTAN 16. SERING B.A.K & HAUS
NAMA
: .....................................
NO. REG
: .....................................
PUSK / POSBINDU : .....................................
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKUPA Jln. Raya Otonom Cikupa - Ps. Kemis, Desa Talagasari, Kec. Cikupa Kab. Tangerang - Banten 15710 Telp. (021)22018896
19
20
21
22
23
24
TANGGAL KEGIATAN SEHARI-HARI KATEGORI A KATEGORI B KATEGORI C
STATUS MENTALMASALAH EMOSIONAL ADA
Berat Badan ( kg )
TIDAK ADA
INDEKS MASSA TUBUH LEBIH NORMAL KURANG
BERAT BADAN (Kg) TEKANAN DARAH TINGGI NORMAL
NILAI NORMAL TEKANAN DARAH -SIST 120 - 160 MMHg -DIAST. < 90 MMHg
RENDAH SISTOLE/DIASTOLE
DENGAN OBAT
HAEMOGLOBIN : SAHLI / CUPRI SULFAT / TALQUIST (Coret Yang Tidak Dipakai) KURANG NORMAL GRAM % ATAU %
REDUKSI URINE
140
POSITIF NEGATIF
JIKA TANDA
DENGAN OBAT
PROTEIN URINE POSITIF NEGATIF
JIKA TANDA
NILAI NORMAL Hb - L : 13 G % - P : 12 G % - TALQUIST > 70 % URINE N REDUKSI PROTEIN
DENGAN OBAT
29 29 29 28 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 21 21 21 21 20 20 19 19 19 19 18 18 18 17 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 10 10 10 9 9
Tinggi Badan ( cm ) MERAH HIJAU KUNING
: KELEBIHAN BB : SESUAI / NORMAL : KEKURANGAN BB
BILA HASIL PEMERIKSAAN ANDA BERADA DI DAERAH MERAH ATAU KUNING, PERIKSALAH KESEHATAN LEBIH TERATUR
28 28 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 21 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 10 10 10 10 9 9
28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 22 21 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 10 10 10 10 9 9 9 190
18
30 30 29 29 29 29 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 24 23 23 23 23 22 22 21 21 21 21 20 20 19 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10 9
188
17
31 30 30 30 29 29 29 29 28 28 27 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10 10 10
186
16
31 31 31 30 30 30 29 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 21 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10 10
184
15
32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10
182
14
33 32 32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 14 13 13 13 12 12 11 11 11 10
180
13
18,5 - 25 33 33 33 32 32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 11 11 11 10
178
12
34 34 34 33 33 33 32 32 31 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 27 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11
176
11
35 35 34 34 34 33 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 24 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11
174
10
36 36 35 35 34 34 34 33 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 13 13 13 12 12 12 11
172
9
37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 34 33 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 26 26 26 25 25 25 24 24 23 23 23 22 22 22 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 15 14 14 14 13 13 12 12 12
170
8
38 37 37 37 36 36 35 35 35 34 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 27 27 27 26 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 22 21 21 21 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 12 12 12
168
7
39 38 38 38 37 37 36 36 36 35 35 34 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 29 28 28 27 27 27 26 26 25 25 25 24 24 23 23 23 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 12
166
6
40 39 39 39 38 38 37 37 36 36 36 35 35 34 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 25 25 24 24 23 23 22 22 22 21 21 20 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 12
164
5
41 40 40 39 39 39 38 38 37 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 25 24 24 23 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13
162
4
42 41 41 40 40 40 39 39 38 38 38 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 29 29 29 28 28 27 27 27 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 13 13
160
3
44 44 43 43 42 42 41 41 10 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14
158
2
44 44 43 43 42 42 41 41 10 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14
156
1
KUNJUNGAN KE
45 45 44 44 43 43 42 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14
154
II. HASIL PEMERIKSAAN
46 46 46 45 45 44 44 43 43 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 31 31 30 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15 15
152
TINGGAL DENGAN :
48 48 47 47 46 46 45 45 44 44 43 43 42 42 41 41 40 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15
150
K/TK/ JANDA / DUDA
49 49 48 48 47 47 46 46 45 45 44 44 43 43 42 42 41 41 10 40 39 39 38 38 37 37 36 36 35 35 34 34 33 33 32 32 31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15
148
NILAI NORMAL : L = P 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30
146
: : : : : :
MONOGRAM INDEKS MASA TUBUH
: : : :
144
TB PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS
142
I. IDENTITAS NAMA L/P UMUR ALAMAT AGAMA GOL. DARAH