169 - LP Cairan Dan Elektrolit Sdki [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT A. PENGERTIAN Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lain. Dalam keadaan normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr. namun bila dirata-ratakan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya menjadi 2400 cc/hari. Berikut merupakan kebutuhan air berdasarkan umur dan berat badan (Aziz Alimul, 2015). Umur



Jumlah air dalam 24 jam



ml/kg berat badan



3hari



250-300



80-100



1tahun



1150-1300



120-135



2tahun



1350-1500



115-125



4 tahun



1600-1800



100-110



10 tahun



2000-2500



70-85



14 tahun



2200-2700



50-60



18 tahun



2200-2700



40-50



Dewasa



2400-2600



20-30



Dalam tubuh air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi menjadi dua : 1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh dan menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan tempat terjadinya aktivitas sel kimia. 2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma darah dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta sendi), dan cairan transeluler. Fungsi cairan tubuh : 1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh 2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit 3. Sebagai bahan dalam metabolisme 4. Untuk membentuk struktur tubuh 5. Memelihara suhu tubuh Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit 1. Hipovolemik Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantunng, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron. Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus. Hipotensi dan oliguri.



2. Hipervolemi Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat :  Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air  Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air  Kelebihan pemberian cairan  Perpindahan cairan interstitial ke plasma Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama gallop. B.



POHON MASALAH (dilampirkan)



C.



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan darah Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit 2. Pemeriksaan feses Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula Jika diduga ada intoleransi glukosa 1.



Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk mengetahui faaginjal



2.



Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah vena (



sodium,



potassium,



klorida,



kalsium,



magnesium,



pospat,



osmolalitas serum), pH urine. D.



PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat 2. Pengkajian masalah yang berat,bunyi nafas dan warna kulit 3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine 4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan



5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan respon kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan 6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal E.



PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan a.



Intake dan output cairan dan makanan (oral, parentral).



b.



Tanda umum masalah elektrolit.



c.



Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.



d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit. e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan. f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial. g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan. 2. Pengukuran klinik a. Berat badan Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan :  ±2%



: ringan



 ±5%



: sedang



 ± 10 %



: berat



Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama b. Keadaan umum 



Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan pernapasan.







Tingkat kesadaran.



c. Pengukuran pemasukan cairan



d.







Cairan oral : NGT dan oral.







Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.







Makanan yang cenderung mengandung air.







Irigasi kateter atau NGT.



Pengukuran pengeluaran cairan 



Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.







Feses : jumlah dan konsistensi.







Muntah.







Tube drainage.







IWL.



e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 CC. 3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada : a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa. b. Kardiovaskuler:



Distensi



vena



jugularis,



tekanan



darah,



hemoglobin, dan bunyi jantung. c. Mata: Cekung, air mata kering. d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran. e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntahmuntah, dan bising usus. 4. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan analisis gas darah. F.



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Hipovolemia



2.



Resiko Hipovolemia



3.



Hipervolemia



G. No 1



RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Hipovolemia Penyebab :  Kehilangan cairan aktif



Standar Luaran Keperawatan Indonesia SLKI



Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Manajemen hypovolemia



Setelah diberikan intervensi selama …x….



Observasi



jam maka status cairan membaik, dengan kriteria hasil :



 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi



 Kegagalan mekanisme regulasi



 Kekuatan nadi meningkat



terba lemah, tekanan darah menurun,



 Peningkatan permiabelitas



 Turgor kulit meningkat



tekanan nadi menyempit, turgor kulit



 Ortopnea menurun



menurun, membrane mukosa kering,



 Kekurangan intake cairan



 Dyspnea menurun



volume urin menurun, hematocrit



 Evaporasi



 Frekuensi nadi membaik



meningkat, haus, lemah)



kapiler



 Tekanan darah membaik Gejala dan tanda



 Tekanan nadi membaik



Mayor



 Membrane mukosa membaik



Subjektif (tidak tersedia)



 Kadar hb membaik



Objektif



 Kadar ht membaik



 Frekuensi nadi meningkat  Nadi teraba lemah  Tekanan darah menurun  Tekanan darah menyempit  Turgor kulit menurun



 Intake cairan membaik



 Monitor intake dan output cairan Terapeutik  Hitung kebutuhan cairan  Berikan posisi mified tredelenburg  Berikan asupan cairan oral Edukasi  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak



 Membrane mukosa kering  Volume urin menurun  Hematocrit meningkat Minor Subjektif  Merasa lemah  Mengeluh haus Objektif  Pengisian vena menurun



Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)  Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate  Kolaborasi pemberian produk darah



 Status mental berubah  Suhu tubuh meningkat  Konsentrasi urine meningkat  Berat badan turun tiba-tiba Kondisi klinis terkait  Penyakit adison  Trauma (pendarahan)  Luka bakar  AIDS  Penyakit crohn  Muntah



Manajemen syok hypovolemia Observasi  Monitor status kardiopulmogonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)  Periksa tingkat kesadarajndan respon pupil  Periksa seluruh permukaan tubuh



 Diare



terhadap adanya DOTS (deformity/



 Colitis ulseratif



deformitas, open wound/luka terbuka,



 Hipoalbuminemia



tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak Terapeutik  Pertahankan jalan nafas paten  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu  Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal  Berikan posisi syok (modified tredelenberg)  Pasang jalur IV berukuran besar (mis. 14 atau 16)  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine  Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung  Ambil sampel darah untuk



pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Kolaborasi  Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa  Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak  Kolaborasi pemberian transfuse darah, 2



Risiko hypovolemia



SLKI



jika perlu Manajemen hypovolemia



Faktor risiko



Setelah diberikan intervensi selama …x….



Observasi



 Kehilangan cairan secara aktif



jam maka status cairan membaik, dengan



 Gangguan absorbs cairan



kriteria hasil :



 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi



 Usia lanjut



 Kekuatan nadi meningkat



terba lemah, tekanan darah menurun,



 Kelebihan berat badan



 Turgor kulit meningkat



tekanan nadi menyempit, turgor kulit



 Status hipermetabolik



 Ortopnea menurun



menurun, membrane mukosa kering,



 Kegagalan mekanisme regulasi



 Dyspnea menurun



volume urin menurun, hematocrit



 Evaporasi



 Frekuensi nadi membaik



meningkat, haus, lemah)



 Kekurangan intake cairan



 Tekanan darah membaik



 Efek agen farmakologis



 Tekanan nadi membaik  Membrane mukosa membaik



Kondisi klinis terkait



 Kadar hb membaik



 Monitor intake dan output cairan Terapeutik  Hitung kebutuhan cairan  Berikan posisi mified tredelenburg



 Penyakit Addison



 Kadar ht membaik



 Trauma/perdarahan



 Intake cairan membaik



 Luka bakar  AIDS  Penyait Crohn  Muntah  Diare  Colitis ulseratif



 Berikan asupan cairan oral Edukasi  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)  Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate  Kolaborasi pemberian produk darah Pemantauan cairan Observasi  Monitor rekuensi dan kekuatan nadi  Monitor frekuensi napas  Monitor tekanan darah  Monitor berat badan monitor waktu



pengisian kapiler  Monitor turgor kulit  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine  Monitor kadar albumin dan protein total  Monitor hasil pemeriksaan urine  Monitor intake dan output cairan  Identifikasi tanda-tanda hypovolemia  Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika 3



Hipervolemia



SLKI



perlu Manajemen hypervolemia



Penyebab



Setelah diberikan intervensi selama …x….



Observasi



 Gangguan mekanisme regulasi



jam maka keseimbangan cairan meningkat,



 periksa tanda dan gejala hypervolemia



 Kelebihan asupan cairan



dengan kriteria hasil :



 identifikasi penyebab hypervolemia



 Kelebihan asupan natrium



 asupan cairan meningkat



 monitor status hemodinamik



 Gangguan aliran balik vena



 haluaran urine meningkat



 monitor intake dan output cairan



 Efek agen farmakologis



 kelembaban membrane mukosa



 monitor tanda hemokonsentrasi



Gejala dan tanda mayor Subjektif



meningkat



 monitor tanda peningkatan tekanan



 edema menurun



onkotik plasma



 Ortopnea



 dehidrasi menurun



 monitor kecepatan infus secara ketat



 Dyspnea



 tekanan darah membaik



 monitor efek samping diuretic



 Paroxysmal nocturnal dyspnea



 denyut nadi membaik



Objektif  Edema anasarka dan/atau edema perifer  Berat badan meningkat dalam waktu sinngkat  JVP atau CVP  Reflek hepatojugular positif Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif  Distensi vena jugularis



 membrane mukosa membaik



Terapeutik 



 berat badan membaik



timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama







batasi asupan cairan dan garam







tinggikan keoala tempat tidur 30-40o



edukasi  anjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg dalam sehari  ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan



 Terdengar suara nafas tambahan  Hepaotomegali



 ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi



 Kadar Hb/Ht turun



 kolaborasi pemberian diuretic



 Oliguria



 kolaborasi penggantian kehilangan



 Intake lebih banyak dari output  Kongesti paru Kondisi klinis terkait



kalium akibat diuretic  kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu



 Penyakit ginjal  Hipoalbuminemia



Pemantauan cairan



 GJK



Observasi



 Kelainan hormone  Penyakit hati  Penyakit vena perifer  imobilitas



 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi  Monitor frekuensi napas  Monitor tekanan darah  Monitor berat badanmonitor waktu pengisian kapiler  Monitor turgor kulit  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine  Monitor kadar albumin dan protein total  Monitor hasil pemeriksaan urine  Monitor intake dan output cairan



 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia  Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



H.



IMPLEMENTASI Dilakukan berdasarkan interverensi



I.



EVALUASI a.



Evaluasi



Formatif



(Merefleksikan



observasi



perawat



dan



analisi



terhadap klien terhadap responlangsung pada intervensi keperawatan), b.



Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai statuskesehatan klien terhadap waktu) (Poer,2012).



J.



REFERENSI Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta : EGC Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta :Salemba Medika Herdinan, Heather T. 2012.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 .Jakarta: EGC. Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .



K.



POHON MASALAH Kekurangan Volume Cairan Muntah



Tidak makan/minum



Luka bakar



Alkalosis metabolik



Masuknya air sangat terbatas



Peningkatan permeabilitas



HCL naik



Reabsorbsi tubulus ginjal



Protein plasma



Volume ECF (natrium dan air) Sodium depletion (kematian natrium)



Hipotoni ekstraseluler



Tekanan osmotic plasma



Vol ECF (Na dan chior) Hipertoni



Volume intravaskuler



Air keluar dari sel



Air keluar bersama protein plasma



Terhambatnya pengeluaran hormone antideuretik



Ginjal mengeluarkan air berlebih



Cairan plasma dan cairaninterstisium



Berkurangnya volume cairan tubuh Dehidrasi Risiko Dehidrasi



Risiko Hipovolemia



Penurunan volume darah Gangguan sirkulasi Perfusi jaringan meningkat Hipotensi, BB menurun



Kekurangan volume cairan



Kelebihan Volume Cairan



Virus



Alcohol



Kerusakan pada liver



Penurunan kemampuan pembentukan albumin



Tahanan aliran ke vena meningkat



Penurunan serum albumin



Tekanan hidrostatik kapiler meningkat



Penurunan tekanan osmotic koloid



Penumpukan cairan



Asites



Kelebihan volume cairan