1821007.LP Gangguan Personal Hygiene [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN MASALAH GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE



DOSEN PENDAMPING : Dini Mei W, S.Kep.,Ns, M.Kep



Disususun Oleh : Chanif Sugiarto 1821007



PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TAHUN AJARAN 2019/2020



LEMBARAN PENGESAHAN Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Telah Mendapatkan Persetujuan Dari Dosen Akademik



Hari/Tanggal



: Selasa, 22 Juni 2020



Disusun Oleh :



Chanif Sugiarto 1821007



Pendamping Akademik



Dini Mei W, S.Kep.,Ns, M.Kep



1.1 KONSEP USIA LANJUT A. Definisi Lansia Menurut UU no. 4 tahun 1945 Lansia adalah seorang yang mencapai umur 55 tahun, tidak berdaya mencari nafkah sendiri untuk keperluan hidupnya sehari-hari dan meneria nafkah dari orang lain (Wahyudi,2000). Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima sebagai suatu kenyataan dan fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri dengan proses penuaan yang berakhir dengan kematian (Hutapea, 2005). Usia anjut adalah proses alami yang tidak dapat dihindari (Azwar, 2006). Tahap perkembangan



dewasa



merupakan



tahap



tubuh



mencapai



titik



yang maksimal. Setelah itu tubuh mulai menyusut



dikarenakan berkurangnya jumlah sel-sel yang ada di dalam tubuh. Sebagai akibatnya, tubuh juga akan mengalami penurunan fungsi secara perlahan-lahan itulah yang idkatakan proses penuaan. Penuaan atau proses terjadinya tua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan



jaringan



untuk



memperbaiki



diri/mengganti



dan



mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta memperbaiki kerusakan yang di derita ( Constantinides,1994). Proses menua merupakan proses yang terus menerus (berlanjut) secaara alamiah dimulai sejak lahir dan umummnya dialami pada semua makhluk hidup (Nugroho Wahyudi, 2000). B. Batasan Lansia Menurut WHO, batasan usia meliputi: 1. Usia Pertengahan (Middle Age) adalah kelompok uasi 45-59 tahun 2. Lanjut Usia ( Elderly) adalah klompok usia antara 60-74 tahun 3. Lanjut Usia Tua ( Old) adalah kelompok usia antara 75-90 tahun 4. Usia Sangat Tua ( Very Old) adalah kelompok diatas usia 90 tahun.



Menurut DEPERTEMEN Kesehatan RI, 2003. Mengklasifikasi lanjut usia sebagai berikut: 1. Pralansia: seseorang yang berusia antara 45-59 tahun. 2. Lansia : seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih 3. Lansia risiko tinggi: seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/ seseorang yang beruia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan 4. Lansia potensial: lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/ atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang/jasa. 5. Lansia tidak potensial: lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain. C. Teori-Teori Proses Penuaan Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak, masa dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992). Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran secara fisik maupun psikis. Adapun klasifikasi teori proses menua antara lain: 1. Teori Biologik 



Teori genetik dan mutasi



Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk spesies-spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang terprogram oleh molekul-molekul atau DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi. Mnurut teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel tersebut. 



Pemakaian dan rusak



Kelebihan usaha dan stress menyebabkan sel-sel tubuh lelah 



Teori Autoimun



Proses menua dapat terjadi akibat perubahan protein pasca tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya kemampuan



sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri (Self recognition). Penurunan sistem limfosit T dan B mengakibatkan gangguan pada keseimbangan regulasi system imun ( Corwin, 2001). Sel normal yang telah menua dianggap benda asing, sehingga sistem bereaksi untuk membentuk antibodi yang menghancurkan sel tersebut. 



Tori Setress



Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan. Regenerasi jaringan tidak



dapat mempertahankan



kestabilan lingkungan internal dan stress menyebabkan sel-sel tubuh lelah dipakai. 



Teori Radikan Bebas



Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari komponen radikl bebas dalam tubuh manusia. Radikal bebas dapat berupa superoksida, radikal hidroksil (OH) dan peroksida hidrogen (H2O2). Menurut Oen (1993) yang dikutip dari Darmojo dan Martono (1999) menyatakan bahwa makin tua umur makin banyak trbentuk radikal bebas, sehingga proses pengrusakan terus terjadi, kerusakan organel sel makin banyak akhirnya sel mati. 2. Teori Sosial a. Teori Aktifitas Lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial. b. Teori pembebasan Dengan



bertambahnya



usia,



seseorang



secara



berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun baik secara kualitas maupun kuantitas. c. Teori kesinambungan Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus kehidupan lansia. Dengan demikian pengalaman



hidup



seseorang



pada



suatu



saat



merupakan



gambarannya kelak pada saat ini menjadi lansia. 3. Teori Psikologi a. Teori kebutuhan manusia menurut Hirarki Maslow Menurut teori ini, setiap individu memiliki hirarki dari dalam diri, kebutuhan yang memotivasi seluruh perilaku manusiaa ( Maslow, 1954). Kebutuhan ini memiliki urutan priorits yang berbeda.



Ketika kebutuhan dasar manusia



sudah terpenuhi, mereka berusaha menemukannya pada tingkat selanjutnya sampai urutan yang paling tinggi dari kebutuhan tersebut tercapai. b. Teori Individual Jung Carl jung ( 1960) menyusun sebuah teori perkembangan kepribadian dari seluruh fase kehidupan. Kepribadian individu terdiri dari Ego, ketidaksadaran seorang dan ketidaksadaran bersama. Menurut teori ini kepribadian digambarkan terhadap dunia luar atau kearah subjektif. D. Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia 1. Perubahan Fisik a. Sel : jumlah lebih sedikit tetapi ukurannya lebih besar, berkurangnya cairan intra dan extraseluler. b. Persarafan: cepatnya menurun berhubungan persarafan, lambat dalam respon dalam respon waktu untuk meraksi, mengecilnya saraf panca indera sistem pendengaran, atrofi membran timpani, terjadinya pengumpulan serum karena menigkatnya keratin. c. Sistem penglihatan: pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinaps, korne lebih berbentuk speris, lensa keruh d. Sistem kardiovaskuler: katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun setelah berumur 20tahun sehingga menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.



e. Sistem respirasi: otot-otot pernafasan menjadi kaku sehingga menyebabkan



menurunnya aktivitas



silia.



Paru kehilangan



elastisitasnya sehingga kapasitas residu meningkat, nafas berat. Kedalaman pernafasan menurun. f. Sistem gastrointestinal: kehilangan gigi, sehingga menyebabkan gizi buruk, indera pengecap menurun karena adanya iritasi selaput lendir dan atropi indra pengecap sampai 80%, kemudian hilangnya sensitifitas saraf pengecap untuk rasa manis dan asin g. Sistem genitourinaria: ginjal mengecil dan neron menjadi atrofi sehingg aliran darah ke ginjal menurun sampai 50%, GFR menurun sampai 50%. Nilai ambang ginjal terhadap glukosa menjadi meningkat. h. Sistem endokrin: pada sistem endokrin hampir semua produksi hormon menurun, sedangkan fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, aktivitas tiroid menurun sehingga menurunkan basal metabolisme rate. Produksi sel kelamin menurun. i. Sistem integumen: pada kulit menjadi keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kepala dan rambut menipis menjadi kelabu, sedangkan rambut dalam teling dan hidung menebal. j. Sistem muskuloskeletal: tulang kehilangan densitasnya dan makin rapuh menjadi kiposis, tinggi badan menjadi berkurang yang disebut discusine vertebralis menipis, tendon mengkerut dan atropi serabut erabit otot, sehingga lansia menjadi lamban bergerak, otot kram, dan tremor. 2. Perubahan Mental Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah: a. Perubahan fisik b. Kenangan (memori) c. Integentia Question 3. Perubahan – perubahan psikososial a. Pensiun: nilai seorang diukur oleh produktifitasnya, identitas dikaitan dengan peranan dalam pekerjaan



b. Merasakan atau sadar akan kematian c. Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan bergerak lebih sempit. E. Masalah-masalah yang sering terjadi pada lanjut usia 1. Masalah Gizi a. Gizi berlebihan, kebiasaan makan banyak pada waktu mudaa menyebabkan berat badan berlebihan, apalagi pada lanjut usia penggunaan kalori berkurang karena berkurangnya aktivitas fisik. kegemukan merupakan salah satu pencetus berbagai penyakit misalnya



penyakit



jantung,



diabetes



melitus,



penyempitan



pembuluh darah, dan tekanan darah tinggi. b. Gizi kurang, biasanya disebabkan ole masalah-masalah sosial ekonomi dan juga karena gangguan penyakit. Apabila hal inidisertai dengan kekurangan protein menyebabkan kerusakankerusakan sel yng tidak dapat diperbaiki, akibatnya rambut rontok, daya tahan terhadap penyakit menurun kemungkinan akan mudah terkena infeksi pada organ-organ tubuh yang vital. c. Kekurangan vitamin 2. Resiko cidera ( jatuh) Jatuh akan mengakibatkan cedera jaringan lunak bahkan fraktur pangkal paha atau pergelangan tangan. Keadaan tersebut menyebabkan nyeri dan imobilisasi dengan segala akibatnya. Banyak faktor resiko yang dapat diidentifikasi serta tak sedikit halhal yang dapat dimodifikasi agar jatuh tak terjadi atau tak terulang. 3. Delirium Penyebab delirium dapat dikarenakan oleh stroke, tumor otak, pneumonia, ISK, dehidrasi, diare. Adapun gejala-gejala yang dapat dimunculkan antara lain kurang perhatian, gelisah, gangguan pola tidur, murung dan perubahan kesadaran. 4. Immobilisasi 5. Hipertensi



Hipertensi menjadi masalah pada lanjut usia karena sering ditemukan dan menjadi faktor utama stroke. Lebih dari 50% kematian diatas 60 tahun disebabkan oleh penyakit jantung dan serebro vaskuler. 1.2 Konsep Stroke 1. Definisi stroke Stroke atau cerebroovaskula accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis yang berlangsung 24 jam atau lebih atau menimbulkan kematian dan sematamata disebabkan oleh gangguan peredaran darah ke otak non traumatik (Mansjoer, 2000). 2. Anatomi Fisiologi a. Otak Berat otak manusia seitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari 4bagian besar yaituserebrum (otk besar), serebelum (otak kecil), brainstem ( batang otak), dan diensefalon. ( satyanegara,1998).bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan otak tengah. Medulla oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, pernafasan, bersin, batuk, menelan. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikoserebralis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf esenden dn desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. b. Sirkulasi darah ke otak Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis dan arteri vertebralis. Di dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis (satyanegara, 1998). Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri



serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parientalis dan frontalis korteks serebri.



Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venulavenula ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial ( Satyanegara, 1998). 3.



Patofisiologi Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faaktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang di suplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal atau karena gangguan umum . atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, trombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada ara yang stenosis, dimana aliran



darah



akan



lambat



atau



terjadi



turbulensi.



Thrombus



mengakibatkan: a. Iskemia jaringan otak yang mensuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan b. Edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang – kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukkan perbaikan cva. Karena thrombisis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Okluso pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian sibandingkan dari keseluruhan penyakit serebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6



menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest. 4. Web Of Caution Stroke non hemoragik



Stroke hemoragik



Peningkatan tek. sistemik



Thrombus/emboli di serebral



Aneurisma/APM



Suplai darah ke jaringan Serebral tidak adekuat



Perdarahan arachnoid/ventrikel Perfusi perifer tidak adekuat Hematoma serebral



Vasospasme arteri serebral/ Saraf serebral



PTIK/ Herniosis serebral



Penurunan kesadaran



Iskemik/ infark



Penekanan sal. pernafasan



Defisit neurologi



Hemifer kanan



Pola nafas tidak efektif



Hemifer kiri



Hemiparase/plegi kiri



Hemiparase/plegi kiri



Area brocca



Kerusakan fungsi N. VII dan N. XII



Defisit perawatan diri



Kerusakan intergritas kulit



Gangguan komunikasi verbal



Resiko aspiras



Resiko traum



Gg. Mobilitas



Kurang pengetahuan



Resiko jatuh



Resiko defisit nutrisi



5.



Etiologi Menurut Smeltzer & Bare(2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu 4 kejadian yaitu: a. Thrombosis Cerebral, pembekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. b. Emboli, penyumbatan pembuluh darah otak oleh pembekuan darah, lemak, udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri cerebral. Emboli tersebut berlanhsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. c. Hemorhagi, perdarahan intrakranial atau intra cerebral termasuk perdarahan dalam ruang sub arachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosclerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin herniasi otak. d. Iskemia, yaitu penurunan aliran darah ke otak. 6. Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpukan lengan atau tungkai/salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak, bicara tidak jelas (pelo). 7. Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan medis menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: a. Diuretik, untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral b. Antikoagulan, untuk mencegah trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. c. Antitrombosit 8. Komplikasi a. Hipoksia cerebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan



mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curh jantung dan intgritas pembuluh darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihinari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dari potensi meluasnya area cedera. c. Embolisme cerebral, dapat terjadi setelah infark miokard. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otakdan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. 9. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Doenges dkk, (1999 ) pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: a. Angiografi serebral, membantu menentukan penyebab atroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adannya titik okulasi. b. CT-Scan: memperhatikan adanya edema, hematoma,iskemia dan adanya infark c. MRI: menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi anterior vena d. Ultrasonografi Doppler:mengidentifikasi penyakit anteriovena e. EEG: mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. f. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. 1.3 Konsep Asuhan Keperawatan Stroke A. Pengkajian Pengkajian mrupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mngenal masalah klien, agar dapat memberikan arah kepada tindakan keperawatan. tahap pengkajian terdiri dari 3 kegiatan yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data, dan perumusan diagnosis keperawatan ( Lismidar, 1990). 1. Identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis 2. Keluhan utama, biasnya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapt berkomunikasi ( Jusuf Misbach, 1999) 3. Riwayat penyakit sekarang, serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mndadak. Pada saat klien sedang melakukan aktivitas, biasanya terjadi



4.



5.



6.



7.



nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan setengah badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan ( Donna D. Ignativicius, 1995). Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus (Hendro Susilo, 2000). Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral b. Pola nutrisi dan metabolism Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut c. Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristatik usus. d. Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilngan sensori atau paralise/hemiplegi, mudah lelah e. Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot f. Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara g. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h. Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan



ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi (Lismidar, 1990). 1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan atau vena 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hemmiparese/hemiplegic 5. pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi 6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 7. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan 8. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengankurang terpapar informasi (SDKI, Edisi 1) C. Intervensi 1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan atau vena Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka status sirkulasi membaik dengan kriteria hasil: a. Kekuatan nadi meningkat b. Tekanan vena sentral membaik c. Pengisian kapiler membaik Intervensi:  Periksa sirkulasi perifer  Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi ( mis. Diabetes, perokok, lansia, hipertensi)  Hindari pengukuran tekanan darah di ekstremitas dengan keterbatasan perfusi (SIKI, HAL 145) 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka status neurologis membaik dengan kriteria hasil: a. Tingkat kesadaran meningkat b. Reaksi pupil meningkat



c. Fungsi sensorik kranial meningkat Intervensi:  Kaji tipe/derajat disfungsi  Minta pasien mengikuti perintah sederhana  Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana  Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular Setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharakan mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan dengn kritria hasil: a. Mempertahankan posisi optimal b. Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami hemiperese Intervensi:  Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal  Uah posisi minimal 2 jam  Latih rentang gerak  Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hemmiparese/hemiplegic Setelah dikalukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil: a. Klien dapat melakukan aktivitasperawatan diri sesuai kemampuan b. Klien dapat mengidentifikasi komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan Intervensi:  Tentukan kemampuan tingkat dan kekurangan dalam melakukan perawatan diri  Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai kemampuan  Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhankolaborasi dengan ahli fisioterapi 5. pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil: a. Klien tidak sesak nafas



b. Tidak terdapatsuara nafas tambahan c. RR dalam rentang normal



Intervensi:  Observasi pola dan frekuensi nafas  Auskultasi suara nafas  Ubah posisi setiap 2 jam sekali  Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen 6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil: a. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Intervensi:  Anjurkan untuk melatih ROM jika mungkin  Ubah posisi tiap 2 jam  Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak dibawah daerah yang menonjol  Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma panas terhadap kulit 7. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan Defisiensi pengetahuan berhubungan dengankurang terpapar informasi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan nutrin dengan kriteria hasil: a. Turgor kulit baik b. Tidak terjadi penurunan berat badan c. Tidak muntah Intervensi:  Tentukan lemampuan klien dengan mengunyah, menelan dan refleks batuk  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat. 8. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengankurang terpapar informasi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi dengan kriteria hasil:



a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Intervensi:  Brikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan pasien D. Implementasi



Pelaksanaan atau implementasi keperawatan merupakan tindakan dari rencana keperawatan yang disusun sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah dibuat dimana tindakan yang diberikan mencakup tindakan mandiri dan kolaboratif. Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat dilaksanakan tindakan



keperawatan



dilaksanakan.



maka



Dokumentasikan



kontrak semua



waktu



dengan



tindakan



yang



pasien telah



dilaksanakan beserta respon pasien (keliat,1994). E. Evaluasi Evaluasi merupakan proses berkelanjutan untuk menilai aspek dari tindakan yang dilakukan secara terus menerus terhadap respon pasien.



DAFTAR PUSTAKA https://www.academia.edu/31293897/ASKEP_GERONTIK_STRUK Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1 NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification (20182020)