26 Contoh Surat Pernyataan Pulang Aps [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS WIROSARI I Jln. KusumaBangsaNo.86 Wirosari,Kode Pos 58192 Telp.(0292) 761029 email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN PULANG APS ( ATAS PERMINTAAN SENDIRI) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat (.......................................................................) dari pasien : Nama : Umur : No RM : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Puskesmas untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan : ........................................................................................................ 2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Puskesmas mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini. 3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Puskesmas ini. 4. Atas keputusan saya ini, Puskesmas telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya. 5. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya. Wirosari,……………………..



Petugas



Saksi



............................



............................



Pembuat pernyataan



..............................