Surat Pernyataan Pulang Paksa [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KRONJO JL. RAYA KRONJO – BALARAJA KM 01 KRONJO TANGERANG TELP (021) 59390764



SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Umur/Tgl Lahir



:



Alamat



:



Telp



:



Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orangtua/*suami/*istri/*wali dari: Nama



:



Umur/Tgl Lahir



:



Alamat



:



Bahwa orang tersebut di atas belum diperbolehkan pulang oleh dokter, dan sudah mendapatkan penjelasan dari dokter/petugas tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi. Tetapi atas permintaan keluarga, pasien mau dibawa pulang dan keluarga siap menanggung segala resiko yang kemungkinan dihadapi. Demikian surat pernyataan ini saya buat.



Tangerang,……………………………… Petugas



Yang membuat pernyataan



(……………………..)



(………………………….)



Saksi



(………………………………)