3 Ringkasan Masuk Dan Keluar [PDF]

Citation preview

“ RINGKASAN MASUK DAN KELUAR “ Nama Pasien



:



No. Dokumen Medik



Tanggal Lahir



:



Agama



Pendidikan



:



No. Peserta BPJS PNS/Mandiri



Pekerjaan



:



No. KIS



Alamat Lengkap



:



Umum



Status Perkawinan



1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Dibawah Umur



4. Duda 5. Janda



: :



Sex:



: : : :



Diterima Melalui



1. RJTP/POLI



3. Pustu



Tgl



Nama Keluarga Terdekat



2. UGD



3. Lain-lain Cara Masuk Dikirim Oleh : 1. Dokter 2. IGD 4. Datang Sendiri



Nama Penanggung Jawab / Pembayar



L



Bulan



Tahun



Bulan



Tahun



TANGGAL MASUK



Alamat



Jam :



RUANG PERAWATAN



KELAS



Tgl TANGGAL KELUAR Jam :



DIAGNOSA MASUK : Diagnosa Akhir (Kode ICD X) :



Utama : Komplikasi/Penyerta :



Penyebab Luar, Cedera dan Keracunan / Morfologi Neoplasma :



Nama Operasi / Tindakan



Golongan Operasi



Infeksi Nosokomial :



Imunisasi yang pernah didapat :



1. BCG 2. DPT 3. POLIO



4. HB 5. DT 6. CAMPAK



No. Kode



Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir :



Transfusi Darah :



1. Sembuh



4. Mati < 48 jam



2. Membaik



5. Mati > 48 jam



Cara Keluar :



1. Diijinkan Pulang 2. Pulang Paksa (APS)



3. Belum Sembuh



Dokter yang Merawat :



Tanggal



Penyebab Infeksi :



Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Keadaan Keluar :



Jenis Anastesis



3. Dirujuk ke ...........



Tanda Tangan :



4. Pindah



P