RM 01. Form Ringkasan Masuk Dan Keluar [PDF]

Citation preview

NO. RM : RM 01



1



Identitas Penderita



5 Kelas



Nama



:



Umur / Tgl. Lahir



:



Alamat



:



Desa / Kec



:



:



Lk / Pr Th



/



/



Agama Isl / Krt /Ktl/ Hd / Bd/…..



/



Ruangan :



Telp



Status Perkawinan : Kawin/Tdk Kawin/Janda/Duda



6 Pindah Bangsal Ya / Tidak



Pekerjaan



: PNS/Peg.Swasta/TNI-PORLI/Wiraswasta/Lainnya.........



Dari



Pendidikan



: Tidak Sekolah/SD/SLTP/SLTA/Perg.Tinggi



Tanggal :



Peserta Asuransi



:



Bahasa sehari - hari :



Dari



Suku



Tanggal



:



Menganut keyakinan / budaya tertentu □Tidak



:



ke /



/ ke



/



/



:



□Ya, ……………………………………………………….. …………………………………………………………….



2



Keluarga



7 Dokter/Petugas jaga yang menerima



3



Nama



:



Alamat Lengkap



:



Pekerjaan



:



Umur



Th



Penanggung Biaya Perawatan



Nama :



8 Dokter yang merawat



Nama / Umur



:



Instansi/Asuransi



:



1 dr.



(DPJP/Kons)



No.Telepon



:



2 dr.



(DPJP/Kons)



3 dr.



(DPJP/Kons)



Hubungan dengan Penderita



4



Masuk Rumah Sakit :



Tanggal :



Opname ke



/



/



Jam



:



9 Keluar Rumah Sakit



di RS ini



Tanggal :



Dikirim Dr/RS/PKM/Bidan/



/ Datang sendiri



Jam :



Cara :



Keadaan



Nama



:



1. Dengan Ijin



1. Sembuh



Alamat



:



2. Atas Permintaan Sendiri



2. Perbaikan



3. Pindah RS



3. Tak Sembuh



4. Lain - lain



4. Meninggal



5. Tanpa Ijin



5. > / < 48 Jam



Diagnosa Awal



:



(Melarikan diri) 6. Lain - lain Keterangan Waktu Keluar Rumah Sakit ( Diisi oleh dokter yang menginstruksikan pemulangan ) 10



Diagnosa Akhir :



11 Jenis Operasi



1 Primer No. ICD



No.ICD 9 CM :



2 Sekunder



12 Sebab Kematian



(termasuk komorbid dan komplikasi) :



No. ICD



Dokter Yang Menginstruksikan Pemulangan



Tanda Tangan & Nama Terang



Perawat Yang Bertugas Memulangkan



Tanda Tangan & Nama Terang



Keluarga Penderita



Tanda Tangan & Nama Terang



Petugas Rekam Medis



Tanda Tangan & Nama Terang Januari 2016



FORMULIR RINGKASAN PASIEN MASUK DAN KELUAR



Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Saudara *