3.1.1.3 Pedoman Peningkatan Mutu Dan PMKP (Fix) [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)



NO. DOKUMEN



TANGGAL TERBIT



NO. REVISI



HALAMAN



Ditetapkan, Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi



SUMARI SASMITO, SKM, M.Si NIP. 196907221994031003



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG



Visi Indonesia sehat merupakan pandangan dalam mencapai derajat kesehatan bagi semua bangsa Indonesia. Pandangan pencapaian kesehatan bagi semua ini sering terjadi perubahan tetapi pada visi 2015-2020 “Terwujudnya Indonesia yang Berdaulat, Mandiri dan Berkepribadian Berlandasan Gotong Royong” didukung dengan Program Indonesia Sehat dengan Sistem Meningkatkan Derajat Kesehatan dan Status Gizi Masyarakat melalui Upaya Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat yang Didukung dengan Perlindungan Finansial dan Pemerataan Pelayanan Kesehatan. Dalam melaksanakan visi yang ada, keperawatan sebagai profesi dalam bidang kesehatan dituntut untuk memberikan pelayanan yang profesional dan berorientasi pada paradigma keperawatan yang dimiliki.Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar mendapatkan derajat kesehatan maksimal. Sejalan dengan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di puskesmasyaitu : keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap puskesmas. Namun harus diakui kegiatan Puksesmas dapat berjalan apabila ada pasien.Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan kegiatan puskesmas. Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do not harm). Salah satu usaha peningkatan penampilan dari



masing-masing



sarana



pelayanan



seperti



puskesmas



adalah



dengan



meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan melalui program peningkatan mutu. Agar peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi seperti yang diharapkan, maka diperlukan penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sebagai acuan maupun konsep dasar dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi.



B. TUJUAN Tujuan pembuatan pedoman PMKP adalah : 1.



Meningkatkan pelaksanaan Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terstandar di UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi : a. Program Audit Internal Mutu b. Pelaporan Insiden dan Program Keselamatan Pasien Puskesmas Medik dan Non Medik. c. Kontrol Dokumen/ SOP, antara lain : Dokumen baru, dokumen perbaikan/ revissi, review, pembatalan dokumen yang telah ada dapat terpantau dan terdokumentasi. d. Sasaran mutu dan Indikator klinis dari masing-masing pelayanan dilaporkan dan dievaluasi setiap bulan.



2.



Meningkatkan kualitas dan keamanan dalam menyediakan pelayanan kesehatan dan perawatan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat guna peningkatan performance pelayanan terhadap pelanggan dan melalui Peningkatan yang diikuti, antara lain : Akreditasi Nasional Puskesmas.



3.



Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi secara efektif dan efisien.



4.



Kepatuhan terhadap standar Akreditasi tentang Keselamatan Pasien.



5.



Meningkatkan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan selama perawatan di UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi, survey kepuasan pelanggan rawat inap melalui opini pasien.



6.



Sebagai pedoman bagi manajemen UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi untuk dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan puskesmas.



C. RUANG LINGKUP Dalam pelayanannya terhadap pelanggan internal dan eksternal maka Manajemen Mutu memliki tugas antara lain: 1.



Dalam kaitan sesuai dengan Akreditasi, Wakil Manajemen Mutu melaksanakan tugas dan tanggung jawab penerapan sistem Akreditasi.



2.



Berkoordinasi dengan bagian unit lain dalam menyelesaikan, mencari penyebab dan langkah perbaikan yang berkaitan dengan pelaporan insiden dan pencapaian Indikator Klinis.



3.



Mengadakan penyelidikan dalam kaitannya dengan laporan kejadian yang diterima.



4.



Memberikan persetujuan dalam hal penggadaan dan dokumen sistem mutu.



5.



Memberikan saran, koreksi, teguran, tindakan lainnya yang dianggap perlu untuk memperbaiki peningkatan kinerja UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi secara keseluruhan sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku.



D. BATASAN OPERASIONAL Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien adalah Unit yang mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk: 1.



Melaksanakan proses kontrol dalam hal pengaturan, p enyusunan, implementasi, dan pemeliharaan proses-proses Sistem Mutu, termasuk pengendalian dokumendokumen Sistem Mutu.



2.



Menetapkan dan memelihara suatu system perbaikan dan pencegahan untuk menjamin efektifitas peningkatan mutu.



3.



Memastikan diambilnya tindakan yang tepat dan efektif oleh unit-unit terkait untuk memelihara integritas Sistem Mutu.



4.



Mengembangkan pengorganisasian dan program Sistem Mutu.



5.



Monitoring dan mengembangkan pelaksanaan : a.



Audit Mutu Internal sesuai dengan program dan jadwal yang telah ditentukan



6.



b.



Mempersiakan assessment bulanan



c.



Mempersiapkan Akreditasi Nasional.



d.



Progress report setiap bulan ,semester dan tahunan.



Bersama dengan tim/ unit terkait mengkaji, menganalisis dan melaporkan data klinik yang diterima yang berkaitan dengan peningkatan mutu pelayanan. Diutamakan analisis dan pelaporan mengenai indicator klinik bersama dengan Penanggung Jawab UKP, UKM dan Unit lain yang terkait.



7.



Sebagai pimpinan tim Keselamatan Pasien Puskesmas yang keanggotaannya ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



8.



Mengadakan pertemuan secara berkala dengan seluruh anggota tim Keselamatan Pasien Puskesmas untuk membahas laporan kejadian terutama kejadian medis yang masuk ke Unit Mutu dan Manajemen Risiko.



9.



Mengkoordinir Tim melakukan analisa akar masalah (RCA) dan mengusulkan langkah perbaikan suatu kejadian bersama dengan tim dan unit terkait, dan diserahkan kepada unit yang bersangkutan untuk selanjutnya tindak lanjut dan verifikasi akan dilakukan oleh unit yang bersangkutan.



10. Mengkoordinir tim melakukan Analisa Modus Kegagalan dan Dampak (FMEA). 11. Melakukan tugas-tugas dan tanggung jawab lain yang diberikan oleh atasan/pimpinan Puskesmas bila dianggap perlu untuk kepentingan organisasi.



E. LANDASAN HUKUM Sebagai acuan dan dasar pertimbangan di rumah sakit diperlukan peraturan perundang-undangan pendukung. Beberapa ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut: 1.



Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;



2.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



No



1691/Menkes/Per/VIII/2011



tentang



Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 3.



Permenkes no. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;



4.



PP no. 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;



5.



Permenkesno. 828 tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dalam menjalankan tugasnya dipimpin olehWakil Manajemen Mutu yang mempunyai latar belakang pendidikan Medik, yang ditunjuk oleh dan bertanggungjawab langsung kepada Kepala Puskesmas. Dalam operasionalnya sehari hari Wakil Manajemen Mutu dibantu oleh Ketua Mutu, Penanggung Jawab UKM, UKP, Penunjang dan Farmasi. 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia 2.1.1 Wakil Manajemen Mutu 1.



Pendidikan Pendidikan minimum S1 diutamakan yang memiliki latar belakang pendidikan Medik.



2.



3.



Keterampilan 



Mampu mengolah dan menganalisa data.







Memiliki kemampuan logika analitikal yang kuat.







Memiliki kewibawaan dan jiwa kepemimpinan.







Memahami konsep-konsep manajemen secara umum.







Mampu mengoperasikan komputer.







Bisa berbahasa inggris baik lisan maupun tulisan.







Memiliki kemampuan berinteraksi secara efektif.







Memiliki kreatifitas.







Memiliki kemampuan presentasi dan komunikasi.



Pelatihan untuk pengembangan 



Leadership dan Management.







Pelatihan Sistem Manajemen Mutu.







Bussiness Process.



2.1.2







Context Diagram.







Customer Satisfaction Measurement.







Pelatihan auditor (sertifikasi).







Risk Management.



Tim Manajemen Mutu 1.



Pendidikan Minimal D3, diutamakan yang mempunyai pelatihan dalam bidang audit.



2.



3.



Ketrampilan •



Menguasai program Komputer : Microsof office dan atau sejenisnya.



•



Memiliki kemampuan berinteraksi secara efektif.



•



Dapat menjalin hubungan yang baik dengan bagian lain.



Pelatihan untuk pengembangan •



Pelatihan Sistem Manajemen Mutu.



•



Context Diagram.



•



Customer Satisfaction Measurement.



•



Pelatihan auditor (sertifikasi).



•



Risk Management.



2.2 Tugas Dan Tanggungjawab 2.2.1 Wakil Manajemen Mutu  Bertanggungjawab secara langsung kepada Kepala Puskesmas.  Melaksanakan proses kontrol dalam hal POAC Manajemen Mutu setiap unit agar system Manajemen Mutu UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi diterapkan dan dijalankan dengan baik, yaitu dengan cara : -



Melaksanakan proses kontrol dalam hal pengaturan, penyusunan, implementasi, dan pemeliharaan proses-proses Sistem Mutu, termasuk pengendalian dokumen-dokumen Sistem Mutu



-



Menetapkan dan memelihara suatu system perbaikan dan pencegahan untuk menjamin efektifitas peningkatan mutu.



-



Memastikan diambilnya tindakan yang tepat dan efektif oleh departemen-departemen terkait untuk memelihara integritas Sistem Mutu.



-



Mengembangkan pengorganisasian dan program Sistem Mutu.



-



Monitoring dan mengembangkan pelaksanaan : 



Audit Mutu Internal sesuai dengan program dan jadwal yang telah ditentukan











Mempersiapkan assessment bulanan







Mempersiapkan Akreditasi Nasional







Progress report setiap bulan ,semester dan tahunan.



Bersama dengan tim/ unit terkait mengkaji, menganalisis dan melaporkan data klinik yang diterima yang berkaitan dengan peningkatan mutu pelayanan. Diutamakan analisis dan pelaporan mengenai indicator klinik bersama dengan PJ Program, PJ UKP dan PJ UKM. -



Sebagai



pimpinan



tim



Keselamatan



Pasien



Puskesmas



yang



keanggotaannya ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. -



Mengadakan pertemuan secara berkala dengan seluruh anggota team Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk membahas laporan kejadian terutama kejadian medis yang masuk ke Unit PMKP.



-



Mengkoordinir Tim melakukan analisa akar masalah (RCA ) dan mengusulkan langkah perbaikan suatu kejadian bersama dengan tim dan unit terkait, dan diserahkan kepada unit yang bersangkutan untuk selanjutnya tindak lanjut dan verifikasi akan dilakukan oleh departemen yang bersangkutan.



-



Mengkoordinir Tim melakukan Analisa Modus Kegagalan dan Dampak (FMEA).



-



Melakukan tugas-tugas dan tanggungjawab lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas bila dianggap perlu untuk kepentingan perusahaan.



2.2.2 Tim Manajemen Mutu  Melapor kepada : Wakil Manajemen Mutu  Memastikan dan memelihara system Managemen Mutu di Puskesmas Rawat Inap berjalan sesuai dengan ketentuan standar yang diterapkan serta melaksanakan kegiatan-kegiatan lain di Unit PMKP berjalan dengan baik,



yaitu : - Melaksanakan fungsi sebagai audit Internal di UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi dalam hal mengkonfirmasi kesesuaian suatu proses yang dilakukan dilapangan dengan prosedur yang tertulis dalam dokumentasi sistem mutu dan standar yang diterapkan. - Memberikan masukan kepada Wakil Manajemen Mutu apabila menemukan ketidak sesuaian terkait Audit Mutu Internal. - Membuat laporan mengenai temuan-temuan berdasarkan penelitian dan investigasi yang telah dilakukan di suatu unit. - Memastikan kelengkapan dari pelaporan insiden yang dikirim oleh tiap unit. - Mempelajari dan melengkapi data pendukung dari kejadian yang dilaporkan. - Melakukan investigasi lebih lanjut dari suatu kejadian bila diperlukan bersama dengan bagian / unit yang terkait. - Membuat pelaporan kejadian sesuai dengan format yang diminta dari pihak manajemen. - Mengontrol dan memastikan dokumen system mutu yang berada dilingkungan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. - Melaksanakan ketentuan pembuatan prosedur baru atau perbaikan prosedur dari suatu unit di Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. - Melaksanakan distribusi dan pengendalian dokumen mutu. - Monitoring prosedur-prosedur yang telah lewat masa berlaku (3 tahun) dan mengingatkan unit bersangkutan untuk dilakukan peninjauan kembali. - Melaksanakan tugas yang telah ditentukan dalam kaitannya dengan proses akreditasi. - Melaksanakan tugas-tugas dan tanggungjawab yang diberikan oleh Kepala Puskesmas bila dianggap perlu untuk kepentingan organisasi.



2.3 Distribusi Ketenagaan Manajemen Mutu terdiri dari 1 (satu) orang tenaga dokter umum dengan Pendidikan S2 (Manajemen RS), 3 (tiga) orang tenaga dokter umum dan dokter gigi dan 5 (lima) orang tenaga fungsional lainnya. 2.4 Pengaturan Dinas Semua staf Manajemen Mutu Dinas pagi masuk jam 08.00 s.d16.30 wib



BAB III STANDAR FASILITAS



A. Denah Ruangan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menggunakan ruang Keperawatan dalam melaksanakan tugasnya. Adapun denah tersebut terlampir. B. Standar Fasilitas No.



Jenis Kelengkapan



Keterangan



1.



Komputer, Printer dan Meja



1 set



2.



Almari File



1 unit



3.



ATK



Secukupnya



4.



Pesawat Telepon



1 buah



5.



Kipas Angin



1 unit



6.



Meja Tulis



2 unit



7.



Kursi



1 buah



8.



Papan Tulis



1 buah



9.



Jam Dinding



1 buah



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Kepemimpinan dan Perencanaan Program Kepemimpinan dari tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang berhubungan dengan pimpinan puskesmas secara struktural, dimana setiap kegiatan yang dilakukan oleh PMKP diatur dan ditetapkan dengan Kebijakan Kepala Puskesmas. 1.



Pembentukan Organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien oleh Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi pada Tahun 2017 dengan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi Nomor : ......................



tentang



Struktur Organisasi dan Tata Kerja Tim Mutu dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi dengan penetapan anggota, uraian tugas dan wewenang masing-masing anggota. 2.



Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi Sragi terdiri dari ketua yaitu seorang dokter umum sebagai Wakil Manajemen Mutu, dimana didalam organisasi dibantu oleh seorang ketua tim Mutu-Patient Safety. Ketua Tim ditetapkan oleh Kepala Puskesmas langsung dengan menertibkan SK Kepala Puskesmas. Dalam strukturnya, Tim Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggungjawab langsung kepada Kepala Puskesmas. a. Pertemuan Rutin Intern Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : b. Rapat Tinjauan Manajemen dengan Manajemen Puskesmas c. Rapat kerja dengan manajemen Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, UKP dan kepala unit di Puskesmas : d. Pertemuan rutin dengan Kepala Unit keperawatan :



3.



Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada insiden yang masuk dalam kategori KNC (lebih dari 3 kali), KTD, adverse event atau masalah / sesuatu hal yang perlu dibahas segera.



4.



Melaksanakan Program Kerja Mutu a. Dengan membuat Program Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setiap 1 tahun sekali dengan disertai pembuatan Rencana Anggaran Belanja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.



5.



Melaksanakan Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. a. Bekerjasama dengan pihak Puskesmas dalam melaksanakan program Pelatihan Manajerial yang telah diprogramkan, yaitu



1) Pelatihan dan Training Internal anggota PMKP tentang Mutu Pelayanan Puskesmas : 1. Konsep Mutu, 2. Manajemen Risiko 3. Handling Complain, 4. Statistik, 5. Servis Excellence, 6. Audit Internal. 2) Pelatihan dan Training terhadap pelaksana : Konsep mutu & Servis excellence 3) Pelatihan dan training Kepala Bagian/Unit: a. Konsep mutu b. RCA, KNC, KTD, KPRS c. Handling complain d. Statistik e. Risk Management (Manajemen Risiko Klinik) f. Audit Internal. 4) Manajemen Puncak Pelatihan dan training manajemen puncak : a. Clinical pathway, b. Balance Score Card, c. Akreditasi. 5) Pelatihan Patient Safety (ex-house Training ). 6) Pelatihan Patient Safety (in-House Training ). 7) Pelatihan Patient Safety& Mutu , orientasi. 8) Pelatihan BHD oleh Puskesmas. 9) Pelatihan K3 oleh Puskesmas. 10) Pelaksanaan program Keselamatan Pasien (Manajemen Risiko Klinik yang meliputi FMEA, Risk Register, RCA ). B. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data a) Penetapan indikator mutu serta sasaran mutu unit Puskesmas. b) Indikator mutu meliputi 3 area : Area klinik, area manajemen, dan Sasaran Keselamatan Pasien dan 6 Sasaran Keselamatan Pasien. c) Pemilihan Indikator didasarkan pada : 1.



High Risk (Risiko Tinggi )



2.



High Vokume ( Sering Terjadi)



3.



Problem Prone ( Masalah yang sering dihadapi)



4.



Hight Cost ( Biaya Tinggi)



d) Setiap unit kerja menetapkan indikator peningkatan mutu masing-masing untuk kemudian diusulkan dan dibahas bersama dalam rapat Tim.



e) Hasil dari rapat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit kerja, akan disetujui oleh Kepala Puskesmas. f) Evaluasi indikator akan dilakukan setiap bulan dan akan dilaporkan secara bulanan, 3 bulan dan 1 tahun. Adapun evaluasi awal dilakukan oleh masing-masing Kepala unit kerja dan apabila terdapat hal-hal yang bermasalah akan dibahas bersama dalam rapat kerja setiap Selasa, minggu 3 setiap awal bulan. g) Indikator mutu & keselamatan pasien akan dievaluasi minimal setiap 1 tahun sekali dan turut menimbangkan hasil evaluasi yang ada. h) Pedoman Pelayanan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien setidaknya akan dievaluasi setiap 2 tahun sekali guna mengikuti perubahan yang ada, namun tidak menutup kemungkinan apabila dari Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan adanya perubahan dalam Pedoman Pelayanan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien, maka pedoman akan diubah sesuai kebutuhan. C. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian. a) Memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan mutu klinik dan manajemen. b) Validasi dilakukan pada 20 indikator kunci dan indikator mutu yang akan dipublikasikan datanya. c) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamaan Pasien (PMKP) melakukan validasi data dengan melibatkan 2 pihak, yaitu 1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan dari unit masingmasing sebagai pihak pertama. 2. Anggota PMKP yang tidak berasal dari unit sumber data sebagai pihak kedua. d) Perhitungan ketidak akuratan dilakukan dengan cara : membagi jumlah elemen data yang sama antara hasil orang pertama dan kedua dengan jumlah total elemen data dan dikalikan totalnya dengan 100%. e) Data dinyatakan valid apabila hasil data orang kedua ≥ 90% dari hasil data orang pertama f) Data dinyatakan tidak akurat apabila hasil perbandingan ≥ 10%. g) Apabila data tidak akurat maka akan dicari akar masalah ketidakakuratannya serta ditindaklanjuti.



D. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan a) Kepala Puskesmas akan memberikan tanggapan hasil evaluasi paling lambat 1 bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan dilakukan perubahan sesuai hasil evaluasi. b) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menetapkan apabila hasil evaluasi program PMKP mencapai target, maka target program PMKPdipertahankan. Kemudian dilakukan pengukuran program PMKP kembali seperti prosedur sebelumnya. c) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menetapkan apabila selama 6 bulan kemudian, target sasaran program PMKP tetap tercapai maka PMKP mengeluarkan Surat Rekomendasi yang telah disetujui Kepala Puskesmas untuk target sasaran Program KMKP ditingkatkan. d) Apabila sasaran mutu telah mencapai hasil yang diinginkan dalam 6 bulan, maka akan dimasukkan ke dalam proses monitoring sasaran mutu, dan diganti sasaran mutu lainnya. e) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dalam hal apabila target pencapaian tidak terpenuhi, memberikan surat rekomendasi yang telah disetujui oleh Kepala Puskesmas kepada bagian / unit terkait untuk melakukan pengukuran ulang. f) Tim PeningkatanMutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dalam hal jika setelah tiga bulan pengukuran , target tetap tidak tercapai, merekomendasikan unit tersebut melakukan RCA. g) Tim PeningkatanMutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dalam hal jika setelah tiga bulan berikutnya target tetap tidak tercapai, memberikan surat rekomendasi yang telahdisetujui oleh Kepala Puskesmas kepada bagian/unit terkait untuk menurunkan target program PMKP h) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dalam hal jika setelah tiga bulan berikutnya target tetap tidak tercapai maka unit tersebut membuat rancangan ulang sasaran program PMKP. i) Dalam rangka membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi dalam waktu tertentu, maka Kepala Puskesmas melakukan benchmarking baik secara internal maupun eksternal. E. Sasaran Keselamatan Pasien di Puskesmas UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien sesuai dengan akreditasi KARS 2012, dimana rincian sebagai berikut :



1. Ketepatan Identifikasi Pasien 2. Komunikasi Efektif 3. Meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi 4. Ketepatan Sisi Operasi, Ketepatan Prosedur, Ketepatan Pasien 5. Pencegahan Infeksi 6. Pengurangan Risiko Cidera pada Pasien Jatuh. F. Manajemen Insiden Klinis Melaksanakan dan mengatur dari proses perencanan hingga tercapainya tujuan dari aktivitas pelayanan pasien, meliputi : a. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit. Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan b. Melakukan Matrik Assesment Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya. c. Rekapitulasi Pelaporan Insiden Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Manajemen. d. Pembahasan Laporan Insiden Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh Kepala Puskesmas, tim PMKP serta unit terkait. e. Tindak lanjut insiden Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan. f. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.



G. Manajemen Risiko Klinis a) Root Cause Analysis 1. Membentuk tim Dalam pembuatan RCA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus. 2. Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event. 3. Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada Kepala Puskesmas sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. 4. Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA ulang. 5. Sosialisasi Hasil RCA disosialisasikan kepada seluruh staf tanpa menyebutkan nama staf dan pasien yang terlibat melalui rapat bulanan antar Unit Kerja, maupun RTM b) FMEA (Failure Mode Effect Analysis) 1. Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim Pada kasus dengan volume tinggi, resiko tinggi dan bermasalah atau kompleks terdiri dari puluhan langkah. Tim terdiri dari multidisipliner, tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang). Memiliki pengetahuan tentang proses yang akan dianalisis dan unit yang akan terkena perubahan. Mewakili bidang yang akan dianalisis dan unit yang terkena perubahan. Mengikutkan orang yang tidak terlibat dalam proses tapi memiliki kemampuan analisis. Setidaknya ada satu pembuat keputusan (leader). Satu orang yang memiliki “critical thinking”. 2. Diagram/gambarkan alur proses dan brainstorming modus kegagalan/ Failure mode. Buat alur proses kemudian subproses dan buat masing-masing diagramnya. Bila proses baru bagaimana seharusnya, bila proses lama bagaimana saat ini. Buat modus kegagalan yaitu perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan. Identifikasi semua modus kegagalan. 3. Menentukan dampak/effect/detectibility/probability



Menentukan kemungkinan dampak jika kegagalan tersebut terjadi dengan brain storming/diskusi diantara anggota tim 4. Prioritaskan Modus kegagalan Skala peringkat modus kegagalan, beberapa metode yang digunakan untuk menilai peringkat modus kegagalan Risk Priority Number (RPN). Fokus pada severity, probability dan detectibility. RPN: severity xprobabilityx Detectibility



H. SISTEM PELAPORAN 1. LAPORAN BULANAN Laporan angka infeksi nosokomial, laporan SPM PPI, laporan indikator PPI & indikator mutu 2. LAPORAN TRIMESTER a.



Laporan trend angka infeksi nosokomial selama 3 bulan beserta analisa masalah dan rekomendasi



b.



Laporan hasil audit beserta rekomendasi



3. LAPORAN SEMESTERAN a.



Laporan trend angka infeksi nosokomial selama 6 bulan beserta analisa masalah dan rekomendasi



b.



Laporan hasil audit beserta rekomendasi



4. LAPORAN TAHUNAN a.



Laporan angka infeksi nosokomial selama 1 tahun



b.



Laporan indikator dan SPM PPI dalam 1 tahun



c.



Laporan dan evaluasi program PPI dalam tahun tersebut



d.



Laporan indikatorPMKP



I. PANDUAN / PEDOMAN Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi mengacu pada : 1. Panduan Manajemen Risiko Klinik 2. Panduan 6 Sasaran Keselamatan Pasien 3. Pedoman Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4. Pedoman Pelayanan Setiap Unit Kerja Terkait 5. SOP yang ada di setiap unit kerja 6. SOP pelaksanaan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien



BAB V LOGISTIK



A. Perencanaan Tim PeningkatanMutu dan Keselamatan Pasien melakukan perencanaan melalui rapat intern PMKP yang dilakukan setiap bulan. Baik melalui perencanaan logistik kantor maupun sarana promosi yang dibutuhkan. B. Pengadaan a. Pengadaan Kertas, Printer, Tinta Printer, dan alat tulis Pengadaan kertas guna keperluan administrasi dilakukan oleh bagian pembelian non- medis Puskesmas, atau mengikuti persediaan logistik Sekretariat, dan untuk hal bersifat legal seperti



stempel, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien terlebih dahulu mengajukan melalui Kepala Puskesmas. b. Pengadaan Form Evaluasi Indikator Pengadaan ini dilakukan oleh masing-masing unit kerja dengan format yang dibutuhkan oleh masing-masing unit kerja. c. Pengadaan Lemari penyimpanan data Pengadaan lemari ini dilakukan oleh bagian pembelian non-medis melalui persetujuan Kepala Puskesmas. C. Penyimpanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan kegiatan penyimpanan data berupa 2 bagian:



1. Data Hard-copy di ruang Mutu. 2. Data soft-copy di Flash disk.



BAB VI KESELAMATAN PASIEN Keselamatan pasien perlu mendapat perhatian secara khusus, termasuk dalam pelayanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara tidak langsung mendukung 6 sasaran Keselamatan Pasien, dan secara langsung melaksanakan salah satu dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu : a. Sasaran



Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan



Untuk mengurangi risiko infeksi ini maka setiap anggota di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mencuci tangan sebelum,selama dan setelah bekerja, saat akan kontak dan setelah kontak pasien, saat sebelum dan sesudah makan, saat tersentuh benda aseptik, menggunakan cara cuci tangan 6 langkah sesuai dengan pedoman hand hygiene yang efektif.



BAB VII KESELAMATAN KERJA Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan bagian dari kegiatan yang berkaitan erat dengan kejadian yang disebabkan akibat kelalaian dalam menggunaan peralatan elektronik khususnya kondisi yang dapat mengurangi bahaya dan terjadi kecelakaan dalam proses pekerjaan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu dikarenakan pekerjaan yang terorganisir dengan baik,dikerjakan sesuai dengan prosedur, tempat kerja yang aman dan terjamin kebersihannya serta istirahat yang cukup. Kecelakaan kerja tidak terjadi dengan sendirinya,biasanya terjadi dengan mendadak atau dan tidak direncanakan sehingga menyebabkan kerusakan pada peralatan kerja maupun fisik anggota Tim Keselamatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam keselamatan kerja adalah: A. Alat Pelindung Diri (APD) Keamanan,kenyamanan dan keselamatan kerja di ruang Sekretariat khususnya personel Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi ini terdapat alat pelindung kerja sebagai berikut : 1. Laptop dengan penutup monitor untuk mengurangi radiasi sinar. 2. Penggunaan Hand-rub saat melakukan pekerjaan. 3. Penggunaan kursi ergonomis sebagai fasilitas tempat duduk. B. Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan anggota Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengikuti pemeriksaan yang dilakukan oleh bagian SDM Puskesmas



sesuai dengan



standar yang telah ditetapkan. C. Penanganan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja (PAK) Kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja sebisa mungkin diminimalkan dengan caramemperhatikan: 1. Fasilitas bangunan Fasilitas bangunan khususnya ruangan, PMKP mengikuti fasilitas yang ada di ruang 2. Lingkungan kerja Lingkungan kerja turut berperan dalam menimbulkan kecelakaan kerja jika tidak mendapat perhatian yang benar, meliputi : a. Pencahayaan. b. Sistem sirkulasi Udara.



c. Jalur darurat evakuasi.



3. Peralatan kerja Peralatan kerja yang dipakai oleh PMKP terutama adalah laptop, dengan memakai baterai dan Adaptor AC. 4. Prosedur Kerja Prosedur kerja PMKP mengikut jam kerja di Puskesmas. Sistem administrasi menggunakan Panduan Tata Naskah yang telah ditetapkan. Jika terjadi kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja di bagian tempat kita bekerja adalah : 1. Jika terjadi kebakaran segera padamkan dengan APAR yang ada di bagian gedung, selanjutnya menelpon ke bagian terdekat dan K3 untuk mendapatkan pertolongan, keluar dari ruangan mengikuti jalur evakuasi menuju ke tempat atau area aman.Selanjutnya membuat pelaporan ke tim K3. 2. Jika terjadi kecelakaan kerja dan terjadi luka,untuk pertolongan pertama menggunakan perlengkapan K3 yang ada di bagian Sekretariat, selanjutnya ke Unit Gawat Darurat (UGD) untuk mendapatkan pertolongan selanjutnya. Membuat pelaporan terjadi kecelakaan kerja ke bagian TU dan tim K3. 3. Jika terjadi penyakit akibat kerja seperti dehidrasi segera diberi cairan yang cukup kemudian ke UGD untuk mendapat pertolongan selanjutnya. D. ALUR JIKA TERJADI KECELAKAAN KERJA Alur apabila terjadi kecelakaan kerja di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menganut alur penanganan kecelakaan kerja yang telah ditetapkan Tim K3.



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU& KESELAMATAN PASIEN A. PERALATAN Perawatan Peralatan Secara Berkala (Preventif Maintenance) Perawatan peralatan yang digunakan di Tim Peningkatana Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan sesuai kebutuhan, dan berusaha untuk melibatkan setiap unit kerja yang dibutuhkan.



B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN a. Pendidikan dan pelatihan di Tim PeningkatanMutu Dan Keselamatan Pasien



antara lain : 1. Pelatihan Patient Safety. 2. Pelatihan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3). 3. Pelatihan PPI (cuci tangan 6 langkah dll). 4. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD). 5. Pelatihan Manajemen Risiko Klinis. 6. Pelatihan FMEA & RCA KARS. 7. Pelatihan QPS. b. Indikator Mutu Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Judul Indikator



:



Ketepatan Waktu Pembuatan FMEA



Definisi Operasional



:



FMEA adalah metode manajemen risiko dimana melakukan analisa terhadap faktor risiko yang akan terjadi, dimana 1 tahun dilakukan minimal 2x sesuai jadwal pembuatan.



Bagian / Unit



:



Komite Mutu dan Keselamatan Pasien



Person In Charge



:



Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien



Kebijakan Mutu



:



Keamanan



Rasionalisasi



:



Adanya pembuatan FMEA membantu Puskesmas dalam mengurangi terjadinya risiko yang tidak diinginkan, baik KTD, KPC, KNC, serta mendukung program Keselamatan pasien.



Formula Kalkulasi



:



Jumlah FMEA yang dibuat dalam 1 tahun sesuai dengan jadwal



Numerator



:



Jumlah FMEA yang dibuat dalam 1 tahun sesuai dengan jadwal



Denominator



:



-



Kriteria Inklusi



:



Seluruh unit pelayanan



Kriteria Ekslusi



:



-



Metodelogi Pengumpulan Data



:



Retrospektif



Tipe Pengukuran



:



Proses



Sumber Data



:



Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ke Kepala Puskesmas



Waktu Pelaporan



:



--



Frekuensi Pelaporan



:



Setiap bulan pembuatan



Target Kinerja



:



1



Jumlah Sampel



:



Total populasi



Area Monitoring



:



Seluruh Unit Kerja di Puskesmas



Rencana Komunikasi ke Staf



:



Rapat bulanan



BAB IX PENUTUP



Demikian Pedoman Pelayanan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Rawat Inap Sragi ini dibuat, diharapkan dapat digunakan sebagai acuan pelaksanaan PMKP dan akan direvisi dalam kurun waktu kurang lebih 2 tahun atau perkembangan UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi.



disesuaikan dengan