3.8.4 Kajian Pra Anestesi Dan Pra Bedah [PDF]

Citation preview

KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO Jl. Raya Sugio – Lamongan No. 03, Telp. ( 0322 ) 458 293 Email: [email protected] Ijin Operasional : 445/371/Klinik/413.111/2020



Kajian Pra Anestesi dan Bedah No. RM :



ASSESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI



Tanggal Jam



: :



Tinggi Berat



Riwayat Medis Medikasi



Perokok Riwayat Anestesi Riwayat Penyakit Keluarga Makan Minum Terakhir



Laboratorium Hb Urine Elektrolit Na K Cl Penunjang EKG x-foto Thorax Lain-lain Monitor Invasive Teknik Khusus Klasifikasi ASA Rencana



cm kg



: ………………………... ………………………... : ………………………... : ………………………... ………………………... : Ya Tidak : ………….Tgl………… ………….Tgl………… : ………………………... : ………………………... : ………………………...



Alergi Pemakaian Obat-Obatan



Pemeriksaan Fisik TD : Jantung Paru Jalan Nafas



: :



mmHg



: : :



N:



×/menit



: :



Diagnosa Pra Bedah : Minor Rencana Tindakan Bedah : Problem saat ini Kardiovaskuler Pernafasan Diabetes Neurologis Artritis/Otot & Rangka Ginjal Lainnya



RR : Extremitas Neurologis Lain-lain



…………………….



: : : : : : :



/menit : : :



Gula Ureum/Kreatinin HbsAg CT BT Lainnya



: : :



…………………….



Suhu :



: : : : : :



: : : : : : :



Dokter Anestesi General anestesi Regional anestesi /SAB Regional anestesi Epidural



( dr ……………………………….)



C



o



ASSESMEN PRA BEDAH (TINDAKAN BEDAH MINOR) Assesmen Pra Operasi : Tanggal :



Jam …………………….WIB * Data Subyektif ( anamnesis )



………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… D I



* Data Obyektif ( pemeriksaan fisik ) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………



R A W A T



………………………………………………………………………………………………………… Diagnosis Pra Operasi : Estimasi waktu yang dibutuhkan ……………… jam Tindakan Bedah Minor : …………………………………………………………………………………………………………



I N A P



………………………………………………………………………………………………………… Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi bedah minor pada tubuh pasien Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi Deskripsi singkat apabila tidak dapat tubuh pasien dengan tanda garis (-), tanda lingkar (O) atau dilakukan penandaan pada tubuh tanda panah (), pasien JANGAN menggunakan silang (X) Sisi Kiri



Sisi Kanan



Belakang



Depan



Posisi pasien dalam bedah minor Dokter Operator



(………………………………………..)



Pasien Keluarga



(……………………………………..)