Formulir Pemeriksaan Pra Anestesi [PDF]

Citation preview

Rumah Sakit Ibu & Anak RSIA PERMATA BUNDA Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok Sumatera Barat Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820



Nama Pasien



Identitas



Tgl Lahir:



Riwayat operasi :



Tidak



Tanggal/ Jam: No. RM :



Usia : Thn:



Diagnosis : Rencana Tindakan : Ya, Bila Ya



PENGKAJIAN PRE ANESTESI/SEDASI



Subjective



Hipertensi :



Tidak



Penyakit yang pernah diderita:



Pengobatan :



Asma :



Merokok :



Tidak



Ya, Bila Ya, serangan terakhir



Pengobatan : Alergi :



Tidak Tidak



Lain-lain :



Tidak



Ya, Bila Ya



Terakhir Merokok : Ya, Bila Ya Obat :



Gastritis : Tidak



Makanan : Diabetes :



Ya, Bila Ya



Ya, Bila Ya



Pengobatan :



Ya, bila Ya Obat yang didapat :



Angina : Kejang :



Tidak Ya, Bila Ya Pengobatan : Tidak Ya, Bila Ya Pengobatan :



Kesadaran : GCS: E: Tanda Vital : TD : N: Jalan Nafas : Bebas Tidak Gigi Palsu: Ada Tidak Trauma :



Ada



Objektive V: M: TB : R: S: Skor Nyeri : Mallampati : ....... Buka Mulut : ....... Jari Gigi Komplit : Ya Tidak



Tidak



Leher :



BB: TMJ :....... Gigi Goyang : Mobile



Ya



Terbatas



Jantung Paru – paru Abdomen Ekstermitas Lain - lain Laboratorium EKG Pemeriksaan Penunjang



Hb :



Ht :



BT :



CT :



Rontgen Lain-lain



Hasil Konsultasi bagian lain : Assesment : ASA : 1 2 3 4 5 E Planing : Setuju / Tidak Setuju Dilakukan Tindakan Anestesi/ Sedasi Pre Operatif Puasa mulai : ...................... Premedikasi : Jenis Anestesi : GA / Regional / Kombinasi / Sedasi / MAC Post Operatif Rencana penanganan nyeri : Perawatan pasca bedah : Surat ijin anestesi Ya Tidak Persediaan darah bila Ya Tidak diperlukan Bila Ya : ........................................................



Lain-lain



Tanda Tangan



(......................................) Nama dan ttd dr. Anestesi



Tidak



Rumah Sakit Ibu & Anak RSIA PERMATA BUNDA Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok Sumatera Barat Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820



PENGKAJIAN PRE ANESTESI/SEDASI