395146386-Manajemen-Perawatan-Luka-Modern Bahan Skripsi [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN PERAWATAN LUKA MODERN PERAWATAN LUKA MODERN A.    Pendahuluan Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal. Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost),kenyamanan (comfort), keamanan (safety). Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada intervensi yang  melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial. B.     Definisi Luka, Klasifikasi dan Proses Penyembuhan Luka Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan.  Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: a.     superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis;  b.     partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan  c.      full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang.  Adapun klasifikasi berdasarkan sifat yaitu : a.     abrasi, b.     kontusio, c.      insisi, d.     laserasi, e.     penetrasi, f.       puncture, g.     sepsis, dll. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu: a.     Healing by primary intention Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal. b.     Healing by secondary intention Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.



c.      Delayed primary healing (tertiary healing) Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual. Berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi. C.    Proses Penyembuhan Luka Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap) Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut Fase penyembuhan luka : 1.     Fase inflamasi :         Hari ke 0 – 5         Respon segera setelah terjadi injuri  pembekuan darah  untuk mencegah kehilangan darah         24 jam pertama  saat terjadi perlukaan,  Neutrophil, Monocytes,  dan Macrophage bertugas mengontrol pertumbuhan bakteri  dan membuang  jaringan mati (mempersiapkan dasar luka)         Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa         Fase awal terjadi haemostasis         Fase akhir terjadi fagositosis         Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi 2.     Fase proliferasi or epitelisasi         Dimulai  sejak 24 jam setelah terjadi luka dan mungkin berlanjut hingga 21 hari         DItandai dengan 3 keadaan : a)     Granulasi b)     Epitelisasi c)     Pembentukan kolagen         Disebut juga dengan fase granulasi karena adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka         Masa granulasi luka nampak merah segar, mengkilat         Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid         Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka         Pembentukan lapisan epitel adalah untuk menutupi dan melindungi luka dari bakteri dan kehilangan cairan         Pada masa ini sangat penting untuk  menciptakan  lingkungan luka yang lembab agar mempercepat proses pertumbuhan jaringan epitel         Lapisan ini sangat  rapuh  dan mudah  hancur  dengan irigasi luka yang memiliki tekanan tinggi atau pembersihan luka yang kasar.         Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi         Pada masa pembentukan kolagen sangat membutuhkan oksigen, zat besi, vitamin C, seng, magnesium dan protein 3.      Fase maturasi atau remodeling



         Berlangsung dari beberapa minggu s.d 2 tahun         Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength)         Terbentuk jaringan parut (scar tissue)  50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya         Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan D.    Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka 1.     Status Imunologi 2.     Kadar gula darah (impaired white cell function) 3.     Hidrasi (slows metabolism) 4.     Nutritisi 5.     Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema) 6.     Suplai oksigen dan vaskularisasi 7.     Nyeri (causes vasoconstriction) 8.     Corticosteroids (depress immune function) E.     Manajemen  Luka Konsep perawatan luka modern mempertimbangkan penampilan luka, bukan penyebab luka. Penampilan luka berbeda, penanganan berbeda Paling penting dalam   manajemen  perawatan luka adalah  ”preparasi  luka”   (persiapan penampilan dasar luka). Untuk itu diperlukan pengetahuan  dasar   tentang penampilan luka. Pada konsep perawatan luka modern, manajemen perawatan luka akut dan kronis adalah dengan menggunakan metode 3 M, yaitu : 1.     Mencuci luka 2.     Membuang jaringan mati (nekrotik) 3.     Memilih balutan yang tepat Namun semuanya tetap harus melalui proses keperawatan yang komprehensif meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi, evaluasi, dan yang tidak kalah penting adalah dokumentasi. 1.      Pengkajian a.     Kondisi luka 1)     Warna dasar luka a)     Slough (yellow) b)     Necrotic tissue (black) c)     Infected tissue (green) d)     Granulating tissue (red) e)     Epithelialising (pink) 2)     Lokasi, ukuran (panjang, lebar, diameter) dan kedalaman luka 3)     Eksudat 4)     Odor 5)     Tanda-tanda infeksi 6)     Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban       b.     Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung c.      pengkajian Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin d.     pengkajian Status vascular : Hb, TcO2 e.     Pengkajian Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain f.       Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya 2.     Perencanaan



Langkah pertama dalam melakukan perencanaan perawatan luka adalah dengan menggunakan TIME Manajemen yang terdiri dari : a.     Tissue management (manajemen jaringan dasar luka), b.     Inflamation control (control inflamasi), c.      Moisture balance (kelembaban seimbang), dan d.     Epitelial edge (pembentukan epitel tepi luka) . Tujuan dari perencanaan perawatan luka dengan menggunakan TIME Management ini adalah menyiapkan dasar luka (Wound Bed Preparation) agar luka dapat sembuh secara optimal sesuai dengan prinsip perawatan luka yang lembab. a.     Pemilihan Balutan Luka Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter (bapak perawatan luka lembab) pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain: 1)     Mempercepat fibrinolisis Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. 2)     Mempercepat angiogenesis Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat. 3)     Menurunkan resiko infeksi Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering 4)     Mempercepat pembentukan Growth factor Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab. 5)     Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini. Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini: 1)     Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing) 2)     Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal) 3)     Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration) 4)     Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan 5)     Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999) Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada : 1)     Apakah suplai telah tersedia? 2)     Bagaimana cara memilih terapi yang tepat? 3)     Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih? 4)     Bagaimana dengan pertimbangan biaya? 5)     Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku? 6)     Bagaimana cara mengevaluasi? b.     Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya 1)     Film Dressing a)     Semi-permeable primary atau secondary dressings b)     Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive c)     Conformable, anti robek atau tergores



d)     Tidak menyerap eksudat e)     Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi f)       Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak g)     Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm 2)     Hydrocolloid a)     Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers b)     Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough c)     Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis d)     Waterproof e)     Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal f)       Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV g)     Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel 3)     Alginate a)     Terbuat dari rumput laut b)     Membentuk gel diatas permukaan luka c)     Mudah diangkat dan dibersihkan d)     Bisa menyebabkan nyeri e)     Membantu untuk mengangkat jaringan mati f)       Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita g)     Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat h)     Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering i)       Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan 4)     Foam Dressings a)     Polyurethane b)     Non-adherent wound contact layer c)     Highly absorptive d)     Semi-permeable e)     Jenis bervariasi f)       Adhesive dan non-adhesive g)     Indikasi : eksudat sedang s.d berat h)     Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam i)       Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva 5)     Terapi alternative a)     Zinc Oxide (ZnO cream) b)     Madu (Honey) c)     Sugar paste (gula) d)     Larvae therapy/Maggot Therapy e)     Vacuum Assisted Closure f)       Hyperbaric Oxygen 3.     Implementasi a.     Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) – warna dasar luka kuning (yellow) 1)     Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue) 2)     Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat 3)     Untuk merangsang granulasi 4)     Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat 5)     Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings b.     Luka Nekrotik – warna dasar luka hitam (black) 1)     Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)



2)     Berikan lingkungan yg kondusif u/autolysis 3)     Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat 4)     Hydrogels, hydrocolloid dressings c.     Luka terinfeksi – warna dasar luka hijau (green) 1)     Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka 2)     Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka 3)     Wound culture – systemic antibiotics 4)     Kontrol eksudat dan bau 5)     Ganti balutan tiap hari 6)     Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings d.     Luka Granulasi – warna dasar luka merah (red0 1)     Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka 2)     Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat 3)     Moist wound surface – non-adherent dressing 4)     Treatment overgranulasi 5)     Hydrocolloids, foams, alginates e.     Luka epitelisasi – warna dasar luka pink 1)     Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re-surfacing” 2)     Transparent films, hydrocolloids 3)     Balutan tidak terlalu sering diganti f.       Balutan kombinasi



Tujuan



Tindakan



Rehidrasi



Hydrogel + film atau hanya hydrocolloid



Debridement (deslough)



Hydrogel + film/foam Atau hanya hydrocolloid Atau alginate + film/foam Atau hydrofibre + film/foam



Manage eksudat sedang s.d berat



Extra absorbent foam Atau extra absorbent alginate + foam Atau hydrofibre + foam Atau cavity filler plus foam



4.     Evaluasi dan Monitoring Luka a.     Dimensi luka : size, depth, length, width b.     Photography c.     Wound assessment charts d.     Frekuensi pengkajian e.     Plan of care 5.     Dokumentasi Perawatan Luka a.     Potential masalah b.     Komunikasi yang adekuat c.     Continuity of care d.     Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul e.     Harus bersifat faktual, tidak subjektif



f.       Wound assessment charts



Persiapan dasar luka atau Wound Bed Preparation (WBP) Arisanty (2016) persiapan dasar luka adalah penatalaksaan luka sehingga dapat meningkatkan penyembuhan dari dalam tubuh sendiri atau memfasilitasi efektivitas terapi lain. Metode ini bertujuan mempersiapkan dasar luka dari adanya infeksi, benda asing, atau jaringan mati menjadi merah terang dengan proses epitelisasi yang baik. TIME dikenalkan oleh prof. Vincent Falanga pada tahun 2003. TIME terdiri dari empat komponen untuk luka persiapan dasar luka yang menangani berbagai kelainan patofisiologi mendasari luka kronis. T untuk Tissue management (manajemen jaringan), I untuk Inflammation and infection control (kontrol inflamasi dan infeksi), M untuk Moist balance (kelembaban yang seimbang) dan E untuk Ephitelial or edge advancement (kemampuan epitel atau tepi luka). Tissue management (manajemen jaringan). Tujuan dari manajemen jaringan yaitu untuk mengangkat jaringan mati, membersihkan luka dari benda asing, dan persiapan dasar luka yang kuning/ hitam menjadi merah. Tindakan utama manajemen jaringan adalah dengan melakukan debridement, dimulai dari mengkaji dasar luka sehingga dapat dipilih jenis debridement yang akan dilakukan. Debridement adalah kegiatan mengangkat atau menghilangkan jaringan mati (devaskularisasi), jaringan terinfeksi dan benda asing dari dasar luka sehingga dapat ditemukan dasar luka dengan vaskularisasi baik. Untuk mendapatkan dasar luka yang baik (tidak ada lagi jaringan mati dan benda asing) diperlukan tindakan debridement secara berkelanjutan. Kaji luka, lingkungan dan faktor sistemik pasien sebelum melakukan



debridement, tentukan pencapaian hasil dan pilih jenis tindakan debridement yang cocok untuk pasien tersebut. Inflammation and infection control (kontrol inflamasi dan infeksi). Tujuan dari kontrol inflamasi dan infeksi yaitu untuk mengontrol inflamasi, mengurangi jumlah perkembangbiakan kuman,inflamasi dan infeksi sering terjadi pada luka kronik, karna biasanya sering sekali luka tersebut dianggap luka terkontaminasi, terkolonisasi dan kemudian terinfeksi. Dengan demikian perlu dilakukan pengkajian luka dengan seksama: 1) Apakah luka mengalami infeksi atau tidak? Bila terjadi infeksi maka infeksi harus diatasi dengan menggunakan bakutan yang dapat mengatasi infeksi. Sedangkan luka yang tidak infeksi, luka perlu dicegah agar tidak terjadi infeksi (Maryunani, 2013) Infeksi adalah pertumbuhan organisme pada luka yang berlebihan ditandai dengan terjadi reaksi jaringan lokal maupun sistemik. Sebelum terjadi infeksi ada proses perkembangbiakan kuman mulai dari kontaminasi kolonisasi lalu infeksi. Luka dikatakan infeksi jika ada tanda inflamasi/ infeksi, eksudat purulen/ nanah bertambah banyak dan sangat berbau, luka meluas/ breakdown, serta melalui pemeriksaan penunjang diagnostik seperti leukosit dan makrofag meningkat, kultur eksudat : bakteri > 10 6/ gr jaringan (maryunani, 2013). Moisture balance (kelembaban yang seimbang) Tujuan dari kelembaban yang seimbang yaitu untuk mempertahankan kelembaban yang seimbang, melindungi luka dari trauma saat mengganti balutan, dan melindungi kulit sekitar luka. Kelembaban pada kulit menjadi kebutuhan dasar, ketika kulit mengalami



kerusakan, secara otomatis juga masih membutuhkan suasana lembab lebih besar dari sebelumnya. Cairan yang berlebih pada luka kronik dapat menyebabkan terganggunya kegiatan sel mediator seperti Growth Factor pada jaringan. Banyaknya cairan luka (eksudat) pada luka kronik dapat menimbulkan maserasi dan perlukaan baru pada daerah sekitar luka, sehingga konsep kelembaban yang dikembangkan adalah keseimbangan kelembaban luka.Penggunaan balutan yang tertutup rapat akan mengoptimalkan keseimbangan kelembaban luka. Kelembaban yang terjaga dengan optimal akan mengefektifkan proses penyembuhan luka (Arisanty, 2016). Epithelization advancement (kemajuan epitel atau tepi luka) Tujuannya ialah untuk mendukung proses epitelisasi, dan mempercepat penutupan luka. Proses penutupan luka dimulai dari tepi luka disebut dengan proses epitelisasi. Proses penutupan luka terjadi pada fase poliferasi penyembuhan luka. Epitel (tepi luka) sangat penting untuk diperhatikan sehingga proses epitelisasi dapat berlangsung secara efektif. Tanda-tanda dari epitel yang baik diantaranya: halus, tipis, menyatu dengan dasar luka bersih dan lunak. Jika T-I-M teratasi maka E sebagai Epitelisasi akan berjalan dengan baik. Manajemen 3M Manajemen 3M dikenalkan disetiap seminar atau pelatihan singkat agar mudah dipahami peserta pelatihan. Manajemen 3M merupakan satu rangkaian kegiatan untuk mempersiapkan dasar luka. 3M terdiri atas mencuci luka, membuang jaringan nekrotik, dan memilih balutan yang tepat. (Arisanty,2016).