5.1. Peningkatan Mutu [PDF]

Citation preview

-1-



Standar Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan 5.1. Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan berkesinambungan, upaya keselamatan pasien, upaya Manajemen risiko dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran UKM, masyarakat, dan lingkungan. (lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; dan 1.8.1 ) Kriteria 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas Pokok Pikiran: Agar upaya-upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien,  Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan Manajemen Risiko (MR) dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, maka perlu ditetapkan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko. Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan  Mutu, Tim Manajemen Risiko, dan Tim Keselamatan Pasien, Tim PPI sesuai ketentuan peraturan perundangan, namun jika tidak tersedia Sumber daya maka cukup dengan penunjukan penanggung jawab Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko Penunjukkan dan persyaratan kompetensi ketua tim atau petugas yang  diberi tanggung jawab ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah: Minimal D3 Kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas. Para tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai  tugas untuk melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.  Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan  menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen  risiko, dan program PPI disusun secara kolaboratif sejak perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian



-2-











Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi dan perubahan pedoman dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan pelayanan Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.



Elemen Penilaian: 1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian tugasnya. (R, D, W) 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R) (Lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7; PMP 5.2.1; 5.4 dan 5.5) 3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W) Kriteria 5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu. Pokok Pikiran:  Penetapan prioritas perbaikan mutu dilakukan berdasarkan kebijakan indikator mutu nasional (IMN), prioritas permasalahan di wilayah kerja Puskesmas, SKP, dan PPI. Untuk mengukur keberhasilan upaya prioritas perbaikan di Puskesmas  maka perlu ditetapkan indikator mutu.  Pengelolaan indikator mutu dalam rangka upaya perbaikan mutu terdiri dari : a. Indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja (lihat juga KMP 1.1.3) b. Indikator mutu prioritas Program : 1) Indikator mutu nasional 2) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (lihat juga PMP : 5.3) 3) Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). (lihat juga PMP : 5.5). Pemilihan prioritas didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko  tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), melibatkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone).



-3-



























Prioritas berdasarkan capaian kinerja, kendala, atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, adanya ketidakpuasan sasaran, dan ketidaksesuaian terhadap kerangka acuan atau jadwal pelayanan yang disusun, dan perubahan kebijakan pemerintah atau pemerintah daerah terkait dengan penyelenggaraan KMP, pelayanan UKM, dan pelayanan UKPP Puskesmas Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP) yang upaya perbaikannya harus didukung KMP, UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya prevalensi tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab menyusun indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) yang akan melibatkan banyak jenis pelayanan, banyak tenaga, membawa dampak besar bagi Puskesmas. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran yang terdiri atas identifikasi pasien, komunikasi efektif, pengelolaan obat dengan kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang menjalani tindakan medis, kebersihan tangan, dan proses untuk mengurangi risiko jatuh. (lihat juga PMP : 5.1. dan 5.3) Indikator mutu terkait dengan proses pencegahan dan pengedalian infeksi dikaitkan dengan penerapan kewaspadaan isolasi meliputi: kajian risiko pada pelayanan kesehatan perseorangan dan pelayanan klinis, kebersihan tangan, penggunaan Alat Pelindung Diri (APD), Peralatan perawatan pasien, pengelolaan linen, pengelolaan limbah infeksius dan benda tajam, asuhan klinis yang berisiko infeksi, pengelolaan makanan secara higienis, penyuntikan yang aman, risiko infeksi pada saat pembongkaran, konstruksi dan renovasi bangunan, penanganan outbreak infeksi, upaya pengendalian infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan, kegiatan edukasi PPI, serta perbaikan dan penggunaan antimikroba secara bijak. (lihat juga PMP : 5.1 dan 5.5 ) Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain meliputi: a. judul indikator, b. dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, c. dimensi mutu, d. tujuan, e. definisi operasional, f. tipe indikator, g. satuan pengukuran, h. numerator, i. denominator, j. target pencapaian, k. kriteria inklusi dan eksklusi, l. formula pengukuran,



-4-















 



m. desain pengumpulan data, n. sumber data, o. populasi atau sampel, p. frekuensi pengumpulan data, q. periode waktu pelaporan data, r. periode analisis data, s. penyajian data, t. instrumen pengambilan data u. penanggung jawab indikator Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien,petugas yang diberi tanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data, harus bertanggung jawab dan memerlukan peran serta aktif dalam peningkatan mutu secara berkesinambungan. Dalam hal keterbatasan tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab indikator. ( Lihat juga KMP : 1.6.11) Jika prioritas indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan (contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu, melakukan koordinasi dalam pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait di beberapa unit pelayanan (contoh: pengukuran waktu tunggu rawat jalan dan waktu tunggu rekam medis), maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengumpulan data. Koordinasi dan integrasi sistem pengukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi. Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien,petugas penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data, mendapatkan peningkatan kapasitas pengelolaan data. ( Lihat juga KMP : 1.6.12) Peningkatan kapasitas pengolahan data dapat dilakukan melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding, on the job training atau in house training Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur di tahun berikutnya. (Lihat juga KMP : 1.1.1 dan 1.1.3; dan PMP : 5.1.4 terkait indikator mutu)



Elemen Penilaian: 1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator sasaran keselamatan pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) (R) (lihat juga KMP : 1.1.3) 2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi huruf (a) sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D) 3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab indikator (D, W)



-54. 5.



Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah ditetapkan (D,O, W) Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan kapasitas pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien, petugas penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)



Kriteria 5.1.3. Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator mutu untuk menjamin data yang dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada masyarakat. Pokok Pikiran: Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang  dikumpulkan dapat dimanfaatkan untuk perbaikan mutu dan menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas perlu dilakukan proses validasi data. Validasi data dilakukan jika: a) terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan b) terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara c) lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator. Validasi penting untuk dilakukan agar data indikator mutu akurat  untuk mendukung keputusan yang diambil terkait dengan perubahan kebijakan maupun upaya perbaikan mutu, dan untuk mendukung kesahihan data yang disampaikan pada masyarakat. (Lihat juga KMP : 1.1.3; dan PMP : 5.1.2) Validasi data dapat dilakukan terhadap sumber data, definisi  operasional numerator dan denominator, membandingkan hasil pengukuran ulang dengan sumber data yang sama, atau membandingkan hasil pengukuran dengan menggunakan sumber data yang lain untuk mencocokkan hasil pengukuran yang telah dilakukan.( Lihat juga KMP : 1.6.11 ) Elemen Penilaian: 1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk melakukan validasi data indikator mutu. (R) 2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu. (R) 3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, W) 4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian mutu kepada masyarakat. (D, O, W)



-6-



Kriteria 5.1.4. Dilakukan analisa data dalam upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan Pokok Pikiran  Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analissi data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami  manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas yang bertanggungjawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya  dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan  Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan Puskesmas menilai stabilitas proses tertentu atau dapat menilai prediksi hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada. Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan data-data  Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal: a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya data PISPK dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun; b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila mungkin yang sejenis seperti melalui database eksternal nasional tentang data PISPK; membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh c) peraturan perundang-undangan, seperti data capaian SPM (PMK nomor 4 tahun 2019); d) Jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik). Elemen Penilaian: 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang melakukan analisis data. (R) 2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)



-7-



3. 4.



Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W) Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas D,W) (lihat juga KMP : 1.9.1 tentang kaji banding)



Kriteria 5.1.5. Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan. Pokok Pikiran:  Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data memberikan kontribusi untuk pemahaman potensi perbaikan terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.  Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).  Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan.Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan  Perubahan yang efektif dimasukkan antara lain dalam bentuk penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja yang lain. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh Puskesmas didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. Elemen Penilaian: 1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) 2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan (D,W) 3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W) 4. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil uji coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan 5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (D,W)