![5.3.1 Pedoman Keselamatan Pasien Berdasarkan Buku 2018 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/531-pedoman-keselamatan-pasien-berdasarkan-buku-2018.jpg)
4 0 426 KB
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS TAKISUNG No Dokumen: PDM/ /UKP/II/ Tanggal Terbit: No Revisi: 0
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT TAHUN 2022
KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta pihak-pihak lain yang terkait. Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi upaya peningkatan mutu pelayanan, pendokumentasian resiko klinis, insiden/kejadian yang beresiko menimbulkan kerugian klinis terhadap pasien maupun petugas di Puskesmas Takisung. Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua karyawan
yang telah terlibat dalam proses penyusunan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Takisung. Semoga dengan digunakannya pedoman ini dapat mempermudah karyawan dalam menyiapkan pelaksanaan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Takisung.
Takisung,
2022
Kepala Puskesmas Takisung
dr Agustina Maria Pembina / IV a NIP. 19820304 201101 2 002
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung ii
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.....................................................................................................ii DAFTAR ISI..................................................................................................................iii BAB I..............................................................................................................................1 PENDAHULUAN...........................................................................................................1 A. Latar Belakang.....................................................................................................1 B. Tujuan Pedoman.................................................................................................1 C. Sasaran Pedoman...............................................................................................1 D. Dasar Hukum.......................................................................................................1 E. Daftar Istilah.........................................................................................................2 BAB II.............................................................................................................................4 PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN......................................................4 A. Sasaran Keselamatan Pasien.............................................................................4 B. Insiden Keselamatan Pasien...............................................................................8 C. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di Pukesmas (Internal).....................................................................................................................9 D. Alur Pelaporan Insiden Ke Kkprs - Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal)................................................................................................................10 E. Analisis Matriks Grading Risiko........................................................................10 F. Root Cause Analysis (RCA)..............................................................................13 G. Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Ikp) (Internal Dan Eksternal).................................................................................................................16 1) Data Pasien....................................................................................................16 2) Rincian Kejadian.............................................................................................17 3) Tipe Insiden....................................................................................................19 4) Faktor Kontributor, Komponen & Subkomponen............................................23 H. Mutu Layanan Klinis..........................................................................................26 BAB III..........................................................................................................................28 PENUTUP....................................................................................................................28
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung iii
BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang Keselamatan pasien sudah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas. Pelayanan Kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan sumpah dasar yang diucapkan Hipokrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun semakin berkembangnya ilmu dan teknologi peayanan Kesehatan khususnya di Puskesmas menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadi Tidak Diharapkan. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan keselamatan pasien di puskesmas perlu dilakukan. Karena itu acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasientersebut. Pedoman Keselamatan Pasienberisi tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. 2) Tujuan Pedoman
Tujuan umum
: Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui
penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan Kesehatan
Tujuan khusus
: 1) Untuk meningkatkan penerapan upaya sasaran keselamatan pasien 2) Meningkatkan pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
Kaitan antara tujuan dengan visi puskesmas takisung yaitu menjadi “puskesmas dengan pelayanan bermutu untuk masyarakat takisung yang sehat,maju dan mandiri”, diperlukan pengembangan pelayan kesehatan yang bermutu, peningkatan kinerja yang efektif dan efisien serta peningkatan kemandirian masyarakat dibidang kesehatan, diperlukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung yang bertujuan untuk menjadi acuan dalam melakukan pengumpulan data lapangan
3) Sasaran Pedoman Sarsaran pedoman keselamatan pasien adalah seluruh pasien yang berada di lingkungan puskesmas takisung baik di dalam gedung maupun luar gedung 4) Dasar Hukum 1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. UU No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 3. PP No.66 tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
1
4. Permenakertrans No.4 tahun 1980 tentang syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan 5. Permenkes No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis 6. Permenkes No.492 tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas Air minum 7. Permenkes No. 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat 8. Permenkes No.9 tahun 2014 tentang Klinik 9. Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas 10. PermenkesNo.13
tahun
2015
tentang
Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas 11. Permenkes No. 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi 12. Permenkes No.54 tahun2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan 13. Permenkes No.67tahun2015tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Pusat Kesehatan Masyarakat 14. Permenkes No.71 tahun 2015 tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular 15. Permenkes No.4 tahun 2016 tentang Penggunaan Gas Medik dan Vakum Medik pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan 16. Permenkes No.67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis 17. Permenkes No.74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas 18. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 19. Permenkes No. 12 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi 20. Permenkes No. 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 21. Permenkes No. 28 tahun 2017 tentangtentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan 22. Kepmenkes No. 62 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi 23. Kepmenkes No. 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di FKTP
5) Daftar Istilah 1.
Keselamatan pasien di puskesmas merupakan suatu sistem yang dilaksanakan oleh puskesmas untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih aman, diantaranya dengan assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko yang ada, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan adanya resiko. 2. Keselamatan pasien di sarana pelayanan kesehatan adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindakan yang tidak aman atau kondisi laten di sarana pelayanan kesehatan
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
2
3. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. 4.
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan
5. Kondisi berpotensi Cedera (KPC): kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. (PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien) 6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien (PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien). Kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahuan atau upaya pencegahan segera dilakukan 7. Kejadian Tidak Cedera (KTC): Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera. 8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Cedera yang diakibatkan oleh tatakelola klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien. 9. Kejadian Sentinel merupakan kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
3
BAB II PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
A. Sasaran Keselamatan Pasien 5 Sasaran Keselamatan Pasien yaitu: 1.
Mengindentifikasi pasien dengan benar Indikator melakukan identifikasi pasien secara benar adalah: a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, seperti nama pasien dan tanggal lahir pasien, tidak termasuk nomor dan lokasi kamar. b. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat, pemberian diagnosa atau lainnya. c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah, dan specimen lain untuk keperluan pemeriksaan. d. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau prosedur lainnya. Prosedur dalam Identifikasi Pasien: Ada
2
identitas
yaitu
menggunakan NAMA
dan TANGGAL
LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di UGD. Beberapa hal yang dapat dilakukan petugas adalah: a. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir sebelum melakukan prosedur, dengan pertanyaan terbuka, contoh :” Nama bapak siapa?” “Tolong sebutkan tanggal lahir Bapak”. b. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, identitas pasien dapat ditanyakan kepada penunggu/ pengantar pasien. 2. Meningkatkan Komunikasi Efektif Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Cara komunikasi yang efektif di puskesmas:
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
4
a. Menggunakan teknik SBAR (Situation – Background – Assessment – Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan. a) Situation
: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
b) Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini. c) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini d) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. b. Komunikasi Verbal (Write down/tulis, Read back/baca Kembali) TBAK a) Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis oleh penerima instruksi/ laporan. b) Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon dibacakan kembali oleh penerima instruksi/ laporan. c) Instruksi/ laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasikan oleh individu pemberi instruksi/ laporan. S
Situasi Saya menelepon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi)…………. Masalah yang ingin disampaikan….. Tanda- tanda vital :
B
Background/ latar belakang Status mental pasien : Kulit:… Alat Bantu…
A
Assesment/ Penilaian Sampaikan masalah yang sedang terjadi dan katakan penilaian anda.
R
Rekomendasi Apakah (katakan apa yang ingin disarankan) Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan? Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan…
3. Meningkatkan Keselamatan Penggunaan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert) Obat- obatan yang perlu diwaspadai adalah : NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip. Pengelolaan obat yang perlu diwaspadai:
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
5
a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert” b. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA. c. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan. d. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat menerima / memberi instruksi Obat-obatan yang memerlukan kewaspadaan tinggi yang ada di Puskesmas: a. Golongan Opioid a) Fentanil b) Kodein HCL c) Morfin HCl d) Morfin Sulfat e) Petidin HCl f) Sufentanil b. Antiaritmia a) Lidokain b) Amiodaron c. Obat antagonis adrenergik a) Efinefrin b) Norefineprin d. Sound Alike Look Alike Drugs 4.
Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar Salah-lokasi,
salah-prosedur,
salah-pasien
operasi,
adalah
kejadian
yang
mengkhawatirkan dan biasa terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh fasilitas pelayanan Kesehatan. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk : a. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; c. Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan 5. Pengurangan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
6
Indikator usaha menurunkan risiko cedera karena jatuh : a. Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya dan penilaian diulang jika diindikasikan oleh perubahan kondisi pasien atau pengobatan, dan lainnya. b. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat risiko jatuh pasien guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya. Puskesmas harus melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh pada pengguna layanan. Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pengguna layanan rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan. Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pengguna layanan rawat inap adalah skala Morse untuk pengguna layanan dewasa, dan skala Humpty Dumpty untuk pengguna layanan anak, sedangkan untuk pengguna layanan rawat jalan dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan: a.
apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b.
apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c.
apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, maka pengguna layanan tersebut dikategorikan berisiko jatuh
B. Insiden Keselamatan Pasien Insiden Keselamatan adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien (PMK 11 tahun 2017). Sistem pelaporan sangat vital di dalam pengumpulan informasi sebagai dasar analisa dan penyampaikan rekomendasi. Insiden keselamatan pasienadalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pengguna layanan. Insiden keselamatan pasienterdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS). Cedera adalah perubahan yang terjadi dapat bersifat fisik, motorik, sensorik, psikologis dan intelektual. Upaya keselamatan pasiendilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari : a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pengguna layanan. Misalnya pasienjatuh dari tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki. b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasientapi tidak terjadi cedera. Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pengguna layanan, obat telah diminum tapi pasientidak mengalami cedera. c. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasienyang sangat berpotensi cedera pada pengguna layanan. Misalnya : Alat Inkubator rusak yang diletakan di ruang bayi/neonatus . Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
7
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai / terpapar pada pasienkarena dapat dicegah. Misalnya: perawat mau memberikan obat kepada pengguna layanan, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasienyang lain yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan. e. Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa: 1) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada: a) kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasienatau kondisi pasien(contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat) b) kematian bayi aterm c) bunuh diri 2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasienatau kondisi pasien 3) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien 4) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya 5) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pengguna layanan, anggota staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas. C. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di Pukesmas (Internal) 1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di puskesmas, ditindaklanjuti
(dicegah
/
wajib
segera
ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan. 2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi
Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan. 3) Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen
:
Supervisor/Kepala
Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit). 4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 5) Hasil grading akan menentukan
bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut Grade biru
:
Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau
:
Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
8
Grade kuning
:
Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di puskesmas, waktu maksimal 45 hari
Grade merah
:
Investigasi
komprehensif/Analisis
akar masalah / RCA
oleh Tim KP di puskesmas, waktu maksimal 45 hari 6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di Puskesmas . 7) Tim KP di Puskesmas akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. 8) Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di Puskesmas akan melakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) 9) Setelah melakukan RCA, Tim KP di Puskesmas akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala Puskesmas 11) Rekomendasi
untuk
"Perbaikan
dan
Pembelajaran" diberikan
umpan
balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Puskesmas 12) Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing 13) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Puskesmas. (Alur : Lihat Lampiran 5) D. Alur Pelaporan Insiden Ke Kkprs - Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal) Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di Puskesmas (internal) / Pimpinan Puskesmas dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan
entry data (e-reporting)
melalui
website: mutufasyankes.kemkes.go.id. E. Analisis Matriks Grading Risiko Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. 1)
Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
2)
Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian
tingkat
probabilitas
/
frekuensi
risiko
adalah
seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
9
Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity Tingkat Risiko 1
Deskripsi Tidak signifikan
Dampak Tidak ada cedera - Cedera ringan mis. Luka lecet
2
Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, - Cedera sedang mis. Luka robek -
3
Moderat
Berkurangnya
fungsi
motorik/sensorik/
psikologis
atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit. - Setiap kasus yang memperpanjang perawatan - Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh - Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
4
Mayor
(irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan 5
Katastropik
penyakit
Tabel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi TINGKAT RISIKO
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
10
1
Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2
Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3
Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4
Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5
Sangat sering /Almost certain (Tiap minggu /bulan)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. 1. Skor Risiko SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) : a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan, c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. 2. Band Risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)
Bands BIRU dan HIJAU
: Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh
: Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian
seperti ini di Puskesmas X terjadi pada 2 tahun yang lalu Nilai dampak
: 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko : 5 x 3 = 15 Warna Bands
: Merah (ekstrim) Tabel 3 Matriks Grading Risiko
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
11
Probabilitas
Tdk Signifikan
Minor
Moderat
Mayor
Katastropik
1
2
3
4
5
Sangat sering terjadi
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
(Tiap minggu /bulan) 5 Sering terjadi (beberapa kali/thn) 4 Mungkin terjadi (1-2-5 thn/kali)
Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level / Bands
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
Tindakan
12
Extreme (sangat
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
tinggi)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil High (tinggi)
& perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Moderate (sedang)
Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin
F. Root Cause Analysis (RCA) Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses untuk mengekplorasi semua
faktor
yang
mungkin
berhubungan
dengan suatu
kejadian
dengan
menanyakan apa kejadian yang terjadi, mengapa kejadian tersebut terjadi, dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadiatan tersebut terjadi lagi di masa mendatang. Joint
Commission
International
menganjurkan
pelaksanaan RCA
mengikuti 21 langkah, sebagai berikut:
Langkah 1
Deskripsi Bentuk Tim (Organize a team)
Alat mutu yang digunakan Anggota tim tidak lebih dari 10 orang
2
Rumuskan masalah (Define the problem)
Sesuai dengan kategori dari KTD
3
Pelajari Masalah (Study the problem)
Investigasi, pelajari dokumen, dan lihat ke tempat kejadian
Tentukan apa yang terjadi (Determine what happen)
Investigasi, pelajari dokumen, dan lihat ke tempat kejadian, bila perlu
4
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
13
gambarkan kejadian dengan Flow chart, timeline Identifikasi faktor penyebab (Identify contributing factors)
Curah pendapat, Pohon masalah, diagram tulang ikan
6
Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing factors)
Curah pendapat, Pohon masalah, diagram tulang ikan
7
Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat. (Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes)
Kembangkan indikator
8
Desain dan implementasikan perubahan sementara (Design and implement interim changes)
Gantt chart
9
Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar penyebab) (Identify which systems are involved (the root causes)
Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis (analisis pohon), barrier analysis
10
Pendekkan / kurangi daftar akar penyebab (Prune the list of root causes)
11
Pastikan / konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes)
12
Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko (Explore & identify risk-reduction strategies)
13
Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate improvement actions)
14
Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan (Evaluate Proposes Improvement Actions)
5
15
16
17
Desain perbaikan (Design improvements)
FMEA
Brainstorm, flow chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat)
Gantt chart
Pastikan rencana diterima (Ensure acceptability of the action plan) Terapkan rencana perbaikan (Implement the Improvement Plan)
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
PDCA, critical path
14
Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya (Develop measures of effectiveness and ensure their success)
18
Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate
19
Run chart, control chart, histogram
implementation of improvement plan)
20
Lakukan tindakan tambahan (Take additional action)
21
Komunikasikan hasilnya (Communicate the results)
Jika terjadi kejadian tidak diharapkan dengan kategori risiko ekstrem atau risiko tinggi, maka tim KP (Keselamatan Pasien) melakukan Root Cause Analysis (RCA) terhadap kasus tersebut.
Tim KP akan memulai kegiatan dengan merumuskan
masalah, yaitu kejadian tidak diharapkan yang terjadi. investigasi
kejadian
kegiatan,
dengan
melakukan
mempelajari
peninjauan
ke
Tim akan melakukan
dokumen-dokumen
tempat
kejadian,
atau rekam
dan menggambarkan
kronologi kejadian. Selanjutnya tim akan melakukan analisis masalah dengan cara mengidentifikasi faktor-faktor
yang
berkaitan
langsung
terhadap kejadian, kemudian tim akan
melakukan identifikasi faktor-faktor yang ikut mendorong atau berkontribusi terhadap terjadinya kejadian. Tim akan melanjutkan melakukan analisis masalah dengan menggunakan diagram
tulang
ikan
penyebab-penyebab
atau
diagram
masalah,
pohon
masalah untuk
menemukan
menyusun rencana perbaikan sementara, dan
selanjutnya melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenali sistem-sistem yang terkait
dengan kejadian
atau
akar-akar
masalah.
Akar-akar
masalah
yang
diidentifikasi tersebut diverifikasi dengan didukung data dan informasi yang terkait dengan kejadian.Selanjutnya disusun strategi dan tindakan perbaikan sesuai dengan akar-akar masalah yang diidentifikasi. Tiap tindakan yang akan dilakukan dinilai apakah dapat dilakukan
dan
akan
berdampak pada
perbaikan, yang
selanjutnya disusun rencana aksi yang dapat diterima oleh Kepala FKTP untuk diterapkan.
Tiap
tindakan
yang
direncanakan
harus
dapat
diukur
keberhasilannya sebagai dasar untuk melakukan evaluasi. Jika diperlukan dapat dilakukan
tindakan
tambahan.
Setelah
seluruh kegiatan dilaksanakan, hasil
dilaporkan kepada Kepala FKTP.
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
15
G. Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Ikp) (Internal Dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di puskesmas dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2) b. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi. (Formulir : Lampiran 3). 6) Data Pasien Data pasien
: Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di Formulir
Laporan Internal
:
Nama Pasien
: (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
No MR
: Sudah jelas
Ruangan
: BP umum/KIA/lansia/dll
Data Pasien
: Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk dan jam bulan dan tahun (jelas)
Umur
: Bulan dan tahun (jelas)
Kelompok Umur
: Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin
: Pilih salah satu (jelas)
Penanggung pasien Tanggal dan jam
masuk
biaya RS
: Pilih salah satu (jelas) : (jelas)
7) Rincian Kejadian 1.
Tanggal dan waktu insiden Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi. insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/ shift.
2.
Insiden
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
16
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll. 1.
Grading Risiko : hijau /biru/kuning/merah
2.
Kronologis insiden Diisi
ringkasan
insiden
mulai
saat
sebelum kejadian sampai
kejadian
yang sebenarnya, bukan
terjadinya insiden. Kronologis harus
sesuai
pendapat / asumsi pelapor. 3. Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC / KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak perlu dilaporkan 4.
Orang pertama yang melaporkan Insiden Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal : petugas / keluarga pasien dll
5.
Insiden menyangkut pasien : Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
6.
Tempat / Lokasi Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
8. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya : a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi. Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat / Lokasi : UGD Unit penyebab : Laboratorium b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahu setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali
ke
Farmasi
untuk menanyakan obat tersebut. c. Pasien gigi akan dicabut g i g i g e r a h a m
kiri tapi ternyata yang
dicabut g e r a h a m kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang
bagian
yang
akan
dilakukan Tindakan oleh
petugas. Insiden
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
:
salah bagian yang dilakukan Tindakan:
17
Gigi geraham kanan seharusnya geraham kiri
9.
Jenis Insiden
:
KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi
:
Ruang Pelayanan Gigi
Unit penyebab
:
BP Gigi
Akibat insiden Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko) Kematian : jelas Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen misal lumpuh,cacat. Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka robek Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet. Tidak ada cedera, tidak ada luka.
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misal ; dokter, perawat. Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker, radiografer, bidan. 12. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu : Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
8) Tipe Insiden Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel 5) Tabel 5 Tabel Tipe Dan Subtipe Insiden 1.
TIPE/SUBTIPE INSIDEN TIPE: ADMINISTRASI a. Subtipe: Proses
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
SUBTIPE INSIDEN 1. 2.
Daftar tunggu/antrian Rujukan/konsultasi
18
b. Subtipe: Masalah
3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5.
Keluar/pulang dari rawat inap Pindah perawatan (transfer of care) Identifikasi pasien Inform consent Pembagian tugas Respons terhadap kegawat-daruratan Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi Tidak lengkap/inadekuat Tidak tersedia Salah pasien Salah proses/pelayanan
2.
TIPE: PROSES/PROSEDUR PELAYANAN a. Subtipe: Proses 1. Skrining/pencegahan/medical check up 2. Diagnosis/assessment 3. Prosedur/pengobatan/intervensi 4. General care/management 5. Test/investigasi 6. Belum dipulangkan (detention/ restraint) b. Subtipe: Masalah 1. Tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi 2. Tidak lengkap/inadekuat 3. Tidak tersedia 4. Salah pasien 5. Salah proses/pengobatan/ prosedur 6. Salah bagian tubuh/sisi
3.
TIPE: DOKUMENTASI a. Subtipe: Dokumen yang terkait
b. Subtipe: Masalah
1.
Order/permintaan
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4.
Chart/rekam medik/ assessment/konsultasi Check list Form Instruksi/informasi/kebijakan/SPO/ guideline Label/stiker/identifikasi bands Kartu Surat/e-mail/rekaman komunikasi Laporan/hasil/images Dokumen hilang/tidak tersedia Terlambat mengakses dokumen Salah dokumen/salah orang Tidak jelas/membingungkan/ illegible
4.
TIPE: ALAT MEDIS/ALAT KESEHATAN/EQUIPMENT PROPERTY a. Subtipe: Tipe alat 1. Daftar alat medis/alat kesehatan/equipment medis/alat property kesehatan/equipment property b. Subtipe: Masalah 1. Presentasi/pemaketan tidak baik 2. Ketidaktersediaan 3. Inappropiate for task 4. Tidak bersih/tidak steril 5. Kegagalan/malfungsi
5.
TIPE: PERILAKU PASIEN a. Subtipe: Perilaku pasien
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
Tidak kooperatif Tidak pantas/sikap bermusuhan/ kasar Berisiko/sembrono/berbahaya Masalah dengan penggunaan substansi/abuse Mengganggu (harassment) Diskriminatif/berprasangka
19
b. Subtipe: Agresi/ assault
6.
TIPE: PASIEN JATUH a. Subtipe: Tipe jatuh
b. Subtipe: Keterlibatan saat jatuh
7.
TIPE: PASIEN KECELAKAAN a. Subtipe: Benturan tumpul b. Subtipe: Serangan tajam/tusukan
c. Subtipe: Kejadian mekanik lain
7. 8. 1. 2. 3.
Berkeliaran, melarikan diri Sengaja mencederai diri, bunuh diri Agresi verbal Kekerasan fisik Ancaman nyawa
1. 2. 3. 4. 1.
Tersandung Slip Kolaps Hilang keseimbangan Velbed
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tempat tidur Kursi Stretcher Toilet Peralatan terapi Tangga Dibawa/dibantu oleh orang lain
1. 2. 3. 1.
Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancur, remuk Cakaran, sayatan
2. 3. 4. 1.
Tusukan Gigitan, sengatan Serangan tajam lainnya Benturan akibat ledakan bom
2. d. Subtipe: Peristiwa mekanik lain e. Subtipe: Mekanisme 1. panas f. Subtipe: Ancaman pada 1. pernafasan g. Subtipe: Paparan bahan kimia atau substansi lainnya h. Subtipe: Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cedera
i. 8.
Kontak dengan mesin
1.
Panas yang berlebihan, dingin yang berlebihan Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam atau hampir tenggelam, pembatasan oksigen-kekurangan tempat (confinement to oxygen-deficient place) Keracunan bahan kimia atau substansi lain
2. 1.
Bahan kimia korosif Paparan listrik/radiasi
2. Paparan suara/getaran 3. Paparan tekanan udara 4. Paparan karena gravitasi rendah Subtipe: Paparan karena dampak cuaca, bencana alam
TIPE: INFRASTRUKTUR/BANGUNAN/BENDA LAIN YANG TERPASANG TETAP a. Subtipe: Keterlibatan 1. Daftar struktur struktur/bangunan masalah 2. Daftar bangunan 3. Daftar furniture 4. Inadekuat 5. Damaged/faulty/worn
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
20
9.
TIPE: RESOURCE/MANAJEMEN ORGANISASI Subtipe: Beban kerja manajemen yang berlebihan, ketersediaan/keadekuatan tempat tidur/pelayanan, sumber daya manusia, ketersediaan/ keadekuatan staf, organisasi/tim, protokol/kebijakan/SOP/guideline, ketersediaan/adequaty
10.
TIPE: INFEKSI NOSOKOMIAL (HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS) a. Subtipe: Tipe organisme 1. Bakteri 2. Virus 3. Jamur 4. Parasit 5. Protozoa 6. Rickettsia 7. Prion (partikel protein yang infeksius) 8. Organisme tidak teridentifikasi b. Subtipe: Tipe/bagian infeksi 1. Bloodstream 2. Bagian yang dioperasi 3. Abses 4. Pneumonia 5. Kanul IV 6. Protesis infeksi 7. Drain/tube urin 8. Jaringan lunak
11.
TIPE: MEDIKASI/CAIRAN INFUS a. Subtipe: Medikasi/cairan 1. infus yang terkait 2. b. Subtipe: Proses 1. penggunaan medikasi/cairan infus 2. 3. 4. 5. 6. 7. c. Subtipe: Masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
12.
TIPE: NUTRISI a. Subtipe: Nutrisi yang terkait b. Subtipe: Proses nutrisi
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
Daftar medikasi Daftar cairan infus Peresepan Persiapan/dispensing Pemaketan Pengantaran Pemberian Supply/pesan vii. Penyimpanan viii. Monitoring Salah pasien Salah obat Salah dosis/kekuatan/frekuensi Salah formulasi/presentasi Salah rute pemberian Salah jumlah/kuantitas Salah dispensing label/instruksi Kontraindikasi Salah penyimpanan viii. Ommited medicine or dose Obat kadaluwarsa Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
1.
Nutrisi umum
2. 1. 2. 3. 4. 5.
Nutrisi khusus Peresepan/permintaan Persiapan/manufaktur/memasak Supply/order Penyajian Dispensing/alokasi vi. Pengantaran
21
c. Subtipe: Masalah
13.
TIPE: OKSIGEN/GAS a. Subtipe: Oksigen/gas terkait b. Subtipe: Proses penggunaan oksigen/gas
c. Subtipe: Masalah
14.
6. 7. 1. 2. 3. 4. 5.
Pemberian Penyimpanan Salah pasien Salah diit Salah jumlah Salah frekuensi Salah konsistensi
1.
Daftar oksigen/gas terkait
1.
Label silinder/warna kode/index pin
2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Peresepan Pemberian Pengantaran Supply/order Salah pasien Salah gas Salah rate/flow/konsentrasi Salah mode pengantaran Kontraindikasi Salah penyimpanan Gagal pemberian Kontaminasi
TIPE: LABORATORIUM/PATOLOGI a. Subtipe: Pengambilan/pick up b. Subtipe: Transport c. Subtipe: Sorting d. Subtipe: Data entry e. Subtipe: Processing f. Subtipe: Verifikasi/validasi g. Subtipe: Hasil
Contoh :
Insiden
:
Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden
:
Jatuh
Subtipe insiden
:
Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat
:
toilet
:
Tertukar hasil pemeriksaan
jatuh
Insiden
laboratorium Tipe Insiden
:
Laboratorium
Subtipe insiden
:
Hasil
9) Faktor Kontributor, Komponen & Subkomponen Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab
insiden
dapat
digolongkan
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
berdasarkan penggolongan faktor
22
Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. Tabel 6. Tabel Faktor-Faktor Kontributor A. FAKTOR STAF 1. Komponen: Faktor kognitif Subkomponen: a. Persepsi/pemahaman b. Berdasarkan pengetahuan/ pemecahan masalah 2.
3.
4.
5.
6. 7.
1. 2. 3.
Komponen: Faktor kinerja/performance Subkomponen: a. Kesalahan teknis dalam penatalaksanaan (berdasarkan fisik keterampilan) b. Kesalahan teknis dalam 1. penatalaksanaan (berdasarkan 2. aturan/ prosedur) c. Melakukan pemilihan/ seleksi d. Bias (cenderung berasumsi/ opini 1. tanpa data/fakta) 2. Komponen: Faktor tingkah laku Subkomponen: a. Masalah perhatian
Kegagalan menganalisis /bertindak berdasarkan informasi yang tersedia Masalah dengan kausalitas/ penyebab Masalah dengan kompleksitas Kesalahan: slips (konsentrasi terpecah)/lapses (lupa) Kesalahan penerapan aturan/ prosedur Aturan/prosedur yang tidak sesuai Bias review (berasumsi/beropini tanpa review) Bias konfirmasi (berasumsi/ beropini tanpa konfirmasi)
1. 2. 3. 4.
Gangguan konsentrasi Ketidakpedulian Perhatian berlebihan Hilang konsentrasi
1.
Kegagalan menganalisa/ bertindak
b. Kelelahan/keletihan c. Terlalu percaya diri d. Ketidakpatuhan e. Pelanggaran dilakukan secara rutin f. Perilaku berisiko g. Perilaku sembrono h. Sabotase/tindak pidana Komponen: Faktor komunikasi Subkomponen: a. Metode komunikasi 1. Tertulis 2. Elektronik 3. Lisan b. Perbedaan bahasa c. Awam tentang kesehatan (health literacy) d. Dengan siapa 1. Dengan staf 2. Dengan pasien Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien Subkomponen: a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X) b. Masalah penyalahgunaan Komponen: Faktor emosi Komponen: Faktor sosial
B. FAKTOR PASIEN 1. Komponen: Faktor kognitif Subkomponen: a. Persepsi/pemahaman b. Berbasis pengetahuan/ Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
23
pemecahan masalah 2.
3.
4.
5. 6.
Komponen: Faktor tingkah laku Subkomponen: a. Masalah perhatian
2. 3.
berdasarkan yang tersedia Masalah dengan kausalitas Masalah dengan kompleksitas
1. 2. 3. 4.
Gangguan konsentrasi Ketidakpedulian Perhatian berlebihan Hilang konsentrasi
b. Kelelahan/keletihan c. Terlalu percaya diri d. Ketidakpatuhan e. Pelanggaran dilakukan secara rutin f. Perilaku beresiko g. Perilaku sembrono h. Sabotase/tindak pidana Komponen: Faktor komunikasi Subkomponen: a. Metode komunikasi 1. Tertulis 2. Elektronik 3. Lisan b. Perbedaan bahasa c. Awam tentang kesehatan (health literacy) d. Dengan siapa 1. Dengan staf 2. Dengan pasien Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien Subkomponen: a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X) b. Masalah penyalahgunaan Komponen: Faktor emosi Komponen: Faktor sosial
C. FAKTOR EKSTERNAL 1. Komponen: Faktor lingkungan alam 2. Komponen: Faktor produk teknologi infrastruktur 3. Komponen: Faktor pelayanan, sistem, kebijakan D. FAKTOR FASYANKES 1. Komponen: Faktor kebijakan, prosedur, protokol, proses 2. Komponen: Faktor keputusan organisasi, budaya organisasi 3. Komponen: Faktor kerjasama tim 4. Komponen: Faktor sumber daya/beban kerja E. FAKTOR LINGKUNGAN 1. Komponen: Faktor lingkungan fisik/ infrastruktur 2. Komponen: Faktor lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (remote area) 3. Komponen: Faktor assessment risiko lingkungan/evaluasi keselamatan lingkungan 4. Komponen: Faktor regulasi/kode yang digunakan saat ini
Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan
Penyebab langsung (Direct /
Proximate/
:
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
:
Petugas: fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
Immediate
Cause)
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
24
Akar
penyebab
masalah :
(underlying root cause) :
Peralatan/sarana/prasarana: Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada Manajemen
(Diklat)
:
tidak
pernah
diberikan training dan orientasi Hasil
Rekomendasi / Solusi Bisa :
Jangka Pendek
dibagi atas
:
Jangka menengah
:
Jangka Panjang
H. Mutu Layanan Klinis 1.
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pengguna layanan menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pengguna layanan.
2.
Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan bertanggung jawab melaksanakan asuhan pengguna layanan.
3.
Perilaku terkait budaya keselamatan berupa: a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama; b. bekerja dengan pengguna layanan atau klien c. bekerja dengan tenaga kesehatan lain d. bekerja di dalam sistem layanan kesehatan e. meminimalisir risiko f.
mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar i.
upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
4.
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti: a. Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki; b. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, adalah komentar sembrono di depan pengguna layanan yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pengguna layanan, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan insiden, memarahi staf
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
25
klinis lainnya di depan pengguna layanan, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat; c. perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; d. pelecehan seksual. 5.
Puskesmas perlu melakukan pengukuran (survei) dan evaluasi
budaya
keselamatan. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen Puskesmas, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan. 6.
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
26
BAB III PENUTUP Pedoman
keselamatan
pasien
disusun
sebagai acuan
dalam
memberikan
pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama baik dalam pelayanan klinis maupun dalam penyelenggaraan kegiatan upaya kesehatan masyarakat. Pedoman ini dapat digunakan oleh para praktisi dan karyawan yang bekerja di Puskesmas Takisung dalam menyiapkan puskesmas membangun sistem pelayanan yang minimal risiko dan mengupayakan keselamatan pasien dan pengunjung.
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
27
LAMPIRAN
Pedoman Keselamatan PasienPuskesmas Berbah 28
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN (INTERNAL) A.
DATA PASIEN Nama
:
.......................................................................................................
No RM
:
.....................................
Umur
:
…. Bulan …. Tahun
Kelompok Umur
:
0-1 bulan
> 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun
> 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun
> 30 tahun - 65 tahun
Ruangan : .....................................
> 65 th Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien
:
Pribadi
Asuransi Swasta
Pemerintah
Perusahaan
BPJS
Lain-lain
Tanggal Masuk Puskesmas B.
:
.......................................
Jam
: ..............................
RINCIAN KEJADIAN 1.
Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ...........................................
Jam .........................................
2.
Insiden : .........................................................................................................................
3.
Kronologis Insiden ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................
4.
Jenis Insiden:
Kejadian Sentinel
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
29
5.
6.
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden:
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ........................................................................................
Insiden terjadi pada:
7.
Kejadian Postensia Cedera/KPC
Pasien
Lain-lain ........................................................................................ Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS/unit K3 Fasyankes lain Probabilitas Sangat jarang (>5 th sekali) Jarang (>2-5 th sekali) Mungkin (1-2 th sekali) Sering (beberapa kali/tahun) Sangat sering (tiap minggu atau bulan)
8.
9.
Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien UGD
Pasien rawat jalan
Lain-lain .......................................................................................... Tempat Insiden/ Lokasi kejadian (tempat pasien berada) Di dalam Gedung/Fasyankes: ……………………………………………………………… Di luar Gedung/Fasyankes:…………………………………………………………………..
10.
11.
Jenis Pelayanan terkait insiden:
KB, ANC
Imunisasi
Bayi dan Balita
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
Gigi dan Mulut Laboraturium
Farmasi
Gawat darurat dan tindakan
Lain-lain ............................................................................................................
Akibat Insiden Terhadap Pasien:
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
30
12.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : …………………............................................................................................................... .. ..................................................................................................................................... ..... ........................................................................................................................................
.. 13.
14.
Tindakan dilakukan oleh:
Tim
: terdiri dari : ...........................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ................................................................................................
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Pembuat Laporan
: ............................
Penerima Laporan
: ...........................
Paraf
: ............................
Paraf
: ...........................
Tgl Terima
: .............................. Tgl Lapor
: ...........................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor): BIRU / HIJAU/ KUNING/ MERAH
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
31
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861
FORM INVESTIGASI SEDERHANA
(UNTUK BANDS WARNA BIRU DAN HIJAU) :
Insiden Kronologi Kejadian
:
Masalah: a. Care Management Problem (CMP) b. Service Delivery Problem (SDP) Penyebab Langsung Insiden
:
Akar Masalah Insiden
:
Faktor Kontributor
:
a. Komponen
:
b. Sub Komponen
:
: :
No.
REKOMENDASI
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL
No.
RENCANA TINDAKAN
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
32
PJ / KOORDINATOR RUANG
TANGGAL INVESTIGASI
Nama
:
Mulai
:
Tanda Tangan
:
Selesai
:
PENANGGUNG JAWAB MUTU/PJ KESELAMATAN PASIEN
Tanggal:
Investigasi Lengkap
: Ya
Tidak
Diperlukan Investigasi Lebih Lanjut
: Ya
Tidak
Hasil Grading Ulang
: Hijau
Kuning
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
Merah
33
Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas Takisung
34
