7.4.3.f Spo Akses Rekam Medis OK [PDF]

Citation preview

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS



PUSKESMAS KRAMATSARI



SP O



No Kode Terbitan No Revisi Tgl Mulai Berlaku Halaman



: : : :1 September 2015 :1/3



Kepala Puskesmas Kramatsari



dr. Atikah NIP.196504112007012006



1. Tujuan



Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis



2. Kebijakan



Sebagai pedoman untuk mengakses rekam medis pasien Pelaksanaan akses terhadap rekam medis harus mengikuti langkahlangkah yang tertuang dalam SPO



3. Elemen



7.4.3 Ep.6



Akreditasi 3. Ruang lingkup



Rawat Jalan



3. Definisi



a. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien b. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya, c. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya d. Rekam medis pasien Puskesmas Selomerto disimpan dalam bentuk family folder



4. Prosedur



1. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien 2. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar 3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan alamat dimana pasien tinggal. 4. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal 5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari famili folder di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis. 6. Petugas pendaftaran



menanyakan anggota keluarga yang akan



periksa 7. Petugas pendaftaran



mengambil lembar status pasien yang akan



periksa di dalam Family Folder, 8. Petugas pendaftaran



membubuhkan tanggal periksa dan usia



pelanggan di dalam lembar status rekam medis, 9. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi: nama pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan, 10. Petugas pendaftaran



menyerahkan rekam medis pasien kepada



petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan. 11. Petugas



poliklinik



melaksanakan



pengkajian,



pemeriksaan,



menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan 12. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik, 13. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pelanggan kepada petugas pendaftaran 14. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik di dalam famili folder 15. Petugas pendaftaran menyimpan famili folder pada rak penyimpanan



sesuai dengan urutan nomor famili folder 5. Diagram Alir



Petugas mencari RM,membubuhkan tgl



Petugas minta kartu



Petugas mengembalikan RM ke loket pendaftaran



Petugas mencatat di buku regisret rj



Mengisi buku register



Petugas poli mencatat hasil di RM



Menyerahkan RM ke poli tujuan.



Petugas melakukan pengkajian,pemerik saan, diagnose, pengobatan



Penyimpanan RMdi FF dan menyembalikan ke rak



6. Referensi



PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008



7. Dokumen



 Buku register



Terkait 8. Distribusi



 Rekam medik  Loket pendaftaran  Rawat jalan  Igd



9. Rekaman Historis Perubahan



No



Yang Dirubah



Isi Perubahan



Tgl. Mulai Diberlakukan



AKSES TERHADAP REKAM MEDIS



PUSKESMAS KRAMATSARI



No



No Kode



:



Terbitan



:



DAFTAR



No. Revisi



:



TILIK



Tgl. Mulai



:



Berlaku



:



Halaman



:



Langkah Kegiatan



1



Apakah



2



Apakah



3



Apakah



4



Apakah



5



Apakah



6



Apakah



7



Apakah



8



Apakah



9



Apakah



petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien? petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar? jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan alamat dimana pasien tinggal? petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal? jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari famili folder di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis? petugas pendaftaran menanyakan anggota keluarga yang akan periksa? Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien yang akan periksa di dalam Family Folder? petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pelanggan di dalam lembar status rekam medis? petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi: nama pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan?



Disahkan oleh Kepala Puskesmas



dr.Atikah NIP.19650411 200701 2 006



Ya



Tidak



Tidak Berlaku



10



Apakah



petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan?



11



Apakah



12



Apakah



petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan? petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik?



CR: …………% ……………….. Pelaksana / Auditor



(…………………)