7587-Surat Pernyataan Belum Memiliki Akta Kelahiran [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI AKTA KELAHIRAN



Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama



:



NIK



:



Tempat/ Tanggal Lahir



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Nama Ayah



:



Nama Ibu



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya saampai saat ini belum pernah memiliki Akta Kelahiran, dan bersedia mengajukan akta kelahiran setelah proses perubahan KK yang saya ajukan selesai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui isi permohonan saya, tidak benar atau telah saya salah gunakan, saya bersedia menerima sanksi atau hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Kudus, Yang menyatakan,



Materai



................................