8.2.3 Ep 8 Form-Rekonsiliasi-Obat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS TANJUNGPURA Alamat : Jalan Ranggagede No. 27 Kelurahan Tanjungpura Kec. Karawang Barat Kab. Karawang Kode Pos 41316 E-mail : [email protected]



FORMULIR REKONSILIASI OBAT Nama Tgl Lahir No. RM Tgl



: : : A. Daftar obat yang menyebabkan alergi



Keparahan reaksi alergi (√) Berat



Sedang



Ringan



Tidak Tahu



Bentuk Reaksi



1 2 3 4 5 Tidak tahu ada alergi Tidak ada alergi



No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



B. Daftar Obat (Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, suplemen, dll) Obat-obatan Dosis Waktu Indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan Pemberian Obat Saat rawat inap? Saat pulang? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Saat ini tidak mengkonsumsi obat Membawa obat dari rumah Fisik obat sudah diserahkan keperawat pada tanggal ____________________ C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien



Tandatangan pada saat pasien masuk rawat inap Tgl : ___________ Jam : ___________ Pasien/Keluarga



Nama



__________________



:



______________________



Tanda



Tangan



:



Petugas Jaga Nama



: ______________________ Tanda Tangan : _____________



Petugas Farmasi Nama : ______________________ Tanda Tangan : _____________



Tandatangan pada saat pasien pulang Tgl : ___________ Jam : ___________



Pasien/Keluarga Nama : ______________________ Tanda Tangan : ____________



Petugas Jaga Nama



: ______________________ Tanda Tangan : ____________



Petugas Farmasi Nama : ______________________ Tanda Tangan : ____________