9.1.1 EP 8 FMEA Apotik [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PALELEH Alamat : Jl. Bano no. 316, Kode Pos : 94568 Email : ......................................



FMEA (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS) I. II. III. IV.



V.



Unit Kerja : Apotik Tim FMEA Ketua : Kepala Puskesmas Anggota : Petugas Apotik, Peran masing-masing ketua dan anggota : Ketua : Memimpin kegiatan analisis risiko Anggota : Mengidentifikasi risiko, analisis risiko Jadwal Kegiatan Tim Pertemuan 1 : Pengamatan pelayanan apotik Pertemuan 2 : Identifikasi risiko dalam pelayanan apotik Pertemuan 3 : Analisa hasil identifikasi, membuat matriks FMEA Pertemuan 4 : Memperbaiki palayanan apotik FMEA Apotik Keterangan : a. Rentang nilai occurrence (frekuensi terjadinya) mulai 0-10; dimana 0 = tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi b. Renrang nilai severity (kegawatan) mulai 0-10; dimana 0 = tidak gawat dan 10 = sangat gawat c. Rentang nilai detectability (kemudahan terdeksi mulai 0-10; dimana 0 = mudah dideteksi dan 10 = sangat sulit dideteksi



No



Model kesalahan potensial



Penyebab terjadinya



1.



Kesalahan membaca resep



2.



Kesalahan memanggil nama pasien



Penulisan resep tidak jelas Dalam 1 hari kunjungan, ada pasien yang mempunyai nama yang sama



Akibatny a



O C C Kesalahan 6 pemberia n obat Kesalahan 6 pemberia n obat



S V



D T



RPN Solusi



7



4



168 (6)



9



7



378 (1)



Memperjela s penulisan resep Penggunaan nomor antrian dan pembuatan etiket



Indikator keberhasilan solusi Cross check dengan dokter dan RM Pelayanan apotik mesti menggunakan nomor antrian pengambilan resep dan pembuatan etiket



3.



pelayanan apotik lama(ketepatan waktu pelayanan, waktu tunggu pelayanan non racikan dan racikan)



Kurangnya petugas yang dinas di apotik



Menurunn 9 ya tingkat kepuasan masyarak at terhadap pelayanan apotik



4



5



180 (5)



4.



Tidak menulis kartu stok obat



Petugas obat malas menuliskan obat di kartu stok obat



5.



Ketersediaan obat yang tidak diinformasikan secara berkala



6.



Pengembalian obat kadarluwarsa/rusa k



7.



Tidak tersimpan dengan baik obat narkotika dan psikotropika



Kepala puskesmas menegur dengan keras petugas yang tidak hadir pada saat dinas Pemberian sanksi pada petugas obat yang tidak menulis di kartu stok obat



Lengkapnya petugas pelayanan apotik pada saat jadwal dinas



Pengendal 9 ian obat yang ada di instalasi farmasi akan tidak tersusun rapi Petugas obat Pasien 6 tidak tidak menginforma mendapat sikan kan obat ketersediaan yang obat ke dituliskan seluruh unit di resep pelayanan Petugas Tertumpu 4 instalasi knya obat farmasi yang kabupaten rusak di tidak mau gudang menerima farmasi pengembalia n obat yang kadarluwarsa Petugas Pengendal 9 farmasi ian obat belum psiktropik mempunyai a dan lemarai yang narkotika sesuai kurang standar maksimal permenkses



4



6



216 (3)



7



5



210 (4)



Cross cek petugas pelayanan farmasi



4



144 (7)



Cross cek petugas pelayanan farmasi kabupaten dan puskesmas



Menghimbau pada petugas obat untuk menginformasika n ketersediaan obat secara berkala ke seluruh unit pelayanan Terjadwalnya pengembalian obat yang kadarluwarsa



9



9



4



324 (2)



Cross cek dinas kesehatan, kepala puskesmas



Terisinya kartu stok obat



Puskesmas mempunyai lemari yang sesuai standar permenkses



Urutan failure mode Modus RPN kegagalan/kesala n Modus 2 378 Modus 7 324 Modus 4 216 Modus 5 210 Modus 3 180 Modus 1 168 Modus 6 144



Kumulatif



Presentase kumulatif



378 702 918 1128 1308 1476 1620



23,3 % 43,3 % 56,6 % 69,6 % 80,7 % 91,1 % 100 %



Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah : modus 2,7,4,5,3



Cut Off poin



Cut off : 180