5.2.2 EP 4 FMEA Analisis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KECAMATAN CISATA



Alamat : Jl. Raya Labuan Km. 24 Cisata – Pandeglang Kode Pos 42273 Email : [email protected]



Identifikasi Failure Mode dan Efek Analisis F(FMEA) : Pendaftaran No 1 Pra Pendaftaran :



Alur Proses



1. Pasien mengambil nomer antrian



1.



Failure Mode Mengambil nomer antrian lalu pulang



2.



Salah mengambil jenis nomer antrian



2. Petugas memanggil pasien sesuai



(nomer antrian sesuai



dengan nomer urut antrian 2



Pendaftaran :



usia/pelayanan yang dituju) 3.



Pasien tidak ada saat dipanggil



4.



Salah identifikasi pasien yang akan



3. Petugas melakukan identifikasi pasien 4. Petugas menanyakan & meminta



berobat 5.



identitas pasien



Pasien tidak membawa KTP/kartu berobat (pasien lama)



6.



Pasien tidak membawa kartu BPJS untuk pasien baru



3



Paska Pendaftaran : 5. Petugas memberi stempel ruang/unit layanan yang dituju



7.



Salah stempel ruang



Identifikasi Failure Mode dan Efek Analisis F(FMFEA) : Poli Umum No 1



Alur Proses Perawat memanggil pasien ke nurse stasion



Failure Mode Suara perawat yang memanggil pasien tidak terdengar oleh pasien Pasien yang datang tidak sesuai dengan pasien yang di panggil



2



Perawat mengindetifikasi indentitas pasien



Identifikasi identitas pasien tidak dilakukan dengan lengkap



3



Perawat melakukan pengkajian awal dan screening factor risiko



Perawat tidak melakukan screening faktor risiko PTM



PTM 4



Perawat mengukur BB, TB, dan TTV



Hasil pengukuran tidak akurat Perawat tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Tempat pengukuran sempit dan banyak kabel



5



Perawat mendokumentasikan hasil pengkajian dan pemeriksaan ke



Perawat salah/tidak lengkap dalam mendokumentasikan hasil pengkajian dan



dalam rekam medik



pemeriksaan dan Koneksi internet kurang lancar



6



Perawat mengarahkan pasien ke ruang dokter



Pasien salah masuk ruangan dokter



7



Dokter mengidentifikasi identitas pasien



Identifikasi identitas pasien tidak dilakukan dengan lengkap Terdapat 2 dokter dalam 1 ruangan yang sempit



8 9



Dokter melakukan anamnesis lengkap, screening PTM dan



Dokter tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien



pemeriksaan fisik kepada pasien



Dokter tidak melakukan screening PTM



Pemeriksaan Labolatorium



Dokter tidak menjelaskan tujuan pemeriksaan labolatorium dengan jelas Tidak ada petunjuk ke ruangan labolatorium



10



Dokter menetapkan diagnosis



Dokter salah dalam menegakan diagnosis



11



Rujuk



Dokter tidak memberikan penjelasan yang jelas mengenai tujuan rujuk



12



Dokter memberikan edukasi dan resep kepada pasien



Dokter tidak memberikan edukasi yang jelas kepada pasien Tulisan dokter tidak terbaca



13



Dokter mendokumentasikan seluruh hasil



Dokter salah/tidak lengkap dalam mendokumentasikan hasil anamesis



Identifikasi Failure Mode dan Efek Analisis F(FMFEA) : Poli Gigi No 1 Pra pelayanan :



2



Alur Proses



1.



Salah identifikasi



Failure Mode



1. Pasien datang



2.



Pasien tidak dengar saat dipanggil



2. Pemanggilan pasien



3.



Salah ruang pemeriksaan



Pelayanan : 3. Anamnesa, pemeriksaan tinggi badan, berat badan, tekanan darah,



4.



Resiko kegagalan anamnesa



5.



Resiko salah pemeriksaan



6.



Surat rujukan pasien belum distempel Puskesmas



7.



Resep dari dokter belum ditukar obat di apotek Puskesmas



suhu 4. Pemeriksaan dokter 3



Paska peracikan obat : 5. Penyerahan surat rujukan 6. Pemberian stempel Puskesmas



Identifikasi Failure Mode dan Efek Analisis F(FMFEA) : Poli KIA/KB No 1



Salah identitas pasien



Alur Proses



Failure Mode Salah menuliskan hasil anamnese



2



Penggunaan singkatan yang tidak jelas



Petugas kurang teliti dan terburu-buru



3



Anamneses tidak lengkap: kesalahan menentukan HPHT dan TP



Taksiran Persalinan tidak sesuai



4



Kesalahan mengukur TFU



Tidak tepatnya menentukan usia kehamilan dan menentukan berat janin, serta tidak mengetahui perkembangan dan pertumbuhan janin.



5



Kesalahan menentukan bagian terendah anak



Akan terjadi hambatan dalam proses penanganan persalinan



6



Tidak dilakukan pemeriksaan laboratrium HB,VCT HIV,Goldar, dll



Tidak terjaringnya ibu hamil yang beresiko tinggi



7



Tidak dilakukan Konseling



Pasien tidak merasa puas dan tidak tahu hasil pemeriksaan



8



tidak ada bukti dokumentasi



Sulit untuk menganalisa pasien berikutnya



9



Tidak cek nama



Salah orang



10



Tidak cek hasil pemeriksaan



Salah menulis hasil pemeriksaan



11



Menyerahkan buku KIA tertukar



Salah pemeriksaan / salah diagnosis, KPC, KNC



Identifikasi Failure Mode dan Efek Analisis F(FMFEA) : Laboratorium No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses 1.



Failure Modes



Pra Analitik : 1. Penerimaan blangko pemeriksaan



1. Salah identifikasi



2. Petugas memanggil pasien untuk identifikasi



2. Salah permintaan pemeriksaan



3. Informed consent



3. Salah identifikasi



4. Pelabelan



4. Pasien menolak pengambilan sampel



5. Pengambilan sampel



5. Pasien salah tanda tangan 6. Salah label 7. Salah sampel



2.



3.



Analitik : 6. Pemeriksaan



8. Salah pemeriksaan



7. Validasi



9. Salah pembacaan



Paska Analitik : 8. Pencatatan



10. Salah pencatatan



9. Pemanggilan



11. Salah orang



Identifikasi Failure Mode dan Efek Analisis F(FMFEA) : Farmasi No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses 1.



Failure Modes



Pra peracikan obat : 1. Penerimaan resep



1. Salah identifikasi



2. Memeriksa kelengkapan resep



2. Resep tertukar 3. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap 4. Resep tidak dapat dibaca



2.



Peracikan obat : 3. Penyiapan obat



5. Resiko kegagalan pengambilan obat



4. Pelabelan obat



6. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat 7. Salah labeling 8. Salah checking



3.



Paska peracikan obat : 5. Penyerahan obat ke pasien



9. Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)



6. Pemberian informasi



10. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE