10 0 154 KB
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAMBAH HILIR I
Jl.DiponegoroRt 001 Rw 001 MuaraRumbaiKecRambahHilir,KodePos 28557 Facebook.Puskesmasrambahhilir1,email: [email protected]
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Unit Kerja : Farmasi Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur pelayanan obat A. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat 1. Menerima resep 2. Membaca resep 3. Menyiapkan obat 4. Memberi label pada obat 5. Memberikan obat kepada pasien B. IDENTIFIKASI FAILURE MODE No
Langkah/ prosedur
Failure mode
1
Menerima resep
Resep tertukar
2
Membaca resep
Resep tidak dapat dibaca
3
Menyiapkan obat
Salah mengambil obat
4
Memberi etiket pada obat
Penulisan etiket yang salah
5
Memberikan obat kepada
Salah identitas
pasien C. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Farmasi dilakukan
untuk
mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan D. IDENTIFIKASI PENYEBAB, AKIBAT DAN UPAYA YANG DILAKUKAN JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAPTIAP FAILURE MODE No
Failure mode
Penyebab
Akibat
Upaya
yang
dilakukan 1
Resep tertukar
Petugas
kurang
teliti Salah
dalam menerima resep
salah
obat, Resep diletakkan dosis, pada tempat yang
salah frekwensi Pasien
tidak
sudah di tentukan
mendapatkan obat
sesuai
kebutuhannya 2
Resep tidak dapat dibaca
Petugas
Menulis Salah
obat, Menghubungi dosis, dokter
resep terburu-buru
salah
Penggunaan
salah frekwensi
singkatan yang tidak Pasien jelas
penulis
resep
untuk
tidak konfirmasi
mendapatkan obat
sesuai
kebutuhannya 3
Salah
Petugas
kurang
teliti Salah
mengambil
menyusun obat di rak
salah
obat
obat
salah frekwensi Pasien
obat, Susun obat sesuai dosis, dengan ketentuan tidak
mendapatkan obat
sesuai
kebutuhannya 4
Penulisan etiket
Petugas kurang teliti yang
Salah salah
salah
obat, Memeriksa ulang dosis, obat
salah frekwensi Pasien
sebelum
diserahkan
tidak
mendapatkan obat
sesuai
kebutuhannya 5
Salah identitas
Pasien
tidak Salah
mendengar panggilan
salah dengan
jelas
Petugas melakukan identifikasi dengan benar
pasien
dosis,
salah frekwensi Pasien
tidak
obat, Memastikan
tidak
minimal identitas
pasien, ( nama
mendapatkan
,
obat
keluhan)
sesuai
kebutuhannya
2
umur
Tim
dan mutu
melakukan penilaian identifikasi pasien bulannya
setiap
E. PERHITUNGAN RPN No
1 2 3 4
5
Langka h/ prosedu r
Failure mode
O
S
D
RP
2
6
10
120
RPN yang dirutkan dari nilai tertinggi 120
7
1
4
28
100
N
Menerim a resep Membac a resep
Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Menyiap Salah kan obat mengambil obat Memberi Penulisan etiket etiket yang pada salah obat Memberi Salah kan obat identitas kepada pasien
Ku
Persentase
mul
kumulatif
120
58,8 %
220
80,2%
atif
Cut of poin 1
8
10
80
80
300
93,5 %
1
6
10
60
60
360
100 %
2
5
10
100
28
388
32%
NILAI RPN YANG DIRUTKAN DARI YANG TERTINGGI No
1 5
3 4
2
Langka h/ prosedu r Menerim a resep Memberi kan obat kepada pasien Menyiap kan obat
Failure mode
Persentase
Resep tertukar
RPN yang Kumulatif dirutkan dari nilai tertinggi 120 120
Salah identitas
100
220
56,7 %
300
83,3 %
Memberi etiket pada obat Membac a resep
Penulisan yang salah
Salah obat
mengambil 80
kumulatif 30,9 %
Cut of point etiket 60
Resep tidak dapat dibaca
28
360
92,7 %
388
100 %
Jadi yang harus ditindak lanjuti adalah failure mode no 1,5 dan 3
F. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point maka failure mode yang akan ditindak lanjuti yaitu failure mode no 1,5 dan 3 G. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE Tahapan /prosedur Menerima resep Memberikan obat kepada pasien Menyiapkan obat
Failure mode
Gegiatan yang direkomendasikan
Resep tertukar
Resep diletakkan pada tempat yang sudah di tentukan Melakukan identifikasi pasien 2 kali berturut turut
Salah identitas Salah mengambil obat
Melakukan pengecekan cek obat 2 kali berturut turut
H. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA 1. Menerima resep yang sudah diletakkan pada tempat yang sudah ditentukan 2. Membaca resep 3. Menyiapkan obat dengan melakukan pengecekan cek obat 2 kali berturut turut 4. Memberi label pada obat 5. Memberikan obat kepada pasien dengan melakukan identifikasi pasien 2 kali berturut turut Mengetahui, Kepala Puskesmas Rambah Hilir I
ILMAN ALI ROIS, SKM NIP. 19730823 199503 1 001