EP 5.2.2.d BUKTI FMEA [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAMBAH HILIR I



Jl.DiponegoroRt 001 Rw 001 MuaraRumbaiKecRambahHilir,KodePos 28557 Facebook.Puskesmasrambahhilir1,email: [email protected]



FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)



Unit Kerja : Farmasi Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur pelayanan obat A. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat 1. Menerima resep 2. Membaca resep 3. Menyiapkan obat 4. Memberi label pada obat 5. Memberikan obat kepada pasien B. IDENTIFIKASI FAILURE MODE No



Langkah/ prosedur



Failure mode



1



Menerima resep







Resep tertukar



2



Membaca resep







Resep tidak dapat dibaca



3



Menyiapkan obat







Salah mengambil obat



4



Memberi etiket pada obat







Penulisan etiket yang salah



5



Memberikan obat kepada







Salah identitas



pasien C. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Farmasi dilakukan



untuk



mengenali/mendeteksi



kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan D. IDENTIFIKASI PENYEBAB, AKIBAT DAN UPAYA YANG DILAKUKAN JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAPTIAP FAILURE MODE No



Failure mode



Penyebab



Akibat



Upaya



yang



dilakukan 1



Resep tertukar



Petugas



kurang



teliti  Salah



dalam menerima resep



salah



obat, Resep diletakkan dosis, pada tempat yang



salah frekwensi  Pasien



tidak



sudah di tentukan



mendapatkan obat



sesuai



kebutuhannya 2



Resep tidak dapat dibaca



 



Petugas



Menulis  Salah



obat, Menghubungi dosis, dokter



resep terburu-buru



salah



Penggunaan



salah frekwensi



singkatan yang tidak  Pasien jelas



penulis



resep



untuk



tidak konfirmasi



mendapatkan obat



sesuai



kebutuhannya 3



Salah



Petugas



kurang



teliti  Salah



mengambil



menyusun obat di rak



salah



obat



obat



salah frekwensi  Pasien



obat, Susun obat sesuai dosis, dengan ketentuan tidak



mendapatkan obat



sesuai



kebutuhannya 4



Penulisan etiket



Petugas kurang teliti yang



 Salah salah



salah



obat, Memeriksa ulang dosis, obat



salah frekwensi  Pasien



sebelum



diserahkan



tidak



mendapatkan obat



sesuai



kebutuhannya 5



Salah identitas







Pasien



tidak  Salah



mendengar panggilan



salah dengan



jelas 



Petugas melakukan identifikasi dengan benar



pasien



dosis,



salah frekwensi  Pasien



tidak



obat,  Memastikan



tidak



minimal identitas



pasien, ( nama



mendapatkan



,



obat



keluhan)



sesuai



kebutuhannya



2



umur



 Tim



dan mutu



melakukan penilaian identifikasi pasien bulannya



setiap



E. PERHITUNGAN RPN No



1 2 3 4



5



Langka h/ prosedu r



Failure mode



O



S



D



RP



2



6



10



120



RPN yang dirutkan dari nilai tertinggi 120



7



1



4



28



100



N



Menerim a resep Membac a resep



Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Menyiap Salah kan obat mengambil obat Memberi Penulisan etiket etiket yang pada salah obat Memberi Salah kan obat identitas kepada pasien



Ku



Persentase



mul



kumulatif



120



58,8 %



220



80,2%



atif



Cut of poin 1



8



10



80



80



300



93,5 %



1



6



10



60



60



360



100 %



2



5



10



100



28



388



32%



NILAI RPN YANG DIRUTKAN DARI YANG TERTINGGI No



1 5



3 4



2



Langka h/ prosedu r Menerim a resep Memberi kan obat kepada pasien Menyiap kan obat



Failure mode



Persentase



Resep tertukar



RPN yang Kumulatif dirutkan dari nilai tertinggi 120 120



Salah identitas



100



220



56,7 %



300



83,3 %



Memberi etiket pada obat Membac a resep



Penulisan yang salah



Salah obat



mengambil 80



kumulatif 30,9 %



Cut of point etiket 60



Resep tidak dapat dibaca



28



360



92,7 %



388



100 %



Jadi yang harus ditindak lanjuti adalah failure mode no 1,5 dan 3



F. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point maka failure mode yang akan ditindak lanjuti yaitu failure mode no 1,5 dan 3 G. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE Tahapan /prosedur Menerima resep Memberikan obat kepada pasien Menyiapkan obat



Failure mode



Gegiatan yang direkomendasikan



Resep tertukar



Resep diletakkan pada tempat yang sudah di tentukan Melakukan identifikasi pasien 2 kali berturut turut



Salah identitas Salah mengambil obat



Melakukan pengecekan cek obat 2 kali berturut turut



H. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA 1. Menerima resep yang sudah diletakkan pada tempat yang sudah ditentukan 2. Membaca resep 3. Menyiapkan obat dengan melakukan pengecekan cek obat 2 kali berturut turut 4. Memberi label pada obat 5. Memberikan obat kepada pasien dengan melakukan identifikasi pasien 2 kali berturut turut Mengetahui, Kepala Puskesmas Rambah Hilir I



ILMAN ALI ROIS, SKM NIP. 19730823 199503 1 001