8827 Pengkajian Pada Lansia [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN PENGKAJIAN PADA KELOMPOK LANJUT USIA



Pengkajian Lanjut Usia 1. Identitas Lansia a) Nama



:



b) Tempat/tanggal Lahir



:



c) Jenis Kelamin



:



d) Status Perkawinan



:



e) Agama



:



f) Suku



:



g) Tanggal masuk PSTW



:



h) Tanggal pengkajian



:



i) Penanggung Jawab Lansia :



2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi a) Pekerjaan saat ini



:



b) Pekerjaan sebelumnya



:



c) Sumber pendapatan



:



d) Kecukupan pendapatan



:



3. Riwayat kesehatan a) Status kesehatan saat ini 1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : 2) Gejala yang dirasakan



:



3) Faktor pencetus



:



4) Timbulnya keluhan



: ( ) mendadak ( ) Bertahap



5) Upaya mengatasi



:



6) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktik/bidan/perawat



:



7) Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisional (pilih salah satu) sebutkan...... b) Riwayat kesehatan masa lalu 1) Penyakit yang pernah diderita



:



2) Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,debu,dll)



:



3) Riwayat kecelakaan



:



4) Riwayat pernah dirawat di RS



:



5) Riwayat pemakaian obat



:



4. Lingkungan tempat tinggal Kebersihan dan kerapihan ruangan, penerangan, sirkulasi udara, keadaan kamar mandi dan WC, pembuangan air kotor, sumber air minum, pembuangan sampah, sumber pencemaran, privacy, resiko injury. Pengkajian Lingkungan a) Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia ? Kamar tidur



Ya/Tidak



Kamar mandi



Ya/Tidak



WC



Ya/Tidak



Dapur



Ya/Tidak



Kamar duduk



Ya/Tidak



b) Berapa jumlah ruang yang ada dirumah klien? c) Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut : - Dalam keadaan baik, tidak licin - Cukup banyak jumlahnya untuk orang seusia dia d) Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman? e) Bagaimakah kebersihan rumah tersebut? f) Apakah rumah cukup berventilasi? g) Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? - Makanan basi di almari makan/lemari es - Alat makan yang tidak dicuci - Tumpukan pakaian kotor - Lain-lain (sebutkan) h) Daftar keamanan No. 1.



Item



Apakah klien dapat:  Membuka/mengunci pintu  Mencapai sakelar lampu  Mencari pertolongan bila perlu



Ya



Tidak



 Berjalan dalam rumah dengan aman (WC, kamar mandi, meja makan, ruang tamu, dan lain-lain) 2.



Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata  Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk  Penyinaran yang tak terang (siang malam)  Penyinaran yang tak terang (siang/malam)  Perabotan (besar/kecil) yang berserakan  Perabotan/mebel yang mudah patah, ringkih, mudah terguling) dan sebagainya ?  Karpet/keset atau lantai yang tak rata



i) Daftar Bahaya (Ceklist jika terdapat/ditemui ketika pengajian) 1) Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut terpasang baik :



………. 1.



Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol disana-sini yang dapat menyebabkan terpeleset/jatuh



………. 2.



Pencahayaan cukup terang dan tidak silau



………. 3.



Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan yang dilalui antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu ditempat beresiko tinggi kalai perlu dari jenis yang bisa berpendar



………. 4.



Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak perlu harus tergegas untuk menjawab panggilan.



………. 5.



Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu diperpendek dan dipakukan ke dinding



………. 6.



Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu (sekitar lampu)



2) Kamar Mandi ………. 7.



Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai bila diperlukan



………. 8.



Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi tidak licin dan mudah dicapai bila diperlukan



………. 9.



Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licin



………. 10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah dipergunakan untuk mandi



3) Kamar Tidur ………. 11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang menyebabkan terpeleset atau tergelincir, terutama yang ditempatkan dijalan menuju kamar mandi ………. 12. Terdapat menja disamping tempat tidur untuk meletakaan kacamata atau barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai samping tempat tidur 4) Dapur ………. 13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin ………. 14. Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset ………. 15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan ditempat yang terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tidak perlu memanjat) atau diletakan terlalu rendah bagi orang yang sering merasa pusing/ngilyeng setelah jongkok atau membungkuk ………. 16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring ………. 17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya agak tinggi 5) Kamar Duduk ………. 18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak disanasini ………. 19. Mebel/[erabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan yang dilalui cukup lebar ………. 20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk atau bangkit 6) Tangga ………. 21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak tangga, termasuk anak tangga ke lantai dasar ………. 22. Lantai anak tangga tidak licin ………. 23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak tanga terbawah atau lantai anak teratas ………. 24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warna terang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir tangga



7) Di Luar rumah ………. 25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik. Pada musim hujan tersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licin ………. 26. Jalan lalu harus bebas dari lumput atau air dimusin hujan sehingga mencegah perpeleset/jatuh ………. 27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik



5. Pemeriksaan fisik No. 1.



2.



Pemeriksaan Keadaan umum



Tanda



–



tanda



vital :  TD (mmHg)  Nadi (x/menit)  Suhu (celcius)  RR (x/menit) 3.



TB (cm)



& BB



(kg) 4.



Kepala



5.



Mata



6.



Mulut dan Hidung



7.



Telinga



8.



Leher



9.



Dada Jantung Paru-Paru



10.



Abdomen



11.



Eliminasi



Klien Tn/Ny.



12.



Integumen



13.



Muskuloskeletal



14.



Neurologis



15.



Capillary refill



16.



Pemeriksaan laboratorium sederhana



6. Pengkajian psikososial dan spiritual a) Psikosial 1) Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi,dll. 2) Identifikasi Masalah Emosional PERTANYAAN TAHAP 1 1) Apakah klien mengalami sukar tidur? 2) Apakah klien sering merasa gelisah? 3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? 4) Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?



Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “YA” PERTANYAAN TAHAP 2 1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? 2) Ada masalah atau banyak pikiran? 3) Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? 4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? 5) Apakah cenderung mengurung diri? Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya “YA” MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)



b) Spiritual Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan klien, dll. Pengkajian tingkat spiritual klien dapat dilakukan dengan instrumen spritual self-assesment index for older adults No



1. 2.



3.



4.



5.



6.



7. 8. 9.



10.



11.



12. 13. 14.



Silakan Nilai Tingkat Persetujuan Anda Dengan Masing-Masing PernyataanBerikut



Saya memiliki kekuatan dan kenyamanan dari dalam diri Ketika saya berpikir tentang masa depan, saya tidak khawatir Meskipun saya mengalami kesulitan, saya tidak membiarkan kesulitan menjatuhkan saya Cobaan yang saya alami cenderung membuat saya kuat Saya memiliki seseorang untuk dihubungi ketika saya memiliki kesulitan Hubungan saya dengan Tuhan membantu saya menghadapi tantangan kehidupan Saya menghargai orang lain Tuhan terlibat dalam setiap aspek kehidupan saya Saya mendapat banyak ketenangan dari membantu orang lain Saya berdamai dengan semua orang dalam hidup saya Masih ada beberapa hal yang saya ingin capai dalam hidup saya Saya memiliki sesuatu untuk diharapkan setiap hari Secara umum, saya puas dengan hidup saya Saya biasanya mampu bertahan meskipun ada rintangan



Sangat Tidak Setuju



Tidak Setuju



RaguRagu



Setuju



Sangat Setuju



15. Saya menghabiskan waktu menghargai keindahan dalam seni, alam, musik, dll 16. Iman saya (agama) sangat membantu saya 17. Doa adalah bagian penting dalam hidup saya 18. Membaca kitab suci bermakna bagi saya 19. Ibadah penting bagi saya 20. Saya merasa dikuatkan ketika saya menghadiri kegiatan keagamaan Interpretasi : Item 1–5 adalah kekuatan diri untuk berharap dan bertahan Item 6–10 adalah transendensi Item 11-15 adalah arti dan tujuan hidup Item 16–20 adalah praktik keagamaan Skor total untuk masing-masing dari empat domain spiritualitas dapat berkisar dari 5 hingga 25 dengan rata-rata 15, Skor diatas 15 mengindikasikan kesehatan spiritual yang positif dalam domain itu; semakin tinggi nilainya, semakin positif. Skor di bawah 15 menunjukkan kesehatan spiritual yang negatif untuk domain itu. Skor yang lebih rendah menunjukkan potensi yang lebih besar untuk masalah spiritual.



7. Pengkajian fungsional klien KATZ Indeks No 1.



2



Aktivitas Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstermitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian



Mandiri Tergantung



3.



4.



5.



6



Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau sebagian Ke kamar kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitalia sendiri Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan Kontinen Mandiri BAB dan BAK seluruhnya terkontrol sendiri Bergantung Inkontinensia parsial atau total; pengginaan kateter, pispot, pembalut/pempers Makan Mandiri Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan melalui parenteral (NGT)



Interpretasi : Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis Hasil : a) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi. b) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas c) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain d) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain f) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain. g) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas



h) Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas) Keterangan : Mandiri berarti pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.



8. Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien? No.



Kriteria



Dengan Bantuan



Mandiri



1



Makan



5



10



2



Minum



5



10



3



5 – 10



15



0



5



5



10



6 7 8 9 10



Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB)



5 0 5 5 5



15 5 10 10 10



11



Kontrol bladder (BAK)



5



10



12



Olahraga/latihan



5



10



Rekreasi/pemanfaatan 5 waktu luang Keterangan :  130 : Mandiri  60-125 : Ketergantungan sebagian  55 : Ketergantungan total



10



4



5



13



Keterangan Frekuensi : Jumlah : Jenis : Frekuensi : Jumlah : Jenis :



Frekuensi :



Frekuensi :



Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi : Warna : Frekuensi : Jenis : Jenis : Frekuensi :



9.



Intrumen Penilaian Aktivitas Sehari-hari No. 1.



2.



3.



4.



5.



6.



Item Kemampuan menggunakan ponsel  Mengoperasikan telepon dengan inisiatif sendiri.  Memanggil beberapa nomor yang dikenal.  Menjawab telepon tetapi tidak menelepon.  Tidak menggunakan telepon sama sekali. Berbelanja  Mengurus semua kebutuhan yang diperlukan secara mandiri  Mengunjungi toko secara mandiri untuk pembelian kecil.  Perlu ditemani pada setiap melakukan pembelian.  Benar-benar tidak dapat berbelanja. Persiapan makanan  Merencanakan, mempersiapkan dan menyajikan makanan yang memadai secara mandiri  Menyiapkan makanan yang cukup, yang disediakan dengan bahan-bahan.  Memanaskan, melayani dan menyiapkan makanan tetapi tidak mempertahankan diet yang memadai.  Kebutuhan makanan disiapkan dan disajikan. Berbenah rumah  Mempertahankan kebersihan rumah sendiri atau dengan aktivitas sesekali.  Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti mencuci piring atau merapikan tempat tidur.  Melakukan tugas harian ringan tetapi tidak dapat mempertahankan tingkat kebersihan rumah.  Butuh bantuan untuk semua tugas pemeliharaan rumah.  Tidak berpartisipasi dalam pekerjaan rumah tangga. Mencuci Pakaian  Apakah mencuci pakaian sendiri sepenuhnya  Apakah mencuci barang-barang kecil milinya sendiri.  Semua cucian harus dilakukan oleh orang lain. Moda Transportasi  Bepergian secara mandiri.  Melakukan perjalanan sendiri dengan taksi tetapi tidak menggunakan moda transportasi lain.  Perjalanan dengan transportasi umum jika ditemani oleh orang lain.  Perjalanan terbatas dan memerlukan bantuan penuh oleh orang lain.



Skore 1 1 1 0 1 0 0 0



1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 0



7.



Tanggung jawab untuk pengobatan.  Mampu minum obat dengan dosis yang benar pada waktu yang tepat.  Minum obat jika mereka dipersiapkan sebelumnya dengan dosis yang tepat.  Tidak mampu meracik obat secara mandiri. 8. Kemampuan Mengatur Keuangan  Mengelola masalah keuangan secara mandiri.  Mengelola pembelian sehari-hari tetapi membutuhkan bantuan keuangan.  Tidak mampu menangani keuangan. Nilai Maksimum total : 8



1 0 0 1 0 0



10. Pengkajian Status Mental Gerontik a) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) untuk mengetahui derajat kelemahan intelektual. Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan dalam interpretasi. Benar



Salah



No 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10



Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia sekarang? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama Ibu Anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.



Interpretasi hasil :  Salah 0 -2 : Fungsi intelektual utuh  Salah 3 -4 : Kerusakan intelektual ringan  Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang  Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat b) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)  Orientasi  Registrasi  Perhatian  Kalkulasi  Mengingat kembali  Bahasa



No. 1



Aspek Kognitif Orientasi



Nilai Maks 5



Waktu



Nilai Klien



Kriteria Menyebutkan dengan benar : (Nilai 1 untuk tiap jawaban) ◘ Tahun ◘ Bulan ◘ Hari ◘ Musim ◘ Tanggal



Orientasi



5



Tempat



Dimana kita sekarang berada? (Nilai 1 untuk setiap jawaban) ◘ Kota ◘ Propinsi/Kabupaten/Kecamata ◘ Di ruangan mana ◘ Di lantai berapa ◘ Nama wisma…..



2



Registrasi



3



Sebutkan nama 3 obyek/benda (oleh pemeriksa),



1



detik



untuk



menyebutkan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek yang disebutkan tadi. (Nilai 1 untuk setiap jawaban) ◘ Obyek…… ◘ Obyek…… ◘ Obyek…… 3



Perhatian dan kalkulasi



5



Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal “BAPAK” 



K







A







P







A







B



Minta klien hitung mundur dari 100



ke bawah dengan pengurangan 5. Berhenti setelah mendapat nilai 75. (Nilai 1 setip jawaban benar) 4



Mengingat



3



Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 poin untuk masingmasing obyek.



5



Bahasa (9) Menamai







....................







....................







....................



Tunjukkan pada klien suatu benda 2



dan tanyakan namanya pada klien. ◘ (misal jam tangan) ◘ (missal pensil) Minta klien untuk mengulang kata



Pengulangan



1



berikut : “Tak ada jika, dan, atau, tetapi.” Bila benar, nilai satu poin. ◘ Pernyataan benar 2 buah (contoh : tak ada, tetapi)



Pemahaman



Minta klien untuk mengikuti perintah 3



berikut yang tediri dari 3 langkah : Ambil kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai.” ◘ Ambil kertas di tangan anda ◘ Lipat dua ◘ Taruh di lantai



Membaca



Perintahkan pada klien untuk hal 1



Berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) ◘ “Tutup mata Anda”



Menulis



1



Perintahkan



pada



klien



untuk



menulis satu kalimat dan menyalin gambar. ◘ Tulis satu kalimat Menggambar



1



Perintahkan



klien



untuk



menggambar, gambar dibawa ini :



Int Interpretasi hasil  > 32 = aspek kognitif dan mental baik  18-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan  ≤ 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat Interpretas hasil 26-30



: Aspek kognitif dan fungsi mental baik



21-25



: Aspek kognitif dari fungsi mental ringan



11-20



: Kerusakan aspek fungsi mental sedang



0-10



: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat



11. Pengkajian Depresi Geriatric Depression Scale (GDS) No



Pertanyaan



1



Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda Apakah anda merasa kehidupan anda kosong Apakah anda sering merasa bosan Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda



2 3 4 5 6 7



Ya Tidak



8 9



Apakah anda merasa sering tidak berdaya Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru 10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang 11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini menyenangkan 12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini 13 Apakah anda merasa penuh semangat 14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan 15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaanya dari pada anda Interpretasi : Skor 0-5 = normal Skor ≥ 6 = depresi 12.



Pengkajian sosial dan Family Apgar Apgar Keluarga No 1



2.



3.



4.



Item Penilaian A : Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga karena mereka akan membantu saya pada waktu saya membutuhkan pertolongan P : Partnership Saya puas dengan cara keluarga membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah saya G : Growth Saya puas dengan keluarga menerima dan mendukung keinginan saya dalam melakukan aktifitas A : Afek Saya puas dengan cara keluarga merespon saat saya emosi, seperti marah, sedih ataupun jatuh cinta



Selalu (2)



Kadangkadang (1)



Tidak pernah (0)



5.



R : Resolve Saya puas dengan cara keluarga menyediakan waktu bersama-sama untuk menyelesaikan masalah Jumlah



Interpretasi : Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang Nilai : 7-10 : fungsi keluarga baik



13.



Pengkajian Keseimbangan a) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah: 1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1 bila menunjukkan kondisi berikut ini.  Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali  Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi  Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali  Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan



 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.  Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.  Perputaran leher (klien sambil berdiri) Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki; keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil  Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan  Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bias berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun 2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :  Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan  Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)  Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai  Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien) Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit



 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari samping kiri klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi  Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan. Interpretasi hasil : Jumlahkan



semua



nilai



yang



diperoleh



klien,



kemudian



interpretasikan sebagai berikut : 0 – 5 resiko jatuh rendah 6 – 10 resiko jatuh sedang 11 – 15 resiko jatuh tinggi



b. Waktu duduk dan berdiri klien No



Langkah



1.



Posisi klien duduk di kursi



2.



Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik



Interpretasi : ≤ 10 detik



: Resiko jatuh rendah



11-19 detik : Resiko jatuh sedang 20-29 detik : Resiko jatuh tinggi ≥ 30 detik



: Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi



14. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON) Nama Penderita : Kondisi Fisik Umum a) Baik b) Lumayan c) Buruk d) Sangat buruk



:



Kesadaran a) Komposmentis b) Apatis c) Sopor d) Koma



:



4 3 2 1



4 3 2 1



di



Aktifitas : a) Ambulan b) Ambulan dengan bantuan c) Hanya bisa duduk d) Tiduran



4 3 2 1



Inkontinen : a) Tidak b) Kadang-kadang c) Sering Inkontinesia urin d) Inkontinensia alvi & urin



4 3 2 1



Interpretasi : 15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi < 12 : Kemungkinan Besar terjadi