9.1.1.10 Analisa Dan RTL Risiko Pelayanan [PDF]

Citation preview

ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT RISIKO PELAYANAN ADMEN, UKM DAN UKP PUSKESMAS BANDAR AGUNG No



1



Pelayanan/ Unit Kerja



UKP Laborato rium



Risiko yang mungkin terjadi



Bagipasien: 1. Specimen tertukar



Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah) S



2. hematoma 3. kegagalan pengambilan sampel



S S



4. kesalahan penulisan hasil



T



Bagipetugas: 1. terpapar reagensia korosif



S



Penyebab terjadinya



Akibat



Pencegahan risiko



Upaya penanganan jika terkena risiko



Salah identifikasi pasien



salah diagnosis



Membuat dan menjalankan SOP identifikasi pasien di laboratorium, dan SOP pelabelan spesimen



Pencarian pasien dan check ulang



- petugas kurang terampil - pasien tidak kooperatif Petugas salah menulis hasil



- hematoma - nyeri



Meningkatkan skill petugas -mengisi informe dconcem



-terapi hematoma -KIE kondisi pasien -Pengambilan ulang specimen



Salah diagnosis dan salah terapi



Petugas disiplin melaksanakan SOP



Penelusuran pasien, rekam medis



Petugas tidak menggunakan APD sesusai SOP



Iritasi peradangan pada kulit, mata & saluran pernafasan



-Di lakukan pemantauan penggunaan APD pada petugas Laboratorium -petugas laboratorium dilatih untuk cara PPI dan penggunaan APD oleh karyawan PKM Bandar



-keracunan melalui kulit : menyiram bagian kulit yang terkena bahan korosif sedikitnya 15 menit - keracunan melalui mata: Mencuci kedua mata dengan air dalam jumlah



Penanggung jawab (PIC)



PJ Laboratoriu m



Pelaporan jika terjadi paparan



Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ  tim mutu  KaPus



Agung yang mendapat pelatihan



2. terinfeksi



T



Penanganan spesimen kurang aman



Petugas sakit



Petugas menggunakan APD sesuai prosedur



Bagilingkungan: 1. Limbah lab infeksius



T



Tidak tersedia tempat Pembuangan bahan infeksius



Penularan penyakit ke lingkungan sekitar



Penyediaan IPAL dan penanganan sampah padat infeksius



Pembuatan tempat limbah infeksius, Kontrak dengan pihak ketiga



R



Tidak tersedia tempat khusus limabah berbahaya/ beracun



Pencemaran lingkungan



Penyediaan tempat penyimpanan yang memadai, SOP penanganan B3



Buat tempat penyimpanan yang baik. Petugas yang terpapar  dilakukan P3K lalu rujuk bila perlu



2. Bahan berbahaya dan beracun



2



Farmasi



banyak sedikitnya 15 menit -keracunan melalui pernafasan : segera mebawa korban ke tempat yang berudara dan memberi nafas buatan Rujuk ke poli utk pengobatan



Bagi Pasien : 1. Obat tertukar



T



Petugas tidak mengikuti SOP



2. Salah pemberian obat



T



3. alergi obat



T



Dokter tidak menjalankan SOP Tidak diidentifikasi



Penyakit pasien tidak sembuh atau bahkan memburuk Pasien tidak sembuh Reaksi alergi obat



Monitoring pelaksanaan penyerahan obat



Cari pasiennya  konseling



Monitoring pengobatan yang rasional Pemberian informasi obat dan



Follow up pasien, kunjungan rumah Penelusuran pasien dan pengobatan



Form pelaporan  PJ melapor ke tim Mutu  KaPus



Apoteker PJ Farmasi



Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ  tim mutu  KaPus



Pelaporan dengan form MESO



adanya riwayat alergi obat dan kemungkinan ada efek samping alergi Bagi petugas : 1. tertimpa mortir



Bagi Lingkungan : 1. Limbah obat kadaluwarsa



3



UGD



monitoring efek samping



simtomatis sesuai gejala yang muncul



R



Lingkungan kerja kurang aman



Petugas sakit



Penyediaan bahan anti slip ( bedak, kain )



Rawat cidera, ganti ortir dengan blender listrik



Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ  tim mutu  KaPus



R



SOP pemusnahan obat kadaluwarsa belum memadai



Toksik terhadap lingkungan dan masyarakat sekitas



Perbaikan SOP pemusnahan obat



Pembuatan tempat limbah



Form pelaporan  PJ melapor ke tim Mutu  KaPus



Petugas disiplin melaksanakan SPO identifikasi Pelatihan PPI untuk petugas Penyediaan APD bagi petugas, Monitoring kepatuhan petugas pada SOP



Penelusuran pasien



Menanyakan riwayat alergi ( dimasukkan dalam SOP kajian awal ), Menyediakan emergency kit yang lengkap



Lakukan tatalaksana anafilaktik syok



Bagi Pasien : 1. salah identifikasi pasien



T



Identitas salah / tidak lengkap



Salah identifikasi



2. infeksi nosokomial



S



Puskesmas belum menjalankan program PPI



Pasien sakit



3. anafilaktik syok



R



SOP penyuntikan obat tertentu tidak diikuti



Pingsan meninggal



PJ UGD



Rawat pasien



Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ  tim mutu  KaPus



4



Umum



4. tertimpa peralatan



R



Lingkungan kerja yang kurang aman



Pasien cidera



Perbaikan lingkungan kerja agar aman



Rawat cidera



5. jatuh



R



Tidak mengidentifikas i potensi penyebab jatuh



Pasien cidera



Perbaikan lokasi yang berpotensi membuat jatuh



Rawat cidera



5. salah pemberian obat injeksi



T



Pasien cidera dan pasien memburuk



Pelatihan petugas ruang tindakan



Rujuk bila memungkinkan



Bagi petugas : 1. Diamuk keluarga pasien



Petugas tidak teliti memberikan obat injeksi yang akan di berikan



R



SOP keamanan lingkungan belum ada



Petugas trauma fisik dan psikis



Membentuk sistem pengamanan puskesmas



Lapor polisi/pihak berwenang, Amankan pelaku



Pelaksana  Tim Mutu  KaPus KaDinKes



2. terinfeksi



S



Petugas sakit



Petugas menggunakan APD sesuai prosedur



Rawat korban



3. needle stick injury



S



Puskesmas belum menjalankan program PPI SOP penyuntikan belum dijalankan dengan baik. Belum punya safety box



Petugas tertular penyakit



Monitoring ketaatan petugas terhadap SOP, Penyediaan safety box



Rawat korban



Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ  tim mutu  KaPus



4. tertimpa peralatan



R



Petugas cidera



Perbaikan lingkungan kerja agar aman



Rawat cidera



Bagi psien : 1. salah identifikasi pasien



Lingkungan kerja yang kurang aman



T



Identitas salah / tidak lengkap



Salah identifikasi



Petugas disiplin melaksanakan SOP identifikasi



Penelusuran pasien



2. pengkajian klinis tidak tepat 3. Terjadi infeksi silang Bagi petugas : 1. terinfeksi 5



Poli gigi



Bagi pasien : 4. salah identifikasi pasien



5. pengkajian klinis tidak tepat 6. Terjadi infeksi silang Bagi petugas : 1. terinfeksi



2. tertusuk jarum 6



KIA



Bagi pasien : 1. salah identifikasi pasien



2. pengkajian klinis tidak tepat



S



Petugas tidak cermat



pasien cidera



Petugas patuh SOP kajian klinis



Penelusuran rekam medis



S



Intrumen tidak steril



Pasien terinfeksi



Petugas disiplin melaksanakan SOP sterilisasi alat



Observasi pasien



T



Penanganan intrumen kurang aman



Petugas sakit



Petugas menggunakan APD sesuai prosedur



Rujuk ke poli utk pengobatan



T



Identitas salah / tidak lengkap



Salah identifikasi



Petugas disiplin melaksanakan SPO identifikasi



Penelusuran pasien



S



Petugas tidak cermat



pasien cidera



Petugas patuh SOP kajian klinis



Penelusuran rekam medis



S



Intrumen tidak steril



Pasien terinfeksi



Petugas disiplin melaksanakan SOP sterilisasi alat



Observasi pasien



T



Penanganan intrumen kurang aman



Petugas sakit



Petugas menggunakan APD sesuai prosedur



Rujuk ke poli utk pengobatan



S



Petugas ceroboh



Petugas sakit



Petugas disiplin melaksanakan SOP



Pertolongan pertama insiden keselamatan



T



Identitas salah / tidak lengkap



Salah identifikasi



Petugas disiplin melaksanakan SPO identifikasi



Penelusuran pasien



S



Petugas tidak cermat



pasien cidera



Petugas patuh SOP kajian klinis



Penelusuran rekam medis



3. Terjadi infeksi silang Bagi petugas : 1. terinfeksi



2. tertusuk jarum 7



Pendaft aran



Intrumen tidak steril



Pasien terinfeksi



Petugas disiplin melaksanakan SOP sterilisasi alat



Observasi pasien



T



Penanganan intrumen kurang aman



Petugas sakit



Petugas menggunakan APD sesuai prosedur



Rujuk ke poli utk pengobatan



S



Petugas ceroboh



Petugas sakit



Petugas disiplin melaksanakan SOP



Pertolongan pertama insiden keselamatan



T



Identitas salah / tidak lengkap



Salah identifikasi



Petugas disiplin melaksanakan SPO identifikasi



Penelusuran pasien



R



SOP keamanan lingkungan belum ada



Petugas trauma fisik dan psikis



Membentuk sistem pengamanan puskesmas



Lapor polisi/pihak berwenang, Amankan pelaku



Terjadikomplikasiakibatpenya kit s/d MDR pd Indi-viduybs Menjadi sumberpenular-an barupdsekelilingny a



Monitoring atassemuaka-sus TB dgngunakanKohort TB. Perbaikankualitas&pem anfaatanSIPuskesmasKu njungankasus DO, untukkembalipenanganans emuakasus DO dlm program P2TB



Untuksemuapasien DO: Pencarianka-sus DO berda-sarkanidentifikasidaribu-kuKohort Pemeriksaanulanglengka ppasien DO be-, rupapemerik-saan PD, Lab, untukmenyakinkanada/ti-dakadakomplikasi/ MDR, danpemberianobat TB & penjadwalanulangpengobata n Pemeriksaanulangsemuak ontaksetelahditemukanka sus DO



Bagi pasien : 1. salah identifikasi pasien



Bagi petugas : 1. diamuk keluarga pasien 1



S



UKM: Program P2TB Kemungkinanterjadinya belumberjalan DO pengobatan TB baik tidakterdeteksi



Ting gi



1.SIP tdkberbungsidgnbaik 2.Penanggung -jawab P2 TB tidak memonitorKohort P2TB secararutin 3.Sistem Monitoring&Audit Internal P2TB tidakberjalanbaik



Penjab TB Puskesmas Tim Audit Internal Puskesmas



PelaporandanpembahasandlmLokmin LP dan LS un-tuk : RTL Progra m P2TB Pelaksanaan RTL Evaluasi RTL penanganankasus DO P2TB



Perhitungantemuankasus baruterhadap target CNR



Kemungkinankasus TB BTA (+) tidakditemu-kan/tidajdiupayakanuntuk di-temukan/dicari



1



Admen Sistem Informas i



Kesalahan dalam menyusun data dan informasi



Ting gi



tingg i



1. Penjab P2TB Tidaktahu target/ang-ka CNR yang ditetapkanbaginya 2 Lab Mikros-copis TB ti-dakberfungsibaikkare-nakompetensimikroskopisTB ?