9.1.1.8 Form Monitoring Pelaksanaan [PDF]

Citation preview

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA Periode : ………………. N O



ELEMEN PENILAIAN Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien



1



Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien



2



Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk darah



3



Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk pemeriksaan klinis



4



Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur



5



Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif



6



Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah



7



Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah



8



Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan



9



Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten



YA



TIDAK



SEBAGIAN YA



KET



Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert) 10



Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat



11



Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur



12



Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat –Prosedur, Tepat Pasien



13



Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan prosedur dental dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut



14



Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur medis dan dental yang dilaksanakan Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan



15



Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum



16



Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh



17



Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan dilakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan



18



Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh



19



Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan



20



Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh



FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE Periode : Agustus - Oktober 2015 N O



1 2 3



4 5 6



7



8



9 10



11 12 13



ELEMEN PENILAIAN PELAYANAN GAWAT DARURAT Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ? Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN RAWAT JALAN Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit memenuhi standar yaitu ≤ 1% Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN RAWAT INAP Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ? Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 3% ? Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi standar yaitu 100% ? Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan memenuhi standar yaitu 0 % ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP? PELAYANAN LABORATORIUM



14



Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0% ?



15



Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0%? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?



16



YA TIDAK



SEBAGIAN YA



KET



pada bulan Agustus sampai Oktober 2015



PELAYANAN FARMASI 17



Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?



19



Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar yaitu 0% ? Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?



20



pada bulan Agustus 2015 ada 1 salah pemberian obat