A.1. Form Uji Kelayakan Penyedia [PDF]

Citation preview

Uji Kelayakan Penyedia Barang Jasa 1. SKK Migas telah menerapkan Sistem Manajemen Anti Penyuapan (SMAP) SKK Migas yang mengacu pada SNI ISO 37001:2016. 2. Terkait dengan proses pengadaan barang jasa, dokumen berikut adalah bagian dari proses Uji Kelayakan Penyedia Barang Jasa yang dipersyartakan SMAP SKK Migas (selanjutnya disebut dengan Dokumen Uji Kelayakan PBJ), dan tidak menghilangkan kriteria lainnya yang sudah ditetapkan dalam Peraturan Presidan Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan peraturan perubahannya. 3. Terdapat 3 (tiga) jenis Dokumen Uji Kelayakan PBJ dengan penjelasan sebagai berikut: a. Formulir Pakta Integritas SMAP SKK Migas;  Pakta Integritas SMAP SKK Migas ditandatangani oleh penyedia barang jasa yang ditunjuk sebagai pemenang oleh PPK;  Pakta Integritas SMAP SKK Migas yang disertakan dalam dokumen pengadaan digunakan sebagai rujukan oleh peserta pengadaan dalam melengkapi Surat Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas; b. Surat Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas;  Surat Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas ditandatangani oleh seluruh penyedia barang jasa yang mendaftar untuk paket pekerjaan di SKK Migas. c. Formulir Uji Kelayakan SMAP SKK Migas untuk Penyedia Barang Jasa.  Formulir Uji Kelayakan untuk Penyedia Barang Jasa SKK Migas ditandatangani oleh seluruh penyedia barang jasa yang mendaftar untuk paket pekerjaan di SKK Migas. 4. Dokumen 3.a. dan 3.b. dibuat di atas kop surat perusahaan (untuk badan usaha), diisi lengkap dan data/fakta yang sebenarnya, dan ditandatangani di atas meterai oleh: a. Pimpinan Perusahaan/Perseorangan (jika bukan merupakan badan usaha); atau b. Yang diberi kuasa oleh Pimpina Perusahaan, yang namanya tercantum dalam Akte Perusahaan (untuk badan usaha). Salinan dokumen disertakan saat penyampaian dokumen kualifikasi (diunggah ke SPSE jika pengadaan dilakukan melalui SPSE) dan aslinya disampaikan kepada POKJA ULP/PP saat pembuktian kualifikasi. 5. Untuk Perusahaan yang menerapkan Kerja Sama Operasi (KSO), maka masing-masing Perusahan yang tergabung dalam KSO tersebut harus melengkapi dokumen ini. 6. Pokja ULP/PP dapat mendiskualifikasi peserta pengadaan yang tidak mengikuti ketentuan Uji Kelayakan Penyedia Barang Jasa ini.



PAKTA INTEGRITAS PENYEDIA BARANG/JASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Tubagus Erdhi Wardhana



Alamat



: Jl. Wijaya Timur I/7 Rt/Rw. 015/002, Petogogan, Keb.Baru



Perusahaan



: PT Trans Bagus Digitalindo



Jabatan



: Direktur



adalah Penyedia untuk pengadaan barang/jasa : Nama Pekerjaan



: ______________________________________________



Nomor dan Tanggal Kontrak : ______________________________________________ Nilai Kontrak



: ______________________________________________



telah mendapatkan sosialisasi Sistem Manajemen Anti Penyuapan di SKK Migas, dan dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1.



Telah memahami, mematuhi dan mendukung penuh penerapan Sistem Manajemen Anti Penyuapan di SKK Migas;



2.



Akan mensosialisasikan dan memberikan pemahaman tentang Sistem Manajemen Anti Penyuapan di SKK Migas kepada tenaga kerja di perusahaan tempat saya bekerja yang ditugaskan di SKK Migas;



3.



Tidak berkeberatan mengimplementasikan Sistem Manajemen Anti Penyuapan atau Pengendalian Internal Anti Penyuapan di Perusahaan tempat saya bekerja;



4.



Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);



5.



Akan melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;



6.



Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.



Demikian PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani atas kesadaran sendiri dan penuh tanggung jawab. Tangerang,



9



November 2020



Yang membuat pernyataan,



(__________________) [nama jelas]



[Contoh Surat Kesanggupan Menandatangani Pakta Integritas SMAP SKK Migas]



PERNYATAAN KESANGGUPAN MENANDATANGANI PAKTA INTEGRITAS SMAP SKK MIGAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Tubagus Erdhi Wardhana



No. Identitas



: 3174072611710002



Jabatan



: Direktur



Bertindak untuk dan atas nama



: PT. Trans Bagus Digitalindo



Alamat



: Ruko bali view no. 8 (Perum bali view) No. 46,Pisangan



Telepon/Fax



: 021-29500424



Email



: [email protected]



Dengan ini menyatakan bahwa saya atau wakil sah yang ditunjuk untuk mewakili [perusahaan] bersedia untuk menandatangani Pakta Integritas SKK SMAP SKK Migas jika [perusahaan] ditunjuk sebagai pemenang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Tangerang, 9 November 2020



Yang membuat pernyataan, NNMaterai 6000



(__________) [nama jelas]



[Contoh Formulir Uji Kelayakan SMAP SKK Migas Untuk Penyedia Barang Jasa]



FORMULIR UJI KELAYAKAN SMAP SKK MIGAS UNTUK PENYEDIA BARANG JASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Tubagus Erdhi Wardhana



No. Identitas



: 3174072611710002



Jabatan



: Direktur



Bertindak untuk dan atas nama



: PT Trans Bagus Digitalindo



Alamat



: Ruko bali view no. 8 (Perum bali view) No. 46,Pisangan



Telepon/Fax



: 021-29500424



Email



: [email protected]



menyatakan bahwa isian formulir uji kelayakan SMAP SKK Migas untuk Penyedia Barang Jasa ini dilengkapi dengan benar, dengan informasi sebagai berikut: Informasi Badan Usaha: 1. Apakah perusahaan memiliki sistem manajemen anti penyuapan (Ya/Tidak)*? Jika “Ya”, jelaskan sistem manajemen anti penyuapan yang dimiliki/diterapkan. Jika “Tidak”, apakah ada rencana akan implementasi.



2. Apakah perusahaan penyedia barang/jasa memiliki reputasi penyuapan, penipuan, ketidakjujuran atau perbuatan buruk serupa, atau pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan sanksi, atau dicekal karena penyuapan atau perbuatan kriminal serupa (Ya/Tidak)*? Jika “Ya”, mohon didetailkan kasus nya.



Informasi Perseorangan / Pemegang Saham dan Manajemen Perusahaan: 1. Apakah salah satu / beberapa / semua pemegang saham dan/atau manajemen memiliki reputasi penyuapan, penipuan, ketidakjujuran atau perbuatan buruk serupa, atau pernah diinvestigasi, dituduh, dikenakan sanksi, atau dicekal karena penyuapan atau perbuatan kriminal serupa (Ya/Tidak)*? Jika “Ya”, mohon didetailkan kasus dan nama-nama personil yang terkait.



2. Apakah salah satu / beberapa / semua pemegang saham dan/atau manajemen memiliki hubungan langsung atau tidak langsung dengan pelanggan organisasi atau pejabat publik yang relevan, yang dapat menjurus pada penyuapan (hal ini termasuk orang yang bukan pejabat publik tetapi langsung atau tidak langsung dekat dengan pejabat publik, atau calon pejabat publik dll) (Ya/Tidak)*? Jika “Ya”, mohon sebutkan nama dan hubungannya



Demikian Formulir Uji Kelayakan SMAP SKK Migas untuk Penyedia Barang Jasa ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Tangerang, 9 November 2020 Yang membuat pernyataan,



NNMaterai 6000



(Tubagus Erdhi Wardhana) Direktur