![Abstract PIN October 2018 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/abstract-pin-october-2018.jpg)
9 0 121 MB
Editor:
Rudy Hidayat, Dyah Purnamasari Sulistianingsih, Evy Yunihastuti, Rudi Putranto, Andhika Rachman, Erni Juwita Nelwan, Pringgodigdo Nugroho, Arif Mansjoer, Juferdy Kurniawan, Noto Dwimartutie, Gurmeet Singh, Hasan
Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB PAPDI Tahun 2018 Tema
Update in Diagnostic Procedures and Treatment in Internal Medicine: Towards Evidence Based Competency
Hotel JW Marriott, Medan, Sumatera Utara 2 - 4 November 2018 Editor Rudy Hidayat Dyah Purnamasari Sulistianingsih Evy Yunihastuti Rudi Putranto Andhika Rachman Erni Juwita Nelwan Pringgodigdo Nugroho Arief Mansjoer Juferdy Kurniawan Noto Dwimartutie Gurmeet Singh Hasan
Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB PAPDI Tahun 2018 Tema: Update in Diagnostic Procedures and Treatment in Internal Medicine: Towards Evidence Based Competency Susunan Panitia Ketua : dr. Edy Rizal Wachyudi, SpPD, K-Ger, FINASIM Wakil Ketua : Dr. dr. Sukamto Koesnoe, SpPD, K-AI, FINASIM Sekretaris : dr. Adityo Susilo, SpPD, K-PTI, FINASIM Bendahara : Dr. dr. Iris Rengganis, SpPD, K-AI, FINASIM Reviewer: Rudy Hidayat
Editor: Rudy Hidayat, Dyah Purnamasari Sulistianingsih, Evy Yunihastuti, Rudi Putranto, Andhika Rachman, Erni Juwita Nelwan, Pringgodigdo Nugroho, Arief Mansjoer, Juferdy Kurniawan, Noto Dwimartutie, Gurmeet Singh, Hasan
150 x 230 mm
ISBN 978-602-95359-8-3
Hak Cipta Dilindungi Undang-undang: Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit Diterbitkan oleh: Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Jl. Salemba I No. 22-D, Senen, Jakarta Pusat, Indonesia 10430
KONTRIBUTOR Adityo Susilo
Ayu Paramaiswari
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi,
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu
Alvina Widhani
Azzaki Abubakar
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, Jakarta
Penyakit Dalam FKKMK UGM/ RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta
Divisi Alergi-Imunologi Klinik,
Divisi Gastroenterohepatologi, Bagian
Arif Mansjoer
RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, Jakarta
Cardiac ICU Pelayanan Jantung Terpadu
Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Syiah Kuala/ Alwi Thamrin Nasution
RSCM, Divisi Kardiologi, Departemen
Divisi Nefrologi dan Hipertensi,
Arifin
Bagus Putu Putra Suryana
Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP H. Adam Malik, Medan
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi,
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu
Arina Widya Murni
RSU dr. Saiful Anwar, Malang
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, Surakarta SubBagian Psikosomatik, Bagian Ilmu
Penyakit Dalam
FK Universitas Brawijaya/ Birry Karim
Penyakit Dalam
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Arnelis
Budi Yuli Setianto
FK Unand/ RSUP Dr. M. Jamil, Padang
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta
Divisi Gastroenterohepatologi,
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
RSUP Dr. M. Djamil, Padang
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Andalas/ Awalia
Sub-bagian Rematologi, Departemen/ SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR/
RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Penyakit Dalam
FKKMK Universitas Gadjah Mada/ C. Martin Rumende
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, Jakarta
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
iii
Ceva Wicaksono Pitoyo
Eva Decroli
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis,
Subbagian Endokrin Metabolik, Bagian
Dewa Putu Pramantara S.
Evy Yunihastuti
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM, Jakarta
FK Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu
Divisi Alergi dan Imunologi,
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Faridin HP
Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKKMK Universitas Gadjah Mada/
FKUI/ RSCM, Jakarta
Deshinta Putri Mulya
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu
Divisi Alergi Imunologi Klinik,
Penyakit Dalam, FK UNHAS/
Departemen Penyakit Dalam
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,
FKKMK Universitas Gadjah Mada/
Makassar
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Fauzar
Dharma Lindarto
Divisi Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP H Adam Malik, Medan Dono Antono
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Eko A. Pangarsa
Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Undip/ RSUP Dr Kariadi Semarang Erni Juwita Nelwan
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi,
Subbagian Pulmonologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang Fauzi Yusuf
Divisi Gastroenterohepatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Syiah Kuala/
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Gurmeet Singh
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, Jakarta Haerani Rasyid
Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
Erwin Sukandi
Makassar
FKUI/ RSCM, Jakarta
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK UNSRI/
RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang iv
Ilmu Penyakit Dalam, FK UNHAS/ RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hamzah Shatri
Laksmi Sasiarini
Divisi Psikosomatik dan Paliatif,
Divisi Metabolik dan Endokrin,
Hendra Zufry
RSU dr. Saiful Anwar, Malang
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, Jakarta
Divisi Endokrinologi, Metabolisme
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya/ Lilik Sukesi
& Diabetes - Pusat Pelayanan Tiroid
Divisi Ginjal-Hipertensi, Departemen
RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Terpadu Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, FK Unsyiah/ Heni Retnowulan
Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Padjadjaran/ Lita Diah Rahmawati
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu
Divisi Reumatologi, Departemen/SMF
Idrus Alwi
RSUD Dr Soetomo, Surabaya
Penyakit Dalam FKKMK UGM/ RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Airlangga/ M. Harun Iskandar
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu
Divisi Alergi dan Imunologi,
RSUP Dr. Wahidin Sudiro Husodo,
Iris Rengganis
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, Jakarta Irsan Hasan
Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Juferdy Kurniawan
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam
FK Universitas Hasanudin/ Makassar
Masrul Lubis Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSU USU/
RSUP Adam Malik, Medan Mediarty Syahrir
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta
Divisi Hematologi Onkologi Medik,
Divisi Endokrin Metabolik, Departemen
Palembang
K. Heri Nugroho HS
Ilmu Penyakit Dalam, FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin,
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
v
Muhadi
Nur Samsu
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
Muhammad Ali Apriansyah
RSU dr. Saiful Anwar, Malang
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta
Ilmu Penyakit Dalam,
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK UNSRI/
FK Universitas Brawijaya/ R. Bowo Pramono
RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang
Divisi Endokrin Metabolik, Departemen
Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit
RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta
Muhammad Diah Yusuf Dalam, FK Unsyiah/
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
Ilmu Penyakit Dalam, FKKMK UGM/
Rahmad Isnanta
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Muhammad Begawan Bestari
Penyakit Dalam
Divisi Gastroenterohepatologi,
FKUSU/ RS. H. Adam Malik Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Refli Hasan
FK Universitas Padjadjaran/
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
SubBagian Reumatologi, Bagian Ilmu
Rizka Humardewayanti Asdie
Penyakit Dalam
Najirman
FKUSU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Penyakit Dalam, FK Unand/ RSUP Dr. M. Jamil, Padang
Divisi Penyakit Tropik Infeksi,
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme,
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Nanny NM Soetedjo
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK UNPAD/ RSHS, Bandung Noto Dwimartutie
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Nova Kurniati
Subbagian Alergi Imunologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Sriwijaya/ RSUP Dr. M. Hoesin vi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKKMK UGM/
Rose Dinda Martini Sub Bagian Geriatri,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Andalas/
RSUP Dr. M. Djamil Padang Rudi Putranto
Divisi Psikosomatik dan Paliatif,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Rudy Hidayat
Ummi Maimunah
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu
Divisi Gastroenterohepatologi,
Stella Palar
Surabaya
Penyakit Dalam, FKUI/ RSCM, Jakarta Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR/ RSUD Dr. Soetomo, Uun Sumardi
FK UNSRAT/ RSUP Prof. dr. R.D Kandou,
Unit Medis Kritis, Div. Penyakit Tropik
Syafrizal Nasution
Bandung
Manado
Divisi Nefrologi & Hipertensi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ Instalasi Ginjal & Hipertensi, RSUP H. Adam Malik, Medan Satriawan Abadi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/ RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar Tambar Kembaren
Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP H. Adam Malik, Medan Tri Juli Edi Tarigan
Divisi Endokrin Metabolik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, Jakarta
Trinugroho Heri Fadjari Divisi Hematogi Onkologi Medik,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/ RSUP Dr Hasan Sadikin, Bandung
dan Infeksi, KSM Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD/ RSUP Dr. Hasan Sadikin Wachid Putranto Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, Surakarta Wika Hanida Lubis
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP. H. Adam Malik, Medan Yudo Murti Mupangati
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang Yosia Ginting
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSUP H. Adam Malik, Medan Yulianto Kusnadi
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
vii
Zainal Safri
Zulkhair Ali
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen
Penyakit Dalam,
FK USU/ RSUP H Adam Malik, Medan
viii
Ilmu Penyakit Dalam,
FK UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Segala puji dan syukur kepada Allah Yang Maha Suci dan Maha Tinggi, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga kita diberikan kekuatan untuk kembali melaksanakan Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) PB PAPDI serta kembali menyelesaikan buku makalah lengkap PIN.
Ilmu kedokteran tidak pernah berhenti berkembang, yang dengan demikian bagi seorang dokter, profesinya adalah suatu perjalanan mencari ilmu sepanjang hidup. Oleh sebab itu adalah tugas dari penyelenggaraan PIN untuk secara bertahap menampilkan perkembangan terbaru dalam keterampilan seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam disamping mengulang kembali kesempatan mempelajari ilmu yang telah ada sebelumnya bagi para anggota yang belum berkesempatan mempelajarinya pada tahun-tahun sebelumnya. Materi ilmiah pada PIN kali ini sebagian besar merupakan materi yang telah ada pada PIN terdahulu, namun dengan makalah yang sedapat mungkin berbeda atau menampilkan isi dan penulis yang berbeda sehingga diharapkan selalu ada tambahan ilmu dan sudut pandang dibanding PIN sebelumnya. Sebagian kecil lain adalah materi yang sama sekali baru.
Kami menyadari buku ini akan banyak kekurangan, masukan dari saran Sejawat akan sangat bermanfaat bagi kami. Kepada para penulis yang telah meluangkan waktunya memberikan makalah lengkap PIN XVI PB PAPDI serta semua pihak yang telah membantu dalam proses pembuatan buku ini, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga buku ini dan seluruh materi PIN XVI PB PAPDI di Medan ini bermanfaat bagi para Sejawat dalam menatalaksana pasien di tempat Sejawat bekerja, karena pada akhirnya semua upaya kita ini adalah demi pasien yang telah mempercayakan jiwa dan raganya pada kita. Selamat membaca. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Jakarta, Oktober 2018 Tim Editor
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
ix
KATA SAMBUTAN KETUA PANITIA PIN XVI PB PAPDI Assalamu’alaikum Wr. Wb. Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas izin dan kehendak-Nya kita dapat bertemu kembali pada Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) ke XVI PB PAPDI di Medan, Sumatera Utara. Tema yang diangkat pada PIN XVI PB PAPDI ini adalah Update in Diagnostic Procedures and Treatment in Internal Medicine: Towards Evidence Based Competency. Tujuan utama diselenggarakannya PIN PB PAPDI adalah membantu para Internis di seluruh Indonesia untuk meningkatkan keterampilan dan memperbarui ilmu pengetahuan, khususnya di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Kami berharap dengan adanya acara PIN PB PAPDI, para Dokter Spesialis Penyakit Dalam mampu memperoleh pengetahuan dan keterampilan tambahan dalam rangka peningkatan pelayanan secara holistik kepada masyarakat. Selain itu, kita juga bersama-sama mengetahui bahwa beberapa tahun yang akan datang, kita akan memasuki masa pasar bebas di bidang kesehatan, sehingga para Internis dituntut untuk selalu melakukan pembaruan terhadap perkembangan penanganan pasien sehingga pada akhirnya selalu dapat menjadi tuan rumah untuk pelayanan kesehatan di negaranya sendiri.
Pada kesempatan ini, saya mengucapkan terima kasih kepada para Pembicara dan seluruh Panitia yang telah berusaha keras mempersiapkan segala sesuatunya bagi terselenggaranya pelaksanaan PIN ke XVI ini. Khusus kepada para Penulis Buku Naskah PIN XVI PB PAPDI serta kepada Tim Editor saya memberikan penghargaan yang setinggi-tingginya sehingga buku ini bisa berada di teman Sejawat sekalian. Akhirnya tidak ada gading yang tidak retak, saya mohon maaf jika ada hal yang kurang tepat dalam penulisan buku ini. Kami berharap semoga buku ini dapat bermanfaat untuk kita semua. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Jakarta, Oktober 2018
dr. Edy Rizal Wachyudi, SpPD, K-Ger, FINASIM Ketua Panitia PIN XVI PB PAPDI Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
xi
KATA SAMBUTAN KETUA UMUM PB PAPDI Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kita masih diberikan nikmat sehat dan dapat bertemu kembali pada Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) XVI PB PAPDI di Medan, Sumatera Utara. Sebagai seorang professional, seorang dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi sehingga dapat memberikan pelayanan yang terbaik sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi tersebut. Di bidang Ilmu Penyakit Dalam, salah satu kegiatan ilmiah dalam skala nasional yang diselenggarakan PB PAPDI bekerjasama dengan PAPDI cabang setiap tahun adalah acara Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN).
Pertemuan ilmiah tahunan ini diadakan karena sangat disadari bahwa pemahaman dan keterampilan tidak diperoleh dari satu kali mengikuti kursus maupun simposium, namun diperoleh dari asahan dan tempaan dalam penanganan pasien secara langsung. Selain itu, dibutuhkan pula kesinambungan seorang dokter untuk senantiasa mengikuti informasi terkini dan ajang diskusi pada acara pendidikan kedokteran berkelanjutan Tak lupa kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para Penulis dan Tim Editor yang telah menyelesaikan buku ini dan kepada Panitia atas kerja kerasnya dalam menyelenggarakan acara PIN XVI PB PAPDI. Semoga Sejawat sekalian dapat mengambil manfaat yang sebanyakbanyaknya pada penyelenggaraan PIN tahun ini dan buku yang telah kami terbitkan. Sampai bertemu pada PIN XVII PB PAPDI tahun 2019 di Surabaya. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Jakarta, Oktober 2018
dr. Sally A. Nasution, SpPD, K-KV, FINASIM, FACP Ketua Umum PB PAPDI Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
xiii
DAFTAR ISI Kata Pengantar Tim Editor........................................................................................................... ix Kata Sambutan Ketua Panitia PIN XVI PB PAPDI........................................................ xi Kata Sambutan Ketua Umum PB PAPDI ........................................................................... xiii
SIMPOSIUM The Importance of Re-Biopsyin Progressive Disease Non Small Cell Lung Carcinoma Fauzar........................................................................................................................................ 1
Diagnostik dan Implikasi Klinik Frailty: Sindrom Geriatri Rose Dinda Martini............................................................................................................... 7
Peran Nutrisi dalam Tata Laksana Frailty Noto Dwimartutie................................................................................................................ 19
Eliminasi Hepatitis C di Indonesia Irsan Hasan.............................................................................................................................. 27
Statin Menurunkan Angka Kejadian Penyakit Kardiovaskular pada Pasien Penyakit Jantung Koroner Idrus Alwi ................................................................................................................................ 33
Tata Laksana Non-Vitamin K Antagonist Oral Antiocoagulant (NOAC) untuk Pencegahan Strok pada Fibrilasi Atrial Idrus Alwi ................................................................................................................................ 40
Berbagai Kendala dalam Manajemen Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak Adityo Susilo...........................................................................................................................
54
Peran Terapi Kombinasi Ezetimib-Statin dalam Tatalaksana Dislipidemia Idrus Alwi.................................................................................................................................
60
The Impact of New Medications to The Diabetes Guideline R. Bowo Pramono, Harli Amir Mahmudji......................................................................
69
How Diabetes Therapy Link to Cardiovascular Outcomes Nanny NM Soetedjo.............................................................................................................
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
74
xv
WORKSHOP Diagnosis dan Penatalaksanaan Multi-Drug Resistant Tuberkulosis (MDR-TB) M. Harun Iskandar, Nur Ahmad Tabri............................................................................
85
Teknik Tata Laksana MDR-TB (Medikamentosa dan Perawatannya) Heni Retnowulan..................................................................................................................
100
Penatalaksanaan Hipertensi Portal Ummi Maimunah..................................................................................................................
112
Diagnosis dan Manajemen Depresi di Bidang Penyakit Dalam Arina Widya Murni................................................................................................................
121
Tata Laksana Rasional Nyeri Kronik Reumatologi Lita Diah Rahmawati .......................................................................................................... 131
Dukungan Nutrisi pada Pasien Kanker Mediarty Syahrir....................................................................................................................
140
Prinsip Dasar Ventilator Mekanik Gurmeet Singh......................................................................................................................
155
Dasar Ventilasi Mekanik Arifin.......................................................................................................................................... 160
Peranan Ultrasonografi dalam Diagnosis & Penatalaksanaan Kelainan Tiroid Hendra Zufry.......................................................................................................................... 168
Update on Outpatient Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Melitus R. Bowo Pramono, Harli Amir Mahmudji......................................................................
179
Hipertensi Sekunder Stella Palar...............................................................................................................................
189
Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut Noto Dwimartutie................................................................................................................
208
Tata Laksana Sindrom Delirium Akut Rose Dinda Martini............................................................................................................... 221
Insomnia: Diagnostik dan Management Muhammad Ali Apriansyah.............................................................................................. 228
xvi
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N. ........................................................................... 241
Diagnosis Osteoporosis: Interpretasi BMD dan Frax Tool Awalia....................................................................................................................................... 254
Penatalaksanaan Osteoporosis Faridin HP................................................................................................................................
263
Parenteral Nutrition in Critically Ill: Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral Haerani Rasyid.......................................................................................................................
276
Perubahan Metabolisme pada Pasien Sakit Kritis Ceva Wicaksono Pitoyo...................................................................................................... 294
Mekanisme Kerja Hormon dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis Eva Decroli.............................................................................................................................. 301
Pendekatan Diagnosis Gangguan Endokrin dengan Tes Khusus (Tes Dinamik) Dharma Lindarto................................................................................................................... 311
Dasar-Dasar Diagnosis dan Terapi Hepatitis B Kronis Arnelis....................................................................................................................................... 315
Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal pada Acute Kidney Injury Syafrizal Nasution................................................................................................................. 322
Manajemen Perioperatif Pasien Diabetes Mellitus Laksmi Sasiarini..................................................................................................................... 335
Tatalaksana Perioperatif Pasien Hipertiroidisme K Heri Nugroho HS............................................................................................................... 341
Profilaksis Pasca Paparan HIV pada Petugas Kesehatan Evy Yunihastuti...................................................................................................................... 350
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016 Refli Hasan............................................................................................................................... 354
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
xvii
Persiapan Tindakan Terminasi pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil Yosia Ginting..........................................................................................................................
374
Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik Lilik Sukesi............................................................................................................................... 378
Peran Ultrasound pada Diagnosis Penyakit Reumatik: Fokus pada Sendi Lutut Bagus Putu Putra Suryana................................................................................................. 387
Tata Laksana Perdarahan Akibat Terapi Antikoagulan Trinugroho Heri Fadjari...................................................................................................... 393
Hipoglikemia: Concern dan Prediksi Tri Juli Edi Tarigan................................................................................................................. 399
Peran SGLT2 Inhibitor dalam Patofisiologi DM Tipe 2 Yulianto Kusnadi................................................................................................................... 407
Penyebab Penyakit yang dapat Dicegah dengan Imunisasi Iris Rengganis......................................................................................................................... 416
Patofisiologi dan Penatalaksanaan Krisis Hipertensi Zulkhair Ali.............................................................................................................................. 423
Hipertensi Emergensi dan Urgensi Budi Yuli Setianto, Az Hafidz Nazar................................................................................ 431
Tata Laksana Dyspneu Pasien Paliatif: Adakah Perbedaannya? Rudi Putranto, Fachrull....................................................................................................... 445
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif Wika Hanida Lubis................................................................................................................ 453
Penyakit Arteri Perifer Muhammad Diah Yusuf...................................................................................................... 466
Tata Laksana Penyakit Arteri Perifer (PAD) Dono Antono......................................................................................................................... 474
Pencegahan Strok Pada Atrial Fibrilasi pada Keadaan Khusus Idrus Alwi................................................................................................................................. 493
xviii
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Fisika Mekanik Ultrasonografi, Gambaran USG Torak Normal dan Kelainan Paru Difus Serta Blue Protokol Fauzar........................................................................................................................................ 501
Kelainan Fokal Paru dan Pleura serta Penggunaan USG sebagai Pemandu Tindakan di Regio Toraks C. Martin Rumende.............................................................................................................. 515
Pankreatitis Akut: Etiopatogenesis dan Diagnosa Azzaki Abubakar...................................................................................................................
531
Penatalaksanaan Pankreatitis Akut dan Mencegah Komplikasinya Masrul Lubis............................................................................................................................ 539
Demensia Yudo Murti Mupangati....................................................................................................... 546
Gangguan Keseimbangan Asam Basa: Asidosis dan Alkalosis Metabolik Wachid Putranto................................................................................................................... 554
Metabolisme Kalsium dan Vitamin D Yulianto Kusnadi .................................................................................................................. 571
Peran Kalsium dan Vitamin D pada Metabolisme Tulang Ayu Paramaiswari ................................................................................................................ 577
Alergi Obat Deshinta Putri Mulya........................................................................................................... 590
Anatomi Dan Fisiologi Jantung: Interpretasi Elektrokardiografi Dasar Birry Karim............................................................................................................................... 597
Elektrokardiogram, Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut Erwin Sukandi........................................................................................................................ 606
Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral: Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi Arif Mansjoer.......................................................................................................................... 632
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya Nur Samsu............................................................................................................................... 640
Hemodialisis Alwi Thamrin Nasution....................................................................................................... 653 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
xix
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis Zainal Safri............................................................................................................................... 662
Prosedur Injeksi Intra-Artikuler, Fokus Pada Sendi Lutut Rudy Hidayat.......................................................................................................................... 681
Pedoman Antiretroviral (ARV) Terbaru Tambar Kembaren................................................................................................................ 684
Terapi Antiretroviral pada Keadaan Khusus Alvina Widhani...................................................................................................................... 690
Pendekatan Diagnosis dan Alur Penatalaksanaan Nodul Tiroid dan Differentiated Thyroid Carcinoma Nanny NM Soetedjo............................................................................................................. 699
Tata Laksana Perdarahan Saluran Cerna Akibat Penggunaan Obat Muhammad Begawan Bestari, Windi Yuliarini........................................................... 712
Pelayanan Home Care untuk Pasien dengan Ketergantungan Total: Regulasi, Tujuan, dan Jenis Pelayanannya Dewa Putu Pramantara S...................................................................................................
721
Diagnosis dan Penatalaksanaan Ascites pada Berbagai Keadaan Fauzi Yusuf.............................................................................................................................. 731
Manajemen Asites pada Sirosis Hati Juferdy Kurniawan............................................................................................................... 738
Diagnosis Life Threatening Lupus Nova Kurniati.......................................................................................................................... 742
Penatalaksanaan Life Threatening Lupus Najirman.................................................................................................................................. 763
Algoritma Tata Laksana Kasus TORCH pada Wanita Hamil Erni Juwita Nelwan .............................................................................................................. 780
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH Rizka Humardewayanti Asdie.......................................................................................... 787
Sindrom Lisis Tumor dan Hiperkalsemia Eko Adhi Pangarsa................................................................................................................ 815
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus Uun Sumardi ......................................................................................................................... 824 xx
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus, Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric Satriawan Abadi....................................................................................................................
828
Prinsip Ultrasound Vaskular Ekstremitas Bawah Muhadi..................................................................................................................................... 837
Pemeriksaan Sonografi Vena Kaki dan Arteri Karotis Rahmad Isnanta.................................................................................................................... 843
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
xxi
SIMPOSIUM
The Importance of Re-biopsy in Progressive Disease Non Small Cell Lung Carcinoma Fauzar Subbagian Pulmonologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK-Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Kanker paru primer yaitu pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali yang berasal dari epitel saluran nafas (bronkus, bronkeolus dan alveoli). Data di Amerika Serikat tahun 2017 mendapatkan kanker paru merupakan insidens kedua terbanyak diantara penyakit kanker pada pria setelah kanker prostat, dan nomor dua terbanyak pada wanita setelah kanker payudara. Namun sebagai penyebab kematian baik pada pria maupun wanita kanker paru merupakan penyebab utama kematian karena kanker. Data di Amerika juga menunjukkan bahwa 80% dari kanker paru merupakan Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) dan 56% kanker paru tersebut sudah stadium IV saat pertama kali terdiagnosa, dengan jenis patologi terbanyak adalah adenokarsinoma.1
Indonesia belum memiliki data kasus kanker paru secara nasional, padahal Indonesia adalah salah satu negara pengkonsumsi rokok terbesar, dimana memiliki kelompok risiko kanker paru yang juga sangat besar. Situasi kanker paru di Indonesia belum dapat diketahui, oleh karena belum ada registrasi kanker paru yang dapat diandalkan walaupun banyak penulis yang mencoba memberi gambaran kanker paru dari penelitian di beberapa rumah sakit. Fauzar dkk (2001-2010) di RSCM dari 238 pasien kanker paru mendapatkan berdasarkan klasifikasinya didapatkan terbanyak adalah jenis NSCLC (96,2 %) sedangkan SCLC hanya 3,8%. Berdasarkan jenis sitologi/ histopatologi sel kankernya didapatkan terbanyak adenokarsinoma (63,0%) diikuti karsinoma skuamosa (20,2 %) karsinoma sel kecil (3,8%) dan karsinoma sel besar (2,9%). Pada 23 sampel (9,7%) tidak bisa ditentukan jenis sel kankernya secara lebih terperinci, hanya bisa diklasifikasikan sebagai NSCLC. Berdasarkan stadium penyakit pada jenis NSCLC didapatkan stadium Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
1
Fauzar
IV 73,3 %, stadium IIIB 19,7 %, stadium IIIA 6,6 %, stadium IIB 0,4 %, tidak didapatkan pasien kanker paru primer yang terdiagnosa dengan stadium IA, IB, dan IIA. Dari data diatas didapatkan jenis sel kanker terbanyak adalah adenokarsinoma dan waktu didiagnosa hampir 75% sudah stadium IV.2
Meskipun memiliki angka keberhasilan yang terbatas, kemoterapi sitotoksik menjadi pilihan terapi utama untuk NSCLC yang tidak dapat dioperasi. Epidermal growth factor-tyrosine kinase inhibitors (EGFR-TKI) telah menunjukkan respon baik dengan toksisitas yang lebih dapat diterima pada pasien NSCLC dengan mutasi EGFR. Namun, pasien dengan NSCLC tingkat lanjut yang memiliki mutasi sensitif EGFR cenderung berkembang menjadi penyakit progresif (PD) setelah respon rata-rata 12 bulan, terutama karena resistansi yang didapat terhadap EGFR-TKI melalui mutasi sekunder. Mutasi sekunder yang paling sering dilaporkan adalah EGFR Thr790Met (T790M) titik mutasi dalam ekson 20, yang menyumbang sekitar setengah dari resistensi yang diperoleh EGFR-TKI. Baru-baru ini, EGFR-TKI generasi ketiga dilaporkan efektif terhadap T790M + NSCLC. Melakukan re-biopsi untuk mengkonfirmasi status T790M terkadang tidak memungkinkan, dan memperoleh sampel jaringan dengan re-biopsi tetap menjadi suatu tantangan dibidang pulmonologi. Dalam makalah ini akan dibahas pentingnya re-biopsi pada pasien NSCLC yang progresif setelah pemberian EGFR-TKI generasi pertama, serta pilihan cara dan masalah yang dihadapi dalam melakukan rebiopsi.3,4
Peran Molekular dan Perubahan Histologi
Dalam beberapa tahun terakhir, studi tentang karakteristik molekuler kanker paru menunjukkan peran gen spesifik yang terbukti menjadi target terapi yang penting. Pada NSCLC jenis sel adenokarsinoma (terutama pada 10-15% dari pasien Kaukasia dan pada 40% pasien Asia) aktifnya mutasi EGFR (ekson 18, 19, 20 dan 21) telah berhasil diidentifikasi. Kehadiran mutasi ini adalah faktor prediktif yang paling penting untuk terapi yang ditargetkan dengan inhibitor spesifik tyrosine kinase EGFR. Bahkan, hanya pasien dengan EGFRm + yang memiliki respon yang baik terhadap pengobatan dengan TKI EGFR generasi pertama, seperti erlotinib dan gefitinib, dengan peningkatan angka kelangsungan hidup, tingkat respons keseluruhan dan manfaat klinis.3,5 Sebuah konsep umum, dalam mikrobiologi seperti juga dalam onkologi, adalah bahwa eksposur yang lama terhadap obat-obatan tertentu dapat menjadikan populasi yang resisten, baik bakteri atau sel neoplastik. 2
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
The Importance of Re-biopsy in Progressive Disease Non Small Cell Lung Carcinoma
Di era sitotoksik, strategi umum untuk mengatasi fenomena ini adalah menggabungkan kemoterapi yang berbeda, meskipun dengan hanya keberhasilan parsial dan terbatas pada keganasan hematologis. Resistensi yang didapat juga merupakan akibat terapi target yang diterima pasien, setelah interval waktu yang bervariasi, akibat dari klon yang resisten yang menyebabkan perkembangan penyakit. Pemahaman yang lebih dalam tentang biologi molekuler telah memungkinkan untuk mengidentifikasi mekanisme spesifik di balik resistensi yang diperoleh dalam beberapa kasus.4,5 Salah satu contoh mutasi sekunder yang paling sering dilaporkan adalah EGFRThr790Met (T790M) menunjukkan mutasi dalam ekson 20, yang menyumbang sekitar setengah dari resistensi yang diperoleh EGFRTKI. Mutasi ini adalah salah satu mekanisme utama resistensi yang didapat, umumnya hanya ada pada sebagian kecil sel saat diagnosis, dan lebih banyak diekspresikan pada perkembangan penyakit. Pada tahun-tahun berikutnya, profil molekuler akan menjadi bagian kunci dari evaluasi ulang pasien sehingga membuat re-biopsi menjadi perkembangan yang wajib dilakukan.6
Re-biopsi pada NSCLC Progresif
Re-biopsi adalah tren yang sedang berkembang dalam bidang onkologi. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor, terutama didapatkannya karakterisasi molekuler yang lebih baik, melalui urutan generasi berikutnya, obat baru yang mampu mengatasi mutasi resistensi tertentu serta teknik invasif minimal terbaru untuk mendapatkan spesimen jaringan. Beberapa tahun yang lalu, rebiopsi merupakan tindakan yang terbatas pada kanker dalam stadium lanjut atau hanya pada lokasi yang mudah dilakukan, seperti kanker prostat dan kanker payudara, dan minat untuk re-biopsi hanya terbatas pada penelitian, tanpa memasuki praktek klinis. Namun beberapa tahun belakangan ini rebiopsi semakin penting, dengan implikasi praktis tidak hanya bagi klinisi tetapi juga bagi pasien. Sampai saat ini, sembari menunggu validasi biopsi melalui cairan, re-biopsi merupakan satu-satunya cara untuk menemukan transformasi spesifik dan target mutasi pada pasien yang mengalami penyakit progresif.6,7
Re-biopsi pada NSCLC dapat dilakukan di berbagai lokasi menggunakan berbagai prosedur, baik Computed Tomography-Guided Biopsy (CTGB), Ultrasound-Guided Biopsy (USGB) maupun tanpa panduan. Beberapa prosedur dapat dilakukan untuk mendapatkan jenis sitologi maupun histopatologi sel kanker paru, tergantung kepada lokasi kelainan yang Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
3
Fauzar
didapat dan keadaan pasiennya. Pemeriksaan sitologi bisa didapatkan dari biosi aspirasi jarum halus kelenjer getah bening, cairan pleura, bilasan dan sikatan bronkus, transthoracal needle aspiration (TTNA) serta tranbronchial needle aspiration (TBNA). Pemeriksaan histopatologi didapatkan dari biopsi melalui Transthoracal biopsy (TTB), biopsi lewat bronkoskopi, biopsi pleura, transbronchial lung biopsy (TBLB) dan biopsi terbuka melalui torakostomi.5,7
Menurut Kawamura et al., yang melakukan penelitian pada 120 pasien NSCLC progresif, lokasi perkembangan tumor terjadi pada 36 dengan efusi pleura, 57 dengan lesi primer/metastasis toraks, 26 dengan metastasis otak, 21 dengan metastasis tulang, 15 dengan metastasis kelenjar getah bening, 7 dengan metastasis hati dan 8 dengan lesi lainnya.Dari 120 pasien tersebut, 75 pasien (63%) menjalani re-biopsi dengan karakteristik lokasi dan metode re-biopsi yang tercantum pada tabel 1. Dengan 63% dari pasien NSCLC menyimpan mutasi EGFR yang progresif setelah pengobatan EGFR-TKI menjalani rebiopsi, dan sebagian besar sampel re-biopsi ini didiagnosis dengan keganasan. Namun, sampel jaringan tersedia hanya kurang dari setengah pasien dan mutasi T790M diidentifikasi tidak lebih dari 33% dari pasien yang menjalani re-biopsi.3 Tabel 1. Lokasi dan metode re-biopsi3
Keterampilan dan pengalaman dengan re-biopsi untuk mendapatkan sampel jaringan yang memadai dan prosedur noninvasif, termasuk analisis menggunakan spesimen sitologi dan biopsi cairan, akan semakin penting 4
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
The Importance of Re-biopsy in Progressive Disease Non Small Cell Lung Carcinoma
dalam menilai pasien NSCLC yang berkembang menjadi progresif setelah pengobatan dengan generasi pertama atau generasi kedua EGFR-TKI. Pasien yang tidak menjalani re-biopsi disebabkan oleh beberapa hal seperti lokasi tumor yang tidak dapat diakses atau dikarenakan memburuknya performance status pasien.3,7
Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa tingkat deteksi T790M pada lesi primer tidak lebih tinggi secara signifikan dibandingkan pada lesi metastasis. Oleh karena itu, kita tidak perlu ragu untuk melakukan re-biopsi, terlepas dari lokasi re-biopsi.3 Menurut Hata et al, yang melakukan re-biopsi pada pasien NSCLC di Jepang, re-biopsi dilakukan pada 86 pasien (77%) di paru; 11 (10%) di kelenjar getah bening; 5 (5%) di pleura; 4 (4%) di hati; 2 (2%) di otot; 2 (2%) di kelenjar adrenal; dan 1 (1%) di tulang rusuk. Kebanyakan re-biopsi dilakukan pada lesi paru (86/111, 77%), sedangkan sekitar seperempat (25/111, 23%) adalah ekstra paru dengan tingkat keberhasilan re-biopsi secara keseluruhan adalah 90% (100/111).7 Menurut Goag et al. re-biopsi melalui bronkoskopi lebih minimal invasif dan aman serta memungkinkan pengumpulan jumlah sel tumor secara simultan dari beberapa lokasi selama satu prosedur. Oleh karena itu, rebiopsi melalui bronkoskopi lebih tepat digunakan daripada percutaneous needle aspiration biopsy (PCNAB) sebagai cara untuk mengatasi heterogenitas tumor yang besar yang diamati pada pasien yang diobati dengan EGFR-TKI pada pasien kanker paru-paru dengan mutasi EGFR.8
Re-biopsi dapat sangat berhasil dan layak dilakukan dengan pemilihan prosedural yang optimal. Setelah disetujuinya EGFR-TKI generasi ketiga, rebiopsi histologis untuk mengkonfirmasi status T790M akan menjadi penting dalam praktek klinis untuk pasien yang resisten terhadap EGFR-TKI. Selain itu, pengembangan terapi baru seperti immunoterapi juga akan mendorong dilakukannya re-biopsi, bahkan pada pasien tanpa perubahan gen pembawa. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk metode re-biopsi yang optimal untuk praktik klinis yang lebih baik.7,8
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
5
Fauzar
Daftar Pustaka 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin. 2017; 67 : 7-30.
2. Fauzar, Amin Z, Pitoyo CZ, Shatri H. Characteristics and Predictive Factors of Mortality in Hospitalized Primary Lung Cancer Patients in Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta. Respirology. 2014; 19: Supplement 3.
3. Kawamura T, Kenmotsu H, Taira T, Omori S, Nakashima K, Wakuda K, et al. Rebiopsy for patients with non-small-cell lung cancer after epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor failure. Cancer Sci. 2016; 107 (7): 100105.
4. Chouaid C, Dujon C, Pascal Do, Monnet I, Madroszyk A, Caer HL, et al. Feasibility and clinical impact of re-biopsy in advanced non small-celllung cancer: A prospective multicenter study in a real-world setting(GFPC study 12-01). Lung Cancer. 2014; 86: 170-73. 5. Jekunen, AP. Role of rebiopsy in relapsed non-small cell lung cancer for directing oncology treatments. Journal of Oncology. 2015 ; 1-11
6. Hata A, Katakami N, Yoshioka H, Takeshita J, Tanaka K, Nanjo S, et al. Rebiopsy of non–small cell lung cancer patients with acquired resistance to epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor (comparison between T790M mutationpositive and mutation-negative populations). Cancer. 2013 ; 4325-32. 7. Hata A, Katakami N, Nanjo S, Okuda C, Kaji R, Imai Y. Rebiopsy of histological samples in pretreated non-small cell lung cancer: comparison among rebiopsy procedures. In vivo. 2017 ; 31 : 475-79 . 8. Goag E.K, Lee JM, Chung KS, Kim SY, Leem AY, Song JH, et al. Usefulness of bronchoscopic rebiopsy of non-small cell lung cancer with acquired resistance to epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor. Journal of Cancer. 2018 ; 9 : 1113- 20
6
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Frailty Sebagai Sindrom Geriatri: Pendekatan Diagnostik dan Implikasi Klinik Sub Bagian Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan Populasi usia lanjut diperkirakan akan semakin meningkat di dunia. Sensus penduduk tahun 2010 menunjukkan bahwa Indonesia termasuk lima besar negara dengan jumlah penduduk usia lanjut (usila) terbanyak di dunia, mencapai 18,1 juta jiwa atau 7,6 persen dari total penduduk. Badan Pusat Statistik (2013) memproyeksikan, jumlah penduduk lanjut usia (≥ 60 tahun) diperkirakan akan meningkat menjadi 27,1 juta jiwa pada tahun 2020, menjadi 33,7 juta jiwa pada tahun 2025 dan 48,2 juta jiwa tahun 2035. Makin bertambah usia, makin besar kemungkinan seseorang mengalami permasalahan fisik, jiwa, spiritual, ekonomi, dan sosial.2 Semakin bertambah populasi penduduk usia lanjut semakin tinggi kemungkinan penduduk usia lanjut yang “frail”. Sindrom frailty, yang dikenal saat ini sebagai salah satu sindrom geriatri, secara teoritis didefinisikan sebagai kondisi klinis dimana terjadi peningkatan kerentanan akibat penurunan cadangan dan fungsi pada sistem fisiologis serta penurunan daya tahan terhadap stressor sehingga terjadi penurunan kemampuan sehari-hari akibat penuaan. Penilaian frailty dapat mewakili penilaian usia biologis yang berguna dalam menetapkan status kesehatan seseorang.3 Karakteristik pasien geriatri disebabkan karena tubuh manusia mengalami berbagai perubahan yang cukup besar selama proses penuaan. Salah satu perubahan yang penting adalah hilangnya massa dan fungsi otot secara progresif, serta kekuatan dan kinerja otot setelah dekade kelima kehidupan yang dikenal sebagai sarkopenia. Keterbatasan fungsional dan kelemahan akibat sarkopenia dapat menurunkan kualitas hidup, menghambat kemandirian dan mengakibatkan penurunan fungsi fisik, gangguan metabolisme, dan disabilitas yang signifikan.4 Sarkopenia merupakan komponen terpenting terhadap terjadinya sindrom frailty. Fried dkk (2001) menandai sindrom frailty dengan penurunan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
7
Rose Dinda Martini
berat badan yang tidak diharapkan, kelelahan akibat rendahnya endurance dan energi, penurunan kekuatan genggaman tangan, kecepatan berjalan yang lambat, dan aktivitas fisik yang rendah. Fried et al membagi sindrom frailty menjadi 3 kelompok yaitu fit, pre-frail, dan frail.1,5
Frailty akan meningkatkan risiko luaran kesehatan yang buruk. Beberapa penelitian telah mempelajari dampak dari frailty antara lain terjadi peningkatan risiko jatuh, fraktur, gangguan aktivitas sehari-hari, keterbatasan mobilitas, dan gangguan kognitif. Fang dkk (2012) membuktikan frailty berhubungan dengan peningkatan risiko jatuh berulang, fraktur, dan mortalitas. Chang dkk (2015) membuktikan terjadi peningkatan risiko mortalitas pada pasien frail dibandingkan pre-frail dan fit. Studi meta-analisis oleh Vermeiren S dkk (2016) menunjukkan bahwa frailty meningkatkan risiko luaran kesehatan yang buruk, dengan peningkatan risiko mortalitas, gangguan aktivitas seharihari, risiko rawat inap, keterbatasan fisik, serta risiko jatuh dan fraktur.6,7,8 Berbagai faktor penyebab mempunyai peranan dalam terjadinya frailty pada usila, namun faktor yang paling berperan dan merupakan faktor yang dapat dimodifikasi dalam perkembangan sindrom frailty pada usila adalah nutrisi dan aktivitas fisik. Penuaan dan aktivitas fisik dikaitkan dengan peningkatan tingkat inflamasi kronis. Nutrisi juga merupakan faktor pendukung penting dalam etiologi sindrom frailty, karena menyediakan energi dan nutrisi penting yang dibutuhkan untuk pemeliharaan dan fungsi tubuh, termasuk otot. Karena itu nutrisi memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan sindroma frailty. Frailty telah diakui sebagai suatu keadaan yang dinamis. Sindrom ini berpotensi reversibel dengan memodifikasi faktorfaktor yang mempengaruhinya. Secara klinis, hal ini dapat membantu klinisi dalam memberikan intervensi awal pada pasien dengan risiko tinggi.4,9
Konsep Frailty
Pada proses penuaan terjadi banyak perubahan pada tubuh manusia. Salah satu konsekuensi paling serius dari penuaan adalah penurunan progresif pada massa dan kekuatan otot. Setelah usia 50-an, massa otot menurun 1-2% setiap tahunnya. Dalam kondisi normal, kekuatan otot mencapai puncak pada usia 20-30 tahun, akan menurun 1,5% antara usia 50-60 dan 3% sesudahnya. Hal ini dikenal dengan sarkopenia.4 Perubahan pada sarkopenia meliputi denervasi motor neuron dan perubahan kualitas otot dimana komposisi serat otot tipe II menurun drastis 8
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Frailty Sebagai Sindrom Geriatri: Pendekatan Diagnostik dan Implikasi Klinik
sedangkan serat otot tipe I tidak terlalu menurun. Hal ini mengakibatkan penurunan kemampuan usila untuk melakukan kontraksi otot yang kuat dan cepat dalam waktu singkat, karena serat otot tipe II memiliki aktivitas myosinATPase tinggi namun sedikit mitokondria. Sarkopenia selain disebabkan oleh faktor terkait usia, juga disebabkan faktor endokrin, asupan nutrisi yang tidak adekuat, kaheksia, penyakit neurodegeneratif, otot yang tidak digunakan, dan miostatin.4
Fried dkk (2001) mengemukakan bahwa sarkopenia merupakan komponen terpenting yang berkontribusi terhadap terjadinya sindrom frailty. Penurunan massa dan fungsi otot akan menurunkan laju metabolisme basal, kekuatan otot dan volume oksigen maksimal yang kemudian bermanifestasi pada sindrom frailty yaitu kelelahan, penurunan berat badan, kekuatan otot, kecepatan berjalan dan aktivitas fisik.3 Perspektif penting pada frailty yaitu mekanisme penuaan mengalami penurunan beberapa sistem fisiologis secara kumulatif, kerusakan cadangan homeostasis dan kerentanan terhadap perubahan proporsional dalam status kesehatan, yang dipengaruhi oleh stresor. Mekanisme penuaan yang kompleks ini dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan yang mendasari, dalam kombinasi dengan mekanisme epigenetik.10 Frailty, suatu sindrom terkait usia yang secara teoritis didefinisikan sebagai keadaan klinis terjadinya peningkatan kerentanan akibat penurunan cadangan dan fungsi pada sistem fisiologis sehingga terjadi penurunan kemampuan sehari-hari akibat penuaan. Dengan kata lain, frailty dapat dikatakan sebagai kurangnya kemampuan adaptif organisme.11
Frailty merupakan gangguan beberapa sistem fisiologis yang saling terkait. Pada proses penuaan terjadi penurunan bertahap sistem fisiologis namun pada frailty proses ini terjadi cepat dan mekanisme homeostatis mulai mengalami kegagalan. Frailty pertama kali diusulkan oleh Fried dkk dan diuji oleh Cardiovascular Health Study (CHS). Konsep ini menunjukkan hubungan antara sekumpulan kriteria frailty dan pengaruhnya terhadap luaran tertentu. Fried dkk (2001) mendefinisikan frailty sebagai suatu sindrom klinik yang memenuhi tiga dari lima kriteria, yaitu: penurunan berat badan (5 kg pada tahun sebelumnya), kelelahan, kekuatan genggaman tangan, kecepatan berjalan lambat, dan aktivitas fisik yang rendah. Luaran yang Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
9
Rose Dinda Martini
dinilai seperti kejadian jatuh, berkurangnya mobilitas, disabilitas, rawat inap, dan mortalitas.3
Frailty merupakan suatu proses yang dinamis dengan transisi kedua arah, baik perburukan maupun perbaikan, dimana dari status fit ke pre-frail atau frail dan sebaliknya. Kondisi yang dinamis ini memungkinkan pemberian intervensi mencegah seseorang dari kondisi pre-frail jatuh ke kondisi frail. Fallah dkk (2011) melaporkan sindrom frailty dapat mengalami perubahan status frailty, dimana pada penelitian ini dipengaruhi oleh usia dan mobilisasi. Sedangkan penelitian Lee SW dkk (2014) menunjukkan 23,4% laki-laki dan 26,6% perempuan mengalami perbaikan status frailty setelah 2 tahun; 11,1% pria dan 6,6% perempuan memburuk. Laki-laki lebih sering terjadi perburukan status frailty daripada perempuan (p29: ≤15,8 kg Untuk laki-laki:
IMT ≤24: ≤16 kg IMT 24,1 ─ 26: ≤21 kg
IMT 26,1 ─ 28: ≤19,4 kg IMT >28: ≤16,8 kg 3
Kelelahan
Keluhan kelelahan yang dilaporkan sendiri, berdasarkan dua pertanyaan yang terdapat pada kuesioner CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale), yakni: “Saya merasa memerlukan usaha lebih untuk melakukan sesuatu” dan “Saya merasa sulit untuk memulai aktivitas seperti biasa.” Bila jawaban sering atau sebagian besar waktu atau setiap saat dalam 1 minggu terakhir dianggap positif.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
13
Rose Dinda Martini NO KRITERIA
PENGUKURAN DAN PENILAIAN
4
Kecepatan (dengan pengukuran 15 feet walking test/4,5 meter), disesuaikan jenis kelamin dan tinggi badan, dianggap positif.
Kecepatan yang melambat
untuk perempuan: ≥ 7 detik untuk TB ≤ 159cm ≥ 6 detik untuk TB > 159cm untuk laki-laki: ≥ 7 detik untuk TB ≤ 173cm ≥ 6 detik untuk TB > 173cm 5
Aktivitas fisik yang rendah
Aktivitas fisik dinilai menggunakan Physical Activity Scale for the Elderly (PASE), dinyatakan positif bila: untuk perempuan: ≤270 Kkal/minggu untuk laki-laki: ≤383 Kkal/minggu
Penilaian: ≥ 3 kriteria:frail 1─ 2 kriteria: pre-frail
Di Indonesia, penelitian validasi sistim skor oleh Seto dkk menunjukkan skor CHS memiliki sensitivitas 41,2%, spesifisitas 95%, skor SOF memiliki nilai sensitivitas 17,6%, spesifisitas 99,5%. Sedangkan skor FI-CGA memiliki sensitivitas 8,8%, spesifisitas 100%.20
Cardiovascular Health Study merupakan salah satu sistim skor yang paling sering digunakan. Sistem ini menunjukkan hubungan antara sekumpulan kriteria frailty dan pengaruhnya terhadap luaran tertentu. Sistem skor ini dilakukan oleh Fried dkk pada 5.317 laki-laki dan perempuan diatas 65 tahun. Frailty didefinisikan sebagai suatu sindroma klinis dengan kriteria: penurunan berat badan (5 kg pada tahun sebelumnya), kelelahan, kekuatan genggaman tangan, kecepatan berjalan lambat, dan aktivitas fisik yang rendah (Tabel 2.1). Apabila memenuhi tiga dari lima kriteria dikatakan sebagai frail, bila satu atau dua kriteria sebagai pre-frail, dan apabila tidak memenuhi kelima kriteria sebagai fit. 3 Sistem skor CHS merupakan sistim skor yang menjadi dasar rujukan pengembangan sistim skor penilaian sindroma frailty lainnya karena telah divalidasi pada penelitian berskala besar. Selain itu, sistim skor ini memiliki kemampuan untuk menapis status sindroma frailty dan melihat luaran klinis pasca intervensi.3
14
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Frailty Sebagai Sindrom Geriatri: Pendekatan Diagnostik dan Implikasi Klinik
Prinsip-prinsip yang disarankan dalam mendignosis frail pada usila antara lain:28 1.
Komprehensif, pengkajian interdisiplin fisik, emosional, psikologi, faktor sosial dan mekanisme yang mendukung
3.
Pengkajian regular, terutama mengenai adanya injury, penyakit, perubahan yang terjadi
2.
Mengkaji aspek psikologi dan faktor sosial yang berpotensi menjadi penghambat implementasi, daya tangkap dan penerimaan intervensi yang diberikan
Dampak Frailty
Frailty akan meningkatkan risiko luaran kesehatan yang buruk. Beberapa penelitian telah mempelajari dampak dari frailty yaitu terjadi peningkatan risiko jatuh, fraktur, gangguan aktivitas sehari-hari, keterbatasan mobilisasi dan gangguan kognitif. Fang dkk (2012) membuktikan dari 3.257 usila dengan frailty, 11,1% memiliki riwayat jatuh, 7% fraktur. Frailty berhubungan dengan peningkatan risiko jatuh berulang (HR 1,54, 95% CI 1,34-1,76), fraktur (HR 1,07, 95%, CI 0,94-1,22), dan mortalitas (HR 1,50, 95% CI 1,411,60).(5) Penelitian Yamada dkk (2015) menunjukkan skrining frailty dapat memprediksi ketergantungan pada usila, dimana pre-frail (hazard ratio [HR] 8,4 [5.0-14.2]) dan frail (HR 22,7 [13.3-38.8]).6,29 Frail meningkatkan risiko angka rawatan di rumah sakit. Kojima dkk (2015) dalam penelitian meta-analisis menunjukkan frail dan pre-frail secara signifikan berhubungan dengan angka rawatan dengan HR 1,90, 95% CI 1,742,07 dan p 65 tahun
• Stroke
• Jenis kelamin pria
• Perdarahan intracranial
Penurunan asupan oral
• Meningitis atau ensefalitis
• Dehidrasi, deplesi cairan
Kondisi medis
• Malnutrisi
• Infeksi
Gangguan sensorik
• Komplikasi iatrogenik
• Gangguan penglihatan
• Penyakit akut berat
• Gangguan pendengaran
• Syok • Demam atau hipotermia
Kondisi medis
• Anemia
• Penyakit berat
• Dehidrasi
• Komorbiditas multipel • Penyakit ginal kronik atau penyakit hati kronik
• Status nutrisi buruk
• Penyakit neurologi
• Gangguan metabolik (Hiponatremia, Hipo atau hiperglikemia, gangguan asam basa, hipoksia, hiperkarbia)
• Fracture atau trauma
• Azotemia
• Penyakit terminal
• Impaksi feses
• Infeksi dengan HIV
• Retensio urin
• Kadar albumin rendah
Lingkungan
Status kognitif dan mental
• Penggunaan physical restrain
• Demensia atau gangguan kognitif lain
• Penggunaan kateter urin
• Riwayat delirium
• Prosedur tindakan yang banyak
• Depresi
• Pindah ke lingkungan yang asing/ tidak dikenal seperti masuk ke ICU
• Abnormalitas struktur otak atau riwayat stroke
Status fungsional • Gangguan status fungsional
Obat
• Imobilisasi
• Hipnotik sedatif
• Inaktivitas fisik
• Narkotika
• Riwayat jatuh
• Obat antikolinergik
Obat
• Terapi dengan banyak obat
• Terapi obat psikoaktif multipel • Terapi dengan banyak obat / polifarmasi • Penyalahgunaan alkohol
• Alkohol • Drug atau alkohol withdrawal Prosedur Operasi Nyeri Stress emosional Prolonged sleep deprivation Sensory deprivation Sensory overload
210
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut
Tabel 2. Obat –obatan yang dapat mencetuskan sindrom delirium akut 3,5,6 Sedatif / hipnotik
• Benzodiazepine (terutama flurazepam, diazepam) • Barbiturate • Obat tidur (difenhidramin, chloral hydrate) Narkotika (terutama meperidin) Antikolinergik • Antihistamin (difenhidramin, hydroxyzine) • Antispasmodic (belladonna, Lamotil) • Antidepresan heterosiklik (amitriptilin, imipramine, doxepin) • Neuroleptic (chlorpromazine, haloperidol, thioridozine) Inkontinensia (oxybutynin, hyoscyamine) • Atropine /skopolamin Kardiak • Digitalis glikosida • Antiaritmia (kuinidin, prokainamid, lidokain) • Antihipertensi (beta bloker, metildopa) Steroid Relaksan otot Gastrointestinal • Antagonis H2 (simetidin, ranitidine, famotidine, nizatidin) • Proton pump inhibitor • Metoclopramide • Herbal (valerian root, St. John’s Wort, kava kava)
Patofisiologi Patofisiologi delirium belum sepenuhnya diketahui pasti. Karena melibatkan etiologi yang multifaktorial maka patofisiologi dipikirkan dapat melalui berbagai mekanisme. Hipotesis yang ada pun saling bersinggungan satu dengan yang lain yaitu hipotesis penuaan neuron, hipotesis neuroinflamasi, hipotesis stress oksidatif, hipotesis disregulasi ritme sirkadian, dan hipotesis neurotransmiter. 4
Hipotesis penuaan neuron menyatakan bahwa sejalan dengan proses penuaan maka terjadi penurunan kapasitas fisiologi yang menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap stress fisik dan penyakit. Penuaan berkaitan dengan sejumlah perubahan di serebral termasuk perubahan proporsi neurotransmiter yang diregulasi oleh stressor, penurunan densitas vaskular, kehilangan neuron, dan perubahan sistem transduksi sinyal intraselular. 4 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
211
Noto Dwimartutie
Hipotesis neuroinflamasi menyatakan bahwa delirium merupakan representasi manifestasi sistem saraf pusat dari penyakit sistemik yang melalui sawar darah otak. Hipotesis ini menyatakan bahwa proses inflamasi (seperti infeksi dan operasi) menginduksi aktivasi sel parenkimal otak yang mengekspresikan mediator inflamasi sitokin dan mediator lain di sistem syaraf pusat (seperti IL-6, CRP, TNF alfa, IL10, IL8) menyebabkan disfungsi neuron dan sinap persyarafan. Selama terjadi penyakit sehingga timbul inflamasi, lekosit melekat pada sel endothelial sawar darah otak, menyebabkan gangguan pada adhesi sel, meningkatkan permeabilitas endotel, dan menurunkan perfusi oksigen. Terjadi pula peningkatan infiltrasi lekosit dan transport sitokin ke dalam sistem syaraf pusat sehingga timbul iskemik dan apoptosis neuron. Studi menunjukkan pula bahwa berbagai anestesi (seperti sevoflurane dan isoflurane) dapat menyebabkan disrupsi sawar darah otak sehingga menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak.4 Hipotesis stress oksidatif menyatakan bahwa reactive oxygen species dan reactive nitrogen species (seperti nitrit oksida) menyebabkan timbulnya stress oksidatif dan merupakan mediator penting kerusakan struktur sel termasuk membran sel, lipid, protein dan DNA. Otak merupakan organ yang sangat rentan karena memiliki komposisi lipid lapisan mielin yang besar , metabolisme oksidatif otak yang tinggi, dan kapasitas antioksidan yang rendah. Stress oksidatif dan atau defisiensi antioksidan dapat meningkatkan kerusakan jaringan otak sehingga menyebabkan penurunan kognitif dan kemungkinan degenerasi otak ireversibel yang mengakibatkan delirium yang persisten. Berdasarkan hipotesis ini, penurunan metabolisme oksidatif otak mengakibatkan gangguan sistem neurotransmitter sehingga timbul disfungsi otak. Metabolisme oksidatif yang tidak adekuat menimbulkan kaskade gangguan sintesis, metabolisme dan pelepasan neurotransmiter. Selain itu radikal bebas juga turut diproduksi dan terjadi kegagalan dalam mengeliminasi produk neurotoksik. 4
Hipotesis stress oksidatif ini saling bertumpang tindih dengan hipotesis neurotransmiter dimana penurunan oksigenasi menyebabkan kegagalan metabolisme oksidatif sehingga timbul kegagalan sistem pompa ATP. Kegagalan pompa ATP ini menyebabkan gradient ion dalam sel tidak dapat dipertahankan sehingga terjadi influks natrium dan kalsium, sedangkan kalium keluar dari sel. Influks kalsium selama kondisi hipoksia ini mengakibatkan pelepasan beberapa neurotransmiter terutama glutamate dan dopamine. Pada saat yang sama, kadar 5-hydroxytriptamin (5HT) turun dalam korteks, 212
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut
meningkat dalam striatum dan tetap stabil dalam batang otak. Hipoksia juga menyebabkan penurunan sintesis dan pelepasan asetilkolin terutama di pusat kolinergik otak depan. Penurunan oksigen di otak dan suplai glukosa serta defisiensi kofactor enzim seperti tiamin menyebabkan produksi asetilkolin terganggu sehingga timbul delirium. 4
Hipotesis neuroendokrin melibatkan glukokortikoid. Kondisi stress mengaktifkan aksis HPA (hipotalamus-pituitari-adrenal) melalui berbagai jalur aksis dan hormon sehingga menyebabkan pelepasan glukortikoid dari korteks adrenal termasuk kortisol. Disregulasi aksis HPA ini menyebabkan aktivasi kronik reseptor glukokortikoid sehingga timbul injuri sistem saraf pusat. Hipokampus yang memiliki konsentrasi reseptor glukokortikoid tertinggi merupakan tempat yang paling terkena efek akibat kadar glukokortikoid yang berlebih ini. Glukokortikoid memiliki peran penting di sistem syaraf pusat mulai dari regulasi transkripsi gen, sinyal selular, modulasi struktur sinap, dan transmisi serta fungsi sel glial terkait perilaku. Berdasarkan hipotesis ini, kadar glukokortikoid yang tinggi dalam waktu lama akan mengganggu kemampuan neuron untuk bertahan terhadap berbagai kondisi metabolik sehingga menyebabkan kerentanan sel neuron. Studi memperlihatkan bahwa usia lanjut yang menderita delirium pasca pembedahan memiliki kadar kortisol pasca operasi yang tinggi dibandingkan kondisi awal. 4 Hipotesis disregulasi ritme sirkadian atau disregulasi melatonin menyatakan bahwa adanya gangguan pada siklus sirkadian 24 jam yang terjadi pada fase tidur dan variasi pajanan cahaya natural dapat menimbulkan gangguan terhadap fisiologi tidur dan berkontribusi terhadap timbulnya delirium. Deprivasi tidur kronik merupakan stressor fisiologi yang dapat mengakibatkan delirium dan masalah kognitif, melalui peningkatan sitokin proinflamasi, penurunan parasimpatis dan peningkatan simpatis, peningkatan tekanan darah, peningkatan kadar kortisol serta meningkatkan insulin dan glukosa darah. Studi menunjukkan adanya kaitan antara kadar melatonin serum yang rendah dengan delirium pasca operasi. 4
Hipotesis neurotransmiter menyatakan bahwa pada delirium terjadi perubahan neurotransmiter di otak yaitu adanya penurunan asetilkolin, peningkatan pelepasan dopamine, norepinefrin, dan/atau peningkatan glutamin. Selain itu juga ditemukan peningkatan dan atau penurunan aktivitas tergantung faktor etiologi dari serotonin, istamin dan/ atau gama amino butyric acid (GABA). Sistem kolinergik dan dopaminergik tidak hanya berinteraksi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
213
Noto Dwimartutie
satu sama lain namun juga mempengaruhi jalur sistem neurotransmiter glutamatergik (neurotransmiter eksitasi utama) dan GABA(neurotransmiter inhibisi utama). Beberapa obat seperti opioid dapat menyebabkan delirium dengan meningkatkan aktivitas dopamine dan glutamate, menurunkan asetilkolin atau mengubah efek jalur GABA.4,8
Hipotesis diskoneksi jaringan otak (network disconnectivity) menyatakan bahwa terdapat gangguan dalam konektivitas pada otak yang berperan sebagai organisasi jaringan fungsional yang dinamis. Penurunan dan gangguan pada konektivitas jaringan menyebabkan defisit atensi pada delirium. Kesadaran seseorang membutuhkan integritas jaringan fungsional dan konektivitasnya. Terdapat 4 jenis jaringan fungsional di otak yang secara signifikan mempengaruhi atensi seseorang berdasarkan hipotesis ini. Jaringan tersebut adalah default-mode network (DMN), dorsal attention network (DAN), salience network (SN), dan frontoparietal control network (FPCN). Selama episode delirium, terjadi gangguan pada jaringan (network) di otak tersebut. 4,8
214
Gambar 1. Teori hipotesis terjadinya delirium 8
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut
Gambar 2. Berbagai mekanisme yang terlibat dalam patofisiologi delirium 9
Diagnosis
Diagnosis delirium adalah secara klinis dan berdasarkan pengamatan langsung pasien. Delirium seringkali tidak dikenali oleh dokter maupun perawat dikarenakan beberapa hal seperti kondisi delirium yang fluktuatif, tumpang tindih dengan demensia, kurangnya pengkajian kognitif secara formal, ketidaktahuan konsekuensinya secara klinis, dan ketidaktahuan bahwa diagnosis delirium itu penting. 10 Standar kriteria diagnosis delirium saat ini berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM V) yaitu: 11 A. Gangguan dalam atensi (penurunan kemampuan untuk mengarahkan, memfokuskan, mempertahankan dan mengalihka atensi/perhatian) dan kesadaran/awareness (penurunan orientasi terhadap lingkungan) B. Gangguan berkembang dalam periode singkat (umumnya beberapa jam hingga hari), menunjukkan adanya perubahan akut dari atensi dan kesadaran dasar sebelumnya, dan cenderung berfluktuasi C. Gangguan kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan berbahasa, gangguan visuospasial atau persepsi)
D. Gangguan pada kriteria A dan C tidak dapat disebabkan perkembangan atau gangguan neurokognitif sebelumnya dan tidak terjadi pada gangguan kesadaran yang berat seperti koma Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
215
Noto Dwimartutie
E.
Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bahwa gangguan merupakan konsekuensi fisiologi langsung dari kondisi medis lain, intoksikasi zat atau withdrawal (akibat penyalahgunaan obat atau medikasi), atau pajanan terhadap toksin, atau akibat etiologi multipel
Diagnosis delirium dibuat berdasarkan anamnesis riwayat penyakit, pengamatan dan pemeriksaan pasien langsung serta pengkajian fungsi kognitif. Anamnesis dari keluarga, pelaku rawat pasien, staf medis dan non medis sangat dibutuhkan untuk mengetahui perubahan akut dan fluktuatif serta kognitif awal pasien sebelumnya. Kondisi yang menjadi diagnosis banding delirium harus disingkirkan. Evaluasi skrining menilai fungsi kognitif dapat menggunakan instrumen seperti MMSE dan Mini Cog. Namun bila waktu yang ada terbatas, skrining kognitif sederhana dapat dilakukan dengan menilai orientasi bersamaan dengan menilai atensi, seperti menghitung digit span secara terbalik (normal: > 3 digit secara terbalik), serial pengurangan 7 ( pasien boleh salah 1 pada 5 urutan pengurangan), menyebutkan nama hari dalam seminggu (pasien tidak boleh salah), atau menyebutkan nama bulan dalam setahun secara terbalik ( pasien boleh salah 1). 1,10 Terdapat algoritma diagnostik menggunakan instrumen sederhana seperti Confusion Assessment Method (CAM) untuk mendeteksi apakah pasien delirium. Diagnosis delirium ditegakkan bila terdapat memenuhi kriteria CAM (lihat gambar 1). Atensi dapat diukur dengan uji sederhana secara langsung bedside seperti dengan digit span atau diminta menyebutkan bulan dalam setahun secara terbalik. Pasien di ICU yang tidak dapat berbicara, instrument yang digunakan dapat dengan Confusion Assessment Method ICU (CAM-ICU) atau Intensive Care Delirium Screening Checklist. Bila menggunakan CAM-ICU, derajat kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Richmond AgitationSedation Scale (RASS), Untuk menilai beratnya delirium, instrumen yang banyak digunakan adalah Delirium Rating Scale (DRS) dan Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). Lembar CAM-ICU dapat dilihat pada gambar 4 dan 5. 4 Setelah menegakkan adanya delirium, maka penting untuk mencari faktor predisposisi dan faktor pencetusnya. Anamnesis sistem yang detil untuk mengkaji kemungkinan kelainan sistem organ, anamnesis fungsi kognitif sebelumnya dan perubahan status mental, pengkajian semua obat termasuk herbal dan obat bebas, pengkajian nyeri dan rasa tidak nyaman (seperti 216
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut
konstipasi, rasa haus), pengkajian adanya penggunaan benzodiazepine dan alkohol. Pemeriksaan fisik melihat adakah gangguan hemodinamik, hipoksia, tanda infeksi akut, dehidrasi, thrombosis vena, defisit neurologi, tanda meningeal dan gangguan sensorik. Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada indikasi kecurigaan terhadap etiologi tertentu. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain seperti pemeriksaan darah perifer lengkap, kadar glukosa, elektrolit, kalsium, fungsi ginjal, fungsi hati, urinalisis, fungsi tiroid, kultur darah atau urin atau sputum, elektrokardiografi, foto toraks, termasuk pemeriksaan toksikologi dan kadar kortisol. Bila dicurigai terdapat gangguan di otak seperti meningitis atau stroke, maka pemeriksan penunjang lain seperti pencitraan otak dapat dilakukan.5
Gambar 3. Algoritma diagnostik Confusion Assessment Methode (CAM)12
Gambar 4. Penilaian derajat kesadaran dengan Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)13
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
217
Noto Dwimartutie
Gambar 5. Instrumen CAM-ICU 13
Manifestasi klinis delirium berdasarkan gejala psikomotornya bervariasi. Berdasarkan gejala psikomotor, delirium dapat diklasifikasikan menjadi 3 subtipe yaitu hipoaktif, hiperaktif dan campuran. Pasien dengan delirium hiperaktif menunjukkan gejala agitasi, gaduh gelisah, seringkali ditemukan halusinasi dan delusi. Pasien dengan delirium hipoaktif menunjukkan gejala letargi, mengantuk, merespon lambat terhadap pertanyaan, dan sedikitnya gerakan spontan. Kondisi hipoaktif ini sering ditemukan pada usia lanjut dan seringkali disalahartikan sebagai kondisi depresi atau demensia. Pasien dengan gejala campuran menunjukkan gejala hipo maupun hiperaktif. Delirium pasca operasi dapat timbul dari hari pertama atau kedua pasca operasi, namun kondisinya seringkali hipoaktif sehingga menjadi tidak terdiagnosis. 1
Gangguan mental dapat terjadi pada kondisi medis lain selain delirium sehingga perlu untuk menyingkirkan diagnosis bandingnya. Diagnosis banding delirium dapat dilihat pada tabel 3. 218
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Pendekatan Diagnosis Sindrom Delirium Akut
Characteristic
Tabel 3. Diagnosis banding sindrom delirium akut
5
Delirium
Dementia
Depression
Acute psychosis
Onset
Acute (hours to days)
Progressive, insidious (weeks to months)
Either acute or insidious
Acute
Course over time
Waxing and waning (fluctuating)
Unrelenting
Variable
Episodic
Attention
Impaired, a hallmark of delirium
Usually intact, until end-stage disease
Decreased concentration and attention to detail
Variable
Level of consciousness
Altered, from lethargic to hyperalert
Normal, until end- Normal stage disease
Normal
Memory
Impaired commonly
Prominent shortand/or longterm memory impairment
Normal, some short-term forgetfulness
Usually normal
Orientation
Disoriented
Normal, until endstage disease
Usually normal
Usually normal
Speech
Disorganized, incoherent, illogical
Notable for parsimony, aphasia, anomia
Normal, but often Variable, often slowing of speech disorganized (psychomotor retardation)
Delusions
Common
Common
Uncommon
Common, often complex
Hallucinations
Usually visual
Sometimes
Rare
Usually auditory and more complex
Organic etiology
Yes
Yes
No
No
Simpulan Delirium merupakan kondisi emergensi yang seyogyanya diketahui sejak dini. Faktor predisposisi dan faktor pencetus timbulnya delirium harus diidentifikasi dan ditatalaksana untuk mencegah timbulnya delirium maupun mencegah perburukan delirium lebih lanjut. Daftar Pustaka
1. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults : diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009 ;5(4):210-20 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
219
Noto Dwimartutie
2. Mattoo SK, Grover S, Gupta N. Delirium in general practice. Indian J Med Res 2010;131:387-98 3. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65
4. Maldonado JR. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure. Int J Geriatr Psychiatry. 2017;1–30. 5. Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In : Halter JB, Ouslande JG, Tinetti ME, Studenski S, et al. editors. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. Mc Graw Hill Co. 2017. P. 647-58 6. Confusion : delirium and dementia. In: Kane RL. Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B, editors. Essentials of clinical geriatrics. 6th ed. 2009. Mc Graw Hill co. p. 145-173
7. Ahmed S, Leurent B, Sampson EL. Risk factors for incident delirium among older people in acute hospital medical units : a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2014;43:326-33
8. Wang Y, Shen X. Postoperative delirium in the elderly: the potential neuropathogenesis. Aging Clin Exp Res 2018 Jul 26. doi: 10.1007/s40520-0181008-8 9. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999 ;54(6):B239-46
10. Inouye SK, Westerndorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911-22
11. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual, 5th ed, APA Press, Washington, DC 2013 12. Soejono CH. Sindrom delirum (acute confusional state). Dalam : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, et al. editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III edisi VI. Interna Publishing. 2014. P. 3795-3800
13. Confussion Assessment Methode for the ICU. Complete training manual. 2014 http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training.pdf. Diunduh 9 Oktober 2018
220
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Sindrom Delirium Akut Rose Dinda Martini Sub Bagian Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan Sindrom delirium adalah kondisi yang sering dijumpai pada pasien geriatri di rumah sakit. Gejala dan tanda tidak khas, sehingga sindrom ini sering tidak terdiagnosis saat pasien masih berada di rumah maupun saat pasien berada di rumah sakit. Sindrom delirium sering muncul sebagai keluhan utama, dapat terjadi saat pasien dirawat hari pertama dengan menunjukkan gejala fluktuatif.
Diagnosis delirium berdasarkan gejala perubahan kesadaran, penurunan fungsi kognitif yang akut dan berfluktuasi. Penurunan bersifat menyeluruh yang memengaruhi atensi, memori dan kemampuan perencanaan dan organisasi. Delirium biasanya bersifat reversibel jika penyebab yang mendasarinya teridentifikasi. Tetapi, delirium terkadang tidak terdeteksi pada pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit. Oleh karena itu, dokter harus waspada terhadap delirium pada pasien dengan gangguan kemampuan komunikatif.
Pada pasien geriatri kejadian delirium menghabiskan 48% dari seluruh hari perawatan di rumah sakit, sehingga memperpanjang waktu tinggal di rumah sakit, peningkatan beban biaya pengobatan dan peningkatan mortalitas. Tatalaksana pasien delirium harus melibatkan berbagai cabang ilmu karena pada kenyataannya pasien geriatri mempunyai masalah kesehatan yang kompleks (multipatologi) sehingga memerlukan penanganan secara holistik. Perlu melakukan Comprehensiv Geriatric Asessment agar didapat gambaran yang lebih jelas tentang beberapa faktor risiko yang dimiliki pasien. Penanganan oleh tim geriatri terpadu yang terdiri dari geriatrisian, psikiatri, rehabilitasi medis, farmakologi klinik, ahli gizi, perawat memberikan hasil tatalaksana yang lebih baik. Usaha pencegahan baik secara psikososial maupun psikofarmakologi dapat menekan angka morbiditas dan mortalitas yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien geriatri. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
221
Rose Dinda Martini
Tatalaksana Pencegahan Pada beberapa kasus terjadi perburukan prognosis sehingga jalan yang terbaik adalah mencegah terjadinya delirium. Pencegahan dibagi menjadi dua, yaitu pencegahan primer yang bertujuan untuk mencegah delirium berulang, sedangkan pencegahan sekunder bertujuan untuk penanganan proaktif dengan melakukan penapisan faktor risiko oleh tim geriatri terpadu.
Dalam kasus-kasus faktor risiko yang bisa diobati pasien menjalani penanganan klinik dan psikososial atau profilaksis farmakologis. Pendekatan intervensi multidisiplin dengan tatalaksana secara interdisiplin mencegah delirium pada pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum dan dokter keluarga di masyarakat merupakan hal yang penting untuk menemukan kasus sedini mungkin sehingga dapat mencegah penyulit yang fatal. Beberapa tindakan sederhana yang dapat dilakukan di rumah sakit yang mampu mencegah delirium adalah sebagai berikut (tabel 1): Panduan Intervensi Tindakan
Keluaran
p
Reorientasi
Pasang jan dinding
Memulihkan Orientasi
0,04
Memulihkan siklus tidur
Padamkan lampu
Tidur tanpa obat
0,01
Pulihnya mobilitas
0,06
Meningkatkan kemampuan penglihatan
0,27
Meningkatkan kemampuan pendengaran
0,10
Alat bantu dengar Diagnosis dini dehidrasi
BUN/Cr < 18
0,04
Minum susu hangat atau the herbal Musik yang tenang Pemijatan (massage) punggung
Mobilisasi
Latihan lingkup gerak sendi Mobilisasi bertahap Batasi penggunaan restraint
Penglihatan
Kenakan kacamata Menyediakan bacaan dengan huruf berukuran besar
Pendengaran
Rehidrasi
Bersihkan serumen prop
Tingkatkan asupan cairan oral Kalau perlu per infus
222
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Sindrom Delirium Akut
Terapi Non Farmakologik Peranan Psikososial Lingkungan di sekitar pasien memegang peranan yang sangat penting dalam proses perbaikan kondisi delirium ataupun saat delirium sudah teratasi. Hal ini disebabkan pada saat pasien pulang dari perawatan terkadang terdapat gejala sisa delirium. Pengasuh dan keluarga pasien dapat memberikan bantuan psikososial yang bersifat mendorong pasien untuk dapat kembali berfungsi seperti sebelum terjadinya delirium. Anggota keluarga dan pengasuh pasien harus diberi penjelasan tentang delirium sehingga dapat mengasuh pasien dengan baik. Terkadang informasi yang salah tentang delirium dapat membuat keluarga atau pengasuh menjadi tidak sabar atau marah terhadap pasien yang dapat mencetuskan distress pada pasien. Beberapa penanganan secara psikososial dapat dilihat di bawah ini:
a. Penyediaan bantuan suportif dan orientasi: • Berkomunikasi secara jelas dan tegas; berikan pengulangan secara verbal tentang hari, tanggal, lokasi dan identitas kunci orang-orang yang bermakna, misalnya anggota tim medis dan saudara.
•
Sediakan beberapa petanda seperti jam, kalender dan jadwal harian di dekat pasien.
•
Sediakan televisi dan radio untuk relaksasi dan membantu pasien untuk mempertahankan kontak terhadap dunia luar.
•
•
Bawalah barang-barang yang cukup akrab bagi pasien dari rumah untuk ditaruh di sekitar pasien. Libatkan keluarga dan pengasuh dalam meningkatkan perasaan aman dan orientasi pasien.
b. Penyediaan lingkungan yang tidak ambigu: • Sederhanakanlah ruang dengan memindahkan objek-objek yang tidak perlu untuk mempertahankan ruang yang cukup luas di kamar tidur.
•
•
•
Pertimbangkan untuk mengambil ruang yang tunggal untuk membantu istirahat dan menghindari pengalaman sensori yang berlebihan. Hindari penggunaan istilah-istilah medis di tengah-tengah keberadaan pasien karena hal itu dapat menimbulkan paranoid.
Gunakan penerangan yang adekuat, gunakan lampu antara 40-60 Watt untuk mengurangi salah persepsi.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
223
Rose Dinda Martini
•
•
•
•
Atur sumber suara (baik dari staf medis, peralatan, ataupun pengunjung), setara tidak lebih dari 45 desibel di waktu siang dan 20 desibel di waktu malam. Jaga temperatur ruangan tetap nyaman untuk pasien
c. Pertahankan kemampuan pasien • Identifikasi dan perbaiki kesalahan sensorik, jamin keberadaan kacamata, alat bantu dengar atau gigi palsu untuk membantu pasien. Bila ada kesulitan dalam bahasa, pertimbangkan jasa penerjemah.
•
Berikan dukungan untuk perawatan mandiri dan partisipasi dalam pengobatan.
Pengobatan dilakukan untuk memperoleh tidur yang tidak tertunda.
Pertahankan akitivitas fisik: bagi pasien yang dapat bergerak lakukan jalan kaki tiga kali dalam sehari, bagi yang tidak dapat berpindah tempat berikan pergerakan selama 15 menit tiga kali sehari.8,32
Terapi Farmakologik
Penatalaksanaan delirium tentunya tidak terpisah dari penyebabnya. Identifikasi penyakit yang mendasari serta pengobatannya secara tepat perlu dilakukan. Pasien dengan gangguan medis umum yang disertai dengan delirium akan menjalani masa tinggal rumah sakit yang lebih lama daripada yang tidak mengalami delirium. Delirium sendiri dapat menimbulkan komplikasi lain yang banyak terjadi pada pasien geriatri seperti jatuh dan infeksi. Pasien dengan delirium juga biasanya lebih membutuhkan perawatan di institusi. Penggunaan benzodiazepin seharusnya dihindari, kecuali bila sumber deliriumnya adalah reaksi putus zat alkohol atau sedatif atau ketika agitasi yang berat tidak dapat dikontrol oleh obat neuroleptik. Hal ini disebabkan karena benzodiazepin dapat menyebabkan efek samping yang memperburuk delirium. Efek samping benzodiazepin adalah sedasi yang berlebihan yang dapat menyulitkan penilaian status kesadaran pasien itu sendiri.
Pada beberapa penelitian penggunaan obat neuroleptik, obat yang sering dipakai pada kasus delirium adalah Haloperidol. Haloperidol digunakan karena profil efek sampingnya yang lebih disukai dan dapat diberikan secara aman melalu jalur oral maupun parenteral. Dosis yang biasa diberikan adalah 0,5 - 1,0 mg per oral atau intra muscular maupun intra vena (IM/ IV), titrasi dapat dilakukan hingga 2 mg sampai 5 mg. Setelah pasien lebih 224
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Sindrom Delirium Akut
baik kesadarannya atau sudah mampu menelan obat oral maka haloperidol dapat diberikan per oral dengan dosis terbagi 2-3 kali perhari sampai kondisi deliriumnya teratasi. Antipsikotik yang lebih baru, misalnya risperidon, olanzapin dan quetiapin juga membantu dalam penatalaksanaan delirium. Namun penelitian dan bukti yang mendukung penggunaan antipsikotik atipikal pada delirium belum terbukti jelas sehingga obat-obat tersebut tidak dapat digunakan sebagai terapi lini pertama. Akan tetapi, obat-obatan ini dihubungkan dengan lebih sedikitnya gangguan pergerakan akibat obat dibandingkan penggunaan haloperidol. Oleh karena itu, antipsikotik atipikal mungkin merupakan obat pilihan untuk pasien dengan penyakit Parkinson dan gangguan neuromuskular yang berhubungan, serta pasien dengan riwayat adanya gejala ektrapiramidal pada penggunaan antipsikotik lama.
Dosis awal olanzapin adalah 5 mg per oral setiap hari, setelah satu minggu, dosis dapat ditingkatkan menjadi 10 mg sehari dan dititrasi menjadi 20mg sehari. Quetiapin diberikan 25 mg per oral dua kali sehari yang dapat ditingkatkan menjadi 25-50mg per dosis tiap 2 sampai 3 hari sampai tercapai target 300-400 mg perhari yang terbagi dalam 2-3 dosis. Risperidon diberikan 1-2 mg per oral pada malam hari dan secara gradual ditingkatkan 1 mg tiap 2-3 harus sampai dosis efektif tercapai (4-6 mg per oral). Quetiapin adalah obat antipsikotik baru yang paling menimbulkan sedasi dan paling aplikatif dalam pengobatan delirium yang agitasi.31
Gambar 1. Manajemen farmakologikal delirium
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
225
Rose Dinda Martini
Prognosis Walaupun gejala dan tanda sindrom delirium bersifat akut, ada beberapa kasus dengan gejala dan tanda yang menetap sampai 12 bulan. Prognosis sindrom delirium akut berhubungan dengan mortalitas, gangguan kognitif pasca delirium, status fungsional dan gejala sisa.
Rockwood, melaporkan prognosis yang berhubungan dengan mortalitas selama tiga tahun. Pasien dengan sindrom delirium mempunyai risiko 1,71 kali lebih tinggi untuk meninggal dalam tiga tahun kedepan, dibanding dengan yang tidak mengalami sindrom delirium (95% CI 1,02;2,87). McCusker, dan Kakuma, masing-masing melaporkan peningkatan risiko tersebut sebesar 2,11 (1,18;3,77) dan 7,24 (1,62;32,35). Peningkatan risiko mortalitas tetap terjadi walaupun telah dilakukan pengendalian terhadap faktor-faktor lain yang turut berperan terhadap mortalitas, seperti kondisi komorbid, demensia, gangguan status fungsional, domisili (tinggal di panti atau tidak) dan faktor pemicu lainnya.
Kesimpulan
Delirium merupakan suatu kondisi neuropsikiatrik yang seringkali dialami oleh pasien geriatri. Gejala klinis yang utama adalah perubahan kesadaran yang disertai dengan penurunan fungsi kognitif yang terjadi secara akut dan fluktuatif. Sindrom delirium bersifat reversibel, tetapi penyembuhan terjadi secara bertahap mulai beberapa hari, tetapi ada yang sampai 12 bulan.
Perlu pengkajian paripurna pada pasien geriatri untuk untuk mendapatkan faktor risiko yang melatarbelakangi terjadinya sindrom delirium akut. Tatalaksana melalui tim terpadu geriatri dengan pendekatan interdisiplin perlu dilakukan. Strategi penatalaksanaan sindrom delirium meliputi non farmakologik dan farmakologik. Edukasi dan peran serta keluarga sangat penting dalam keberhasilan penyembuhan pasien. Daftar Pustaka
1. Lorenzl S, Ingo F, and Soheyl N. Acute Confusional States in the Elderly-Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2012; 109(21): 391–400. 2. Popeo D.M. Delirium in Older adults. Mt Sinai J Med. 2011 July ; 78(4): 571–582.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. 4th Ed, text rev.. American Psychiatric Association; Washington DC: 2000. 226
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Sindrom Delirium Akut
4. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009; 5:210–220.
5. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med. 2002;162(4):457-463. 6. Witlox J, Eurelings LSM, de Jonghe JFM, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization and dementia. JAMA. 2010; 304(4):443–451. 7. Inouye SK. Delirium in older patient. N Eng J Med 2006,;354:1157-65.
8. Miller M. Evaluation and Management of Delirium in Hospitalized Older Patients. Am Fam Physician. 2008;78(11):1265-1270.
9. Han JH, Schnelle JF, Ely EW. The relationship between a chief complaint of “altered mental status” and delirium in older emergency department patients. Acad Emerg Med. 2014 Aug;21(8):937-40. 10. Delirium: diagnosis. Prevention and Management. National Institute of Health and Clinical Excellence, NICE Guideline 103. July 2010.
11. Tropea J, Slee J, Brand CA, Gray L, Snell T. Clinical practice guidelines for the management of delirium in older people in Australia. Australia J Ageing 2008;27:506. 12. Hshieh TT, Fong TG, Marcantonio ER, Inouye SK. Cholinergic deficiency hypothesis in delirium: a synthesis of current evidence. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2008; 63:764–772.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
227
Insomnia: Diagnostik dan Management Muhammad Ali Apriansyah Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UNSRI/ RSUP Dr. M. Hoesin Palembang
PENDAHULUAN Insomnia didefinisikan sebagai suatu ketidakpuasan pada kuantitas atau kualitas tidur, dan dihubungkan dengan kesulitan memulai tidur atau mempertahankan tidur, serta bangun tidur dini hari dengan kesulitan untuk tidur kembali. Insomnia merupakan masalah utama di USA. Diperkirakan antara 40 – 70 juta penduduk USA mengalami insomnia. Berdasarkan perkiraan tersebut, 2 kali lipat penduduk Amerika menderita insomnia dibandingkan depresi. Tetapi prevalensi sebenarnya dari insomnia tidak diketahui, oleh karena tidak terdiagnosis maka otomatis tidak ditatalaksana sebagaimana mestinya. Hampir 6% - 10% orang dewasa mengalami insomnia yang ditemui kriteria diagnostik. Insomnia lebih banyak terjadi pada wanita dibandingan pria, dan lebih banyak terdapat pada lanjut usia. Insomnia dapat terjadi sendiri atau akibat dari penyakit medik serta komorbiditas atau menyertai penyakit tersebut. Individu yang mengalami insomnia seringkali mengalami fatiq, penurunan fungsi kognitif, gangguan mood, dan distres atau gangguan kepribadian. Setiap tahun diperkirakan 30 juta – 107 juta dollar USA menghabiskan biaya diakibatkan insomnia. Insomnia merupakan gangguan yang sering dijumpai diklinik fasilitas kesehatan dan menghabiskan biaya tinggi yang dihubungkan dengan efek bermakna jangka panjang pada fungsi fisik, psikologis dan pekerjaan. Untuk meminimalisir dampak sosial dari insomnia dan bebannya, maka para klinisi harus memperbaiki sistem pelayanan kesehatan, keluarga dan pasien, serta memperbaiki penetapan diagnosis dan tatalaksana insomnia terkait juga dengan kondisi medis.
Jika tidak ditatalaksana secara baik dapat menurunkan kualitas hidup individu yang mengalaminya. Perlu modalitas tatalaksana yang holistik mencakup farmakologi maupun non-farmakologi pada individu yang mengalami insomnia dengan harapan selain memperbaiki kualitas hidup, tetapi juga dapat mencegah komplikasi penyakit lainnya. 228
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insomnia: Diagnostik dan Management
FISIOLOGIS TIDUR Tidur dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar saat individu tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik atau dengan rangsangan lainnya. Rerata dewasa sehat membutuhkan waktu tujuh setengah jam untuk tidur setiap malam. Setiap individu mempunyai kebutuhan atau jumlah tidur yang berbeda tergantung umur, jenis kelamin, beban kerja sehari-hari dan lain-lain. Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak selama tidur. Alat tersebut mencatat aktivitas Elektroensefalografi (EEG), elektrookulografi dan elektromiografi (EMG). Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran elektrofisiologik ini. Melalui polisomnografi ini dapat diukur standar kontinuitas tidur, efisiensi tidur dan arsitektur tidur. Berdasarkan polisomnografi, maka tidur dibagi menjadi 5 jenjang yang memperlihatkan perbedaan aktivitas pada masing-masing jenjang tidur, yaitu Non-Rapid Eye Movement (NREM) yang mencakup 4 jenjang tidur, dan Rapid Eye Movement (REM). Kedua jenjang ini bergantian dalam satu siklus yang berlangsung antara 70-120 menit. Secara umum ada 4-6 siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam.
Jenjang 1 Tidur NREM. Mencakup 5% dari total waktu tidur. Terjadi penurunan gelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%) dan gelombang beta yang mendominasi pada saat bangun mulai berkurang, mulai nampak gelombang teta. Bola mata bergerak lambat, frekuensi jantung dan nafas serta tonus otot mulai berkurang. Pada jenjang ini individu mudah dibangunkan dan merasa seperti setengah tidur. Berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit.
Jenjang 2 Tidur NREM. Mencakup 45-50% selama proses tidur berlangsung. Ditandai dengan timbulnya gelombang kumparan tidur (sleep spindle) 12-14 cps dan kompleks K, yaitu gelombang tajam, negatif, bervoltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 cps, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik. Tidak nampak gerakan bola mata. Tidur lebih dalam dibandingkan jenjang 1 NREM, relatif mudah dibangunan. Jenjang 3 Tidur NREM. Mencakup 10-20% selama proses tidur berlangsung. Terdapat gelombang delta yang merupakan gelombang lambat 1-2 cps. Merupakan tidur dalam. Terjadi penurunan tekanan darah, denyut Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
229
Muhammad Ali Apriansyah
jantung dan frekuensi pernafasan serta temperatur yang lebih nyata. Dalam jenjang tidur tersebut relatif sulit dibangunkan.
Jenjang 4 Tidur NREM. Mencakup 10-20% selama tidur berlangsung. Gelombang delta makin lambat. Jumlah gelombang delta lebih banyak daripada jenjang 3 NREM. Merupakan tidur yang paling dalam. Denyut jantung dan frekuensi pernafasan dapat turun sampai 30% dibanding saat bangun. Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam atau setengah malam.
Jenjang Tidur REM. Ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan jenjang tidur 1 NREM. Mencakup 20-25% selama proses tidur berlangsung. Ditandai dengan adanya gerakan bola mata yang cepat ke arah horizontal dan vertikal. Berlangsung pada tingkat jenjang 1-2 NREM selama siklus tidur. Makin menjelang dini hari jenjang 3-4 NREM makin berkurang lamanya dan jenjang tidur REM makin banyak. Jenjang tidur REM dianggap penting untuk pelepasan stres dan ketegangan yang terjadi sehari-hari, dikaitkan dengan terjadinya mimpi-mimpi yang sebagian besar terjadi saat tidur REM. Juga terjadi proses penguatan (reinforced) pembelajaran dan memori.
PATOFISIOLOGI INSOMNIA
Secara konsep, patofisiologi insomnia umumnya dianggap gangguan hyperarousal antara malam dan siang hari, sebagai akibat dari peningkatan aktivasi somatik, kortikal dan kognitif. Sehingga konsekuensinya menyebabkan insomnia dan diekspresikan pada tingkat psikologis terhadap kognitif dan emosional serta fisiologis. Individu dengan insomnia seringkali merasa khawatir yang berlebihan, fikiran yang cepat dan mudah teralih perhatian karena rangsangan. Hyperarousal dimanifestasikan secara fisiologis pada penderita insomnia dengan peningkatan metabolik tubuh, peningkatan kortisol, ambilan glukosa di otak selama keadaan bangun dan tidur, dan peningkatan tekanan darah serta peningkatan frekuensi elektroencefalografi selama tidur.
230
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insomnia: Diagnostik dan Management
Gambar 1. Patofisiologi Insomnia
Dikarenakan hubungan gejala heterogenitas dari insomnia, tingginya komorbiditas atau perbedaan dalam analisis model dari fenomenologi sampai ke fisiologi, maka patofisiologi yang berkembang pada insomnia juga luas. Faktor genetik, molekular, selular, neuroanatomi, fisiologis dan prilaku sangat berpengaruh pada patofisiologinya.
DIAGNOSIS INSOMNIA
Insomnia didefinisikan sebagai suatu ketidakpuasan pada kuantitas atau kualitas tidur, dan dihubungkan dengan kesulitan memulai tidur atau menjaga tidur dan bangun tidur lebih pagi dengan kesulitan untuk tidur lagi. Terdapat tiga kriteria terpisah yang sering digunakan untuk menegakkan insomnia, yaitu The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), The International Classification of Sleep Disorders (ICSD), dan The ICD10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. Pada saat ini berdasarkan DSM-5 dan ICSD-3, menetapkan hal kriteria yang sama untuk menetapkan diagnosis gangguan insomnia. Suatu insomnia didiagnosis ketika pasien ditemukan kriteria: (1) Gejala pada malam hari sulit memulai tidur dan/atau mempertahankan tidur, bangun terlalu pagi dan tidak mampu tidur kembali; (2) Gejala distres/hendaya bermakna keesokan harinya dalam kehidupan sosial, pekerjaan, pendidikan, akademik, perilaku, atau fungsi penting lainnya; (3) Gejala terjadi paling tidak 3 malam Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
231
Muhammad Ali Apriansyah
selama satu minggu untuk minimal terjadinya selama 3 bulan terakhir; (4) Gejala menetap walaupun kesempatan/peluang tidur sebenarnya ada; (5) Insomnia tidak dijelaskan dengan keluhan tidur lainnya (seperti narkolepsi, gangguan tidur dengan kesulitan bernafas, gangguan tidur irama sirkadian dan parasomnia; (6) Insomnia tidak disebabkan karena efek fisiologis suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat).
Perbedaan yang signifikan dengan kriteria DSM-IV adalah klasifikasi insomnia yang membedakan dengan insomnia primer dan insomnia sekunder dihilangkan. Walaupun insomnia seringkali dihubungkan dengan kondisi lain, seperti nyeri, depresi, ansietas dan penyakit medis seperti penyakit kardiovaskular, tetapi insomnia dianggap suatu gangguan tersendiri, sehingga memerlukan perhatian klinis tersendiri. DSM-5 juga memasukkan frekuensi sebagai kriteria diagnostik, dan perubahan durasi gejala didiagnosis sebagai insomnia kronik. Penyebab insomnia dapat dikategorikan sebagai situasional, kondisi medis, psikiatris/psikosomatik dan farmakologis. Insomnia dapat dipresipitasi oleh kondisi medis yang melatarbelakanginya, seperti penyakit kardiovaskuler (hipertensi, penyakit jantung), penyakit muskuloskeletal (artritis, nyeri punggung/leher), gangguan pencernaan (diare, konstipasi, gastroesophageal reflux disease), diabetes melitus, dan sebagainya. Selain tiu kondisi psikiatris/psikosomatik pun dapat mempresipitasi dan/atau berkomorbid dengan insomnia, ansietas dan depresi. Hampir 50% individu yang mengalami insomnia mempunyai gangguan psikosomatik, paling banyak adalah gangguan depresi. Beberapa obat dapat memicu insomnia, seperti antidepresan (selective serotonin reuptake inhibitors), dekongestan (pseudoefedrin, phenylephrine), obat untuk kardiovaskular (beta blockers, alpha-receptor antgonists, diuretik), obat pernafasan (teofilin, albuterol), stimulan (metilfenidat, efedrin, amfetamin) dan opioid (codein, oxycodone). Sejauh ini insomnia berdasarkan waktu dapat dibagi sebagai: (1) Insomnia transien, jika kesulitan tidur terjadi pada beberapa hari sampai satu minggu. Hal ini dapat disebabkan oleh situasi akut stres, seperti kesulitan dalam hubungan interpersonal, wawancara kerja dan kondisi akut lainnya; (2) Insomnia akut, insomnia yang terjadi dalam periode kurang dari 3 bulan. Hal ini dihubungkan dengan situasi stres yang menetap, seperti masalah keuangan, kematian orang yang dicintai atau akibat perubahan lingkungan tempat tinggal/kerja; dan (3) Insomnia kronik, dihubungkan dengan 232
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insomnia: Diagnostik dan Management
kesulitan tidur dan terbangun tidur dini hari selama kurun waktu 3 malam selama 1 minggu, dan gejala menetap paling tidak selama 3 bulan. Hal ini dihubungkan dengan berbagai macam gangguan. Tabel 1. Kriteria Diagnosis Gangguan Insomnia (DSM-5)
Landasan untuk mengevaluasi insomnia dapat dimulai dengan riwayat menyeluruh dan skrining komorbiditas. Penggalian riwayat tidur yang mendalam penting untuk mengidentifikasi penyebab insomnia dan harus mencakup hasil dari pengobatan sebelumnya. Pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada faktor yang berperan dan menjadi penyebab atau komorbiditas adalah hal yang sangat penting. Pemakaian alat-alat yang berguna untuk mengevaluasi insomnia adalah kuesioner subjektif. Alat-alat lainnya termasuk log tidur, daftar gejala, tes skrining psikologis serta wawancara dengan teman tidur juga sangat dibutuhkan.
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) adalah kuesioner mengenai tidur yang dapat memberian informasi yang berguna untuk kualitas tidur, jadwal dan durasi. Insomnia Severity Index (ISI) merupakan alat yang dapat diandalkan untuk mengukur keparahan insomnia, termasuk akibat pada hari berikutnya. ISI terdiri dari total 7 item dengan 3 item dalam bentuk pertanyaan yang menunjukkan adanya penurunan kualitas hidup akibat gangguan tidur. Masing-masing item memiliki pilihan jawaban berdasarkan skala Likert 0-4. Dinyatakan tidak ada klinis insomnia jika skor 0-7, skor 8-14 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
233
Muhammad Ali Apriansyah
merupakan insomnia ringan, skor 22-28 merupakan insomnia sedang, dan dikatakan insomnia berat jika skor antara 22-28. Tabel 2. Insomnia Severity Index
MANAGEMENT INSOMNIA Tujuan tatalaksana insomnia adalah memperbaiki tidur dan menghilangkan distres atau disfungsi yang diakibatkan oleh gangguan tersebut. Insomnia dapat ditatalaksana dengan terapi psikologis, terapi farmakologis, atau kombinasi keduanya.
A. TERAPI NON-FARMAKOLOGI
Pilihan terapi psikologis adalah Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia (CBT-I); multicomponent behavioral therapy atau Brief Behavioral Therapy (BBT) untuk insomnia; dan intervensi lainnya, seperti kontrol stimulus, strategi relaksasi, dan restriksi tidur. American College of Physicians (ACP) merekomendasikan pada seluruh pasien dewasa yang mengalami gangguan insomnia untuk diberikan terapi utama, yaitu CBT-I sebagai terapi awal. 234
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insomnia: Diagnostik dan Management
CBT-I merupakan terapi kognitif behavioral yang ditujukan khusus untuk insomnia. CBT-I terdiri dari kombinasi terapi kognitif seputar masalah tidur, terapi perilaku (seperti restriksi tidur dan kontrol stimulus), dan intervensi edukasi (seperti sleep hygiene). Bermacam-macam metode dapat diterapkan, seperti melalu web-telepon atau buku.
Sleep Hygiene Sleep Hygiene merupakan salah satu komponen terapi perilaku untuk insomnia. Pendekatan ini bertujuan untuk meningkatkan dan merubah cara hidup dan lingkungan penderita dalam rangka meningkatkan kualitas tidur penderita itu sendiri. Hindari mengkonsumsi alkohol, kafein dan produk nikotin sebelum tidur, meminimumkan suasana bising, pencahayaan yang terlalu terang, suhu ruangan yang terlalu dingin atau panas. Pastikan kamar tidur mempunyai ventilasi yang baik. Hindari makanan dalam jumlah yang banyak sebelum tidur, menggunakan bantal dan kasur yang nyaman dengan penderita. Penderita diminta menghindari latihan fisik yang berat. Terapi Pengontrolan Stimulus Tujuan terapi ini untuk memutus stimulus siklus masalah yang sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Hal ini dapat membantu mengurangi faktor primer dan reaktif yang sering ditemukan pada insomnia. Beberapa langkah yang dapat diinstrusikan adalah pergi ke tempat tidur jika merasa mengantuk, hindari menonton TV, membaca, menelpon dan makan ditempat tidur, menghindari tidur siang.J jika tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun dan pergi keruang lain, kerjakan sesuatu dan masuk ke kamar tidur lagi jika kantuk datang kembali. Bangun pada saat yang sama setiap hari tanpa menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari.
Restriksi Tidur Terapi ini disebut juga pembatasan tidur. Membatasi waktu ditempat tidur, sehingga dapat membantu mengkonsolidasi tidur. Pasien dipaksa untuk bangun pada waktu yang ditentukan, walaupun pasien masih merasa mengantuk. Hal ini dapat membantu tidur pasien yang lebih baik pada malam berikutnya karena kurang tidur pada malam sebelumnya. Terapi Relaksasi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
235
Muhammad Ali Apriansyah
Terapi relaksasi meliputi relaksasi otot progresif, latihan pernafasan dalam serta meditasi, sehingga pasien dalam kondisi relaks cukup efektif untuk memperbaiki tidur. Selain itu berikan umpan balik perubahan fisiologi yang terjadi setelah relaksasi, dengan ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang telah didapat.
Berdasarkan systematic review pada populasi umum memperlihatkan peningkatan remisi dan respon pengobatan, dan penurunan skor Insomnia Severity Index (ISI) dan skor Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dibandingkan kelompok kontrol. Selain itu juga dengan CBT-I juga memperbaiki keluaran tidur pada populasi umum, termasuk penurunan Sleep Onset Latency dan Wake After Sleep Onset dan perbaikan efisiensi tidur dan kualitas tidur. Begitu juga pada insomnia yang dialami oleh pasien lanjut usia didapatkan hasil yang hampir sama baiknya.
B. TERAPI FARMAKOLOGI
American College of Physicians (ACP) merekomendasikan jika dilakukan tatalaksana secara farmakoterapi dianjurkan dengan pendekatan pemakaian obat jangka pendek, juga termasuk diskusi tentang manfaat, kerugian dan biaya akibat pemakaian obat-obatan tersebut. Hal tersebut diputuskan setelah terapi pada pasien dewasa dengan gangguan insomnia kronik dilakukan CBT-I tidak berhasil. Farmakoterapi di USA yang disetujui oleh FDA untuk tatalaksana insomnia, termasuk disini adalah Benzodiazepin (Triazolam, Estazolam, Termazepam, Flurazepam, dan Quazepam); obat hipnotik Nonbenzodiazepin (Zaleplon, Zolpidem, dan Eszopiclone); baru-baru ini dibuktikan Suvorexant (antagonis reseptor orexin); Ramelton (agonis reseptor melatonin); antidepresan Doxepin; dan obat lainnya seperti antidepresan, antihistamin, antipsikotik, dan melatonin. ACP melakukan systematic review dan menilai keluaran tidur (outcomes sleep), berupa Sleep Onset Latency, Total Sleep Time, dan Wake After Sleep Onset pada masing-masing obat-obat tersebut terhadap pasien insomnia kronik pada populasi umum dan usia lanjut, dan selanjutnya memberikan rekomendasi.
236
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insomnia: Diagnostik dan Management
Tabel 3. Obat yang disetujui FDA untuk tatalaksana Insomnia.
Manfaat pemberian farmakoterapi pada perbaikan keluaran tidur pada beberapa kasus memperlihatkan perbaikan pada pasien insomnia kronik pada populasi umum dan lanjut usia. Pada evaluasi didapatkan hasil Low to Moderate-quality evidence diperlihatkan oleh Eszopiclone, Zolpidem, dan Doxepin memperbaiki keluaran tidur. Sedangkan pada obat Suvorexant, suatu antagonis Orexin yang baru-baru ini disetujui oleh Food and Drug Administration, didapatkan hasil Moderate-quality evidence memperbaiki respon pengobatan dan keluaran tidur pada populasi dewasa dan campuran. Tetapi hasil tidak berbeda bermakna secara statistik antara Ramelteon dan plasebo untuk keluaran tidur pada populasi umum.
Pada pasien insomnia kronik lanjut usia, Low-quality evidence diperlihatkan oleh Eszopiclone memperbaiki keluaran tidur, sedangkan Zolpidem dan Ramelteon dapat menurunkan Sleep Onset Latency. Hasil Moderate-quality evidence diperlihatkan oleh Doxepin memperbaiki skor ISI, dan Low to Moderate-quality evidence dalam memperbaiki keluaran tidur. Bukti penelitian tidak cukup untuk menilai Melatonin pada populasi umum dan lanjut usia. Benzodiazepin, walaupun dipergunakan
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
237
Muhammad Ali Apriansyah
cukup luas, tidak ditujukan pada guideline ini dikarenakan didapatkan bukti kerugian terbatas pada studi Random Controlled Trial, dimana kebanyakan dilaporkan terjadi withdrawal. Penelitian observasional memperlihatkan bahwa obat hipnotik mungkin berhubungan dengan efek buruk pengobatan serius walaupun jarang, yaitu demensia, cedera serius dan fraktur.
Bukti tidak cukup kuat untuk mengevaluasi keseimbangan antara manfaat dan kerugian pemakaian jangka panjang farmakoterapi pada dewasa dengan gangguan insomnia kronik. FDA menyetujui farmakoterapi untuk pemakaian jangka pendek (4 – 5 minggu), dan pasien tidak boleh memakai pengobatan melebihi waktu yang telah ditentukan. FDA juga merekomendasikan bahwa pasien dengan insomnia yang tidak mengalami remisi dalam waktu 7 – 10 hari pengobatan untuk dievaluasi lebih lanjut.
SIMPULAN
Insomnia merupakan gangguan yang sering dijumpai diklinik fasilitas kesehatan dan menghabiskan biaya tinggi yang dihubungkan dengan efek bermakna jangka panjang pada fungsi fisik, psikologis dan pekerjaan. Untuk meminimalisir dampak sosial dari insomnia dan bebannya, maka para klinisi harus memperbaiki sistem pelayanan kesehatan, keluarga dan pasien, serta memperbaiki penetapan diagnosis dan tatalaksana insomnia terkait juga dengan kondisi medis. Insomnia didefinisikan sebagai suatu ketidakpuasan pada kuantitas atau kualitas tidur, dan dihubungkan dengan kesulitan memulai tidur atau menjaga tidur dan bangun tidur lebih pagi dengan kesulitan untuk tidur lagi. Terdapat tiga kriteria terpisah yang sering digunakan untuk menegakkan insomnia, yaitu The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), The International Classification of Sleep Disorders (ICSD), dan The ICD10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. Pada saat ini berdasarkan DSM-5 dan ICSD-3, menetapkan hal kriteria yang sama untuk menetapkan diagnosis gangguan insomnia.
Tatalaksana insomnia yang baik adalah pendekatan holistik, melalui farmakologi dan non-farmakologi. Pilihan terapi non-farmakologi seperti CBT-I direkomendasikan sebagai awal terapi utama pada seluruh pasien dewasa yang mengalami gangguan insomnia. Selanjutnya bila belum 238
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insomnia: Diagnostik dan Management
didapatkan hasil yang memuaskan dapat mengkombinasi terapi secara farmakologi dengan catatan dipergunakan jangka pendek, dan pasien harus diingatkan untuk mempergunakan obat tersebut tidak melebihi dari batas waktu yang telah ditentukan. Dengan tatalaksana optimal seperti diharapan pada individu yang mengalami insomnia selain memperbaiki kualitas hidup, tetapi juga dapat mencegah komplikasi penyakit lainnya. Daftar Pustaka
1. Doghramji K. The epidemiology and diagnosis of Insomnia. Am J Manag Care 2006;12:214-20 2. Pigeon WR. Diagnosis, prevalence, pathways, consequences and treatment of insomnia. Indian J Med Res 2010;131:321-32
3. Levenson JC, Kay DB, Buysse. The pathophysiology of insomnia. CHEST 2015;147(4):1179-92 4. Shatri H. Insomnia akut dan kronik. Naskah Lenkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Penyakit Dalam. 2017 5. Marin CM. Benca R. Chronic insomnia. Lancet 2012;379:1129-41
6. Ng CL. The relationships between insomnia and depression. J Family Med Community Health 2015;2(1):1027 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013 8. Seow LS, Verma SK, Mok YM, Kumar S, Chang S, Satghare P et al. Evaluating DSM-5 insomnia disorder and the treatment of sleep problems in a psychiatric population. J Clin Sleep Med 2018;14(2):237-44
9. Satela MJ. International classification of sleep-disorders-third edition. Highlights and modifications. CHEST 2014;164(5):1387-94 10. Winkelman JW. Insomnia disorder. N Engl J Med 2015;373-1437-44
11. Macedo PJO, Neves GSML, Poyares DLR, Gomes MM. Insomnia current diagnosis: an appraisal. Revista Brasileira de Neurologia 2015;51:62-68 12. Malan L, Diamini N. Clinical practice guidelines for insomnia disorder. S Afr Fam Prac 2017;59(3):45-51
13. Hajak G, Petuchova M, Lakoma M. Days out-of role associated with insomnia and comorbid conditions in the American Insomnia Survey. Biol Psychiatry 2011;70:1063-73
14. Pinto LR, Alves RC, Caixeta E, Fontenelle JA, Bacellar A, Poyares D et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquatr 2010;68(4):666-675. 15. Wilson SJ, Nutt DJ, Argyropoulos SV, Baldwin DS, Bateson AN, Britton TC et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidencebased treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. Journal of Psychopharmacology 2010;24(11):1577-1600 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
239
Muhammad Ali Apriansyah
16. Ramar K, Olson EJ. Management of common sleep disorders. Am Fam Physicians 2013;88(4):231-38 17. Ramakrishnan K, Scheid DC. Treatment options for insomnia. Am Fam Physician 2007;76:517-26
18. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2016;165:125-33
240
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N. Divisi Psikosomatik dan Paliatif, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pendahuluan Tidur merupakan salah satu kebutuhan dan bagian yang sangat penting dari siklus hidup dan kelangsungan hidup manusia.
Pada saat tidur terjadi perubahan - perubahan yang dapat menyegarkan dan memulihkan tenaga. Saat tidur terjadi perubahan aktifitas gelombang otak, basal metabolisme tubuh menurun sekitar 5-25%, temperatur tubuh rnenurun, konsumsi oksigen berkurang, frekuensi nadi dan pernafasan menurun sampai 30% (terutama pada jenjang tidur dalam), terjadi relaksasi otot dan pelepasan ketegangan serta perbaikan fungsi homeostasis. Pada saat tidur juga terjadi perubahan metabolisme katekolamin, pengaturan pelepasan hormon seperti estrogen dan testosteron, serta pelepasan hormon pertumbuhan terutama pada anak. Pada saat bangun tubuh menjadi segar dan dapat melakukan aktifitas kembali, maka tidur dianggap berfungsi untuk konservasi dan restorasi tubuh, untuk memulihkan fungsi berbagai sistem organ yang ada dalarn tubuh serta perbaikan homeostasis. Disini nampak bahwa tidur merupakan suatu kebutuhan, tidak hanya pemulihan kondisi fisik tetapi juga keadaan psikik seseorang.
Gangguan tidur secara umum dapat berhubungan dengan gangguan psikosomatik fungsional ataupun organik. Berdasar etiologinya gangguan tidur psikosomatik dapat merupakan gangguan tidur primer yang tidak diketahui penyebabnya ataupun gangguan tidur sekunder yang diketahui penyebabnya. Gangguan tidur sekunder merupakan gangguan tidur yang paling banyak dijumpai dalam praktek. Sedangkan berdasar jenisnya gangguan tidur yang paling banyak dijumpai baik di klinik maupun di masyarakat adalah insomnia. Prevalensi ratarata mencapai 30% dan sekitar 10% merupakan insomnia kronik yang membutuhkan tatalaksana yang memadai. Gangguan tidur yang tidak mendapat pengobatan yang profesional dapat menyebabkan penurunan produktifitas kerja dan aktifitas sosial, ringan sampai Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
241
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N.
berat yang berakibat buruk pada kualitas hidup seseorang. Lebih lanjut dapat meningkatkan rnorbiditas dan mortalitas akibat berbagai sebab seperti kecelakan kerja, kecelakaan lalu lintas, penyakit kardiovaskular dan lain sebagainya. Sampai saat ini masih banyak gangguan tidur yang belum mendapat pengobatan yang baikdan memadai, dari beberapa studi dilaporkan bahwa lebih dari 50% belum mendapat terapi yang tepat, oleh karena para klinisi masih kurang perhatian terutama dalam pencarian penyebab dan pemilihan obat yang tepat.
Berbagai macam modalitas tatalaksana gangguan tidur dapat meyembuhkan dan memperbaiki kualitas hidup pasien gangguan tidur bila diberikan dengan cara yang tepat dan memadai. Pemilihan abat psikotropik baik golongan benzodiazepin ataupu golongan non benzodiazepin perlu menjadi perhatian agar tepat terapi dan terhindar dari efek samping terutama adiksi.
Etiologi Gangguan Tidur
Untuk memberikan tatalaksana yang baik pada gangguan tidur, perlu mengetahui etiologinya. Dari sudut pandang psikosomatik berbagai ertiologi gangguan tidur secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi penyebab psikis dan somatik. Penyebab psikis yang terbayak adalah sindrom ansietas dan atau sindroma depresi serta penyebab somatis (organik) ataupun kombinasi penyakit psikis dan somatis..
Kondisi medis organik khususnya di bidang penyakit dalam, yang sering dijumpai sebagai penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut : • • • • • •
242
Penyakit atau gangguan saluran nafas seperti sleep apnea, asma bronkhial, penyakit paru obtruktif menahun.
Penyakit kadiovaskular seperti pada penyakit jantung koroner khususnya sindrom koroner akut, gagal jantung, hipertensi.
Penyakit rnetabolik-endokrin seperti diabetes, kegernukan, hipertiroidsm. Gangguan muskuloskletal misalnya penyakit-penyakit rematik.
Ganguan saluran cerna misalnya gastristis, tukak lambung dan duodenum, sindoma kolon iritabel.
Penyakit ginjal dan saluran kemih misalnya pada gagal ginjal atau pasien yang menjalani hemodialis, hipertropi prostat. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur
Selain itu juga banyak dijumpai gangguan tidur pada : •
•
Gangguan neurologis seperti strok, epilepsi, pakinson, alzhemer, dimensia. Kondisi medis lain seperti nyeri kronis, penyakit-penyakit yang berat misalnya kanker, penyalahguna obat, alkohol, dan lain sebagainya.
Sleep Apnea merupakan salah satu contoh peyebab medis gangguan tidur seperti insomnia, yang berhubungan dengan gangguan saluran pernafasan. Sleep apnea yaitu adanya episode apnea atau hiponea saat tidur, terutama disebabkan oleh tersumbatnya saluran nafas atas (apnea obtruktif), sebagian kecil disebabkan oleh gangguan rangsang nafas sentral (apnea sentral). Bila seseorang mengalami episode ini lebih dari 10 kali dalam 1 jam, termasuk dalam kelompok patologis. Pada sleep apnea tidur seseorang sering terganggu sampai dengan terbangun. Bila hal ini terjadi berulang maka akan mengakibatkan kantuk pada siang hari, gangguan kognitif dengan segala akibatnya. Pendekatan diagnosis dapat dilakukan dengan cara anamnesis terhadap patner yang biasanya dapat menceritakan dengan baik saat pasien tidur dengan mendekur (snoring) dan adanya episode henti nafas serta kegelisahan yang terjadi saat tidur. Bila telah timbul keluhan, biasanya penderita mengeluh seperti tercekik pada malam hari, sering pusing pada pagi hari terutama bangun tidur. Keadaan tersebut dapat memperberat pasien dengan kelainan kardivaskular ataupun pasien penyakit paru, bahkan dapat menyebabkan kematian.
Terapi Gangguan Tidur
Pertamakali yang harus dilakukan adalah melakukan evaluasi kondisi yang meyebabkan timbulnya gangguan tidur. Apakah gangguan psikis atau organik, pengobatan yang telah diberikan memadai atau tidak, obat-obat yang digunakan, dan lain sebagainya. Apakah kondisi psikis dan somatik tersebut merupakan faktor utama yang mendasari terjadinya gangguan tidur atau merupakan faktor kontribusi saja. Apakah suatu gangguan tidur yang dialami seseorang merupakan suatu gejala yang berdiri sendiri atau merupakan satu gejala dari gangguan atau penyakit lain.
Semuanya harus ditentukan atas dasar gambaran dan perjalanan klinisnya yang relefan sehingga dapat menjelaskan psikofisiologi ataupun patofisiologinya untuk kepentingan serta pertimbangan pengobatan. Penatalaksanaan gangguan tidur sekunder yang berhubungan dengan kondisi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
243
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N.
medik secara umum tidak berbeda dari penatalaksanaan gangguan tidur primer. Hanya saja pada gangguan tidur sekunder lebih menekankan kepada pengobatan penyakit dasarnya, disamping terapi psikis suportif berupa edukasi dan bimbingan serta serta terapi kognitif - perilaku.
Obat psikotropik atau hipnotik menjadi pilihan terakhir dan harus hatihati sehubungan dengan penggunaan obat psikotropik secara umum, juga berkaitan dengan kondisi medik organik apakah obat psikotropik tersebut diperbolehkan serta akibat efek obat hipnotik yang berkepanjangan. Pada umumnya penggunaan obat psikotropik pada gangguan tidur sekunder dapat atau mencukupi dengan penggunaan jangka pendek saja, asalkan penyebab kondisi psikis dan somatiknya teratasi dengan baik dan pengobatan non farmakologik dilakukan dengan maksimal. Yang sering menjadi masalah adalah pengunaan obat psikotropik pada gangguan tidur kronis terutama pada insomnia primer, sering terjadi intoleransi dan adiksi psikotropik terutama golongan benzodiazepin
Terapi Non Faramakologik
Beberapa modalitas terapi non faramakologik harus dilakukan untuk setiap iindividu dengan dengan gangguan tidur, baik gangguan tidur primer ataupun sekunder. Edukasi dan bimbingan serta kerjasama yang baik dokter pasien akan menambah keberhasilan pengobatan gangguan tidur. Modalitas terapi nion farmakolik harus dilakukan pada setiap passien dengan gangguan tidur dengan memadai dan maksimal sbelum menggunakan obat psikotropik untuk gangguan tidur. Modalitas tersebut antara lain adalah: Sleep hygiene tidur, kontrol stimulus, Restriksi tidur (sleep restriction/ sleep consolidation), Relaksasi, dan terapi kognitif-perilaku
Terapi Farmakologi
Pemberian obat psikotropik-hipnotik sebaiknya setelah melakukan pengobatan terhadap penyakit dasar organik atau somatik yang mendasarinya dan intervensi psikis baik psikoterpi suportif ataupun terapi kognitif-perilaku. Pemberian psikotropik khsusnya hipnotik harus hati – hati oleh karena bukan untuk menyembuhkan gangguan tidur seperti insomnia tetapi untuk memperbaiki tidur. Untuk menyembuhkan gangguan tidur adalah dengan megobati kondisi psikis dan somatik yang mendasarinya. 244
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur
Penggunaan psikotropik merupakan pengobatan tambahan untuk jangka waktu sementara, untuk menambah keberhasilan pengobatan nonfarmakologik.
Untuk keberhasilan terapi, menghindari terjadinya adiksi, dan timbulnya rebound setelah penghentian obat maka gunakan dosis yang paling rendah, namun efektif. Pemberian intermiten, jangka pendek dan tappering off perlu menjadi perhatian tersendiri Secara umum obat hipnotik diberikan tidak lebih dari satu bulan, lebih baik bila diberikan kurang dari 2 minggu. Jelaskan pada pasien bila digunakan dalam waktu lama dapat menimbulkan resiko halusinasi, ketergantungan, sindroma lepas obat.
Benzodiazepin dan Agonis Reseptor Benzodiazepin
Sampai saat ini obat yang paling sering digunakan adalah obat hipnotik golongan benzodiazepine, golongan obat tersebut mempunyai efek ansiolitik, anti konvulsi, relaksasi otot dan efek amnesia. Obat dengan waktu paruh yang panjang dapat menggangu aktivitas sehari-hari. Efek sedatif dan relaksasi otot dapat menyebabkan ataksia dan jatuh fraktur terutama pada orang tua. Efek ansiolitik menguntungkan pasien cemas, namun merugikan bila ada efek yang berkepanjangan sehingga aktifitas rutin terganggu.
Namun akhir-akhir ini penggunaan obat golongan Agonis Reseptor Benzodiazepin seperti zolpidem, zaleplon, zopiclone mulai meningkat oleh karena bekerja pada reseptor yang sama dengan golongan benzodiazepine sehingga mempunyai efektifitas yang sama, namun dengan efek samping yang lebih kecil. (Tabel 1)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
245
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N.
Tabel 1. Benzodiazepin dan Agonis Reseptor Benzodiazepin
Benzodiazepin yang bersifat hipnotik memiliki waktu paruh yang bervariasi, dari sangat pendek (triazolam) hingga sangat panjang (flurazepam). Sedangkan agonis reseptor benzodiazepin cenderung pendek, berkisar antara 1 jam (zaleplon) hingga 5-7 jam (zolpidem, zopiclone, dan eszopiclone). Sebagian benzodiazepin hipnotik klasik memiliki metabolit farmakologis aktif dengan waktu paruh yang lebih panjang. Onset kerja benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin cenderung menengah atau cepat, sehingga sebagian obat harus diminum segera sebelum atau saat sedang di tempat tidur.
Mekanisme kerja kedua obat ini dicirikan oleh efek benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepin pada reseptor benzodiazepin (kompleks reseptor GABA-A benzodiazepin). Komplek reseptor ini adalah ligandgated ion channel. Benzodizepin berikatan dengan hyperjunction subunit alfa dan gamma pada reseptor ini, membentuk konfigurasi tipe 1 dan tipe 2. Konfigurasi tipe 1 merepresentasikan 40% reseptor GABA-A dan ditemukan pada sebagian besar area otak, termasuk hipokampus dan interneuron kortikal. Sedangkan konfigurasi tipe 2 lebih banyak ditemukan pada neuron motorik medula spinalis dan hippocampal parental neurons. Benzodiazepin hipnotik berikatan pada kedua tipe reseptor, sedangkan agen yang lebih baru seperti zolpidem dan zalepon berikatan lebih speisfik pada reseptor tipe 1. 246
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur
Ikatan benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin terhadap situs spesifiknya menyebabkan interaksi dengan GABA. Ion klorida lebih banyak masuk ke dalam neuron, sehingga mengubah potensial neuron post-sinaps dan menyebabkan neuron post-sinaps menjadi lebih sulit menghasilkan potensial aksi. Mekanisme inhibitor ini sangat kuat karena reseptor GABA-A adalah reseptor inhibitor yang paling banyak tersebar di sistem saraf pusat. Reseptor ini juga memiliki peran dalam memediasi efek ansiolitik, pelemas otot, dan anti kejang, yang dapat digunakan secara terapeutik tetapi dapat juga menyebabkan efek samping yang tidak diharapkan.
Secara umum, benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepin memendekkan sleep latency, menurunkan waktu bangun nokturnal, dan memperpanjang waktu tidur. Durasi efek dipengaruhi oleh waktu paruh. Obat dengan waktu paruh yang lebih pendek lebih berefek pada awal malam dan tidak cocok untuk gangguan mempertahankan tidur. Secara umum, benzodiazepin akan menambah 30-60 menit waktu tidur. Supresi REM ringan hingga rendah ditemukan pada banyak benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepin. Munculnya toleransi, yaitu hilangnya efek relatif setelah pemberian dosis konstan telah ditemukan pada banyak benzodiazepin. Benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepin efektif dalam pengobatan gangguan tidur seperti insomnia jangka pendek (≤ 4 minggu). Agonis benzodiazepin sama efektifnya dengan benzodiazepin. Benzodiazepin ataupun agonis benzodiazepin dengan waktu paruh yang lebih pendek mungkin memiliki efek samping sedasi pagi hari yang lebih rendah. Penggunaan obat jangka panjang pada gangguan tidur, insomnia menggunakan benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin secara umum tidak direkomendasikan karena kurangnya bukti dan kemungkinan adanya efek samping. Dalam pengobatan jangka panjang secara intermiten sangat disarankan oleh European Sleep Research Society (ESRS). Adapun rekomendasi dosis dan jenis benzodiazepin tercamntum dalam (Tabel 2) dan agonis reseptor benzodiazepin tercantum dalam (Tabel 3)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
247
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N.
Tabel 2. Rekomendasi Dosis Benzodiazepin
Tabel 3. Rekomendasi Dosis Agonis Reseptor Benzodiazepin
Efek samping benzodiazepin dan agonis reseptor benzodiazepn antara lain: morning hangover, penurunan performa pada hari beriktnya, efek amnestik, relaksasi otot yang tidak diharapkan pada malam hari yang berujung pada jatuh, berjalan saat tidur, makan nokturnal, munculnya toleransi, penyalahgunaan dan adiksi, serta peningkatan mortalitas.
Pengunaan Antidepresan pada Gangguan Tidur
Penggunaan anti depresan pada gangguan tidur sebaiknya digunakan pada gangguan tidur akibat atau yang berhubungan dengan sindrom depresi. Antidepresan yang dapat digunakan pada gangguan tidur berasal dari kelas yang heterogen yang bersifat sedatif (Tabel 4).
248
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur
Tabel 4. Cara Kerja Antidepresan Sedatif
Obat-obat antidepresan tersebut bekerja pada berbagai sistem neurotransmiter di otak. Waktu paruh bervariasi antara 9 hingga 30 jam , menandakan bahwa efek morning hangover dapat ditemukan pada seluruh obat-obatan ini, setidaknya pada awal periode pengobatan.
Kemampuan sedatif obat-obat ini disebabkan oleh antagonismenya terhadap reseptor histamin H1 sedangkan efek antidepresannya diasumsikan berhubungan dengan inhibisi reuptake noradrenergik atau serotonergik. Efek antikolinergik menimbulkan berbagai efek samping seperti mulut kering, risiko kardiovaskular, dan lain sebagainya.
Saat ini, selective serotonine reuptake inhibitor (SSRI) non sedatif adalah kelas antidepresan yang paling sering diresepkan, seperti fluoxetine, citalopram.
Obat antidepresan lain yang bersifat non sedative antara lain selective noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) dan inhibitor monoamin oksidase. Adapun jenis , cara kerja dan efek samping antidepresan pada jenjang tidur perlu juga menjadi pertimbangan dalam pengobatan (Tabel 5) Antidepresan yang bersifat sedatif dapat efektif dalam pengobatan jangka pendek insomnia. Kontraindikasi penggunaan harus diperhatikan terutama pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Penggunaan jangka panjang antidepresan yang bersifat sedatif pada insomnia tidak disarankan. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
249
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N.
Tabel 5. Jenis, cara keja dan efek samping Antidepresan
Obat Non Benzodiazepin lainnya American Academy of Sleep Medicine (AASM) dan American College of Physician (ACP) merekomendasikan pemberian antagonis reseptor orexin (Suvorexan) untuk meningkatkan onset tidur dan/atau maintenance dalam dosis 10 mg, maksimal 20 mg pada orang dewasa. AASM dan ACP juga merekomendasikan pemberian agonis reseptor melatonin selektif (Ramelteon) untuk memperbaiki onset tidur, dalam dosis 8 mg. Adapun rekomendasi AASM berdasarkan keluhan insomnia tercantum dalam Tabel 250
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur
6. Penggunaan obat hormonal seperti melatonin dapat memperbaiki tidur terutama pada orang tua. Tabel 6. Rekomendasi AASM berdasarkan Keluhan Insomnia
Sebagai pilihan lini pertama yang saat ini direkomendasikan berdasar evidance base yang memadai, berkaitan dengan efikasi dan keamanan obat adalah zopiclon, zaleplon dan temazepam. Golongan sedatif hipnotik lain dapat digunakan sesuai dengan indikasi, berhubungan dengan kondisi psikis dan ataupun somatik – organik yang menyertai. Gangguan tidur pasien psikosomatik oleh karena kondisi psikis, yang terbanyak adalah akibat sindroma ansietas dan ataupun depresi, maka penggunaan obat anti ansietas atau anti depresan menjadi pilihan yang relefan. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
251
Hamzah Shatri, Annisa Puspitasari N.
Sedangkan pada gangguan tidur yang berhubungan dengan kondisi medis organik harus lebih hati-hati dalam mennggunakan obat psikotropik pada umumnya, dan sedatif-hipnotik pada khususnya terutama golongan benzodiazepine. Kondisi medis organis dengan komplikasinya bila ada harus menjadi pertimbangan penting. Misalnya insomnia pada sleep apnea penggunaan obat sedatif-hipnotik tidak diperbolehkan. Pada diabetes melitus dimana tidur terganggu akibat poliuria malam hari, pemberian sedatif dapat membahayakan pasien seperti terjatuh di kamar mandi dan lain sebagainya. Juga kita harus mengatahui mengapa terjadi gangguan yang berhubungan dengan kondisi organik yang ada misalkan gangguan tidur pada asma adalah akibat sesak nafas atau batuk, pada penyakit jantung akibat nyeri dada atau sesak nafas dan lain - lain.
Bersamaan dengan terapi kondisi medik, dapat dilakukan psikoterapi perilaku. Daftar Pustaka:
1. Chokroverty S. Overview of sleep & sleep disorders.Indian J Med Res 131, 2010:12640
2. Dragioti E, Levin LA,Bernfort LL,Larsson B,Gerdle B. Insomnia severity and its relationship with demographics, pain features, anxiety, and depression in older adults with and without pain: cross -sectional population -based results from the PainS65+cohort. 2017; Ann Gen Psychiatry 16:15. DOI 10.1186/s12991-0170137-3. 3. Misra AK,Sharma PK.Pharmacotherapy of Insomnia and Current Updates. ournal of The Association of Physicians of India. 2017;. 65.:43-7l
4. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD, Barry MJ, et al. Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline from the 5. Riemann D, Nissen C. Sleep and Psychotropic Drugs. The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. 2012.
6. Sateia MJ, International classification of Sleep Disorders-Third Edition .Highlights and Modifications. Chest;2014;164(5) :1387-94. 7. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307–49. 8. Shatri H. Pendekatan Diagnosis Gangguan Tidur Pasien Psikosomatik. Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI/RSCM.2000.
9. Shatri H. Insomnia; Definisi, klasifikasi, dan diagnosis. Pertemuan Ilmiah Nasional Psikosomatik. Padang ; 2016. 252
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Terapi Benzodiazepin dan Non Benzodiazepin pada Gangguan Tidur
10. Wilt TJ, MacDonald R, Brasure M, Olson CM, Carlyle M, Fuchs E, et al. Pharmacologic treatment of insomnia disorder: An evidence report for a clinical practice guideline by the American college of physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):103–12. 11. Winkelman JW . Insomnia Disorder, N Engl J Med 2015; 373:1437-44.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
253
Diagnosis Osteoporosis: Interpretasi BMD dan Frax Tool Awalia Sub-bagian Reumatologi, Dept./ SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN Menurut WHO 1990 osteoporosis (OP) didefinisikan sebagai gangguan skeletal sistemik yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan terjadinya deteriorasi mikroarsitektur jaringan tulang yang mengakibatkan rapuhnya tulang sehingga meningkatkan risiko fraktur. OP terjadi pada sekitar separuh wanita yang berusia di atas 60 tahun, dan sepertiga dari lansia laki-laki. Dikatakan 20% dari seluruh populasi Western menderita OP dan terjadi 4 juta fraktur OP baru setiap tahun di Eropa. Fraktur OP dikatakan juga menjadi masalah besar di Asia dan Amerika Selatan. WHO menyebutkan bahwa OP merupakan penyakit ke-2 yang menimbulkan problem di dunia setelah penyakit kardiovaskuler. Sayangnya banyak pasien OP tidak terdiagnosis secara cepat dan bila sudah terdiagnosis, seringkali tidak mendapatkan terapi yang adekuat. OP merupakan silent disease, tidak akan dikeluhkan pasien sampai terjadi fraktur. Fraktur yang terjadi bisanya akibat trauma minimal atau pada beberapa kasus tidak ada trauma sama sekali. Fraktur dapat menimbulkan beban yang berat secara medis maupun sosial. OP dapat dicegah, didiagnosis, dan diterapi sebelum terjadi fraktur.1,2,3
PATOGENESIS DAN FAKTOR RISIKO OSTEOPOROSIS
Sebelum itu perlu dipahami istilah yang berkenaan dengan OP seperti terlihat pada Tabel 1 berikut.4 Tabel 1. Istilah yang sering digunakan berkenaan dengan osteporosis4
254
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Osteoporosis: Interpretasi BMD dan Frax Tool
Gambaran tulang yang mengalami OP dapat dilihat pada Gambar 1 berikut:
Gambar 1. Perubahan arsitektur tulang trabekula 1
Terdapat empat faktor yang berpengaruh terhadap kekuatan tulang, seperti terlihat pada Gambar 2 berikut.1
Gambar 2. Empat faktor penentu kekuatan tulang 1
OP merupakan gangguan yang multifaktor, dengan mekanisme yang bisa berbeda-beda tiap individu. Proses remodeling tulang sebetulnya dibutuhkan untuk kesehatan tulang karena secara kontinu tulang yang tua dan rusak akan digantikan oleh tulang baru. Hilangnya massa tulang akan terjadi bila keseimbangan ini terganggu, mengakibatkan resorpsi tulang terjadi lebih dominan dibanding pembentukannya. Hal ini terjadi pada usia lanjut dan wanita menopause. Saat menopause laju remodeling meningkat mengakibatkan hilangnya massa tulang yang mengakibatkan perubahan arsitektur tulang dan meningkatkan risiko fraktur.5,6 Faktor risiko terjadinya OP dapat dilihat pada Tabel 2 berikut.4
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
255
Awalia
Tabel 2. Faktor risiko osteoporosis 4
Perlu juga diperhatikan penyebab potensial terjadinya OP sekunder seperti terlihat pada Tabel 3 berikut.6 Tabel 3. Kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya osteoporosis 6
DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS: BMD dan FRAX-TOOL Secara teknis OP didefinisikan berdasar nilai massa tulang yang diukur dengan Bone Mineral Density (BMD). Dikatakan OP bila nilai BMD £ 2.5 SD dari rerata wanita dewasa muda (T-score £ -2.5). OP berat atau ‘established’ bila selain di atas ditambah adanya fraktur fragil. 7
Algoritme diagnosis osteoporosis dapat dilihat pada Gambar 3 berikut:
256
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Osteoporosis: Interpretasi BMD dan Frax Tool
Gambar 3. Algoritme Osteoporosis 2
Investigasi yang perlu dilakukan dalam mendiagnosis OP dapat dilihat pada Tabel 4 berikut 7: Tabel 4. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada kecurigaan osteoporosis 7
Pemeriksaan densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat untuk menilai kepadatan massa tulang. Terdapat beberapa tehnik pemeriksaan yaitu: 1. Single Energy X-ray Absorptiometry (SXA) 2. Single photon Absorptiometry (SPA)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
257
Awalia
3. Dual photon Absorptiometry (DPA)
4. Dual Energy X ray Absorptiometry (DXA)
5. Quantitative Computed Tomography (QTA) 6. Quantitative Ultrasound (QUS)
Saat ini tehnik DXA merupakan tehnik yang dianggap sebagai gold standard dalam mendiagnosis OP, paling banyak digunakan, dengan pemeriksaan yang cepat (1-2 menit), hasil yang cukup akurat, dan rendah radiasi (1-6 μSv). 9
Menurut ISCD (International Society for Clinical Densitometry) 2015 pemeriksaan BMD diindikasikan pada 8: 1.
Wanita usia ³ 65 tahun
3.
Wanita transisi menuju menopause dengan faktor risiko seperti di atas.
6.
Dewasa dengan fraktur fragilita
2. Wanita post menopause dengan faktor risiko massa tulang yang rendah seperti pada: berat badan rendah, riwayat fraktur sebelumnya, konsumsi obat berisiko OP (Tabel 3), dengan penyakit atau kondisi hilangnya massa tulang (Tabel 3). 4. 5. 7. 8. 9.
Pria usia ³ 70 tahun
Pria < 70 tahun dengan faktor risiko seperti di atas Dewasa dengan faktor risiko seperti di atas
Siapa saja yang dipertimbangkan untuk mendapat terapi farmakologi Siapa saja yang telah diterapi untuk memonitor efek terapi
10. Siapa saja yang belum diterapi tapi adanya bukti hilangnya massa tulang akan mengarahkan pada terapi.
Klasifikasi Osteoporosis menurut WHO 1994 untuk T- score dapat dilihat di Tabel 5 berikut: Tabel 5. Klasifikasi WHO 1994 untuk osteoporosis 6
258
Klasifikasi
T score
Normal
-1 atau lebih besar
Osteopenia
Antara -1 dan -2,5
Osteoporosis
-2,5 atau kurang
Osteoporosis berat
-2,5 atau kurang dengan fraktur fragilitas.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Osteoporosis: Interpretasi BMD dan Frax Tool
Osteoporosis dapat ditegakkan pada wanita post menopause dan pria ³ 50 tahun bila T-score dari lumbal, total hip, atau femoral neck £ 2.5. Bagian hip lain seperti Ward’s area, dan trochanter mayor tidak bisa dipakai untuk diagnosis. Yang direkomendasikan adalah pengukuran BMD baik pada spine PA dan hip. Pada kondisi tertentu 1/3 radius (forearm) dapat digunakan, yaitu bila hip atau spine tidak bisa diukur/diinterpretasi, hiperparatiroidism, dan pada pasien yang sangat obes (melebihi batas kekuatan meja DXA). 8 Prinsip pengukuran BMD melalui spine region of interest (ROI) 8: -
Gunakan PA L1-L4 (4 ruas vertebra). Proyeksi lateral tidak bisa untuk diagnosis.
-
Ruas vertebra harus dieksklusi bila secara jelas abnormal atau tidak bisa dievaluasi sistem, atau terdapat selisih > 1.0 T-score dengan ruas vertebra yang bersebelahan.
-
Eksklusi ruas vertebra yang terdapat perubahan struktur lokal atau artefak. Gunakan 3 ruas vertebra bila 4 tidak memenuhi syarat, gunakan 2 bila 3 tidak memenuhi syarat. Bila hanya 1 ruas vertebra yang memenuhi syarat, gunakan ROI lain untuk diagnosis.
Prinsip pengukuran BMD melalui hip ROI 8:
- Gunakan femoral neck atau total femur proksimal (pilih yang terendah) -
BMD bisa diukur dari salah satu hip, rata-rata pengukuran BMD dari kedua hip dapat digunakan untuk monitor terapi, utamanya dari total hip.
Prinsip pengukuran BMD melalui forearm ROI 8: -
Gunakan 1/3 radius dari lengan yang non-dominan untuk diagnosis.
-
Menggunakan Z-score (bukan T-score)
-
Tidak bisa mendiagnosis OP pada pria < 50 tahun hanya berdasar BMD saja.
Prinsip pengukuran BMD untuk wanita pre-menopause dan pria < 50 tahun 8: Z-score £ 2.0 didefinisikan sebagai “below expected range for age”, dan > -2.0 disebut “within the expected range for age”.
-
-
Kriteria diagnosis WHO dapat diterapkan pada wanita transisi menuju menopause.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
259
Awalia
-
Z-score bersifat spesifik untuk populasi tertentu, karena itu etnis pasien harus diperhitungkan.
Pada umumnya BMD perlu diulang setelah 1 tahun inisiasi terapi. Bila efek terapi telah tercapai interval dapat diperpanjang. Pada terdapat kondisi hilangnya massa tulang yang cepat (misal pada terapi steroid), diperlukan ulangan BMD dengan interval lebih cepat. Pada BMD serial yang dibandingkan adalah BMD-nya (satuan g/cm2), bukan T-score nya. Pada tiap alat BMD pada umumnya didapatkan data LSC (Least significant change) untuk menilai BMD serial, tapi secara umum LSC untuk spine adalah 3-4%, dan untuk total proksimal femur 4-5%. 8
FRAX (Fracture risk algorithm) adalah algoritme berbasis komputer yang dikembangkan oleh WHO bekerja sama dengan universitas Sheffield (http:// www.shef.ac.uk/FRAX). Algoritme ini utamanya ditujukan untuk pelayanan kesehatan primer, untuk mengukur kemungkinan fraktur pada pria dan wanita. FRAX ditujukan untuk wanita menopause dan pria ³ 50 tahun. FRAX tidak bisa dipakai untuk pasien yang telah atau sedang mendapat terapi OP. Output dari FRAX adalah probabilitas terjadinya fraktur OP mayor (hip, spine, humerus proksimal, atau radius distal) dan fraktur hip dalam 10-tahun mendatang. Akhir-akhir ini FRAX telah disertakan pada DXA-scanner software sehingga hasil FRAX akan tampil di print-out DXA bersamaan dengan hasil BMD. 10,11 Komponen yang harus diisi dalam FRAX adalah: umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, fraktur sebelumnya, riwayat fraktur hip orang tua, merokok, penggunaan steroid, adanya artritis reumatoid (RA), OP sekunder, dan konsumsi alkohol ³ 3 unit/hari. Terakhir dibutuhkan data BMD femoral neck dalam g/cm2 beserta merk alat DXA. Bila BMD tidak tersedia, kita tetap dapat menghitung risiko fraktur dengan FRAX. Penyebab OP sekunder dapat dilihat pada Tabel 6 berikut: 10
260
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Osteoporosis: Interpretasi BMD dan Frax Tool
Tabel 6. Osteoporosis sekunder dalam FRAX 10
Bila probabilitas fraktur mayor ³ 20% atau fraktur hip ³ 3%, maka pasien termasuk memiliki risiko tinggi sehingga diperlukan terapi antiosteoporosis.12
KESIMPULAN
OP merupakan penyakit yang menimbulkan problem terbanyak ke-2 di dunia setelah penyakit kardiovaskuler. Banyak pasien OP tidak terdiagnosis secara cepat dan bila sudah terdiagnosis, sering tidak mendapat terapi adekuat. Fraktur OP dapat menimbulkan beban berat secara medis maupun sosial. OP dapat dicegah, didiagnosis, dan diterapi sebelum terjadi fraktur. Pengukuran BMD dengan DXA merupakan baku emas untuk diagnosis OP. BMD juga dapat digunakan untuk memonitor hasil terapi. Pada kondisi tertentu dimana DXA tidak tersedia, FRAX dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan terjadinya fraktur OP mayor atau fraktur hip dalam 10 tahun mendatang. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
261
Awalia
Daftar Pustaka 1. Bartl R, Frisch B. Pathogenesis of osteoporosis. In: Bartl R, Frisch B, Bartl C. (eds.). Osteoporosis, diagnosis, preventon, and therapy. 2nd ed. Springer-Verlag. Berlin 2009:29-37.
2. Hamdy RC, Baim S, Broy SB, et al. Algorithm for the management of osteoporosis. Southern Medical Journal 2010; 103:1009-14. 3. Brandi ML, Piscitelli P. Epidemiology of osteoporosis and fragility fractures. In: Guglielmi G (ed.). Osteoporosis and bone densitometry measurement. Springer. Berlin 2013: 1-4.
4. Golob AL, Laya MB. Osteoporosis: screening, prevention, and management. Med Clin Nam 2015;99:587-606. 5. Khosla S. Pathogenesis of osteoporosis. Transl Endokrinol Metab 2010;1:55-86.
6. National Osteoporosis Foundation. Clinical guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, April 2014.
7. National Osteoporosis Guideline Group 2017: Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. www.shef.ac.uk/NOGG. 8. The International Society for Clinical Densitometry, June 2015. http://www.iscd. org/documents/2015/06/2015-iscd-adult-official-positions.pdf/
9. Adams JE. Dual-energy X-ray absorptiometry. In: Guglielmi G (ed.). Osteoporosis and bone densitometry measurement. Springer. Berlin 2013: 101-17. 10. Kanis JA, Hans D, Cooper C, et al. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011; 22:2395-411. 11. Ploof SM, Wuertzer S, Lenchik L. The use of FRAX in DXA interpretation. In: Guglielmi G (ed.). Osteoporosis and bone densitometry measurement. Springer. Berlin 2013: 87-98. 12. Esmaeilzadeh S, Cesme F, Oral A, et al. The utility of DXA, calcaneal quantitative ultrasound, and FRAX for the identification of women with distal forearm or hip fractures: A pilot study. Endocrine Research 2016; 41:248-60.
262
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Osteoporosis Faridin HP Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar
Penatalaksanaan osteoporosis (OP) dimaksudkan untuk mencegah terjadinya fraktur, akibat menurunnya Bone Mass Density (BMD), atau menurunnya kepadatan massa tulang yang berisiko untuk terjadinya patah tulang. Upaya - upaya untuk memperluas pedoman diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis dalam rangka meningkatkan kualitas hidup, mencegah terjadinya komplikasi serta menurunkan angka kesakitan dan angka kematian akibat osteoporosis. Penatalaksanaan osteoporosis meliputi tindakan pencegahan dan pengobatan yang dilakukan secara dini, dengan demikian akan mencegah komplikasi fraktur. Upaya pencegahan ataupun pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan DXA berdasarkan nilai T-score dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 1. Upaya – upaya pencegahan dan pengobatan OP berdasarkan hasil T-score
T-score
Risiko fraktur
> +1
Sangat rendah
0 s/d +1
Rendah
-1 s/d 0
Rendah
-1 s/d -2,5
Sedang
-1 s/d -2,5 dengan terapi steroid selama ≥ 3 bulan
Sedang
< -2,5 tanpa fraktur
Tinggi
< -2,5 dengan fraktur
Sangat tinggi
Tindakan -
Tidak ada terapi
-
Ulang densitometri bila ada indikasi
-
Tidak ada terapi
-
Ulang densitometri setelah 5 tahun
-
Tidak ada terapi
-
Ulang densitometri setelah 2 tahun
-
Tindakan pencegahan osteoporosis
-
Ulang densitometri setelah 1 tahun
-
Tindakan pengobatan osteoporosis
-
Tindakan pencegahan dilanjutkan
-
Ulang densitometri setelah 1 tahun
-
Tindakan pengobatan osteoporosis
-
Tindakan pencegahan dilanjutkan
-
Ulang densitometri dalam 1-2 tahun
-
Tindakan pengobatan osteoporosis
-
Tindakan pencegahan dilanjutkan
-
Tindakan bedah atas indikasi
-
Ulang densitometri dalam 6 bulan - 1 tahun
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
263
Faridin HP
Pencegahan didefinisikan sebagai pencegahan primer, yaitu pencegahan kehilangan massa tulang pada wanita di awal pasca menopause tanpa ditetapkan menderita osteoporosis (dengan T-score BMD antara -1 dan -2,5). Upaya – upaya pencegahan dapat dilakukan dengan maksud untuk meningkatkan semaksimal mungkin capaian massa tulang sebelum mencapai peak bone mass. Peak bone mass pada umumnya akan dicapai seseorang sebelum usia dekade 3 kehidupan, dan setelah masa menopause pada wanita massa tulang selanjutnya akan menurun. Upaya – upaya tersebut berupa: konsumsi kalsium yang cukup, melakukan kegiatan (exercise) dengan beban secara teratur, tidak merokok, tidak meminum alkohol. Pengobatan didefinisikan sebagai upaya mengurangi risiko patah tulang pada wanita pasca menopause yang menderita osteoporosis (BMD T-score di bawah -2,5 dengan atau tanpa riwayat fraktur sebelumnya). Biasanya, risiko fraktur jauh lebih tinggi pada pengobatan populasi wanita tua di akhir pascamenopause yang memungkinkan penilaian dari efikasi terapi anti-osteoporosis.
1. Non Farmakologi
264
Edukasi dan Pencegahan Edukasi yang bertujuan untuk pencegahan OP, dimaksudkan untuk memberikan pengetahuan kepada pasien melakukan hal-hal yang berpengaruh positif terhadap tulang. Supaya tulang menjadi lebih kuat, disebut juga sebagai bone saving (menabung tulang). Semakin tinggi puncak massa tulang peak bone mass, maka akan mengakibatkan tulang tidak mudah terjadi OP. Demikian juga bagi pasien-pasien yang telah didiagnosis dengan OP, edukasi bertujuan agar supaya OP tidak berlanjut menjadi patah tulang, ataupun mencegah terjadinya patah tulang baru. Osteoporosis dapat menyerang siapa saja, termasuk individu-individu yang yang sangat hati-hati dengan gaya hidupnya, mereka makan dengan benar, berolahraga secara teratur, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol atau hanya dengan jumlah yang sedikit dan tidak memiliki penyakit, kondisi atau menggunakan obat yang mungkin merupakan predisposisi osteoporosis. Pasien osteoporosis yang gaya hidup mereka tidak menentu harus konseling tentang semua kegiatan mereka dalam kehidupan sehari-hari agar memungkinkan untuk memperlambat perkembangan keropos tulang. Pasien dengan patah tulang belakang sangat membutuhkan petunjuk khusus mengenai perubahan dalam aktivitas hidup sehari-hari, seperti belajar membungkuk, mengangkat dan sebagainya sehingga tidak menambah stres dan ketegangan pada tulang belakang. Saran serupa juga harus diberikan kepada mereka Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Osteoporosis
dengan massa tulang yang sangat rendah tetapi belum ada fraktur. Halhal yang harus diperhatikan dalam melakukan edukasi dan pencegahan, sebagai berikut: 1. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan keseimbangan sistem neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah risiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan 30-60 menit per hari, bersepeda maupun berenang.
2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi, atau sesuai kebutuhan kalsium.
Hindari merokok dan minum alkohol.
5.
Hindari berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis.
4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testesteron pada laki-laki dan menopause awal pada perempuan.
6.
Hindari mengangkat beban yang berat pada penderita osteoporosis.
7. Hindari berbagai kondisi-kondisi di dalam rumah yang dapat mengakibatkan penderita terjatuh, seperti lantai licin, lampu kamar dan kamar mandi yang remang – remang, hindari penggunaan obatobat sedative.
8. Berikan vitamin D untuk mencegah defisiensi vitamin D, terutama pada orang yang kurang terpapar sinar matahari. Berikan vitamin D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada orang tua harus diberikan. Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 12,5(OH) D harus 2 dipertimbangkan.
9.
3.
Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium > 300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari).
10. Pada penderita yang memerlukan glukokortikoid, usahakan pemberian glokokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin.
Latihan dan Program Rehabilitasi Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis karena dengan latihan teratur penderita akan lebih lentur, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah jatuh.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
265
Faridin HP
Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan remodelling tulang. Pada penderita yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis, maka latihan dimulai dengan tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai latihan dengan pembebanan yang adekuat. Exercises merupakan bagian yang sangat penting pada pencegahan maupun pengobatan osteoporosis. Program olahraga bagi penderita osteoporosis sangat berbeda dengan olahraga untuk pencegahan osteoporosis. Gerakan-gerakan tertentu yang dapat meningkatkan risiko patah tulang harus dihindari. Jenis olahraga yang baik adalah dengan pembebanan dan ditambah latihan kekuatan otot yang disesuaikan dengan usia dan keadaan individu masing-masing. Dosis olahraga harus tepat karena terlalu ringan kurang bermanfaat, sedangkan terlalu berat pada wanita dapat menimbulkan gangguan pola haid yang justru akan menurunkan densitas tulang. Jadi olahraga sebagai bagian dari pola hidup sehat dapat menghambat kehilangan mineral tulang, membantu mempertahankan postur tubuh dan meningkatkan kebugaran secara umum untuk mengurangi risiko jatuh.
2. Farmakologi
Secara teoritis osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas. Akan tetapi saat ini obat-obat yang beredar pada umumnya bersifat anti resorpsi. Yang termasuk obat anti resorpsi misalnya: estrogen, kalsitonin, bisfosfonat. Sedangkan Kalsium dan Vitamin D tidak mempunyai efek anti resorpsi maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi meneralisasi osteoid setelah proses pembentukan tulang oleh sel osteoblas.
Bisfosfonat Bisfosfonat merupakan obat yang relatif baru yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik sebagai pengobatan alternatif setelah terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada wanita, maupun untuk pengobatan osteoporosis pada laki-laki dan osteoporosis akibat steroid. Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. 266
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Osteoporosis
Gambar 1. Struktur umur bisfosfonat, R1 dan R2 dapat dimodifikasi untuk mengubah potensi dan profil efek samping
Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas.
Mekanisme Kerja Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas dengan cara berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal dibawah osteoklas. Selain itu, beberapa bisfosfonat juga dapat mempengaruhi aktifasi prekursor osteoklas, diferensiasi prekursor osteoklas menjadi osteoklas yang matang, kemotaksis, perlekatan osteoklas pada permukaan tulang dan apoptosis osteoklas. Bisfosfonat juga memiliki efek tak langsung terhadap osteoklas dengan cara merangsang osteoblas menghasilkan substansi yang dapat menghambat osteoklas dan menurunkan kadar stimulator osteoklas. Beberapa penelitian juga mendapatkan bahwa bisfosfonat dapat meningkatkan jumlah dan diferensiasi osteoblas. Dengan mengurangi aktifitas osteoklas, maka pemberian bisfosfonat akan memberikan keseimbangan yang positif pada unit remodeling tulang Pemberian bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan absorpsinya sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum). Absorpsi juga akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
267
Faridin HP
itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit, dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring. Sekitar 20-50% bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah 12-24 jam. Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas, bisfosfonat akan tetap berada di dalam tulang selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, tetapi tidak aktif lagi. Bisfosfonat yang tidak melekat pada tulang, tidak akan mengalami metabolism di dalam tubuh dan akan diekresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga harus hati-hati pemberiannya pada penderita gagal ginjal. Efek samping bisfosfonat adalah refluks esofagitis, osteonekrosis jaw, hipokalsemia dan atrial fibrilasi. Oleh sebab itu, penderita yang memperoleh bisfosfonat harus diperhatikan asupan kalsiumnya. Modifikasi kimia
Tabel 2. Generasi Bisfosfonat Contoh
R1
R2
Potensi anti resorpsi relatif
Generasi I
Etidronat
OH CH3
1
Alkil pendek atau
Klodronat
Cl
Cl
10
Generasi II
Tiludronat
H
CH2-S-fenil-Cl
10
Grup amino terminal
Pamidronat
OH CH2- CH2NH2
Alendronat
OH (CH2)3NH2
Generasi III
Risedronat
OH CH2-S-piridin
1.000 -10.000
Rantai samping
Ibandronat
OH CH2CH2N(CH3)(pentil)
1.000 -10.000
Siklik
Zoledronat
OH CH2-imidazol
rantai samping halida
100 100 -1.000
> 10.000
Efek Samping Etidronat yang diberikan terus menerus oada dosis untuk penyakit Paget, terenyata dapat mengganggu mineralisasi tulang, dengan akibat akumulasi osteoid yang tidak mengalami mineralisasi yang akan memberikan gambaran klinik dan histologik seperti osteomalasia, iatu nyeri tulang yang difus fan risiko fraktur. Pemberian etidronat intermiten akan menghilangkan efek terhadap gangguan mineralisasi tulang.
268
Nausea dan vomitus juga sering didapat pada penderita yang mendapat etidronat dosis untuk penyakit paget, tetapi jarang didapatkan pada dosis untuk osteoporosis. Gangguan gastrointestinal atas juga Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Osteoporosis
sering didapatkan pada pemberian aminobisfosfonat, yaitu alendronat, karena dapat mengiritasi esofagus dan menyebabkan esofagitis erosif. Oleh sebab itu alendronat harus diminum dengan air yang cukup banyak dan tidak boleh diberikan pada penderita dengan gangguan esofagus, misalnya striktura esofagus, akalasia, dismotilitas esofagus, dan juga pada penderita-penderita yang tidak dapat tegak. Reaksi fase akut, berupa demam dan limfopenia, sering terjadi pada pemberian pamidronat parenteral, tetapi efek ini akan berkurang pada pemberian berulang. Reaksi idiosinkrasi berupa gagal ginjal akut, bronkokonstriksi, ketulian pada penderita otosklerosis, komplikasi pada mata, peritonitis aseptik dan ruam pada kulit, dapat terjadi pada pemberian bisfosfonat. Sejauh ini, risedronat, ibandronat dan zoledronat diketahui tidak bersifat toksik.
Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk terapi osteoporosis:
2. Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Untuk terapi osteoporosis dapat diberikan dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu, karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Saat ini dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali. Untuk pencegahan osteoporosis pada wanita pasca menopause dan osteoporosis induce glukkortikoid diberikan dosis 5 mg/dl. Untuk penyakit paget diberikan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Alendronat tidak direkomendasikan pada penderita gangguan ginjal (creatinine clearance < 35 ml/menit).
1. Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat poten. Untuk mengatasi penyakit paget diperlukan dosis 30 mg/hari selama 2 bulan, sedangkan untuk osteoporosis diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu atau 75 mg 2 hari berturut-turut sebulan sekali atau 150 mg sebulan sekali. Kontra indikasi pemberian risedronat adalah hipokalsemia, ibu hamil, menyusui dan gangguan ginjal (creatinine clearance < 30 ml/ menit).
3. Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Pemberian peroral untuk terapi osteoporosis dapat diberikan 2,5 mg/hari atau 150 mg sebulan sekali. Ibandronat juga dapat diberikan intravena dengan dosis 3 mg, 3 bulan sekali. Kontra indikasi pemberian ibandronat adalah hipokalsemia.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
269
Faridin HP
4. Zoledronat, bisfosfonst terkuat yang ada saat ini. Sediaan yang ada adalah sediaan intravena yang harus diberikan per drip selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk pengobatan osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun sekali, sedangkan untuk pengobatan hiperkalsemia akibat keganasan dapat diberikan 4 mg per drip setiap 3-4 minggu sekali tergantung responnya. Kontra indikasi pemberian zoledronat adalah hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.
Raloksifen Raloksifen golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan terhadap endometrium dan payudara. Golongan Raloksifen yang disebut juga selective estrogen receptor modulators (SERM). Golongan ini bekerja pada reseptor estrogen-β sehingga tidak menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara. Mekanisme kerja Raloksifen terhadap tulang diduga melibatkan TGF3 yang dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel osteoklas.
Dosis yang direkomendasikan untuk pengobatan osteoporosis adalah 60 mg/hari. Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan baik dan akan di metabolisme di hati. Raloksifen dapat menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau berencana untuk hamil. Efek samping raloksifen dapat meningkatkan kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas dan kram pada kaki.
Estrogen Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal sebagai Terapi Sulih Hormon (TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran cerna. Efek samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan, peningkatan berat badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah : kanker payudara, kanker endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi, penyakit tromboemboli, karsinoma ovarium, dan penyakit hati yang berat. Di beberapa negara, saat ini TSH hanya direkomendasikan untuk gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya. 270
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Osteoporosis
TSH tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk osteoporosis.
Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari, 17β-estradiol oral 1-2 mg/hari, 17β-estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17-estradiol subkutan 25-50 mg setiap 6 bulan. Kombinasi estrogen dengan progesteron akan menurunkan risiko kanker endometrium dan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan TSH, kecuali yang telah menjalani histerektomi.
Pada wanita pasca menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125 – 1,25 mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 – 10 mg/hari, setiap hari secara kontinyu. Pada wanita pra menopause, estrogen terkonyugasi diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan medroksiprogesteron asetat diberikan hari 15 – 25 siklus haid, kemudian kedua obat tersebut dihentikan pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1 siklus berikutnya dan pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula.
Kalsitonin Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian intra nasal adalah 200 IU pre hari. Kadar puncak dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Efek samping kalsitonin berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta rhinorrhea (dengan kalsitonin nasal spray).
Strontium ranelate Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu meningkatkan kerja osteoblas dan menghambat kerja osteoklas. Dosis strontium ranelat adalah 2 mg/hari yang dilarutkan dalam air dan diberikan pada malam hari sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Efek samping strontium ranelat adalah dispepsia dan diare. Strontium ranelate harus diberikan secara hati-hati pada pasien dengan riwayat tromboemboli vena.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
271
Faridin HP
Vitamin D Vitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di usus. Lebih dari 90% vitamin D disintesis dalam tubuh, prekursornya ada di bawah kulit oleh paparan sinar ultraviolet. Vitamin D dapat berupa alfacalcidol (25 OH vitamin D3) dan calcitriol (1,25 (OH) Vitamin D3), 2 kedua dapat digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Kadar vitamin D dalam darah diukur dengan cara mengukur kadar 25 OH vitamin D3. Pada penelitian didapatkan suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500 mg kalsium peroral selama 18 bulan ternyata mampu menurunkan fraktur non spinal sampai 50% (Dawson-Hughes, 1997). Pada pemberian vitamin D dosis tinggi (50.000 IU) dapat berkembang menjadi hiperkalsiuria dan hiperkalsemia.
Kalsitriol Saat ini kalsitriol tidak diindikasikan sebagai pilihan pertama pengobatan osteoporosis pasca menopause. Kalsitriol diindikasikan bila terdapat hipokalsemia yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pemberian kalsium peroral. Kalsitriol juga diindikasikan untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder, baik akibat hipokalsemia maupun gagal ginjal terminal. Dosis kalsitriol untuk pengobatan osteoporosis adalah 0,25µg, 1-2 kali per hari.
Kalsium Kalsium sebagai mono terapi ternyata tidak cukup untuk mencegah fraktur pada penderita osteoporosis. Preparat kalsium terbaik adalah kalsium karbonat, karena mengandung kalsium elemental 400 mg/ gram, disusul kalsium fosfat yang mengandung kalsium elemental 230 mg/gram, kalsium sitrat yang mengandung kalsium elemental 211 mg/ gram, kalsium laktat yang mengandung kalsium elemental 130 mg/gram dan kalsium glukonat yang mengandung kalsium elemental 90 mg/gram. Pemberian kalsium dapat meningkatkan risiko hiperkalsiuria dan batu ginjal. Umur
Tabel 2. Kebutuhan asupan kalsium
Jumlah Kalsium*
9 – 18 tahun Wanita menyusui
1.300 mg
9 – 50 tahun
1.000 mg
> 50 tahun
1.200 mg
*kalsium dapat dinaikkan sampai 2.500 mg per hari 272
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Osteoporosis
Fitoestrogen Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktifitas estrogenik. Ada banyak senyawa fitoestrogen, tetapi yang telah diteliti adalah isoflavin dan lignans. Isoflavon yang berefek estrogenik antara lain genistein, daidzein dan glikosidanya yang banyak ditemukan pada golongan kacang-kacangan (Leguminosae) seperti soy bean dan red clover. Fitoestrogen terdapat banyak dalam kacang kedelai, daun semanggi. Sampai saat ini belum ada uji klinis bahwa fitoestrogen dapat mencegah maupun mengobati osteoporosis (Alekel, 2000; Potter 1998). Dosis efektif isoflavon 20-60 mg/hari, dengan lama terapi 6 sampai 24 bulan. Seperti obat osteoporosis yang lain dianjurkan pemberiannya bersama kalsium dan vitamin D.
Hormon paratiroid Pemberian hormon paratiroid (PTH) secara intermitten dapat menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoblas, sehingga terjadi peningkatan massa tulang dan perbaikan mikroarsitektur tulang. Teriparatide terbukti menurunkan risiko fraktur vertebra dan non vertebra. Dosis yang direkomendasikan adalah 20µg/hari subkutan selama 18-24 bulan. Kontra indikasi teriparatide adalah hiperkalsemia, penyakit tulang metabolik selain osteoporosis primer, misalnya hiperparatiroid dan penyakit paget, peningkatan alkali fosfatase yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang mendapat terapi radiasi.
Pembedahan Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita osteoporosis adalah:
1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera dlakukan. Sehingga dapat menghindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih lanjut.
2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi penderita dapat dilakukan sedini mungkin.
3. Asupan kalsium harus tetap diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan bedah, sehingga mineralisasi kalus menjadi sempurna.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
273
Faridin HP
4. Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa osteoporosis dengan bisfosfonst atau raloksifen atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin tetap harus diberikan. Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan vertebroplasti atau kifoplasti. Verteboplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam korpus vertebra yang mengalami fraktur, sedangkan kifoplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam balon yang sebelumnya sudah dikembangkan di dalam korpus vertebra yang kolaps akibat fraktur.
RINGKASAN
Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang sistemik yang ditandai oleh menurunnya densitas massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah. Berdasarkan kriteria WHO, osteoporosis adalah nilai BMD berada pada 2,5 standart deviasi (SD) atau di bawah nilai rata-rata dewasa muda yang sehat (T score < -2,5 SD).
Penatalaksanaan osteoporosis meliputi upaya pencegahan dan pengobatan yang berupa pendekatan non farmakologi (edukasi dan latihan/ rehabilitasi), farmakologi (kalsium, vitamin D, bisfosfonat, estrogen dan lainlain) dan tindakan bedah bila terjadi fraktur. Tujuan pengobatan osteoporosis untuk meningkatkan kualitas hidup, mencegah terjadinya komplikasi serta menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat imobilisasi lama karena fraktur umumnya terjadi. Daftar Pustaka
1. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P et al. Intravenous zoledronic acid in Postmenopausal women with low bone mineral density. N Eng J Med 2002;346(9):653-61.
2. Leong GM, Center JR, Henderson K, Eisman JA. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: Basic Pathological Mecganism, Clinical Features, and Management in the New Millenium. Dalam: Marcus R. Feldman D, Kelsey J (eds). Osteoporosis 2nd ed. Vol 2. Academic Press: A Harcourt Science and Technology Company, San Diego 2001:169-94. 274
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Osteoporosis
3. Setiyohadi B. Osteoporosis. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid II, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006; 1259-73. 4. PEROSI. Panduan diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Pengurus Besar Perhimpunan Osteoporosis Indonesia. 2010. 5. Setiyohadi B. Diagnosis dan penatalaksanaan osteoporosis. Dalam: Kumpulan makalah temu ilmiah reumatologi 2009; 117-24.
6. Fuleihan GE, Baddoura R, Awada H, et al. Lebanese guidelines for osteoporosis assessment and treatment. Beirut, Lebanon. 2002. 7. Raef H, Al-Bugami M, Balharith S, et al. Updated recommendations for the diagnosis and management of osteoporosis: a local perspective. Ann Saudi Med [Epub ahead of print] [cited 2011 Mar 18]. Available from: http://www. saudiannals.net/ preprintarticle.asp?id=77502 8. Ackerman KE, and Meryl S. LeBoff MS. Chapter 13: Osteoporosis: Prevention and treatment. In: Arnold A. editor. Disease of bone and mineral metabolisme. Updated November 2008. Available from: http://www.endotext.org/parathyroid/ parathyroid13/parathyroidframe13.htm. 9. Setiyohadi B. Peran osteoblas pada remodeling tulang. Dalam: Kumpulan makalah temu ilmiah reumatologi 2010; 32-7.
10. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.
11. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, et al. Estrogen stimulate gene expression and protein production of osteoprotegerin in human osteoblastic cell. Endocrinology 1999;140 (9) : 4367-8.
12. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis clinical guideline for prevention and treatment. Executive summary. Updated July 2010.
13. Kansra U. Osteoporosis, medical management. J. Indian Academy of Clin Med 2002; 3(2): 128-40. 14. Adler RA. Glucocorticoid-induced Osteoporosis : Short-term and Long-term Management. Coemr 2018; 2 : 1-10. 15. Schechter DC, Mervine CK. Current concepts in the management of osteoporosis. J of American Geriatrics Society 2018.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
275
Parenteral Nutrition in Critically Ill Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral Haerani Rasyid Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Konsep Dasar Nutrisi Parenteral Dukungan nutrisi dengan nutrisi parenteral (NP) telah berkembang sangat pesat sejak 50 tahun yang lalu. Nutrisi parenteral dikembangkan sekitar tahun 1960 untuk mempertahankan hidup pasien dengan gangguan gastrointestinal yang berat. Kata parenteral berarti “diluar” traktus gastrointestinalis, dan saat ini digunakan untuk mendeskripsikan pemberian obat atau zat gizi melalui vena (intravena). Nutrisi Parenteral merupakan sebuah terapi yang sangat kompleks dengan kandungan hampir 40 komponen yang berbeda, sehingga pemberiannya harus mempertimbangkan banyak hal antara lain kondisi pasien, waktu untuk memulai, dosis terapi individual, serta monitoring yang tepat untuk memaksimalkan manfaat terapi dan meminimalkan risiko. (Nelms et al, 2011; Derrensky, 2016)
Komponen yang terdapat dalam NP umumnya terdiri dari protein dalam bentuk asam amino dan substrat energi seperti karbohidrat dan lemak juga elektrolit, vitamin, mineral dan air. Hal-hal seperti kebutuhan spesifik pasien, usia, kebutuhan nutrisi untuk mempertahankan aktifitas fisik dan Indeks Massa Tubuh (IMT) yang sesuai serta kondisi spesifik (luka, infeksi, penyakit kritis, gangguan ginjal dan liver) harus dimasukkan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan jenis NP yang akan diberikan. (Derrensky, 2016)
Indikasi
Nutrisi enteral (NE) selalu merupakan pilihan terbaik dibandingkan NP dilihat dari segi harga dan risiko efek samping/komplikasi. Nutrisi parenteral total dapat digunakan hanya pada kondisi saluran cerna yang tidak fungsional atau kontraindikasi terhadap jalur enteral pasien yang memerlukan dukungan nutrisi. Kontraindikasi absolut pemberian NE adalah: (Matarese et al, 2014; Brown et al, 2014; Singer, 2014): • Obstruksi saluran cerna total • Muntah, aspirasi dan peningkatan residu gaster (> 500 ml/ 6 jam) 276
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
• • • • •
Perdarahan saluran cerna atas yang aktif Iskemia usus Tidak ada akses saluran cerna Anastomosis post operasi yang tidak aman Abdominal compartement syndrom
Kontraindikasi pemberian NP (Brown et al, 2014): • Gastro intestinal tarctus fungsional • Akses enteral tersedia • Tidak dapat mentoleransi sejumlah besar cairan intravena (pasien dengan restriksi cairan) • Hiperglikemia berat
Akses
Ada 2 jalur akses pemberian NP yaitu jalur peripheral parenteral nutrition (PPN) dan central parenteral nutrition (CPN). Jalur PPN tidak dapat dilalui dengan larutan parenteral hipertonik karena dapat menyebabkan kolapsnya vena kecil, serta pemberian hanya untuk jangka waktu pendek yaitu < 14 hari serta memenuhi hanya sebagian dari kebutuhan pasien. Untuk PPN, larutan NP tidak boleh melebihi 800-900 mOsm/kg untuk mencegah tromboflebitis. Istilah PPN mengacu kepada pemberian larutan yang mengandung zat gizi ke dalam vena di lengan atau dorsal tangan. (Nelms et al, 2011). Jalur CPN umumnya dilakukan melalui vena subklavia dengan penggunaan dapat dalam jangka panjang (> 30 hari) (Katsilambros et al, 2010). Rute NP akan menentukan lama terapi, kebutuhan zat gizi, target terapi nutrisi, keparahan penyakit dan status hidrasi. (Matarese et al, 2014)
Gambar 1. Posisi untuk Akses Parenteral (Nelms, 2010) Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
277
Haerani Rasyid
Nutrisi Parenteral Pada Pasien Penyakit Kritis Penyakit kritis berhubungan dengan stress katabolik yaitu pasien mengalami respon inflamasi sistemik diiringi dengan komplikasi peningkatan risiko infeksi, morbiditas, disfungsi organ multiple, masa rawat inap yang panjang dan mortalitas. Terapi nutrisi bertujuan mengurangi respon metabolik terhadap stress, mencegah trauma oksidatif seluler, dan memodulasi sistim imun. Terapi dengan NP harus memperhatikan “timing” yang tepat untuk memulai NP, laju pemberian nutrisi, kontrol glikemik, penggantian dan monitoring elektrolit, durasi NP, dan trandssisi ke EN. (McClave et al, 2016). Sebuah hasil meta-analisis yang membandingkan EN dan NP pada penyakit kritis menganalisis 18 RCT dengan 3347 pasien menyatakan bahwa pada pasien penyakit kritis, penggunaan EN dibandingkan NP tidak memiliki efek yang signifikan terhadap mortalitas, namun terdapat penurunan komplikasi infeksi dan lama rawat inap di ICU dengan EN. (Elke et al, 2016) Rasio risiko/keuntungan penggunaan NP pada pasien ICU lebih kecil dibandingkan EN. Penggunaan NP pada pasien dengan gizi baik hanya memberikan manfaat yang kecil. ASPEN dan SCCM merekomendasikan pemberian NP pada pasien dengan risiko nutrisi rendah (NRS 2002 ≤ 3 atau NUTRIC score ≤ 5) ditunda selama 7 hari pertama perawatan ICU jika pemberian EN dini tidak dapat dilakukan. Sedangkan untuk pasien dengan risiko nutrisi tinggi (NRS 2002 ≥ 5 atau NUTRIC Score ≥ 5) atau pasien dengan malnutrisi berat, ASPEN merekomendasikan untuk pemberian NP secepatnya. (McClave et al, 2016)
Dalam bebrbagai kepustakaan, rekomendasi waktu yang optimal pemberian suplementasi NP ketika nutrisi melalui EN tidak dapat memenuhi kebutuhan energi dan protein pada pasien yang berisiko rendah dan tinggi adalah setelah 7-10 hari jika tidak mencapai 60% kebutuhan energi dan protein. Pemberian EN dini ditujukan untuk mempertahankan integritas usus, menurunkan stress oksidatif dan memodulasi sistim imun. Pemberian suplementasi NP pada pasien yang sudah menerima EN dalam 7-10 hari pertama memang dapat meningkatkan ketersediaan energi dan protein namun keuntungannya pada pasien ICU minimal. Namun bagaimanapun keputusan harus diambil berdasarkan kasus per kasus. (McClave et al, 2016). ASPEN dan SCCM juga merekomendasikan dosis NP hipokalorik (≤ 20 kkal/kg/hari atau 80% dari kebutuhan energi yang diperkirakan) dengan protein yang adekuat (≥ 1.2 gr/kg/hari) pada pasien yang tepat (risiko tinggi/ 278
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
malnutrisi berat) yang membutuhkan NP, dimulai dalam minggu pertama perawatan ICU. Ketika EN sudah dapat ditoleransi maka jumlah NP harus diturunkan dan diberhentikan ketika pasien sudah mencapai > 60% target energi melalui EN. (McClave et al, 2016)
Target Energi
Beberapa strategi baru tentang jumlah makronutrien yang dikemukakan untuk pasien penyakit kritis yaitu permissive underfeeding, hypocaloric highprotein feeding dan supplemental PN. Permissive underfeeding (75% dari kebutuhan basal), umumnya digunakan pada pasien penyakit kritis, dengan memberikan energi lebih sedikit dari yang diperkirakan untuk mencegah komplikasi seperti hiperglikemia dan gangguan elektrolit. Hypocaloric highprotein feeding, yang diteliti pada pasien obes dengan penyakit kritis ternyata dapat menurunkan masa tinggal di rumah sakit, gagal organ dan hiperglikemi. Suplemental NP, diindikasikan pemberian dini (1-7 hari setelah perawatan intensif) digunakan saat NE tidak memungkinkan atau tidak cukup untuk memenuhi target kalori. (Derenski et al, 2016)
Penentuan kebutuhan energi dengan menggunakan indirect calorimetry merupakan metode standar. Namun cara yang paling mudah sering digunakan adalah perhitungan energi konsep “Rule of thumb” 25-30 kkal/kg. Beberapa rumus lain kebutuhan energi yang biasa digunakan adalah Harris-Benedict, Penn State University, Toronto untuk luka bakar atau Mifflin-St. Jeor equations. Berat badan yang biasa digunakan adalah berat badan aktual. Untuk pasien obes dengan BMI > 50 kg/m2, penentuan kalori adalah 22-25 kkal/kgBBI/ hari. Permissive hypocaloric feeding (< 20 kkal/kg/hari dengan protein 1.22.2 gr/kg/hari) tidak dapat diaplikasikan pada semua pasien, kecuali pasien dengan resiko nutrisi rendah dan kondisi spesifik seperti pasien obes, pasien ARDS yang membutuhkan ventilator, dan diberikan maksimal 6 hari. (Sioson et al, 2018) Tabel 1. Kebutuhan energi dan protein harian pada penyakit kritis (McClave et al, 2016)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
279
Haerani Rasyid
Protein Pada penyakit kritis terjadi balans nitrogen negatif selama periode katabolik meskipun terdapat peningkatan asupan kalori dan protein. Asupan asam amino dan protein efektifitasnya terbatas pada sintesis protein karena terjadinya resistensi anabolik berat yang berhubungan dengan stress katabolik pada pasien penyakit kritis sehingga terkadang harus diberikan agen anabolik untuk menghadapi mekanisme katabolik. Asam amino, terutama asam amino esensial, menentukan tingkat sintesis protein otot. Penggunaan asam amino tunggal (seperti leusin) atau grup asam amino (misalnya BCAA) tidak efektif karena untuk meningkatkan sintesis protein dibutuhkan semua jenis asam amino esensial. (Wolfe, 2018) Pemberian protein yang tepat dapat meningkatkan luaran klinis, yaitu dengan memodulasi fase penyakit kritis melalui penurunan kecepatan atrofi otot dan mensuplai jaringan dengan AA yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka dan pertahanan tubuh pasien. Saat ini, pasien-pasien penyakit kritis sebagaian besar hanya menerima < ½ dari jumlah protein yang direkomendasikan terutama dalam 2 minggu pertama perawatan di ICU, terutama dengan adanya rekomendasi untuk penerapan hipokalori terutama pada fase akut penyakit kritis sering menyebabkan kurangnya asupan protein pada masa awal perawatan ICU. (Weijs et al, 2012)
Guidelines seperti ESPEN memberikan rekomendasi target protein terhadap pasien ICU adalah 1,5 gr/kgBB/hari. Peningkatan target protein (sampai 2,5 gr/kgBB/hari) harus disertai identifikasi pasien yang memang terindikasi untuk asupan protein yang tinggi (pasien dengan massa protein otot rendah, pasien hiperkatabolisme, pasien kehilangan protein yang tinggi (luka bakar, fistula) (Weijs et al, 2012; Weijs et al, 2016). Dengan NE, umumnya terjadi kegagalan untuk mencapai kebutuhan protein pasien dalam 7-14 hari terapi. ASPEN dan SCCM merekomendasikan pemberian NP sebagai berikut: pemberian NP secepatnya pada pasien dengan resiko tinggi (NRS 2002 ≥ 5 atau NUTRIC score ≥ 5) atau gizi buruk. (Weijs et al, 2012; Weijs et al, 2016) Salah satu penelitian retrospektif melaporkan hasil peningkatan secara bertahap mulai dari < 0.8 gr/kg/hari pada hari 1-2 lalu 0.8-1.2 gr/kg/hari pada hari 3-5 dan > 1.2 gr/kg/hari setelah hari ke 5, memiliki luaran jangka panjang yang paling baik pada 455 pasien penyakit kritis (Koekkoek et al, 2018) 280
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Lemak Asam lemak merupakan bagian dari integritas struktural membran sel dan mempengaruhi jalur signal sel seperti apoptosis, inflamasi dan respon imun yang dimediasi oleh sel. Dibagi berdasarkan panjang rantai hidrokarbon, jumlah ikatan rangkap dan lokasi ikatan rangkap tersebut, asam lemak merupakan calorie-dense form dari energi. (Derenski, 2016) Soybean oil, campuran omega 6-omega 3 mengandung banyak ikatan rangkap yang merupakan target peroksidasi lipid yang dapat menyebabkan peningkatan stress oksidatif. Metabolisme omega 6 akan menghasilkan asam arakidonat yang menghasilkan eicosanoid proinflamasi seperti prostaglandin, tromboksan dan leukotrein. Sehingga larutan emulsi lemak intravena dengan bahan dasar soybean oil-memiliki efek imunologi yang kurang baik dan agen proinflamasi. Guidelines yang dikeluarkan ASPEN dan SCCM tahun 2016 tidak merekomendasikan penggunaan soybean oil-based IVFE pada minggu pertama dimulainya NP pada pasien penyakit kritis atau membatasi dosisnya yaitu maksimum 100 gr/minggu (dibagi dalam 2 dosis/minggu) jika ada kekhawatiran terjadinya EFAD. Olive oil, MUFA, mempunyai 1 ikatan rangkap sehingga kurang beresiko terhadap peroksidasi dibandingkan soybean oil. Emulsi lipid dengan dasar olive oil lebih dapat ditoleransi pasien penyakit kritis dan berhubungan dengan kadar gula darah yang lebih rendah. Emulsi lipid dengan campuran LCT/MCT memiliki keuntungan dibandingkan yang berdasar soybean oil saja. Penambahan EPA dan DHA pada emulsi lipid mempengaruhi membran sel dan proses inflamasi dan dapat menurunkan lama rawat pasien penyakit kritis. (Stein et al, 2009) Pemberian omega 3 dalam emulsi lipid memberi keuntungan pada pasien ICU dibandingkan emulsi berbahan soybean atau soy/MCT karena keseimbangan kandungan omega 3 nya. (Kreymann, 2017) Kadar asam linoleat yang tinggi dalam lemak yang berbahan dasar kedelai menghasilkan efek pro-inflamasi dan imunosupresi, terutama jika diberikan dengan dosis tinggi dan laju infus yang cepat. Dosis maksimum untuk mencegah efek di hepar termasuk steatosis, kolestasis dan/atau parenteral nutrition related liver disease (PNALD), adalah 1 gram lipid/kg/ hari. Namun sudah ada beberapa sediaan emulsi lipid yang mengandung kombinasi MCT, olive oil dan fish oil. Emulsi lipid sebaiknya tidak diberikan pada pasien pankreatitis yang diinduksi oleh hipertrigliseridemia atau pasien dengan kadar trigliserida > 400 mg/dL. (Matarese et al, 2014) Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
281
Haerani Rasyid
Karbohidrat Glukosa memiliki protein-sparing effect yaitu dengan menurunkan pemecahan otot skeletal untuk menyediakan asam amino untuk gluconeogenesis, namun pada penyakit kritis hal ini tidak terjadi karena keterbatasan kemampuan karbohidrat eksogen untuk menghambat glukoneogenesis. (Mundi et al, 2017) Pada penyakit kritis, terjadinya resistensi insulin adalah penyebab mengapa pemberian NP terutama yang mengandung glukosa lebih mudah meningkatkan kadar gula darah yang dapat berakibat komplikasi infeksi, disfungsi organ dan kematian. (Singer et ql. 2009) Ketika tingkat oksidasi glukosa melebihi batas maka dapat terjadi sintesis lemak dan pembentukan CO2 yang berlebihan sehingga dapat menyebabkan retensi CO2 pada pasien dengan gangguan pernafasan. Selain itu dapat juga terjadi deposisi lemak di hepar. (Matarese et al, 2014) Strategi untuk menghindari hiperglikemi pada pasien penyakit kritis adalah membatasi laju infusan dextrose ≤ 4 mg/kg/menit atau 6 gr/kg/hari. Dan pada tahap awal pemberian NP, laju infusan dextrose dimulai dengan 2 mg/kg/menit atau 150 gr/hari samapai kadar gula darah terkontrol. Setelah kadar gula darah kontrol tercapai (140-180 mg/dL), laju infusan dextrose dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan pasien. Cara lain untuk penanganan hiperglikemia adalah pemberian insulin subkutan atau IV continuous insulin infusion. Selain itu dapat juga diberikan penambahan langsung insulin dalam sediaan NP, yang harus digaris bawahi bahwa insulin yang sesuai dengan preparat NP hanyalah insulin reguler. Tabel 2. Inisiasi Makronutrien dan Dosis Maksimumnya (Derenski, 2016)
282
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Cairan dan Elektrolit Kebutuhan cairan rata-rata pada orang dewasa adalah 30-40 mL/kg/hari. Pemberian NP harus mempertimbangkan cairan yang masuk melalui jalur lain baik oral maupun enteral. Kebutuhan elektrolit dalam NP adalah berdasarkan berat badan, defisiensi elektrolit yang sudah ada, kehilangan elektrolit yang sementara berlangsung, dan perubahan fungsi organ. Kebutuhan elektrolit harian selama pemberian NP pada dewasa dapat dilihat pada Tabel dibawah ini. Tabel 3. Kebutuhan elektrolit harian selama pemberian NP. (Matarese et al, 2014)
Tatalaksana elektrolit sangat individual bergantung pada kebutuhan pasien. (Nelms et al, 2011). Salah satu yang harus diperhatikan pada pemberian NP adalah kebutuhan cairan. Kebutuhan cairan harian dapat diperkirakan dengan menghitung jumlah kehilangan cairan (urin, pencernaan, dan insensible loss) dikurangi jumlah cairan yang masuk (cairan IV yang lain dan atau asupan via oral). Elektrolit yang ditambahkan pada NP adalah dalam jumlah yang cukup untuk menyediakan kebutuhan harian. Harus dipertimbangkan elektrolit dalam cairan infus yang lain atau dalam asupan oral. Natrium adalah kation utama ekstraseluler dan fungsinya adalah mempertahankan tekanan osmotik dan keseimbangan asam basa. Dosis hariannya adalah 1-2 mEq/ kg/hari. Kebutuhan dapat meningkat dengan adalanya kehilangan berlebih melalui urin, fistula ataupun penururnan fungsi ginjal, jantung dan hepar. Kalium adalah kation utama intraseluler. Dosis normalnya adalah 1 mEq/kg/ hari. Kalsium adalah kation ekstraseluler yang penting untuk kontraksi otot, fungsi saraf, koagulasi darah dan mineralisasi tulang. Dosisnya adalah 1015 mEq/hari. 60% kalkium darah terikat dengan protein terutama albumin. Sehingga dalam kondisi hipoalbuminemia (alb < 2.8 g/dL), kebutuhan kalkium harus dinilai ulang. (Brown et al, 2014)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
283
Haerani Rasyid
Risiko dan Efek Samping Ada beberapa risiko dan efek samping yang dapat timbul akibat pemberian NP dalam bentuk komplikasi yaitu: a.
Komplikasi kateter non infeksius
•
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)
•
Emboli udara
• •
b. c.
•
Oklusi kateter
Venous thrombus
Terlepasnya kateter
Sepsis (Infeksius)
Komplikasi Metabolik
•
•
Hiperglikemia Hiperglikemia adalah komplikasi yang paling sering terjadi dengan pemberian NP dan berhubungan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas. Monitoring ketat dari kadar gula derah harus dilakukan seiring dengan terapi yang agresif untuk menurunkan hiperglikemia. Untuk mencegah risiko hiperglikemia maka konsentrasi dextrose awal harusnya < 200 gr/hari, dan untuk pasien diabetes atau stress hiperglikemia dosis awalnya adalah < 100-150 gr/hari. Hipertrigliseridemia Hal-hal yang dapat meningkatkan resiko hipertrigliseridemia pada pasien yang menerima NP adalah gagal ginjal, sepsis, obesitas, DM, gagal organ multipel, obat-oabatan seperti kortikosteroid, propofol dan laju infus emulsi lipid yang cepat (> 0.11 gr/kg/jam). Strategi untuk menurukan hipertrigliseridemia selama pemberian NP adalah pemberhentian NP sementara dan menurunkan laju infusan. (Derenski et al, 2016)
• • •
Dehidrasi atau overload cairan Ketidakseimbangan elektrolit Refeeding syndrome
Refeeding syndrome dapat terjadi ketika memulai pemberian NP pada pasien setelah periode starvasi lama yang menghasilkan retensi cairan, hiperglikemia dan penurunan berat kadar fosfor, kalium, dan magnesium.
284
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Tabel 4. Faktor risiko refeeding syndrom (Sioson et al, 2018)
Memulai NP secara cepat (terutama dengan pemberian dextrose > 150250 gr atau 1 liter NP dengan kandungan dextrose 15-25%/hari), akan terjadi peningkatan sekresi insulin yang akan meningkatkan ambilan seluler dari elektrolit yang menyebabkan penurunan kadar elektrolit serum yang ekstrim. Peningkatan metabolism karbohidrat akan meningkatkan penggunaan tiamin dan akan mencetuskan tanda dan gejala defisiensi tiamin. Peningkatan insulin akan menyebabkan retensi cairan dan natrium oleh ginjal. Pergeseran elektrolit yang berat ini dapat menyebabkan fatique, letargi, kelemahan otot, edema, disfungsi kardiak dan kematian. Selain itu disfungsi neuromuskular dapat juga terjadi akibat deplesi tiamin. Penururnan risiko refeeding syndrome dapat diminimalisir dengan pemberian awal NP dengan kandungan dextrose yang rendah dalam beberapa hari (dimulai dengan 50% dari dosis target dan ditingkatkan dalam 2-3 hari), pemberian thiamin 100 mg/hari dan dengan monitoring ketat kadar fosfor, kaliu,, magnesium, glukosa dan status hidrasi. (Brown et al, 2014; Derenski et al, 2016) •
Liver steatosis, Cholestatik intrahepatik
Steatosis hepar adalah suatu kondisi yaitu terjadi akumulasi lemak di hepar dan dapat terjadi akibat pemberian dextrose, emulsi lipid dan total kalori yang berlebihan. Hal ini ditandai dengan peningkatan ringan enzim transaminase dan Alkali fosfatase biasanya 2 minggu setelah memulai NP dan kembali normal jika NP dihentikan. Sindrom kolestatik yang berhubungan dengan NP lebih sering terjadi pada anak-anak. Kelebihan energi dan dextrose memicu kenaikan insulin dan lipogenesis sehingga menyebabkan deposisi lemak di hepar. Tidak adanya asupan per-enteral menurunkan kolesistokinin, suatu hormon regulator yang bertanggung jawab terhadap stimulasi kontraksi kandung empedu, sehingga dapat menimbulkan kolestasis dan kolelitiasis. Membatasi/menurunkan laju infusan dextrose dan
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
285
Haerani Rasyid
•
menghindari overfeeding dapat mencegah komplikasi tersebut. (Derenski et al, 2016) Metabolik bone disease
Metabolik bone disease (MBD) dapat terjadi pada pasien yang menerima NP jangka panjang dan etiologinya tidak diketahui dengan jelas. Penyebab yang memungkinkan adalah kadar kalsium dan fosfor yang tidak adekuat, vitamin D yang berlebihan, asidosis metabolik, defisiensi copper dan kontaminasi aluminium. Hal ini dapat dicegah dengan menyediakan setidaknya 15 mEq kalsium, 2040 mmol fosfor, 15 mEq magnesium. Tabel 5. Komponen NP dan faktor yang berhubungan dengan MBD (Derensi et al, 2016)
d.
286
Komplikasi Gastrointestinal
Tidak menggunakan jalur enteral juga berhubungan dengan atrofi mukosa, peningkatan permeabilitas, penurunan sistim imun, dan menyebabkan peningkatan pertumbuhan bakteri anaerob usus sehingga dapat meneyababkan sepsis. (Derenski et al, 2016)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Tabel 6. Definisi parameter komplikasi metabolik (Sobotka et al, 2009)
Tabel 7. Komplikasi metabolik akibat overfeeding (Sobotka et al, 2009)
Monitoring Untuk mencegah komplikasi, maka monitoring beberapa parameter harus dilakukan dengan lebih ketat pada pasien penyakit kritis. Tabel 8. Monitoring Pasien yang Menerima NP (Derenski, 2016)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
287
Haerani Rasyid
Transisi dari Nutrisi Parenteral Menjadi Nutrisi Enteral
Gambar 3. Algoritma transitional feeding dan pemberhentian NP (Derensi et al, 2016)
“TIMING” untuk Inisiasi Nutrisi Parenteral pada Pasien ICU
Yang masih menjadi kontroversi adalah kapan sebaiknya memulai NP pada pasien dengan penyakit kritis. Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat 3 RCT berskala besar yang mempelajari tentang waktu pemberian suplementasi NP yaitu EPaNIC, SPN dan Early PN trial. Secara keseluruhan ketiga penelitian ini, total 6000 pasien, dengan tegas menunjukkan bahwa pemberian suplementasi NP dini tidak memberikan keuntungan, bahkan EPaNIC menunjukkan ada potensi berbahaya dengan pemberian suplementasi NP dini. (Gunst et al, 2015)
288
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Gambar 4. Penelitian tentang hubungan pemberian PN dengan luaran pasien penyakit kritis (Gunst, 2016)
Australian Early PN trial memberikan NP dalam beberapa jam setelah masuk 48 jam pertama masuk ICU pada pasien yang kontraindikasi EN selama 48 jam; dan dengan kontrol pasien yang tidak mendapatkan NP sebelum hari ketiga. Penelitian ini menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dari luaran namun ada penurunan yang signifiKan dari durasi penggunaan ventilator. (Gunst et al, 2015)
Swiss SPN trial memberikan NP pada hari keempat masuk ICU pada pasien yang menerima < 60% target EN dan diperkirakan tinggal di ICU > 5 hari sedangkan pada grup kontrol NP ditunda sampai hari ke 9. Penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dari segi infeksi, LOS di ICU, durasi penggunaan ventilator, dan tingkat mortalitas. Sehingga disimpulkan bahwa pemberian dosis rendah NP antara hari 4 sampai 8 tidak memberikan kerugian maupun keuntungan pada pasien. (Gunst et al, 2015) Belgian EPaNIC PN trial, membandingkan Early dan Late PN. Pada semua pasien, inisiasi EN diberikan jika oral tidak dapat dilakukan. Untuk mengurangi akumulasi defisit energi pada hari pertama di ICU maka pada kelompok early PN, menerima Dextrose 20% mencapai 400 kkal dan 800 kkal (termasuk EN) pada hari pertama dan kedua di ICU. Dan jika EN tidak mencukupi maka diberikan NP sampai target 100% terpenuhi pada hari ke 4. Late PN menerima Dextrose 5% dan tidak ada PN lain sebelum hari ke 8 dalam ICU meskipun EN tidak mencukupi. Pencapaian target energi berbeda untuk kedua grup namun pada grup early PN terdapat peningkatan lama rawat di ICU, insidensi infeksi yang baru di saluran naPas, aliran darah, infeksi luka, Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
289
Haerani Rasyid
durasi penggunaan ventilator, dan durasi terapi pengganti ginjal. Kesimpulan dari ketiga penelitian ini adalah pemberian NP dini yang dimulai hari ke 1,3 atau 4 tidak meningkatkan luaran klinis bahkan ada risiko merugikan. (Gunst et al, 2015) Hal yang perlu diperhatikan bahwa seleksi pasien (status gizi, penyakit dasar), komposisi NP, dan target energi berbeda sehingga mungkin dapat memberikan hasil yang berbeda dengan situasi yang berbeda. Beberapa pertimbangan jenis pasien yang harus diperhatikan dalam pemberian NP baik total maupun suplementasi adalah pasien yang mempunyai kontraindikasi kuat dan lama terhadap EN, pasien dengan malnutrisi berat dan pasien dengan penyakit dasar dengan tingkat katabolisme yang besar. Evaluasi pasien dengan malnutrisi pada pasien penyakit kritis membutuhkan parameter nutrisi seperti NUTRIC score. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah penurunan berat dan asupan oral sebelum masuk ICU, lama rawat inap sebelum masuk ICU, BMI < 18.5 kg/m2, fat free mass dapat menjadi faktor risiko luaran klinis yang buruk. Penentuan “Nutrition risk” dapat membantu menentukan arah terapi nutrisi. (Patel et al, 2018)
Jenis dan komposisi NP juga harus diperhatikan yaitu glukosa, asam amino dan emulsi lipid. Beberapa sediaan enteral belum memenuhi komposisi protein yang dibutuhkan, sehingga pemberian suplementasi NP asam amino dapat diberikan pada pasien yang membutuhkan protein tinggi. Selain itu target energi juga harus diperhatikan karena risiko komplikasi metabolik seperti hiperglikemi, steatosis hepar, PNALD umumnya muncul akibat overfeeding dan dosis makronutrien yang berlebihan. (Gunst et al, 2015) Penentuan target energi terbaik adalah indirect calorimetry namun karena alatnya tidak selalu ada di RS maka biasanya digunakan perhitungan baik dengan rule of thumb ataupun formula yang lain (Harris Benedict, Penn State equation, Toronto unuk luka bakar). Risiko overfeeding sering terjadi pada 5 hari pertama onset penyakit kritis akibat adanya produksi kalori endogen (terutama produksi glukosa akibat proses glikogenolisis dan gluconeogenesis) yang tidak dapat dihambat dengan pemberian nutrisi. Namun besar dan durasi produksi kalori endogen ini sulit diukur. Sehingga strategi Hypocaloric – high protein feeding dengan peningkatan secara bertahap dapat mencegah overfeeding dan sesuai dengan respon fisiologi. (Fraipont et al, 2013; Patel et al, 2018) ESPEN merekomendasikan pemberian NP, jika EN kontraindikasi, dalam 48 jam pertama pada pasien risiko nutrisi tinggi dengan hemodinamik stabil. 290
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
Suplementasi NP dapat diberikan pada pasien dengan risiko nutrisi tinggi jika tidak bisa memenuhi > 60% target energy dan protein dengan EN dalam 3 hari. Sedangkan untuk pasien lain, suplementasi NP dapat diberikan jika tidak bisa memenuhi target > 60% setelah 7 hari. ESPEN juga merekomendasikan bahwa pada semua pasien yang kontraindikasi atau tidak toleransi terhadap EN selama 3 hari, harus menerima NP dalam 24-48 jam pertama. Penundaan NP dapat meningkatan risiko balans energi negatif, infeksi dan lama penggunaan ventilator mekanik. (Sioson et al, 2018). Beberapa peneliti memberikan pendekatan pragmatik untuk waktu inisiasi dan indikasi pemberian PN adalah (Blaser et al, 2017): 1. 2. 3.
Periode puasa harus dibatasi maksimun 3-4 hari setelah masuk ICU
Intentional underfeeding sebaiknya tidak diterapkan lebih dari 4 hari
Jika EN tidak mencapai 60% kebutuhan kalori pada hari ke 4, maka suplementasi NP harus dipertimbangkan
Gambar 5. Algoritma pemberian nutrisi pada pasien penyakit kritis untuk mencegah inderfeeding (Singer, 2014)
Daftar Pustaka
1. Brown, Rex O et al. 2014. Parenteral Nutrition in Modern Nutrition in Health and Disease 11th ed. Chapter 84. Philadelphia : Wolter Kluwer/ Lippinncott Williams& Wilkins 2. Blaser, Annika Reintam dan Berger, Mette M. 2017. Early or Late Feeding after ICU Admission?. Nutrients:9:1278 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
291
Haerani Rasyid
3. Derenski, Karrie; Catlin, Jennifer; Allen, Livia. 2016. Parenteral Nutrition Basics for the Clinician Caring for the Adult Patient. Nutrition in Clinical Practice ASPEN:31;5 4. Elke, Gunnar et al. 2016. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care 20;117 5. Fraipont, Vincent dan Preiser, Jean-Charles. 2013. Energy estimation and measurement in critically Ill patients. JPEN:37:6;705–13
6. Gunst, Jan dan Casaer, Michael P. 2016. Timing and indication for parenteral nutrition in nutrition support for the critically Ill. Chapter 6. Switzerland : Springer International Publishing 7. Hartl, W.H et al. 2009. Complications and monitoring – guidelines on parenteral nutrition. German Medical Science. Vol 7. Chapter 11. 8. Katsilambros, Nikolaos et al. 2010. Parenteral nutrition in clinical nutrition in Practice. Greece : Wiley-Blackwell
9. Koekkoek, W.A.C et al. 2018. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clinical Nutrition xxx;1-8 10. Kreymann, K Georg et al. 2017. Intravenous fish oil in critically ill and surgical patients e historical remarks and critical appraisal. Clinical Nutrition xxx;1-7 11. Neel, Dustin R. 2016. Access and complication of parenteral nutrition in nutrition support for the critically Ill. Chapter 6. Switzerland : Springer International Publishing
12. Nelms, Marcia Nahikian et al. 2011. Enteral and parenteral nutrition in nutrition therapy and pathophysiology 2nd edition. United States : Wadsworth Cengage Learning
13. Matarese, Laura E; Steiger, Ezra; dan Habib, Monica. 2014. Parenteral nutrition support in medical nutrition and disease, A Case-Based Approach 5th ed. Oxford: Wiley Blackwell
14. McClave, Stephen A. et al. 2016. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN:40;2 15. Mundi, Manpreet S et al. 2017. Management of parenteral nutrition in hospitalized adult patients. JPEN:41;4
16. Patel, Jayshil J; Martindale, Robert G, dan McClave, Stephen A. 2018. Controversies surrounding critical care nutrition: An Appraisal of Permissive Underfeeding, Protein, and Outcomes JPEN:42:3; 508-15. 17. Sioson, Marianna S et al. 2018. Nutrition therapy for critically ill patients across the Asia-Pacific and Middle East regions: A consensus statement. Clinical Nutrition ESPEN 24:156-64 292
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Parenteral Nutrition in Critically Ill - Konsep Dasar, Indikasi, Kontraindikasi, Risiko dan Efek Samping Pemberian Nutrisi Parenteral
18. Singer, Pierre et al. 2009. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 28;387–400 19. Singer, Pierre. 2014. More than Choosing the Route : Enteral and parenteral nutrition; Nutrional Support in ICU patients. Modul 18.2. ESPEN LLL Programme.
20. Stein J et al. 2009. Amino acids – Guidelines on parenteral nutrition. GMS German Medical Science Vol 7. 21. Sobotka, Lubos and Camilo, Maria E. 2009. Basic in Clinical Nutrition : Metabolic complications of parenteral nutrition. Vol 4;120-22
22. Weijs, Peter J.M et al. 2012. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, Critically Ill Patients: A Prospective Observational Cohort Study. JPEN:36;1 23. Weijs, Peter J.M et al. 2016. Experimental and outcome-based approaches to protein requirements in the Intensive Care Unit. ASPEN. Volume 32 Suppl 1;77S-85S
24. Wolve, Robert R. 2018. The 2017 Sir David P Cuthbertson lecture. Amino Acids and muscle protein metabolism in Critical Care. Clin Nut 37;1093-100
25. Ziegler, Thomas R. 2009. Parenteral nutrition in the critically Ill Patient. N Engl J Med:36;1088-97.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
293
Perubahan Metabolisme pada Pasien Sakit Kritis Ceva Wicaksono Pitoyo Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM
Perlukaan (injury) berat atau infeksi berat dapat mencetuskan respon pejamu yang khas, yang berupa perubahan fisiologi dan metabolik. Perubahan tersebut seringkali mengganggu kualitas hidup bahkan berbahaya. Akan tetapi perubahan ini tampaknya justru ditujukan untuk upaya penyelamatan hidup atau perbaikan kesehatan tubuh. Oleh sebab itu tatalaksana perubahan tersebut perlu dilakukan dengan hati-hati sehingga tidak justru memperparah keadaan.1,2 Beberapa perubahan yang dapat tampak menonjol adalah demam, peningkatan produksi panas tubuh, anorexia, netrofilia, peningkatan glukoneogenesis, katabolisme protein, aktivasi komplemen, kaskade koagulasi, perubahan respon imun, produksi protein fase akut, serta perubahan distribusi elektrolit. Besarnya perubahan banyak dipengaruhi oleh reaktifitas individu yang berbeda-beda, akan tetapi umumnya setara dengan beratnya perlukaan (injury). Perlukaan yang dimaksud di sini bukanlah sekedar perlukaan akibat trauma akan tetapi juga perlukaan jaringan atau sel karena peradangan, respon imun maupun infeksi. Besarnya respon metabolik seorang pasien atas perlukaan itu proporsional pada besarnya masa sel tubuh, umur yang lebih muda, nutrisi yang lebih baik, serta masa otot yang lebih besar.
Sejak tahun 1930, Chuthbertson telah mengggambarkan adanya pola bifasik dalam kejadian perlukaan.3 Fase pertama adalah ebb atau fase nekrobiotik dimana terjadi hipometabolisme dengan penurunan konsumsi oksigen, penurunan cardiac output, dan timbulnya syok. Pada awalnya fase ebb diperkirakan mencapai 48 jam, akan tetapi bukti terakhir menunjukkan fase ini dapat selesai dalam waktu hanya 12 jam setelah perlukaan / pencetusnya. Fase kedua adalah fase flow dimana terjadi peningkatan reaksi metabolik, peningkatan hilangnya nitrogen, fosfor, sulfur, dan elektrolit lain yang sesuai dengan beratnya perlukaan, status nutrisi sebelumnya serta berbanding terbalik dengan umur. Pada tahun 1967, Walter B. Cannon berhasil membuktikan bahwa setelah perlukaan terjadi peningkatan katekolamin yang diproduksi oleh kelenjar adrenal.4 Produksi ini mengakibatkan takikardia, dilatasi kapiler, takipnu, hiperglikemia, peningkatan asam lemak bebas plasma, piloereksi, serta retensi air dan garam oleh ginjal.5 Sekresi katekolamin oleh 294
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Perubahan Metabolisme pada Pasien Sakit Kritis
adrenal ini diinisiasi oleh jalur persarafan aferen dari jaringan yang sakit / terluka.
Pada perkembangannya manusia menemukan adanya produk sel inflamasi (peradangan) dalam bentuk sitokin. Sitokin dibuktikan dilepaskan oleh sel imun (leukosit) dan akan mempengaruhi berbagai efek sistemik, Sitokin peradangan yang ditemukan paling utama adalah interleukin 1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α), dan IL-6. TNF-α terbukti mencetuskan demam, protein fase akut, dan berbagai hormon yang berhubungan dengan stress jaringan. Pemberian TNF-α pada relawan sehat menghasilkan hiperglikemia, peningkatan asem lemak bebas plasma, dan konsentrasi gliserol, serta peningkatan termogenesis (peningkatan suhu).6 Efek TNF-α tampaknya dimediasi melalui glukokortikoid, dalam bentuk pelepasan kortikotropin. TNF-α mencetuskan syok dengan cara meningkatkan produksi metabolit asam arakidonat. IL-1 terbukti menyebabkan demam melalui pelepasan corticotropin releasing factor atau arginin vasopresin. Pada gilirannya glukokortikoid tampaknya menekan balik sitokin. Penekanan glukokortikoid terhadap sitokin bukan saja terhadap sitokin pro-inflamasi tetapi juga terhadap sitokin anti-inflamasi seperti IL-4 dan IL-10.7 Penekanan sitokin ini penting karena sitokin pro-inflamasi, terutama TNF-α yang berlebih juga dapat bersifak toksik pada mitokondria sel.8
PERUBAHAN METABOLISME DAN TERMOGENESIS
Perlukaan yang bermakna, walaupun tanpa adanya infeksi, dapat meningkatkan, termogenesis dan demam, serta laju metabolisme,dan konsumsi oksigen. Kejadian ini terjadi pada fase flow. Pada operasi berencana peningkatan termogenesis (yang menunjukan adanya peningkatan metabolisme) dapat mencapai 30%. Termogenesis / hipermetabolisme pada perlukaan akibat kecelakaan besar mencapai 15-45%, pada sepsis mencapai 10-60%, sedangkan pada luka bakar yang luas dapat mencapai 50100%. Kinney pada tahun 1970, mencatat bahwa hipermetabolisme dapat berlangsung lama, misalnya patah tulang panjang dapat selama 20 hari, peritonitis dapat mencapai satu bulan.9,10 Yang menarik adalah pada penelitian tahun-tahun berikutnya tidak didapatkan hipermetabolisme sebesar dan selama itu. Kinney sendiri pada tahun 1988 menemukan peningkatan metabolism pada luka bakar hanya mencapai 20-40% dibanding 50-100% pada penelitian sebelumnya.11 Hal ini menunjukan bahwa adanya perubahan praktek perawatan pasien baik cara pemberian cairan, nutrisi, antibiotik, dan perawatan lainnya dapat menurunkan peningkatan hipermetabolisme. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
295
Ceva Wicaksono Pitoyo
PERUBAHAN PADA KESEIMBANGAN ELEKTROLIT Akibat respon dari mediator dan respon selular terhadap perlukaan, misalnya pada trauma berat atau sepsis, dapat terjadi pergeseran natrium ke intraselular dan sebaliknya kalium keluar dari sel menuju intravaskular. Hal ini tampaknya disebabkan oleh peningkatan glukokortikoid tersirkulasi serta pemberian infus glukosa yang sering diberikan pada pasien dengan nutrisi parenteral. Pergeseran natrium kalium juga berkait dengan penurunan Na, K, ATPase. Demikian pula terdapat peningkatan aktifitas pompa Na di otot yang akan pada gilirannya mencetuskan glikolisis.12 Peningkatan Na, K, ATPase meningkatkan termogenesis. Peningkatan arus glikolisis untuk memasok energi ke ATPase akan meningkatkan produksi piruvat dan laktat. Peningkatan piruvat akan meingkatkan transaminasinya oleh glutamat menjadi alanin. Hal ini menjelaskan terjadinya peningkatan alanin dari otot pada perlukaan dan sekaligus penurunan glutamin otot. Dampak dari peningkatan laktat juga bisa mendorong hiperglikemia melalui mekanisme yang akan dibahas di bawah.
PERUBAHAN METABOLISME GLUKOSA
Hiperglikemia dan resistensi insulin sering kali terjadi pada perlukaan / sakit berat. Peningkatan glukosa dapat diakibatkan oleh peningkatan produksi glukosa oleh hati Peningkatan glukoneogenesis di hati dapat terjadi karena peningkatan kapasitas hati serta karena peningkatan bahan baku glukoneogenik dari lepasnya asam amino terutama alanin dan glutamin dari otot rangka. Hiperglikemia juga disebabkan oleh pelepasan gliserol dari proses hidrolisis trigliserida. Hiperglikemia juga dapat terjadi dari perubahan laktat menjadi glukosa dalam siklus Cori di hati. Produksi glukosa dapat meningkat 100% pada keadaan stres.5 Resistensi insulin dapat didefinisikan sebagai ketidakmampuan insulin menekan produksi glukosa hati dan juga tumpulnya efek hormon ini terhadap sel di jaringan otot dan adiposa untuk menyerap gula darah. Akan tetapi kegagalan insulin dalam memasukkan glukosa ke dalam sel ternyata tidak selalu diikuti oleh tumpulnya kemampuan insulin memasukkan K ke dalam sel. Sehingga pemberian insulin untuk mengendalikan gula darah dalam keadaan stress penyakit harus berhati-hati karena dapat menyebabkan hipokalemia. Aktifitas insulin dalam memasukkan K intraselular adalah melalui reseptor di sel.5 Dengan demikian ada pertimbangan bahwa resistensi insulin bukanlah karena kegagalan insulin menduduki reseptor transporter glukosa akan tetapi pada mekanisme insulin dalam penggunaan glukosa intraseluler. 296
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Perubahan Metabolisme pada Pasien Sakit Kritis
Selain terdapatnya kejadian resistensi insulin pada yang menyeluruh pada sel tubuh pasien yang sakit kritis, laju bersihan glukosa (ambilan glukosa oleh sel dibagi kadar glukosa serum) juga sebaliknya dapat meningkat pada pasien yang sakit kritis. Hal ini bisa jadi karena terdapatnya ambilan glukosa oleh jaringan yang tidak membutuhkan insulin dan jaringan yang sakit sendiri. Hal ini terbukti dengan peningkatan ambilan glukosa pada jaringan yang mengalami luka bakar. Akan tetapi peningkatan ambilan glukosa tidaklah bermakna peningkatan oksidasi glukosa, terutama bila terdapat hipoksia. Peningkatan laju bersihan glukosa sendiri pada dasarnya dapat terjadi pada orang sehat yang tidur tapi dengan makan yang berlebihan. Pada pasien sakit berat juga terjadi peningkatan glukagon serta penurunan supresi glukagon oleh glukoksa. Katekolamin dapat mencetuskan glikogenolisis. Adrenal memproduksi kortisol yang akan meingkatkan enzim glukoneogenik di hati, serta meningkatkan produksi glukagon. Kortisol adrenal juga menurunkan reseptor insulin di sel. Produksi glukagon dapat dihambat oleh somatostatin.
PERUBAHAN METABOLISME PROTEIN
Gangguan metabolisme protein adalah hal paling penting dan paling diperdebatkan pada kasus pasien sakit kritis. Saat ini dianggap tidak ada simpanan cadangan protein dalam tubuh. Semua protein dalam tubuh memiliki fungsi dan bekerja. Penurunan protein berarti adalah penurunan fungsi. Penurunan fungsi tersebut dapat berupa pengecilan otot dan kekuatan motorik, penurunan imunitas, penurunan integritas usus, serta yang terpenting adalah turunnya kemampuan pasien untuk bertahan dari penyakitnya. Penurunan massa tubuh bukan lemak pada trauma berat dapat mencapai 1 kg/ hari. Imbang nitrogen pada sakit kritis dapat mencapai 6 – 8 kali lebih negatif dari kaedaan normal. Katabolisme protein pada sakit berat tidak hanya terjadi pada jaringan yang sakit melainkan pada seluruh tubuh pasien. Pecahan asam amino yang paling banyak dilepas otot rangka adalah alanin dan glutamin, walaupun komposis otot yang melepasnya tidaklah didominasi asam amino jenis ini. Dengan ketiadaan simpanan cadangan protein, maka metabolisme protein selalu dalam siklus sintesa dan pemecahan. Pada sakit ringan sintesa proteinlah yang dominan menurun. Pada sakit berat proporsi pemecahan protein mejadi semakin nyata, hingga bisa mencapai 2 g/kg/hari. Hal lain yang telah diketahui dalam disregulasi protein pada sakit kritis adalah, bahwa Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
297
Ceva Wicaksono Pitoyo
imbang nitrogen negatif setelah operasi besar tidak diikuti peningkatan termogenesis. Pemberian nutrisi parenteral dapat meningkatkan sintesis protein tetapi tidak dapat menurunkan laju pemecahan protein pada sakit berat.
PERUBAHAN METABOLISME LIPID
Lipolisis pada sakit kritis dimediasi oleh simulasi B2 adrenergik.. Lipolisis melepaskan asam lemak dan gliserol dari jaringan adipose. Gliserol selanjutnya menjadi precursor glukoneogenesis di sirkulasi. Sebagian besar asam lemak akan teresterifikasi kembali menjadi trigliserida di hati. Peningkatan trigliserida akan dilepas ke sirkulasi sebagai very low density lipoprotein (VLDL). Esterisasi kembali asam lemak setelah hidrolisis trigliserida juga terjadi intraselular di jaringan adiposa. Proses metabolism lemak seperti ini membutuhkan energi dan terjadi meningkat pada perlukaan sehinga menambah lagi peningkatan termogenesis. Pelepasan VLDL dari hati tampaknya bukan semata menjadi sumber energi tetapi sebagai pengikat dan inaktifasi endotoksin. Keadaan hipolipemik tampaknya meningkatkan sensitifitas terhadap lipopolisakarida. Pada sakit kritis laju lipolisis yang ditunjukkan oleh peningkatan gliserol, tampak lebih besar dari laju oksidasi lemak secara keseluruhan. Hal ini menunjukkan oksidasi asam lemak terutama terjadi hanya pada area yang mengalami lipolisis. Oksidasi lemak pada pasien sakit kritis merupakan kontributor utama energi pada perlukaan. TNF-α tampaknya mempercepat laju lipolisis dengan meningkatkan lipase di jaringan adipose dan meningkatkan hipertriglisedemia dengan menghambat lipoprotein lipase. TNF-α juga menurunkan sintesis apolipoprotein A-1, dimana apolipoprotein ini protektif terhadap endotoksin dan sepsis. IL-6 juga diketahui meningkatkan asam lemak dan keton darah.5
PERUBAHAN METABOLISME VITAMIN DAN MINERAL
Pada perlukaan berat ditemukan penurunan asam askorbat darah. Tiamin dan nikotinamid jaringan juga menurun pada infeksi berat. Sebagaimana dibahas di atas, Na dan K dapat terjadi pada sakit berat, karena pergeseran dari / ke sel. Perubahan Na dan K juga dipengaruhi oleh sekresi hormon antidiuretik. K intraselular pada keadaan normal selalu memiliki perbandingan yang tetap terhadap protein yaitu 3 mEq/gram protein sel. Pemberian infuse dekstrose walaupun lambat, mendorong pengeluaran K dari urin. Trauma termasuk operasi terbukti menurunkan K total tubuh, 298
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Perubahan Metabolisme pada Pasien Sakit Kritis
terutama pada kasus fistula gastrointestinal high output dan inflammatory bowel disease. Metabolisme besi pada perlukaan berat dipengaruhi oleh pelepasan laktoferin dari neutrofil. Laktoferin taktersaturasi akan mengikat Fe, dimana ikatan ini akan dibersihkan oleh hati. Kadar Zn serum juga menurun pada perlukaan melalui peningkatan protein pengikat logam metallothionein di sel hati. Penurunan logam ini juga dipengaruhi oleh peningkatan ekskresinya di urin sejalan dengan adanya hipoalbuminemia. Sementara ini Cu tersirkulasi justru meningkat akibat peningkatan feroksidase seruloplasmin yang mengikat Cu.
KESIMPULAN
Perubahan metabolism pada keadaan sakit kritis seringkali memperburuk keadaan klinis bahkan berbahaya. Akan tetapi perubahan ini tampaknya justru ditujukan untuk upaya penyelamatan hidup atau perbaikan kesehatan tubuh. Oleh sebab itu tatalaksana perubahan tersebut perlu dilakukan dengan hti-hati sehingga tidak justru memperparah keadaan. Daftar Pustaka
1. Tardalaki T, Sparaki AM, Briassoulis G. Alterations in metabolic patterns in critically ill patients – is there need of action ? Eur J Clin Nutr 2017; 71: 431-3.
2. Preiser J-C, van Zanten ARH, Berger MM, Bioh G, Casper MP, Doig GS, et al. Metabolic and nutritional support af critically ill patients : consensus and controversies. Crit care
3. Cuthbertson DP. The disturbance of metabolism produced by bony and non bony injury, wwith notes on certain abnormal conditions of bone. Biochem J 1930. 24:1244-63. 4. Cannon WB. The wisdom of the body. New York. WW Norton. 1967 :
5. Bessey PQ, Watters JM, Aoki TT, et al. Combined hormonal infusion simulates the metabolic reponse to injury. Ann Surg 1984; 200: 264-81. 6. Van der Poll T, Romijn JA. Endert E. Tumor necrosis factor mimics the metabolic response to acute infection in healthy humans. Am J Physiol 1991. 261:E457-65.
7. Vrees MD, Albine JE. Metabolic response to illness and its mediators. In: Rombeau JL, Rolandeli RH (eds) Clinical Nutrition Parenteral Nutrition. WB Saunders 2001: 21-34. 8. Carre JE, Orban J-C, Re L, Felsmann K, Iffert W, Bauer M, et al. Survival in critical illness is associated with early activation of mithochondrial biogenesis. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 745-51. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
299
Ceva Wicaksono Pitoyo
9. Kinney JM. Duke JH, Long CL. Tissue fuel and wight loss after injury. J Clin Pathol 1970.23 (Suppl 4): 65-72.
10. Long CL, Schaffel N, Geiger JW. Metabolic response to illness. Estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1979;3:452-6. 11. Kinney JM, Furst P, Elwyn DH, Carpentler YA. The intensive care patient. In : Kinney JM, Jeejeebbhoy KN, Hill GL, Owen OE (eds). Nutrition and Metabolism in patient care. Philadelphia, WB Saunders 1988: 656-71. 12. James JH, Fang CH, Schrantz SJ. Linkage of aerobic glucolysis to sodium-potassium transport in rat skeletal muscle. J Clin Invest 1996; 98:2388-97.
300
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Mekanisme Kerja Hormon dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis Eva Decroli Subbagian Endokrin Metabolik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan Hipofisis dikenal sebagai master of gland karena kemampuan hipofisis dalam mempengaruhi atau mengontrol aktivitas kelenjar endokrin lain. Kelenjar hipofisis merupakan kelenjar kecil dengan diameter kira-kira 1 cm dan beratnya 0,5-1 gram yang terletak di sela tursika, rongga tulang basis otak, dan dihubungkan dengan hipotalamus oleh tangkai hipofisis atau hipofisial. Kelenjar hipofisis terdiri dari lobus anterior (adenohipofisis) dan lobus posterior (neurohipofisis). Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis diatur baik oleh hormon atau sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus. Sekresi kelenjar hipofisis posterior diatur oleh sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir di hipofisis posterior. Sebaliknya, sekresi kelenjar hipofisis anterior diatur oleh hormon yang disebut hormon pelepas hipotalamus dan hormon penghambat hipotalamus yang disekresikan ke dalam hipotalamus sendiri dan selanjutnya dijalarkan ke hipofisis anterior melalui pembuluh darah kecil yang disebut pembuluh darah porta hipotalamus – hipofisis. Di dalam kelenjar hipofisis anterior, hormon pelepas dan hormon penghambat ini bekerja terhadap sel kelenjar dan mengatur sekresi kelenjar tersebut.
Neuron khusus di dalam hipotalamus mensintesis dan mensekresi hormon pelepas dan hormon penghambat hipotalamus. Neuron ini berasal dari berbagai bagian hipotalamus dan mengirimkan serabut sarafnya ke eminensia mediana dan tuber sinereum, suatu perluasan jaringan hipotalamus ke tangkai hipofisis. Bagian ujung serabut saraf ini berbeda dengan kebanyakan ujung serabut saraf yang ada di sistem saraf pusat. Fungsi serabut ini di sistem saraf pusat bukan untuk menghantarkan sinyal dari satu neuron ke neuron lain, namun hanya mensekresikan hormon pelepas dan hormon penghambat hipotalamus ke dalam cairan jaringan. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
301
Eva Decroli
Hormon-hormon yang Disekresikan oleh Kelenjar Hipofisis: 1. Growth Hormone (GH) Meningkatkan pertumbuhan seluruh tubuh dengan cara mempengaruhi pembentukan protein, pembelahan sel, dan diferensiasi sel. 2. Adrenokortikotropin (ACTH, Kortikotropin) Mengatur sekresi beberapa hormon adrenokortikal, yang selanjutnya akan mempengaruhi metabolism glukosa, protein dan lemak.
3. Thyroid-Stimulating Hormone (TSH, Tirotropin) Mengatur kecepatan sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid, dan selanjutnya mengatur kecepatan sebagian besar reaksi kimia diseluruh tubuh. 4. Prolactin (PRL) Meningkatkan pertumbuhan kelenjar payudara dan produksi air susu.
5. Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) Mengatur pertumbuhan gonad sesuai dengan aktivitas reproduksinya.
6. Hormon Antidiuretik (ADH/ vasopresin) Mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urin dan dengan cara ini akan membantu mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh.
7. Oksitosin Membantu menyalurkan air susu dari kelenjar payudara ke puting susu selama pengisapan dan membantu proses kelahiran bayi pada saat akhir masa kehamilan.
Mekanisme Aksis Hipotalamus-hipofisis
Terdapat tiga tingkat kontrol yang menyokong regulasi sekresi hormon hipofisis anterior. Kontrol hipotalamus dimediasi oleh hormon adenohipofisiotropik yang disekresikan ke dalam sistem portal hipotalamus untuk ditembus langsung ke reseptor permukaan sel hipofisis anterior. Situs membran permukaan sel yang mengikat protein sangat selektif dan spesifik untuk masing-masing hormon hipotalamus dan mengeluarkan sinyal positif atau negatif untuk memediasi gen transkripsi dan sekresi hormon hipofisis.
302
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Mekanisme Kerja Hormon dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis
Gambar 1. Pengaturan sekresi hormon hipofisis anterior oleh tiga tingkatan kontrol.
Hormon perifer juga berpartisipasi dalam mediasi fungsi sel hipofisis, terutama untuk pengaturan umpan balik negatif hormon tropik dengan masing-masing hormon target. Hormon perifer dapat memberikan umpan balik negatif ke tingkat hipotalamus dan hipofisis karena terdapat reseptor untuk hormon perifer tersebut. Di tingkat hipofisis, hormon perifer akan memberikan pengaruh terhadap hormon yang dihasilkan oleh hipofisis dengan menghambat proses sintesis dan menurunkan sensitivitas hipofisis terhadap hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus. Parakrin intrapituitari serta autocrine soluble growth factor dan sitokin bertindak dalam pengaturan pengembangan dan fungsi sel. Terdapat reseptor untuk interleukin (IL)-1, IL-2, dan IL-6 di hipofisis. Sitokin tersebut tidak hanya mengontrol sekresi hormon hipofisis, namun juga pertumbuhan dan proliferasi dari sel hipofisis. Sitokin tersebut membentuk jaringan autokrin dan parakrin yang kompleks yang berkontribusi pada fisiologi dan patofisiologi kelenjar hipofisis.
Hasil akhir dari tiga tingkatan ini adalah sinyal sekresi dari enam hormon trofik hipofisis ke intraseluler yang terkontrol — ACTH, GH, PRL, TSH, FSH, dan LH. Kontrol temporal dan kuantitatif sekresi hormon hipofisis sangat penting untuk integrasi sistem fisiologis hormonal perifer, seperti pada siklus menstruasi, yang bergantung pada kontrol hormon yang kompleks dan tepat.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
303
Eva Decroli
Gambar 2. Kontrol aksis hipotalamus-hipofisis.
Mekanisme Kerja Hormon Hipofisis
1. Mekanisme Kerja Growth Hormone (GH) Neuropeptida, neurotransmitter, dan opiat pada hipotalamus memodulasi pelepasan GHRH dan somatostatin (somatotropin release–inhibiting factor, atau SRIF). Sekresi GH bersifat episodik dan menunjukkan irama diurnal dan sekitar dua pertiga dari total sekresi GH harian diproduksi pada malam hari. Konsentrasi GH tinggi pada sirkulasi janin, memuncak sehingga 150 μg/L selama pertengahan gestasi. Saat neonatal kadarnya lebih rendah (~ 30 μg/L), mencerminkan kontrol umpan balik negatif karena meningkatnya sirkulasi IGF-1. Output GH stabil selama masa kanak-kanak, dan meningkat pada pubertas hingga dua atau tiga kali lipat. Produksi GH harian rata-rata adalah 200 hingga 600 μg/hari, meningkat menjadi 1000 hingga 1800 μg/hari pada puncak pubertas. Pada usia dewasa produksi meningkat dari 200 menjadi 600 μg/hari dengan kadar yang lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria.
304
Growth Hormone kemudian akan berikatan dengan reseptornya, yaitu Growth Hormone Receptor (GHR). Mekanisme molekuler yang terjadi setelah ikatan tersebut akan menghasilkan efek terhadap sel dan jaringan tersebut. Ikatan GH dengan GHR akan menyebabkan dimerization dari GHR, aktivasi JAK2 thyrosine kinase, dan fosforilasi tyrosyl. Hal ini akan mengaktifkan beberapa signalling molecule, seperti MAP kinase, substrat reseptor insulin, phosphatidylinositol 3’ phosphate Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Mekanisme Kerja Hormon dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis
kinase, diacylglycerol, protein kinase C, kalsium intraseluler, dan faktor transkripsi Stat. Signaling molecule ini berkontribusi terhadap berbagai macam efek dari GH. Selain itu, anabolisme protein adalah ciri khas dari GH yaitu mengurangi sintesis dan ekskresi urea. Namun, GH juga merangsang penyerapan asam amino menjadi protein in vitro.
2. Mekanisme Kerja Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) Kompleks ACTH mencerminkan kontrol homeostasis stres. Mirip dengan hormon hipofisis anterior lainnya, regulasi ACTH diatur oleh tiga tingkatan kontrol. Pertama, otak dan hipotalamus melepaskan molekul regulator (termasuk CRH, vasopresin, dan dopamin) yang melintasi sistem portal dan mengatur fungsi kortikotrof. Kedua, sitokin intrahipofise dan faktor pertumbuhan bertindak secara lokal dalam pengaturan ACTH, baik pada faktor hipotalamus maupun secara mandiri. Kontrol parakrin ini sering tumpang tindih dan menginduksi molekul intraseluler yang sensitif untuk membatasi respon ACTH, agar tidak terjadi hipersekresi ACTH kronis. Ketiga, glukokortikoid mempertahankan regulasi umpan balik sekresi kortikotrof dan dengan cepat menghambat CRH hipotalamus dan sekresi ACTH hipofisis. Hormon ini disekresikan sesuai irama sirkadian di bawah kendali dari inti suprakiasmatik. Pola ini dikendalikan secara terpusat oleh kortikosteroid perifer. Sekresi ACTH biasanya dimulai sekitar pukul 4 pagi, memuncak sebelum jam 7 pagi, dengan kadar steroid ACTH dan adrenal mencapai titik nadir antara jam 11 malam dan jam 3 pagi. Secara keseluruhan, terjadi ledakan sekretorik ACTH pada frekuensi 40 sekresi dalam 24 jam. Cyclic AMP (cAMP) bekerja sebagai mediator aksi ACTH di dalam sel. Ikatan cAMP dengan reseptor spesifik akan mengaktifkan enzim fosfokinase dengan hasil fosforilasi dan perubahan fungsi beberapa substrat penting. ACTH kemudian akan merangsang sintesis dan replikasi DNA dari jaringan adrenal serta berperan dalam steroidogenesis.
3. Mekanisme Kerja Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) Produksi TSH harian adalah sekitar 100 hingga 400 mU dengan waktu paruh sirkulasi sekitar 50 menit. Sekresi meningkat hingga 15 kali lipat pada hipotiroidisme dan ditekan pada hipertiroidisme. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
305
Eva Decroli
Pengaturan umpan balik oleh hormon tiroid pada TRH dan TSH dijabarkan melalui kontrol sistem parakrin yang rumit. Efek hormon tiroid dimediasi oleh reseptor hormon tiroid (TR), yang terdiri dari dua isoform utama, TRα dan TRβ. TRα adalah isoform TR yang bertanggung jawab untuk regulasi umpan balik negatif dimediasi T3 oleh neuron TRH hipofisiotropik.
Aksi TSH pada reseptor menghasilkan aktivasi pada jalur adenylyl cyclase dan jalur phosphatidylinositol yang menyebabkan aktivasi beberapa protein, termasuk JAK/STAT, mTOR/S6K1 dan protein yang berkaitan dengan siklus sel. Protein yang difosforilasi oleh jalur protein kinase C tampak berbeda dengan protein yang difosforilasi oleh jalur protein kinase A. Sebagai tambahan, fosfoprotein fosfatase diaktivasi dan menyebabkan defosforilasi set protein yang lain. Efek TSH pada kelenjar tiroid termasuk perubahan dalam pertumbuhan kelenjar tiroid, morfologi sel, metabolisme iodin, dan sintesis hormon tiroid.
4. Mekanisme Kerja Prolaktin Sekresi prolaktin berada di bawah kendali penghambatan dopamin, yang diproduksi oleh sel tuberoinfundibular (TIDA) dan sistem dopaminergik tuberohipofisis hipotalamus. Prolaktin berpartisipasi dalam umpan balik negatif untuk mengendalikan sekresinya dengan cara meningkatkan aktivitas tirosin hidroksilase dan sintesis dopamin pada TIDA. Kadar produksi prolaktin berkisar antara 200 hingga 536 μg/hari/ m2, dan kliren metabolik berkisar dari 40 hingga 71 mL/menit/m2. Prolaktin memiliki waktu paruh yang singkat sekitar adalah 26 hingga 47 menit. Kadar prolaktin menurun dengan usia pada pria dan wanita. Pada pria yang lebih tua, prolaktin kurang diproduksi dibanding usia muda dan demikian juga, dengan wanita pasca menopause memiliki nilai serum prolaktin rata-rata yang lebih rendah.
306
Reseptor prolaktin dapat ditemukan dalam jaringan payudara dan jaringan lain termasuk hipofisis, hepar, korteks adrenal, ginjal, prostat, ovarium, testis, usus, epidermis, pankreas, paru-paru, miokardium, otak, dan limfosit. Ikatan prolaktin dengan reseptornya dapat dijelaskan dengan mekanisme secara molekuler. Aktivitas reseptor prolaktin dibagi menjadi empat tahapan. Pertama, peningkatan kadar prolaktin Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Mekanisme Kerja Hormon dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis
akan meningkatkan ikatan dengan bentuk monomeric atau dimeric dari reseptor prolaktin serta menginduksi perubahan structural dari EC domain reseptor. Hal ini akan menghasilkan kompleks ligand/reseptor. Kedua, perubahan struktur tersebut akan menyebabkan perubahan pada IC domain. Perubahan ini akan mengaktivasi beberapa aktivasi dari reseptor. Ketiga, aktivasi IC domain mengaktifkan sistem signaling di dalam sel. Keempat, efek dari prolaktin ini akan dimodulasi atau bahkan diterminasi.
5. Mekanisme Kerja Gonadotropin Sel gonadotrof mensekresikan FSH dan LH. Aksis hipotalamushipofisis-gonad (HPG) memainkan peran penting dalam perkembangan reproduksi, pubertas, dan kesuburan. LH dan FSH bekerja di ovarium dan testis untuk proses gametogenesis dan sintesis hormon steroid seks. Sintesis dan sekresi LH dan FSH di bawah regulasi hipotalamus (misalnya, hormon gonadotropin-releasing, atau GnRH), melalui umpan balik positif dan negatif dari hormon seks dan peptida gonad, serta faktor lokal dari modulasi parakrin akan memproduksi hormon tersebut di di dalam kelenjar hipofisis itu sendiri. Pola sekresi LH dan FSH mencerminkan kompleks sensitif sinyal hipotalamus yang terintegrasi (dimediasi terutama oleh GnRH), faktor intrahipofisis parakrin (terutama activin dan follistatin), dan umpan balik perifer (hormon steroid seks dan peptida gonad). Hormon gonadotropin akan berikatan dengan reseptornya dan mengaktivasi adenylate cyclase. Hal ini akan mengakumulasi cAMP dan mengaktivasi protein kinase A. Aktivasi ini akan merangsang aktivitas dari molecule signaling yang kemudian akan memberikan efek yang spesifik.
Kontrol hipotalamus dari sekresi gonadotropin diatur oleh GnRH yang mengatur aksis hipofisis-gonad. Kelainan molekuler yang bermanifestasi sebagai defisiensi GnRH, atau hipogonadotrofik hipogonadisme (HH), dapat diklasifikasikan sebagai gangguan dalam perkembangan saraf dan kontrol sekresi GnRH. Banyak neurotransmitter langsung atau tidak langsung yang memodulasi sekresi GnRH, termasuk norepinefrin, dopamin, serotonin, GABA, glutamat, opiat, NPY, galanin, dan lain-lain. Glutamat dan norepinefrin memberikan dorongan stimulasi, sedangkan GABA dan peptida opioid adalah penghambatan stimulasi.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
307
Eva Decroli
6. Mekanisme Kerja Vasopresin Pengaturan fisiologis sintesis dan sekresi vasopresin melibatkan dua sistem yaitu osmotik dan tekanan / volume. Fungsi dari kedua sistem ini sangat berbeda dan diatur oleh dua hormon — hormon antidiuretik dan vasopressor. Terdapat sistem terpisah di tingkat reseptor pada respons akhir organ. Reseptor V1a pada pembuluh darah berbeda dari reseptor V2 pada epitel saluran pengumpul di ginjal. Kedua subtipe reseptor vasopresin ini bertanggung jawab untuk fisiologis vasopresin. Reseptor ketiga, V1b, bertanggung jawab untuk merangsang sekresi ACTH dari hipofisis anterior dan ditemukan di berbagai jaringan perifer dan otak. Reseptor V2 mengatur aksi vasopresin untuk menstimulasi faktor VIII dan produksi faktor von Willebrand. Vasopresin adalah hormon utama yang terlibat dalam regulasi homeostasis dan osmolalitas air, sementara sistem renin-angiotensinaldosteron (RAAS) terutama bertanggung jawab untuk regulasi volume dan tekanan darah. Pengaruh lain dari sekresi vasopresin adalah pengaruh menghambat glukokortikoid dan stimulus mual dan muntah namun kurang penting sebagai regulator fisiologis vasopresin tetapi mungkin penting dalam situasi patologis.
Tekanan tinggi baroreseptor arteri terletak di sinus karotid dan lengkungan aorta, dan tekanan rendah volume reseptor terletak di atrium dan vena pulmonal. Sinyal aferen dari reseptor ini dibawa ke batang otak melalui saraf IX dan X. Penyempitan arteri dan vena diinduksi oleh tindakan vasopresin pada reseptor V1a yang menyebabkan kontraksi pembuluh darah untuk meningkatkan volume plasma dan mencegah penghambatan sekresi vasopresin. Pada ginjal, vasopresin menahan air untuk membantu menggantikan volume, tetapi pada kenyataannya, regulasi hormon utama untuk mengontrol volume adalah RAAS, yang merangsang reabsorpsi natrium di ginjal. Saat hipovolemia, terjadi penurunan tekanan darah dan peningkatan vasopresin dalam plasma. Meningkatnya tekanan dan volume sentral akan menurunkan sekresi vasopresin, tetapi respon RAAS menyebabkan ekskresi natrium jauh lebih sensitif terhadap peningkatan tekanan dan volume daripada respon untuk mengurangi sekresi vasopresin.
308
Vasopresin plasma basal adalah dalam kisaran 0,5 hingga 2 pg / mL. Sekecil 1% peningkatan atau penurunan osmolalitas plasma akan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Mekanisme Kerja Hormon dan Mekanisme Aksis Hipotalamus-Hipofisis
menyebabkan peningkatan atau penurunan vasopresin yang cepat dari hipofisis posterior. Metabolisme cepat vasopresin juga merupakan karakteristik hormon, yang beredar dalam plasma dengan waktu paruh sekitar 15 menit, dan ini memungkinkan perubahan cepat dalam tingkat vasopresin dalam plasma. Dengan demikian, sedikit peningkatan osmolalitas plasma menghasilkan urin pekat, dan penurunan kecil menghasilkan diuresis air.
Vasopresin di dalam saluran pengumpul meningkatkan permeabilitas air (dan urea), sehingga memungkinkan keseimbangan osmotik antara urin dan interstitium medular yang hipertonik. Efek dari proses ini adalah mengekstrak air dari urin yang menghasilkan peningkatan konsentrasi urin dan penurunan volume urin (antidiuresis). Vasopresin menghasilkan antidiuresis dengan mengikat reseptor V2 pada epitel tubulus pengumpul ginjal yang mengaktifkan adenilat siklase, sehingga meningkatkan adenosin siklik monophosphate (cAMP), untuk kemudian menstimulasi protein kinase A. Ini menyebabkan fosforilasi dan aktivasi aquaporin 2 dan pergerakan saluran air ke dalam membran luminal. Aquaporin 2 adalah salah satu dari saluran air yang mentransportasi air cepat melintasi membran sel. Di dalam ginjal, air bergerak dari saluran pengumpul ke dalam medula yang hipertonik dan menghasilkan urine yang terkonsentrasi. Selain aquaporin 2, terdapat aquaporin 3 dan 4 yang diekspresikan dalam membran plasma basolateral, di mana mereka bertanggung jawab atas permeabilitas air yang tinggi dari membran plasma basolateral.
7. Mekanisme Kerja Oksitosin Karakteristik semua mamalia adalah laktasi, dan semua mamalia mensekresikan oksitosin untuk menstimulasi laktasi. Hormon lain yang penting untuk laktasi adalah prolaktin. Masing-masing hormon hipofisis / hipotalamus ini sangat dipengaruhi oleh hormon steroid gonad. Reseptor oksitosin terlokalisasi pada sel kelenjar dan oksitosin dalam sirkulasi sistemik bertindak pada reseptor-reseptor ini dan menyebabkan kontraksi myoepithelial. Oksitosin juga bekerja mempersingkat dan melebarkan saluran sel-sel myoepithelial untuk meningkatkan aliran susu ke puting. Ketika bayi mulai mengisap payudara, sinyal aferen ditularkan dari reseptor taktil di payudara ke sumsum tulang belakang dan akhirnya
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
309
Eva Decroli
naik ke neuron magnoselular oksitosinergik dalam nukleus supraoptik dan nukleus paraventrikular. Pelepasan oksitosin pulsatil menghasilkan pemompaan pulsatil pada alveoli, yang mendorong pengosongan maksimum susu dari alveoli. Jika oksitosin tidak disekresikan, hanya 20% hingga 30% dari susu yang disimpan dilepaskan selama menyusui.
Selama persalinan awal terdapat peningkatan regulasi reseptor oksitosin mRNA di uterus, dan jumlah reseptor oksitosin meningkat. Reseptor oksitosin menonjol di fundus uterus, di mana mereka merangsang kontraksi miometrium, dan dalam sel desidua, di mana mereka menstimulasi produksi prostaglandin. Pada saat persalinan, aktivitas oksitosin di dalam fundus yang meningkat akan mendorong janin ke arah leher rahim.
Kesimpulan
Telah diuraikan mekanisme kerja hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis dan mekanisme aksis hipotalamus-hipofisis. Daftar Pustaka
1. Arnason BG, Berkovich R, Catania A, Lisak RP, Zaidi M. Mechanisms of action of adrenocorticotropic hormone and other melanocortins relevant to the clinical management of patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2013;19(2):130-6. 2. Brooks CL. Molecular mechanisms of prolactin and its receptor. Endocrine Reviews. 2012;33(4):504-25. 3. Chia DJ. Mechanisms of growth hormone-mediated gene regulation. Molecular Endocrinology. 2014;28(7):1012-25.
4. Hall J. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th edition. Philadelphia: Elsevier; 2016.
5. Hull KL, Harvey S. Growth hormone and reproduction: a review of endocrine and autocrine/paracrine interactions. International Journal of Endocrinology. 2014. 6. Li C, Wang W. Molecular mechanisms of antidiuretic effect of oxytocin. J Am Soc Nephrol. 2008;19(2):225-32. 7. Melmed S, Polonsky K, Larsen P, Kronenberg H. Williams Textbook of Endocrinology, 13th edition. Philadelphia: Elsevier; 2011. 8. Ricetti L, Yvinec R, Klett D, Gallay N, Combarnous Y, Reiter E, Simoni M, et al. Human luteinizing hormone and chorionic gonadotropin display biased agonism at the LH and LH/CG receptors. Scientific Reports. 2017;7(940). 9. Sarapura VD, Gordon DF, Samuels MH. Thyroid-stimulating hormone in The Pituitary, third edition London: Elsevier; 2011: 167-204. 310
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pendekatan Diagnosis Gangguan Endokrin dengan Tes Khusus (Tes Dinamik) Dharma Lindarto Divisi Endokrin-Metabolik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Pendahuluan Endokrinologi merupakan studi tentang komunikasi antar messenger molecules di intra dan ekstrasellular seperti hormon. Hormon mempunyai sifat yang luas dalam hal komposisi, transport, metabolism dan mekanisme kerja 1, 2.
Tingkatan hormon basal atau tanpa rangsangan tidak cukup memberikan informasi diagnostik dalam kelainan endokrin metabolik. Tes fungsi endokrin ada dua, tes pertama adalah mengukur sekresi basal hormon dengan menggunakan darah atau urin dan tes yang kedua adalah tes dinamik yang membutuhkan dua atau lebih sampel untuk mentes integritas mekanisme kontrol aksis hipotalamus pituitari sampai ketarget organ. Test dinamik yaitu tes stimulasi yang digunakan untuk meningkatkan sekresi atau kerja hormon sedangkan tes supresi sebaliknya. Tes dinamik dapat digunakan pada tingkat hipotalamus, pituitari sampai organ-organ target3.
Spesimen darah memiliki kelebihan, keterbatasan dan tergantung waktu. Kebanyakan hormon mempunyai substansial variasi biologis termasuk ultradian, diurnal dan variasi musiman. Banyak hormon memiliki waktu paruh yang singkat dan cepat. Waktu paruh sangat penting untuk merespon obat provokatif seperti efek gonadotropin-releasing hormone4. Pengukuran secara simultan hormon trofik dan targetnya dapat membantu menentukan lokasi kelainan. Umumnya hiperfungsi dan hipofungsi ditentukan oleh konsentrasi hormon target. Hiperfungsi primer berarti kelenjar target memproduksi hormon stimulator berlebihan secara otonom, sedangkan hiperfungsi sekunder berarti kelenjar trofik kelebihan produksi.
Cara melakukan tes dinamik: - Merangsang aksis hormon untuk melepaskan hormon atau agen, contohnya Synacthen (sintetik ACTH) test untuk mengevaluasi efek ACTH terhadap pelepasan kortisol oleh kelenjer adrenal. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
311
Dharma Lindarto
- -
Menghambat sistim hormon melepaskan hormon atau agen, contohnya dexamethasone suppression test untuk mengevaluasi efek hambatan deksametason terhadap produksi kortisol oleh kelenjar adrenal
Merangsang, menghambat hormon atau metabolitnya seperti water deprivation test untuk mengevaluasi efek restriksi air terhadap produksi antidiuretic hormone (ADH).
Pemeriksaan-Pemeriksaan Endocrine Dynamic Test
Fungsi Pituitari Anterior Insulin Tolerance Test (ITT) Indikasi: untuk pemeriksaan ACTH dan cadangan kortisol. Interpretasi: Tes tidak dapat diinterpretasi kecuali terdapat hipoglikemia (≤ 2.2mmol/l). Respon kortisol yang adekwat jika nilainya > 170 nmol/l sampai 500 nmol/l5. Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH) Test Indikasi: untuk memeriksa cadangan TSH. Hasil yang normal jika TSH meningkat >5 mU/l dalam 30 sampai 60 menit. Pada hipertiroidism, TSH tetap tertekan sedangkan pada hipotiroidism responnya meningkat. Penggunaan pemeriksaan TSH yang sensitif diperlukan untuk menilai nilai basal yang adekwat dan tes dinamik tidak diperlukan6. Tes Glukagon Indikasi: pemeriksaan cadangan GH dan ACTH/kortisol dan kontraindikasi jika terdapat hipoglikemia akibat penggunaan insulin. Respon kortisol adekwat jika terdapat peningkatan lebih dari 6 mcg/L7. Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST) Indikasi: tes skrining untuk sindroma cushing. Interpretasi jika pada pukul 09.00 nilai kortisol kurang dari 50 nmol/l menunjukan ada penekanan8. Diabetes Insipidus
Water Deprivation Test Indikasi: secara prinsip dehidrasi menyebabkan sekresi ADH. Interpretasi: Dalam keadaan basal osmolalitas plasma > 295 mosmol/kg, plasma Na > 145 mmol/l dan urine hipotonik jika < 300 mosmol/kg9.
312
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pendekatan Diagnosis Gangguan Endokrin dengan Tes Khusus (Tes Dinamik)
Pemeriksaan Adrenal Short Synacthen Test Indikasi untuk mendiagnosa hipoadrenalism sebagai tes skrening. Interpretasi: ACTH >200 ng/l didiagnosa primary adrenal failure, sedangkan ACTH 7.8 – 11.0
Gangguan glukosa puasa
>6.1 – 7.0
Normal
=6.1
=7.8 12
Daftar Pustaka 1. Stoka A M. Review Phylogeny and evolution of chemical communication: An endocrine approach. Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:207-25. 2. Csaba G & Nemeth G. Effect of hormones and their precursors on Protozoa. The selective responsiveness of Tetrahymena. Comparative Biochemistry and Physiology 65B 1980;387–90. 3. Hall R, Sachdev Y, Evered DC. Present role of dynamic tests of thyroid function. J Clin Pathol 1975 Mar;28(3):248-50.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
313
Dharma Lindarto
4. Klee GG. Maximizing Efficacy of Endocrine Tests: Importance of Decision-focused Testing Strategies and Appropriate Patient Preparation. Clinical Chemistry 1999;45:8(B):1323–30. 5. Plumpton FS, Besser GM. The adrenocortical response to surgery and insulininduced hypoglycaemia in corticosteroid-treated and normal subjects. Br J Surg 1969 Mar;56(3):216-9.
6. Hall R, Ormston BJ, Besser GM, Cryer RJ. The thyrotrophin-releasing hormone test in diseases of the pituitary and hypothalamus. Lancet 1972;1(7754):759-63.
7. Rao RH, Spathis GS. Intramuscular glucagon as a provocative stimulus for the assessment of pituitary function: Growth hormone and cortisol responses. Metabolism 1987;36:658-63. 8. Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, Nieman LK. Corticotropin-releasing hormone stimulation following low-dose dexamethasone administration. A new test to distinguish Cushing’s syndrome from pseudo-Cushing’s states. JAMA. 1993;269(17):2232-8. 9. Vokes TJ1, Weiss NM, Schreiber J, Gaskill MB, Robertson GL. Osmoregulation of thirst and vasopressin during normal menstrual cycle. Am J Physiol 1988;254(4 Pt 2):R641-7. 10. Clayton RN. Diagnosis of adrenal insufficiency. BMJ 1989;298(6669):271–2.
11. Boyle JG1, Davidson DF, Perry CG, Connell JM. Comparison of diagnostic accuracy of urinary free metanephrines, vanillyl mandelic Acid, and catecholamines and plasma catecholamines for diagnosis of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4602-8.
12. Keen H. Medicine International. Glucose Tolerance Test. Diabetes Care 1998;21:519.
314
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dasar-Dasar Diagnosis dan Terapi Hepatitis B Kronis Arnelis Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
Pendahuluan Infeksi virus Hepatitis B (HBV) masih merupakan masalah kesehatan global dengan perubahan epidemiologi karena berbagai faktor termasuk vaksinasi dan migrasi. Semua pasien dengan infeksi HBV kronis berisiko menjadi sirosis dan hepatocellular carcinoma (HCC), tergantung pada faktor host dan virusnya1.
Secara global diperkirakan 240 juta orang terkena infeksi chronic hepatitis B (CHB) dengan prevalensi yang bervariasi menurut geografi, dimana Asia dan Afrika merupakan tempat dengan prevalensi yang tinggi. Di Amerika Serikat survey National Health and Nutrition Examination (1999-2008) mendapatkan sekitar 704.000 orang dewasa dengan CHB, dan perkiraan penderita CHB di Amerika Serikat sekitar 2,2 juta jiwa. Secara umum kematian akibat sirosis dan kanker hati berkisar 310.000-340.000 jiwa pertahun. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas CHB di Amerika Serikat dan di dunia, perlu dilakukan skrining, mencegah infeksi baru melalui vaksinasi, dan monitor serta mengobati orang-orang yang berisiko untuk terjadinya komplikasi dari CHB, termasuk surveillance terhadap HCC2. Tujuan terapi infeksi HBV adalah untuk meningkatkan harapan hidup dan kualitas hidup pasien melalui pencegahan progresifitas penyakit dan berkembangnya HCC. Supresi jangka panjang terhadap replikasi virus merupakan endpoint pengobatan yang diinginkan, sedangkan hilangnya HBsAg merupakan endpoint yang ideal. Indikasi pengobatan pada infeksi HBV HbeAg positif adalah HBV DNA > 20.000 IU/ml dan HbeAg negatif > 2.000 IU/ ml, adanya peningkatan ALT > 2x batas atas normal (BAN) selama setidaknya 3 bulan dan atau sekurang-kurangnya lesi histologi dengan fibrosis sedang/ moderat (F2), sedangkan semua pasien sirosis dekompensata yang terdeteksi HBV DNA-nya haruslah diterapi. Indikasi tambahan termasuk pencegahan transmisi dari ibu ke anak pada wanita hamil dengan viremia yang tinggi dan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
315
Arnelis
mencegah reaktifasi HBV pada pasien yang membutuhkan imunosupresi atau kemoterapi1.
Pemberian jangka panjang nucleos(t)ida analog dengan high barrier resistance seperti entecavir, tenovofir disoproxil atau tenofovir alafenamide, merupakan pengobatan pilihan. Pegylated interferon-alfa dapat juga dipertimbangkan pada pasien hepatitis B yang memenuhi kriteria. Kombinasi terapi pada umumnya tidak direkomendasikan. Semua pasien haruslah dimonitor progresifitas penyakit hati kronisnya dan juga perkembangan menjadi HCC. Pasien yang diterapi haruslah dimonitor respon dan kepatuhan berobatnya. HCC masih merupakan perhatian utama sebagai komplikasi pada pasien hepatitis B kronis1.
Fase Perjalanan Infeksi Hepatitis B
Paradigma dari 4 fase infeksi kronik HBV yang terdiri dari fase immune tolerance, immune clearance, inactive carier dan reaktifasi telah secara luas diterima. Meskipun demikian, tidak semua pasien akan melalui setiap fase-fase tersebut. Fase imun toleran ditandai dengan tingginya replikasi virus (HBeAgpositif, kadar HBV DNA yang tinggi dalam darah perifer) dan ALT normal, atau peningkatan minimal2,3. Fase ini dapat berlangsung beberapa dekade. Pada fase imun toleran, insiden sirosis maupun HCC tidak terlalu besar, seperi pada penelitian longitudinal terhadap pasien HBsAg posotif dewasa di Taiwan yang terinfeksi dari perinatal, insiden sirosis setiap tahunnya adalah 0,5% dengan kemungkinan sirosis setelah 17 tahun kira-kira 13%, dan tidak ada HCC yang ditemukan selama rata-rata periode follow-up 10,5 tahun. Umumnya 85% pasien mengalami serokonversi HBeAg antara umur 20 sampai 39 tahun3.
Fase kedua, immune clearance, ditandai dengan HBeAg positif, konsentrasi HBV DNA cukup tinggi dan sedikit lebih rendah dibanding fase immune tolerance, enzim hati meningkat berfluktuasi, dan secara histologis terdapat inflamasi aktif. Risiko progresi menjadi sirosis dan HCC berhubungan langsung dengan aktifitas penyakit pada fase ini, termasuk durasi, kekerapan serta beratnya flare. Fase inflamasi ini dapat disertai dengan HBeAg serokonversi. Serokonversi spontan HBeAg terjadi 66-98% dengan estimasi 10% pertahun3. Pasien karier HBsAg inaktif mempunyai enzim hati yang normal, dan HBeAg negatif dengan atau tanpa anti-HBe positif. Umumnya ditemukan kadar HBV DNA rendah. Dari biopsi hati ditemukan dengan inflamasi ringan dan minimal fibrosis3. 316
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dasar-Dasar Diagnosis dan Terapi Hepatitis B Kronis
Fase keempat, HBeAg-CHB ditandai dengan tidak terdeteksinya HBeAg, dengan atau tanpa anti-HBe, terdeteksinya HBV DNA, berfluktuasinya enzim hati dan inflamasi aktif pada biopsi3.
Diagnosis Hepatitis B Kronis
Adanya HbsAg yang positif sudah dapat mendiagnosis infeksi hepatitis B. Infeksi kronis didefinisikan dengan ditemukannya HBsAg sekurangkurangnya 6 bulan. Prevalensi HBsAg bervariasi untuk masing-masing negara, dimana pada high prevalence jika ditemukan lebih dari 8% populasi, intermediet 2-7% dan low jika kecil dari 2%2.
HBsAg merupakan penanda serologi untuk infeksi HBV2,4 Setelah terpapar secara akut dengan HBV, HBsAg akan muncul dalam serum 1-10 minggu. Menetapnya marker ini selama lebih dari 6 bulan menunjukkan terjadinya infeksi kronis dari HBV. Titer HBsAg serum akan tinggi pada pasien dengan CHB HBeAg-positif dibanding dengan HBeAg negatif. Monitoring kadar HbsAg kuantitatif akan memprediksi respon pengobatan pada pasien yang diterapi dengan interferon dan progresi penyakit pada CHB HBeAg-negatif dengan normal alanine aminotransferase4 Anti-HBs dikenal sebagai antibodi penetralisir, dan memberikan imunitas jangka panjang. Pada pasien-pasien dengan imunitas yang didapat melalui vaksinasi, anti-HBs satu-satunya marker yang dapat dideteksi dalam serumnya. Pada pasien yang pernah terinfeksi sebelumnya, akan ditemukan bersamaan dengan IgG anti-HBc. Kadang-kadang bisa saja ditemukan HBsAg dan anti-HBs bersamaan pada pasien dengan HBsAg positif4.
Dahulu, HBeAg dan anti-HBe digunakan untuk mengetahui infektifitas dan replikasi virus, namun penggunaan untuk tujuan ini pada umumnya telah digantikan oleh HBV DNA. Serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe berhubungan dengan remisi penyakit hati, akan tetapi replikasi virus tetap berjalan pada beberapa pasien dengan HBe serokonversi 4.
Kadar HBV DNA serum merupakan komponen yang sangat penting dalam mengevaluasi pasien pasien dengan hepatitis B kronis dan menilai efikasi pengobatan dengan antiviral. HBV DNA dinilai dengan menggunakan tekhnologi real time polymerase chain reaction (PCR) dengan sensitivitas 5-19 IU/ml dengan range sampai 7 log10 IU/ml. Beberapa pasien hepatitis B kronis mengalami fluktuasi nilai HBV DNA yang dapat bervariasi dari Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
317
Arnelis
tidak terdeteksi sampai >2.000.000 IU/ml . Oleh karena itu monitoring serial sangatlah penting dilakukan2.
Pada umumnya pasien dengan hepatitis B inaktif memiliki nilai HBV DNA 20.000 IU/ml, dan biasanya pada HBeAg negatif nilainya lebih rendah dari HBeAg positif2.
Fibrosis hati dapat diketahui melalui biopsi hati atau pemeriksaan noninvasif seperti transient elastografi (TE)atau fibroscan2,5. Metode yang paling baik untuk pemeriksaan histologis adalah biopsi hati, namun prosedur ini tidak nyaman dan tidak praktis bila digunakan sebagai alat pemantau. Biopsi hati dapat dilakukan jika ditemukan fibrosis non signifikan pada pemeriksan non invasif, elevasi persisten ALT, usia> 30 tahun atau riwayat keluarga terdapat sirosis atau kanker hati. Untuk Indonesia digunakan angka 30 tahun sebagai batasan berdasarkan pada studi yang menunjukkan bahwa rata-rata umur kejadian sirosis di Indonesia adalah 40 tahun, sehingga pengambilan batas usia 30 tahun dirasa cukup memberikan waktu untuk deteksi dini sirosis6. Nilai ALT serum dan HBV DNA sama halnya dengan fibrosis hati, merupakan prediktor penting untuk memutuskan kapan memulai pengobatan dan menilai respon pengobatan. Oleh karena itu pemeriksaan serial ALT dan HBV DNA sangatlah dibutuhkan2.
Indikasi Terapi
Indikasi pengobatan baik pada HBeAg positif maupun negatif berdasarkan pada kombinasi dari nilai HBV DNA, ALT, dan beratnya penyakit hati yang ditentukan berdasarkan gambaran histologi hati1,2,5,6.
Batasan nilai ALT dinegara kita ditentukan berdasarkan batas atas nilai normal/ upper limit normal (ULN), bukan nilai absolut, mengingat tidak semua laboratorium di Indonesia menggunakan reagen yang sama, disamping nilai ini juga dipengaruhi oleh suhu pemeriksaan6.
Derajat fibrosis memegang peranan penting dalam memulai terapi. Secara umum terapi dapat dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat (biopsi skor aktivitas Ishak >3/18 atau skor METAVIR A2-A3) atau fibrosis signifikan (skor biopsi METAVIR ≥F2 atau liver stiffness dengan transient 318
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dasar-Dasar Diagnosis dan Terapi Hepatitis B Kronis
elastography ≥8 kPa, atau skor APRI ≥1,5, terlepas dari hasil penunjang yang lainnya6. Indikasi terapi pasien HBeAg positif di Indonesia6 : - - -
HBV DNA >2x104 IU/ml dengan kadar ALT >2x ULN, dapat dilakukan observasi selama 3 bulan jika tidak terdapat risiko dekompensasi.Terapi dimulai jika tidak terjadi serokonversi
HBV DNA >2x104 IU/ml dengan nilai ALT normal atau 1-2x ULN, observasi setiap 3 bulan. Terapi dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat atau fibrosis signifikan. HBV DNA 2x103 IU/ml dengan kadar ALT>2x ULN, dapat dilakukan observasi selama 3 bulan jika tidak terdapat risiko dekompensasi. Terapi dapat dimulai jika tidak terjadi serokonversi
-
HBV DNA >2x103 IU/ml dengan kadar ALT normal atau 1-2x ULN, terapi dimulai jika ditemukan inflamasi sedang-berat atau fibrosis signifikan
-
HBV DNA 6,5 mmol/l)
Azotemia (uremia > 30 mmol/l)
11. Gejala klinis berat (terutama edema paru) 12. Ensefalopati uremik 14. Perikarditis uremik
16. Neuropati/miopati uremik
18. Disnatremia berat (Na+ > 160 atau < 115 mg/dl) 19. Hipertermia atau hipotermia
20. Intoksikasi obat-obatan atau zat yang terdialisis
Terapi pengganti ginjal: Early vs late initiation Waktu yang optimal untuk terapi pengganti ginjal merupakan area investigasi yang terus aktif. Studi retrospektif menunjukkan hubungan antara terapi pengganti ginjal dengan early initiation dan hasil yang baik. Akan tetapi, banyak dari penelitian ini terbatas pada penilaian “stadium awal” yang diketahui berdasarkan basal urea nitrogen (BUN) atau kreatinin serum tanpa informasi klinis lain. Belakangan ini, 2 percobaan telah menilai dampak dari waktu inisiasi terapi pengganti ginjal pada pasien di unit rawat intensif. Percobaan early versus-late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury (ELAIN) menunjukkan mortalitas 90 hari lebih rendah secara signifikan pada pasien yang secara acak dipilih untuk menjalani terapi pengganti ginjal lebih dini atau early initiation. Akan tetapi, penelitian ini telah dikritik sebagai studi yang hanya melibatkan satu senter saja dengan lebih banyak mengambil pasien pascaoperasi jantung dan pasien dengan gagal ginjal akut stadium awal (AKI stadium 2 sesuai klasifikasi KDIGO 2012 dan peningkatan kadar NGAL plasma). Sebaliknya, penelitian artificial kidney initiation in kidney injury (AKIKI) merupakan penelitian multisenter yang secara acak melibatkan pasien dengan AKI yang lebih berat (AKI stadium 326
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal pada Acute Kidney Injury
3 sesuai klasifikasi KDIGO 2012) dan tidak menemukan perbedaan mortalitas antara TPG dengan inisiasi early maupun late. Oleh karena itu, manfaat TPG dengan early initiation serta kriteria pasien yang sesuai untuk menjalani TPG dengan early initiation belum dapat dipastikan. Menariknya, pada penelitian standard versus accelerated initiation of TPG in acute kidney injury (STATPGAKI) dan pada AKIKI, terdapat proporsi signifikan pada pasien dengan fungsi ginjal yang pulih sebelum TPG dengan late initiation dimulai. Temuan ini menunjukkan bahwa di samping ada pasien yang mendapatkan keuntungan dari TPG yang dilakukan lebih awal, ada juga pasien yang dapat pulih sebelum memerlukan TPG namun kemampuan untuk mengidentifikasi kriteria pasien ini masih terbatas. Baru-baru ini, 2 RCT besar mengevaluasi outcome pasien AKI dengan strategi TPG yang berbeda. The Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) melaporkan mortalitas 60 hari yang terjadi pada 58,5% pasien pada kelompok early TPG dan 49,7% pasien pada kelompok delayed TPG. Studi RCT ELAIN melaporkan bahwa early TPG secara signifikan menurunkan mortalitas 90 hari dibandingkan dengan delayed TPG. Hasil temuan yang berbeda ini menambah ketidakpastian tentang efikasi early TPG pada pasien critical ill.
Studi meta-analisis terbaru Yang XM, dkk (2017) mengevaluasi efikasi dan keamanan inisiasi early TPG dibandingkan dengan late TPG. Studi ini dengan mengumpulkan data dari berbagai RCT besar untuk menentukan waktu optimal inisiasi TPG di mana definisi operasional dari kedua kelompok early maupun late sangat bervariasi (seperti pada Tabel 2), yaitu RCT dari PubMed, EMBASE dan Cochrane dari 1 Januari 1985 sampai 30 Juni 2016.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
327
Syafrizal Nasution
Peneliti
Tahun
Bouman
2002
Durmaz
2003
Tabel 2. Definisi early dan late TPG pada berbagai studi Kriteria Early RRT
Kriteria Late RRT
RRT dalam 12 jam jika urine output < 30 ml/jam, klirens kreatinin < 20 ml/menit, dan ventilasi mekanik
Urea > 40 mmol/l atau K > 6,5 mmol/l atau edema pulmonal berat
Profilaksis RRT preoperasi pada semua Peningkatan SCr postoperasi > 50% atau urine pasien dan jika SCr postoperasi meningkat output < 400 ml/24 jam > 10%
Sugahara 2004
Urine output < 30 ml/jam selama 3 jam atau < 750 ml/hari
Urine output < 20 ml/jam dalam 2 jam atau < 500 ml/hari
Payen
2009
RRT selama 96 jam dalam 24 jam diagnosis Indikasi klasik RRT sepsis berat
Jamale
2013
Serum urea nitrogen > 70 mg/dl dan/atau kreatinin > 7 mg/dl
Indikasi klasik RRT atau nausea dan anorexia uremikum
Combes
2015
RRT dalam 24 jam pasien didiagnosis dengan postcardiac surgery shock
Kreatinin > 4 mg/dl atau 3 kali kreatinin preoperasi atau urine output < 0,3 ml/kg/jam dalam 24 jam atau urea > 36 mmol/l atau hiperkalemia yang mengancam jiwa
Wald
2015
SCr meningkat > 200%, urine output < 6 ml/kg dalam 12 jam, atau NGAL ≥ 400 mg/ml
K+ > 6 mmol/l atau bikarbonat serum < 10 mmol/l atau edema pumonal
Gaudry
2016
RRT dalam 6 jam pasien didiagnosis KDIGO stadium 3
K+ > 6 mmol/l atau pH < 7,15 atau edema pulmonal atau BUN > 112 mg/dl atau oligouria > 72 jam
Zarbock
2016
RRT dalam 8 jam pasien didiagnosis KDIGO stadium 2
RRT dalam 12 jam KDIGO stadium 3 atau tidak RRT
Penelitian ini melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara luaran primer pasien AKI yang menjalani early TPG dibandingkan dengan pasien-pasien yang menjalani late TPG.
Luaran tersebut antara lain lama waktu perawatan di ICU dan di rumah sakit, perbaikan fungsi ginjal, serta ketergantungan terhadap TPG antara kelompok early TPG dan late TPG. Studi ini melaporkan juga bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara durasi TPG pada kelompok early TPG dibandingkan dengan kelompok late TPG, begitu juga dengan waktu pemulihan ginjal dan penggunaan ventilasi mekanik.
Beberapa komplikasi yang terkait dengan TPG dilaporkan pada meta-analisis ini, antara lain: perdarahan, trombositopenia, hipokalemia, hipofosfatemia, hiperkalemia, aritmia, kejang, hipotermia, infeksi kateter dan hipertensi selama TPG. Studi ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara komplikasi pada kelompok pasien early TPG dibandingkan dengan late TPG, kecuali pada kejadian hipofosfatemia.
328
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal pada Acute Kidney Injury
KDIGO 2012 sendiri menyatakan saat optimal untuk memulai TPG yaitu: • •
Awali TPG segera ketika terjadi perubahan dalam keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang mengancam jiwa. (Tidak Dinilai) Pertimbangkan konteks klinis yang lebih luas, yaitu kondisi yang dapat dimodifikasi dengan TPG dan uji tes laboratorium - daripada urea nitrogen darah tunggal (BUN) dan ambang kreatinin saja - ketika membuat keputusan untuk memulai TPG. (Tidak Dinilai)
Lanjutan kasus: Dua hari kemudian pasien tetap oligurik walaupun diberikan furosemid. Kreatinin serum meningkat hingga 5,5 mg/dL. Tekanan darah 105/75 mmHg. Ia mengalami edema perifer (3+) dan saturasi oksigen 91% dengan oksigen 5 L/menit nasal kanul. Anda berencana untuk memberikan terapi pengganti ginjal. Pertanyaan: Yang mana dari pernyataan di bawah ini yang merupakan pernyataan paling tepat untuk situasi di atas? a) Mengingat adanya sepsis, TPG dengan CRRT lebih baik dibandingkan HD intermiten b) Jika CRRT dipilih, dosis yang diberikan harusnya antara 35 – 40 mL/kg/jam c) CRRT dan hemodialisis memiliki hasil klinis yang serupa d) TPG dapat ditunda hingga pasien menunjukkan tanda uremia jelas
PEMILIHAN MODALITAS TPG Sejumlah besar modalitas tersedia untuk TPG. Hal ini termasuk hemodialisis intermiten (IHD), dialisis peritoneal (PD), continuous renal replacement therapy (CRRT), dan terapi hibrid seperti sustained low-efficiency dialysis (SLED). Pengalaman AKI dengan PD sebagai terapi pengganti ginjal sangat terbatas, kecuali dalam pengaturan penanganan pada anak dan di daerah dengan sumber daya terbatas.
Pemilihan TPG tergantung pada berbagai faktor yang mencakup ketersediaan setiap teknik, keahlian dokter, stabilitas hemodinamik pasien dan kondisi komorbid, dan tingkat di mana zat terlarut dan/atau cairan harus dikeluarkan. seperti terlihat pada Gambar 2. Secara umum, teknik CRRT paling sering dipilih untuk pasien AKI dengan hemodinamik yang tidak stabil, sehingga penggunaan IHD dihindari. CRRT merupakan modalitas renal support yang dapat dilakukan secara terus-menerus pada pasien AKI berat dan sakit kritis. Hal ini termasuk continuous hemofiltration (HF), hemodialisis (HD), dan hemodiafiltrasi (HDF), serta melibatkan terapi konvektif dan difusif. Meskipun terapi konvektif (yaitu, HF) berhubungan dengan pembersihan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
329
Syafrizal Nasution
yang lebih baik untuk zat dengan berat molekul besar dan menengah dibandingkan dengan terapi difusif (yaitu, HD), tidak ada penelitian yang jelas menunjukkan hasil klinis yang lebih baik dengan tipe tertentu dari zat terlarut yang dibersihkan atau solute transport (seperti terlihat pada Tabel 3)
Gambar 2. Skema pemilihan modalitas TPG
Keuntungan teoritis CRRT jika dibandingkan dengan IHD adalah pengurangan cairan yang lebih lambat, sehingga menghasilkan stabilitas hemodinamik yang lebih besar dan kontrol keseimbangan cairan yang lebih baik; kontrol lebih lambat terhadap konsentrasi zat terlarut, yang menghindari fluktuasi besar dan pergeseran cairan (termasuk penurunan risiko edema serebral); fleksibilitas luar biasa, yang memungkinkan adaptasi perawatan untuk kebutuhan pasien kapan saja; dan fakta bahwa perawatan dapat dilakukan dengan mesin yang relatif sederhana dan user-friendly, yang memungkinkan perawat ICU untuk memantau terapi. Kerugiannya termasuk pasien mengalami imobilisasi, penggunaan antikoagulan terus menerus, risiko hipotermia, dan biaya yang lebih tinggi. Keuntungan utama dari IHD dibandingkan CRRT adalah penurunan toksin uremik yang lebih cepat dan durasi tindakan yang tidak seharian, yang memungkinkan waktu untuk intervensi diagnostik dan terapeutik lainnya. Oleh karena itu, IHD menjadi terapi yang lebih disukai dalam kasus di mana pengurangan segera zat terlarut dengan berat molekul kecil diperlukan, seperti pada hiperkalemia berat, keracunan, dan sindrom lisis tumor. Terapi hibrid, seperti SLED, dapat berbagi beberapa keuntungan dari HD dan CRRT sementara tidak memiliki kekurangan dari dua teknik tersebut. Luaran utama CRRT dan IHD yang telah terbukti adalah kelangsungan hidup pasien dan pemulihan fungsi ginjal yang lebih baik. Meskipun ada kekurangan bukti pada masalah ini, data saat ini menunjukkan bahwa 330
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal pada Acute Kidney Injury
kelangsungan hidup pasien dan pemulihan fungsi ginjal serupa untuk CRRT dan IHD. Data tidak mendukung keunggulan mode khusus TPG pada pasien dengan AKI, sehingga bagi kebanyakan pasien pemilihan modalitas harus dilakukan sesuai dengan keahlian lokal dan ketersediaan staf dan peralatan. Faktor lain mungkin berlaku pada pasien tertentu. Misalnya, untuk pasien dengan cedera otak akut atau gagal hati fulminan, CRRT berhubungan dengan perfusi serebral yang lebih baik. Panduan KDIGO 2012 menganjurkan strategi dalam pemilihan modalitas TPG sebagai berikut: •
Gunakan CRRT dan IHD sebagai terapi komplemeter pada pasien AKI (Tidak Dinilai)
•
Dibandingkan IHD, CRRT lebih direkomendasikan pada pasien AKI dengan acute brain injury a
•
•
Dibandingkan IHD, CRRT lebih direkomendasikan untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil (2B) tau penyebab lain seperti pada peningkatan tekanan intrakranial atau generalized brain edema (2B) Tabel 3. Perbandingan berbagai parameter pada modalitas TPG pada AKI
DOSIS TPG Dosis TPG setara dengan dosis terapi yang dinormalisasi yang diberikan kepada pasien. Di masa lalu, TPG diberikan secara luas dengan dosis di bawah standar yang seharusnya. Akan tetapi, sejak adanya studi oleh Kelompok Vicenza (2000), dosis 35 ml/kgBB/jam telah digunakan secara luas, dengan tren untuk meningkatkan dosis pada pasien sepsis. Dua studi multisenter besar oleh Renal dan ATN menunjukkan bahwa peningkatan intensitas TPG tidak berhubungan dengan perbaikan luaran. Sebagai konsekuensi, direkomendasikan dosis normal sekarang adalah dalam rentang 20-30 ml/ Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
331
Syafrizal Nasution
kgBB/jam untuk terapi berkelanjutan. Meskipun demikian, tidak berarti bahwa tidak ada manfaat dari dosis yang lebih tinggi pada keadaan hiperkatabolik atau sepsis. Pada pasien dengan konsentrasi mediator inflamasi plasma hari pertama lebih tinggi, TPG intensif berhubungan dengan penurunan kadar kreatinin serum pada minggu pertama tetapi tidak mempunyai efek signifikan perbaikan ginjal dan mortalitas. Sejumlah studi telah menunjukkan bahwa peningkatan konsentrasi marker inflamasi berhubungan dengan ketergantungan terhadap TPG dan kematian.
SAAT PENGHENTIAN TPG
TPG biasanya dilanjutkan sampai pasien menunjukkan bukti adanya perbaikan fungsi ginjal. Perbaikan ditentukan dengan data empiris, pada pasien dengan oligouria manifestasi utama dari perbaikan fungsi ginjal adalah meningkatnya kembali produksi urine. Namun, pada pasien non-oligouria, perbaikan fungsi ginjal ditunjukkan dengan penurunan kreatinin serum secara progresif setelah mencapai awal nilai stabil yang diperiksa harian selama CRRT atau sebelum dialisis pada pasien dengan TPG IHD. TPG dapat dihentikan apabila faktor instrinsik yang mempengaruhi fungsi dan struktur ginjal sudah pulih dan berfungsi secara adekuat dalam memenuhi kebutuhan pasien atau bila tujuan pengobatan tidak tercapai secara konsisten. Tidak ada bukti prospektif definitif untuk memandu klinisi, tapi produksi urine dapat menjadi patokan untuk penghentian TPG. Secara umum kondisi di mana TPG dapat dihentikan antara lain: 1.
Semua indikasi saat memulai TPG sudah teratasi
5.
Terjadi komplikasi saat dilakukan TPG
2. 4.
Urine output > 1 ml/kgBB/jam selama 24 jam
Volume urine yang ada dapat mempertahankan keseimbangan cairan (tidak fluid overload)
Pada satu penelitian pasien dengan terapi pengganti ginjal, keluaran urine 24 jam > 400 ml/hari pada pasien tanpa diuretik atau 2.300 ml/hari pada pasien dengan diuretik memiliki prevalensi kesuksesan > 80% untuk penghentian terapi pengganti ginjal. Satu nilai fungsi ginjal yang merupakan saat yang tepat untuk menghentikan renal support masih belum jelas. Pada Studi ATN, renal support 332
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal pada Acute Kidney Injury
dihentikan ketika nilai klirens kreatinin > 20 mL/menit dan dipertimbangkan saat klirens kreatinin 12-20 mL/menit.
Pedoman dari KDIGO 2012 menyatakan penghentian TPG adalah sebagai berikut: •
Hentikan TPG ketika tidak lagi diperlukan, baik karena fungsi ginjal intrinsik telah membaik ke titik yang adekuat terhadap kebutuhan pasien, atau karena TPG tidak lagi konsisten dengan target perawatan (Tidak Dinilai)
PENGGUNAAN ANTIKOAGULAN PADA DIALISIS
Rekomendasi KDIGO 2012 tentang intervensi dialisis untuk tatalaksana AKI 1. Disarankan tidak menggunakan diuretik untuk mempercepat penyembuhan fungsi ginjal, atau untuk menurunkan frekuensi maupun durasi TPG (2B)Pada pasien dengan AKI yang membutuhkan TPG pemilihan terapi antikoagulan harus didasarkan pertimbangan risiko potensial pasien dan keuntungan antikoagulan tersebutDirekomendasikan penggunaan antikoagulan selama TPG pada pasien AKI jika pasien tidak memiliki risiko perdarahan yang meningkat atau gangguan koagulasi dan tidak mendapatkan obat antikoagulan sistemik (1B)Pada pasien tanpa peningkatan risiko perdarahan atau gangguan koagulasi dan belum mendapatkan obat antikoagulan sistemik, disarankan:
•
•
untuk antikoagulan pada TPG intermiten, kami merekomendasikan penggunaan heparin yang tidak terfraksi atau heparin dengan berat molekul yang rendah, dibandingkan dengan obat antikoagulan lainnya (1C)
untuk antikoagulan pada CRRT, kami menyarankan penggunaan antikoagulan sitrat regional dibandingkan dengan heparin pada pasien yang tidak memiliki kontraindikasi untuk penggunaan sitrat (2B)untuk antikoagulan selama CRRT pada pasien dengan kontraindikasi untuk sitrat, kami menyarankan penggunaan heparin yang tidak terfraksi atau heparin dengan berat molekul yang rendah, dibandingkan dengan obat antikoagulan lainnya (2C)
KESIMPULAN
Acute kidey injury (AKI) masih merupakan salah satu kondisi sakit kritis yang menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
333
Syafrizal Nasution
Berbagai modalitas pengobatan, dosis dialisis, dan pertimbangan waktu optimal untuk memulai TPG merupakan faktor penentu penting luaran klinis pasien dengan sakit kritis yang menjalani TPG.
Ketika diputuskan untuk memulai (inisiasi) TPG pada pasien AKI, penting untuk ditetapkan terlebih dahulu yaitu kapan harus memulai, apa pilihan modalitas TPG yang dipilih, bagaimana dosis dan kapan saat menghentikannya. Daftar Pustaka
1. Ronco R, Ricci L, De Backer D, et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury: Controversy and consensus. Crit Care 2015; 19: 146. 2. Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: Core curriculum 2018. Am J Kidney Dis 2018; 72(1): 136-48.
3. Lin LY, Chen YC, Fang JT, et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury. Acta Nephrologica 2013; 27(2): 63-9.Roesly RMA. Terapi pengganti ginjal akut (acute renal replacement therapy). Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, et al [Editor]. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014. p. 2212-28.
4. Roesly, RMA. Diagnosis dan pengelolaan gangguan ginjal akut (“acute kidney injury”). Edisi kedua. Bandung: Pusat Penerbitan Ilmiah Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD/RS dr Hasan Sadikin; 2011.
5. Harty J. Prevention and management of acute kidney injury. Ulster Med J 2014; 83(3): 149-57. 6. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1–138.
7. Romagnali S, Ricci Z. When to start a renal replacement therapy in acute kidney injury (AKI) patients: Many irons in the fire. 2016.
8. Yang XM, Tu GW, Zheng JL, Shen B, Ma GG, et al. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy for acute kidney injury in critically ill Patients: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrology 2017; 18: 264. 10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early versus delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: The ELAIN randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: 2190-9.
334
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Manajemen Perioperatif Pasien Diabetes Mellitus Laksmi Sasiarini Divisi Endokrin, Metabolik dan Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Unibraw/ RSUD dr. Saiful Malang
PENDAHULUAN Manajemen perioperatif pada pasien Diabetes Melitus (DM) harus dilakukan secara hati-hati karena kompleksitas dari penyakit dan tingginya risiko berbagai komplikasi seperti risiko infeksi dan kardiovaskular. Kunci penting manajemen perioperatif adalah kendali glukosa darah, dan hal ini nantinya sangat berkaitan dengan prosedur operasi, anestesi, serta berbagai faktor paskaoperasi lain seperti risiko sepsis, perubahan jadwal makan, gangguan asupan makan, atau emesis. Berbagai strategi telah digunakan namun belum ada panduan yang secara jelas dapat menurunkan morbiditas, mortalitas atau lama rawat inap di RS.
Pembedahan dan anestesi umum menyebabkan kondisi stres neuroendokrin yang ditandai dengan pelepasan hormon kontrainsulin seperti epinefrin, glukagon, kortisol, dan hormon pertumbuhan, serta sitokin proinflamasi seperti interleukin-6 (IL-6) dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-alfa). Perubahan neurohormonal tersebut mengakibatkan gangguan metabolik seperti resistensi insulin, penurunan ambilan glukosa di jaringan perifer, gangguan sekresi insulin, meningkatnya lipolisis dan katabolisme protein yang berujung pada hiperglikemia. Pada beberapa kasus dapat terjadi ketosis. Namun perlu diketahui bahwa respon neurohormonal tersebut sangat bervariasi pada masing-masing individu dan dipengaruhi oleh jenis anestesi dan pembedahan serta kondisi pasca operasi. Manajemen perioperatif secara umum dibagi menjadi fase preoperatif, perioperatif dan pasca operasi.
EVALUASI PREOPERATIF
Evaluasi preoperatif pada pasien DM terutama dikaitkan dengan cardiopulmonary risk assessement. Hal penting lain yang harus diketahui adalah: •
Tipe diabetes, mengingat DM tipe 1 lebih berisiko mengalami ketoasidosis diabetikum
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
335
Laksmi Sasiarini
•
Komplikasi kronik DM sebaiknya sudah ‘terkontrol’ menjelang pembedahan
•
Riwayat hipoglikemia (frekuensi, derajat, saat terjadinya hipoglikemia)
• • • • •
Kendali glukosa darah (kadar HbA1c, hasil evaluasi glukosa darah, frekuensi pemeriksaan glukosa darah) Riwayat pengobatan DM
Riwayat pengobatan yang lainnya
Pembedahan yang akan dilakukan (cito atau elektif, kapan pasien harus dipuasakan, pembedahan minor/mayor, waktu dan lama pembedahan) Anestesi yang digunakan (epidural ataupun anestesi lokal memberikan efek minimal pada metabolisme glukosa dan resistensi insulin)
Bila tidak ada data kadar HbA1c dalam 3 bulan terakhir, maka harus dilakukan pemeriksaan kadar HbA1c untuk menentukan kendali glukosa darah dan perlu tidaknya dilakukan pengaturan dosis obat-obatan. Kadar HbA1c yang tinggi berkaitan dengan meningkatnya komplikasi pasca operasi seperti infeksi, infark miokard bahkan kematian.
Tidak ada rekomendasi pasti kadar glukosa darah yang harus dicapai sebelum pembedahan. American Diabetes Association (ADA) menyebutkan bahwa target glukosa darah untuk pasien perioperatif adalah 80-180 mg/ dL. Sedangkan beberapa rekomendasi menyebutkan untuk pasien rawat inap dengan kondisi tidak kritis diharapkan dapat mencapai target glukosa darah 100-180 mg/dL, sedangkan untuk pasien kondisi kritis targetnya adalah 140180 mg/dL. Target glukosa darah yang terlalu rendah tidak mengurangi risiko komplikasi infeksi, kardiovaskular ataupun mortalitas namun meningkatkan risiko hipoglikemia. Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akibat kendali glukosa darah perioperatif yang buruk. Hipoglikemia berat dengan kadar glukosa darah < 40 mg/dL meskipun terjadi dalam waktu yang singkat dapat menyebabkan terjadinya aritmia, kejadian kardiovaskular dan gangguan kognitif sementara. Hipoglikemia akan sulit dideteksi pada pasien yang disedasi. Hipoglikemia dapat dicegah dengan melakukan pemantauan glukosa darah yang lebih sering.
336
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Manajemen Perioperatif Pasien Diabetes Mellitus
FASE PERIOPERATIF/INTRAOPERATIF Saat pasien dirawat inap untuk persiapan operasi maka kendali glukosa darah diharapkan dapat mencapai target dengan berbagai modalitas obat penurun glukosa darah. Semua pasien DM seharusnya diprioritaskan mendapatkan jadwal operasi yang paling awal karena pertimbangan lamanya waktu berpuasa. Insulin kontinyu intravena (variable rate intravenous insulin infusion VRIII) biasanya diberikan untuk tindakan pembedahan yang bersifat segera (cito/emergency) atau pembedahan yang kompleks serta membutuhkan waktu yang cukup lama. Pemeriksaan glukosa darah kapiler harus dilakukan secara ketat untuk menghindari kejadian hipoglikemia. Glukosa intravena dan kalium harus diberikan bila pasien berisiko mengalami hipoglikemia dan hipokalemia. Bila pasien sudah rutin menggunakan insulin basal, sebaiknya insulin tetap disuntikkan agar glucose excursion dapat dihindari saat insulin kontinyu intravena dihentikan. Sering menjadi pertanyaan adalah apakah pasien yang sudah menggunakan obat anti diabetes (OAD) per oral harus diganti dengan insulin saat pasien akan menjalani tindakan pembedahan. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan terkait penggunaan OAD maupun insulin pada pasien DM yang akan menjalani pembedahan. Modifikasi dosis dan waktu pemberian obat harus dilakukan agar tercapai kendali glukosa darah dengan risiko efek samping obat yang minimal. Di bawah ini adalah panduan penggunaan terapi insulin dan non-insulin pada pasien perioperatif. Tabel 1. Panduan Pemberian Insulin Pada Pasien Perioperatif
INSULIN
HARI SEBELUM OPERASI
SAAT OPERASI
PAGI HARI
SORE HARI
INSULIN KONTINYU INTRAVENA/VRIII
Sehari sekali (malam)
Kurangi dosis 20% Cek GD saat masuk RS
Cek GD saat masuk RS
Lanjutkan dengan dosis 80% dari biasanya
Sehari sekali (pagi)
Kurangi dosis 20% • Kurangi dosis 20% • Kurangi dosis 20% • Cek GD saat masuk RS • Cek GD saat masuk RS
Lanjutkan dengan dosis 80% dari biasanya
Dua kali sehari Tidak ada (Mixed insulin) perubahan dosis
• Berikan ½ dosis • Berikan ½ dosis insulin pagi hari insulin pagi hari • Cek GD saat masuk RS • Cek GD saat masuk • Dosis insulin malam RS hari tidak berubah • Dosis insulin malam hari tidak berubah
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dihentikan sampai pasien bisa makan minum secara normal
337
Laksmi Sasiarini
INSULIN 3,4, atau 5 kali injeksi insulin
HARI SEBELUM OPERASI Tidak ada perubahan dosis
SAAT OPERASI PAGI HARI
INSULIN KONTINYU INTRAVENA/VRIII
SORE HARI
• Regimen basal bolus • Berikan dosis insulin : tunda pemberian pagi seperti biasa. insulin sebelum • Tunda pemberian makan pagi dan insulin sebelum siang. makan siang. • Bila insulin basal • Cek GD saat masuk diberikan pagi hari, RS. maka dosis dikurangi 20%. • Premixed insulin pagi hari diberikan ½ dosis dan tunda pemberian insulin sebelum makan siang. • Cek GD saat masuk RS.
Dihentikan sampai pasien bisa makan minum secara normal
(Dikutip dari Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. JBDS-IP 2016)
Jika pasien sudah dipuasakan dan terjadi hiperglikemia sebelum operasi, sebaiknya dipastikan terlebih dahulu apakah pasien dalam kondisi ketoasidosis diabetikum (KAD) atau tidak. Bila didapatkan kadar keton serum > 3 mmol/L atau ketonuria +3 maka pembedahan sebaiknya ditunda dan pasien diterapi sesuai protokol KAD. OBAT
Tabel 2. Panduan Pemberian Terapi Non-Insulin Pada Pasien Perioperatif HARI SEBELUM OPERASI
SAAT OPERASI
PAGI HARI
SORE HARI
INSULIN KONTINYU INTRAVENA/ VRIII
ACARBOSE
Berikan seperti biasa Tunda pemberian bila pasien dipuasakan.
Berikan saat pagi hari bila pasien masih diperbolehkan makan.
Obat dihentikan bila diberikan insulin kontinyu intravena dan selama pasien belum makan minum secara normal.
GLINID
Berikan seperti biasa Tunda pemberian bila pasien dipuasakan.
Berikan saat pagi hari bila pasien masih diperbolehkan makan.
Obat dihentikan bila diberikan insulin kontinyu intravena dan selama pasien belum makan minum secara normal.
Jika diberikan 1 atau 2x sehari, berikan seperti biasa. Jika diberikan 3x sehari, tunda pemberian saat makan siang
Jika diberikan 1 atau 2x sehari, berikan seperti biasa. Jika diberikan 3x sehari, tunda pemberian saat makan siang
Obat dihentikan bila diberikan insulin kontinyu intravena dan selama pasien belum makan minum secara normal.
SULFONILUREA
Berikan seperti biasa Jika diberikan sekali sehari saat pagi hari, makan tunda pemberian. Jika diberikan 2x sehari, tunda pemberian saat pagi hari.
Jika diberikan sekali sehari saat pagi hari, makan tunda pemberian. Jika diberikan 2x sehari, tunda pemberian obat untuk kedua waktu tersebut.
Obat dihentikan bila diberikan insulin kontinyu intravena dan selama pasien belum makan minum secara normal.
PIOGLITAZONE
Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa
Berikan seperti biasa
Obat dihentikan bila diberikan insulin kontinyu intravena dan selama pasien belum makan minum secara normal.
DPP-IV INHIBITOR
Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa
Berikan seperti biasa
Obat dihentikan bila diberikan insulin kontinyu intravena dan selama pasien belum makan minum secara normal.
METFORMIN Berikan seperti biasa (eGFR > 60 ml/min/1.73 m2 dan tindakan tanpa menggunakan bahan media kontras)
338
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Manajemen Perioperatif Pasien Diabetes Mellitus
OBAT
HARI SEBELUM OPERASI
SAAT OPERASI PAGI HARI
SORE HARI
INSULIN KONTINYU INTRAVENA/ VRIII
GLP-1 ANALOGUE
Berikan seperti biasa Berikan seperti biasa
Berikan seperti biasa
Berikan seperti biasa
SGLT-2 INHIBITOR
Berikan seperti biasa Tunda pemberian saat hari pembedahan
Tunda pemberian saat hari pembedahan
Tunda pemberian sampai pasien dapat makan minum secara normal.
(Dikutip dari Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. JBDS-IP 2016)
FASE PASKA OPERASI Setelah operasi, pasien berisiko mengalami kondisi stres neuroendokrin sehingga meningkatkan resistensi insulin dan hiperglikemia. Pemberian nutrisi bisa saja ditunda. Kendali glukosa darah kadang menjadi sulit dilakukan sehingga dibutuhkan kemampuan dan pengalaman seorang klinisi. Pasien dengan operasi cito atau emergency biasanya lebih berisiko mengalami komplikasi paska operasi karena stress katabolik maupun infeksi. Pemeriksaan glukosa darah dapat dilakukan menggunakan fingerstick (kapiler) ataupun secara enzimatis di laboratorium. Pemeriksaan glukosa kapiler kurang dapat diandalkan pada pasien kritis, atau yang menggunakan vasopressor karena hipotensi. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus menjadi perhatian. Bila memungkinkan, sesegera mungkin pasien dapat makan dan minum secara normal sehingga terapi DM sebelum operasi dapat diberikan kembali.
Rencana kepulangan pasien menjadi bagian dari manajemen perioperatif dengan mempertimbangan kondisi dan keselamatan pasien. Efek metabolik dan endokrin akibat pembedahan dapat berlangsung sampai beberapa hari, oleh karena itu kerjasama multidisiplin dan edukasi pasien menjadi hal penting. Beberapa faktor dapat mempengaruhi kendali glukosa darah dan perlu diedukasikan kepada pasien antara lain asupan nutrisi, penggunaan obat penurun glukosa darah (monitoring GD dan risiko hipoglikemia), aktifitas fisik, hormon stres, risiko infeksi, manajemen nyeri serta kondisi psikologis pasien. Namun perlu diketahui bahwa rencana kepulangan tidak boleh tertunda hanya karena kendali glukosa darah yang belum tercapai.
RINGKASAN
Pembedahan dan anestesi akan mempengaruhi kendali glukosa darah akibat efek metabolik dan stres neuroendokrin. Manajemen perioperatif yang optimal, yang dimulai dari evaluasi preoperatif, perioperatif/intraoperatif, Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
339
Laksmi Sasiarini
paska operasi, sampai perencanaan pulang, dapat meminimalkan risiko morbiditas, mortalitas, maupun lama perawatan di RS. Modifikasi penggunaan obat penurun glukosa darah atau pemberian insulin kontinyu intravena dapat dipertimbangkan sesuai indikasi dengan mempertimbangkan target kendali glukosa darah, monitoring serta berbagai risiko komplikasi yang muncul. Daftar Pustaka
1. Aldam P, Levy N, Hal GM. Perioperative management of diabetic patients: new controversies. British Journal of Anaesthesia 2014;113 (6): 906–9 2. Dhatariyaa K , Levyb N , Hall GM. The impact of glycaemic variability on the surgical patient. Anesthesia and medical disease 2016;26(3):431-43
3. Dobyns JB. Perioperative Insulin Management. World Federation of Societies of Anaesthesiologist 2016. 1-16
4. Joint British Diabetes Societies. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective
5. Khan NA, Ghali WA, Cagliero E. Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes mellitus. https://www.uptodate.com/contents/ perioperative-management-of-blood-glucose-in-adults-with-diabetesmellitus?search=perioperative%20diabetes%20management&source=search_re sult&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Diakses 19 September 2018. 6. Malcolm J, Halperin I, Miller DB, Moore S, Nerenberg KA, Woo V, Yu CH. InHospital Management of Diabetes : Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2018; 42: S115–S123
7. Marks JB. Perioperative Management of Diabetes. Am Fam Physician 2003;67:93100 8. procedures: Improving standards Revised March 2016. https://www.diabetes. org.uk/resources-s3/2017-09/Surgical%20guideline%202015%20-%20 summary%20FINAL%20amended%20Mar%202016.pdf. Diakses 19 September 2018. 9. SudhakaranS, Surani SR. Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient. Surgery Research and Practice 2015, 1-8
340
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Perioperatif Pasien Hipertiroidisme K Heri Nugroho HS Divisi Endokrin Metabolik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP/ RS. Dr. Kariadi, Semarang
PENDAHULUAN Hipertiroidisme adalah kondisi akibat hormon tiroid yang diproduksi berlebihan di dalam tubuh. Diagnosis hipertiroidisme akan dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium yang mengukur jumlah hormon tiroid dan thyroid stimulating hormone (TSH) dalam darah. Di Republik Indonesia, prevalensi hipertiroidisme mencapai 6,9% (data terakhir Riset Kesehatan Dasar Indonesia yang dilakukan pada tahun 2007 dengan tingkat cut off TSH 2 kg/minggu)
Wheezing Rasa perut penuh
Berat badan turun (pada gagal jantung lanjut)
Hilang nafsu makan
Kurus (kaheksia)
Bingung (khususnya orang lanjut usia)
Murmur jantung
Depresi
Edema perifer (kaki, sakral, skortum)
Palpitasi
Krepitasi paru
Dizziness
Berkurangnya udara yang masuk ke basal paru
Sinkop Bendopnea
Takikardia Nadi iregular Takipneua Pernapasan Cheyne Stokes Hepatomegali Asites Akral dingin Oliguria Tekanan nadi sempit
Berikut adalah algoritma penegakan diagnosis gagal jantung pada setting non akut menurut ESC 2016.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
357
Refli Hasan
Gambar 1. Algoritma penegakan diagnosis gagal jantung pada setting non akut menurut ESC 2016.
TATA LAKSANA FARMAKOLOGIS PADA PASIEN GAGAL JANTUNG DENGAN PENURUNAN FRAKSI EJEKSI Tujuan dari penatalaksanaan pada pasien dengan gagal jantung adalah memperbaiki kondisi klinis, kapasitas fungsional dan kualitas hidup, mencegah hospitalisasi dan mengurangi mortalitas. 358
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
Gambar 2. Alogritma penatalaksanaan pasien gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi menurut ESC 2016.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
359
Refli Hasan
Tabel 4. Dosis obat berdasarkan evidence based ESC 2016.
Tabel 5. Dosis pemberian diuretik menurut ESC 2016.
360
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG DENGAN EJEKSI FRAKSI NORMAL (PRESERVED)/HFPEF Berlawanan dengan HFrEF di mana EF < 40%, definisi pasti dari HfpEF tidak begitu jelas. Diagnosis HfpEF membutuhkan LVEF ≥ 50%, di mana HfmrEF, LVEF di antara 40-49%. Pasien dengan HfmrEF secara umum dimasukkan dalam trial pasien dengan HfpEF.
Patofisologi penyebab dari HfpEF dan HfmrEF beragam, dan berhubungan dengan berbagai fenotipe seperti penyakit kardiovaskular penyebab (AF, hipertensi arterial, CAD, hipertensi pulmonal) dan penyakit non kardiovaskular (diabetes, gagal ginjal kronis (CKD), anemia, defisiensi besi, PPOK, obesitas). Dibandingkan dengan HfrEF, penyebab kematian pada HfpEF dan HfmrEF lebih sering non kardiovaskular. Oleh karena itu pasien harus diskreening untuk komorbid kardiovaskular dan nonkardiovaskular, yang di mana jika ada harus ditatalaksana dengan internvensi yang terbukti memperbaiki gejala, memperbaiki komorbid dan mencegah eksaserbasi gagal jantung. Tidak ada penatalaksanaan yang saat ini telah menunjukkan secara meyakinkan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien dengan HfpEF atau HfmrEF. Namun sejak pasien-pasien dalam kategori ini sering tergolong usia tua, sangat simptomatis dan sering memiliki kualitas hidup yang rendah, tujuan penting dari terapi adalah mengurangi gejala dan kualitas hidup. Diuretik memperbaiki gejala, jika ada, oleh karena itu memperbaiki gejala dan tanda gagal jantung. Bukti bahwa beta bloker dan MRAs memperbaiki gejala sangat kurang. Terdapat inkonsistensi data untuk perubahan gejala pada pasien dengan tata laksana ARB (hanya candesartan yang terdapat perbaikan dalam NYHA class) dan ACEis.
Pada pasien dengan irama sinus, terdapat bukti bahwa nebivolol, digoksin, spironolakton, dan candesartan dapat mengurangi hospitalisasi gagal jantung. Pada pasien dengan AF, beta blocker tidak terlihat efektif dan digoksin belum diteliti. Bukti yang mendukung ARB dan ACEis belum dapat memberikan kesimpulan baik.
GAGAL JANTUNG AKUT
Gagal jantung akut adalah perburukan cepat dari gejala dan tanda dari gagal jantung, mengancam nyawa dan memerlukan tatalaksana segera. Gagal jantung akut dapat bersifat de novo (pertama kali muncul) atau lebih sering akibat dekompensasi akut dari gagal jantung kronik. Penyebab primer Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
361
Refli Hasan
dari gagal jantung akut antara lain adalah disfungsi miokard akut (iskemia, inflamasi atau toksik), insufisiensi katup akut atau tamponade perikard. Dekompensasi dari gagal jantung kronik dapat etrjadi tanpa pencetus yang jelas, tetapi seringnya karena disebabkan oleh beberapa faktor seperti infeksi, hipertensi tidak terkontrol, gangguan irama jantung, dan ketidakpatuhan terapi. Terdapat beberapa klasifikasi gagal jantung akut berdasarkan kriteria berbeda. Yang paling bermanfaat adalah klasifikasi berdasarkan klinis saat pasien datang ke rumah sakit, sehingga dapat di identifikasi pasien dengan risiko tinggi sehingga tata laksana yang tepat dapat dilakukan. Tabel 6. Faktor pencetus gagal jantung akut
• Sindrom koroner akut
• Takiaritmia (mis: fibrilasi atrial, takikardia ventrikular) • Peningkatan tekanan darah • Infeksi (mis: pneumoniam endokarditis infektif, sepsis) • Ketidakpatuhan dalam asupan garam dan cairan atau pengobatan • Bradiaritmia • Zat toksik (alkohol) • Obat (mis: NSAID, kortikosteroid, zat yang bersifat inotropik negatif, kemoterapi yang kardiotoksik) • PPOK eksaserbasi akut • Emboli paru • Komplikasi bedah dan perioperatif • Pengaturan metabolik dan hormonal (mis: disfungsi tiroid, ketosis DM, disfungsi adrenal, kelainan akibat kehamilan dan peripartum) • Ganggian serebrovaskular • Penyebab mekanik akut menyebabkan ruptur miokard pada ACS (dinding bebas ruptur, defek septum ventrikel, regirgitas mitral akut), trauma dada atau intervensi jantung, katup asli dan prospektif yang tidak menutup baik karena endokarditis, diseksi aorta, atau trombosis
Cara lain untuk mengklasifikasikan pasien berdasarkan faktor pencetus yang menyebabkan dekompensasi yang harus ditangani secara tepat, yaitu SKA, hipertensi emergensi, takiaritmia atau gangguan konduksi yang menyebabkan bradikardi berat, penyebab mekanik atau emboli paru akut. Klasifikasi klinis dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik untuk menilai status kongesti dan atau hipoperfusi perifer. Kombinasi dari klinis ini dapat dikelompokkan dalam empat grup : warm and wet (kongesti dan perfusi baik), cold and wet (kongesti dan hipoperfusi), cold and dry (hipoperfusi tanpa tanda-tanda kongesti) serta warm and dry (terkompensasi). Klasifikasi ini berguna dalam menentukan terapi pada fase awal dan menentukan prognosis. Pasien dengan gagal jantung akibat infark miokard dapat diklasifikasikan berdasarkan Killip dan Kimball berdasarkan Kelas I (tanpa tanda-tanda gagal 362
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
jantung), Kelas II (gagal jantung dengan ronki dan gallop), Kelas III (dengan edema paru akut yang jelas) dan Kelas IV (syok kardiogenik, hipotensi dan tanda-tanda vasokonstriksi perifer seperti oliguria, sianosis dan diaforesis).
Gambar 3. Status kongesti dan hipoperfusi perifer pasien gagal jantung
Diagnosis harus ditegakkan secara cepat, keadaan penyulit penyerta harus segera diidentifikasi dan ditangani. Pengkajian mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti EKG, foto toraks, pemeriksaan laboratorium untuk menilai biomarker dan ekokardiografi. Biasanya gagal jantung akut menunjukkan overload cairan (kongesti paru dan edema perifer) dan biasanya dengan penurunan curah jantung dengan hipoperfusi perifer. Foto toraks berguna untuk menilai kongesti paru, efusi pleura, edama alveolar dan kardiomegali yang merupakan temuan spesifik untuk gagal jantung akut. EKG biasanya untuk mencari kelainan jantung yang mendasari serta temuan factor pencetus seperti AF rapid dan infark miokard akut. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
363
Refli Hasan
Ekokardiografi segera hanya pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil (misalnya pada syok kardiogenik) dan pada pasien dengan kelainan structural yang mengancam nyawa seperti komplikasi mekanikal, regurgitasi katup akut atau diseksi aorta.
Pemeriksaan Laboratorium
Natriutretik peptide, harus diperiksa pada pasien dengan sesak nafas akut yang dicurigai sebagai gagal jantung yang datang ke IGD. Namun peningkatan kadar NP tidak selalu mengonfirmasi diagnosis gagal jantung akut. Pemeriksaan lain yang harus diperiksa antara lain adalah troponin, ureum, kreatinin, elektrolit, fungsi hepar, kadar gula darah, dan pemeriksaan darah rutin. D-Dimer diperiksakan jika dijumpai kecurigaan emboli paru akut. Pemeriksaan analisis gas darah tidak diperlukan kecuali pada pasien dengan gangguan oksigenasi yang sulit dinilai dengan pulse oximetry. Namun pemeriksaan analisis gas darah dapat berguna saat diperlukan nilai tekanan oksigen dan karbondioksida diperlukan.
TATA LAKSANA
Gagal jantung akut merupakan kondisi mengancam nyawa sehingga penegakan diagnosis harus cepat dilakukan sehingga tatalaksana dapat diberikan secara tepat. 1.
Identifikasi faktor pencetus yang menyebabkan dekompensasi SKA; Koeksistensi gagal jantung dan sindroma koroner akut menempatkan pasien dalam kelompok risiko tinggi yang memerlukan strategi invasif dengan tujuan dilakukannya revaskularisasi, tanpa melihat EKG dan biomarkernya.
Hipertensi Emergensi; Gagal jantung akut yang dicetuskan oleh peningkatan yang cepat dan hebat dari tekanan darah arteri biasanya dijumpai sebagai edema paru akut. Penurunan tekanan darah merupakan target terapi utama yang harus segera dilakukan. Penurunan tekanan darah secara agresif disarankan menggunakan vasodilator intravena dan diuretik, diharapkan MAP turun sebanyak 25% dalam 1 jam pertama.
364
Takiaritmia atau Gangguan Konduksi; Gangguan irama berat pada pasien gagal jantung akut harus ditangani secara tepat dengan terapi medis, kardioversi elektrik atau penggunaan pacemaker. Kardioversi elektrik dianjurkan jika aritmia atrial ataupun ventricular berhubungan dengan gangguan hemodinamik yang dialami pasien. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
Komplikasi mekanikal akut; dapat terjadi pada SKA seperti ruptur dinding jantung, VSD atau regurgitasi katup mitral akut, trauma dada, endokarditis akibat insufisiensi katup, diseksi aorta atau thrombosis. Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Tatalaksana dapat berupa pembedahan atau intervensi perkutan.
2.
Emboli paru akut; ketika emboli paru akut terbukti sebagai penyebab syok atau hipotensi, tatalaksana reperfusi primer baik dengan trombolisis, pendekatan dengan tindakan kateterisasi atau bedah harus segera dilakukan.
Kriteria perawatan intensif Pasien dengan sesak napas berat dan persisten atau dalam hemodinamik tidak stabil harus dilokasikan di mana tindakan resusitasi bias cepat didapat. Untuk pasien dengan risiko tinggi, sebaiknya dilakukan perawatan di ruangan intensif. Kriteria perawatan ruangan intensif antara lain:
- Membutuhkan intubasi
- Dengan gejala hipoperfusi
- Saturasi oksigen dibawah 90% walaupun dengan suplementasi oksigen
- Penggunaan otot bantu nafas dengan laju napas lebih dari 25 kali per menit - Denyut nadi di bawah 40 kali per menit atau di atas 130 kali per menit dengan tekanan darah sistolik di bawah 90mmHg 3.
Manajemen Fase Awal Terapi Oksigen dengan atau tanpa Suport Ventilasi; Pada gagal jantung akut, penggunaan oksigen tidak rutin diberikan pada pasien nonhipoksemik karena dapat menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan curah jantung. Selama pemberian terapi oksigen, keseimbangan asam basa dan saturasi oksigen harus dipantau. Ventilasi tekanan positif non-invasif termasuk CPAP dan PPV, bermanfaat untuk meningkatkan volume ventilasi terutama pada pasien dengan hiperkapnia seperti pada pasien PPOK. Kongesti mengganggu fungsi paru dan meningkatkan pirau intrapulmoner yang menyebabkan hipoksemia. Fraksi oksigen yang diinspirasi harus ditingkatkan hingga 100% jika dibutuhkan, tergantung saturasi oksigen perifer. Hati-hati penggunaan obat-obatan anestetik karena dapat menyebabkan hipotensi dan efek samping kardiodepresif.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
365
Refli Hasan
Midazolam merupakan salah satu obat yang efek kardiodepresifnya sedikit sehingga dianjurkan pada pemberiannya pada pasien gagal jantung akut dengan syok kardiogenik. Algoritma tata laksana gagal jantung akut berdasarkan presentasi klinis digambarkan dalam alur berikut.
Gambar 4. Pengobatan gagal jantung akut
Terapi Farmakologi;
- Diuretik merupakan terapi utama pada pasien gagal jantung akut dengan tanda overload cairan dan kongesti. Diuretik meningkatkan garam renal dan eksresi air serta memiliki efek vasodilatasi. Pada 366
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
pasien dengan gejala hipoperfusi, penggunaan diuretic harus dihindari sebelum perfusi yang adekuat telah tercapai. Tatalaksana awal terhadap kongesti adalah pemberian diuretic secara intravena, dengan pilihan loop diuretic yaitu furosemide atau torasemid dan diuretic tiazid atau MRA. Akan tetapi, kombinasi ini memerlukan monitoring untuk menghindari terjadinya hipokalemia, disfungsi renal dan hipovolemia. Pada gagal jantung akut, furosemide adalah diuretik yang paling umum digunakan. Dosis dicoba sekecil mungkin untuk mendapatkan efek klinis yang adekuat dan dimodifikasi sesuai dengan fungsi ginjal dan dosis yang digunakan sebelumnya.
- Vasodilator merupakan obat kedua yang paling sering digunakan pada gagal jantung akut untuk meredakan gejala, akan tetapi tidak ada bukti yang mendukung hal ini. Keuntungan penggunaan vasodilator adalah dengan mengurangi tonus vena (untuk mengoptimalisasi preload) dan tonus arteri (mengurangi afterload). Selanjutnya, vasodilator juga meningkatkan isi sekuncup (stroke volume). Terapi ini bermanfaat pada gagal jantung akut dengan hipertensi. Hati-hati dalam penggunaan untuk menghindari penurunan tekanan darah berlebihan. Juga hati-hati penggunaannya pada stenosis katup mitral dan aorta yang berat.
- Penggunaan inotropk terbatas pada pasien dengan reduksi curah jantung yang berat yang menyebabkan penurunan perfusi organ, dimana hal ini dijumpai pada gagal jantung akut dengan hipotensi. Inotropik dengan mekanisme adrenergik dapat menyebabkan takikardia dan dapat mencetuskan iskemia miokard dan aritmia sehingga monitoring EKG harus dilakukan. Penggunaan inotropik harus dipantau dengan ketat dengan penggunaan dosis kecil di awal kemudian ditingkatkan secara bertahap.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
367
Refli Hasan
Tabel 7. Obat inotropik dan vasipresor yang digunakan pada gagal jantung akut
Tabel 8. Obat vasodilator intravena yang digunakan pada gagal jantung akut
-
Vasopresor diberikan pada pasien dengan hipotensi berat. Regimen yang digunakan yaitu vasokonstriktor perifer seperti norepinefrin atau dopamine. Terapi ini diharapkan meningkatkan tekanan darah dan meredistribusikan darah ke organ-organ vital. Akan tetapi hal ini menyebabkan peningkatan beban afterload ventrikel kiri.
- Profilaksis tromboemboli dengan heparin atau antikoagulan lainnya direkomendasikan kecuali terdapat kontraindikasi (sudah menggunakan antikoagulan oral)
- Digoksin diindikasikan pada pasien gagal jantung akut dengan AF RVR diberikan secara bolus intravena dengan fungsi ginjal yang baik. Akan tetapi hati-hati penggunaannya pada pasien dengan komorbid atau faktor lain yang mengganggu metabolisme digoksin atau pada orang tua.
-
368
Opiat melegakan sesak napas dan rasa cemas. Pada gagal jantung akut, penggunaan opiate secara rutin tidak dianjurkan dan hanya diberikan pada keadaan sesak berat, atau edema paru akut. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
- Sedatif dan anti ansietas dapat diberikan pada pasien dengan agitasi atau delirium. Benzodiazepin adalah pilihan yang aman pada keadaan ini. Tabel 9. Pengobatan gagal jantung akut
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
369
Refli Hasan
Terapi Alat Bantu (Device); - Terapi pengganti renal ; kriteria untuk inisiasi terapi pengganti renal (renal replacement therapy) pada pasien dengan overload volume yang bersifat refrakter lain oliguria yang tidak respons dengan terapi resusitasi cairan, hiperkalemia berat, asidosis berat serta peningkatan ureum di atas 150mg/dl dan kreatinin di atas 3,4mg/dl
- Intra-aortic balloon pump (IABP) ; indikasi pemakaiannya adalah untuk membantu sirkulasi sebelum koreksi bedah pada kondisi ruptur septum interventrikel (IVS), pada keadaan miokarditis akut, pada pasien dengan infark miokard akut sebelum, selama dan sesudah tindakan revaskularisasi. 4.
370
Manajemen Syok Kardiogenik Syok kardiogenik didefinisikan sebagai hipotensi dengan tekanan darah sistolik di bawah 90mmHg walaupun dengan pengisian adekuat dan disertai dengan tanda-tanda hipoperfusi. Skenario berkisar dari gagal jantung lanjut low-output hingga gagal jantung akut dengan onset denovo yang disebabkan oleh STEMI. Pasien dengan syok kardiogenik harus diases secara cepat dan menyeluruh. Pemeriksaan EKG dan ekokardiografi harus dilakukan segera. Syok kardiogenik pada pasien SKA memerlukan angiografi koroner segera (dibawah 2 jam masuk rumah sakit) dengan tujuan melakukan revaskularisasi. Pemantauan invasif menggunakan jalur arteri boleh dipertimbangkan untuk membantu menilai hemodinamik. Terapi farmakologi bertujuan untuk memperbaiki perfusi organ dengan meningkatkan curah jantung dan tekanan darah. Setelah memasukkan cairan, selanjutnya adalah penggunaan obat inotropik dan juga vasopressor. Akan tetapi, daripada menggabungkan beberapa jenis inotropik, penggunaan alat bantu (device) perlu dipertimbangkan ketika respons tidak cukup adekuat.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
Tabel 10. Rekomendasi Pengobatan syok kardiogenik
Tujuan Pengobatan pada Gagal Jantung Akut Selama pengobatan pasien gagal jantung akut, dapat dibedakan beberapa stadium yang membtuhkan terapi yang berbeda. Terutama, tujuan pengobatan di tiap stadiumnya juga berbeda. Berikut antara lain: •
Target di ruang gawat darurat, ruang rawat intensif, ruang intensif kardiologi 1. Memperbaiki hemodinaik dan perfusi organ 2. Memperbaiki oksigenasi 3. Mengurangi gejala 4. Melimitasi kerusakan jantung dan ginjal 5. Mencegah tromboembolism 6. Mengurangi lama rawat ICU • Target di rawat inap rumah sakit (segera) 1. Menentukan etiologi dan komorbid yang menyertai 2. Memberikan terapi secara titrasi untuk mengendalikan gejala dan bendungan serta mengoptimalkan tekanan darah 3. Memulai dan menaikkan dosis secara bertahap terapi farmakologis 4. Mempertimbangkan terapi alat bantu (device) yang sesuai kondisi pasie
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
371
Refli Hasan
•
Target sebelum pulang dan tata laksana jangka panjang
1. Membuat rencana perawatan yang memberikan dan menentukan o Jadwal peningkatan dosis dan pemantauan terapi farmakologis o Kebutuhan dan waktu untuk menilai kebutuhan alat bantu (device) o Petugas medis yang ditemui pasien dan waktu berobat (kontrol) 2. Melakukan program tata laksana penyakit, edukasi, dan penyesuaian gaya hidup (life style) 3. Mencegah readmisi dini 4. Memperbaiki gejala, kualitas hidup, dan kesintasan (survival)
PENCEGAHAN GAGAL JANTUNG
Berbagai rekomendasi ESC 2016 berkaitan dengan pencegahan kejadian gagal jantung. Tabel 11. Rekomendasi pencegahan gagal jantung berdasarkan ESC 2016.
372
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penanganan Gagal Jantung Akut dan Kronis Berdasarkan Panduan ESC 2016
Daftar Pustaka 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
373
Persiapan Tindakan Terminasi pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil Yosia Ginting Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H Adam Malik, Medan
Pendahuluan Wanita hamil adalah salah satu dari kelompok pasien berisiko tinggi bila terkena demam berdarah dengue (DBD) (1). Penelitian membuktikan bahwa DBD pada kehamilan berakibat pada meningkatnya efek buruk pada janin seperti abortus, kelahiran aterm, bayi berat badan lahir rendah, kematian janin dan transmisi vertikal (1,2). Kehamilan pada DBD juga berakibat meningkatnya risiko perdarahan, edema paru, efusi pleura, asites, gangguan fungsi hati sampai terjadinya hepatitis fulminan (1). Penelitian di Brasil mendapatkan ibu hamil dengan DBD mengalami risiko menjadi DBD berat 3,4 kali lipat serta fatalitas 7,4 kali dibandingkan dengan ibu tidak hamil (3). Oleh karena itu, pasien hamil yang menderita DBD harus dirawat inap dan mendapat perhatian yang lebih serius serta persipan yang lengkap untuk menghadapi segala kemungkinan buruk agar dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Perhatian Khusus pada Penderita DBD dengan Kehamilan.
Penderita DBD dengan warning sign, akan mengalami mual, muntah, sementara itu kehamilan juga dapat mengakibatkan mual dan muntah, sehingga risiko dehidrasi akan meningkat. Jadi perhatian akan kebutuhan cairan harus diperketat. Proses kelahiran juga berisiko tinggi akan terjadinya perdarahan masif akibat trombositopenia, oleh sebab itu antisipasi kebutuhan tranfusi harus dilakukan seperti cross-mathed darah serta ketersediaan darah dan produk darah. Perdarahan setelah persalinan juga lebih tinggi pada ibu hamil dengan DBD, jadi perlu dipertimbangkan pemberian oxytosin. Pemberian tokolitik juga perlu dipertimbangkan untuk menunda kelahiran beberapa hari agar kadar trombosit pasien sudah meningkat kembali pada saat persalinan. (4)
Perhatian khusus harus dilakukan pada pasien hamil dengan DBD berat. Laporan dari Mexico mendapatkan kejadian yang serius pada ibu hamil 374
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Persiapan Tindakan Terminasi pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil
dengan DBD berat. Dari 13 ibu hamil dengan DBD berat, 5 mengalami gawat janin sehingga harus dilakukan seksio sesaria emergensi, 2 kasus mengalami pre eklamsia, 1 mengalami eklamsia, 4 kasus mengalami perdarahan. Lima diantaranya meninggal dunia. Sementara itu, ibu hamil dengan DBD tidak berat tidak mengalami kematian, distress janin maupun gangguan pada neonatus. (5)
Adanya overalapping gambaran klinis, laboratorium dan adanya perubahan fisiologis selama kehamilan serta beberapa komplikasi kehamilan mirip dengan infeksi dengue, bisa mengakibatkan misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis DBD pada wanita hamil. Hal ini berakibat pada tidak adanya persiapan sehubungan dengan terjadinya DBD pada ibu hamil. Misalnya peningkatan volume plasma pada ibu hamil membuat hematokrit tidak meningkat walaupun sudah terjadi kebocoran plasma. Demikian juga pada ibu hamil yang mengalami trombositopenia disertai peningkatan enzyme hati, banyak obsterisian akan mempertimbangkan adanya HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) Syndrome. Untuk terminasi HELLP Syndrome mungkin akan dilakukan seksio sesaria dan akan mengakibatkan perdarahan yang parah kalau DBD tidak terdiagnosis (6)
Persiapan Tindakan Terminasi pada Pasien DBD dengan Kehamilan.
Manifestasi perdarahan tidak selalu berhubungan dengan gambaran pemeriksaan laboratorium sehingga ketersediaan darah dan produk darah tidak bisa berdasarkan gambaran laboratorium. Bila terdapat gangguan fungsi hati, koagulasi intravascular diseminata (KID) bersama sama dengan trombositopenia, biasanya keadaan ini bersinergi mengakibatkan perdarahan massif (7) Salah satu kunci keberhasilan penanganan DBD pada kehamilan adal deteksi dini dari DBD. Selain itu harus tersedia rumah sakit dengan tenaga spesialis obstetric dan neonatologis yang berpengalaman.
Pada pasien DBD dengan kehamilan, tindakan terminasi hanyalah atas indikasi obstetri, sementara keadaan DBD tidak berhubungan dengan indikasi terminasi. (4,6) Karena risiko perdarahan yang sangat berat dan banyak mengakibatkan kematian, harus dipersiapkan dengan baik upaya mencegah dan mengatasi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
375
Yosia Ginting
perdarahan pada persalinan. Harus tersedia darah, fresh frozen plasma (FPP) atau cryoprecipitate. Pada penderita DBD tanpa kehamilan, transfusi trombosit hanya dilakukan apabila terjadi perdarahan massif (7) tetapi pada ibu hamil yang menjalani terminasi kehamilan, transfusi trombosit profilaksis diberikan apabila kadar trombosit < 50.000 / mm3 (6). Apabila akan dilakukan persalinan normal, kadar trombosit harus mencapai > 50.000 / mm3 sedangkan apabila akan dilakukan tindakan operasi, kadar trombosit harus > 75.000 / mm3 (9). Jumlah darah yang diperlukan tentulah penting untuk mempersiapkan darah apabila terjadi perdarahan masif. Untuk pemberian pertama, dapat diberikan 5 ml/kg berat badan packed red cell (PRC) atau 10 ml/kg berat badan whole blood. Setelah itu dilakukan pemeriksaan hematokrit. Apabila kenaikan kadar hematokrit tidak bermakna dipertimbangkan untuk transfusi PRC berikutnya (8). Pemberian PRC 5 ml/kg berat badan diperkirakan akan meningkatkan hematocrit sebanyak 5%. Hati hati pemberian transfusi, karena sering mengakibatkan overload pada fase konfalesens (10). Persiapan untuk menghadapi terjadinya komplikasi lain dari DBD pada ibu hamil juga harus diperhatikan, yaitu preeklamsia dan eklamsia.
Ketersediaan akan tokolitik juga harus menjadi perhatian. Pada ibu hamil prematur sebaiknya persalinan ditunda dan pemberian tokolitik perlu dipertimbangkan. Dengan demikian, seorang ibu hamil dengan DBD, harus ditangani oleh ahli infeksi, obstetrik dan anestesi. Ketiga tenaga ini harus tersedia. Untuk mengantisipasi terjadinya transmisi vertikal dengue ke janin, neonatologis juga harus tersedia dalam menghadapi kasus ini (8)
Kesimpulan
Kehamilan pada DBD berakibat meningkatnya resiko perdarahan, edema paru, effusi pleura, asites, gangguan fungsi hati sampai terjadinya hepatitis fulminant. Pada pasien DBD denan kehamilan tidak diberikan profilaksis untuk mencegah perdarahan tetapi pada ibu hamil yang harus menjalani terminasi atas indikasi obsteri diberikan transfusi trombosit profilaksis. Selai perdarahan, resiko lain pada ibu hamil yang terinfeksi DBD juga mengalami resiko preeklamsia dan eklamsia. 376
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Persiapan Tindakan Terminasi pada Pasien Demam Berdarah Dengue Hamil
Dengan demikian, perlu persiapan khusus dalam menghadapi pasien hamil yang terinfeksi DBD, yaitu tersedianya PRC atau whole blood, trombosit, FFP atau cryopresipitate. Obat obat seperti oksitosin juga harus tersedia bila diperlukan setelah persalinan. Tokolitik juga mungkin akan dipergunakan bila ada indikasi. Karena kasus ini termasuk jarang, maka harus tersedia tenaga dokter yang terampil di bidang infeksi, obstetri, anestesi dan neonatus. Daftar Pustaka
1. Prasad J. Release of the National Guidelines for Clinical Management of Dengue Fever, 2016 India.
2. Paxiao E, Teixiera MG,Costa M, Rodrigues L. Dengue during pregnancy and adverse fetal outcomes : a systemetic review and meta analysis. Lancet 16, 2016 ; 857-865
3. Machado CR, Machado ES, Rohlof RD et.al. Is Pregnancy Associated with Severe Dengue? A Review of Data from the Rio de Janerio Surveillance Information System. Journal pntd, May 2013. 4. Kinjawdekar S, Gupte S, Singh S et.al. Dengue in Pregnancy : management protocols. Consensus group meeting at Hotel Tunga. August 2014. 5. Williams MC, Raga E, Baak MB, Kiem S, Blitvich BJ. Maternal, Fetal, and Neonatal Outcomes in Pregnant Dengue Patients in Mexico.BioMed Research International, Vol 2018.
6. Chaithongwongwatthana S. Dengue in Pregnancy. SAJ Trop Med Public Health. Vol 18 (Supplement) 2017. 7. Kanth RK, Kumar P, Makroo RN, Raina V. Role of pPlateled ransfusion in the Management of Dengue Patients in a Tertiary Care Hospital. Asian Journal of Transfusion Science, vol 1, no 1. 2007; 4-7
8. Kementerian Kesehatan Malaysia. Management of Dengue Infection in Adults. 2015 9. Pandit S, Kinjawadekar S, Gupte S. Dengue in Pregnancy : Manajement Protocols. Consensus Group Meeting. August 2014.
10. Ralapanawa, Kuralatne. Current Management of Dengue in Adults: A Revieu. IMJM Vol 14 No 1, June 2015.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
377
Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik Lilik Sukesi Divisi Ginjal-Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
ABSTRAK Pasien sakit kritis dengan gagal napas mempunyai kapasitas cadangan fungsi organ yang terbatas, sehingga tindakan pemindahan/transport kadang dapat membahayakan pasien. Pemindahan pasien dalam keadaan tertentu memang dibutuhkan. Pemindahan pasien dibutuhkan untuk kepentingan diagnostik, tindakan (intrahospital) atau rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap pelayanannya maupun fasilitas pemeriksaan penunjangnya (interhospital). Pemindahan pasien sakit kritis yang memerlukan bantuan ventilasi mekanik membutuhkan perhatian khusus, oleh karena perburukan gangguan napas dan komplikasi akibat keadaan tersebut dapat mengancam jiwa. Bantuan ventilasi mekanik dengan ventilator transport lebih dianjurkan dibandingkan dengan bantuan ventilasi manual, oleh karena risiko perburukan gangguan napas dan dampak sistemiknya lebih sering terjadi pada pasien yang mendapat bantuan ventilasi secara manual. Perencanaan dan persiapan yang baik dapat mengurangi kejadian komplikasi yang dapat terjadi selama proses perpindahan pasien. Keberhasilan proses pemindahan pasien ditentukan oleh anggota tim transport yang kompeten, peralatan yang memadai dan berfungsi dengan baik, komunikasi anatara tim transport dengan tim di ruangan atau rumah sakit yang dituju, serta monitoring yang baik selama pasien dalam tanggung jawab tim transport pasien. Kata kunci: Pemindahan pasien sakit kritis; Bantuan ventilasi; Ventilator transport
PENDAHULUAN
Pasien sakit kritis pada umumnya mempunyai kapasitas cadangan fungsi organ yang minimal, bahkan kadang sudah tidak ada atau gagal fungsi organ. Transport atau pemindahan pasien sakit kritis interhospital atau interhospital untuk kepentingan menuju rumah sakit yang dituju, ruang rawat, ruang diagnositik, ruang tindakan/operasi sering menjadi risiko perburukan, apabila 378
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik
tidak dipersiapkan dan di antisipasi risiko tindakan yang dapat terjadi dengan baik akan menimbulkan perburukan keadaan pasien. Perhatian khusus perlu diberikan pada pasien dengan menggunakan ventilator selama pemindahan dilakukan. Pasien dengan bantuan ventilasi mekanik tersebut harus terjamin tetap berlangsung dengan baik, dilakukan monitoring maupun terapi yang sama selama proses pemindahan.1-3
Pemindahan pasien dapat berefek pada beberapa sistem organ, yang mungkin berhubungan dengan pergerakan pasien seperti dislokasi peralatan, drip obat, atau yang disebabkan oleh malfungsi peralatan. Efek pada sistem organ tersebut antara lain aritmia (84%) pada pasien dengan gangguan jantung, di mana memerlukan terapi emergensi pada 44% kasus. Hipotensi dan aritmia sering terjadi pada pasien yang menggunakan ventilator. Komplikasi pada sistem respirasi adalah perubahan frekuensi napas, penurunan PaO2. Pemindahan pasien sakit kritis yang membutuhkan bantuan ventilasi bisa dilakukan dengan ventilasi manual, akan tetapi dengan cara ini maka volume tidal yang diberikan, frekuensi napas per menit, tekanan positif yang diberikan sulit ditentukan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa manual ventilasi dapat menyebabkan hiperventilasi dan respiratorik alkalosis akut. Bantuan ventilasi manual yang agresif dapat mengakibatkan tekanan positif jalan napas yang berlebihan, barotrauma atau volutrauma dan udara bisa terperangkap secara berlebihan. Efek samping ini bias diperkecil bila dilakukan oleh tangan yang terampil dengan bantuan alat yang mampu mengukur tekanan dan volume udara yang diberikan atau mengukur endtidal CO2. 1,2,3,4 Bantuan ventilasi manual tidak bisa membuat positive end-expiratory pressure (PEEP), volume tidal yang diinginkan, frekuensi napas dan mode ventilasi secara konsisten dan tepat seperti bantuan ventilasi mekanik. Oleh karena itu saat pemindahan pasien sakit kritis yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik sebaiknya menggunakan ventilator portable atau ventilator transport. Keberhasilan pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik ditentukan oleh persiapan yang baik, tim tenaga kesehatan pendamping yang kompeten dan kompak, komunikasi yang baik dengan tempat yang yang dituju, serta peralatan yang baik terutama ventilator transport.1-3
Ventilator Mekanik
Merupakan alat bantu napas yang menghantarkan oksigen dengan tekanan positif. Tujuan utama pemberian bantuan ventilasi dengan ventilator Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
379
Lilik Sukesi
mekanik adalah menurunkan work of breathing (WOB) pasien sakit kritis. Untuk mencapai tujuan tersebut maka dibutuhkan keserasian/sinkronisasi antara nafas spontan pasien dengan setting ventilator mekanik. Setting ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan pasien akan WOB pasien dan menyebabkan perburukan keadaan pasien. Pemilihan mode ventilator sesuai protokol dan monitoring yang baik akan mengurangi ketidak sesuaian pasien dengan ventilator mekanik.3
Pemindahan/ Transport Pasien Intrahospital atau Interhospital
Pemindahan pasien/transport intrahospital pada umumnya pemindahan dari ruang instalasi gawat darurat (IGD) atau ruang intensive care unit (ICU) menuju ruang operasi/tindakan, ruang pemeriksaan radiologi untuk pemeriksaan computerized tomography (CT) atau pemeriksaan radiologi lainnya, dengan rata-rata waktu pemeriksaan antara 40 sampai dengan 90 menit. Sedangkan pemindahan pasien interhospital sudah semakin umum dilakukan oleh karena adanya sistem rujukan berdasarkan kelengkapan tenaga ahli dan kecanggihan alat penunjang diagnostik. Pemindahan pasien interhospital bisa melalui jalur darat atau lewat udara. Pemindahan pasien melalui jalur darat lebih mudah dilaksanakan, murah, tidak dipengaruhi oleh cuaca, tidak ada restriksi beban yang dibawa dan akses kendaran mudah. Sedangkan pemindahan pasien lewat udara, pada umumnya dilakukan dengan helikopter. Kelebihan lewat jalur udara adalah waktu lebih cepat, akan tetapi biaya lebih mahal, beban terbatas, kabin yang sempit dan bising. Beberapa hal yang perlu di lakukan dan diketahui untuk melakukan pemindahan pasien adalah sebagai berikut :1-3,5,6 1.
380
Keputusan, persiapan dan perencanaan serta implementasi pemindahan pasien : 1-6
The American College of Critical Care menganjurkan setiap rumah sakit memiliki sistem pemindahan pasien yang dibakukan. Sistem tersebut mengatur komunikasi, koordinasi, komposisi tim pemindahan, peralatan yang harus ada, monitoring selama pemindahan pasien dan pencatatan. Komplikasi yang bisa terjadi selama proses pemindahan, dapat di tekan serendah mungkin dengan persiapan dan koordinasi yang baik. Dianjurkan yang mendampingi pasien dengan ventilator adalah dokter yang mahir dalam manajemen jalan nafas, advanced cardiac life support (ACLS) dan pengelolaan pasien sakit kritis. Setiap anggota diharapkan mengenal dan mampu mengoperasikan semua peralatan yang ada selama pemindahan pasien. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik
Keputusan memindahkan/transport pasien interhospital harus ditentukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) bekerja sama dengan konsultan yang sesuai dengan penyakit pasien di rumah sakit tersebut dan konsultan penyakit yang sama di rumah sakit yang dituju. Keputusan memindahkan pasien di tentukan oleh kesiapan konsultan di rumah sakit yang akan dituju. Demikian juga keputusan transport pasien interhospital, untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan yang membutuhkan pasien dipindahkan ke ruang pemeriksaan penunjang atau ruang tindakan/operasi di tentukan oleh DPJP dan konsultan terkait.
Persiapan dan perencanaan diawali dengan menentukan anggota tim dan melakukan koordinasi dengan anggota tim yang akan melakukan pemindahan, menghubungi tempat yang akan dituju dengan menanyakan waktu kesiapan untuk menerima pasien, menentukan jenis transportasi bila interhospital, menyiapkan dan memeriksa kelayakan peralatan yang akan mendampingi selama proses pemindahan, mengantisipasi komplikasi yang bisa terjadi selama pemindahan, mempersiapkan obatobatan sesuai terapi yang diberikan akan tetap diterima oleh pasien.
2.
Implementasi pemindahan pasien : tanggung jawab keselamatan pasien selama proses pemindahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab tim sampai di tempat yang dituju dan diterima oleh tim medis ditempat tersebut atau bila pemindahan pasien bertujuan untuk diagnostik maka tanggung jawab berlangsung sampai kembali ke tempat semula. Dampak fisiologi dan komplikasi pemindahan pasien
Pemindahan pasien secara fisiologi akan berpengaruh terhadap kestabilan keadaan pasien. Dimulai dengan transisi antara peralatan di IGD atau ICU dengan peralatan yang portabel, memindahkan pasien dari tempat tidur IGD/ICU ke brankar dengan posisi supine, semua tindakan tersebut dapat mengganggu ventilasi mekanik dan pada akhirnya dapat berpengaruh terhadap hemodinamik pasien. Pemindahan pasien intrahospital seringkali juga cukup jauh tempatnya, oleh karena tidak banyak rumah sakit yang di design dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien sakit kritis. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi selama pemindahan pasien adalah seperti yang tertera di tabel 1 di bawah ini.3,4
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
381
Lilik Sukesi
Tabel 1. Komplikasi saat pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik Cardiovascular • Arythmia • Hypotension • Hypertension • Tachycardia • Bradycardia • Myocardial ischemia • Worsening heart failure • Cardiac arrest Respiratory • Hypoventilation • Hyperventilation • Hypoxemia • Barotrauma Other • Increased risk of ventilator-associated pneumonia • Bleeding or hemorrhage
• Hypothermia
• Effects of altitude on physiologya o Hypoxic hypoxemia
o Expansion of trapped gases (endotracheal tube, pneumothorax, ears, gastrointestinal tract) Equipment Failure or Mishaps • Airway obstruction
• Extubation
• Intubation of right mainstem bronchus
• Gastric aspiration around endotracheal tube cuff
• Loss of battery power to monitoring equipment or ventilator • Damage to equipment as a result of mishandling or falls
Loss of oxygen supply
• Failure to reproduce ICU ventilation parameters with a portable ventilator or manual ventilator (loss of positive end-expiratory pressure, failure to trigger, inappropriate tidal volume or frequency) • Effects of altitude on equipment performancea
• Loss of venous access/indwelling vascular catheters • Interruption of medications continuous and intermittent • Inadequate chest tube drainage Di kutip dari Branson RD, et al.3
• 382
Komplikasi kardiovaskular: Komplikasi kardiovaskuler adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada pemindahan pasien interhospital maupun intrahospital, Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik
•
kejadiannya dilaporkan kurang lebih sebesar 50%. Kejadian takikardia pada umumnya disebabkan oleh karena cemas, nyeri atau pasien gelisah. Aritmia jantung bisa terjadi pada pasien risiko tinggi gangguan jantung, dan monitoring elektrokardiografi (EKG) dengan gambar sadapan II di layar monitor tidak mampu mendeteksi secara dini kelainan ini. Keadaan hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik, yang selanjutnya mengakibatkan iritabilitas otot jantung dan selanjutnya dapat terjadi aritmia jantung. Keadaan sering terjadi pada bantuan ventilasi manual, atau dapat juga terjadi pada pasien dengan bantuan napas mekanik apabila menit volume pada ventilator transport/portable tidak bisa dipercaya.3,4
Hipotensi selama pemindahan pasien sering terjadi akibat dari interupsi dari akses vena untuk obat vasopressor, pneumotoraks atau perdarahan yang berlanjut. Alkalemia yang disebabkan hiperventilasi juga menyebabkan hipotensi, hiperventilasi akan menyebabkan tekanan intratorakal meningkat sehingga venous return dan cardiac output menjadi turun. Hipertensi selama pemindahan pasien juga bisa terjadi, biasanya karena stress, cemas atau nyeri akibat guncangan atau pemindahan selama proses pemindahan. Cardiac arrest juga dapat terjadi, akan tetapi biasanya berhubungan langsung dengan penyakitnya bukan karena pemindahan pasien.3,4
Komplikasi sistem respirasi: Hipoksia adalah komplikasi respirasi yang paling sering terjadi. Keadaan ini akibat dari kehilangan PEEP, setting ventilator transport yang kurang tepat, malfungsi dari alat, posisi pasien atau dahak yang berlebihan dan tidak bisa dikeluarkan. Hiperventilasi juga merupakan komplikasi yang sering dilaporkan. Hiperventilasi pada umumnya terjadi pada pasien dengan bantuan ventilasi manual oleh karena volume tidal yang tidak bisa diperkirakan dengan tepat seperti dengan ventilasi mekanik. Alkalemia yang disebabkan hiperventilasi akan menyebabkan kurva oksihemoglobin bergeser ke kiri, sehingga oksigen sulit dilepaskan oleh haemoglobin, juga terjadi vasokonstriksi serebral dan miokardial. Keadaan ini akan memperburuk luaran pasien. Hipoventilasi lebih jarang terjadi dan lebih bisa di toleransi oleh pasien. Ekstubasi spontan bisa terjadi selama proses pemindahan pasien dan keadaan ini merupakan keadaan katastrofik buat pasien.3,4
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
383
Lilik Sukesi
•
Komplikasi lainnya: Komplikasi lainnya yang sering terjadi adalah hipotermi. Keadaan ini biasanya akibat paparan dengan ruangan yang luas, suhu di ruang pemeriksaan (biasanya ruang radiologi) yang rendah atau perdarahan yang terus berlangsung pada kasus dengan perdarahan, seperti kasus fraktur tulang yang tidak stabil.3,4
Kontra Indikasi Pemindahan Pasien:
Prinsip pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik adalah : “memindahkan ICU bersama pasien, bukan memindahkan pasien dari ICU”. Kontra indikasi pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik adalah:3 1.
Tidak mampu menjamin kestabilan hemodinamik pasien
4.
Tidak mampu menjamin pertukaran gas yang adekuat selama proses pemindahan
2. 3.
5.
Tidak mampu menjamin adekuasi jalan napas
Tidak ada personal yang kompeten dalam manajemen jalan napas dan ACLS
Tidak mampu melakukan monitoring pasien secara efektif selama proses pemindahan
Peralatan dan Monitoring Selama Pemindahan Pasien
Peralatan yang memadai dan monitoring yang baik penting untuk menjaga homeostasis dan keamanan selama pemindahan pasien. Monitoring selama proses pemindahan pasien haruslah sama dengan yang dilakukan di ICU. Alat monitoring minimum yang harus ada adalah : alat monitoring EKG untuk memonitor irama dan frekuensi denyut jantung, monitoring tekanan darah yang non invasif atau invasif dan pulse oxymetri. Alat lainnya yang dibutuhkan antara lain continuous capnography yang mampu mendeteksi secara dini kemungkinan pasien terekstubasi, diskoneksi sirkuit atau gagal ventilasi. Peralatan untuk memindahkan pasien sebaiknya kokoh, ringan, dapat dipercaya dan dapat dioperasikan dengan sumber listrik dari baterai minimal 1 jam lamanya. Peralatan resusitasi jantung paru harus senantiasa ada pada semua proses pemindahan pasien dengan ventilasi mekanik, yaitu portable ventilator, manual resusitator dengan PEEP valve dan mask, suplai oksigen yang cukup, stetoskop dan peralatan manajemen jalan napas. Obat-obatan resusitasi, sedasi, pelumpuh otot dan cairan juga harus tersedia. Beberapa 384
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Dasar-Dasar Ventilator Transport: Perencanaan, Persiapan dan Implementasi Transport Pasien dengan Ventilasi Mekanik
alat untuk monitoring dan peralatan untuk bantu hidup dicantumkan pada tabel 2 dibawah ini.1-6 Tabel 2. Peralatan untuk monitoring dan pemindahan pasien dengan ventilasi mekanik
Monitoring equipment
• ECG monitoring (rate and rhythm)
• Arterial blood pressure monitoring (invasive or noninvasive) • Pulse oximetry
• Additional pressure monitoring (e.g., pulmonary artery, intracranial)
• Stethoscope
• End-tidal CO2 monitor
• Portable spirometer (if not integral to ventilator) Support equipment
• Portable ventilator capable of providing required mode, tidal volume, and PEEP
• Airway maintenance (should include a difficult airway kit) • Manual resuscitator and mask
• Oxygen supplies (one or two cylinders)
• Drug box (emergency drugs, patient-specific drugs, sedatives, IV fluids)
• Infusion pumps (battery-operated) • Defibrillator (optional)
• Portable suction (optional) Di kutip dari Branson RD, et al.3
Kesimpulan Keberhasilan dan keamanan pemindahan pasien dengan bantuan ventilasi mekanik membutuhkan komunikasi yang efektif, perencanaan yang baik, anggota tim transport yang kompeten, peralatan yang memadai dan berfungsi dengan baik, serta monitoring yang baik selama pasien dalam tanggung jawab tim transport pasien. Daftar Pustaka
1. Fanara B, Manzon C, Barbot D, et al. Recommendation for the intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care 2010; 14: R87. 2. Kulshrestha A, Singh J. Interhospital and intrahospital patients transfer: Recent concept. Indian J Anesth. 2016; 60 (7): 451-57.
3. Branson RD, Mason PE, Johannigman JH. Transport of the ventilator supported patient. In : Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilator. 3rd. Mc Graw Hill. New York 2012 : 669-74. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
385
Lilik Sukesi
4. Parmientier Deqruecq E, Poissy J, Favory R, et al. Adverse event during intrahospital transport of critically ill patients: incidence and risk factors. Ann Intensive Care 2013; 3 (1): 10 5. Brunvelt-Reinders AH, Arbous MS, Kuifer SG, et al. A comprehensive method to develop a checklist to increase safety of intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care 2015; 19: 214
6. Guideline for transport of critically ill patients. Australia and New Zealand College of Anesthetist (ANZCA) 2015; P552
386
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Peran Ultrasound pada Diagnosis Penyakit Reumatik: Fokus pada Sendi Lutut Bagus Putu Putra Suryana Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya/ RS dr.Saiful Anwar Malang
PENDAHULUAN Pemeriksaan ultrasound muskuloskeletal (US MSK) telah digunakan dalam diagnosis kelainan muskuloskeletal dan penyakit-penyakit reumatik sejak 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan ini mempunyai kelebihan dibandingkan dengan pemeriksaan lain seperti non-invasif, alat portabel, biaya tidak mahal, tidak memberikan radiasi ion, dan pemeriksaan dapat diulang berkali-kali yang memungkinkan bermanfaat untuk memonitor terapi. US MSK juga dapat digunakan untuk penuntun tindakan aspirasi, biopsi dan terapi injeksi (Grassi et al,1999). Hampir semua pemeriksaan US MSK dilakukan dengan grey scale yaitu gambar dalam format hitam dan putih, dimana tiap titik putih merupakan gelombang suara yang dipantulkan. Gelombang suara berjalan mirip dengan gelombang cahaya oleh karena itu semakin padat materi seperti korteks tulang, menjadi semakin reflektif sehingga tampak lebih putih pada layar. Cairan adalah materi dalam tubuh yang bersifat paling tidak reflektif sehingga tampak hitam pada layar, karena gelombang suara dapat menembusnya (Backhaus et al,2001). Tulisan ini mengulas secara singkat tentang pemanfaatan pemeriksaan US MSK dalam diagnosis penyakit reumatik sendi seperti pada osteoartritis (OA), artritis gout dan artritis reumatoid (AR). Hampir semua diagnosis penyakit reumatik sendi ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis yang meliputi kriteria klinis, laboratoris dan radiologis, dimana tidak ada kriteria tunggal yang dapat memastikan diagnosis. Pemeriksaan US MSK menjadi salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakkan diagnosis. Pada tulisan ini hanya diulas teknik pemeriksaan sendi lutut, merupakan sendi yang sering terkena pada OA, juga dapat karena AR dan gout. Teknik lainnya dapat dilihat pada referensi dalam daftar pustaka.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
387
Bagus Putu Putra Suryana
PERALATAN DAN TEKNIK Alat yang memiliki kualitas dan resolusi tinggi adalah penting dalam US MSK. Pilihan transduser tergantung pemeriksaan yang akan dilakukan. Transduser linier frekuensi tinggi (7,5-20 MHz) pada umumnya digunakan untuk pemeriksaan struktur superfisial seperti tendon, ligamen, dan sendi kecil, sedangkan transduser linier frekuensi rendah (3,5-5 MHz) lebih sesuai untuk sendi besar, atau sendi yang berlokasi lebih dalam seperti sendi panggul dan bahu (Manger et al,1995 ; Leeb et al,1995). Pada ultrasound terdapat hubungan yang konstan antara resolusi gambar dengan kedalaman penetrasi gelombang suara. Transduser frekuensi lebih tinggi memberikan resolusi yang lebih baik, akan tetapi memberikan penetrasi yang lebih dangkal. Hal yang sebaliknya terjadi pada transduser dengan frekuensi lebih rendah. Ukuran dari footprint (permukaan area transduser yang kontak dengan kulit) juga merupakan faktor yang penting dalam teknik pemeriksaan. Sebagai contoh pada transduser dengan footprint yang besar sering tidak adekuat untuk memvisualisasikan sendi kecil seperti sendi metatarsofalang karena tidak dapat dilakukan manuver dengan adekuat. Secara umum, setiap pemeriksaan seharusnya didokumentasikan. Setiap struktur yang ditunjukkan sebaiknya didokumentasikan sesuai standar untuk memastikan reprodusibilitas yang baik. Temuan patologis sebaiknya didokumentasikan dalam dua bidang perpendikular.
PEMERIKSAAN ULTRASOUND SENDI LUTUT
Sendi lutut adalah sendi besar yang mudah dilakukan pemeriksaan klinis, akan tetapi efusi yang minimal atau sinovitis proliferatif yang sering terlewatkan pada pemeriksaan fisik, sering dapat didemonstrasikan dengan ultrasound. Efusi sendi lutut yang minimal dapat dideteksi pada suprapatelar dengan melakukan scan longitudinal dan transversal pada posisi netral dengan cara meningkatkan tekanan dalam kantung suprapatelar dan parapatelar bersamaan dengan mengetatkan otot kuadriseps. Pada sendi lutut dapat terjadi kista popliteal (kista Baker) yang merupakan akumulasi cairan dalam bursa gastrocnemius atau otot semimembranosus. Kista tersebut sering berhubungan dengan ruang sendi lutut. Untuk memastikan diagnosis kista Baker, ekstensi yang berbentuk comma tersebut harus divisualisasikan dengan scan ultrasound posterior transverse antara medial head dari tendon gastrocnemius dan semimembranosus (Backhaus et al,2001). Posisi pasien untuk scan sendi lutut adalah posisi supine untuk scan ventral dan lateral, posisi prone untuk scan dorsal. Posisi lutut dapat pada 388
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Peran Ultrasound pada Diagnosis Penyakit Reumatik: Fokus pada Sendi Lutut
posisi netral atau fleksi 30 derajat. Fleksi maksimal diperlukan untuk visualisasi intercondilar sulcus. Pemeriksaan dinamis kantung suprapatelar dilakukan dengan meminta pasien untuk melakukan kontraksi dan relaksasi otot kuadriseps (Jacobson,2013).
Scan standar untuk sendi lutut adalah suprapatelar longitudinal dan transversal, infrapatelar longitudinal dan transversal, medial dan lateral longitudinal scan, posterior longitudinal dan transversal (Jacobson,2013).
Gambar 1. Scan suprapatelar sendi lutut transversal pada posisi fleksi maksimal untuk menunjukkan sulcus intercondilar (Backhaus et al, 2001).
GAMBARAN ULTRASOUND SENDI PADA PENYAKIT REUMATIK
Pemeriksaan radiografi adalah pemeriksaan standar pada osteoartritis yang mempunyai keterbatasan untuk evaluasi kartilago sendi, yang hanya dapat dievaluasi secara tidak langsung berdasarkan adanya penyempitan celah sendi, serta tidak mampu mengevaluasi jaringan lunak pada sendi. Osteofit mudah diidentifikasi dengan ultrasound pada berbagai posisi anatomi, yang nampak putih (hiperekoik) sebagai struktur yang menonjol dekat celah sendi seperti pada medial lateral sendi lutut. Pemeriksaan ultrasound juga dapat mengidentifikasi adanya kista Baker, ekstruksi meniskus, bursitis dan kerusakan kartilago sendi. Selain itu juga dapat untuk identifikasi penebalan sinovium, yang mempunyai kontribusi penting pada OA (Jain dan Samuels, 2010).
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
389
Bagus Putu Putra Suryana
Gambar 2. Osteofit pada medial tibio-femoral sendi lutut (Jain dan Samuels, 2010).
Gambar 3. Robekan kartilago sendi pada osteoartritis lutut (Jain dan Samuels, 2010).
Pemeriksaan US MSK pada AR dapat mengidentifikasi secara dini adanya sinovitis dan erosi sendi. Asesmen inflamasi pada sendi adalah pemeriksaan yang vital pada AR. Gambaran grey-scale sering dapat mengidentifikasi hipertrofi (abu-abu sampai putih) dan cairan (hitam) sekitarnya, yang menunjukkan adanya sinovium patologis pada artritis inflamatif. Selanjutnya dapat dilakukan pengukuran ketebalan sinovium dan ukuran efusi. Erosi sendi pada AR dapat dideteksi lebih dini dengan menggunakan ultrasound dibandingkan dengan radiografi biasa (Jain dan Samuels, 2010).
390
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Peran Ultrasound pada Diagnosis Penyakit Reumatik: Fokus pada Sendi Lutut
Gambar 4. Gambaran efusi lutut pada artritis reumatoid aktif (Jain dan Samuels, 2010).
Pemeriksaan US MSK pada artritis gout mempunyai peran yang penting. Gambaran karakteristik pada gout adalah double contour sign yaitu gambaran pita putih (hiperekoik) ireguler pada permukaan hitam (hipoekoik) kartilago sendi, menunjukkan adanya deposisi kristal asam urat. Pita tersebut paralel mirip dengan hiperekoik permukaan tulang yang menghasilkan gambaran double contour. Tofus juga dapat divisualisasikan dengan gambaran area abu dan putih yang tidak homogen yang dikelilingi oleh tepi hitam. Pemeriksaan ini juga sering dilakukan untuk membedakan tofus terhadap nodul reumatoid pada AR (Jain dan Samuels, 2010).
Gambar 5. Gambaran double contour pada kartilago artikuler akibat gout (Jain dan Samuels, 2010).
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
391
Bagus Putu Putra Suryana
RINGKASAN Pemeriksaan US MSK mempunyai peran yang penting dalam diagnosis penyakit reumatik. Pemeriksaan tersebut mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi biasa, yaitu tidak invasif, tidak memberikan radiasi ion, biaya pemeriksaan lebih murah, alat yang mudah dibawa (portabel), dan juga dapat memvisualisasikan jaringan lunak sekitar sendi. Pada OA, pemeriksaan US MSK dapat mengidentifikasi osteofit, penebalan sinovium, robekan kartilago artikuler, adanya efusi sendi minimal, dan juga kelainan jaringan sekitar sendi seperti bursitis. Pada AR, pemeriksaan US MSK dapat mengidentifikasi adanya sinovitis proliferatif dan erosi sendi secara lebih dini dibandingkan pemeriksaan radiografi biasa. Untuk artritis gout, pemeriksaan US MSK memberikan gambaran khas double contour sign dan dapat membedakan tofus terhadap nodul lainnya. Daftar Pustaka
1. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T, Grassi W, Machold K P, Swen W A, Wakefield R J, Manger B. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in Rheumatology. Ann Rheum Dis 2001;60:641–649.
2. Grassi W, Lamanna G, Farina A, Cervini C. Synovitis of small joints: sonographic guided diagnostic and therapeutic approach. Ann Rheum Dis 1999;58:595–7. 3. Jacobson JA. Fundamentals Philadelphia,2013.
of
muskuloskeletal
ultrasound.
Elsevier,
4. Jain M, Samuels J. Musculoskeletal Ultrasound in the Diagnosis of Rheumatic Disease. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2010;68(3):183-90.
5. Leeb BF, Stenzel I, Czembirek H, Smolen JS. Diagnostic use of office-based ultrasound. Baker’s cyst of the right knee joint. Arthritis Rheum 1995;38:859–61. 6. Manger B, Kalden JR. Joint and connective tissue ultrasonography—a rheumatologic bedside procedure? A German experience. Arthritis Rheum 1995;38:736–42.
392
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Perdarahan Akibat Terapi Antikoagulan Trinugroho Heri Fadjari Divisi Hematologi-Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD/ RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan Terapi antikoagulan digunakan pada berbagai macam kondisi klinik, mulai dari pengobatan dan pencegahan tromboemboli vena pada pasien bedah, pasien non bedah sampai dengan pencegahan stroke pada penderita fibrilasi atrium non valvuler.
Walaupun warfarin masih merupakan obat yang efektif dan banyak digunakan, tetapi banyak keterbatasan sehingga pada penggunaan jangka panjang sering menimbulkan masalah, terutama perdarahan intrakranial. Oleh karena itu sekitar 10 tahun terakhir, banyak obat-obat antikoagulan lain yang bermunculan di pasaran, termasuk penggunaan LMWH (low molecullar weight heparin) pada kasus-kasus keganasan. Sebagai klinisi, kita harus mampu mendiagnosis serta mampu mengatasi kasus-kasus perdarahan, antara lain yang disebabkan oleh penggunaan antikoagulan.
Klasifikasi
Secara garis besar, obat anti koagulan dibagi menjadi 2 golongan, yakni antikoagulan parenteral dan anti koagulan oral. 1.
Antikoagulan parenteral a) UFH (Heparin) b) LMWH (enoxaparin, nadroparin) c) Fondaparinux.
2. Antikoagulan oral a) Antagonis vitamin K (menghambat sintesis faktor II, VII, IX, dan X) b) Inhibitor trombin (dabigatran) c) Inhibitor faktor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
Heparin Heparin tidak diabsorbsi di saluran cerna, mengalami metabolisme di hati, dan di eksresikan melalui urine.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
393
Trinugroho Heri Fadjari
Sebagai terapi pada umumnya digunakan dosis 80 unit/kgBB bolus, dilanjutkan 18 Unit/kgBB/jam secara infus kontinyu. Tidak ada penyesuaian dosis pada pasien gagal ginjal.
Pemberian heparin harus dipertimbangkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut: hipersensitivitas terhadap heparin, koagulopati, penggunaan kateter epidural, penyakit hati kronis, riwayat HIT (ˆheparin induced thrombocytopenia) Antidotum bila terjadi perdarahan dapat dilihat pada tabel 1.
Enoxaparin Diberikan secara subkutan. Bekerja dengan menghambat faktor IIa dan Xa. Dosis terapeutik 1 mg/kgBB setiap 12 jam atau 1.5 mg/kgBB stiap 24 jam.
Bila bersihan kreatinin 5 hari sebelum prosedur operasi). 396
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Perdarahan Akibat Terapi Antikoagulan
• •
Urgent (tanpa perdarahan) artinya reversal diperlukan dalam hitungan jam. Urgent (dengan perdarahan) artinya reversal dengan segera.
Obat-obat yang lazim dipergunakan untuk menghentikan pendarahan akibat antikoagulan, seperti tercantum pada tabel 2 berikut ini. Tabel 2. Obat-obat yang dipergunakan untuk menghentikan pendarahan
Nama obat
Dosis
Keterangan
Vitamin K
1-10 mg IV/PO
- Perlu waktu 6 jam (IV) sampai 24 jam (PO) untuk reversal warfarin - Dosis besar dapat menyebabkan resistensi warfarin pada waktu pemberian ulang - Pemberian subkutan atau intramuskuler tidak dianjurkan
Protamin sulfat
12,5-50 mg IV
- Full reversal UFH - Reversal 60-80% LMWH - Tidak mempunyai efek reversal pada fondaparinux
Transfusi trombosit
1 unit aferesis 5-8 unit donor random
- Dipergunakan untuk pasien yang mendapat antiplatelet - Meningkatkan hitung trombosit 30 x 109/L - Sasaran hitung trombosit 50-100 x 109/L (tergantung indikasi)
FFP
10-30 mL/kg (1 unit ~250 mL)
- Menggantikan semua faktor koagulasi, tapi tidak sepenuhnya memperbaiki - Waktu paruh singkat, mungkin diperlukan pengurangan dosis setelah 6 jam - Hemostasis memerlukan kadar faktor koagulasi ~ 80% - FIX hanya dapat mencapai 20% - Volume besar, membutuhkan waktu 6 jam untuk dicairkan dan diinfuskan
PCC
25-50 unit/kg IV
- Koreksi INR yang cepat dan komplit pada pasien yang diterapi dengan warfarin. - Volume infus yang kecil selama 10-30 menit - Risiko trombosis 1,4%; kontraindikasi pada pada pasien dengan riwayat HIT - Waktu paruh singkat, perlu pengulangan dosis setelah 6 jam pemberian - Pertimbangan pemberian FFP secara bersamaan jika menggunakan PCC 3 faktor
rFVIIa
15-90 mikrogram/kg
- Infus cepat dengan volume yang kecil - Koreksi INR secara cepat dan komplit pada pasien dengan penggunaan warfarin, tapi tidak mengatasi perdarahan karena rVIIa hanya mengembalikan kadar FVIIa - Risiko trombosis 5-10% - Waktu paruh pendek, perlu pengulangan dosis setelah 2 jam
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
397
Trinugroho Heri Fadjari Nama obat
Dosis
Keterangan
Asam aminocaproic
4-5 gram IV/PO dalam - Dapat meningkatkan risiko thrombosis 1 jam, selanjutya 1 - Dosis dapat berakumulasi pada pasien dengan gram/jam x 8 jam gangguan ginjal; kurangi dosis loading dan laju infus (dosis maksimum 30 - Pada pasien dengan hematuria yang berasal dari gram/24 jam) traktur urinarius atas, obat ini harus diberikan dengan perhatian atau justru dihindari
Asam traneksamat
1300 mg PO per 8 jam
- Indikasi untuk menoragia - Penggunaan untuk indikasi lainnya saat ini dikategorikan sebagai off-label
Daftar Pustaka 1. Alquwaizani M, Buckley L, Adams C, Fanikos J.. Anticoagulants: a review of the pharmacology, dosing, and complications. Curr Emerg and Hosp Med Rep. 2013;1:83-97.
2. Cushman M, Lim W, Zakai N. Clinical practice guide on antithrombotic drug dosing and management of antithrombotic drug-associated bleeding complications in adults. Am Soc Hematol. 2014;2:1-4. 3. Rahman ARA, Sathar J, Chee CC, Shintamoney E, Hassan HHC, Harunarashid H, et al. Clinical practice guidelines prevention and treatment of venous thromboembolism. Putrajaya: Ministry of Health Malaysia; 2013. p.7-124.
4. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, Crowther M, Eichinger S, Lopes R, et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41:32-67.
5. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-73. 6. Chan WS, Rey E, Kent NE, Corbett T, David M, Douglas MJ, et al. Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obs Gynaecol Can. 2014;36:527-53.
7. Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012;120:4160-7. 8. Masotti L, Campanini M. Pharmacology of new oral anticoagulants: mechanism of action, pharmacokinetics, pharmacodynamics. Ital J Med. 2013;7:1-7. 9. Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative. Anticoagulation toolkit. Ann Arbor: Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative; 2017. 22
398
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipoglikemia: Concern dan Prediksi Tri Juli Edi Tarigan Divisi Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pendahuluan Hipoglikemia, salah satu komplikasi akut diabetes yang paling ditakuti, terutama disebabkan penggunaan insulin dan golongan insulin secretagogues (sulfonilurea dan glinid). Kejadian hipoglikemia sering menyebabkan keadaan gawat darurat yang meningkatkan morbiditas berulang dan dapat menjadi fatal. Studi yang dilakukan pada Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) pada beberapa dekade lalu menunjukkan bahwa kontrol glikemik yang ketat dapat mengurangi komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.1,2 Meskipun demikian, kontrol glikemik ketat dapat menimbulkan masalah hipoglikemia dalam implementasinya.
Epidemiologi Hipoglikemia
Dalam studi InHypo-DM, hampir 2/3 (65,2 %) penyandang diabetes melitus (DM) pernah mengalami setidaknya satu kali kejadian hipoglikemia per tahun. Kejadian hipoglikemia berat dilaporkan terjadi pada 41,8 % responden dengan rata-rata 2,5 kejadian per orang per tahun. Proporsi hipoglikemia lebih tinggi pada DM tipe 1 dibandingkan DM tipe 2 (77 % vs 54%) dan lebih sering dihubungkan dengan penggunaan insulin terutama insulin prandial.3,4 Hipoglikemia berhubungan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan mortalitas pada penyandang diabetes yang diterapi dengan insulin. Hubungan antara hipoglikemia dengan kejadian kardiovaskular pertama adalah 1,5 tahun.5 Hipoglikemia berat seringkali membutuhkan penanganan dari tim gawat darurat sehingga meningkatkan beban ekonomi, menurunkan kualitas hidup dan produktivitas bagi pasien.6,7 Sekitar 84,2 % pasien DM tipe 2 yang mengalami hipoglikemia berat memiliki kekhawatiran berkelanjutan terhadap kejadian hipoglikemia di masa depan.8 Hal demikian berpengaruh terhadap perilaku pasien seperti pemeriksaan glukosa mandiri yang lebih sering dan menurunkan dosis insulin sendiri.9 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
399
Tri Juli Edi Tarigan
Mekanisme Pertahanan Tubuh Terhadap Hipoglikemia Mekanisme pertahanan utama tubuh terhadap hipoglikemia adalah penghentian sekresi insulin dari sel beta pankreas saat glukosa darah menurun. Penurunan sekresi insulin endogen tampaknya terjadi pada konsentrasi glukosa plasma sekitar 81 mg/dL. Mekanisme penting berikutnya adalah peningkatan sekresi glukagon. Ketika produksi glukagon tidak mencukupi, hipoglikemia akan berlanjut tanpa perbaikan. Epinefrin juga merupakan faktor penting dalam mencegah hipoglikemia, terutama ketika kekurangan glukagon atau responnya tidak adekuat. Level glukagon dan epinefrin akan meningkat ketika konsentrasi glukosa turun di bawah rentang fisiologis (68 mg/dL=3,8 mmol/L). Dalam kasus hipoglikemia berkepanjangan, kortisol dan growth hormone (GH) adalah mekanisme kontraregulasi yang penting, tetapi pada hipoglikemia akut, hormon tersebut tampaknya tidak berkontribusi signifikan terhadap respon kontraregulasi. Ketika mekanisme di atas gagal atau rusak, maka terjadilah hipoglikemia.10
Gambar 1. Ambang glikemik untuk sekresi hormon kontraregulasi dan awitan perubahan kognitif akibat hipoglikemia.10
Penyebab Hipoglikemia
Beberapa penyebab hipoglikemia pada penyandang DM terlampir pada tabel 1.
400
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipoglikemia: Concern dan Prediksi
Rawat Jalan
Tabel 1. Penyebab Hipoglikemia
11
Rawat Inap
Factitious hypoglycemia
Hipoglikemia akibat pengobatan
Insulinoma
Kesalahan peresepan
Hipoglikemia pasca bariatrik
Penyakit kritis/sepsis
Kesalahan peresepan
Gagal organ: hati, ginjal
Sindroma hipoglikemia pankreatogenous non-insulinoma
Defisiensi hormon
Defisiensi hormon
Tumor sel non-islet
Gagal organ: hati, ginjal Tumor non-islet
Manifestasi Klinis dan Gradasi Hipoglikemia Hipoglikemia secara umum dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu hipoglikemia pada penderita DM dan hipoglikemia pada nondiabetes. Gejala hipoglikemia terdiri atas dua kelompok, yaitu: (1) gejala adrenergik, antara lain pucat, keringat dingin, takikardia, gemetaran, lapar, gelisah, sakit kepala dan mengantuk; (2) gejala neuroglikopenik, meliputi bingung, bicara tidak jelas, lemas yang berat, disorientasi, penurunan kesadaran sampai kejang.12 Gradasi hipoglikemia secara umum dapat dibagi menjadi tingkat glukosa waspada, hipoglikemia signifikan, dan hipoglikemia berat (table 2). Tingkatan Hipoglikemia
Tabel 2. Gradasi hipoglikemia13 Kriteria Glukosa Darah
Tingkat glukosa waspada (tingkat 1) ≤ 70 mg/dL Hipoglikemia signifikan (tingkat 2)
< 54 mg/dL
Hipoglikemia berat (tingkat 3)
Tidak ada batas spesifik (hipoglikemia dengan gangguan kognitif berat)
Risiko Hipoglikemia Obat Antidiabetes Obat antidiabetes yang saat ini dihubungkan dengan kejadian hipoglikemia adalah insulin (terutama insulin prandial dan premix), sulfonilurea, dan glinid. Sulfonilurea dihubungkan dengan kejadian hipoglikemia yang lebih tinggi dibandingkan metformin ataupun thiazolindion. Sulfonilurea yang paling sering menyebabkan hipoglikemia adalah glibenklamid, kemudian disusul oleh glimepiride dan glipizide.14 Repaglinide dilaporkan memiliki kejadian hipoglikemia yang serupa dengan sulfonilurea. Studi menunjukkan bahwa repaglinide dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia yang sedikit lebih rendah dibanding sulfonilurea, Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
401
Tri Juli Edi Tarigan
namun kejadian hipoglikemia pada nateglinid jauh lebih rendah dan mirip dengan metformin.14
Meskipun beberapa penelitian telah menguji hipoglikemia di antara pengguna TZD, studi sebelumnya melaporkan risiko hipoglikemia yang serupa antara TZD dan metformin. Studi menemukan bahwa hipoglikemia berat pada kelompok pioglitazone lebih rendah daripada kelompok metformin. Meskipun rosiglitazone memiliki tingkat kejadian hipoglikemia yang lebih tinggi daripada metformin, namun perbedaannya tidak signifikan secara statistik.14
Gambar 2. Perbandingan hazard ratio hipoglikemia obat antidiabetik14
Insiden hipoglikemia selama pengobatan inhibitor sodium glucose transporter-2 (SGLT-2) umumnya rendah, kecuali untuk kelompok yang juga menerima terapi sulfonilurea atau insulin. Sebuah metaanalisis terkait inhibitor SGLT2 (dapagliflozin dan canagliflozin) menyimpulkan bahwa risiko hipoglikemia mirip dengan agen lain yang tidak diasosiasikan dengan hipoglikemia (metformin, acarbose, TZD, inhibitor DPP-4). Selain itu, meskipun ada peningkatan risiko kejadian hipoglikemia, tidak terdapat episode hipoglikemia berat ketika dapagliflozin atau canagliflozin digunakan sebagai monoterapi.15
402
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipoglikemia: Concern dan Prediksi
Tatalaksana Awal Hipoglikemia Pasien yang mengalami hipoglikemia membutuhkan glukosa secara cepat untuk mengembalikan glukosa darah ke kadar normal. Pemberian glukosa secara cepat harus ditindaklanjuti dengan memberi karbohidrat kerja panjang. Semua pasien yang mengalami hipoglikemia harus ditangani tanpa penundaan. Jika pengukuran gula darah sulit (misalnya seorang pasien yang mengalami kejang) maka tatalaksana tidak boleh ditunda.16
Pada pasien dewasa yang sadar, berorientasi baik, dapat menelan dengan baik maka dapat diberikan setara 15-20 gram glukosa peroral. Pemberian dapat diulang 3x tiap 15 menit bila glukosa darah belum mencapai normal. Pemberian glukagon secara intramuskular dapat menjadi alternatif. Apabila sudah pulih maka pasien dapat diberikan karbohidrat kerja panjang.16 Pada pasien dewasa yang tidak sadar, mengalami kejang, atau tidak kooperatif, maka yang perlu dilakukan pertama kali adalah melakukan survei primer pada pasien dan obat antidiabetes yang dicurigai atau insulin. Apabila tersedia akses iv, maka berikan 25-75 ml 40% glukose (selama 15-20 menit). Kemudian ulang pemeriksaan glukosa darah 15 menit kemudian, bila masih dibawah 70 mg/dL maka pemberian glukosa perlu diulang.16
Ketika glukosa darah sudah lebih dari 70 mg/dL dan pasien sudah pulih maka pasien dapat diberikan karbohidrat kerja panjang. Apabila pasien tidak dapat menelan atau puasa maka dapat diberikan glukosa 10% 100 cc/jam. Catat seluruh kejadian dan lakukan pemantauan gula darah rutin selama 24 sampai 48 jam pertama (tergantung lama kerja obat penyebab hipoglikemia).16
Prediksi Hipoglikemia
Untuk mencegah hipoglikemia, perlu memperhatikan individu yang berisiko mengalami hipoglikemia. Faktor penyebab tersering hipoglikemia adalah pola makan yang tidak teratur atau sering melewatkan makan, kontrol glikemik buruk, durasi diabetes yang lama, dan adanya komorbid lain. Olahraga, alkohol, dan gagal ginjal kronis merupakan faktor lain yang berpengaruh terhadap hipoglikemia.10 Penyebab hipoglikemia paling umum pada DM tipe 2 adalah iatrogenik, terjadi pada penggunaan insulin secretagogues dan terapi insulin. Pemberian terapi insulin yang kurang tepat dapat mencegah penurunan insulin sehingga mengganggu respons fisiologis normal penurunan glukosa. Gangguan pada Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
403
Tri Juli Edi Tarigan
glukagon dan respons stres lainnya terjadi dan diperburuk oleh terapi seperti sulfonilurea yang mempertahankan kadar insulin intrapankreatik selama hipoglikemia.10
Saat ini terdapat aplikasi smartphone untuk melakukan stratifikasi risiko hipoglikemia dan pada pasien yang memiliki risiko tinggi harus dibekali dengan edukasi yang baik dan berulang-ulang.
Penetapan Target Kendali Glikemik
Pada tahun 2015, American Diabetes Association (ADA) mengubah target glikemik preprandialnya dari 70-130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) menjadi 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L). Perubahan ini terjadi dikarenakan dalam studi A1C-derived average glucose (ADAG), target glikemik yang lebih tinggi berhubungan hasil A1C yang lebih baik. Tujuan lain dari perubahan ini adalah untuk membatasi tatalaksana yang berlebihan dan meningkatkan keamanan pada pasien yang menggunakan terapi seperti insulin.13
Kesimpulan
Hipoglikemia memiliki dampak pada peningkatan komorbiditas dan mortalitas pada penyandang diabetes. Metabolisme tubuh memiliki mekanisme pertahanan terhadap kejadian hipoglikemia melalui penurunan sekresi insulin dan peningkatan hormon glukagon. Skrining faktor risiko hipoglikemia, penetapan target kendali glikemik secara individual, serta pemilihan jenis farmakologis yang sesuai merupakan strategi pencegahan hipoglikemia yang baik. Daftar Pustaka
1. Dockery DW, Pope CA, Xu X, Spengler JD, Ware JH, Fay ME, et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complication in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(24):1753–9. 2. Group UPDS (UKPDS). Blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet [Internet]. 1998;352(9131):837–53. Available from: http://discovery.ucl.ac.uk/1310755/
3. Ratzki-Leewing A, Harris SB, Mequanint S, Reichert SM, Brown JB, Black JE, et al. Real-world crude incidence of hypoglycemia in adults with diabetes: Results of the InHypo-DM Study, Canada. BMJ Open Diab Res Care. 2018;6:1–9. 404
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipoglikemia: Concern dan Prediksi
4. Wexler DJ, Meigs JB, Cagliero E, Nathan DM, Grant RW. Prevalence of hyperand hypoglycemia among inpatients with diabetes: A national survey of 44 U.S. hospitals. Diabetes Care. 2007;30(2):367–9. 5. Khunti K, Davies M, Majeed A, Thorsted BL, Wolden ML, Paul SK. Hypoglycemia and Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality in Insulin-Treated People With Type 1 and Type 2 Diabetes: A Cohort Study. Diabetes Care [Internet]. 2015;38(2):316–22. Available from: http://care.diabetesjournals.org/lookup/ doi/10.2337/dc14-0920
6. Heller SR, Frier BM, Hersløv ML, Gundgaard J, Gough SCL. Severe hypoglycaemia in adults with insulin-treated diabetes: Impact on healthcare resources. Diabet Med. 2016;33(4):471–7. 7. Davis RE, Morrissey M, Peters JR, Wittrup-Jensen K, Kennedy-Martin T, Currie CJ. Impact of hypoglycaemia on quality of life and productivity in type 1 and type 2 diabetes. Curr Med Res Opin [Internet]. 2005;21(9):1477–83. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1185/030079905X61929
8. LA L, Yale J, Chiasson J, SB H, Kleinstiver P, Sauriol L. Assessment of the impact of fear of hypoglycemic episodes on glycemic and hypoglycemia management. Can J Diabetes [Internet]. 2005;29(3):186–192 7p. Available from: http://search. ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=106468507&%5Cnlang =ja&site=ehost-live 9. Brod M, Christensen T, Thomsen TL, Bushnell DM. The impact of non-severe hypoglycemic events on work productivity and diabetes management. Value Heal [Internet]. 2011;14(5):665–71. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. jval.2011.02.001
10. Lingvay I. Hypoglycemia in type 2 diabetes-consequences and risk assessment. US Endocrinol [Internet]. 2011;7(2):95–102. Available from: http://www.scopus. com/inward/record.url?eid=2-s2.0-84868251850&partnerID=40&md5=0a7f2a8 5bbbd232bf5b13cfe725b7901 11. Kittah NE, Vella A. Pathogenesis and management of hypoglycemia. Eur J Endocrinol. 2017;177(1):R37–47.
12. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, Soewondo P, Suastika K, Manaf A, et al. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2015. PB. Perkeni; 2015. 13. Riddle MC, Bakris G, Blonde L, Boulton AJM, D ’alessio D, De Groot M, et al. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care [Internet]. 2018;41(Supplement 1):S1–2. Available from: http://care.diabetesjournals.org/ lookup/doi/10.2337/dc18-Sint01
14. Leonard CE, Han X, Brensinger CM, Bilker WB, Cardillo S, Flory JH, et al. Comparative risk of serious hypoglycemia with oral antidiabetic monotherapy: A retrospective cohort study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27(1):9–18. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
405
Tri Juli Edi Tarigan
15. Nauck MA. Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes. Drug Des Devel Ther. 2014;8:1335–51.
16. National Health Service. The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus. 2010;(March):1–28. Available from: www.diabetes.nhs.uk
406
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Peran SGLT2 Inhibitor dalam Patofisiologi DM Tipe 2 Yulianto Kusnadi Divisi Endokrin-Metabolik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ RSUP Dr. M. Hoesin Palembang
Pendahuluan Diabetes melitus tipe 2 (DMT2) merupakan faktor risiko mayor dalam progresivitas komplikasi mikrovaskular (retinopati, nefropati, dan neuropati) dan makrovaskular (penyakit jantung koroner, serebrovaskular, dan pembuluh darah perifer). Studi United Kingdom Prospective Diabetes (UKPDS) menunjukkan bahwa setiap 1% penurunan hemoglobin terglikasi (HbA1c) berhubungan dengan pengurangan 37% risiko komplikasi mikrovaskular dan 21% risiko komplikasi terkait-diabetes atau kematian. Konsensus American Diabetes Association (ADA) dan the European Association for the Study of Diabetes (EASD) merekomendasikan target HbA1c 120 mmHg) yang membutuhkan penanganan segera. Gejala dan kerusakan organ target yang disebabkan oleh peningkatan tekanan darah tidak selalu berhubungan dengan tingginya tekanan darah. Penderita hipertensi berat kronik dapat mengalami peningkatan tekanan diastolik mencapai 120 – 140 mmHg tanpa gejala, sebaliknya penderita muda dengan hipertensi akut seperti glomerulonefritis akut atau preeklamsia dapat timbul gejala walaupun tekanan sistolik tidak terlalu tinggi.1
PATOFISIOLOGI
Hipertensi berat akut dapat berkembang secara de novo atau merupakan komplikasi dari hipertensi esensial atau sekunder. Mekanisme pasti hipertensi krisis belum diketahui dengan pasti, namun awitan akut kemungkinan disebabkan oleh faktor pencetus yang tumpang-tindih dengan hipertensi sebelumnya. Hipotesis yang banyak diterima tentang patofisiologi Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
423
Zulkhair Ali
terjadiya krisis hipertensi dijelaskan pada Gambar 1. Dalam keadaan normal, sistem renin angiotensin aldosterone (RAAS) memegang peran utama dalam regulasi homeostasis tekanan darah normal. Overproduksi renin oleh ginjal menstimulasi pembentukan angiotensin II, yang merupakan vasokonstriktor poten. Sebagai konsekuensi, resistensi vaskuler perifer dan tekanan darah akan meningkat.2
Krisis hipertensi diawali dengan peningkatan tiba-tiba resistensi vaskuler perifer, yang kemungkinan erat hubungannya dengan vasokonstriktor humoral. Pada krisis hipertensi, terjadi amplifikasi aktivitas sistem renin, menyebabkan injury vaskuler, iskemia jaringan, dan kemudian terjadi overproduksi renin-angiotensin. 2
FAKTOR RISIKO
Gambar 1. Patofisiologi hipertensi krisis2
Faktor risiko terjadinya krisis hipertensi antara lain: 1. Penderita hipertensi yang tidak minum obat atau minum obat tidak teratur 424
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Penatalaksanaan Krisis Hipertensi
2. Kehamilan 3.
Penggunaan narkoba, psikotropika, dan zat aditif (NAPZA)
5.
Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.1
4. Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti pada pasien luka bakar berat, feokromositoma, penyakit kolagen, penyakit vaskuler, atautrauma kepala.
KLASIFIKASI
Krisis hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Hipertensi Emergensi Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah berat mencapai 180/120 mmHg yang berhubungan dengan kerusakan organ target yang progresif seperti perubahan neurologis, ensefalopati hipertensi, infark serebral, pendarahan intrakranial, gagal jantung kiri akut, edema paru akut, pecahnya aorta, gagal ginjal, dan eklampsia. 3,4,5 Hipertensi emergensi ini memerlukan penurunan tekanan darah secepat mungkin (dalam menit sampai 2 jam) untuk mencegah atau membatasi terjadinya kerusakan organ target. (3,4)
2.
Hipertensi maligna ditandai dengan kerusakan organ secara iskemik (retina, ginjal, jantung, dan otak). Walaupun frekuensinya sangat rendah, namun jumlah absolut kasus baru tidak berubah dalam 40 tahun. Usia harapan hidup dalam 5 tahun semakin meningkat yang mungkin disebabkan oleh diagnosis dini dan keberadaan beberapa obat antihipertensi baru5. Hipertensi maligna ditandai dengan adanya edema papil (retinopati hipertensi KW-4) sedangkan accelerated-malignant hypertension bila terdapat eksudat dan perdarahan (retinopati hipertensi KW-3).4
Hipertensi Urgensi Hipertensi urgensi adalah hipertensi berat, tetapi tidak disertai kerusakan organ target. Kondisi ini berhubungan dengan putusnya atau pengurangan pengobatan dan adanya ansietas. Penurunan tekanan darah diharapkan terjadi dalam kurun waktu 24 – 48 jam dengan cara reinstitusi dan intensifikasi pengobatan hipertensi dan antiansietas.3,5
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
425
Zulkhair Ali
Beberapa keadaan yang termasuk keadaan darurat hipertensi atau krisis hipertensi akut adalah : 1.
Ensefalopati hipertensi
a.
Gagal jantung kiri akut
2. 3. b. c.
d. 4. 5.
Hipertensi maligna
Hipertensi dengan komplikasi: Perdarahan intrakranial
Perdarahan pascaoperasi Diseksi aorta Eklamsia
Feokromositoma
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan cepat dan tepat baik di luar maupun setelah tiba di rumah sakit. 1. 2.
3.
Anamnesis, dilakukan secara cermat yang meliputi riwayat hiperetensi, jenis obat antihipertensi dan kepatuhan konsumsi obat antihipertensi. Kemudian juga dianamnesis kemungkinan terjadi gangguan kerusakan organ target seperti kardio-serebro-reno-vaskuler dan organ lain. Pemeriksaan fisik, dilakukan sesuai dengan kecurigaan organ target yang terkena berdasarkan anamnesis yang didapat. Pengukuran tekanan darah dilakukan secara benar dan berulang di kedua lengan. Kemudian dilakukan palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas, auskultasi untuk mendengar adanya bruit di pembuluh darah besar, bising jantung, dan ronki paru. Di samping itu dilakukan pemeriksaan neurologis umum dan pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan laboratorium (rutin, ureum, kreatinin, glukosa darah, dan elektrolit), elektrokardiografi (EKG), dan foto rontgen dada. Bila ada indikasi dapat dilanjutkan dengan computed tomography (CT) scan kepala, ekokardiogram, dan pemeriksaan ultrasonografi (USG).1
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit, namun dapat dilakukan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan 426
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Penatalaksanaan Krisis Hipertensi
pendahuluan dengan pemberian obat antihipertensi oral. 1. Hipertensi Emergensi Penderita hipertensi emergensi harus segera ditangani untuk meminimalisasi sekuelae. Terapi hendaknya disesuaikan karena respon tiap individu berbeda-beda. Prinsip penurunan tekanan darah harus segera dengan syarat tertentu.1,2,3 Vaidya dan Ouellette (2007) menggunakan patokan penurunan mean arterial pressure (MAP) sebesar 10% pada jam pertama, diikuti dengan 15% pada 2-3 jam berikutnya. Penurunan tekanan darah tidak boleh diturunkan terlalu drastis agar tidak terjadi komplikasi hipoperfusi. Obat-obatan yang digunakan di antaranya adalah obat parenteral, antara lain: nicardipine, diltiazem, nitroglycerin, clonidine, enalaprilat, esmolol, fenoldopram, labetalol, Na nitroprusside, clevidipine, dan hydralazine. Empat obat yang disebutkan terdahulu sudah beredar di Indonesia saat ini, sedangkan obat lain tidak ditemukan di Indonesia.7,8 Obat
Tabel 1. Dosis dan efek samping obat-obatan antihipertensi parenteral7 Dosis
Efek Samping
Enalaprilat
1,25 mg dalam 5 menit tiap 4-6 jam, titrasi 1,25 mg dalam 12-24 jam sampai maks 5mg
Respon bervariasi, hipotensi pada high renin, sakit kepala, pusing
Esmolol
500 mcg/kg loading dose dalam 1 menit Infus 25-50 mcg/kg/menit, tingkatkan 25 mcg/ kg/menit tiap 10-20 menit sampai maks 300 mcg/kg
Mual, flushing, blockade jantung, nyeri di tempat penyuntikan
Fenoldopam 0,1 mcg/kg/menit dosis inisial, 0,05 – 1 mcg/ kg/m sampai maks 1,6 mcg/kg/m
Mual, sakit kepala, flushing
Labetalol
20 mg bolus, 20-80 mg bolus ulang, atau infus 2 mg/min maks 300 mg/24 jam
Hipotensi, pusing, mual, parestesii, tingling, bronkospasme
Nikardipin
5 mg/jam, tingkatkan 2,5 mg/jam tiap 5 menit sampai maks 15 mg/jam
Sakit kepala, pusing, flushing, mual, edema, takikardia
Nitrogliserin
5 mcg/menit, titrasi 5 mcg/menit tiap 5-10 menit sampai maks 60 ug/menit
Sakit kepala, pusing, takifilaksis
Nitroprusid
0,5 mcg/kg/menit, tingkatkan sampai 2 mcg/kg/ Toksisitas sianat, sakit kepala, menit, hindari toksik mual, spasme otot, flushing
Pemantauan ketat tekanan darah harus dilakukan setiap 15 menit. Bila tekanan darah yang diharapkan telah tercapai, tetesan secara bertahap diturunkan dengan tetap memantau ketat tekanan darah.3 Target penurunan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
427
Zulkhair Ali
tekanan darah yang diharapkan adalah tidak lebih dari 25% dalam dua jam. Setelah itu mencapai 160/100 mmHg dalam 2-6 jam. Penurunan tekanan darah tiba-tiba dapat menyebabkan iskemia renal, serebral, dan koroner.3
Pemberian diuretik intravena seperti furosemid dan bumetanid juga bermanfaat sebagai terapi tambahan untuk menurunkan tekanan darah dan mengurangi cairan yang berlebihan dan mengurangi retensi natrium akibat terjadinya penurunan tekanan darah yang cepat.1,4-6
Untuk hipertensi emergensi yang disertai dengan iskemik miokard dapat diberikan nitrat intravena, namun efek antihipertensinya relatif rendah.1 Pemberian Nifedipin sublingual saat ini tidak dianjurkan lagi oleh karena banyaknya efek samping yang telah dilaporkan, dan ketidakmampuan kita untuk mengontrol batas pencapaian tekanan darah yang diharapkan.2 Tabel 2. Penatalaksanaan hipertensi emergensi terkait kerusakan organ target9
Hipertensi Emergensi
Target Tekanan Darah
Obat Pilihan
Ensefalopati hipertensi
MAP diturunkan maksimum 20% Infus intravena atau tekanan darah diastolik labetalol* (TDD) 100-110 mmHg dalam 1 jam pertama. Kemudian penurunan TD bertahap sampai normal dalam 48-72 jam
Stroke iskemik CHEP 2014: jika memenuhi syarat untuk trombolisis, diobati jika TD lebih dari 185/110 mmHg. Selama dan setelah trombolisis: Pantau TD tiap 15 menit selama pengobatan dan untuk tambahan 2 jam, kemudian setiap 30 menit selama 6 jam, dilanjutkan setiap jam selama 16 jam. Tatalaksana TD jika lebih besar dari 180/105. Jika tidak dilakukan trombolisis, pertimbangan terapi hanya jika TD sangat tinggi (TDS > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg). Jika terapi penurunan TD dimulai, tujuan/target penurunan TD secara bertahap 15-25 % lebih dari 24 jam
Sebelum trombolisis: Labetalol bolus**
Perdarahan intraserebral
Infus intravena labetalol* Infus intravena esmolol*
428
Jika TDS 150-220 mmHg, target TDS 140 mmHg. Pantau TD setiap 5 menit dan tujuan target penurunan dalam 1 jam
Selama dan setelah trombolisis: Labetalol bolus** kemudian infus hanya jika diperlukan (biasanya cukup dengan bolus)
Hindari
Obat kerja sentral: clonidine, metildopa. Nitrat dapat menurunkan aliran darah serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial (TIK). Perhatian pada pemberian nitrat: Nitroprusida direkomendasikan pada pedoman penatalaksanaan stroke, tetapi membutuhkan pemantauan hati-hati. Nitrat dapat menurunkan aliran darah serebral dan meningkatkan TIK.
Infus intravena nitroprusida diberikan jika tekanan darah tidak terkontrol dengan labetalol
Nitrat dapat menurunkan aliran darah serebral dan meningkatkan TIK.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Patofisiologi dan Penatalaksanaan Krisis Hipertensi Hipertensi Emergensi
Target Tekanan Darah
Obat Pilihan
Hindari
Perdarahan subarachnoid
TDS < 160 mmHg tapi tidak lebih rendah dari 120 mmHg atau MAP < 130 mmHg
Infus intravena Nitrat dapat menurunkan aliran labetalol* darah serebral dan meningkatkan Infus intravena TIK. esmolol* Nimodipin PO digunakan sebagai tambahan untuk mengurangi vasospasme tetapi tidak secara khusus untuk menurunkan TD.
Diseksi aorta
TDS 100-120 mmHg, heart rate (HR) < 60 x/menit dalam 20 menit
Infus intravena labetalol* atau esmolol*/metoprolol IV-intermittent* PLUS infus intravena nitroprusside
Vasodilator monoterapi karena dapat menyebabkan refleks takikardia.
Beta blocker harus ditetapkan sebelum memberikan vasodilator. Left ventricular failure
MAP diturunkan untuk 60-100 mmHg atau 20-25 % dan perbaikan gejala
Infus intravena Nitrogliserin Enalaprilat IV intermiten Infus intravena nitroprusida
Beta blocker jika dekompensasi gagal jantung
Acute renal insufficiency
MAP diturunkan 20-25%
Labetolol intravena
Hindari nitroprusside Hindari ACE inhibitor pada kondisi akut
Myocardial ischemia/ infarct
MAP diturunkan 60–100 mmHg atau 20-30% dan kurangi iskemik
Infus intravena Nitroglycerin Beta blocker seperti labetolol dan esmolol intravena, metoprolol
Nitroprusside Hydralazine
Hipertensi pasca-operasi
MAP diturunkan sebesar 20-25 % (tidak sesuai berdasarkan panduan yang diterbitkan)
Labetolol intravena bolus dan infus Esmolol intravena bolus dan infus
Pedoman umum adalah kurang dari 180/110 mmHg * Dapat mempertimbangkan diltiazem IV di mana beta blocker kontraindikasi atau tidak ditoleransi karena bronkospasme . ** Labetolol bolus diberikan oleh dokter. Tidak disetujui untuk administrasi keperawatan di UHN .
2.
Hipertensi urgensi Hipertensi urgensi dapat diterapi dengan obat antihipertensi oral yang memiliki awitan cepat. Pilihan terapi meliputi diuretik loop, penyekat beta, penghambat enzim konversi-angiotensin (EKA), agonis alfa-2, dan antagonis kalsium.3 Target tekanan darah adalah sekitar 160/110 mmHg. Yang terpenting adalah jangan sampai tekanan arterial rata-rata (MAP, mean arterial pressure) turun lebih dari 25% dalam 24 jam.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
429
Zulkhair Ali
PENUTUP 1.
Patofisiologi hipertensi krisis belum jelas. Krisis hipertensi diawali dengan peningkatan tiba-tiba resistensi vaskuler perifer, yang kemungkinan erat hubungannya dengan vasokonstriktor humoral, yang menyebabkan terjdinya injury vaskuler, iskemia jaringan, dan overproduksi reninangiotensin.
2.
Krisis hipertensi adalah keadaan gawat darurat hipertensi yang mengancam jiwa sehingga memerlukan penanganan intensif, cepat, dan tepat di rumah sakit.
3.
Obat parenteral merupakan pilihan utama karena bisa bereaksi cepat, terukur, bias dititrasi dan aman, sedangkan obat oral dapat diberikan pada hipertensi urgensi.
Daftar Pustaka
1. Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Ringkasan eksekutif krisis hipertensi. 2009. 2. Singh M. Hypertensive crisis-pathophysiology, initial evaluation, and management. JICC 2011; 1(1): 36-9.
3. The sixth report of the Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157(21): 2413-46. 4. Kaplan NM. Hypertensive crises. In: Kaplan’s clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 339-54.
5. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-219. 6. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hipertens 1999; 17(2): 151-83. 7. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive urgency and emergency. Hosp Physician 2007; 3: 43-50.
8. Tepel M, Zidek W. Hypertensive crisis: Pathophysiology, treatment and handling of complications. Kidney Int 1998, 64: S2-5.
9. Hypertension: Guideline for hypertensive emergency treatment. In: University Health Network. Cardiovascular pharmacotherapy handbook. 2015. Available from https://pie.med.utoronto.ca/CVmanual/CVManual_content/assets/2013pdfs/ Hypertension/Guideline%20for%20Hypertensive%20Emergency%20T
430
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipertensi Emergensi dan Urgensi Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
PENDAHULUAN Hipertensi merupakan penyakit yang sering ditemui. Di Amerika Serikat 30% dari seluruh populasi yang berumur lebih dari 20 tahun menderita hipertensi (Marik & Varon, 2007). Meskipun manajemen hipertensi sudah berkembang pesat, prevalensi hipertensi emergensi masih 25% dari total kasus hipertensi yang datang di UGD di Amerika Utara (Zampaglione et al., 1996). Mortalitas hipertensi emergensi yang tidak ditangani dalam satu dan lima tahun 70% - 90% dan 100%. Namun dengan penanganan yang baik mortalitasnya berkurang 25%-50% (Vaidya & Oullette, 2007).
Penanganan hipertensi emergensi yang tidak tepat karena diagnosis tidak tepat atau penurunan tekanan darah terlalu cepat atau terlambat dapat memperburuk prognosis pasien (Marik & Varon, 2007). Untuk itu penegakan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat pada hipertensi emergensi amat penting.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Joint National Committee (JNC) tahun 1993 membuat klasifikasi hipertensi krisis menjadi hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. Hipertensi emergensi adalah hipertensi berat (TD sistolik >179 mmHg atau diastolik >109 mmHg) yang disertai adanya kerusakan akut organ target, sedangkan bila belum ada kerusakan target organ disebut hipertensi urgensi. Penting membedakan dalam penatalaksanaan antara hipertensi urgensi dengan hipertensi emergensi karena sangat mempengaruhi prognosis (Marik & Varon, 2007). Peningkatan tekanan darah yang memdadak dapat terjadi secara de novo atau merupakan komplikasi dari hipertensi esensial atau sekunder yang ada sebelumnya. Pada 20-30% orang kulit putih dan 80% orang kulit hitam, kasus Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
431
Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
hipertensi urgensi atau emergensi adalah sekunder akibat hipertensi esensial yang tidak terkontrol, (Yu et al., 1986).
Faktor yang menginisiasi terjadinya hipertensi emergensi dan urgensi belum diketahui dengan baik. Peningkatan cepat tekanan darah yang dihubungkan dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik diduga merupakan pemicunya (Vaughan dan Delanty, 2000). Laju perubahan tekanan darah kemungkinan berhubungan langsung dengan berkembangnya sindrom hipertensi akut, dengan kenaikan yang cepat dalam waktu yang singkat meningkatkan peluang kejadian sindrom tersebut.
Endotelium memainkan peranan sentral dalam homeostasis tekanan darah, utamanya dengan memodulasi tegangan vaskular melalui sekresi substansi seperti nitrit oksida dan prostasiklin (Furchgott dan Zadawski, 1980). Regangan dinding pembuluh darah selama periode peningkatan tekanan darah mengaktivasi sistem renin-angiotensin, dan tampaknya juga merupakan faktor penting dalam perkembangan kejadian peningkatan tekanan darah yang sangat tinggi. Ketika terjadi peningkatan tekanan darah yang menetap atau sangat tinggi, respon vasodilatasi endotel yang bersifat kompensatoris menjadi tidak bekerja, sehingga menghasilkan dekompensasi endotelial yang berdampak pada peningkatan tekanan darah lebih lanjut dan kerusakan endotel. Proses ini membawa kepada suatu siklus yang terus berulang yang menyebabkan peningkatan progresif resistensi dan disfungsi endotel lebih lanjut.
DIAGNOSIS
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik merupakan kunci yang sangat penting dalam diagnosis krisis hipertensi dan sangat membantu menentukan strategi manajemen. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain seperti elektrokardiogram (EKG) dan ronsen toraks penting untuk menentukan kerusakan organ target (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Riwayat Penyakit
Informasi mengenai riwayat penyakit termasuk ada tidaknya hipertensi sebelumnya, rerata tekanan darah, adanya kerusakan organ sebelumnya termasuk adanya kerusakan ginjal atau serebrovaskular. Obat-obatan yang dikonsumsi khususnya antihipertensi dan kepatuhan minum obat. penggunaan simpatomimetik, NSAID (Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs), obat herbal, seta penyalah gunaan obat seperti kokain, methamphetamin dan 432
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
ephedrin juga perlu ditanyakan. Pada pasien yang mengkonsumsi obat anti hipertensi seperti B bloker dan agen simpatolitik sentral perlu ditanyakan kapan terakhir mengkonsumsi, sebab penghentian mendadak obat-obatan ini dapat memicu hipertensi rebound (Vaidya dan Ouellette, 2007). Anamnesis terhadap gejala-gejala yang berhubungan dengan kerusakan target organ seperti nyeri dada (infark atau iskemik miokardial, diseksi aorta), sesak nafas (edema pulmonum akut sekunder yang berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri), nyeri punggung (diseksi aorta), gejala neurologi seperti nyeri kepala atau pandangan kabur. Untuk gejala neurologi harus dicermati apakah disebabkan oleh perdarahan intraserebral/ subarachnoid, atau hipertensi ensefalopati. Hipertensi ensefalopati merupakan sindrom otak organik akut atau delirium yang disebabkan oleh edema serebri, karena hilangnya kemampuan autoregulasi vaskular serebral akibat peningkatan tekanan darah yang sangat tinggi. Gejala diawali dengan nyeri kepala hebat disertai mual dan muntah diikuti dengan penurunan status mental dan/ atau kejang (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah harus diukur pada kedua lengan, adanya perbedaan tekanan darah sistolik >20 mmHg antara kedua lengan harus kita pikirkan kemungkinan diseksi aorta. Tambahan pengukuran tekanan darah juga harus dilakukan pada posisi supinasi dan berdiri. Hal ini bertujuan untuk mengukur status volume, karena pada pasien hipertensi emergensi kemungkinan bisa terjadi penurunan volume intravaskuler dikarenakan pressure natriuresis. Pemeriksaan kepala dan leher harus melibatkan pemeriksaan funduskopi komplit, dan dinilai adakah perubahan retina karena hipertensi (kelasifikasi Keith-Wagener-Barker). Retinopati adalah salah satu tanda penting pada hipertensi emergensi (Vaidya dan Ouellette, 2007). Gambaran arteri retina seperti cooper wire atau silver wire disertai arteriospasme, edema retina dengan eksudat didaerah makula dan papil edema (Grade 4 Keith Wagener Barker) (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
433
Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
Gambar 1. Kelasifikasi Keith Wagener Barker, membagi retinopati hipertensi menjadi empat kelompok (Keith et al., 1939).
Pemeriksaan kardiovaskular termasuk ada tidaknya murmur baru. Adanya murmur diastolik perlu dipertimbangkan adanya insufisiensi aorta yang kemungkinan disebabkan diseksi aorta. Regurgitasi mitral baru bisa terjadi dikarenakan adanya ruptur muskulus papilarius. Tanda-tanda gagal jantung baru (peningkatan JVP/ jugular venous pressure, S3 gallop) juga perlu dicari. Rales (ronki basah basal) mengindikasikan adanya edema pulmonum yang dikarenakan congesti vaskular atau disfungsi ventrikel kiri. Bruit sistolik/ diastolik pada abdomen mengarah pada kemungkinan penyakit renovaskuler yang kemungkinan menjadi dasar hipertensi (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Adanya tanda fokal neurologi mengindikasikan adanya stroke iskemia atau perdarahan. Delirium atau flapping tremor bisa ditemukan pada hipertensi ensefalopati. Namun, hipertensi ensefalopati merupakan diagnosis akhir setelah adanya stroke, perdarahan subarachnoid atau masa serebri dieksklusi (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin dengan apusan darah tepi untuk mengetahui adanya schistocyte (untuk melihat anemia hemolitik mikroangiopati) harus dilakukan. Serum elektrolit, BUN (Blood Ureum Nitrogen) dan kreatinin diperiksa untuk melihat kerusakan renal. Alkalosis metabolik, hipokalemi sebaiknya dilihat sebagai akibat dari penurunan volume darah dan hiperaldosteron sekunder. Selanjutnya pemeriksaan evaluasi harus tetap dilakukan seperti pemeriksaan serum kreatiin dan dibandingkan dengan 434
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
baseline untuk melihat progresifitas kerusakan ginjal (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Pemeriksaan Penunjang Lain
Elektrokardiografi harus selalu dilakukan pada kasus hipertensi krisis untuk melihat ada tidaknya iskemik miokard atau hipertrofi ventrikel kiri sebagai akibat dari hipertensi kronis. pemeriksaan ronsen toraks perlu dilakukan untuk melihat kongesti vaskular paru, diseksi aorta (pelebaran mediastinum). CT scan kepala harus dilakukan pada pasien dengan presentasi gejala neurologi yang mengarah pada kerusakan serebrovaskuler (Angelats dan Baur, 2010).
MANAJEMEN/ PENGELOLAAN
Tujuan awal terapi pada krisis hipertensi adalah untuk menurunkan tekanan darah diastolik secara cepat hingga mencapai 100-105 mmHg; nilai ini harus dicapai dalam 2-6 jam, dengan penurunan awal tekanan darah maksimalnya tidak melebihi 25% dari tekanan darah sebelumnya (Kaplan, 2006; Vaughan dan Delanty, 2000). Kontrol tekanan darah pada tingkat ini memungkinkan penyembuhan lesi vaskular yang mengalami nekrotisasi secara bertahap. Terapi hipertensi yang lebih agresif tidak diperlukan dan justru dapat menurunkan tekanan darah dibawah wilayah autoregulasi, sehingga berpeluang menyebabkan kejadian iskemik (seperti stroke atau penyakit koroner) (Ledingham dan Rajagopalan,1979; Haas et al.,1983).
Pada pasien hipertensi emergensi juga terjadi mekanisme autoregulasi sehingga penuruan tekanan darah yang cepat dan eksesif justru akan menurunkan perfusi jaringan dan dapat memperberat kerusakan organ target. Pada pasien ini diperlukan obat secara intravena kontinyu yang mudah dititrasi dengan masa aksi obat yang pendek. Pemberian obat seccara sublingual atau intramuskular harus dihindari karena tidak dapat diprediksi farmakodinamikanya (Mark dan Rivera, 2011)
Apabila tekanan darah sudah terkontrol stabil dengan obat intravena, dan gejala kelainan orgat target sudah tidak ada (biasanya 6-12 jam), maka obat oral dapat dimulai dan obat intravena dititrasi turun, dengan tekanan diastolik diturunkan secara bertahap menjadi 85-90 mmHg selama 2-3 bulan. Penurunan awal pada tekanan darah diastolik sekitar 100 mmHg biasanya dihubungkan dengan sedikit perburukan fungsi ginjal. Meskipun demikian, perubahan ini secara khas bersifat sementara seiring dengan kecenderungan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
435
Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
perbaikan penyakit vaskular dan perfusi ginjal (selama 1-3 bulan) (Woods dan Blythe, 1967). Terapi antihipertensi tidak boleh dihentikan pada kondisi tersebut kecuali terjadi penurunan tekanan darah yang berlebihan. Meski demikian, penggantian obat-obatan diindikasikan jika terjadi penurunan fungsi ginjal temporer yang berhubungan dengan terapi inhibitor ACE atau penghambat reseptor angiotensin II, yang dapat mengganggu autoregulasi ginjal dan menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri renal bilateral (Vaidya dan Ouellette, 2007).
Gambar 2. Strategi terapi pasien hipertensi dengan penyakit serebrovaskuler (Broderick et al., 2007)
Organ target pada hipertensi emergensi bisa berupa stroke iskemik, perdarahan serebral, ensefalopati hipertensif, gagal jantung kiri, sindrom koroner akut, edema papil (hipertensi maligna yang terakselerasi), krisis simpatis, hipertensi postoperatif akut, preeklampsia dan eklampsia.
JENIS-JENIS OBAT HIPERTENSI EMERGENSI Nitroprusid
Nitroprusid berfungsi melebarkan arteriol dan vena, dan secara umum dianggap sebagai obat parenteral yang paling efektif untuk mengatasi sebagian besar kondisi hipertensi emergensi. Nitropruside diberikan melalui infus intravena, mulai bekerja dalam waktu kurang dari 1 menit, dan efeknya 436
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
menghilang dalam waktu 1-10 menit, sehingga meminimalisir risiko kejadian hipotensi. Meski demikian, tetap diperlukan pemantauan tekanan darah secara ketat. Nitroprusid dan vasodilator nitro lainnya (seperti nitrogliserin) yang menghasilkan nitrit oksida menginduksi vasodilatasi dengan cara memproduksi GMP siklis yang kemudian mengaktivasi kanal kalium yang sensitif terhadap kalsium pada membran sel (Archer et al., 1994).
Keterbatasan utama dari penggunaan nitroprusid adalah metabolismenya menjadi sianida, yang bisa menyebabkan keracunan sianida atau yang lebih jarang tiosianat yang dapat berakibat fatal (Schulz,1984). Keracunan ini ditunjukkan dengan adanya perburukan klinis, perubahan status mental dan asidosis laktat, yang dapat diminimalisir dengan pemberian dosis serendah mungkin dan pemantauan yang ketat. Penggunaan terapi untuk jangka waktu lama (>24 - 48 jam), adanya insufiesiensi ginjal sebelumnya, dan dosis yang melebihi kapasitas tubuh untuk mendetoksifikasi sianida (>2 mcg/kg/menit) meningkatkan risiko akumulasi sianida. Rekomendasi FDA terkini adalah pemberian dosis maksimal 10 mcg/kg/menit tidak boleh diberikan lebih dari 10 menit. Pemberian infus sodium thiosulfat dapat digunakan pada pasien dengan gejala keracunan untuk menyediakan donor sulfur yang akan mendetoksifikasi sianida menjadi tiosianat (Schulz,1984). Dosis awal yang direkomendasikan untuk nitroprusid adalah 0.250.5 mcg/kg/ menit. Dosis ini dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan hingga mencapat dosis maksimum 8-10 mcg/kg/menit, namun dosis tinggi tersebut sebaiknya dihindari atau dibatasi untuk durasi waktu maksimum 10 menit (Schulz,1984). Nitroprusid tidak boleh diberikan kepada wanita hamil.
Nitrogliserin
Nitrogliserin juga diberikan melalui infus intravena dan memiliki aksi kerja serta farmakokinetik yang sama dengan Nitroprusid, dengan pengecualian bahwa obat ini memiliki efek venodilatasi yang lebih besar dibanding dilatasi arteriol. Obat ini kemungkinan paling berguna pada pasien dengan penyakit koroner yang simtomatik, dan pada pasien dengan hipertensi pasca pintas koroner. Dosis awal untuk nitrogliserin adalah 5 mcg/menit, yang dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan hingga dosis maksimum 100 mcg/ menit. Onset kerjanya adalah 2-5 menit, sedangkan durasi kerjanya adalah 5-10 menit. Sakit kepala (akibat vasodilatasi langsung) dan takikardi (akibat adanya aktivasi simpatis secara refleks) merupakan efek samping primernya. Penggunaan obat ini tidak menyebabkan akumulasi sianida (Kaplan, 2006). Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
437
Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
Penghambat Kanal Kalsium (CCB) 1. Clevidipine Penghambat kanal kalsium dihidropiridin aksi pendek yang telah disetujui untuk diberikan secara intravena untuk terapi hipertensi berat. Obat ini menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi tekanan pengisian jantung atau menyebabkan refleks takikardi (Varon, 2008; Aronson et al., 2008). Perannya dalam terapi hipertensi emergensi jika dibandingkan dengan obat aksi pendek lainnya seperti nitroprusid dan nitrogliserin belum didefinisikan secara pasti. Dosis awalnya adalah 1 mg/jam, yang dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan hingga maksimum 21 mg/jam. 2. Nikardipin Nikardipin adalah penghambat kanal kalsium dihidropiridin (seperti nifedipine) yang dapat diberikan dalam bentuk infus intravena. Pada pemberian intravena onsetnya antara 5 sampai 10 menit. Dosis tidak tergantung berat badan, diberikan mulai dosis 5 mg perjam, dinaikkan 2,5 mg tiap 5 menit dan dosis maksimal 15 mg/ jam. Efek samping berupa takikardi dan plebitis. Pengalaman awal saat menggunakan nicardipine lebih disukai jika dibandingkan dengan nitroprusid (Neutel et al., 1994). 3. Diltiazem Pemberian intravena onsetnya 1-3 menit, dosis dimulai secara bolus 0,25-0,35 mg/kg BB, kemudian diberikan secara kontinyu mulai 5mg/ jam. Dosis dinaikkan tiap 5 menit sampai dosis maksimum 20 mg/jam. Efek samping obat yang dapat terjadi adalah bradikardi (Marik dan Rivera, 2011).
4. Fenoldopam Fenoldopam adalah agonis reseptor dopamin -1, dan tidak seperti agen antihipertensi parenteral lainnya, obat ini dapat mempertahankan atau meningkatkan perfusi ginjal dan secara simultan menurunkan tekanan darah (Murphy et al., 2001). Obat ini dapat mempertahankan sebagian besar efikasinya selama 48 jam dengan pemberian infus konstan, tanpa menghasilkan efek hipertensi rebound ketika dihentikan. Fenoldopam dapat dengan aman digunakan pada seluruh keadaan hipertensi emergensi, dan secara khusus menguntungkan pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Setelah pemberian dosis awal sebesar 0.1 mcg/kg/ menit, dosis kemudian dititrasi dengan interval 15 menit, bergantung 438
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
pada respon tekanan darah. Fenoldopam harus digunakan dengan hatihati, atau sebaiknya tidak digunakan, pada pasien dengn glaukoma (Murphy et al., 2001).
5. Labetalol Labetalol adalah penghambat beta - dan alfa- adrenergik. Onset kerjanya yang cepat (5 menit atau kurang) membuatnya berguna dalam terapi hipertensi emergensi. Labetalol aman digunakan pada pasien dengn penyakit koroner aktif, karena obat ini tidak meningkatkan denyut jantung (Kaplan et al., 2013). Labetalol sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan asma, penyakit paru obatruktif kronis, gagal jantung, bradikardia, atau blok jantung yang berat. Labetalol tidak boleh digunakan tanpa penyekat alfa yang adekuat sebelumnya, pada pasien dengan kondisi hiperadrenergik, seperti pada pasien dengan feokromositoma, atau overdosis metamfetamin, karena aktivitas alfa adrenergik yang tidak dihambat secara sempurna dan tidak terhalangi, dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah lebih tinggi apabila blokade beta tidak berlangsung secara komplit (Kaplan et al., 2013). Labetalol dapat diberikan dalam bentuk bolus atau infus intravena. Dosis awal bolus adalah 20 mg, dilanjutkan dengan 20-80 mg setiap 10 menit, hingga mencapai dosisi total 300 mg. kecepatan infus adalah 0.5-2 mg/ menit (Kaplan et al., 2013). 6. Esmolol Esmolol, suatu penghambat reseptor beta yang relatif kardioselektif. Dimetabolisir dengan cepat oleh esterase dalam darah dan memiliki waktu paruh dan durasi aksi total yang singkat (9 menit dan sekitar 30 menit). Efeknya bekerja hampir seketika setelah pemberian, dan diketahui memiliki kegunaan khususnya selama anestesi untuk mencegah kekacauan hemodinamik paska intubasi (Kaplan et al., 2013). 7. Hydralazine Hidralazine adalah vasodilator arteriola langsung dengan sedikit atau tanpa efek terhadap sirkulasi vena. Karena itu, tindakan pencegahan diperlukan pada pasien dengan penyakit koroner atau diseksi aorta, dan penghambat beta harus diberikan secara bersamaan untuk meminimalisir stimulasi refleks simpatis. Respon hipotensif terhadap hidralazine lebih sulit untuk diprediksi dibanding dengan efek yang ditampilkan oleh agen parenteral lainnya dan penggunaannya saat ini utamanya dibatasi pada Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
439
Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
wanita hamil. Hidralazin dapat diberikan dalam bentuk bolus intravena. Dosis awalnya adalah 10 mg, dengan dosis maksimum sebesar 20 mg. penurunan tekanan darah dimulai dalam 10-30 menit dan bertahan selama 2-4 jam (Kaplan et al., 2013).
8. Enalaprilat Enalaprilat adalah preparat intravena bentuk aktif inhibitor ACE enalapril. Respon terhadap enalaprilat bervariasi dan tidak dapat diprediksi, suatu cerminan akan volume plasma dan aktivitas renin plasma yang bervariasi pada pasien dengan hipertensi emergensi (Hirschl et al., 1995). Sebagai contoh, pasien hipovolemik dengan aktivitas plasma renin yang tinggi mungkin memberikan respon hipotensif yang berlebihan. Inhibitor ACE dikontraindikasikan pada kondisi kehamilan. Dosis awal yang biasa digunakan adalah 1.25 mg, sebanyak 5 mg dapat diberikan setiap 6 jam sesuai kebutuhan (Hirschl et al., 1995). Onset kerjanya dimulai dalam 15 menit setelah pemberian, namun efek puncaknya mungkin tidak terlihat hingga setelah 4 jam. Durasi kerjanya bervariasi, mulai dari 12 hingga 24 jam (Kaplan et al., 2013).
9. Phentolamine Phentolamine adalah penghambat alfa adrenergik, kegunaan yang terbatas untuk terapi hipertensi berat akibat peningkatan aktivitas katekolamin. Contohnya meliputi feokromositoma dan konsumsi tiramin pada pasien yang mendapat terapi inhibitor monoamin oksidase. Phentolamine diberikan dalam bentuk bolus intravena. Dosis biasanya adalah 5-10 mg setiap 5-15 menit sesuai kebutuhan (Kaplan et al., 2013).
PROGNOSIS
Meskipun telah mendapat terapi antihipertensi yang efektif, sebagian besar pasien dengan hipertensi maligna tetap mengalami kerusakan vaskular kronik maupun akut sedang sampai berat, dan secara kontinyu berisiko untuk mengidap penyakit koroner, serebrovaskuler, dan penyakit ginjal. Besarnya masalah ini diilustrasikan dalam suatu penelitian retrospektif yang mengevaluasi luaran renal pada 169 pasien dengan hipertensi maligna (Lip et al., 1997). Dibandingan dengan nilai saat ditemukan pertama kali meski telah mendapat terapi antihipertensi yang adekuat, konsentrasi kreatinin serum meningkat pada 57% pasien pada rerata waktu follow up selama 53 bulan. 440
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
Survival keseluruhan telah membaik seiring berjalannya waktu. Tanpa terapi, survival untuk 1 tahun hanya mencapi 10-20 % (Dustan et al., 1958). Dengan terapi, survival 5 tahun mencapai lebih dari 70% umum ditemukan (Kaplan, 2006; Vaughan dan Delanty, 2000). Banyak penelitian melaporkan 90% survival pada 40-52 bulan (Born et al., 2005). Pasien dengan penyakit ginjal kronis cenderung memiliki tingkat survival yang lebih rendah (Lip et al., 1997).
KESIMPULAN
Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai hipertensi berat yang dihubungkan dengan kerusakan organ akhir akut. Penurunan tekanan darah secara cepat namun hati-hati diindikasikan pada kondisi hipertensi emergensi. Pilihan obat-obatan parenteral meliputi nitroprusside, nitroglycerin, penghambat kanal kalsium, fenoldopam, labetalol, esmolol, hidralazine, enalaprilat, dan phentolamine, diberikan sesuai dengan kondisi organ target hipertensi emergensi. Respon hipotensif yang berlebihan dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Pemberian obat secara sublingual efeknya tidak dapat diprediksi sehingga dapat menurunkan tekanan darah sangat cepat. Hal ini justru mengganggu autoregulasi dan dapat memperberat kerusakan organ target sehingga tidak digunakan untuk penatalaksanaan krisis hipertensi. Daftar Pustaka
1. Abraham T, Adams F, Fonarow C. 2005. In-hospital mortality in pa- tients with acute decompensated herat failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2005;46:57-64. 2. Angelats E, Baur E,. 2010. Hypertension, hypertensive crisis, and hypertensive emergency: approaches to emergency department care. Emergencias 2010; 22: 209-219 3. Archer L, Huang J, Hampl V, et al. 1994. Nitric oxide and cGMP cause vasorelaxation by activation of a charybdotoxin-sensitive K channel by cGMP-dependent protein kinase. Proc Natl Acad Sci U S A. 91:7583.
4. Aronson S, Dyke C, Stierer K, et al. 2008. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 107:1110. 5. Belfort A, Anthony J, Saade R, Allen J. 2003. Nimodipine Study Group. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med. 2003;348:304–311. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
441
Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
6. Blumenfeld D, Sealey E, Alderman H, Cohen H, Lappin R, Catanzaro F, et al. 2000. Plasma renin activity in the emergency department and its independent association with acute myocardial infarction. Am J Hypertens. 2000;13:855-63. 7. Born J, Honnebier P, Koopmans R, Montfrans A. 2005. Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension. 45:246.
8. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. 2007. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38:2001 9. Carbonne B, Jannet D, Touboul C, Khelifati Y, Milliez J. 1993. Nicardipine treatment of hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol. 1993;81:908–914.
10. Catravas D, Waters W. 1981. Acute cocaine intoxication in the conscious dog: studies on the mechanism of lethality. J Pharmacol Exp Ther 1981; 217:350–356 11. Cheung AT. Exploring an optimum intra/postoperative man- agement strategy for acute hypertension in the cardiac surgery patient. J Card Surg 2006; 21(suppl 1):S8–S14 12. Weant KA, Dustan P, Schneckloth E, Corcoran A, Page H. 1958. The effectiveness of long- term treatment of malignant hypertension. Circulation.18:644.
13. Flaherty L, Haverbusch M, Sekar P, Kissela B, Kleindorfer D, Moomaw J, et al. 2006. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology. 2006;66:1182-6. 14. Furchgott R, Zawadzki J.1980. The obligatory role of endo- thelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288:373–6.
15. Haas C, Streeten H, Kim C, et al. 1983. Death from cerebral hypoperfusion during nitroprusside treatment of acute angiotensin-dependent hypertension. Am J Med 1983; 75:1071. 16. Haas CE, LeBlanc JM, Haas CE, et al. 2004. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options. Am J Health System Pharm 2004; 61:1661–1673
17. Hirschl M, Binder M, Bur A, Brunner M, Mullner M, Sterz F. 1995. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. Arch Intern Med. 1995;155:2217-23. 18. Hollander E, Carter A, Hoffman S. 1992. Use of phentol- amine for cocaine-induced myocardial ischemia. N Engl J Med 1992; 327:361 19. Jannet D, Carbonne B, Sebban E, Milliez J. 1994. Nicardipine versus metoprolol in the treatment of hypertension during pregnancy: A randomized comparative trial. Obstet Gynecol. 1994;84:354–359. 20. Kaplan M. 2006. Hypertensive crises. In: Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th ed, Neal, W (Ed). Lippincott, Williams and Wilkins. p.311.
21. Kaplan N, Bakris G, Forman J. 2013. Drug treatment of hypertensive emergencies. Uptodate 21.2 442
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
22. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. 1997. Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hemato- ma. Stroke. 1997;28:2370-5. 23. Kieler-Jensen N, Jolin-Mellgard A, Nordlander M, et al. 2000. Coronary and systemic hemodynamic effects of clevidipine, an ultra-short-acting calcium antagonist, for treatment of hypertension after coronary artery surgery. Acta Anaesthe- siol Scand 2000; 44:186 –193 24. Kitiyakara C, Guzman N. 1998. Malignant hypertension and hypertensive emergencies. J Am Soc Nephrol 1998;9:135. 25. Koonin M, MacKay P, Berg J, Atrash K, Smith C. 1997. Pregnancy related mortality surveillance-United States, 1987-1990. Morb Mortal Wkly Rep; CDC Surveillance Summaries. 1997;46:17-36.
26. Lange A, Cigarroa G, Flores D, et al. 1990. Potentiation of cocaine-induced coronary vasoconstriction by -adrenergic blockade. Ann Intern Med 1990; 112:897–903 27. Ledingham J, Rajagopalan B. 1979. Cerebral complications in the treatment of accelerated hypertension. Q J Med. 48:25.
28. Lip Y, Beevers M, Beevers G. 1997. Does renal function improve after diagnosis of malignant phase hypertension?. J Hypertens.15:1309. 29. Magee A, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von DP. 2003. Hydralazine for treatment of severe hypertension in preg- nancy: Meta-analysis. BMJ. 2003;327:955–960.
30. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007. The task force for the manage- ment of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. 2007 Guidelines for the management of arte- rial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462–1536. 31. Mancia G , Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension, 31:1281–1357 32. Marik E, Rivera R. 2011. Hypertensive emergencies : an update. Curr Opin Crit Care 17 : 569-80 33. Marik P, Varon J, 2007. Hypertensive Crises: Challenges and Management. Chest 2007;131;1949-1962 34. Martin J, Thigpen D, Moore C, Rose H, Cushman J, May W. 2005. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: A paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol. 2005;105:246–254.
35. Moore A, Rees G, Sanger G, et al. 1993. Effect of L-type calcium channel modulators on stimulant-induced hyperac- tivity. Neuropharmacology 1993; 32:719–720
36. Murphy M, Murray C, Shorten G. 2001. Fenoldopam: a selective peripheral dopamine- receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N Engl J Med. 345:1548. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
443
Budi Yuli Setianto & Az Hafidz Nazar
37. Neutel M, Smith H, Wallin D et al. 1994. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J Hypertens.7:623. 38. Pickles J, Broughton F, Symonds M. 1992. A randomised placebo controlled trial of labetalol in the treatment of mild to moderate pregnancy induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99:964–968. 39. Pitts R, Lange A, Cigarroa E, et al. 1997. Cocaine-induced myocardial ischemia and infarction: pathophysiology, recog- nition, and management. Prog Cardiovasc Dis 1997; 40: 65–76 40. Poulet R, Gentile MT, Vecchione C, Distaso M, Aretini A, Fratta L, et al. 2006. Acute hypertension induces oxidative stress in brain tissues. J Cerb Blood Flow Metab. 2006;26:253-62.
41. Powers W, Zazulia A, Videen T, Adams R, Yundt K, Aiyagari V, et al. 2001. Autoregulation of cerebral blood flow surrounding acute (6 to 22 hours) intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001;57:18-24. 42. Powroznyk V, Vuylsteke A, Naughton C, et al. 2003. Comparison of clevidipine with sodium nitroprusside in the control of blood pressure after coronary artery surgery. Eur J Anaesthesiol 2003; 20:697–703
43. Qureshi I, Mohammad M, Yahia M, Suarez I, Siddiqui M, Kirmani F, et al. 2005. A prospective multicenter study to evaluate the feasibility and safety of aggressive antihypertensive treatment in patients with acute intracerebral hemorrhage. J Intensive Care Med. 2005;20:34-42. 44. Schulz V. 1984. Clinical pharmacokinetics of nitroprusside, cyanide, thiosulphate and thiocyanate. Clin Pharmacokinet. ; 9:239. 45. Vaidya C, Ouellette J,. 2007. Hypertensive Urgency and Emergency. Turner White Comm.
46. Varon J. 2000. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000;118:221. 47. Varon J. 2008. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents. Drugs. 68:283. 48. Vaughan J, Delanty N. 2000. Hypertensive emergencies. Lancet 2000;356:411–7.
49. Wallach R, Karp B, Reves G, et al. 1980. Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after coro- nary bypass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Am J Cardiol 1980; 46:559 –565 50. Woods W, Blythe B. 1967. Management of malignant hypertension complicated by renal insufficiency. N Engl J Med. 277:57.
51. Yu S, Whitworth J, Kincaid-Smith P. et al. 1986. Malignant hyper- tension: aetiology and outcomes in 83 patients. Clin Exp Hypertens A 1986;8:1211–30.
52. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al., 1996. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27:144–7. 444
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Dyspneu Pasien Paliatif: Adakah Perbedaannya? Rudi Putranto, Fachrull Divisi Psikosomatik dan Paliatif, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pendahuluan Perawatan paliatif didefinisikan sebagai suatu upaya dalam meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya yang sedang menghadapi penyakit yang mengancam nyawa. Upaya ini dilakukan melalui indentifikasi maupun tatalaksana dini, baik untuk nyeri ataupun hal lain yang dapat meningkatkan penderitaan pada pasien, baik dari segi fisik, psikologis, sosial, maupun spiritual. Perawatan paliatif melibatkan suatu tim multidisiplin yang bertujuan untuk mendukung pasien menjalani kualitas hidupnya seoptimal mungkin hingga pasien meninggal. Survey WHO melaporkan bahwa mayoritas pasien yang memerlukan perawatan paliatif adalah pasien-pasien dengan penyakit kronik seperti penyakit jantung, keganasan, penyakit pernapasan, serta HIV AIDS.1
Sesak nafas sebagaimana kita menyebutkannya dalam istilah kedokteran adalah dyspneu. Menurut American Thoracic Society (ATS) dyspneu kesulitan bernafas yang di deskripsikan sebagai suatu pengalaman subjektif berupa rasa tidak nyaman yang terdiri atas sensasi kualitatif yang bervariasi intensitasnya. Hal ini merupakan salah satu dari gejala yang paling sering dijumpai pada pasien dengan gangguan saluran pernafasan seperti contohnya penyakit kanker paru stadium lanjut yang dapat mengakibatkan kesulitan bernafas (dyspneu) dan termasuk salah satu faktor yang sulit untuk diatasi. 2,3 Sedangkan untuk opioid adalah suatu penggunaan istilah untuk menunjukkan semua substansi eksogen, alami atau buatan, yang bekerja dengan cara mengikat (spesifik) reseptor opioid yang dapat menimbulkan efektifitas analgetik tanpa kehilangan sensasi raba, propioseptik ataupun kesadaran.4 Makalah ini membahas mengenai penggunaan opioid sebagai sebagai salah satu peran pada kasus pasien khususnya pada pasien yang mengalami dyspneu.5,6,7 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
445
Rudi Putranto, Fachrull
Dyspnoe Dyspneu berasal dari bahasa Yunani yang terdiri dari ‘dys’ yang berarti sulit dan ‘pneuma’ yang berarti napas sehingga dyspneu diartikan sebagai kesulitan bernapas. Dyspneu menurut American Thoracic Society (ATS) diartikan sebagai pengalaman subyektif ketidaknyamanan dalam bernapas yang terdiri dari berbagai sensasi yang bervariasi dalam intensitas. Dyspneu dapat timbul secara konstan maupun episodik. Pada beberapa kasus (80%) dapat terjadi dyspneu insidental (breakthrough dyspnea) pada beberapa pasien yang dimana dyspneu dapat memberat pada saat bebas gejala dalam hitungan detik atau jam, secara umum, episode dyspneu insidental ini terjadi sebanyak 5-6 kali per hari dan berlangsung selama kurang dari 5 menit.7
Etiologi Dyspnoe
Dyspneu dapat ditemukan sebagai suatu komponen dari perjalanan penyakit atau tahap akhir berbagai etiologi yang dapat menyebabkan mortalitas. Prevalensi dyspneu berat pada pasien terminal dilaporkan sebanyak 65% pada gagal jantung, 70% pada kanker paru, dan 90% pada PPOK, namun juga bisa ditemukan pada pasien demensia, usia lanjut, dan HIV. Dyspneu seringkali dirasakan sebagai kondisi kronik yang dapat memperberat proses kematian yang mampu menurunkan kualitas hidup, keadaan psikologis, dan fungsi sosial pasien. Oleh karena itu, dyspneu merupakan salah satu target intervensi utama dalam tatalaksana paliatif. Dyspneu meliputi empat faktor utama yaitu fisik, psikologis, sosial, dan spiritual yang disebut sebagai dyspneu total, oleh sebab itu diperlukan tatalaksana multidisiplin dalam pelayanan paliatif. Dyspneu merupakan gejala yang sering dijumpai dan tidak menyenangkan bagi pasien karena dapat bersifat progresif dan seringkali membuat dilema dalam pengambilan keputusan. 8,9,10,11,12,13
Tatalaksana Dyspnoe Pasien Paliatif
Tatalaksana dyspneu pada pasien dengan penyakit terminal dapat ditatalaksana secara efektif dengan mengatasi penyebab dasar misalnya pada efusi pleura atau anemia. Namun pada beberapa kasus tidak ada tatalaksana khusus untuk mengatasi penyebab tersebut atau tindakan tidak dapat dilakukan karena pasien dalam kondisi buruk. Tatalaksana simptomatik meliputi nonfarmakologis seperti teknik relaksasi dan farmakologis seperti penggunaan opioid, benzodiazepin, fenotiazin, dan kanabinoid. Opioid sebagai salah satu tatalaksana farmakologis untuk dyspneu pada pasien paliatif dapat digunakan6. Pada pasien PPOK yang masih mengalami dyspneu meskipun 446
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Dyspneu Pasien Paliatif: Adakah Perbedaannya?
telah mendapatkan terapi simptomatik konvensional optimal, pemberian opioid dapat dipertimbangkan.14,15
Dalam evaluasi dyspneu diperlukan hal yang spesifik, seperti derajat dyspneu, diagnosis yang mendasarinya, anamnesis yang sangat diperlukan untuk mengetahui faktor pemicu, hal apa yang memperburuk, dan apa yang memperbaiki, termasuk membedakan dyspneu dengan gejala lainnya seperti nyeri, keletihan, dan kelemahan.3
Gambar 1. Terapi simptomatik dispnea1
Penggunaan opioid
Gambar 2. Dosis awal opioid 16
Opium didapatkan dari tanaman candu Papaver somniferum dan Papaver album yang mengandung lebih dari 20 jenis alkaloid. Salah satu alkaloid adalah morfin dengan konsentrasi sekitar 10%, contoh lainnya seperti , kodein, tebain, papaverin. Opioid adalah senyawa alami, semisintetik, atau sintetik yang bekerja pada reseptor opioid dan menghasilkan efek analgesi tanpa kehilangan sensasi rabaan, propioseptik ataupun kesadaran. Semua opioid bekerja dengan berikatan pada reseptor opioid di sistem saraf pusat Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
447
Rudi Putranto, Fachrull
sehingga menghasilkan efek serupa dengan neurotransmiter peptida endogen (endorfin, enkefalin, dinorfin). Terdapat tiga reseptor opioid yang diketahui yaitu reseptor μ (mu), δ (delta), dan κ (kappa) yang masing- masing memiliki fungsi dan afinitas berbeda terhadap peptida endogen.17,18,19 Tabel 1. Reseptor opioid 1
Opioid dapat dapat diberikan melalui jalur pemberian subkutan, intramuskular, dan oral, bhakan mukosa nasal atau bukal. Jalur utama metabolisme opioid adalah berkonjugasi dengan asam glukuronat yang kemudian akan dikonversi menjadi metabolit polar lalu akhirnya diekskresikan ke ginjal. 17,18,19 Penggolongan opioid antara lain:4 • opioid agonis • opioid agonis-antagonis • opioid antagonis
Tabel 2. Penggolongan opioid 4
448
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Dyspneu Pasien Paliatif: Adakah Perbedaannya?
Berdasarkan sumbernya opioid digolongkan :4
• • •
Gambar 3. Mekanisme Kerja Opioid :4
Opioid bekerja pada reseptor opioid di presinap dan post sinap di sistem saraf pusar (SSP) terutama batang otak (gray matter periakuduktus batang otak, amigdala, korpus striatum dan hipotalamus) dan medula spinalis (substansia gelatinosa) dan pada jaringan perifer.
Pada jaringan perifer opioid berikatan dengan reseptor opioid endogen (endorfin, enkefalin, dan dinorfin) à mengaktifkan sistem antinosiseptif.
Dipresinaps, opioid menurunkan sekresi neurotranspmitter inhibisi à mencegah aktivasi reseptor (asetilkolin, dopamin, norefinefrin, substansi P)
Mekanisme kerja opioid dalam dyspneu terfokus pada sistem saraf pusat, yaitu:1 1. Menurunkan kebutuhan metabolisme dan ventilasi.
2. Menurunkan sensitivitas meduler terhadap hiperkarbia atau hipoksia. 3. Menumpulkan respons meduler terhadap hiperkarbia atau hipoksia. 4. Perubahan neurotransmisi pada pusat pernapasan meduler. 5. Sedasi kortikal (menurunkan kesadaran untuk bernapas).
6. Analgesia - mengurangi nyeri yang merangsang pernapasan. 7. Efek ansiolitik.
8. Menumpulkan transmisi aferen dari mekanoreseptor paru ke sistem saraf pusat (SSP). 9. Vasodilatasi (meningkatkan fungsi jantung).
Pada akhir abad ke-19, opioid telah digunakan untuk mengatasi sesak pada pasien asma, pneumotoraks, emfisema, dan PPOK. Penggunaan opioid terutama morfin selama ini diberikan pada pasien dyspneu refrakter meskipun Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
449
Rudi Putranto, Fachrull
sampai saat ini masih terdapat keraguan dengan pertimbangan efek depresi pernapasan pada penggunaan opioid. Akan tetapi, studi dari Currow dkk tahun 2011 menunjukan bahwa pemberian opioid secara bijak tidak menimbulkan depresi pernapasan. Kemudian oleh Cohcrane pada tahun 2002 menunjukkan bahwa opioid oral dan parenteral terbukti dapat memperbaiki dyspneu pada pasien terminal. Akan tetapi, penggunaan opioid nebulisasi, seperti Inhalasi fentanil sitrat, masih membutuhkan penelitian lebih lanjut.19,20 Secara global penggunaan opioid dianjurkan pada derajat sedang – berat dan refrakter (gambar 2).
Gambar 4 . Terapi global manajemen dyspnoe 20
Pada akhirnya penggunaan opioid dengan dosis yang tepat dianggap tidak menimbulkan suatu depresi pernafasan dan tidak ada peningkatan mortalitas yang dilaporkan sehingga pada beberapa kasus penggunaan opioid pada pasien dispnea sering dilaporkan. Namun sampai saat ini masih belum didapatkan data yang mendukung untuk dosis awal terapi serta pemilihan opioid yang terbaik sehingga perlu dilakukan studi-studi lebih lanjut.18,20 Berdasarkan bukti ilmiah tatalaksana dyspnoe pada pasien palitaif saat ini dapat dirangkum pada gambar 3.
450
Gambar 5. Bukti ilmiah tatalaksana dyspnoe pasien paliatif 20
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Dyspneu Pasien Paliatif: Adakah Perbedaannya?
Kesimpulan Dyspneu merupakan salah satu masalah yang dialami oleh pasien paliatif, dan dapat menurunkan kualitas hidup pasien. Dyspneu bisa ditatalaksana sesuai dengan penyakit penyebabnya dan perlu dibedakan dengan klinis lainnya. Tatalaksana yang dapat diberikan bisa berupa nonfarmakologis dan farmakologis. Opioid merupakan salah satu pemilihan yang dapat diberikan meskipun masih banyak keraguan dalam prakteknya seharihari (dikhawatirkan dapat menyebabkan depresi pernafasan), namun kekhawatiran tersebut dapat dihindari dengan menggunakan dosis yang tepat dan perlunya pemantauan yang ketat. Dalam beberapa studi, mampu membuktikan bahwa opioid dapat mengurangi dyspneu, namun tetap hal ini perlu dibuktikan dengan penelitian lebih lanjut. Daftar Pustaka
1. Putranto R, Ambarwati R. Peran Opioid dalam tatalaksana dispnea pada pasien paliatif. CHEST. 2016; Aptil-June: Vol 3: 2. 2. Levy MH, Smith T, Alvarez-Perez A, Back A, Baker JN, Block S, et al. Palliative care, version 2. JNCCN. 2015.
3. Luce JM, Luce JA. Perspectives on care at the close of life. Management of dyspnea in patients with far-advanced lung disease: “once I lose it, it’s kind of hard to catch it.” JAMA. 2001; 285(10): 1331-7. 4. Goodridge D, Lawson J, Rocker G, Marciniuk D, Rennie D. Factors associated with opioid dispensation for patients with COPD and lung cancer in the last year of life: a retrospective analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010; 5: 99-105. 5. Dewoto HR. analgetik opioid dan antagonis. Dalam: Gunawan SG, Setiabudi R, Nafrialdi, Editor. Farmakologi dan terapi edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2007. hal. 210-29
6. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57(11): 939-44.
7. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the palliative care professional: assessment, burdens, and etiologies. J Palliat Med. 2011; 14 (10): 1167-72. 8. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2007; 33(4): 473-81.
9. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, Clark K, Herndon JE 2nd, Marcello J, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9743): 784-93. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
451
Rudi Putranto, Fachrull
10. Booth S, Moosavi SH, Higginson IJ. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nat Clin Pract Oncol. 2008; 5(2): 90-100. 11. Rocker G. Palliation of dyspnea. Chron Respir Dis. 2012; 9(1): 49-50.
12. Gallagher R. Killing the symptom without killing the patient. Can Fam Physician. 2010; 56(6): 544-6. 13. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO, Carrieri-Kohlman V, Curtis JR, et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest. 2010; 137(3): 67491. 14. Jensen D, Alsuhail A, Viola R, Dudgeon DJ, Webb KA, O’Donnell DE. Inhaled fentanyl citrate improves exercise endurance during high-intensity constant work rate cycle exercise in chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage. 2012;43(4):706-19. 15. Kloke M, Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients : ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology. 2015; 26 : v169-173.
16. Schumacher MA, Basbaum AI, Naide RK. Opioids Agonists & aAntagonists. Dalam: Katzung BG, Trevor AJ, penyunting. Basic & Clinical Pharmacology.Ed 13. New York: McGraw Hill; 2015. 30. Li RM. Opioid. Dalam: Whalen K, Finkel R, Panavelli TA, penyunting. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology. Edisi ke-6. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. hal. 191-204. 17. Yaksh TL, Wallace MS. Opioids, Analgesia, and Pain Management. Dalam: Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC, penyunting. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.Ed 12. New York: Mc Graw Hill; 2011. 32. Zebraski SE, Kochenash SM, Raffa RB. Lung opioid receptors: pharmacology and possible target for nebulized morphine in dyspnea. Life Sci 2000; 66:2221. 18. Currow DC, McDonald C, Oaten S, Kenny B, Allcroft P, Frith P, et al. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study.J Pain Symptom Manage. 2011; 42(3):388-99. 19. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57(11): 939-44.
20. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC,,Abernethy AP. Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals and Therapeutic Options. Journal of Palliative Medicine
2012 ;15 :
106-114.
452
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif Wika Hanida Lubis Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan
Pendahuluan Perawatan paliatif masih relatif sering dianggap sebagai metode perawatan modern, namun saat ini sudah mulai dirasakan sebagai suatu perawatan yang esensial.1 Kebutuhan perawatan paliatif saat ini semakin besar dan meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah insiden kanker dan penyakit-penyakit komplikasi yang sulit tertangani seperti HIV/AIDS, gagal jantung kongestif, penyakit serebrovaskuler, penyakit neurodegeneratif, penyakit saluran nafas kronik, Multi drug resistant tuberculosis dan penyakitpenyakit geriatrik, namun menurut sejarah awalnya mencatat bahwa perawatan paliatif difokuskan untuk pasien-pasien kanker.1,2,3 Kata paliatif berasal dari kata palliative dalam bahasa inggris yang berasal dari bahasa latin yaitu “ pallium” yang artinya menutupi atau menyembuhkan. Perawatan paliatif ditujukan untuk menutupi atau menyembunyikan keluhan pasien dan memberikan kenyamanan ketika tujuan penatalaksanaan tidak mungkin disembuhkan.4 Perawatan paliatif merupakan perawatan terintegrasi yang digunakan sebagai pendekatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa dengan cara meringankan penderitaan terhadap rasa sakit dan memberikan dukungan fisik,psikososial dan spiritual yang dimulai sejak ditegakkannya diagnose hingga akhir kehidupan pasien.5 Tujuan perawatan paliatif adalah melindungi atau mengatasi keluhan dan memaksimalkan kualitas hidup individu dan dukungan pada anggota keluarganya.6 Kondisi saat ini, penyakit yang membutuhkan perawatan paliatif adalah kanker pada stadium lanjut, sehingga angka kesembuhan dan angka harapan hidup pasien belum seperti yang diharapkan meskipun tatalaksana telah berkembang pesat.3 Berbagai keluhan dapat dialami oleh pasien-pasien dengan perawatan paliatif seperti nyeri, dyspnoe, fatigue, anoreksia, mual dan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
453
Wika Hanida Lubis
muntah, konstipasi, cemas, depresi, gangguan tidur dan lain-lain.2 Gambar. 2 menunjukkan gejala dan prevalensi penyakit-penyakit perawatan paliatif.4
Gambar 2. Gejala dan Prevalensinya pada penyakit-penyakit paliatif 4
Evaluasi dan Penatalaksanaan Nyeri
Nyeri adalah keluhan yang relatif sering dialami oleh pasien paliatif. Sekitar 40% pasien kanker mengalami nyeri ketika didiagnosis, sedangkan pada stadium terminal dirasakan oleh 70-90% pasien. Dari pasien kanker tersebut, 60% nya mengalami nyeri derajat sedang sampai berat. Nyeri yang tidak mendapat penatalaksanaan yang baik menimbul-kan penderitaan yang akan sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien.3
Penilaian nyeri berupa onset; lokasi; durasi; sifat; intensitas; hal yang dapat memperberat dan meringankan nyeri, pengobatan yang sudah dicoba di masa lalu; gangguan tidur, mood dan aktivitas yang disebabkan nyeri. Jika pasien tidak dapat menggambarkan riwayat nyerinya, contoh pada pasien ICU, maka penilaian nyeri dapat dilakukan dengan skala nyeri nonverbal, anamnesis keluarga, ataupun perubahan tanda-tanda fisiologis tubuh, seperti peningkatan denyut jantung, tekanan darah ataupun frekuensi napas. Alat yang dapat digunakan untuk menilai nyeri pasien antara lain: Visual analog Scale, The Pain Behavior Scale and the Critical-Care Pain Observation (untuk pasien ICU), FACES Pain Scale, Wong-Baker FACES Pain Rating Scale.9 454
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif
Gambar 3. Alat pegukuran Nyeri10
Patofisiologi Nyeri
Terdapat 3 tipe nyeri, yaitu: 10
1. Nyeri somatik: nyeri yang disebabkan oleh cedera pada kulit, jaringan lunak, sendi, dan tulang.
2. Nyeri Viseral: Nyeri visceral disebabkan oleh kompresi, obstruksi, infiltrasi, iskemi, peregangan ataupun peradangan organ viseral.
3. Nyeri Neuropatik: Nyeri neuropatik disebabkan oleh cedera pada saraf perifer ataupun sistem saraf pusat. Secara fisiologi mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri: tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.4,8
• Transduksi Transduksi adalah peristiwa perubahan stimulus nyeri menjadi sinyal nyeri yang terjadi di reseptor nyeri. Stimuli yang datang di reseptor mengubah permeabilitas membran reseptor terhadap berbagai ion terutama Na+.
•
Reseptor mengubah berbagai stimulasi menjadi impuls listrik yang mampu menimbulkan potensial aksi di akson untuk dijalarkan ke medula spinalis4.
Transmisi Lintasan Perifer Transmisi merupakan proses penghantaran sinyal nyeri dari reseptor sistem saraf tepi menuju medula spinalis kemudian melalui jalur tertentu
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
455
Wika Hanida Lubis
akhirnya sampai ke otak. Pada saraf tepi sinyal nyeri dihantarkan oleh serabut saraf C, A-delta, dan pada keadaan tertentu serabut A-beta dapat ikut terlibat. Serabut C peka terhadap rangsang mekanikal, thermal, dan kimiawi, yang nantinya akan menyebabkan rasa nyeri yang dirasakan tumpul, berdenyut, sakit, terbakar, atau kesemutan. Serabut A-delta, yang mempunyai lapisan, myelin menghantarkan nyeri lebih cepat dari serabut C. Serabut A-delta lebih sensitif terhadap rangsang mekanikal dengan intensitas tinggi, dan dapat juga menghantarkan rangsang panas, dingin, atau rangsang lainnya. Sensasi yang dihantarkan dirasakan seperti menikam, menusuk, dan tajam. Onset yang dihantarkan lebih cepat, durasinya lebih pendek, lokasi yang dirasakan jelas, dan tidak berhubungan dengan respon emosi. Sensasi nyeri yang dijalarkan serabut A-delta biasanya tidak dapat dihambat dengan obat golongan opiat.
Lintasan pusat Serabut saraf A-delta maupun C bersinaps secara langsung maupun melalui interneuron di lapisan superfisial kornu posterior medula spinalis (substansia gelatinosa). Beberapa serabut A-delta bersinaps pada lapisan yang lebih dalam, dimana serabut A-beta berakhir. Interneuron dalam kornu posterior dikenal sebagai Transmission cells atau sel T. Sel T membuat sambungan lokal di medula spinalis, baik dengan neuron eferen sebagai bagian dari refleks apinal, maupun dengan neuron aferen yang berlanjut ke level yang lebih tinggi.
•
Impuls nosiseptif yang masuk ke kornu dorsalis kemudian dilanjutkan ke otak oleh neuron proyeksi. Terdapat beberapa jalur utama informasi nosiseptif menuju otak traktus spinotalamikus, traktus spinoretikular, traktus spinomesenfalik, traktus spinoservikalis. 4 Modulasi dan Kontrol Nyeri Beberapa mekanisme yang menerangkan mengenai modulasi dan kontrol nyeri diantaranya adalah teori gate control, opiad endogen, inhibisi segmental di kornu posterior, dan mekanisme kontrol sentral psikologikal.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa jalur umum antara rasa nyeri dan depresi dapat dikaitkan dengan dua
456
neurotransmiter serotonin (5-HT) dan norepinefrin (NE). Transmisi nyeri terjadi melalui jalur ascending (excitatory) dan descending (inhibitory) melibatkan NE dan 5-HT. Neuron serotoninergik berasal dari batang Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif
•
otak dan diproyeksikan pada seluruh sistem saraf pusat (SSP), termasuk proyeksi desending ke sumsum tulang belakang yang mengakibatkan supresi input sensorik, juga diproyeksikan ke daerah otak termasuk korteks frontal (mediasi mood), hipotalamus (mediasi nafsu makan dan tidur), dan amigdala (memediasi rasa cemas dan respon rasa takut). Stres kronis dapat mengakibatkan deplesi serotonin pusat. Penurunan pelepasan serotonin presinaptik dan peningkatan kompensasi upregulation 5-HT yaitu serotonin neuron postsinaptik telah ditemukan pada pasien dengan depresi. Penelitian terbatas juga menunjukkan bahwa nyeri dapat meningkatkan turnover serotonin.3,8,9
Persepsi Nyeri merupakan suatu pengalaman yang kompleks, melibatkan sensori dan afektif. Korteks area somatosensori primer dan sekunder berkaitan dengan aspek sensori dan diskriminasi nosisepsi, sedangkan area limbik berkaitan dengan afektif motivasi. Area kortek cingulate anterior memainkan peran dalam emosi dan aversive (penolakan) dalam respon terhadap nyeri. Pengaruh korteks inilah yang menjelaskan peran modulasi bahwa memori dan pembelajaran sangat berpengaruh dalam persepsi nyeri. Patofisiologi Nyeri dapat dilihat pada gambar berikut:
Gambar 4. Patofisiologi nyeri10
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
457
Wika Hanida Lubis
Tatalaksana Farmakologis Nyeri Pilihan farmakologis penatalaksanaan nyeri merujuk kepada The modified pain ladder World Health Organization (WHO) yang telah terbukti efektif dalam penatalaksanaan nyeri kanker dan non-kanker. Dalam panduan ini, terdapat 5 prinsip dasar penataksanaan nyeri, yaitu:11
1. “By individual”: Mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu. Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur dan sesuaikan dosis anagesik jika perlu. 2. “By the mouth”: Mengacu pada cara pemberian, diutamakan melalui oral.
3. “By the clock”: Mengacu pada waktu pemberian analgesik, pemberian obat haruslah teratur. 4. “By the ladder”: Mengacu pada pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri yang dibagi dalam 3 skala, yaitu: ringan, sedang dan berat.
5. “Attention to detail”: Mengacu pada farmakokinetik obat, rute, bentuk ketersediaan, bioavailabilitas, waktu paruh, efek samping dan kontraindikasi analgesic
Modified Pain Ladder dari WHO
Modified Pain ladder dari WHO digunakan sebagai penatalaksanaan nyeri secara farmakologis. Pain ladder ini terdiri dari 4 tahap yang dibagi berdasarkan derajat nyeri, yaitu: tahap 1;tahap 2; tahap 3; tahap 4.12 Gambar 4. Menunjukkan Modified pain ladder dari WHO12.
458
Gambar 4. Menunjukkan Modified pain ladder dari WHO12
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif
•
Tahap 1 Tahap 1 digunakan untuk penatalaksanaan nyeri skala ringan (score 1-3) . Tahap ini menggunakan obat-obatan golongan acetaminophen (Tylenol), Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), dan aspirin, serta dapat dikombinasikan dengan analgesic adjuvant. Tahap ini diharapkan dapat menurunkan skala nyeri dan meminimalkan teapi nyeri yang lebih agresif. Tabel 1. Menunjukkan NSAID yang umum digunakan pada nyeri skala ringan.15 Tabel 1. NSAID yang umum digunakan pada nyeri skala ringan15
•
•
Tahap 2 Tahap 2 digunakan untuk penalaksanaan nyeri skala sedang (score 4-6). Tahap 2 menggunakan obat-obatan pada tahap 1 yang dikombinasikan dengan opioid kerja pendek (short-acting opioid) dosis rendah atau golongan nonopioid dengan memperhatikan kemungkinan hipersensitif terhadap opioid, dan penggunaan opioid pertama kali, kelaian fungsi ginjal dan hati sehingga perlu pemeriksaan fungsi ginjal dan hati sebelum penggunaan obat-obat ini.10 Tahap 3 Tahap 3 digunakan untuk penatalaksanaan nyeri skala berat (VAS 7-10). Tahap 3 ini menggunakan obat-obatan eskalasi anti nyeri dan opioid kerja panjang (longer-acting opioid) ditambah dengan golongan nonopiod.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
459
Wika Hanida Lubis
Tabel 2. Obat-obatan Equianalgesik
•
Tahap 4 Tahap ini digunakan untuk penatalaksanaan nyeri berat yang tidak terkontrol atau biasa disebut dengan krisis nyeri, yang biasanya dialami oleh pasien-pasien dengan fase akhir kehidupan. Tahap ini merupakan tindakan intervensional, blocks (somatic, sympathetic), spinal medication, spinal cords stimulation, bahkan surgical.
Analgesia Nonopioid dan Analgesia Adjuvant
WHO pain ladder menggunakan analgesia nonopioid untuk nyeri skala ringan. Selain itu panduan ini juga merekomendasikan penggunaan analgesia adjuvant berupa obat-obat golongan non-narkotika dalam upaya menurunkan kebutuhan opioid dosis tinggi. Berikut ini adalah obat-obatan golongan analgesia adjuvant: •
460
Asetaminophen (Tylenol, Panadol) dapat meredakan nyeri skala ringan, sama seperti aspirin tetapi tidak memiliki efek anti inflamasi. Obat ini terdapat dalam bentuk oral, per-rectal dan intravena tetapi harus penyesuaian dosis pada gangguan hati. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif
•
•
•
•
•
• •
NSAIDs merupakan analgesic yang istimewa dan memiliki efek anti inflamasi. NSAIDs tersedia dalam bentuk oral dan intravena. Golongan obat ini perlu perhatian khusus pada gangguan ginjal dan efek samping gastrointestinal.
Steroid/ glucocorticoid, merupakan pengobatan anti inflamasi yang paling kuat, dengan keuntungan paliatif yang banyak seperti stimulasi selera makan, pereda muntah, pereda nyeri, bahkan sebagai agen pemberi perasaan senang dan nyaman. Sehingga steroid sangat baik diberikan sebagai kombinasi anti nyeri pasien dengan penyakit stadium akhir. Pada pemakaian jangka panjang, steroid dapat memberikan efek imunosupresi dan hypoadrenal. Kombinasi steroid dengan antagonis H2 atau proton pump inhibitor sangat baik untuk mencegah efek samping yang tidak baik pada saluran pencernaan. Analgesik antidepresan sangat baik digunakan pada nyeri kronis, dapat memperbaiki depresi akibat nyeri, ataupun gangguan “mood” akibat modulasi monoamine. Golongan obat ini berupa norepinephrine, serotonin, dan dopamine. Tricyclic antidepressant (TCAs) dapat digunakan untuk meredakan nyeri neuropatik, sakit kepala seperti tertekan dan insomnia. Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) dapat digunakan sebagai terapi depresi dan ansietas, sekaligus terapi nyeri psikogenik awal. Anticonvulsant seperti gabapentin (Neurontin) dan pregabalin (lyrica) dapat digunakan sebagai terapi awal untuk nyeri neuropatik. Kombinasi obat-obatan ini dengan opioid dapat digunakan sebagai terapi nyeri neuropatik yang refrakter. Untuk nyeri neuropatik yang didasari ansietas dapat digunakn ϒ- Aminobutyric acid agonist seperti clonazepam. Benzodiazepin memiliki efek yang sangat menguntungkan pada perawatan paliatif seperti sedasi, pereda ansietas, terapi adjuvant nyeri untuk relaksasi otot, pereda mual, pengobatan delirium, ketergantungan alcohol dan insomnia.
Muscle Relaxant, dapat digunakan untuk meredakan spasme otot dan nyeri pada musculoskeletal. Obat-obatan golongan ini meningkatkan efek somnolen dan sedasi. Biphosphonate dapat diperimbangkan sebagai analgesik tambahan dalam meredakan nyeri tulang.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
461
Wika Hanida Lubis
•
Cannabinoid dapat digunakan dalam penatalaksanaan nyeri kanker.
•
Ketamine, digunakan pada penyakit-penyakit berat, dengan efek samping halusinasi.
•
Topical analgesia dapat digunakan untuk penatalaksanaan nyeri topical. Golongan obat ini antara lain: lidocaine patch (Lidoderm), capsaicin konsentrasi tinggi, dan NSAIDs topical yang relative sering digunakan dalam penanganan nyeri musculoskeletal.
Gambar 5. Menunjukkan obat-obatan adjuvant nyeri golongan non-opioid.12
Kunci Utama dalam Penatalaksanaan Nyeri •
•
Titrasi: WHO pain ladder dapat ditingkatkan atau diturunkan yang disesuaikan dengan perbaikan dan perburukan gejala yang terjadi berdasarkan progresivitas penyakit, pengobatan dan faktor fisiologis lainnya.
Rotasi atau konversi: Setidaknya terdapat 10% pasien dengan nyeri persisten atau tidak dapat mentoleransi efek samping opioid, sehingga harus dipertimbangkan untuk dirotasi ke opioid yang berbeda. Konversi juga diperlukan ketika terjadi pertukaran tingkat kritikal penyakit, dari perawatan berat sampai rawat jalan.
o Perhitungan dosis equianalgesik berdasarkan tabel yang sudah ada. Secara otomatis harus dilakukan penurunan 25% -50% dari dosis sebelumnya perkali pemberian, dan dimonitor dalam 24 jam. Pengecualian kepada Fentanyl (duragesic transdermal) tidak 462
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif
memerlukan penurunan dosis, kelanjutan dosis sampai 24 jam dibutuhkan untuk mencapai efek maksimal. Methadone hydrochloride (dolophine; methadone HCL) membutuhkan penurunan dosis 75%90% selama pemberian pada pasien karena waktu paruhnya sangat bergantung pada pasien.18
•
•
Gambar 6. Algoritme nyeri menurut NCCN14
Breakthrough: merupakan intensitas nyeri yang meningkat tiba-tiba saat terapi analgesik sedang berlangsung. Penanganan nyeri ini dimulai dengan opioid kerja panjang (long-acting opioid). Biasanya, untuk obat intravena dilakukan dengan pemberian 50% dosis obat 1 jam yang dinilai setiap 15 menit. Sedangkan untuk obat oral, diberikan 10% dari dosis 24 jam yang dinilai setiap 2 jam. Sehingga penatalaksanaan farmakologis nyeri ini adalah dosis obat rutin ditambah dosis breakthrough9. Efek samping: Semua analgesik harus diberikan secara hati-hati untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan. Efek samping opioid antara lain: konstipasi, mual, somnolen, kejang myoklonik, depresi sistem pernapasan, hipogonad, dan sleep-related breathing disorder. Dalam pemberian analgesik, terutama opioid perlu diperhatikan jenis, dosis dan cara pakai obat; komorbid dasar pasien, kemampuan pasien dalam mentoleransi efek samping, dan pemberian obat-obatan pencegah efek samping.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
463
Wika Hanida Lubis
Penatalaksanaan Nonfarmakologi Nyeri Penanganan nonfarmakologi nyeri berupa penanganan tanpa obatobatan dan perbaikan pola hidup. Istilah “terapi lanjut” sering digunakan dalam penanganan ini. Terapi lanjut yang dimaksud antara lain pemasangan esophageal stent, vertebroplasty, drainase efusi pleura atau ascites, dan lainlain. Akan tetapi terapi lanjut ini memiliki keterbatasan pada biaya.15
Tata Laksana Nyeri Nonfarmakologi
Penanganan nyeri secara non farmakologi meliputi rehabilitasi medik, pendekatan bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, pemeliharaan tidur yang baik, penggunaan obat-obatan yang baik, penggunaan terapi komplementer dan alternatif yang aman termasuk pendekatan intervensi. Terapi nyeri yang holistik adalah mengintegrasikan antara penatalaksanan farmakologis dan nonfarmakologis termasuk intervensi tahap lanjut, sehingga didapatkan perbaikan keluhan nyeri.12
Penutup
Perawatan paliatif masih relatif sering dianggap sebagai metode perawatan modern, namun saat ini sudah mulai dirasakan sebagai suatu perawatan yang esensial. Keluhan nyeri merupakan keluhan yang sering dirasakan oleh pasien paliatif. Dewasa ini telah banyak dikembangkan penatalaksanaan nyeri berdasarkan kebutuhan perawatan paliatif. Daftar Pustaka
1. Worldwide palliative care Alliance. Global Atlas of palliative care at the end of life. WHO. 2014. 2. Kelley A.S and Morrison R.S. Palliative care for the seriously Ill. New England Journal of Medicine. 2015;373: 747-755.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Program Paliatif kanker. 2015.
4. Greater Manchester Strategic Clinical Network. Pain and Symptom Control Guideline. 2015.
5. Worldwide Hospice Palliative Care Alliance. Palliative care and the global goal for health. WHO.2016 6. Harazneh L, Ayed A and Fashafsheh I. Knowledge of palliative care among bachelor nursing student. Journal of Health, Medicine and Njursing.2015;18:25-32.
7. Macleod R, McAllum and Swire T. Pain Management in Palliative Care. Hammond Care.2014. 464
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana Nyeri Secara Komprehensif pada Kasus Paliatif
8. Marie B. Pain management in patients receiving palliative care. Oncol Nurse Advis.2013:1-6. 9. Weinstein SM, Portenoy RK, Harrington SE. UNIPAC 3: Assessing and treating pain. Glenview (IL): American Academy of Hospice and Palliative Medicine;2012.
10. Vargas –schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid. Can Fam Physician 2010; 56: 514-7. 11. Takeda F. Relief of cancer pain. Geneva (Switzerland): World Health Organization: 1986.
12. Kittelson SM, Elie MC, Pennypacker L. Palliative Care Symptom Management. Crit Care Nurs N Am.2015; 27:315-339.
13. Takeda F. Pain theory and terminal illness: medical point of view. Assasment of Quality of Life and Cancer Treatment.1986: 175-82. 14. NCCN. Clinical Practice Guideline inOncology.adult Cancer pain.2010. www.nccn. org. 15. Delgado-Guay MO, Parsons HA, Li Z, et al. Symptom distress, interventions, and outcomes of intensive care unit cancer patients referred to a palliative care consult team. Cancer.2009; 115 (2): 437-45.
16. Goldstein M. Evidence-based practice of palliative care. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
465
Penyakit Arteri Perifer Muhammad Diah Divisi Kardiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unsyiah/ RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh
Penyakit arteri perifer (PAP) adalah semua penyakit yang terjadi pada pembuluh darah diluar sistim koroner, dan dimulai aorta asenden sapai ke arteri perifer di keempat ekstremitas, organ viseral, arteri karotis dan serebral dapat menjadi lokasi terjadinya PAP. Namun dalam praktek sehari-hari secara klinis PAP merujuk pada gangguan arteri yang memperdarahi ekstremitas yang sering melibatkan arteri femoralis dan popliteal pada ekstremitas bawah, sementara pada ekstremitas atas paling sering terjadi pada brakiosefalik atau subklavia.
Gambar 1. Gambaran PAD yang terjadi pada ekstremitas bawah di mana terjadi stenosis atau oklusi pada pembuluh arteri perifer akibat ateroskerosis
PAP saat ini kondisinya hampir pandemi yang diperkirkan diderita hampir 200 juta penduduk dunia. Insiden PAP pada populasi umum antara 3% sampai 10% pada usia di bawah 70 tahun dan 15% sampai 20% pada 466
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penyakit Arteri Perifer
usia diatas 70 tahun. PAP berpotensi menyebabkan kehilangan anggota badan atau bahkan kehilangan nyawa, namun sering terabaikan oleh karena manifestasi awal yang muncul dianggap hal yang biasa, sehingga diagnosis dini terlewatkan dan baru terdeteksi setelah timbul simptom yang berat. Manifestasi PAP disebabkan oleh perfusi jaringan tidak adekuat oleh karena adanya proses aterosklerosis yang diperberat oleh emboli atau trombus. PAP dapat dikelompokkan dalam asimptomatik atau simptomatik dengan presentasi klaudikasio intermiten, nyeri saat istirahat, ulkus atau gangren ektremitas bawah yang terkena. Banyak orang hidup setiap hari dengan tingkat PAP yang signifikan namun tanda dan simtom PAP terabaikan, namun penyakit laten ini dapat tiba-tiba menjadi mengancam, seperti iskemik tungkai akut yang memerlukan intervensi darurat untuk meminimalkan morbiditas dan mortalitas.
PATOFISIOLOGI
PAP merupakan proses sistemik yang disebabkan oleh karena adanya aterosklerosis, penyakit degeneratif, kelainan displasia, inflamasi vaskular (arteritis), trombosis in situ, dan tromboemboli. Dari sekian proses patofisiologi yang mungkin terjadi, penyebab utama PAP yang paling banyak adalah aterosklerosis Aterosklerosis didahului oleh adanya disfungsi endotel. Endotelium sehat, normalnya berfungsi untuk mempertahankan homeostasis pembuluh darah dengan menghambat kontraksi sel otot polos, proliferasi tunika intima, trombosis, dan adhesi monosit. Endotel memiliki peranan penting dalam meregulasi proses inflamasi dalam pembuluh darah yang normal, yakni menyediakan permukaan antitrombotik yang menghambat agregasi platelet dan memfasilitasi aliran darah. Endothelium normal mengatur proses trombosis, yang menghambat aktivasi trombosit, adhesi, dan agregasi, serta mediator lain dengan kegiatan antitrombotik. Gangguan pada sistem endotel ini akan memicu dimulainya proses arterosklerosis.
Disfungsi endotel berhubungan dengan sebagian besar faktor risiko penyakit kardiovaskular, yang terkait dengan terjadinya mekanisme sentral pembentukan lesi aterosklerotik. Faktor risiko aterosklerosis meliputi ras, jenis kelamin, bertambahnya usia, merokok, diabetes melitus, hipertensi, dislipidemia, keadaan hiperkoagulitas dan hiperviskositas, hiperhomosisteinemia, kondisi inflamasi sistemik (C-reactive protein yang tinggi) dan insufisiensi ginjal kronis Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
467
Muhammad Diah
Gambar 2. Evolusi perubahan dinding arteri dan pembentukan plak pada hipotesis response-to-injury: 1. disfungsi endotel; 2. hipertrofi sel otot polos vaskular; 3. migrasi dan proliferasi sel-sel otot polos vascular; 4. elaborasi matriks; 5. adhesi molekul-molekul dan migrasi monosit; 6. pengambilan low-density lipoprotein (LDL) and pembentukan sel-sel busa (foam cells); 7. pembentukan trombus; 8. angiogenesis dan neovaskularisasi.
KLASIFIKASI DAN PRESENTASI KLINIS Klaudikasio Intermiten
Sekitar 70-80% pasien dengan PAD tidak memiliki gejala (asimptomatik). Tanda gejala utama dan sering terabaikan adalah nyeri (klaudikasio) dan sensasi lelah (fatigue), kram, atau nyeri pada otot tungkai bawah yang secara konsisten dipengaruhi oleh aktivitas (seperti bejalan) dan membaik dengan istirahat (dalam waktu 10 menit). Pasien baisanya baru meminta pertolongan medis saat gejala makin berat, gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun beristirahat. Ischemic rest pain biasanya dideskripsikan seperti sensasi terbakar atau seperti rasa dingin yang tidak nyaman atau paresthesia dengan intesitas yang cukup hingga dapat mengganggu tidur. Sensasi tersebut juga dirasakan semakin bertambah dengan elevasi tungkai. Bila proses ini berlanjut kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas. Kulit akan berubah warna, menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka kecil dapat terjadi ulcer karena gangguan aliran darah maka proses penyembuhan luka tidak akan berjalan dengan baik. Pada fase yang paling berat saat pembuluh darah tertadi total oklusi hal ini akan dapat terbentuk gangren pada area yang kekurangan suplai darah. Gambar 3 468
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penyakit Arteri Perifer
Gambar 3. Kiri: terjadi perubahan warna kulit Kanan: kulit kering dan menjadi nekrotik
1. Critical limb ischemic
Critical limb ischemia (CLI) merupakan bentuk yang paling berat dari PAP, diperkirakan sekitar 1% pasien PAP berkembang menjadi kritikal. CLI ditandai dengan kondisi kronis (≥2 minggu) nyeri saat istirahat (ischemic rest pain), luka/ulkus yang tidak sembuh, atau gangrene pada satu atau kedua kaki. CLI berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi kehilangan tungkai bawah (amputasi) jika tidak dilakukan revaskularisasi.
Gambar 4. Klasifikasi critical limb ischemia
2. Acute limb ischemic
Acute limb ischemic (ALI) dapat disebabkan oleh emboli atau trombus yang terjadi secara tiba-tiba dengan onset kurang dari 24 jam, dan sub-akut dengan onset 24 jam sampai 2 minggu, yang menyebabkan penurunan perfusi akibat oklusi arteri pada tungkai secara tiba-tiba. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
469
Muhammad Diah
Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P yaitu: Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, dan Poikilotermia. ALI merupakan suatu keadaan emegensi dan harus segera dirujuk untuk mendapat tatalaksana definitif dan pada pasien dengan tanda klasik ALI, waktu emas revaskularisasi harus dilakukan dalam waktu 6 jam untuk mencegah kerusakan otot yang permanen. Angka mortalitas 30 hari dan amputasi tetap tinggi pada ALI (15-20% dan 10-30%).
DIAGNOSIS PAP
Diagnosis klinis PAP tergantung pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pembuluh darah secara noninvasif dan invasif. Penilaian PAP perlu dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk dapat mengidentifikasi faktor risiko, adanya klaudikasio intermiten, nyeri saat istirahat, dan atau adanya suatu gangguan fungsi
1. Anamnesis
Pemeriksaan riwayat yang seksama pada umumnya dapat membedakan IC dari penyebab non-vaskular yang dapat menyerupai IC. Hal lain yang juga perlu untuk diperhatikan adalah tanda dan gejala aterosklerosis di pembuluh darah yang lain seperti koroner, serebrovaskular dan renal. Gejala klaudikasio intermiten, luka yang lambat sembuh merupakan dan ischemic rest pain. Gejala terakhir adalah tanda CLI yang mengkhawatirkan dan sering muncul di malam hari saat suplai darah ke kaki dipengaruhi oleh gravitasi dan meningkatnya kebutuhan metabolisme yang disebabkan oleh suhu yang hangat. Hal ini hampir selalu dialami di bagian paling distal dari tungkai seperti sensasi mati rasa (kebas) atau sensasi terbakar. Penderita sering tidur dengan tungkai yang sakit menggantung di sisi tempat tidur, atau di kursi dengan tujuan untuk memperbaiki suplai darah
2. Pemeriksaan non-invasive PAP
Pasien dengan risiko PAD sebaiknya rutin dilakukan pemeriksaan vaskular, termasuk palpasi denyut pada ekstremitas bawah (seperti femoral, popliteal, dorsalis, pedis, dan tibialis posterior), auskultasi bruit pada femoral, dan inspeksi terhadap tungkai dan kaki.
470
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penyakit Arteri Perifer
Pemeriksan non-invasiv untuk pembuluh darah dapat mendiagnosis kelinan anatomi dengan akurat misalnya; ankle-and toe-brachial index, segmental pressure measurements, pulse volume recordings, duplex ultrasound imaging, doppler waveform analysis, dan exercise testing). Tes non-invasif dapat menilai status PAP secara obyektif dan dapat memfasilitasi perencanaan terapi. Tes ini relatif murah, dapat dilakukan tanpa risiko, dan dapat memberikan informasi prognostik.
Pemeriksaan Ankle Brachiale Index Pemeriksaan ABI direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis pada pasien yang dicurigai PAD. Pemeriksaan dilakukan dengan mengukur tekanan darah sistolik pada lengan (arteri brachialis) dan pergelangan kaki (arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior) dalam posisi supine. ABI pada setiap kaki dihitung dengan membagi tekanan yang lebih tinggi dari arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior dengan tekanan yang lebih tinggi dari tekanan pada lengan kiri atau kanan
Gambar 5. Teknik dan interpretasi pemeriksaan ABI
3. Pemeriksaan dengan pencitraan dan angiografi
Pemeriksaan dengan pencitraan dapat menilaian struktur anatomis, seperti duplex ultrasound, computed tomography angiography (CTA), atau magnetic resonance angiography (MRA) yang berguna dalam hal mendiagnosis lokasi anatomis dan keparahan stenosis pada ekstremitas
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
471
Muhammad Diah
bawah terhadap pasien dengan PAD simptomatis yang memerlukan tindakan revaskularisasi dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang baik. Pemeriksaa definitiv atau gold standar adalah pemeriksan angiografi suatu prosedur invasif yang sangat bermanfaat bagi pasien dengan ALI maupun CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi.
TATALAKSANA PAP
Penatalaksanaan PAP sama dengan penanganan kelainan vaskuler pada umumnya seperti pada sindroma koroner, yang meliputi terapi nonfarmakologi, farmakologi dan terapi invasive. Penatalaksanaan non-invasiv meliputi modifikasi gaya hidup dan kontrol factor risiko. Beberapa penelitian merekomendasikan olahraga 3 kali seminggu dengan berjalan kaki selama 30 menit dalam jangka waktu selama 6 bulan. Secara keseluruhan dijumpai peningkatan dalam kemampuan 1 berjalan sekitar 50-100%. Pada pasien dengan claudication, olahraga direkomendasikan karena dapat memperbaiki status fungsional, kualitas hidup, dan mengurangi gejala pada tungkai, hal lain yang perlu diperhatikan adalah; berhenti merokok, menurunkan berat badan pada penderita obesitas (diet dan olahraga), mengontrolkan tekanan darah, menurunkan kadar kolesterol dalam darah, mengontrol kadar gula darah jika beresiko diabetes, lahraga teratur.
TERAPI SUPPORTIF
Terapi suportif seperti perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan memberikan krim pelembab, memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dari bahan sintetis yang berventilasi, hindari penggunaan bebat plastik karena mengurangi aliran darah ke kulit.
TERAPI FARMAKOLOGI 1.
2. 472
Antiplatelet. Terapi antiplatelet dengan aspirin (75-325 mg per hari) atau clopidogrel (75 mg per hari) direkomendasikan pada pasien PAD yang simptomatik. Pada pasien PAD (ABI ≤0,90) yang tidak memiliki gejala, antiplatelet masih dapat diberikan untuk menurunkan risiko MI, stroke kematian akibat vaskular. Antikoagulan. Manfaat penggunaan antikoagulan untuk mempertahankan patensi setelah bypass, dan tidak direkomendasikan untuk menurunkan risiko kejadian MI pada pasien dengan PAD. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penyakit Arteri Perifer
3.
Cilostazol. Cilostazol merupakan terapi yang efektif untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak dalam berjalan pada pasien dengan claudication
REVASKULARISASI
Revaskularisasi dapat dilakukan sebagi pilihan tata laksana bagi pasien dengan claudication yang tidak memiliki respons adekuat terhadap GDMT (guideline-directed management and therapy). Prosedur endovaskular merupakan pilihan revaskularisasi yang efektif terhadap pasien dengan klaudikasio dan secara hemodinamik mengalami penyakit oklusi aortoiliaca yang signifikan. Prosedur endovaskular juga dapat menjadi pilihan revaskularisasi terhadap pasien dengan klaudikasio dan secara hemodinamik mengalami penyakit femoropopliteal yang signifikan. Revaskularisasi juga dapat dilakukan dengan bypass
Gambar 6. Kiri: Revaskularisasi dengan menggunnakan autogenous vena. Kanan: Prosedur endovaskular untuk tatalaksana PAD
Daftar Pustaka
1. Abdulhannan P, Russell DA, Homer-Vanniasinkam S. Peripheral arterial disease: a literature review. British Medical Bulletin. 2012; 104:21-39. 2. Kullo IJ, Rooke TW. Peripheral artery disease. N Engl J Med. 2016; 374:861-71.
3. American Heart Association. Management of patients with perhiperal artery disease. Dallas; 2011 4. Goodney PP. Patient clinical evaluation. Ed JL, Cronenwett KW, Johnston. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.p.202-13.
5. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal (2017) 00, 1–60 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
473
Tata Laksana Penyakit Arteri Perifer (PAD) Dono Antono Divisi Kardiologi, Departmen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN Penyakit arteri perifer merupakan salah satu dari manifestasi dari aterosklerosis. PAD terjadi pada 12% populasi dewasa dan meningkat hingga 20% pada lansia. Manifestasi yang paling berat dari PAD adalah Critical limb Ischemia (CLI), CLI terjadi akibat adanya restriksi aliran darah arteri sehingga perfusi ke kapiler tidak adekuat. Seperi yang dijabarkan beberapa studi, beberapa pasien PAD dengan gejala dapat berkembang menjadi CLI, namun berdasarkan data yang didapatkan dari studi lain, didapatkan bahwa pasien PAD asimtomatik juga berpotensi menjadi CLI.1-4 Pertumbuhan kapiler yang dikenal sebagai arteriogenesis merupakan suatu mekanisme kompensasi dalam mengurangi efek dari berkurangnya aliran darah, namun pada pasien CLI, mekanisme ini tidak efektif. Perfusi yang tidak adekuat pada kulit dan jaringan sekitar, menyebabkan terjadinya disfungsi endotel, inflamasi kronik, dan kerusakan otot.5-8 Efek dari reaksi tersebut adalah terjadinya nyeri saat istirahat, luka yang tidak sembuh, dan gangrene. Sekitar 20-25% pasien dengan CLI diamputasi, 50-60% menjalani rekonstruksi vascular (pembedahan/endovascular), dan 25% diterapi secara medis. Pasien PAD dengan maupun tanpa gejala memiliki risiko morbiditas dan mortalitas akibat kejadian kardiovaskular seperti infark miokard dan stroke yang lebih tinggi dari orang normal. Ankle-brachial index (ABI) ≤0.90 diasosiasikan dengan lebih dari dua kali lipat terjadinya kejadian koroner akut. dalam 10 tahun. Sedangkan dalam 5 tahun, 20% dari pasien dengan klaudikasio intermiten menunjukan angka mortalitas kardiovaskular sebesar 10-15%.
DIAGNOSIS PAD
PAD disebabkan oleh atheroma (deposit lemak) pada dinding arteri yang memicu terjadinya insufisiensi aliran darah ke otot dan jaringan. Pasien dengan PAD tidak selalu disertai dengan gejala tetapi juga dapat asimtomatis. Pada pelayanan primer, 30-60% pasien PAD melaporkan tidak adanya gejala pada kaki dan 45-50% melaporkan gejala yang hilang timbul yaitu klaudikasio intermiten yang ditandai dengan nyeri pada kaki dan lemah saat berjalan dan akan mereda saat istirahat. Gejala ini merupakan gejala yang paling sering 474
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tatalaksana Penyakit Arteri Perifer (PAD)
ditemui pada PAD. Pasien dengan klaudikasio secara signifikan menurunkan kualitas hidup karena berkurangnya mobilitas.
Pendekatan Diagnosis Anamnesis - Gaya hidup - - -
Pola makan
Penilaian kemampuan berjalan dan aktivitas fisik
kuesioner tentang penilaian status fungsional juga dapat dilakukan untuk menilai luaran klinis
Pemeriksaan Klinis - Pemeriksaan denyut nadi perifer (femoral/popliteal/foot) - Palpasi abdomen untuk mengetahui aneurisma
Denyut nadi kaki yang baik tidak menyingkirkan PAD dan pasien dengan riwayat klaudikasio memerlukan penelusuran lebih jauh. Pertanyaan spesifik pada pasien dengan klaudikasio dapat digunakan untuk menentukan status kesehatannya. (King’s College questionnaire).9 Iskemi akut
Tabel 1. Tanda iskemi
Ekstremitas pucat pada posisi istirahat. Perubahan temperatur dengan garis batas yang sangat jelas. Nyeri dan parastesia Sensasi menurun Sianotik dengan batas tegas dan jika ditekan menjadi pucat. Sianotik dengan batas tegas dan jika ditekan tidak pucat. Parese sampai paralisis Muskulus spastik dan keras. Iskemi kronik Atrofi otot Bulu kaki rontok Kuku hipertrofi dan pertumbuhan lambat Nadi lemah Temperatur Vena superfisial menciut Pengisian kapiler lambat Pucat lebih lama dengan elevasi Rubor
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
475
Dono Antono
Iskemi kronik
Tabel 2. Klasifikasi
Fontaine Classification
Rutherford Classification
Stage
Clinical Description
Grade
Category
Clinical Description
I
Asymptomatic
0
0
Asymptomatic
IIa
Mild claudication
I
1
Mild claudication
IIb
Moderate-to-severe claudication
I
2
Moderate claudication
I
3
Severe claudication
III
Rest pain
II
4
Rest pain
IV
Ulceration or gangrene III
5
Minor tissue loss ulceration or gang
IV
6
Tabel 3. Kategori klinis iskemik ekstremitas kronik
Derajat Kategori Klinis
Kriteria objektif
I
0
Asimtomatik
treadmill/ stress test normal
1
klaudikasio ringan
treadmill komplit, tekanan ankle setelahnya < 50 mmHg. Tapi > 25 mmHg lebih rendah dari brachial
II
2
klaudikasio sedang
antara kategori 1 dan 3
III
3
klaudikasio berat
Treadmill tak selesai dan tekanan engkel setelahnya < 50 mmHg
4
nyeri iskemik saat istirahat
tekanan engkel saat istirahat < 60 mmHg; nadi engkel dan metatarsal datar atau sangat lemah
5
kematian jaringan minor, ulkus tak sembuh, gangren dengan iskemi pedal difus.
tekanan engkel saat istirahat < 40 mmHg; nadi engkel dan metatarsal datar atau sangat lemah.
6
Kematian jaringan menjalar ke atas transmetatarsal, fungsi kaki tak dapat diselamatkan
Dari pemeriksaan fisik dicari kelainan jantung yang dapat menyebabkan sumber emboli. Tanda-tanda iskemia kronik pada ekstremitas bawah adalah kuku yang hipertrofi, atrofi kulit, dan bulu kaki rontok. Tanda dari insufisiensi arteri akut biasanya perubahan temperatur yang mencolok pada distal obstruksi. Ketidakmampuan telapak kaki untuk bergerak dorsofleksi dan plantarfleksi menandakan aliran darah ke daerah betis terganggu dan terjadi ancaman nekrosis dari otot tersebut. Jika betis menjadi mengeras, otot spasme dibandingkan dengan sebelahnya yang normal, menandakan nekrosis lanjut pada otot. Parestesia dan anestesia menandakan keadaan iskemi pada 476
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tatalaksana Penyakit Arteri Perifer (PAD)
saraf. Kulit seperti berlilin, kulit menjadi putih merupakan tanda dari spasme dan dapat dilihat ada arteriola yang mengalir ke kulit. Sianosis pada kulit yang tidak berubah warna jika ditekan menandakan trombosis kapiler pada daerah subkutis dan terjadi nekrosis kulit.
PEMERIKSAAN NON-INVASIF
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk mendiagnosis PAD diperlukan pemeriksaan objektif. Pemeriksaan ultrasonografi doppler dengan menghitung ankle brachial index (ABI) sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit arteri perifer pada ekstremitas. Seringkali PAP tidak disertai keluhan klasik klaudikasio. Hal tersebut bisa terjadi karena penyempitan terbentuk perlahan-lahan dan sudah terbentuk kolateral dan untuk mengetahuinya diperlukan pemeriksaan sistem vaskular perifer, pengukuran tekanan darah segmental (pada setiap ekstremitas), diperiksa ultrasonografi doppler vaskular dan diperiksa ABI pada setiap pasien yang berisiko PAP. Selain itu juga dapat diperiksa rekaman volume nadi secara digital, oksimetri transkutan, stress test dengan menggunakan treadmill, dan tes hiperemia reaktif. Jika pada pemeriksaan tersebut ditemukan tanda PAD, aliran atau volume darah akan berkurang ke kaki, sehingga gambaran velocity doppler menjadi mendatar, dari duplex ultrasonografi dapat ditemukan lesi penyempitan pada arteri atau graft bypass. Pemeriksaan non-invasif lain yang bisa dilakukan pada penyakit arteri perifer adalah
Ankle Brachial Pressure Index (ABI)
Bukti objektif untuk menunjukan ada atau tidaknya PAD dapat diperoleh dengan menghitung ABI score. ABI score merupakan rasio antara tekanan sistolik ankle-brachial yang diukur dengan menggunakan sphygmomanometer dan Doppler. Alat ini dapat membedakan penyebab nyeri pada kaki apakah disebabkan oleh arteri ataupun oleh penyebab lain. Meskipun terbukti cukup sensitif dan spesifik untuk PAD, ABI yang diukur pada saat istirahat, perlu dikonfirmasi lagi dengan pengukuran ABI setelah exercise dapat pula ditambah lagi dengan pemeriksaan pencitraan. Indikasi dilakukannya pemeriksaan ABI ialah pada pasien yang dicurigai menderita LEAD dengan gejala seperti denyut nadi yang tidak teraba pada ekstremitas bawah dan/atau terdapat arterial bruit, pasien dengan klaudikasio intermiten, dan pasien dengan luka pada ekstremitas bawah yang tidak kunjung sembuh; juga pada pasien berisiko LEAD karena menderita aterosklerosis, penyakit arteri perifer, penyakit ginjal kronis serta gagal jantung. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
477
Dono Antono
Pengukuran ABI dengan teknik yang berbeda secara signifikan juga menghasilkan nilai yang berbeda.10,11 Metode yang paling sering digunakan adalah dengan menghubungkan antara tekanan sistolik tertinggi pada ankle dengan tekanan sistolik pada arteri brachialis kanan-kiri. Tidak ditemukan definisi khusus tentang nilai ABI yang normal. Pada praktiknya, ABI 100x/menit dengan kriteria irama sinus lainnya normal.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
607
Erwin Sukandi
b.
Sinus Bardikardi
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Teratur
100x/menit
Bervariasi
Bervariasi
Normal (0,06-0,12detik)
Gambar 16. Multifokal Tachycardia Atrial (MAT), Bentuk gelombang T yang berubah-rubah dan iramanya tidak teratur.
612
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
i. Wolff-Parkinson-White (WPW)
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur
Tergantung pada irama yang mendasari
Normal
Memendek
Melebar (>0,11detik)
Gambar 17. Wolff-Parkinson-White (WPW), Pada gambar di atas terdapat bentuk gelombang delta.
3. Aritmia berasal dari Junctional a. Junctional Rhythm Ciri khasnya bentuk gelombang p yang berubah-rubah bentuk dan iramanya teratur dengan denyut 40-60 x/menit.
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Teratur
40-60x/menit
Bervariasi (inversi atau hilang)
Memendek atau sulit dinilai
Normal (0,06-0,12 detik)
Gambar 18. Junctional Rhythm. Bentuk gelombang p yang berubah-rubah bentuk dan iramanya teratur dengan denyut 40-60 x/menit.
b. Accelerated Junctional Rhythm Ciri khasnya bentuk gelombang p yang berubah-rubah bentuk dan iramanya teratur dengan denyut 60-100 x/menit.
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Teratur
60-100x/menit
Bervariasi (inversi atau hilang)
Memendek atau sulit dinilai
Normal (0,06-0,12 detik)
Gambar 19. Accelerated Junctional Rhythm. Terdapat bentuk gelombang p yang berubah-rubah bentuk dan iramanya teratur dengan dengan denyut 60-100x/menit.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
613
Erwin Sukandi
c. Junctional Tachycardia
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Teratur
100-180x/menit
Bervariasi (inversi atau hilang)
Memendek atau sulit dinilai
Normal (0,06-0,12 detik)
Gambar 20. Junctional Tachycardia. Bentuk gelombang p retrograde dan iramanya teratur dengan dengan denyut 100-180x/menit.
d. Junctional Escape Beat
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Tidak teratur saat Tergantung Bervariasi (inversi muncul escape beat pada irama dasar atau hilang)
Interval PR
QRS
Memendek atau sulit dinilai
Normal (0,06-0,12 detik)
Gambar 21. Junctional Escape Beat .Kompleks QRS munculnya terlambat, bentuk gelombang p berubah-ubah dan iramanya tidak teratur.
e. Premature Junctional Contraction Cirinya munculnya kompleks QRS yang lebih dini dengan gelombang P tidak dapat dibedakan.
Irama Tidak teratur saat muncul escape beat
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tergantung pada Bervariasi (inversi Memendek atau Normal irama dasar atau hilang) sulit dinilai (0,06-0,12 detik)
Gambar 22. Premature Junctional Contraction. Bentuk gelombang p berubah-ubah, terdapat kompleks QRS muncul lebih awal dari sebelumnya dan iramanya tidak teratur dengan frekwensi tergantung irama dasarnya.
614
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
4. Aritmia yang Berasal dari Ventrikel a. Idioventricular Rhythm Cirinya frekwensi denyut jantung antara 20-40 x/menit, gelombang p tidak terlihat dan terdapat kompleks QRS yang lebar.
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Teratur
20-40 x/menit
Tidak terlihat
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 23. Idioventricular Rhythm. Frekwensi antara 20-40 x/menit, gelombang p tidak terlihat, terdapat kompleks QRS yang lebar.
b. Accelerated Idioventricular Rhythm
c.
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Teratur
40-100 x/menit
Tidak terlihat
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 24. Accelerated Idioventricular Rhythm. Frekwensi antara 40-100 x/menit, gelombang p tidak terlihat, terdapat kompleks QRS yang lebar.
Premature Ventricular Contraction (PVC)
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 25. Premature Ventricular Contraction (PVC). Pada gambar di atas, setelah 3 kompleks QRS normal lalu muncul PVC dengan gelombang p tidak ada dan terdapat kompleks QRS yang lebar.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
615
Erwin Sukandi
-
-
-
PVC tipe uniform
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 26. Premature Ventricular Contraction (PVC) Uniform. Pada gambar di atas, PVC muncul diantara 1 atau lebih kompleks QRS normal dan searah dalam satu sadapan.
PVC tipe multiform
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 27. Premature Ventricular Contraction (PVC) Multiform. Tampak PVC muncul diantara 1 atau lebih kompleks QRS normal dan berbeda arahnya dalam satu sadapan.
PVC tipe bigemini
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 28. PVC tipe bigemini.. Pada gambar di atas, PVC muncul diantara 1 kompleks QRS normal dalam satu sadapan secara teratur.
616
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
-
-
-
PVC tipe trigemini
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 29. PVC tipe trigemini. Gambar di atas, PVC muncul diantara 2 kompleks QRS normal dalam satu sadapan.
PVC tipe quadrigemini
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 30. PVC tipe quadrigemini. Tampak PVC muncul diantara 3 kompleks QRS normal dalam satu sadapan.
PVC tipe couplets
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 31. PVC tipe couplets. Muncul 2 kompleks QRS yang lebar secara berurutan dalam satu sadapan.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
617
Erwin Sukandi
-
-
d.
PVC tipe triplets
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 32. PVC tipe triplets. Munculnya 3 PVC secara berurutan dalam satu sadapan.
PVC tipe R-on-T
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur saat muncul PVC
Tergantung pada irama dasar
Hilang saat PVC
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 33. PVC tipe R-on-T. Munculnya PVC tempat diatas gelombang T.
Ventricular Tachycardia (VT) tipe monomorfik
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Teratur
100-250 x/menit
Tidak ada
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 34. VT tipe monomorfik. Tampak durasi lebar >0,12 detik, morfologi QRS sama dengan frekwensi denyut jantung > 150 x/menit.
618
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
e.
Ventricular Tachycardia (VT) tipe Polimorfik
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak teratur
100-250 x/menit
Tidak ada
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik)
Gambar 35. VT tipe polimorfik. Pada gambar di atas, durasi lebar >0,12 detik dan morfologi QRS tidak sama.
f. Torsade de Pointes
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak ada
Tidak bisa dinilai
Melebar (>0,12 detik dan berubah-ubah bentuk)
Tidak teratur 200-250 x/menit
g.
Gambar 36. Torsade de Pointes. Perhatikan gambar di atas, durasi lebar >0,12 detik, morfologi QRS tidak sama dan aksis QRS berubah-ubah bentuk dari garis isoelektrik.
Ventricular fibrillation (VF)
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Tidak teratur
Tidak dapat dihitung
Tidak ada
Interval PR
QRS
Tidak bisa dinilai Tidak bisa dihitung
Gambar 37. Ventricular fibrillation (VF). Bentuk gelombang yang tidak teratur, kasar, lebar dan kacau.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
619
Erwin Sukandi
h. Asistol
Irama
Frekwensi
Gelombang P
Interval PR
QRS
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Gambar 38. Asistol. Pada gambar di atas, tidak ada aktivitas listrik pada jantung.
ISKEMIK DAN INFARK MIOKARD Pengertian Iskemik
Iskemia adalah suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifat sementara dan reversibel. Angina pektoris merupakan nyeri dada yang menyertai iskemia miokardium yang diakibatkan oleh suplai darah berkurang ke otot jantung.
Universal Definition of Myocardial Infarction
European Society of Cardiology (ESC) telah memberikan definisi dan kriteria terbaru dalam diagnosis infark miokard yang telah terbagi menjadi 5 tipe sesuai dengan penyebab infark tersebut.
Infark Miokard Tipe 1 Infark miokard tipe 1 disebut juga dengan infark miokard spontan. Dimana infark miokard spontan ini berhubungan dengan ruptur, ulserasi, ataupun erosi dari plak aterosklerotik yang mengakibatkan adanya trombus di intra lumen salah satu atau bahkan beberapa pembuluh darah koroner yang mengakibatkan aliran darah di miokardium berkurang dan membuat sel-sel miosit di jantung menjadi nekrosis.
620
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
Gambar 44. Infark Miokard Tipe 1.
Infark Miokard Tipe 2 Infark miokard tipe 2 adalah infark miokard yang berhubungan dengan cedera miokard yang disebabkan oleh ketidak seimbangan suplai oksigen di daerah miokard dan kebutuhan yang mengakibatkan iskemik dan nekrosis pada jaringan miokard. Contoh penyebabnya adalah disfungsi endotel pembuluh darah koroner, gagal nafas, hipotensi, dan sebagainya.
Gambar 45. Infark Miokard Tipe 2.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
621
Erwin Sukandi
Infark Miokard Tipe 3 Infark miokard tipe 3 adalah infark miokard yang terlihat dengan gejala yang menunjukkan adanya suatu infark disertai dengan perubahan EKG yang iskemik atau ventrikular fibrilasi tetapi menyebabkan kematian atau cardiac arrest pada penderita infark tersebut sebelum dilakukan pemeriksaan biomarker enzim jantung.
Infark Miokard Tipe 4 Infark miokard tipe 4 dibagi menjadi 2 macam yaitu tipe 4a (Infark miokard yang berhubungan dengan PCI) dan tipe 4b (Infark miokard yang berhubungan dengan Stent Thrombosis). Stent Thrombosis adalah oklusi trombotik yang diakibatkan oleh pemasangan stent koroner dimana stent tersebut menyempit secara perlahan didalam lumen pembuluh darah diakibatkan oleh profilerasi neointimal.
Infark Miokard Tipe 5 Infark miokard tipe 5 adalah infark miokard yang dikaitkan dengan prosedur CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) dimana ditandai dengan peningkatan nilai Troponin jantung (cTn) lebih dari persentil 99 dari batas atas nilai rujukan pasien disertai adanya gelombang Q patologis atau terdapat LBBB baru pada gambaran EKG, bukti hilangnya jaringan miokard hidup secara pencitraan dan oklusi arteri koroner yang baru didapatkan. Gambaran gelombang EKG pada kondisi iskemik antara lain: 1. Gelombang T abnormal ( T Wave abnormalities) Gambaran gelombang T yang abnormal meliputi: Hiper akut T (tall T wave), gelombang T bifasik (biphasic T wave), gelombang T inversi (inverted T wave) dan gelombang T datar (flat T wave):
622
Gambar 39. Perubahan gelombang T yang berhubungan dengan kondisi iskemik. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
Kriteria normal gelombang T :
−
−
−
−
−
−
Gelombang T normalnya selalu ke atas (positif) di sadapan I, II,V4 s/d V6 Gelombang T normalnya selalu inversi (inverted) di sadapan aVR
Gelombang T di V1 inversi (inverted) normal terdapat pada 50 % wanita dan kurang 33 % pada laki-laki.
Pada wanita muda gelombang T inversi (inverted) normal di V1, V2 dan kadang-kadang V3, kondisi ini umumnya ditemukan wanita Afrika dan Amerika. Gelombang T tingginya minimun 1 mm, maksimun tinggi gelombang T pada sadapan precordial tidak melebihi 10 mm dan sadapan ekstremitas tidak melebihi 5 mm atau tingginya gelombang T tidak melebihi 1/8-2/3 gelombang R. Gelombang T datar (flat) bila tingginya kurang 1 mm.
Keterangan : *
Gambar 40. Variasi gelombang T yang normal
= Biasanya keatas, dapat inversi jika tinggi gelombang R 50 % wanita dan < 33 % laki-laki
*** = Biasanya keatas, namun bisa inversi pada remaja (usia muda)
****= Biasanya keatas, jarang datar (flat) atau bifasik pada wanita atau remaja (usia muda)
Bentuk-bentuk kelainan gelombang T sebagai berikut: − Tall T wave Bila tinggi, sempit dan simetris menandakan hiperkalemia, perhatikan berikut ini:
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
623
Erwin Sukandi
−
−
Gambar 41. Hiperkalemia. Bentuk gelombang T yang tinggi, sempit dan simetris yang menandakan sebagai hiperkalemia.
Hyperacute T waves
Bila lebar dan tingginya asimetris menandakan suatu iskemik atau bagian awal dari Elevasi segmen ST (STEMI) dan kadang-kadang bisa disertai oleh gelombang Q dan Elevasi segmen ST (Gambar 6.4)
Gambar 42. Hyperacute T Wave. Tampak gelombang T yang tinggi dan lebar.
Inverted T waves
Adanya inversi gelombang T dapat disebabkan hal-hal berikut ini:
-
-
Variasi normal pada remaja (usia muda)
-
Hipertropi ventrikel (RVH dan LVH)
- Iskemik
Blok cabang berkas (LBBB dan RBBB)
- Emboli paru
- Kardiomiopati hipertropi
624
- Perdarahan intra kranial atau peningkatan tekanan intra kranial.
Gambar 43. Iskemik inferior. Pada gambar diatas tampak inversi gelombang T pada sadapan II, III dan aVF.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
−
Biphasic T waves
Pada iskemik didapat gelombang T naik kemudian turun.
−
Gambar 44. Gelombang T bifasik menandakan iskemik.
Flattened T waves
Gambar T datar bisa didapatkan pada iskemik dan hipokalemia. Yang membedakan pada hipokalemia disertai gelombang U yang menonjol. (Gambar 6.7)
Gambar 45. Iskemik. Gelombang T yang datar menandakan adanya iskemik
2.
Depresi Segmen ST Kriteria depresi segmen ST pada iskemik miokardial:
−
−
− −
Depresi ≥ 1 mm
Minimal 2 sadapan atau lebih
Muncul pada 2 atau lebih yang diikuti kompleks QRS secara berturutturut.
Variasi gelombang dapat berupa depresi J point dengan depresi segmen ST tipe upsloping, tipe horizontal sloping dan tipe down sloping. Pada depresi segmen ST tipe horizontal sloping dan tipe down sloping merupakan indikasi kuat adanya iskemik miokard, sedangkan tipe upsloping tidak spesifik pada iskemik miokard
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
625
Erwin Sukandi
Pengertian Infark
Gambar 46. Depresi segmen ST.
Infark miokard akut (IMA) merupakan kelanjutan dari iskemik yang tidak teratasi. Pada EKG didapat gambaran elevasi segmen ST ≥ 1 mm (1 kotak kecil) dari garis isoelektrik pada sadapan ekstremitas dan elevasi segmen ST ≥ 2 mm (2 kotak kecil) daris garis isolektrik pada sadapan precordial. (Gambar 6.9)
Gambar 47. Bentuk gelombang infark. Pada gambar A, gelombang EKG normal dengan segmen ST berada pada garis isoelektrik, gambar B, elevasi segmen ST dari garis isolektrik yang merupakan tipikal suatu infark.
Klasifikasi infark dapat dibagi sebagai berikut: 1.
NSTEMI (Non ST segment elevation myocardial infarction) Kriteria NSTEMI:
-
626
- -
Depresi segmen ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan atau lebih Nyeri dada (chest discomfort)
Peningkatan CM-MB lebih dari 2x nilai normal atau peningkatan troponim. Lihat gambar berikut ini. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
Gambar 48. NSTEMI. Tampak depresi segmen ST ≥ 1 mm lebih 2 sadapan
2. STEMI (ST segment elevation myocardial infarction) Kriteria STEMI:
−
−
−
Berdasarkan evolusi, STEMI dapat dibagi 2 tahapan:
Elevasi segmen ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan atau lebih Nyeri dada (chest discomfort)
Peningkatan CM-MB lebih dari 2x nilai normal atau peningkatan troponim T
- Acute STEMI Tandanya Elevasi segmen ST tanpa terbentuk gelombang Q patologis. (Gambar 6.11)
Gambar 49. Infark akut di inferior (II,III, aVF)
- Recent STEMI Tandanya Elevasi segmen ST dengan terbentuk gelombang Q. Infark jenis ini menandakan proses infark telah berlangsung. Mulai terjadi nekrosis pada otot jantung. (Gambar 6.12)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
627
Erwin Sukandi
3.
Gambar 50. Recent STEMI infero-anterolateral (II, III, aVF, V3-V6). Pada gambar di atas terdapat elevasi segmen ST yang disertai gelombang Q yang dalam.
OMI (Old myocardial infarction) Old myocardial infarction (OMI) merupakan tanda bahwa telah terjadi infark pada jantung, otot jantung sudah mengalami nekrosis permanen. Ciri khasnya adalah terdapat gelombang Q patologis, segmen ST dan gelombang T sudah kembali normal. (Gambar 6.13)
Gambar 51. Old myocardial infarction (OMI), tampak gelombang Q patologis dengan segmen ST dan gelombang T sudah kembali ke garis isoelektrik. Tabel 1. Penentuan lokasi iskemik atau infark
628
Sadapan iskemik/infark
Lokasi iskemik/infark Arteri Koroner
V1-V2
Septal
LAD
V1,V2,V3 dan V4
Anteroseptal
LAD
V3-V4
Anterior
LAD
I,aVL, V1,V2,V3,V4,V5 dan V6 Anterior extensif
LAD, LCX
I,aVL,V3,V5 dan V6
Anterolateral
LAD, LCX
I,aVL
High lateral
LAD
I,aVL,V5 dan V6
Lateral
LAD
II,III dan aVF
Inferior
RCA, LCX
V3R-V4R
Ventrikel kanan
Proximal RCA
LAD : Left anterior descending coronary artery; LCX : Left circumflex coronary artery; RCA : Right coronary artery.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
Beberapa contoh gambar EKG kondisi infark miokardium
Gambar 52. STEMI anterior. Tampak elevasi segmen ST di V3 dan V4
Gambar 53. STEMI Inferior. Tampak elevasi segmen ST di II, III, aVF
Gambar 54. STEMI Anterior Extensif. Tampak elevasi segmen ST di I, aVL, V2-V6 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
629
Erwin Sukandi
Ringkasan
Gambar 55. Iskemik
Jantung merupakan salah satu organ penting dalam tubuh manusia. Apabila terjadi suatu kelainan bahkan penyakit pada jantung, maka kelainan tersebut dapat mengancam nyawa penderitanya. Salah satu instrumen yang mudah digunakan untuk mendeteksi adanya kelainan jantung adalah elektrokardiograf. Pembacaan elektrokardiogram dapat memudahkan para dokter dalam memperoleh informasi apakah terdapat suatu kelainan pada jantung seseorang dan membantu dalam diagnosis penyakit tersebut. Apabila irama EKG seseorang bukan merupakan irama sinus, maka dapat kita golongkan kedalam suatu Aritmia Jantung atau Disritmia.
Aritmia Jantung dapat dikenali melalui pembacaan Elektrokardiogram (EKG) yaitu grafik pola gelombang yang dihasilkan oleh alat perekam aktivitas kelistrikan jantung elektrokardiograf dalam waktu tertentu. Aritmia jantung dapat digolongkan menjadi beberapa jenis berdasarkan gambaran EKG yang didapatkan, baik berasal dari nodus SA, atrial, ventrikular maupun supraventrikular. Beberapa hal yang perlu dibaca untuk mengenali jenis aritmia jantung antara lain: denyut jantung, irama jantung, gelombang P, interval gelombang PR, kompleks QRS, segmen gelombang ST, gelombang T, dan lain sebagainya. Kelainan gambar EKG juga dapat terlihat dalam kondisi iskemik dalam sindrom koroner akut. Dengan melihat adanya abnormalitas segmen ST, inversi gelombang T dan Q patologis pada gambaran EKG maka kita sudah dapat menduga terjadi sindrom koroner akut pada seseorang. Untuk itu, mengingat banyaknya variasi dari aritmia jantung dan sindrom koroner akut, maka didalam melakukan pembacaan EKG harus dilakukan secara seksama dan teliti. Apabila terdapat kesalahan pada pembacaan EKG tersebut maka 630
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Elektrokardiogram Aritmia Jantung dan Sindrom Koroner Akut
dapat mempengaruhi diagnosis dan penatalaksanaan penyakit jantung tersebut. Daftar Pustaka
1. Mirvis DM and Goldberger AL. Electrocardiography. In: Bonow, RO. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. p.114-54. 2. Fischer DB, and Lilly LS. The electrocardiogram. In: Lilly, LS. Pathophysiology of heart disease. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2011. p.47-111.
6. Derr P, McEvoy M, Tardiff J. Emergency & critical care pocket guide ACLS. 8th ed.. United States of America: Jones and Bartlett Learning; 2014.
7. Prust MJ, Stevenson WG, Strichartz GR, et al. 2011. Mechanisms of cardiac arrhythmias. In: Lilly, LS. Pathophysiology of heart disease 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2011. p.268-86. 8. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2018;100: 1-33.
9. Scirica, BM. and Morrow, DA. ST-elevation myocardial infarction; pathology, pathophysiology, and clinical features. In: Bonow, RO. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. p.1068-94. 10. Wilder J, Sabatine MS, Lilly, LS. Acute coronary syndromes. In: Lilly, Leonard S. Pathophysiology of heart disease 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2011. p.16291.
11. Jones, SA. ECG Notes: interpretation and management guide. Philadelphia: Davis Company; 2005.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
631
Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral: Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi Arif Mansjoer *Staf Cardiac ICU Pelayanan Jantung Terpadu RSCM **Staf Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Akses vena merupakan alat yang hampir rutin dipasang pada pasien yang dirawat di rumah sakit terutama pada pasien kritis di unit gawat darurat dan unit perawatan intensif. Berdasarkan letak anatominya, vena dibedakan menjadi vena perifer dan vena sentral. Pada fase awal suatu kondisi gawat darurat, akses perifer menjadi pilihan utama. Pada fase selanjutnya akses vena sentral dapat dilakukan sesuai indikasi. Keterampilan pemasangan akses vena perifer telah menjadi bagian dari kompetensi dokter dan perawat. Berikut ini akan diuraikan pemasangan akses vena perifer dan sentral dari aspek anatomi, indikasi dan kontraindikasi, serta aplikasi penggunaannya
AKSES VENA PERIFER Anatomi Vena Perifer
Vena perifer yang sering digunakan sebagai akses vaskular adalah venavena di lengan bawah dan tangan. Alternatif vena perifer lain adalah venavena di tungkai bawah dan kaki.
Gambar 1. Vena perifer di lengan bawah dan tangan yang sering digunakan adalah vena metakarpal, vena dorsalis manus, vena sefalika, vena basilika.
632
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral: Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi
Indikasi dan Kontraindikasi Pemasangan Akses Vena Perifer Akses vena perifer bertujuan untuk memberikan cairan, obat, dan pengambilan sampel darah. Adapun indikasi dan kontraindikasi pemasangan akses vena perifer adalah: Indikasi pemasangan akses vena perifer 1.
Pasien dengan rencana pengambilan sampel darah berulang
4.
Pasien yang memerlukan cairan intravena dan produk darah
2. 3. 5. 6.
Pasien yang akan dirawat di rumah sakit
Pasien yang tidak toleran terhadap pemberian obat atau sirup per oral
Pasien yang memerlukan terapi intravena karena profil farmakologisnya
Pasien yang memerlukan kontras intravena untuk pencitraan radiologis, misalnya CT angiografi.
Kontraindikasi pemasangan akses vena perifer 1.
Ekstremitas dengan fistula arteriovenosus
3.
Selulitis di daerah pemasangan
2.
Ekstermitas dengan riwayat mastektomi atau diseksi kelenjar getah bening
Pemasangan akses vena perifer tidak hanya di vena distal dari tangan. Akses vena sentral dapat dilakukan [ada vena jugularis eksterna atau di kaki. Pemasangan akses di kaki dihindari karena risiko infeksi meningkat dan sirkulasi vena di kaki tidak sebaik vena di tangan.
AKSES VENA SENTRAL Anatomi Vena Sentral
Vena sentral adalah vena vena yang terhubung dengan vena utama di tubuh baik toraks maupun abdomen. Vena sentral yang sering digunakan sebagai akses vaskular adalah vena subklavia, vena jugularis interna, dan vena femoralis. Alternatif vena sentral lain adalah vena aksilaris, vena jugularis eksterna 1.
Vena jugularis interna Vena jugularis interna berasal dari vena-vena area kranial menuju arah kaudal bergabung dengan vena subklavia membentuk vena brakhiosefalik menuju vena kava superior. Vena ini umunya terletak anterolateral dari arteri karotis.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
633
Arif Mansjoer
Gambar 2. Anatomi vena jugularis interna kanan dan vena jugularis eksterna kanan (Farrow, 2009)
634
Gambar 3. Anatomi vena jugularis interna dan vena subklavia yang membentuk vena brakhiosefalik (kanan) menuju vena kava superior (Standring, 2016) Standring S. Gray’s anatomi: the anatomical basis of clinical practice. 41st ed. London: Elsevier; 2016. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral: Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi
Berdasarkan letak anatominya, ada 3 teknik pemasangan akses melalui vena jugularis interna yaitu pendekatan sentral, anterior, dan posterolateral. Memiringkan kepala ke arah kontralateral akan menyebabkan vena berada lebih superfisial dan mempermudah tindakan penusukan.
a.
b. Pada teknik anterior, titik insersi berada di medial bagian medial muskulus sternokleidomastoid antara prosesus mastoid dan sendi sternoklavikula. Jarum ditusukkan menuju kaudal dan lateral ke arah puting susu ipsilateral. Pada titik ini posisi vena jugularis interna terhadap arteri karotis dapat bervariasi, bisa di posterolateral, lateral, atau anterolateral dari arteri karotis
2.
Pada teknik sentral, titik insersi berada di ujung (apeks) dari segitiga yang dibentuk oleh bagian medial dan lateral muskulus sternokleidomastoid. Jarum ditusukkan menuju kaudal dan lateral ke arah puting susu ipsilateral. Hindari memasukkan jarum hingga lebih dari 1,5-2 cm untuk mencegah tertusuknya pleura.
c. Pada teknik posterolateral, titik insersi berada di lateral bagian lateral muskulus sternokleidomastoid setinggi kartilago tiroid. Jarum ditusukkan menuju kaudal medial. Vena subklavia Vena subklavia merupakan kelanjutan dari vena aksilaris. Vena subklavia kiri juga mendapat aliran dari duktus torasikus. Vena subklavia bersama vena jugularis interna membentuk vena brakhiosefalik menuju vena kava superior.
Gambar 4. Anatomi vena subklavia kanan (Webb, 2012)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
635
Arif Mansjoer
3.
Pada teknik pemasangan akses vena subklavia, titik insersi berada di sisi medial garis midklavikula sedalam jari di bawah klavikula. Semakin lateral titik penusukkan maka risiko arteri tertusuk. Semakin medial titik penusukan maka akan semakin sulit menempatkan jarum di bawah klavikula. Jarum ditusukkan di bawah klavikula ke arah kranial sternum. Sedikit tarikan dan rotasi eksternal dari lengan ipsilateral akan mendekatkan vena subklavia dan klavikula sehingga mempermudah pemasangan. Vena femoralis Vena femoralis yang merupakan kelanjutan dari vena poplitea, pada area inguinalis umumnya berada di sisi medial dari arteri femoralis.
Gambar 5. Anatomi vena femoralis kanan (Webb, 2012)
Pada teknik pemasangan akses vena femoralis, titik insersi berada di sekitar 2 cm sebelum ligamentum inguinal dan 1,5 cm medial dari arteri femoralis. Palpasi arteri femoral akan mempermudah identifikasi lokasi vena. Demikian pula, melakukan eksorotasi dan sedikit abduksi akan mendekatkan vena ke arah superfisial sehingga mempermudah pemasangan.
636
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral: Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi
Indikasi dan Kontraindikasi Pemasangan Akses Vena Sentral Akses vena sentral bertujuan untuk memberikan cairan dan obat khusus, pengambilan sampel darah, pengukuran tekanan vena sentral, arteri pulmonal, dan ruang jantung, memfasilitasi terapi atau intervensi khusus. Adapun indikasi dan kontraindikasi pemasangan akses vena perifer adalah: Indikasi pemasangan akses vena sentral 1.
Pemberian obat vasopresor atau inotropik, seperti dopamin, dobutamin, norepinefrin, milrinon, adrenalin
3.
Pemberian cairan hipertonik, misalnya nutrisi parenteral
2. 4. 5. 6. 7.
Pemberian obat dan cairan pekat, misalnya kemoterapi, natrium bikarbonat, kalium klorida Pemantauan hemodinamik
Pemberian obat jangka panjang
Kesulitan pemasangan akses perifer, misalnya pada penyalah guna obat, pasien obesitas
Intervensi khusus, misalnya pacu jantung (transvena) sementara, hemodialisis
Kontraindikasi pemasangan akses vena sentral 1.
Infeksi di daerah insersi
4.
Koagulopati (relatif)
2. 3.
Sindrom vena kava superior Trombosis vena
Komplikasi khusus pada pemasangan akses vena subklavia, yaitu luka bakar akibat radiasi, fraktur klavikula, hiperinflasi paru, lesi keganasan di dasar leher atau apeks paru, sindrom vena kava superior, stenosis subklavia, atau riwayat kesulitan memasang kateter vena sentral.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
637
Arif Mansjoer
PENGGUNAAN AKSES VENA SENTRAL Pertimbangan pemilihan Akses Vena
Keuntungan
Kerugian
Vena subklavia Risiko infeksi rendah Sesuai untuk subcutaneous tunneling dan port access
Risiko perdarahan tinggi Risiko pneumotoraks tinggi Prosedur ‘blind’ yang sukar dipandu dengan USG
Vena jugularis interna
Risiko infeksi sedang Risiko perdarahan sedang Sukar untuk membuat tunnel Sukar untuk ditutup Tidak nyaman bila tidak di-tunnel
Vena dapat dilihat secara klinis maupun dengan USG Aksesnya mudah pada pasien yang sedang menjalani pembedahan Pada sisi kanan, ujung kateter hampir selalu pada tempatnya
Vena femoralis Risiko perdarahan rendah Pasien dapat tetap duduk saat pemasangan
Risiko infeksi tinggi Risiko trombosis tinggi Fungsi akan terganggu bila pasien berdiri
Akses vena sentral dapat digunakan untuk diagnostik, terapi, atau keduanya. Berikut ini beberapa penggunaan akses vena sentral yang perlu diketahui 1.
2. 3.
638
Pemantauan hemodinamik. Pada pengelolaan pasien syok, perlu diketahui status hemodinamik pasien untuk menentukan penyebab syok dan menjadi dasar terapi dan pemantauannya. Syok sirkulasi dapat disebabkan penurunan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan afterload. Pada parameter hemodinamik, tekanan vena sentral dapat diukur menggunakan kateter vena sentral. Tekanan arteri pulmonal dengan menggunakan kateter arteri pulmonal (kateter Swan Ganz). Curah jantung (cardiac output) dapat diukur dengan teknik termodilusi dengan menggunakan kateter arteri pulmonal juga.
Hemodialisis. Pada pasien yang menjalani hemodialisis, pilihan akses pemasangan kateter lumen ganda adalah di vena jugularis interna kanan, pilihan selanjutnya vena femoralis, vena jugularis interna kiri, vena subklavia.
Ultrasonografi. Teknologi pencitraan ultrasonografi akan sangat membantu sebelum, saat, dan setelah pemasangan. Sebelum pemasangan operator dapat mengidentifikasi vena yang akan menjadi akses dalam hal anatomi normal, ukuran diameter, kedalaman dari atas kulit, arah pembuluh vena, posisi vena terhadap arteri, dan identifikasi trombus. Saat pemasangan, operator dapat melihat real-time ujung jarum dan wire saat dimasukkan ke dalam pembuluh vena. Setelah pemasangan, operator dapat mengevaluasi letak kateter di dalam pembuluh vena. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pemasangan Akses Vena Perifer dan Vena Sentral: Anatomi, Indikasi, Kontraindikasi, dan Aplikasi
Daftar Pustaka 1. Webb S, Mijovski G. Chapter 5: arterial and venous catheter insertion. In: Falter F, ed. Bedside procedure in the ICU. London: Springer; 2012.p.49-65. 2. Chantler J. Chapter 2: Applied anatomy of the central veins. Hamilton H, Bodenham A, eds. Central venous catheterization. West Sussex: Wiley-Blackwell; 2009.p.1433. 3. Kellum JA, Lameire N, Aspelin P, Barsoum R, Burdmann EA, Goldstein SL, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International. 2012; 2: 89-115.
4. Standring S. Gray’s anatomi: the anatomical basis of clinical practice. 41st ed. London: Elsevier; 2016.p. 442-74.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
639
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya Nur Samsu Divisi Ginjal dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUB – RSU Dr Saiful Anwar Malang
PENDAHULUAN Insersi kateter intravena adalah tindakan menempatkan kateter kedalam pembuluh darah untuk memberikan akses vena. Akses vena baik perifer maupun sentral merupakan andalan pada pengobatan modern. Kanulasi pada vena perifer merupakan prosedur yang dikerjakan oleh beragam profesional bidang kesehatan, baik dokter, perawat maupun teknisi medis. Prosedur ini telah menjadi keterampilan yang penting untuk dikuasai oleh setiap profesional kesehatan. Sedangkan kanulasi vena sentral merupakan prosedur yang umumnya hanya dikerjakan oleh dokter. Meskipun prosedurnya tampak sederhana pada saat dilakukan oleh seseorang yang sudah terlatih, keterampilan ini sebenarnya cukup sulit, yang membutuhkan latihan yang cukup untuk menjadi sempurna apalagi pada kondisi tertentu dengan adanya penyulit yang menantang. Dengan adanya akses vena akan mempermudah dalam pengambilan sampel darah, pemberian cairan, obat-obatan, nutrisi parenteral, kemoterapi, dan pemberian produk darah. Meskipun demikian, keputusan untuk melakukan kanulasi intravena harus dipastikan dulu, bahwa manfaatnya memang lebih besar daripada risikonya. Termasuk juga pertimbangan dalam hal menentukan pemilihan aksesnya, vena perifer atau vena sentral. Potensi risiko kanulasi vena dapat dicegah atau dikurangi dengan melakukan kajian manfaat dan risiko sebelum tindakan serta rencana perawatan pasca tindakan, terutama apabila direncanakan untuk pemakaian jangka lama. Pada pasien hemodialisis (HD), dibutuhkan kateter vena sentral sebagai akses vaskuler temporer pada kondisi fistula arteriovenus (AV) belum tersedia.
Komplikasi insersi kateter dapat terjadi selama dan setelah prosedur. Komplikasi yang terjadi dini antara lain kegagalan dalam menempatkan kateter, tusukan pada arteri, aritmia, hematoma arteri dan yang jarang tetapi merupakan komplikasi yang mengancam jiwa meliputi pneumotoraks, hemotoraks, emboli udara vena, cedera saraf dan duktus toraks, dan serangan jantung asistol. Keterlambatan dalam diagnosis dan intervensi 640
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya
dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang serius. Adapun lokasi insersi kateter merupakan faktor risiko penting berkaitan dengan terjadinya komplikasi. Lokasi insersi pada subklavia lebih sedikit untuk terjadinya infeksi dan trombosis dibandingkan dengan insersi pada jugularis dan femoralis. Sedangkan risiko pneumotoraks, lebih tinggi pada subklavia. Untuk risiko malposisi yang tertinggi adalah pada Subklavia kanan diikuti oleh jugular interna kiri dan jugular interna kanan. Direkomendasikan menggunakan ultrasound (US) untuk menentukan lokalisasi yang tepat dan pengurangan komplikasi. Pada akhirnya pengetahuan yang menyeluruh tentang anatomi vena dan fisiologinya merupakan hal yang penting bagi para dokter yang terlibat dalam tindakan insersi dan perawatan pada pasien dengan akses vaskular, khususnya akses vena sentral. Tulisan ini mengulas tentang teknik pemasangan kateter vena sentral serta komplikasi tersering dan teknik pencegahan serta penanganannya. Diharapkan dapat menjadi panduan dasar untuk tindakan insersi kateter terutama kateter vena sentral.
PERTIMBANGAN PEMILIHAN AKSES PERIFER ATAU SENTRAL
Indikasi untuk akses vena perifer atau sentral dan beberapa hal yang harus dipertimbangkan saat memilih akses perifer vs akses sentral (Tabel 1). Table 1. Ringkasan Poin yang Harus Dipertimbangkan Saat Memilih Akses Vena
Akses Periferal Sifat infus
Lama Terapi
Alat
• pH antara 5 dan 9 • Osmolaritas < 600 mOsm/L
< 1 minggu
Kateter periferal IV jangka pendek
• Konsentrasi dekstrosa akhir < 10%
1-8 minggu
Kateter Midline
• Isotonik • Obat noniritan, nonvesikan
> 4 minggu
Pertimbankan PICC atau sentral non-tunel
Sifat Infus
Lama Terapi
Alat
• pH < 5 dan > 9 • Osmolaritas > 600 mOsm/L • Konsentrasi dekstrosa akhir > 10%
4-12 minggu
PICC atau sentral non-tunel
• Hipotonik/hipertonik • Obat iritan atau vesikan • Kemoterapi kontinyu
Jangka lama > 12 minggu
PICC atau sentral tunel akses vaskuler port implan
Akses Sentral
IV, intravenous; PICC, peripherally inserted central catheter.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
641
Nur Samsu
KATETER VENA SENTRAL Kateter vena sentral atau Central Venous Catheter (CVC) yang juga dikenal sebagai jalur sentral, jalur vena sentral, atau kateter akses vena sentral, adalah kateter untuk akses vena yang ujungnya berada dalam vena besar (dalam atrium kanan atau vena kava superior/ inferior). Yang menentukan adalah posisi ujung kateter, sedangkan lokasi insersi kateter dapat dilakukan diperifer dengan ujung kateter pada vena sentral (Peripherally inserted central catheters, PICCs) yang biasanya dimasukkan pada fossa antecubital (ACF), atau insersi yang dilakukan secara langsung pada vena sentral, seperti pada subklavia kanan/ kiri, jugularis interna kanan/kiri dan femoral kanan/ kiri. Central Venous Catheter dapat meliputi: kateter lumen tunggal/ ganda/ tiga, kateter Swan-Ganz, introducer vena, kateter tunneled, perangkat akses vena implan, kateter Hickman, dan lain-lain.
Pemilihan Lokasi Insersi
Pertimbangan pemilihan tempat insersi kateter tergantung banyak faktor, antara lain kondisi pasien, pengalaman operator, peralatan yang tersedia, dan kegunaan atau tujuan insersi itu dilakukan. Lokasi insersi yang paling sering dipilih adalah vena jugularis interna (VJI) terutama yang kanan, vena subklavia dan vena femoralis. Masing-masing tempat insersi tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan yang unik. Vena jugularis interna (VJI) kanan merupakan tempat insersi yang umum digunakan dan menjadi pilihan pertama. Pada VJI kanan relatif lurus dan langsung ke arah vena cava superior (VCS) dan atrium kanan, sedangkan VJI kiri kurang disukai sebagai tempat akses dibanding kanan. Pada akses melalui VJI kiri, kateter harus melintasi dua kurva untuk mencapai VCS dan atrium kanan, berbeda dengan subklavia yang hanya perlu satu kurva untuk mencapai VCS dan atrium kanan. Kondisi yang demikian lebih meningkatkan risiko stenosis dan tingginya angka malfungsi kateter. Beberapa kelebihan VJI terutama yang kanan adalah relatif mempunyai tingkat keberhasilan yang tinggi, komplikasinya rendah, dan cocok untuk penggunaan jangka panjang. Khusus kateter untuk akses HD hal penting yang harus diperhatikan adalah terkait dengan terjadinya resirkulasi. Kateter dengan ujungnya berada dalam pembuluh darah yang lebih kecil cenderung resirkulasi dibandingkan ruang atau pembuluh darah yang lebih besar. Jadi kemungkinan untuk terjadinya resirkulasi akan lebih besar pada femoral dibanding jugular interna atau subklavia. Menurut data penelitian Kelber dkk, resirkulasi terjadi 4%, 5% dan 10% berturut-turut pada jugular interna, subklavia dan kateter 642
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya
femoral 24 cm (resirkulasi 18% jika menggunakan kateter 15 cm). Peneliti lain oleh Athirakul dkk melaporkan resirkulasi pada ujung kateter dalam atrium kanan relatif dapat diabaikan. Tetapi jika lumen dibalik, maka akan terjadi resirkulasi sampai 20%. Lebih sentral lokasi ujung kateter, maka lebih kecil kemungkinan terjadinya resirkulasi.
Insersi kateter pada negara-negara dengan sumber daya yang terbatas umumnya masih menggunakan teknik ‘anatomic landmark’, yaitu tanpa menggunakan US atau fluoroskopi. Angka keberhasilan insersi VJI dengan dasar ‘anatomic landmark’ ini cukup tinggi meskipun terkadang dengan melakukan insersi multipel dan dengan komplikasi yang cukup bermakna. Beberapa faktor penyulit insersi dengan teknik ‘anatomic landmark’ adalah obesitas, deformitas atau kekakuan pada leher, riwayat pembedahan pada tempat insersi, trombosis, hipovolemia atau pasien yang tidak toleran untuk berbaring posisi datar. Faktor penyulit lain terkait lokasi atau kondisi vena sentral itu sendiri. Berdasar penelitian pada 200 pasien didapatkan bahwa sekitar 8,5% pasien mempunyai VJI yang abnormal (3% dengan VJI yang kecil, 2,5% tidak didapatkan VJI, 2% dengan posisi VJI medial terhadap arteri karotis, dan 1% dengan VJI posisi lateral karotis tanpa overlap). Penelitian oleh Lin et al pada 104 pasien menemukan variasi anatomi VJI pada 27% kasus yang berperan pada kesulitan insersi berdasar anatomic landmark. Data lain oleh Schwab dan Beathard menemukan 18% pasien yang dirujuk untuk insersi kateter ditemukan adanya trombosis, VJI yang buntu atau tanpa VJI.
Penempatan Ujung Kateter
Ujung kateter vena sentral ditempatkan pada atau dekat dengan persimpangan cavoatrial atau sepertiga distal vena kava superior untuk meminimalkan risiko komplikasi. Laju aliran darah dipersimpangan ini kira-kira 2 Liter/menit, sehingga infus dapat cepat mengalami hemodilusi dan didistribusikan melalui sistem vena sentral. Bila ujung kateter tidak ditempatkan di daerah itu (lebih pendek atau melebihi area), akan lebih mudah terjadi komplikasi seperti trombosis, erosi vaskular, erosi jantung, tamponade, dan aritmia. Menurut Tonkin 2008, didapatkan peningkatan kejadian cedera vaskular dan trombosis pada pasien dengan kateter pada sisi kiri. Hal ini akibat dari ujung kateter yang cenderung terletak pada dinding lateral dari vena kava superior, mengakibatkan iritasi dan kerusakan progresif pada dinding vena. Namun, berdasar bukti dari penelitian klinis acak tidak Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
643
Nur Samsu
memberikan bukti kuat terhadap keuntungan insersi kateter sisi kanan vs kiri.
INSERSI KATETER VENA SENTRAL Persiapan Umum
1. Sebelum insersi CVC, ambil tindakan pencegahan maksimal. Sesuai dengan rekomendasi, pemasangan kateterisasi vena sentral dilakukan diruang tindakan yang steril. Setiap orang yang secara langsung terlibat dalam prosedur harus melakukan kebersihan tangan yang benar dan mengenakan gaun steril, sarung tangan steril, masker dan topi. Semua personel di ruangan selama prosedur harus memakai topi dan masker. Bidang steril dibentuk dengan mempersiapkan kulit dengan klorheksidin dan menutupi pasien dengan penutup steril seluruh tubuh. Penggunaan kit insersi steril termasuk kateter dan semua komponen yang diperlukan untuk melakukan insersi sebagai strategi dalam pencegahan infeksi. 2. Buat informed consent dan persetujuan keluarga. Bila penderita masih sadar, sebelum pemasangan sebaiknya penderita diberitahukan terlebih dahulu maksud dan tujuan serta prosedur kateterisasi vena sentral tersebut. 3. Selalu waspada terhadap masuknya udara, walaupun pasien dalam keadaan head-down. 4.
Selalu memikirkan posisi ujung jarum berada.
5. Darah harus dapat diaspirasi dengan mudah dari kateter intravena sebelum cairan infus atau obat dimasukkan. Bila tidak dapat diaspirasi dengan mudah berarti terjadi kesalahan penempatan sampai dibuktikan sebaliknya.
Persiapan Alat
Kumpulkan perlengkapan, terdiri atas: kit CVC, gaun steril, sarung tangan steril, penutup probe ultrasound steril (bila menggunakan US), kap, masker, saline flushes, dan dressing khusus atau antibiotik. Umumnya kit CVC yang dipasarkan terdiri atas CVC, kawat panduan j-tip, dilator, pisau bedah, jarum introducer, lidokain 1%, spuit 3 dan 5 mL, beberapa jarum kecil (biasanya 20, 22, dan 23 gauge), benang, CVC clamp, dressing, kasa, penutup, dan klorheksidin. Isi dari kit tersebut dikemas dalam baki steril yang dibungkus dengan penutup steril. 644
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya
Prosedur Tindakan 1.
Cek semua peralatan sebelum mulai tindakan
2. Pasien posisi trendelenberg, untuk memberikan pembesaran maksimal pembuluh darah vena target dan mencegah emboli udara.
3. Tandai lokasi insersi berdasar anatomical landmark atau identifikasi struktur vaskular dengan menggunakan ultrasound 4. 5. 6.
Lakukan desinfeksi area insersi dengan klorheksidin Tutup dengan duk steril
Anestesi lokal pada tempat insersi dengan lidokain 1%.
7. Insersi dengan introducing nedle (direkomendasikan dengan panduan US)
8. Lakukan aspirasi untuk memastikan darah vena dan menilai kelancaran. Darah vena berwarna gelap dan tidak mendorong spuit
9. Masukkan guide wire melalui introducing nedle secara lembut sekitar 10 hingga 20 sentimeter atau setengah dari panjang wire. 10. Incisi kulit pada exit site dengan pisau scalpel lurus 11. Pelebaran akses dengan dilator
12. Kateter dimasukkan melalui guide wire
13. Guide wire dicabut, lakukan aspirasi kateter lalu kunci dengan heparin untuk mencegah kateter buntu 14. Fiksasi kateter dan tutup exit site dengan kassa steril
Pasca Prosedur Tindakan
1. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda perdarahan sekitar tempat insersi kateter. 2. Jaga exit site jangan sampai lembab atau basah.
3. Lakukan X-ray dada untuk menentukan penempatan dan kedalaman kateter yang tepat, serta untuk menyingkirkan pneumotoraks. Dapat juga dengan fluoroskopi atau elektrokardiogram (EKG), sesuai dengan kebijakan dan fasilitas setempat.
KOMPLIKASI TERKAIT INSERSI KATETER
Komplikasi dibagi menjadi segera dan lambat, yang dibagi lagi menjadi mekanik, emboli, dan infeksi. Perhatian yang ketat terhadap teknik insersi dan penentuan posisi ujung kateter yang tepat akan mengurangi risiko Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
645
Nur Samsu
banyak komplikasi mekanis dan emboli dari insersi kateter. Komplikasi seperti emboli udara dapat terjadi selama insersi dan dapat berhubungan dengan teknik yang buruk selama insersi kateter, penggunaan kateter atau pencabutannya. Beberapa komplikasi yang sering terjadi pada insersi kateter vena berdasar data dari Adekola dkk, 2018 dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Distribusi frekuensi insersi kateter vena sentral antara vena jugular internal dan vena subklavia Variables
Internal jugular vein Subclavian vein (n=18), (n=71), frequency (%) frequency (%)
Correct placed CVC tips (carina level)
53 (74.7)
Malpositioned CVC tips
21 (29.6)
9 (50)
Right atrium
12 (16.9)
7 (38.9)
Above carina
8 (11.3)
1 (5.6)
0
1 (5.6)
Retrograde into right internal jugular vein Into right brachiocephalic trunk Complications Carotid artery puncture Failure to insert Arrhythmias Pneumothorax Hematoma
9 (50)
1 (1.4)
0
13 (18.3)
6 (33.3)
7 (9.9)
1 (5.6)
5 (7)
4 (22.2)
4 (5.6)
1 (5.6)
0
4 (22.2)
2 (2.8)
0
1. STENOSIS VENA SENTRAL Stenosis vena sentral merupakan komplikasi jangka panjang insersi keteter yang penting diperhatikan. Telah diketahui bahwa kateter vena sentral barkaitan dengan stenosis vena sentral utamanya subklavia. Insiden stenosis subklavia setelah insersi kateter dilaporkan antara 42 sampai 50%. Sebaliknya berdasar data Schillinger dkk dan Chimochowski dkk, angka stenosis innominate akibat insersi kateter pada VJI dilaporkan 0 sampai 10%. Atas dasar ini DOQI merekomendasikan untuk tidak melakukan insersi pada vena subklavia kecuali sebagai usaha terakhir. Jika kateter temporer dipakai dalam waktu yang lama, dapat terjadi erosi pembuluh darah yang progresif dan menyebabkan perforasi. Kondisi ini terkait dengan panjang dan kekakuan relatif kateter. Posisi kateter yang tidak tepat atau migrasi ujung kateter keluar dari vena kava superior proksimal meningkatkan risiko kejadian ini. Kondisi ini dapat menyebabkan hemothoraks atau perforasi atrial dan tamponade jantung. 646
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya
2. TROMBOSIS Secara umum, masalah blood flow yang terjadi pada awal insersi umumnya adalah terkait dengan posisi kateter, sedangkan yang terjadinya lambat terkait dengan trombosis. Trombosis merupakan masalah yang sering dijumpai pada kateter HD baik yang temporer maupun yang dengan cuff-tunnel. Trombosis terkait kateter dapat digolongkan menjadi 2, yaitu ekstrinsik dan intrinsik.
Trombosis Ekstrinsik a.
b.
c.
Trombosis Vena sentral. Adanya kateter dalam vena sentral dapat mempresipitasi timbulnya trombosis. Menurut Trerotola, trombosis vena sentral jarang yang simptomatik. Diagnosis terutama berdasar pada gambaran klinik pada pasien. Didapatkan pembengkakan pada ekstremitas ipsilateral, lunak dan nyeri. Pilihan terapi antara lain pemberian trombolisis, heparin atau pencabutan dan penggantian kateter dan antikoagulan. Bila akses vaskuler sangat terbatas, kateter dapat tetap dipertahankan dengan pemberian antikoagulan sistemik dan diawasi secara ketat.
Trombus Mural. Ini adalah trombus yang menempel pada dinding pembuluh darah atau atrium pada titik kontak dengan ujung kateter. Hal ini diduga karena pergerakan ujung kateter menyebabkan kerusakan dengan akibat terbentuknya trombus. Ujung kateter seringkali menempel pada trombus ini, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi fungsi kateter. Sebagian besar trombus ini tidak dikenali kecuali kalau terdapat malfungsi kateter dan dilakukan evaluasi angiografi. Terapi dengan pencabutan kateter dan antikoagulan selama 3 bulan. Trombus mural yang besar berisiko untuk emboli jika kateter dicabut, sehingga kadang diperlukan terapi trombolitik. Trombus Atrial. Trombus intra-atrial besar terkait dengan kateter dialisis jarang dijumpai. Kondisi ini kemungkinan merupakan varian trombus mural. Diagnosis dengan angiografi atau dengan ekokardiografi. Terapi dengan pencabutan kateter, antikoagulan dan follow-up dengan ekokardiografi.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
647
Nur Samsu
Trombosis Intrinsik a.
b.
c.
Trombus Intraluminal. Yaitu trombosis yang terbentuk dalam lumen kateter. Kondisi ini terjadi sebagai akibat volume heparin dalam lumen kateter yang tidak adekuat, tidak adanya heparin dalam kateter antar dialisis atau adanya darah dalam kateter. Pemberian urokinase biasanya dapat mengatasi masalah ini. DOQI merekomendasikan 2 teknik pemberian urokinase. Salah satu teknik dengan pemberian urokinase (1 ml/5000 u) dalam volume yang cukup untuk mengisi kateter diikuti dengan aspirasi dalam 20 menit. Teknik lain mirip diatas tetapi menggunakan penyuntikan sedikit-sedikit salin setiap interval 5 sampai 10 menit untuk memajukan urokinase dalam ujung kateter. Pada kateter HD, heparin 1 ml/5000 u atau 1 ml/10.000 u harus dimasukkan dalam kateter pada setiap akhir HD. Kateter harus diisi sesuai kapasitasnya, yang tertera pada setiap lumen.
Trombus Ujung Kateter. Banyak kateter mempunyai lubang-lubang sisi pada ujung arterial. Sayangnya, bagian dari kateter dari lubang sisi sampai ujung kateter tidak menahan heparin sehingga dapat terbentuk trombus. Trombus ujung dapat menyumbat atau dapat bertindak sebagai katup bola. Tindakan pencegahan umum digunakan untuk menghindari trombosis intraluminal yang sebagian besar akibat adanya lubang-lubang sisi. Pembilasan paksa sebelum dan sesudah dialisis tidak banyak membantu dalam membersihkan trombus ujung kateter. Memasukkan urokinase biasanya dapat mengatasi trombosis ini. Trombus Fibrin Sheath. Trombus ini terbentuk sebagai mekanisme alami tubuh terhadap benda asing. Pengertian fibrin sheath adalah selongsong fibrin yang melingkupi kateter mulai dari titik dimana ia masuk ke pembuluh darah. Selubung ini hanya melekat secara longgar pada kateter. Pembentukan fibrin sheath umumnya menyebabkan disfungsi kateter dalam minggu atau bulan setelah insersi kateter, tetapi dapat juga terjadi dini dalam 48 jam. Trombus jenis ini adalah paling sulit diatasi. Modalitas terapi meliputi stripping fibrin sheath, infus trombolitik dan penggantian kateter.
3. INFEKSI TERKAIT KATETER
648
Infeksi terkait kateter berpotensi serius. Berdasar Hoen dkk, penggunaan kateter pada pasien HD mempunyai risiko relatif terjadinya bakteremia 7 kali lebih tinggi dibanding pada pasien dengan akses Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya
fistula. Pada penelitian Nielsen dkk, didapatkan komplikasi infeksi 22% sampai 38% yang meliputi endokarditis, artritis septik dan abses epidural. Risiko relatif kematian terkait infeksi secara keseluruhan pada pasien dengan kateter adalah 2 kali dibandingkan dengan fistula. Kuman penyebab tersering adalah Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. Faktor risiko terjadinya infeksi terkait kateter antara lain kolonisasi kuman pada kulit dan hidung, kolonisasi penghubung kateter, lama kateterisasi, trombosis, frekuensi manipulasi kateter, DM, overload besi, imunoinkompetensi, penggunaan dressing transparan dan kondisi insersi kateter. Kateter femoral lebih tinggi risiko infeksi dibandingkan vena subklavia atau jugular. Infeksi terkait kateter dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu infeksi exit site, infeksi tunnel dan Central Line Associated Blood Stream Infection (CLABSI).
Infeksi exit site. Yaitu infeksi yang terjadi pada exit site kateter yang ditandai dengan kemerahan, krusta dan eksudat. Jika ada gejala sistemik dan kultur darah positif, maka harus diterapi sebagai CLABSI. Infeksi exit site adalah infeksi lokal, sehingga antibiotik sistemik diperlukan pada kondisi yang lebih berat dan tidak respon dengan terapi topikal. Dipilih antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab tersering yaitu anti-stapilokokus. Pencabutan kateter perlu dilakukan jika respon dengan terapi lokal tidak adekuat untuk mencegah terjadinya bakteremia.
Central Line Associated Blood Stream Infection (CLABSI) Adalah infeksi aliran darah primer (primary blood stream infection, BSI) pada pasien yang memakai jalur sentral dalam periode 48 jam dan bukan infeksi aliran darah yang terkait dengan infeksi di tempat lain. Pada pasien dengan kultur darah positif, maka segera terapi antibiotik. Antibiotik yang digunakan pada awalnya secara empirik, selanjutnya sebaiknya berdasar kultur dan data sensitifitas. Terapi antibiotik dilanjutkan sampai minimal 3 minggu. Dilakukan kultur darah diulang setiap minggu untuk meyakinkan bahwa kuman telah tereradikasi. Dipertimbangkan untuk evaluasi rutin adanya vegetasi katup jantung dengan ekokardiografi. Pada kondisi ini, ada beberapa pilihan terhadap kateter; membiarkan kateter tetap didalam, mengganti kateter, mengganti kateter dengan exit site baru atau mencabut kateter dan menunda mengganti kateter sampai infeksi teratasi. Pencabutan kateter perlu dipertimbangkan betul untung ruginya, terutama pada kateter untuk dialisis. Dari sudut
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
649
Nur Samsu
pandang murni suatu infeksi, pencabutan kateter tampaknya penting. Tetapi pertimbangan lain, pasien harus tetap menjalani HD serta risiko hilangnya tempat entri vena sentral karena stenosis atau trombosis akibat pencabutan kateter. Tindakan pencegahan infeksi merupakan hal yang mendasar. Pencegahan infeksi terkait kateter mencakup 3 area, yaitu teknik insersi kateter yang steril, perawatan harian exit site kateter dan pada pasien HD, manajemen kateter pada unit HD. Sangat penting untuk diperhatikan kewaspadaan infeksi yang optimal saat tindakan insersi kateter. Sebaiknya dikerjakan diruang operasi. Perawatan setelah insersi juga sangat penting. Sangat dianjurkan untuk menggunakan mupirocin atau cream antibiotik lainnya pada exit site sampai sembuh. Dalam 30 hari pertama setelah insersi, umumnya infeksi berasal dari luar, terutama mikroflora kulit pasien dan tangan medis. Setelah 30 hari umumnya sumber infeksi dari dalam meliputi kontaminasi pusat kateter, yang dapat menyebar secara hematogen, serta kolonisasi dalam kateter oleh sumber dari tempat lain.
Daftar Pustaka
1. Adekola, O.O., Irurhe, N.K., Raji, V.A., Desalu, I. Central venous catheter insertion in critical illness: Techniques and complications. JOURNAL OF CLINICAL SCIENCES, 2018, 15, (2):96-101. 2. Athirakul K, Schwab SJ, Conlon P. Adequacy of hemodialysis with cuffed central vein catheters. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 745-49.
3. Bowdle A. Vascular complications of central venous catheter placement: evidencebased methods for prevention and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:358. 4. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1.
5. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990; 54:154–61. 6. Crain MR, Mewissen MW, Ostrowski GJ, Paz-Fumagalli R, Beres RA, Wertz RA. Fibrin sleeve stripping for salvage of failing hemodialysis catheters: technique and initial results. Radiology 1996; 198: 41–44.
7. Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Renal Replace Ther 1994; 1:9098 650
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Insersi Kateter Vena Sentral: Teknik dan Komplikasinya
8. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998;9(5):869–76.
9. Hung KY, Tsai TJ, Yen CJ, Yen TS. Infection associated with double lumen catheterization for temporary haemodialysis: experience of 168 cases. Nephrol Dial Transplant 1995; 10(2):247–51.
10. Kelber J, Delmez JA, Windus DW. Factors affecting delivery of high-efficiency dialysis using temporary vascular access. Am J Kidney Dis 1993;22: 24-29. 11. Knuttinen MG, Bobra S, Hardmanm J. A Review of Evolving Dialysis Catheter. Semin Intervent Radiol 2009;26:106-14.
12. Lin BS, Kong CW. Anatomical variation of the internal jugular vein and its impact on temporary hemodialysis vascular access: An ultrasonographic survey in uremic patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 134-38. 13. McCarthy MC, Shives JK, Robison RJ, Broadie TA. Prospective evaluation of single and triple lumen catheters in total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:259–62. 14. Mickley V. Central venous catheters: many questions, few answers. Nephrol Dial Transplant 2002;17(8):1368–373.
15. Nielsen J, Ladefoged SD, Kolmos HJ. Dialysis catheterrelated septicaemia—focus on Staphylococcus aureus septicaemia. Nephrol Dial Transplant 1998;13(11):2847– 852. 16. NKF-DOQI Clinical practice guidelines for vascular access guideline 23: treatment of tunneled cuffed catheter dysfunction. Am J Kidney Dis 30 (Suppl 3), 1997: 17576 17. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37 (1, Suppl 1):S137–S181 18. Ortega, Rafael, et al. “Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation.” N Engl J Med 362.16 (2010): e57.
19. Parienti JJ, et al. “Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site”.The New England Journal of Medicine. 2015. 373(13):1220-229. 20. Pronovost, P. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. NEJM 2006; 355:2725-32
21. Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant 1991; 6:722–24.
22. Schwab SJ, and Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: Hate living with them, but can’t live without them. Kidney International, 1999; 56: 1-17. 23. Suhocki PV, Conlon PJ Jr, Knelson MH, Harland R, Schwab SJ. Silastic cuffed catheters for hemodialysis vascular access: thrombolytic and mechanical correction of malfunction. Am J Kidney Dis 1996; 28:379–86. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
651
Nur Samsu
24. Tonkin JL, Campbell G, Golding L, Hamblin M, Hunter S, Jaggia A. Atrial thrombosis: a near fatal complication of a Portacath. J Vasc Access. 2008;9:148-51. 25. Trerotola SO, Johnson MS, Shah H, et al. Tunneled hemodialysis catheters: use of a silver-coated catheter for prevention of infection—a randomized study. Radiology 1998; 207:491–96.
26. Trerotola SO. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology 2000; 215:651–58. 27. Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100:21.
652
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hemodialisis Alwi Thamrin Nasution Divisi Nefrologi dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK Penyakit Ginjal Kronik (PGK) masih merupakan masalah besar dalam kesehatan dan berhubungan dengan tinginya angka morbiditas, mortalitas, menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan biaya kesehatan. Penderia PGK tahap akhir akan memerlukan terapi pengganti ginjal (TPG) berupa hemodialisis, peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal untuk meningkatkan kualitas hidupnya. Teknik terapi hemodialisis terus berkembang yang bertujuan untuk menurunkan angka morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Hemodialisis (HD) masih merupakan terapi pengganti ginjal utama di samping peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal di sebagian besar negara di dunia. Terdapat lebih dari 2 juta pasien yang saat ini menjalani HD di seluruh dunia. Menurut data Indonesian Renal Registry (IRR) prevalensi PGK cukup tinggi, mencapai 89% dari seluruh pasien hemodialisis di Indonesia tahun 2015. Pasien baru HD pada tahun 2015 meningkat menjadi 21.050 dari jumlah 17.193 pada tahun 2014. Sementara itu, pasien aktif hemodialisis meningkat menjadi 30.554 orang dari jumlah 11.689 pada tahun 2014. Kata Kunci: penyakit ginjal kronik, hemodialisis (HD)
PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Selanjutnya, penyakit ginjal tahap akhir adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang bersifat ireversibel, yang pada akhirnya akan memerlukan terapi pengganti ginjal, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Penyakit ginjal kronik didefenisikan sebagai 1.
Terjadinya kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR) yang ditandai dengan salah satu atau lebih -
Gambaran patologi ginjal yang abnormal atau
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
653
Alwi Thamrin Nasution
2.
-
Marker kerusakan ginjal, mencakup abnormalitas dalam komposisi darah atau urine, atau abnormalitas pada pencitraan ginjal
Laju filtrasi glomerulus ≤ 60 ml/min/1.73 m2 lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka PGK diklasifikasikan menjadi 5 stadium.1.2.3 Tabel 1. Klasifikasi gangguan fungsi ginjal dari NKF-K/DOQI (2002)
Tahap Deskripsi
LFG
1
Gangguan fungsi ginjal kronik dengan LFG normal atau meningkat
> 90 ml/mnt
2
Penurunan ringan LFG
60 – 89
3
Penurunan sedang LFG
30 – 59
4
Penurunan berat LFG
15 – 29
5
Gagal ginjal
< 15 / dialisis
Di Amerika Serikat, berdasarkan data United State Renal Data System (USRDS) tahun 2000, memperkirakan akan terjadi lonjakan penderita PGK hampir mencapai 2 kali lipat pada tahun 2010, yaitu dari 372.407 penderita PGK tahun 2000 menjadi 661.330 pasien pada tahun 2010. Etiologi terbanyak adalah diabetes melitus (DM) sebesar 50.1%, hipertensi sebesar 27%, glommerulonefritis sebesar 13%, dan lain-lain sebesar 10%. Berbeda dengan di Indonesia, data IRR tahun 2015 menunjukkan hipertensi sebagai penyebab tertinggi PGK yaitu sebesar 44%, DM sebesar 22%, dan lainnya sebesar 34%.4.5
INISIASI DIALISIS
Penyakit ginjal kronik stadium 5 dibagi menjadi stadium 5 belum dialisis dan stadium 5 dialisis. Inisiasi dialisis dilakukan berdasarkan gejala/ tanda klinik dan hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan uremia. Adapun indikasi dilakukan inisiasi dialisis berdasarkan Konsensus Dialisis oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 2003, semua pasien dengan GFR < 15 ml/menit dapat mulai menjalani hemodialisis, namun dalam pelaksanaan klinis pedoman yang dapat dipakai adalah: 1. 2.
GFR < 10 ml/menit dengan gejala uremia atau malnutrisi GFR < 5 ml/menit walaupun tanpa gejala klinis
3. Pada kondisi tertentu terdapat komplikasi akut seperti edema paru, hiperkalemia, atau asidosis metabolik berulang. 654
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hemodialisis
Studi Initiation of Dialysis Early and Late (IDEAL) membagi pasien atas 2 kelompok saat dimulainya dialisis, yaitu early initiation dengan GFR 10-15 ml/mnt dan late initiation dengan GFR 5-7 ml/mnt. Hasil pada studi tersebut menunjukkan pasien yang dimulai dialisis baik early maupun late tidak berbeda bermakna dalam hal angka harapan hidup, risiko kardiovaskuler, infeksi, dan komplikasi dialisis. Sementara itu, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) menyebutkan keputusan untuk memulai terapi pemeliharaan dengan dialisis pada pasien tergantung pada penilaian klinis terhadap gejala dan tanda yang berhubungan dengan uremia, malnutrisi kalori-protein, gangguan metabolik, atau kelebihan volume cairan yang tidak respon terhadap pengobatan.6.7.8
HEMODIALISIS
Hemodialisis (HD) masih merupakan terapi pengganti ginjal utama disamping peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal di sebagian besar negara di dunia. Terdapat lebih dari 2 juta pasien yang saat ini menjalani HD di seluruh dunia. Menurut data Indonesian Renal Registry (IRR), prevalensi PGK cukup tinggi, mencapai 89% dari seluruh pasien hemodialisis di indonesia tahun 2015. Pasien baru HD pada tahun 2015 meningkat menjadi 21.050 dari jumlah 17.193 pada tahun 2014. Sementara itu, pasien aktif hemodialisis meningkat menjadi 30.554 orang dari jumlah 11.689 pada tahun 2014.1.2.3 Hemodialisis dapat didefinisikan sebagai suatu proses pemisahan atau penyaringan atau pembersihan darah dari zat toksin (toksin uremik) dan cairan di dalam dialiser atau ginjal buatan dari dalam kompartemen darah ke dalam kompartemen dialisat melalui membran semipermeabel. Proses pembersihan darah dan cairan ini terjadi di luar tubuh melali kombinasi proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.1 Difusi merupakan perpindahan zat terlarut melalui membran semipermeabel berdasarkan perbedadaan konsentrasi yaitu dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah. Proses difusi dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: -
Perbedaan konsentrasi di dalam darah dan di dalam cairan dialisat
-
Luas permukaan membran dialiser
- -
Berat molekul (BM) zat terlarut Kecepatan aliran darah (QB)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
655
Alwi Thamrin Nasution
- - -
Temperatur cairan dialisat
Permeabilitas membran dialiser
Besar dan banyaknya pori-pori dialiser
Osmosis merupakan perindahan pelarut atau air karena adanya perbedaan tekanan osmotik (osmolalitas) antara darah dan dialisat. Proses osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialisis. Ultrafiltrasi merupakan perpindahan pelarut dan zat terlarut yang terjadi melalui membran semipermiabel oleh karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif di dalam kompartemen darah (positive pressure) dan tekanan negatif dalam kompartemen dialisat (negative pressure) yang disebut trans membrane pressure (TMP) dalam satuan mmHg. Proses ultrafiltrasi dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: - TMP -
Luas permukaan membran dialiser
-
Perbedaan tekanan osmotik
- -
Koefisien ultrafiltrasi dialiser (KUF)
Kecepatan aliran darah dan aliran dialisat
KOMPONEN HEMODIALISIS
Mesin Hemodialisis9.10 Pada mesin dialisis terdapat beberapa bagian antara lain: -
Blood pump (Qb) yaitu pompa yang mengalirkan darah ke dalam dialiser
-
Heparin pump, yaitu pompa heparin (antikoagulan)
- - - - - - -
656
Dialysate pump (Qd) yaitu pompa yang mengalirkan dialisat ke dalam dialiser Arterial pressure monitor, mengukur tekanan penghisapan arteri
Venous pressure monitor, mengukur tekanan alir balik darah/vena Air detector clamp, untuk deteksi udara
Blood leak detector, deteksi kebocoran dialiser
Conductivity monitor, monitor osmolaritas dialisat, ditentukan oleh muatan listrik elektrolit dalam dialisat
Pengaturan temperatur mesin
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hemodialisis
Sirkuit Dialisat - Dialisat
Dialysate tubing
-
Water treatment system
- -
Reverse osmosis (RO)
-
Standar kadar natrium dialisat sama dengan kadar natrium dalam darah
Komposisi Dialisat Natrium
Penggunaan kadar natrium tinggi atau sodium modelling digunakan pada pasien yang cenderung mengalami hipotensi intradialitik
-
Kalium -
-
Konsentrasi kalium dialisat berkisar 1-3 mEq/L
Penggunaan kadar natrium yang rendah pada kondisi hiperkalemia, harus hati-hati karena terdapat risiko kematian akibat penyakit jantung secara tiba-tiba
Buffer
Asetat (jarang digunakan) -
Lebih stabil dan pertumbuhan bakteri lebih rendah
-
Penumpukan asetat dapat menyebabkan mual, muntah, sakit kepala, kelelahan, menurunkan kontraktilitas otot jantung, dilatasi pembuluh darah perifer, dan hipoxemia arteri
- Berhubungan dengan ketidakstabilan kardiovaskuler dan hipotensi karena asetat lambat berkonversi menjadi bikarbonat
Bikarbonat (standar cairan dialisat) -
Konsentrasi bikarbonat dialisat berkisar 30-35 mEq/L
-
Meningkatkan pertumbuhan kuman
Kalsium - Kadar kalsium standar dalam dialisat berkisar 2,5-3,0 mEq/L digunakan untuk mencegah hiperkalsemia intradialisis -
Konsentrasi kalsium dalam dialisat juga mempengaruhi kestabilan tekanan darah selama HD
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
657
Alwi Thamrin Nasution
Klorida - -
Anion utama dalam dialisat
Kadar klorida berguna untuk mempertahankan kenetralan muatan listrik dalam dialisat
Glukosa -
Konsentrasi optimal glukosa di dalam dialisat berkisar 100-200 mg/dl
-
Dialisat tanpa glukosa atau kehilangan glukosa 25-30 gr melalui dialiser dapat menyebabkan hipoglikemia pasca-dialisis
- Konsentrasi glukosa tinggi > 200 mg/dl meningkatkan risiko hiperosmolaritas, hiperglikemia dan, hiponatremia paska dialisis Water treatment system Reverse osmosis (RO) -
Deionisasi (menggunakan resin)
-
Proses pembersihan air lain • Softeners (bentuk deionisasi) • Filter (mengontrol kontaminasi mikrobiologi)
-
-
Carbon absorptions (menyerap cloramin, dua carbon absorption dihubungkan secara serial)
Penampungan dan pendistribusian air
Dialiser (Ginjal Buatan) Dialiser terdiri dari dua kompartemen, yaitu kompartemen darah yang terdiri atas beribu serat halus tempat darah mengalir, dan kompartemen dialisat yang merupakan tempat cairan dialisis mengalir. Membran semipermiabel adalah serat yang sangat tipis dan mempunyai pori dimana partikel dengan berat molekul kecil dan sedang dapat melewati pori, sedangkan partikel dengan berat molekul besar tidak dapat melewati pori. Ada beberapa macam bentuk dialiser yaitu bentuk hollow-fiber dialyzer (tabung), parallel plat dialyzer, dan coil dialyzer. Saat ini bentuk hollow-fiber yang paling banyak dipakai. Membran yang bersentuhan dengan komponen darah akan menimbulkan reaksi imunologis. Membran dialiser yang terbuat dari bahan selulosa seperti cuprophan mempunyai sifat biokompatibilitas rendah, semisintetis seperti selulosa asetat dan diasetat mempunyai sifat biokompatibilitas sedang dan sintesis seperti polysulphone mempunyai sifat biokompatibilitas baik. 658
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hemodialisis
Dialiser yang ideal adalah dialiser yang dapat membersihkan molekul toksin uremik dengan berat molekul kecil dan sedang serta memiliki profil bikompatibilitas yang baik. Hal ini tergantung kepada luas permukaan, diameter pori, KoA dan KUF dialiser. KoA adalah kemampuan dialiser membersihkan darah dari ureum dalam ml/menit pada kecepatan aliran darah dan aliran dialisat tertentu. Luas permukaan berkisar 0,8-2,2 m2. Efisiensi dialiser disebut tinggi bila KoA urea > 450 ml/menit. KUF adalah koefisien ultrafiltrasi, permeabilitas air adalah tekanan yang dibutuhkan (transmembrane pressure) untuk menghasilkan sejumlah volume ultrafiltrasi per satuan waktu. Berdasarkan KUF dan kemampuannya dalam membersihkan toksin, dialiser terbagi atas: - -
Low-Flux dialiser : KUF15 ml/jam/mmHg, kemampuan pembersihan β2 mikrogloblin > 20 ml/mnt, KoA > 450 ml/mnt
Sirkulasi Darah - Arteri dan venous blood line -
Arteri dan venous needle
- Pasien • Arteriovenous fistulae • Arteriovenous graft • Kateter vena sentral (temporer dan permanen)
Antikoagulan Interaksi antara plasma darah dengan membran dialisis merangsang terjadinya proses pembekuan pada membran dialiser. Proses pembekuan darah dipengaruhi oleh: -
Komposisi membran dialiser
-
Gradien ultrafiltrasi (ultrafiltration gradient, UFG)
- - -
Muatan listrik dan luas permukaan membrane dialiser Kecepatan aliran darah Kondisi pasien
Heparin merupakan antikoagulan yang paling sering digunakan pada proses HD karena mudah digunakan, masa kerjanya pendek, dan harganya murah. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
659
Alwi Thamrin Nasution
Dosis heparin - - -
Dosis awal 50-100 U/kgBB, umumnya 2500 U Diberikan tiap jam 1000 – 2000 U, umumnya 1000 U Dihentikan 1 jam sebelum selesai HD
Low molecular weight heparin (LMWH)
Pasien dengan risiko perdarahan pemberian antikoagulan harus hati-hati -
Minimal heparin
-
Diberikan sampai akhir HD
- -
Dosis 500-1500, umumnya 500 U Tiap jam diberikan 600 U
Flushing Nacl 0,9% 100 cc tiap jam Antikoagulan sitrat Antikoagulan regional Temperatur - Temperatur dialisat secara umum dipertahankan 36,5-380C pada inlet dialiser -
Temperatur dialisat yang rendah dapat menurunkan risiko hipotensi, meningkatkan kontraktilitas jantung, meningktkan oksigenasi, meningkatkan tonus vena dan menurunkan aktivasi komplemen selama dialisis
KESIMPULAN
Hemodialisis merupakan tindakan terapi pengganti ginjal yang paling bayak dilakukan. Indikasi hemodialisis pada penderita penyakit ginjal kronik stadium 5 dalam praktek klinis umumnya dilakukan berdasarkan gejala dan tanda yang berhubungan dengan sindom uremikum. Daftar Pustaka
1. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk [Editor]. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2006. p. 1035-40.
2. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: A KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2011; 80(1): 17-28. 660
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Hemodialisis
3. Ojo A. Addressing the global burden of chronic kidney disease through clinical and translational research. Clin Climatol Assoc 2014: 125: 229-43.
4. Indonesian Renal Registry. Annual report of Indonesian Renal Registry. 2015. p. 21-4. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors – United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56(8): 161-5. 6. Perhimpunan Nefrologi Indonesia. Konsensus dialisis. 2003.
7. Collins J, Cooper B, Branley P, et al. Outcomes of patients with planned initiation of hemodialysis in the IDEAL trial. Contrib Nephrol 2011; 171: 1–9. 8. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney di 2015; 66(5): 884-930. 9. Ikizler AT, Schulman G. Hemodialysis: Techniques and prescription. Am J Kidney Dis 2005; 46(5): 976-81. 10. Brunelli S. The dialysis prescription. In: Nissenson A, Fine R. Handbook of dialysis therapy. 5th edition. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 106-12.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
661
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis Zainal Safri Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP. H. Adam Malik Medan
TUJUAN UJI LATIH Uji latih jantung telah digunakan untuk provokasi dan identifikasi infark miokard iskemia lebih dari 6 dekade, dan selama ini tambahan tujuan untuk uji latih telah berekembang. Uji latih jantung sekarang digunakan secara luas sebagai berikut: • • • • • • •
Deteksi penyakit arteri koroner (CAD) pada pasien dengan sindrom nyeri dada (ketidaknyamanan dada) atau potensi gejala yang hampir sama Evaluasi keparahan anatomi dan fungsional CAD
Prediksi peristiwa kardiovaskular dan semua sebab kematian
Evaluasi kapasitas fisik dan toleransi kemampuan untuk aktivitas Evaluasi gejala yang berhubungan dengan latihan
Penilaian kompetensi kronotropik, aritmia, dan respon implanted device therapy Penilaian respons terhadap intervensi medis
Memahami tujuan uji latih jantung memungkinkan para penguji tes untuk menentukan metodologi yang sesuai dan untuk memilih titik akhir tes yang memaksimalkan uji keselamatan dan memperoleh informasi diagnostik dan prognostik yang dibutuhkan. Selama beberapa dekade, uji latih telah semakin difokuskan di penilaian risiko kardiovaskular, tidak hanya deteksi sumbatan koroner. Pada akhirnya, perbaikan klinis menjadi lebih baik merupakan tujuan utama dari uji latih. (Kligfield, 2006)
FISIOLOGI UJI LATIH
Latihan aerobik secara progresif meningkatkan toleransi maksimal, di mana umumnya stres fisiologi dapat menimbulkan kelainan jantung atau paru-paru yang tidak ada pada saat istirahat, ketika membantu mencukupi fungsi jantung. Namun, selain latihan,respon kardiovaskular untuk stres fisiologis juga sering dievaluasi melalui penggunaan stres farmakologis. Dengan demikian, dimana stress tess secara tradisional telah disebut “latihan” istilah ini tidak lagi tepat. Bagian berikut akan fokus secara khusus pada 662
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
latihan sebagai sarana untuk memprovokasi stres jantung dan paru-paru. (Fletcher, 2013)
JENIS LATIHAN
Latihan melibatkan aktivitas otot yang memiliki kedua mekanis (dinamis, statis) dan metabolik (aerobik, anaerobik). Latihan dinamik (isotonik), yang menyebabkan pergerakan dari anggota tubuh, juga diklasifikasikan sebagai konsentris (pemendekan serat otot, yang merupakan gerakan otot yang paling sering) atau eksentrik (pemanjangan dari serat otot, yang terjadi ketika beban yang diturunkan melawan gravitasi). Latihan statis (isometrik) adalah latihan yang dilakukan tanpa pergerakan anggota gerak tubuh. Klasifikasi metabolik lebih mengarah kepada ketersediaan oksigen untuk proses kontraksi, termasuk aerobik ( dengan oksigen) atau proses anaerob (tanpa oksigen). Kebanyakan latihan melibatkan keduanya kontraksi dinamis dan statis, serta aerobik dan metabolisme anaerobik, dan tergantung pada kontribusi masingmasing, respon fisiologis dapat berbeda secara signifikan . Saat ini prosedur uji latih memiliki komponen yang lebih dominan pada ketahanan dinamisaerobik. (Fletcher, 2013)
RESPONS KARDIOVASKULAR PADA UJI LATIH PADA ORANG NORMAL
Latihan dimulai dengan meningkatkan intensitas latihan, dan meningkatkan oksigen demand dari tubuh secara umum, tapi terutama dari otot yang bekerja untuk memenuhi kebutuhan ini, cardiac output meningkat sesuai dengan stroke volume (diperantarai mekanisme Frank-Starling) dan denyut jantung (HR), serta meningkatkan perbedaan oksigen perifer arteriovenosa. Namun, pada latihan dengan intensitas sedang - berat, dengan terus meningkatnya cardiac output akan menyebabkan terjadinya peningkatan HR, dan stroke volume bisa mencapai 50% sampai 60% penyerapan oksigen maksimal (V̇O2 max) kecuali pada atlet. (Thompson, 2005) Dengan demikian, cardiac output maksimal selama latihan adalah hasil dari penambahan stroke volume dan HR. VO2 Max sama dengan hasil dari cardiac output maksimal dan perbedaan oksigen arteriovenosa maksimal, dan bahkan dalam ketiadaan atau minimalisasi perubahan dalam cardiac output, peningkatan V̇O2 maksimal selama latihan sangat berarti dan dapat menunjukkan peningkatan ekstraksi oksigen. (Thompson, 2005) Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
663
Zainal Safri
Perbedaan Oksigen arteriovenosa maksimum memiliki batas fisiologis yaitu 15-17 mL O2 setiap 100 mL darah. Sebagai akibatnya, jika usaha maksimal sudah tercapai, V̇O2 Max dapat digunakan untuk memperkirakan cardiac output maksimal. (Thompson, 2005)
Pada beban kerja ringan sedang beban submaximal di bawah ambang batas anaerobik (titik dimana selama latihan yang progresif melewati kemampuan otot untuk memenuhi energi yang diperlukan dari penggunaan oksigen), pada kondisi yang stabil biasanya dapat tercapai dalam waktu 3 sampai 5 menit setelah latihan, dan kemudian denyut jantung, cardiac output, tekanan darah, dan ventilasi paru-paru dipertahankan pada level yang cukup konstan. Ketika intensitas latihan melampaui ambang anaerobik dan menuju tingkat maksimal, simpatis menjadi maksimal dan stimulasi parasimpatis dihambat, mengakibatkan vasokonstriksi pada hampir seluruh sirkulasi tubuh, kecuali pada otot yang biasa di latih, sirkulasi serebral dan koroner. Saat latihan berlangsung, aliran darah otot rangka dan ekstraksi oksigen meningkat, sebanyak 3 kali lipat. Total resistensi perifer menurun, sementara tekanan darah sistolik, mean arterial pressure, dan tekanan pulsasi biasanya meningkat. Tekanan darah diastolik dapat tetap tidak berubah atau menurun yang dianggap sebagai respons normal. Pembuluh darah paruparu dapat menampung sebanyak 6 kali lipat peningkatan curah jantung tanpa peningkatan yang signifikan pada gradien transpulmonari. Pada orang normal, hal ini tidak membatasi determinan kapasitas puncak latihan. Cardiac output dapat meningkat sebanyak sebagai 4 sampai 6 kali lipat di atas tingkat basal selama latihan berat dalam posisi tegak, tergantung pada genetik dan tingkat pelatihan. (Fletcher, 2013; McArdle, 2007)
RESPONS DENYUT JANTUNG
Respons segera dari sistem kardiovaskular terhadap latihan fisik yaitu terjadi peningkatan HR (heart rate, denyut jantung) yang disebabkan oleh penurunan tonus vagal, diikuti oleh peningkatan aliran simpatis. Selama latihan yang dinamis, HR pada irama sinus akan meningkat secara linier sesuai beban kerja dan kebutuhan oksigen. Pada subjek yang tidak diresepkan agen β-bloker, denyut jantung maksimal (HR Maksimum/MHR) yang dicapai selama latihan sangat dipengaruhi oleh usia dan penyakit saraf terkait usia; nilai HR dapat diduga dengan cara memprediksi menggunakan salah satu dari beberapa persamaan, beberapa di antaranya dipisahkan berdasarkan jenis kelamin, pria atau wanita (Tanaka, 2001; Gulati, 2010). Pada salah satu persamaan yang biasa digunakan (perkiraan MHR = 220 - usia dalam tahun), 664
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
terjadi variabilitas yang tinggi di antara subjek dengan usia yang sama (± 12 denyut per menit [bpm]). Dengan demikian, penerapan pencapaian 85% dari MHR yang diprediski berdasarkan usia untuk menentukan usaha yang diperlukan selama tes latihan,latihan menjadi terbatas dan tidak boleh digunakan secara terpisah sebagai kriteria akhir. (Pinkstaff, 2010). Jenis latihan dinamis meningkatkan HR lebih tinggi daripada latihan isometrik ataupun resistansi. Peningkatan HR yang normal selama latihan adalah ≈10 bpm per ekuivalen metabolik (MET). Selain itu, respons HR umumnya berlanjut sesuai peningkatan beban kerja. Respons HR yang meningkat untuk menstandarisasi beban kerja submaksimal diamati setelah istirahat yang lama, hal ini menunjukkan bahwa kondisi fisik juga memainkan peran terhadap respons HR, yang juga dapat berubah sebagai respons terhadap anemia, gangguan metabolisme, volume vaskular yang berubah atau resistansi perifer, ataupun disfungsi ventrikel. Masing-masing kondisi ini tampaknya tidak mempengaruhi MHR kecuali bila kapasitas intensitas latihan terbatas. Sebaliknya, peningkatan HR yang lebih rendah dari perkiraan selama tes latihan yang progresif dapat dikaitkan dengan peningkatan tingkat kebugaran dan fungsi ventrikel kiri (left ventriclular/LV). Seperti yang akan dibahas secara rinci, bahwa respons HR yang tidak adekuat terhadap latihan fisik dapat menjadi penanda tidak hanya pada disfungsi nodus sinus tetapi juga pada penyakit jantung yang penting secara prognostik dan telah diartikan sebagai inkompetensi kronotropik. Penggunaan obat β-bloker dapat menurunkan peningkatan HR dan MHR yang dicapai selama latihan, sehingga membatasi interpretasi fisiologis respons jantung terhadap latihan. Faktorfaktor lain yang dapat mempengaruhi HR termasuk posisi tubuh, jenis latihan dinamis, kondisi fisik tertentu, keadaan kesehatan, volume darah, fungsi nodu sinus, obat-obatan, dan lingkungan. (Fletcher, 2013; Lauer, 2005) Perubahan HR segera setelah selesainya tes latihan fisik, disebut denyut jantung pemulihan (HR recovery), telah mendapat banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Penurunan HR setelah latihan umumnya menurun dengan cepat selama 30 detik pertama setelah latihan, kemudian terjadi penurunan yang lebih lambat ke tingkat pra-latihan fisik. Penurunan HR yang cepat kemungkinan merupakan manifestasi dari reaktivasi vagal. Pemulihan HR yang abnormal secara konsisten menunjukkan nilai prognosis.(Gibbons, 2002; Nishime, 2000; Lipinski, 2004) Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
665
Zainal Safri
RESPONS TEKANAN DARAH ARTERI Tekanan darah tergantung pada curah jantung dan resistansi pembuluh darah perifer. Tekanan darah sistolik akan meningkat dengan meningkatnya kerja yang dinamis sebagai akibat dari peningkatan curah jantung, sedangkan tekanan diastolik biasanya tetap kurang lebih sama atau cukup menurun akibat vasodilatasi vascular bed (pembuluh darah paru). Terkadang, tekanan darah diastolik dapat didengar pada tekanan 0 mmHg di beberapa subjek normal. Respons normal tekanan darah sistolik terhadap latihan fisik yang progresif tergantung pada jenis kelamin (lebih tinggi pada laki-laki) dan usia (lebih tinggi pada usia lanjut). Rata-rata kenaikan tekanan darah sistolik selama tes latihan yang progresif adalah sekitar 10 mmHg/MET. (McArdle, 2001)
Setelah latihan yang maksimal, tekanan darah sistolik biasanya menurun akibat penurunan curah jantung yang cepat, umumnya mencapai tingkat istirahat atau lebih rendah dalam waktu 6 menit, dan bahkan tetap lebih rendah dari tingkat sebelum latihan fisik selama beberapa jam. Ketika latihan dihentikan secara tiba-tiba, beberapa orang sehat mengalami penurunan drastis pada tekanan darah sistolik karena venous pooling (terutama pada posisi tegak) dan tertundanya peningkatan resistansi vaskular sistemik segera setelah latihan untuk menyesuaikan penurunan curah jantung. Respons hemodinamik pasca latihan ini menekankan pada pentingnya melakukan pendinginan yang aktif bila mengkinkan. (Syme, 2006)
PENGAMBILAN OKSIGEN MIOKARDIUM
Pengambilan oksigen miokard ditentukan terutama oleh tekanan dinding intramiokardial (yaitu, hasil tekanan dan volume LV, dibagi dengan ketebalan dinding LV), kontraktilitas, dan HR (Fletcher, 2001; Thompson, 2005). Pengukuran ambilan oksigen miokardium secara akurat memerlukan tindakan kateterisasi jantung untuk memperoleh kandungan oksigen arteri dan vena koroner. Meskipun demikian, ambilan oksigen miokard dapat diperkirakan selama tes latihan klinis dari hasil HR dan tekanan darah sistolik (disebut double product atau rate–pressure product) dan berkisar dari nilai persentil ke-10 dari 25.000 ke nilai persentil ke-90 dari 40000 pada puncak latihan. Terdapat hubungan linear antara ambilan oksigen miokard dan aliran darah koroner. Selama latihan, aliran darah koroner meningkat sebanyak 5 kali lipat di atas nilai istirahat. Pasien dengan CAD obstruktif sering tidak dapat memberikan aliran darah koroner yang cukup ke jaringan miokard yang terkena untuk memenuhi kebutuhan metabolik miokard selama latihan; 666
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
akibatnya, terjadi iskemia miokard. Iskemia miokard biasanya terjadi pada hasil laju-tekanan yang sama dibandingkan pada beban kerja eksternal yang sama (misalnya, tahap tes latihan). (Fletcher, 2001; Thompson, 2005; Balady, 2010)
1. Penyerapan Oksigen dan Ambang Ventilasi
V̇o2 maks adalah ambilan oksigen tertinggi yang dicapai selama melakukan latihan dinamis yang melibatkan sebagian besar total massa otot. Dianggap sebagai pengukuran tingkat kebugaran kardiovaskular dan kapasitas latihan yang paling baik. Dengan adanya definisi yang sangat ketat, V̇O2 maks tidak dapat dilampaui, meskipun output kerja meningkat. Meskipun gambaran V̇ o2 maks yang stabil terhadap beban pekerjaan adalah gambaran V̇O2 maks yang valid, pasien sering tidak dapat mencapai kestabilan karena kelelahan kaki; kurangnya motivasi yang diperlukan; ketidaknyamanan; atau adanya penyakit jantung, disfungsi LV, iskemia miokard, dan gejala penyakit lain yang terkait. Oleh karena itu, biasanya V̇O2 maks mengacu sebagai puncak nilai V̇O2 yang dicapai selama latihan tambahan secara bertahap. Dalam praktek klinis, V̇O2 maks biasanya tidak diukur selama tes toleransi latihan tetapi diperkirakan dari puncak intensitas kerja yang dicapai. (McArdle, 2007) Sebaliknya, ambilan oksigen submaksimal adalah gambaran umum untuk setiap tingkat ambilan oksigen diantara tingkat maksimal dan istirahat. Ambilan oksigen submaksimal paling sering dijelaskan dalam hal persentase V̇O2 maks (misalnya, 60%, 70%, atau 80% dari V̇O2 maks) dalam menetapkan beban kerja atau intensitas latihan. Untuk memenuhi kebutuhan metabolik latihan yang dinamis, ambilan oksigen meningkat dengan cepat, mencapai kondisi stabil, seperti yang dijelaskan sebelumnya, ketika intensitas latihan adalah intensitas ringan atau sedang dan berada di bawah ambang ventilasi. Ambang ventilasi adalah pengukuran lain mengenai upaya kerja relatif dan merupakan titik di mana ventilasi tiba-tiba meningkat sebagai respons terhadap peningkatan produksi karbon dioksida (V̇CO2) yang berhubungan dengan peningkatan tingkat kerja, meskipun ambilan oksigen meningkat. Pada sebagian besar kasus, ambang ventilasi sangat dapat terjadi kembali, meskipun ambang batas tersebut mungkin tidak dapat dicapai atau mudah terjadi pada beberapa pasien, terutama yang memiliki kemampun latihan yang sangat buruk. (Thompson. 2005) Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
667
Zainal Safri
Lebih mudah untuk menyatakan ambilan oksigen pada beberapa kebutuhan oksigen saat istirahat — yaitu, METs, di mana satu unit pengambilan oksigen saat duduk/istirahat (1 MET) didefinisikan sebagai ≈3,5 mL O2 per kilogram berat badan per menit (mL kg−1 mnt−1). Sebagai contoh, ambilan oksigen yang dinyatakan sebagai 7-MET akan sama dengan 24,5 mL kg−1 menit−1. V̇o2 maks dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, kebiasaan latihan fisik, faktor keturunan, dan status kardiovaskular. (Fletcher, 2013)
V̇O2 maks bernilai sama dengan curah jantung maksimal dan perbedaan maksimum oksigen arteriovenosa. Nilai V̇O2 maks dibagi dengan HR pada puncak latihan (kuantitas didefinisikan dari oxygen pulse (O2 pulse)) adalah sama dengan forward stroke volume (yaitu, kardiak output dibagi dengan HR) pada saat puncak latihan dikali perbedaan oksigen arteriovenous pada latihan puncak. Karena nilai perbedaan oksigen arteri pada puncak latihan mencapai batas fisiologis, dan biasanya memiliki sedikit variasi di kebanyakan fungsi kardiovaskular, sebagian besar variasi klinis pada O2 pulse saat puncak latihan disebabkan variasi dalam forward stroke volume saat puncak latihan. Kesimpulan mengenai forward stroke volume pasien saat puncak latihan dapat ditentukan dari O2 pulse pada saat puncak latihan. Nilai normal O2 pulse (dan volume stroke) pada puncak latihan tergantung pada usia, berat (size), dan jenis kelamin pasien. Nilai prediksi dapat dihitung dengan mudah, dengan membagi prediksi V̇O2 maks pasien (dalam mililiter per menit) dengan prediksi puncak HR. O2 pulse juga dipengaruhi oleh kadar hemoglobin dan saturasi oksigen arteri. Interpretasi data O2 pulse harus dilakukan dengan tepat dan juga mempertimbangkan adanya kelainan dalam indeks ini. (Rhodes, 2010)
2. Usia
Nilai maksimum V̇O2 maks terjadi di usia antara 15 dan 30 tahun dan menurun secara progresif seiring bertambahnya usia. Pada usia 60 tahun, nilai rata-rata V̇O2 maks pada pria adalah sekitar dua pertiga dari usia 20 tahun. Penurunan longitudinal pada puncak V̇O2 maks diamati pada masing-masing 6 dekade pada kedua jenis kelamin; Namun, tingkat penurunan ini akan meningkat dari 3% menjadi 6% per 10 tahun pada individu di usia 20-an dan pada usia 30-an mencapai hingga >20% per 10 tahun pada individu di usia 70-an dan seterusnya. (Fletcher, 2013) 668
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
3. Jenis Kelamin Wanita memiliki nilai V̇O2 maks yang lebih rendah daripada pria. Rendah nya nilai V̇O2 maks pada wanita dikaitkan dengan massa otot yang lebih kecil, hemoglobin dan volume darah yang lebih rendah, dan volume stroke yang relatif lebih kecil daripada pria. Tingkat penurunan untuk setiap dekade terjadi lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita dari dekade keempat dan seterusnya. (Fletcher, 2001; Fleg, 2005; Gulati; 2005).
4. Kebiasaan latihan fisik
Aktivitas fisik memiliki pengaruh yang penting terhadap V̇O2 maks. Pada remaja pria muda yang cukup aktif, V̇O2 maks adalah ≈12 METs, sedangkan pria muda yang melakukan latihan aerobik seperti lari jarak jauh dapat memiliki nilai V̇O2 maks sekitar 18 hingga 24 METs (60 hingga 85 mL kg− 1 menit−1).1 Hubungan serupa juga didapatkan pada wanita yang aktif melakukan latihan fisik dibandingkan yang tidak. (Gulati, 2005)
5. Kondisi Klinis Kardiovaskular
Nilai V̇O2 maks dipengaruhi oleh tingkat kerusakan yang disebabkan oleh penyakit. Secara khusus, disfungsi LV yang sudah ada sebelumnya atau yang sedang berkembang seperti pada iskemia miokard yang diinduksi oleh latihan dapat sangat mempengaruhi nilai V̇O2 maks. Selain itu, adanya kemungkinan timbulnya tanda-tanda atau gejala yang menyebabkan tes latihan fisik harus dihentikan, seperti angina pektoris, hipertensi, atau disritmia jantung, dapat sangat memengaruhi V̇O2 maks. Dengan demikian, sulit untuk secara akurat memprediksi V̇O2 maks terhadap kebiasaan latihan fisik dan usia karena besarnya kemungkinan akibat penyakit yang mendasari. Namun, nilai V̇O2 maks yang dicapai dapat dibandingkan dengan nilai normal rata-rata berdasarkan usia dan jenis kelamin. (Fletcher, 2001)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
669
Zainal Safri
Gambar 1. Progresivitas dan penurunan cepat dari puncak VO2 berdasarkan dekade usia pada laki-laki dan perempuan yang sehat secara klinis
A. Prosedur Tes Latihan 1.
Kontraindikasi Absolut dan Relatif terhadap Tes Latihan Kontraindikasi absolut dan relatif untuk melakukan pengujian disesuaikan dengan cara membandingkan risiko pengujian dan kemungkinan manfaat dari informasi yang diperoleh dari hasil pelaksanaan tes. Penilaian perbandingan ini membutuhkan pengetahuan tentang tujuan pelaksanaan tes terhadap subjek individu atau pasien dan gejala atau tanda titik akhir untuk masingmasing individu.
a. Kontraindikasi Absolut • Infark miokard akut (MI), dalam 2 hari • Angina tidak stabil yang sedang berlangsung • Aritmia jantung yang tidak terkontrol dengan bantuan hemodinamik • Endokarditis aktif • Stenosis aorta berat simtomatik 670
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
• • • • •
Gagal jantung dekompensasi Emboli pulmonal akut, infark paru, atau trombosis vena dalam Miokarditis akut atau perikarditis Diseksi aorta akut Cacat fisik yang menghalangi pengujian yang aman dan adekuat
b. Kontraindikasi relatif • Diketahui adanya stenosis arteri koroner utama kiri obstruktif • Stenosis aorta sedang dan berat dengan hubungan yang tidak pasti terhadap gejala • Takiaritmia dengan laju ventrikel yang tidak terkontrol • Blok jantung lanjut atau total • Kardiomiopati hipertrofik obstruktif dengan gradien istirahat yang berat • Stroke baru atau serangan iskemik transien • Gangguan jiwa dengan keterbatasan untuk bekerja sama • Hipertensi saat posisi istirahat dengan tekanan darah sistolik atau diastolic > 200/110 mmHg • Kondisi medis yang tidak terkoreksi, seperti anemia yang signifikan, ketidakseimbangan elektrolit yang esensial, dan hipertiroidisme.
B. Persiapan Subjek
Persiapan tes latihan fisik mencakup hal-hal berikut:
•
•
•
Tujuan dilakukannya tes harus jelas sebelumnya untuk memaksimalkan nilai diagnostik dan untuk memastikan keamanan. Jika indikasi tes tidak jelas, perlu menghubungi perujuk terkait untuk informasi lebih lanjut.
Subjek atau pasien tidak boleh makan selama 3 jam sebelum tes. Obat-obatan rutin boleh diminum dengan sedikit air. Pasien harus memakai pakaian yang nyaman dan memakai sepatu atau sepatu yang nyaman untuk berjalan. Subjek atau pasien harus menerima penjelasan rinci tentang prosedur pengujian dan tujuan tes, termasuk sifat latihan yang
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
671
Zainal Safri
•
•
672
progresif, gejala dan tanda titik akhir, dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Ketika tes latihan fisik dilakukan untuk diagnosis iskemia, perlu disediakan obat-obatan rutin karena beberapa obat (terutama β-blocker) dapat melemahkan respons HR dan tekanan darah saat latihan fisik. Jika tidak terjadi iskemia, nilai diagnostik tes untuk mendeteksi CAD menjadi terbatas. Tidak ada pedoman baku untuk tapering atau mempertahankan pengobatan, tetapi waktu 24 jam atau lebih dapat diperlukan untuk sediaan lepas lambat (sustainedrelease), dan pasien harus diinstruksikan untuk melanjutkan pengobatan jika terjadi fenomena rebound. Banyak hasil evaluasi tes latihan fisik dilakukan ketika pasien menggunakan obat-obatan biasa, yang harus dicatat untuk dihubungkan dengan temuan tes.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk menyingkirkan kontraindikasi tes dan untuk mendeteksi tandatanda klinis yang penting, seperti murmur jantung, gallop, mengi, atau ronkhi. Subjek dengan riwayat perburukan angina tidak stabil atau gagal jantung dekompensata tidak boleh menjalani tes latihan sampai kondisi mereka stabil. Saat pemeriksaan fisik perlu dilakukan skrining penyakit jantung valvular atau kongenital, dan bila ditemukan respons hemodinamik yang abnormal saat latihan pada pasien seperti ini, maka mungkin perlu dilakukan terminasi dini. (Fletcher, 2013)
Perlu dilakukan EKG 12-lead standar saat istirahat sebelum latihan untuk membandingkan dengan EKG standar yang diperoleh sebelumnya untuk menentukan apakah terjadi perubahan dari waktu ke waktu. Selanjutnya, dilakukan pula “torso” EKGs (dengan elektroda ekstremitas pada batang tubuh untuk meminimalkan gerak dan artefak otot selama latihan) pada posisi supinasi dan berdiri (duduk jika menggunakan ergometri sepeda) harus direkam karena hal ini bisa berbeda dari EKG standar sebelum latihan. EKG torso tidak sama dengan EKG standar karena EKG torso dapat menggeser aksis bidang frontal ke kanan, meningkatkan tegangan pada sadapan inferior. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya gelombang Q pada pasien yang sebelumnya memiliki gelombang Q dan MI inferior atau dapat menghasilkan gelombang Q artifaktual yang bergantung pada penempatan di beberapa subjek normal. Sebagian besar perbedaan antara elektrokardiografi posisi supinasi sadapan ekstermitas standar dan rekaman elektrokardiografi tubuh posisi tegak disebabkan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
oleh posisi elektroda dan bukan pada perubahan posisi. (Pahlm, 2005; Farrel, 2008; Madias,2006).
EKG sadapan tubuh posisi berdiri yang terkontrol (Standing control torso-lead ECGs) harus direkam sebelum tes latihan untuk membandingkan secara langsung dengan saat latihan. Ketika akan dilakukan pencacatan sadapan tubuh yang diambil dalam posisi supinasi selama masa pemulihan, sadapan tubuh posisi supinasi juga harus direkam pada periode kontrol. Harus dilakukan pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri sebelum memulai latihan. Hiperventilasi saat istirahat dapat menghasilkan perubahan segmen ST nonspesifik pada beberapa subjek normal, dan ini juga mungkin terjadi selama latihan sebagai respons positif palsu untuk mengidentifikasi adanya iskemia. Hiperventilasi sebelum latihan telah duga dapat menurunkan spesifisitas tes, dan penggunaan rutin telah dikecam oleh pedoman terbaru saat ini. Ketika terjadi perubahan elektrokardiografi dengan hiperventilasi, hal ini harus dinyatakan dalam interpretasi tes. (McHenry; 1970; Alexopoulos, 1996)
C. Protokol Latihan
Protokol untuk uji latihan klinis umumnya meliputi periode pemanasan awal (pada beban kerja rendah), diikuti oleh latihan bertahap yang progresif dengan beban yang meningkat dan interval waktu yang memadai di setiap tingkat, dan periode pemulihan pascaupaya maksimum (lagi-lagi pada beban kerja rendah). Beberapa protokol treadmill yang berbeda secara umum digunakan dan dapat dilihat secara rinci pada Gambar 2. (ACSM,2000; ACSM 2009) Protokol uji harus dipilih sesuai dengan tujuan pengujian dan masingmasing pasien. Keuntungan dari protokol Bruce standar yaitu digunakan dalam banyak penelitian yang diterbitkan dan pencapaian kesetimbangan (ekuilibrium) akhir tahap. Kerugiannya adalah peningkatan interstage yang besar dalam beban kerja antara tahap-tahap yang dapat membuat estimasi V̇O2 maks kurang akurat. Beberapa subjek, terutama mereka yang sudah lanjut usia, obesitas, atau memiliki kesulitan berjalan, dipaksa untuk berhenti latihan fisik sebelum waktunya karena ketidaknyamanan muskuloskeletal atau ketidakmampuan untuk mentolerir peningkatan beban kerja yang tinggi. Tahap awal nol atau setengah (1,7 mph pada 0% dan 5% nilai) dapat digunakan untuk subjek dengan kapasitas latihan
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
673
Zainal Safri
yang disepakati. Banyak protokol telah digunakan selain Bruce. Protokol Cornell mengurangi perubahan beban kerja yang besar antara tahapan protokol Bruce standar dengan mengurangi durasi tahapan menjadi 2 menit sementara menyisipkan setengah tahap tambahan. Protokol Naughton dan Balke juga memberikan peningkatan beban kerja lebih banyak di antara tahapan dan merupakan pilihan yang berguna untuk pasien lanjut usia, yang mengalami dekondisi. Satu set protokol lengkap bisa didapatkan di panduan American College of Sports Medicine untuk peresepan dan tes latihan. (Myers, 2009; ACSM, 2000; Okin, 1986)
Protokol Ramp memulai pasien pada kecepatan treadmill yang relatif rendah, yang meningkat secara bertahap sampai pasien memiliki langkah yang baik. Sudut kemiringan ramp meningkat secara progresif pada interval yang tetap (yaitu, 10 hingga 60 detik, atau sekarang bahkan terus-menerus) mulai dari kelas 0%, dengan peningkatan kelas dihitung berdasarkan kapasitas fungsional yang diperkirakan pada pasien, sehingga protokol akan selesai dalam 6 hingga 12 menit. Dalam jenis protokol ini, beban pekerjaan meningkat terus-menerus, dan kondisi stabil lengkap tidak tercapai. Protokol latihan harus individual sesuai dengan pasien yang diuji. Protokol ramp dengan target 9 menit yang meningkat dalam langkah yang kecil memiliki banyak keuntungan, termasuk perkiraan level MET yang lebih akurat. (Myers, 2000; Kaminsky, 1998) Untuk ergometri sepeda, keluaran daya awal biasanya 10 atau 25 W (150 kpm/menit), biasanya diikuti dengan peningkatan 25 W setiap 2 atau 3 menit sampai titik akhir tercapai. Jika ergometri lengan diganti dengan ergometri sepeda, protokol yang sama dapat digunakan, kecuali bahwa keluaran daya awal dan peningkatan inkremental lebih rendah. Tahapan dua menit paling populer pada ergometri lengan. Namun, sebagian besar subjek yang tidak dapat menggunakan kaki mereka untuk latihan treadmill atau sepeda umumnya menjalani tes stres farmakologis dengan pencitraan. (Kaminsky, 1998; Franklin, 1985; Balady, 1985)
674
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
Gambar 3. Hubungan latihan beban kerja (VO2 dan METs) pada protokol Bruce dan protokol treadmill lainnya serta ergometri sepeda statis. Pada penyelesaian tahap 4 dari protokol bruce (4,2 mph pada tingkat 16%) mendekati 1500 kpm / menit pada sepeda. Kelas fungsional yang dipakai NYHA, kpm (kilopond meters), MPH (miles per hour) dan %GR (percent grade).
Tes berjalan selama 6 menit adalah tes fungsional yang dapat digunakan untuk mengevaluasi kapasitas latihan submaksimal. Penilaian ini telah sering digunakan pada pasien dengan penyakit kronis, seperti gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit oklusi arteri perifer. Pasien diinstruksikan untuk berjalan di koridor 100-kaki dengan langkah mereka sendiri, mencoba berjalan sejauh mungkin dalam 6 menit. Pada akhir interval 6 menit, ditentukan total jarak berjalan dan dicatat gejala yang dialami oleh pasien. Tersedia panduan terperinci yang menjelaskan pelaksanaan tes jalan 6 menit. Intensitas upaya yang terkait dengan tes jalan 6 menit bermacam-macam, mulai dari submaksimal hingga maksimal, dan karenanya hanya berkorelasi sederhana dengan V̇O2 maks (r≈ 0,50). Pemantauan elektrokardiografi tidak secara rutin dilakukan pada tes pengujian berjalan 6 menit ini, sehingga membatasi nilai diagnostik terhadap iskemia atau aritmia. (Bittner, 1997; Du H, 2009; ATS, 2002; Bittner, 1993)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
675
Zainal Safri
Stage
Speed (mph)
Grade (%)
Waktu (menit)
1
1,7
10
3
2
2,5
12
3
3
3,4
14
3
4
4,2
16
3
5
5
18
3
6
5,5
20
3
7
6 22 3 Gambar 3. Protokol Bruce. Protokol Bruce ideal digunakan untuk evaluasi penyakit jantung dan paru. Dimulai dari 4,8 METs dan meningkat 2-3 METs per stage. (Radi, 2016) Stage
Speed (mph)
Grade (%)
Waktu (menit)
1
1,7
0
3
2
1,7
5
3
3
1,7
10
3
4
2,5
12
3
5
3,4
14
3
6
4,2
16
3
7
5
18
3
8
5,5
20
3
9
6 22 3 Gambar 4. Protokol Modified Bruce Protokol modified Bruce ideal untuk yang kapasitas fungsionalnya agak kurang atau pada pasien yang kurang aktif. (Radi, 2016) Stage
Speed (mph)
Grade (%)
Waktu (menit)
1
2
0
2
2
2
3,5
3
3
2
7
3
4
2
10,5
3
5
2
14
3
6
2
17,5
3
7
2 21 2 Gambar 5. Protokol Naughton. Protokol Naughton dapat digunakan untuk subjek risiko tinggi. (Radi, 2016)
676
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
D. Indikasi untuk Penghentian Uji Latih Keputusan untuk mengakhiri latihan adalah fungsi penting dari para supervisi tes yang umumnya menentukan tujuan pengujian dalam mempelajari tiap individu. Pengujian pada gejala yang terbatas dibutuhkan untuk evaluasi umum, tapi rekomendasi ini bisa diubah dalam beberapa keadaaan. (Gibbons, 2002)
1.
2.
Indikasi absolut • ST-segment elevation (> 1.0 mm) di Lead tanpa adanya • Gelombang Q sebelumnya karena riwayat MI (selain aVR, aVL, • dan V1) • Penurunan tekanan darah sistolik > 10 mmHg, meskipun peningkatan beban kerja, dan bersamaan dengan adanya bukti lain • Iskemia • Angina sedang berat • Adanya gejala CCS (misalnya, ataksia, pusing, pingsan) • Tanda-tanda perfusi yang buruk (sianosis atau pucat) • Takikardia ventrikel (VT) yang berkelanjutan atau aritmia lainnya, termasuk atrioventrikular (AV) blok derajat 2 atau 3, yang mengganggu cardiac output selama latihan. • Kesulitan teknis dalam pemantauan EKG atau tekanan darah sistolik. • Pasien yang meminta untuk berhenti
Indikasi relatif • Perpindahan ST yang bermakna (horizontal atau downsloping dari > 2 mm, diukur 60-80 ms setelah titik J [akhirKompleks QRS]) pada pasien dengan dugaan iskemia • Penurunan tekanan darah sistolik > 10 mmHg (terus-menerus di bawah batas bawah) meskipun peningkatan beban kerja, dengan tidak adanya bukti lain iskemia • Nyeri dada yang meningkat • Kelelahan, sesak nafas, mengi, keram pada kaki, atau klaudikasio • Aritmia selain VT berkelanjutan, termasuk multifokal ectopy, ventricular triplets, takikardia supraventrikular, dan bradiaritmia yang memiliki potensi untuk menjadi lebih kompleks dan mengganggu stabilitas hemodinamik
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
677
Zainal Safri
• •
Respon hipertensi yang berlebihan (tekanan darah sistolik > 250 mmHg atau tekanan darah diastolik > 115 mmHg) Adanya bundle branch block yang tidak dapat segera dibedakan dengan VT
Daftar Pustaka
1. Alexopoulos D, Christodoulou J, Toulgaridis T, Sitafidis G, Manias O, Hahalis G, et al. Repolarization abnormalities with prolonged hyperventilation in apparently healthy subjects: incidence, mechanisms and affecting factors. Eur Heart J. 1996;17:1432–37. 2. American College of Sports Medicine, Franklin BA, Whaley MH, Howley ET, Balady GJ. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 3. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
4. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111–7.
5. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, Myers J, Coke L, Fletcher GF, et al; on behalf of the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Peripheral Vascular Disease; and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Clinician’s guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:191–225. 6. Balady GJ, Weiner DA, McCabe CH, Ryan TJ. Value of arm exercise testing in detecting coronary artery disease. Am J Cardiol. 1985;55:37–9.
7. Bittner V. Six-minute walk test in patients with cardiac dysfunction. Cardiologia. 1997;42:897–902. 8. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S, Rogers WJ, McIntyre KM, Bangdiwala SI, et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA. 1993;270:1702–1707.
10. Cheng YJ, Lauer MS, Earnest CP, Church TS, Kampert JB, Gibbons LW, et al. Heart rate recovery following maximal exercise testing as a predictor of cardiovascular disease and all-cause mortality in men with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2052– 7. 11. Du H, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM. A review of the six-minute walk test: its implication as a self-administered assessment tool. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009;8:2–8. 678
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Treadmill Test: Prinsip, Indikasi dan Jenis
12. Farrell RM, Syed A, Syed A, Gutterman DD. Effects of limb electrode placement on the 12- and 16-lead electrocardiogram. J Electrocardiol. 2008;41:536–45. 13. Fleg JL, Morrell CH, Bos AG, Brant LJ, Talbot LA, Wright JG, et al. Accelerated longitudinal decline of aerobic capacity in healthy older adults. Circulation. 2005;112:674–82.
14. Fletcher GF, Balady GJ, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American heart association from the American Heart Association. Circulation. 2013; 128: 873-934. 15. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;104:1694–740.
16. Franklin BA. Exercise testing, training and arm ergometry. Sports Med. 1985;2:100– 19.
17. Gibbons RJ. Abnormal heart-rate recovery after exercise. Lancet. 2002;359:1536– 7. 18. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002;106:1883–92.
19. Gulati M, Black HR, Shaw LJ, Arnsdorf MF, Merz CN, Lauer MS, et al. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med. 2005;353:468– 75. 20. Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Bairey Merz CN, et al. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women: the st. James women take heart project. Circulation. 2010;122:130–7. 21. Kaminsky LA, Whaley MH. Evaluation of a new standardized ramp protocol: the BSU/Bruce Ramp protocol. J Cardiopulm Rehabil. 1998;18:438–44. 22. Kligfield P, Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment. Circulation. 2006;114:2070–82.
23. Lauer M, Froelicher ES, Williams M, Kligfield P. Exercise testing in asymptomatic adults: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2005;112:771–6.
24. Lipinski MJ, Vetrovec GW, Froelicher VF. Importance of the first two minutes of heart rate recovery after exercise treadmill testing in predicting mortality and the presence of coronary artery disease in men. Am J Cardiol. 2004;93:445–9.
25. Madias JE. Comparability of the standing and supine standard electrocardiograms and standing sitting and supine stress electrocardiograms. J Electrocardiol. 2006;39:142–9. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
679
Zainal Safri
26. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: nutrition, energy, and human performance. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
27. McHenry PL, Cogan OJ, Elliott WC, Knoebel SB. False positive ECG response to exercise secondary to hyperventilation: cineangiographic correlation. Am Heart J. 1970;79:683–7.
28. Myers J, Arena R, Franklin B, Pina I, Kraus WE, McInnis K, Balady GJ; on behalf of the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, and the Council on Cardiovascular Nursing. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009;119:3144–61. 29. Myers J, Bellin D. Ramp exercise protocols for clinical and cardiopulmonary exercise testing. Sports Med. 2000;30:23–9.
30. Nishime EO, Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Lauer MS. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. JAMA. 2000;284:1392–8. 31. Okin PM, Ameisen O, Kligfield P. A modified treadmill exercise protocol for computer-assisted analysis of the ST segment/heart rate slope: methods and reproducibility. J Electrocardiol. 1986;19:311–8.
32. Pahlm O, Haisty WK Jr, Edenbrandt L, Wagner NB, Sevilla DC, Selvester RH, et al. Evaluation of changes in standard electrocardiographic QRS waveforms recorded from activity-compatible proximal limb lead positions. Am J Cardiol. 1992;69:253– 257.
33. Pinkstaff S, Peberdy MA, Kontos MC, Finucane S, Arena R. Quantifying exertion level during exercise stress testing using percentage of agepredicted maximal heart rate, rate pressure product, and perceived exertion. Mayo Clin Proc. 2010;85:1095–100. 34. Radi B, Arso IA, Sarvasti D, Tadjoedin Y, Tjahjono CT. Pedoman Uji Latih Jantung: Prosedur dan Interpretasi. Jakarta: PERKI; 2016.
35. Ranadive SM, Fahs CA, Yan H, Rossow LM, Agiovlasitis S, Agliovlastis S, et al. Heart rate recovery following maximal arm and legergometry. Clin Auton Res. 2011;21:117–20.
36. Rhodes J, Ubeda Tikkanen A, Jenkins KJ. Exercise testing and training in children with congenital heart disease. Circulation. 2010;122:1957–67. 37. Syme AN, Blanchard BE, Guidry MA, Taylor AW, Vanheest JL, Hasson S, et al. Peak systolic blood pressure on a graded maximal exercise test and the blood pressure response to an acute bout of submaximal exercise. Am J Cardiol. 2006;98:938–43. 38. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol. 2001;37:153–6.
39. Thompson PD. Exercise prescription and proscription for patients with coronary artery disease. Circulation. 2005;112:2354–63. 680
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Prosedur Injeksi Intra-Artikuler Fokus pada Sendi Lutut Rudy Hidayat Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
Injeksi intra-artikuler adalah salah satu prosedur yang sering diperlukan sebagai bagian dari penatalaksanaan penyakit reumatik secara holistik. Injeksi intra-artikuler dilakukan untuk melakukan aspirasi cairan sendi saja maupun untuk memasukkan obat tertentu (steroid, hialuronan) atau keduanya secara simultan. Tindakan ini paling sering dilakukan pada sendi-sendi besar, meskipun bisa juga dilakukan pada hampir seluruh sendi termasuk sendi kecil dan perifer, seperti metatarsofalangeal, metakarpofalangeal dan interfalang. Pemahaman tentang anatomi sendi yang akan dilakukan prosedur injeksi harus dikuasai dengan baik sehingga akan membantu keberhasilan prosedur tersebut. Khusus untuk tindakan injeksi atau aspirasi sendi lutut, perlu dipahami anatomi dari sendi genu terutama tulang patella, femur dan tibiafibula, ligamentum kolateral lateral dan medial, tendon quadriceps femoris dan tendon patella, serta ruang celah sendi dan bursa suprapatella. Hal lain yang juga harus dipahami adalah indikasi dari tindakan tersebut. Secara garis besar tujuan injeksi intra-artikuler ada dua yaitu diagnostik dan terapeutik. Injeksi intra-artikuler untuk tujuan diagnostik dilakukan dengan menyuntikkan kontras pada tindakan artrografi, atau artrosentesis (aspirasi cairan sendi) saja untuk kemudian dilakukan analisa cairan sendi dengan/ tanpa kultur kuman spesifik/non-spesifik sesuai indikasi. Beberapa keadaan yang bisa didiagnosis dari hasil analisa cairan sendi dan kultur adalah artritis karena timbunan kristal (kristal MSU, CPPD, kalsium), hemartrosis, inflamasi dan artritis septik. Sedangkan injeksi intra-artikuler untuk tujuan terapeutik bisa berupa artrosentesis/aspirasi cairan sendi, dengan tujuan mengurangi distensi celah sendi yang menimbulkan nyeri pada keadaan inflamasi pada RA atau OA; atau melakukan evakuasi timbunan kristal sehingga dapat mengurangi inflamasi; atau evakuasi serial pada artritis septik untuk mengurangi destruksi sendi. Tujuan yang lain adalah injeksi kortikosteroid intraartikuler, dengan tujuan mengontrol inflamasi steril pada sendi, menghilangkan nyeri inflamasi dengan cepat, dan membantu terapi fisik pada kontraktur sendi; serta injeksi asam hialuronat intraartikuler, sebagai viskosuplemen pada kasus OA. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
681
Rudy Hidayat
Kontraindikasi untuk tindakan injeksi intra-artikuler ini dikatakan tidak ada yang bersifat absolut, namun lebih bersifat relatif dengan mempertimbangkan antara risiko dan manfaat yang didapat. Beberapa kontraindikasi tersebut adalah kondisi jaringan lunak periartikuler (seperti selulitis, psoriasis), septisemia, kesulitan secara tehnis (sendi sulit dicapai), hipersensitif terhadap bahan yang disuntikkan, fraktur intra-artikuler, diatesis haemoragik, osteoporosis juxta-artikuler yang berat, dan pasien yang tidak kooperatif (takut disuntik).
Komplikasi dari tindakan ini harus dijelaskan sebelumnya kepada pasien (informed concern), antara lain nyeri akibat injeksi, risiko infeksi (sangat jarang), alergi bahan yang disuntikkan, perdarahan, kerusakan rawan sendi, nekrosis aseptik, atrofi kulit dan jaringan subkutan (akibat steroid leakage), sinovitis kristal, ruptur tendon/ligamen. Semua komplikasi tersebut dapat kita minimalisir dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasi yang tepat serta melakukan tindakan dengan prosedur yang baik.
Bahan dan alat yang diperlukan antara lain spuit dan jarus suntik yang sesuai kebutuhan (ukuran sendi), povidon iodine, alkohol, sarung tangan, spidol marker, plester/band aid, klem (kadang-kadang), emergency kid, dan obat yang diperlukan sesuai indikasi (lidokaiun, steroid, hialuronan). Prosedur tindakan secara umum meliputi inform concent, pasien dipersiapkan dengan posisi duduk atau terlentang (tergantung tehnik yang akan dilakukan), berikan tanda/marka anatomis pada lokasi injeksi, tindakan antiseptik dengan povidone iodine dan alkohol, diberikan anastesi lokal jika diperlukan, dengan no touch tehnique, masukkan jarum ke tanda yang sudah disiapkan dengan arah jarum sesuai celah sendi yang dituju. Tindakan selanjutnya tergantung indikasi apakah hanya melakukan aspirasi cairan sendi saja, atau melakukan injeksi obat tertentu, atau kedua-duanya. Selesai tindakan sementara dilakukan penekanan pada daerah yang telah diinjeksi dengan kasa steril, dan tutup bekas suntikan dengan band aid/plester Tehnik injeksi intra-artikuler untuk sendi lutut terdapat beragam pendekatan, namun yang paling sering dipakai adalah pendekatan medial, lateral dan anterior (infrapatella).
682
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Prosedur Injeksi Intra-Artikuler Fokus pada Sendi Lutut
Prosedur Khusus Tindakan (pada Sendi Lutut)
Pendekatan medial:
Pendekatan lateral:
• Paling mudah
• Baik untuk pungsi cairan sendi yang banyak terkumpul di bursa suprapatela
• Titik penyuntikan adalah sisi medial celah sendi antara femur dan patela di garis tengah patela
• Titik penyuntikan adalah sisi lateral celah sendi antara femur dan patela, di sisi sefalik patela
Pendekatan anterior/infrapatela : • Lebih jarang dilakukan • Terutama pada lutut yang tidak bisa extensi • Posisi tungkai fleksi 90o dengan telapak kaki mendatar di permukaan tempat tidur • Titik penyuntikan di lateral atau medial ligamentum patellae, dan di bawah tulang patella Daftar Pustaka
1. Anderson BC. Guide to Arthrocentesis and Soft Tissue Injection. Elsevier Saunders. Philadelphia,2005.p.125-35
2. Canoso JJ. Therapeutic Injection of Joints and Soft Tissues. Dalam : Klippel JH (Ed.),
Primer on the rheumatic Diseases. 13th ed., Arthritis Foundation, Atlanta, GA, 2008, hal 628-33
3. Moore GF. Arthrocentesis Technique and Intraarticular Therapy, Dalam : Koopman WJ et al (Eds.) Arthritis and allied conditions - A textbook of Rheumatology. 14th ed., Williams & Wilkins, Baltimore, 2001, hal 848-59
4. Saunders
S, Longworth S. Injection Techniques in Orthopaedics and Sports Medicine. 3rd ed., Elsevier Limited, 2006.p.3-15
5. Sumariyono. Artrosentesis dan Analisa Cairan Sendi. Dalam : Sudoyo AW (Ed.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 2009, hal 2456-61
6. Wise CM. Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue. Dalam : Kelley WN
et al (Eds.) Textbook of Rheumatology. 8th ed., WB Saunders Co, Philadelphia, 2009, hal 721-39
Catatan: Materi ini telah diterbitkan dalam buku proseding PIN PAPDI 2013
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
683
Pedoman Antiretroviral (ARV) Terbaru Tambar Kembaren Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H Adam Malik Medan
Pendahuluan Antiretroviral(ARV) telah lama digunakan untuk pengobatan infeksi HIV dimana ARV menekan replikasi virus sehingga jumlah virus menurun dalam darah. Pemberian ARV 6 bulan dapat menurunkan jumlah virus HIV Pasien yang selalu menolak dilakukan tes HIV
> Pasien HIV positif yang menolak membawa pasangan untuk tes HIV > Pasien yang tidak mau dirujuk kelayanan ARV
Gejala dan Tanda Klinis yang patut diduga Infeksi HIV (Dikutip dari 5) 1. Keadaan Umum • Kehilangan berat badan >10% dari berat badan dasar
•
•
•
Demam (terus menerus atau intermiten, temperatur oral >37,5 0C ) yang lebih dari satu bulan Diare (terus menerus atau intermiten) lebih dari satu bulan Limfadenopati meluas
2. Kulit Papular Pruritik Eritematosus (PPE) dan kulit kering yang luas merupakan dugaan kuat infeksi HIV. Beberapa kelainan kulit seperti kutil genital, folikulitis dan psoriasis sering terjadi pada ODHA tapi tidak selalu terkait dengan HIV. 3. Infeksi Infeksi jamur < < < Infeksi viral < < < <
Kandidiasis Oral Dermatitis seboroik Kandidiasis vaginal berulang Herpes zoster (berulang atau melibatkan lebih dari satu dermatom) Herpes genital berulang Moluskum kontagiosum Kondiloma
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
685
Tambar Kembaren
4. Gangguan pernafasan < Batuk lebih dari satu bulan < Sesak nafas < Tuberkulosis < Pneumonia berulang < Sinusitis kronis atau berulang
5. Gejala neurologi < Nyeri kepala yang semakin parah (terus menerus dan tidak jelas penyebabnya) < Kejang demam < Menurunnya fungsi kognitif
Alur Layanan HIV Sesuai Pemeriksaan Rutin HIV
686
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Algoritme Diagnosis HIV Algoritme Diagnosis HIV
Pedoman Antiretroviral (ARV) Terbaru
Tindak Lanjut Pasca Tes
Tindak Lanjut Pasca Tes
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Indikasi Pengobatan Antiretroviral (ARV)(7)
687
Tambar Kembaren
Indikasi Pengobatan Antiretroviral (ARV)(7) Saat ini indikasi pengobatan ARV adalah semua pasien HIV positif tanpa mempertimbangkan kadar CD4 dengan memberikan informasi mengenai manfaat obat ARV dan mengenai manfaat bagi ODHA bila ARV bila obat ARV diberikan segera. Obat ARV segera dberikan, dapat diberikan pada hari yang sama saat diagnosis HIV ditegakkan sampai satu minggu bila pasien sudah siap dan tidak ada kontra indikasi. Inisiasi dini pemberian ARV mempunyai manfaat mengurangi tingkat penularan,menurunkan epidemi di masyarakat,menurunkan angka kematian/ progressi kearah AIDS serta menurunkan kejadian non AIDS yang berbahaya. Kontra Indikasi Pemberian ARV segera: • Dijumpainya gejala TB •
•
Ada tanda tanda infeksi oportunistik lain
Meningitis kriptokokus dengan kadar CD4< 100 sel/mm3
Pemantauan keberhasilan pengobatan ARV dengan menggunakan pemeriksaan jumlah virus dalam darah (Viral Load) setelah enam bulan mendapat pengobatan ARV dilanjukan setelah 12 bulan dan selanjutnya pemeriksaaaan dilakukan setiap tahunnya.Pemeriksaan jumlah CD4 hanya dilaksanakan untuk menentukan apakah ODHA perlu mendapat profilaksis kotrimoksazol(7). Paduan Terapi ARV(7) TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT
Paduan alternatif • AZT + 3TC + NVP • AZT + 3TC + EFV • TDF + 3TC (atau FTC) + NVP • AZT + 3TC + *EFV400 • TDF + 3TC (atau FTC) + *EFV400 *Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil
Rilpivirin (RPV) adalah obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat mentoleransi EFV dan NVP. Namun, RPV sebaiknya tidak digunakan pada 688
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pedoman Antiretroviral (ARV) Terbaru
ODHA dengan CD4 < 200 sel/mm3 atau viral load banyak > 100.000 kopi/mL karena efektivitasnya lebih rendah pada kondisi tersebut. Paduan ARV pada remaja (usia 10-19 tahun) TDF+3TC (atau FTC)+EFV Paduan ARV pada anak (usia 3-10 tahun) AZT+3TC+EFV Paduan ARV pada anak (usia < 3 tahun) (ABC atau AZT)+3TC+LPV/r Daftar Pustaka
1. May MT, Sterne JA, Costagliola D, Sabin CA, Phylips AN, Justice AC et al. 2006. HiV treament response and prognosis in Europe and North America in the first decade of highly active antiretroviral therapy: a colaborative analysis. Lancet 5;368(9534):451-8 2. Baeten JM, Kahle E, Lingappa JR, Coombs RW, Moretlwe SD, Joloba SN et al. 2011. Genital HIV-1 RNA Quantity Predicts risk of Heterosexual HIV_1 transmission. Sci Transl Med;3:77ra29 3. Cohen MS, Chen YQ, Mc Cauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N et al. 2011. Prevention of HIV -1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. New Engl Journal;365:493-505
4. Gunthard HF, Saaag MS, Benson CA, Del Rio C, Eron JJ, Gallant JE et al. 2016. Antiretroviral drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults. Recommendation of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA;316(2):191-210 5. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang dewasa dan remaja.Jakarta: Kementerian Kesehatan RI 2012 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral.Kementerian Kesehatan 2015 7. Surat Edaran Nomor HK.02.02/l/1564/2018 tentang Penatalaksanaan Orang dengan HIV AIDS( ODHA ) untuk Eliminasi HIV AIDS Tahun 2030
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
689
Terapi Antiretroviral pada Keadaan Khusus Alvina Widhani Divisi Alergi-Imunologi Klinik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pendahuluan Sejak tahun 1987 sampai dengan Maret 2016, kasus Human Immunodefeiciency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome (HIV-AIDS) tersebar di 407 dari 507 kabupaten/kota di seluruh Indonesia. Jumlah kumulatif infeksi HIV yang dilaporkan sampai Maret 2017 adalah 242.699. Pada tahun 2017 dilaporkan 10.376 kasus. Jumlah kumulatif AIDS dari tahun 1987 adalah 87.453 orang.1 Pengobatan antiretroviral merupakan bagian dari tata laksana HIV dan AIDS untuk mengurangi risiko penularan HIV, menurunkan angka kematian dan kesakitan, menghambat perburukan infeksi oportunistik, meningkatkan kualitas hidup orang dengan HIV/AIDS (ODHA), dan menurunkan jumlah virus (viral load) dalam darah sampai tidak terdeteksi.2
Obat Antiretroviral di Indonesia
Indikasi pemberian obat antiretroviral dapat dilihat pada tabel 1.3 Pilihan antiretroviral lini ke-1 dapat dilihat pada tabel 2.3 Setelah mendapat terapi antiretroviral, pasien kemudian dievaluasi mengenai adanya kegagalan terapi. Pada gambar 1 dapat dilihat alur tata laksana pada kecurigaan gagal terapi2 Bila terdapat kegagalan terapi, antiretroviral yang dapat menjadi pilihan lini ke-2 dapat dilihat pada gambar 2.3 Tabel 1. Indikasi pemberian obat antiretroviral3
Populasi Rekomendasi Dewasa
Terapi antiretroviral harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang). Terapi antiretroviral harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang). Pada ODHA dengan tuberkulosis (TB), pengobatan TB dimulai terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pengobatan antiretroviral sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi). ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4 1cm yang seharusnya dievaluasi karena berpotensi lebih besar untuk terjadi keganasan yang signifikan secara klinis. Namun, terdapat nodul yang berukuran 2cm namun 4 cm pada dimensi terbesarnya, tanpa ekstensi ekstratiroid
T3
Tumor >4 cm pada dimensi terbesar, terbatas pada tiroid Atau Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi ekstratiroid minimal (contohnya ekstensi hingga otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroidal)
T4a Tumor dengan ukuran berapapun dengan penyebaran melewati kapsul tiroid yang menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, atau nervus laringeal rekuren T4b Tumor dengan ukuran berapapun yang menginvasi fasia prevertebra atau mencapai arteri karotid atau pembuluh mediastinal Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
707
Nanny NM Soetedjo
Definisi N0
Tidak terdapat nodus metastasis
N1a Metastasis hingga level VI (nodus limfa pretrakea, paraktrakea, dan prelaringeal/ Delphian) N1b Metastase pada nodus limfa servikal unilateral, bilateral, atau kontralateral (level I,II, III, IV, atau V) atau retrofaringeal atau mediastinal superior (level VII) M0
Tidak ada metastasis jauh
M1
Terdapat metastasis jauh Usia pasien saat terdiagnosis 10 mmHg saat inspirasi. Untuk mengukur pulsus paradoksus, pasien diminta bernapas seperti biasanya. Naikan tekanan hingga tidak ada suara yang terdengar. Kemudian turunkan tekanan hingga terdengar suara yang muncul saat pasien ekspirasi. Catat tekanan tersebut. Kemudian tekanan diturunkan lagi secara perlahan hingga terdengar suara yang muncul saat pasien inspirasi. Catat tekanan tersebut. Seseorang dicurigai mengalami tamponade jantung jika perbedaan di antara kedua tekanan tersebut > 10 mmHg. Pasien dengan tamponade dapat disertai dengan asites dan edema. Pengobatan tamponade perikardial yang mengancam jiwa membutuhkan perikardial tap . Perawatan pada aktivitas SLE yang mendasari akan termasuk intravena terapi pulse methylprednisolone (1.000 mg setiap hari selama 3 hari, diberikan lebih dari 90 menit) diikuti oleh prednison oral dosis tinggi (1 mg / kg).2.10
MIOKARDITIS
LES dengan miokarditis jarang terjadi, yaitu hanya 14 %. Hal ini berkaitan dengan miositis. Pasien LES dengan miokarditis sering muncul dengan gagal jantung kongestif. Evaluasi yang dilakukan termasuk echocardiogram jantung yang menunjukan gambaran hipokinesis, dan dan koroner arteriogram untuk menyingkirkan aterosklerosis atau vaskulitis koroner. Biopsi ventrikel kanan dapat menegaskan diagnosis miokarditis.
Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Patofisologi miokarditis belum sepenuhnya dimengerti. Miokarditis primer diduga karena infeksi virus akut atau respons autoimun pasca infeksi viral. Miokarditis sekunder adalah inflamasi miokard yang disebabkan patogen spesifik. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
747
Nova Kurniati
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya sindrom seperti flu atau mungkin asimtomatik. Pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan leukositosis, eosinofilia, laju endap darah yang meningkat atau peningkatan MB bond of creatine phosphokinose (CKMB). Peningkatan CKMB ditemukan pada kurang lebih 10 persen pasien, namun pemeriksaan troponin lebih sensitif untuk mendeteksi kerusakan miokard pada kecurigaan miokarditis. Dapat dijumpai peningkatan titer virus kardiotrofik. Dibutuhkan peningkatan empat kali lipat pada titer lgG setelah lebih dari 4-6 minggu untuk mendokumentasikan infeksi akut. Peningkatan titer antibodi lgM mungkin menunjukkan infeksi akut secara lebih spesifik dibandingkan dengan peningkatan pada titer antibodi lgG. Sayangnya, peningkatan pada titer antibodi hanya menangkap respons infeksi virus yang masih baru dan tidak menunjukkan keberadaan miokarditis aktif. Dilaporkan kelainan pada hitung limfosit T and B, namun tidak konsisten dan tidak dapat digunakan sebagai penentu diagnostik. Tiga hal klinis yaitu infeksi viral sebelumnya, perikarditis, dan kelainan laboratorium terkait yang digunakan untuk mendiagnosis miokarditis karena coxsockie B dijumpai pada kurang dari 10 persen kasus yang terbukti secara histologis.
Elektrokardiografi EKG hampir selalu abnormal pada pasien miokarditis. Gambaran EKG pada pasien miokarditis bervariasi mulai dari perubahan gelombang T dan segmen ST yang tidak khas sampai elevasi segmen ST yang menyerupai infark miokard akut. EKG paling sering menunjukkan sinus takikardia. Lebih khas adalah perubahan gelombang ST-T. Dapat ditemukan perlambatan interval QTc dan voltase rendah (low voltoge).lnterval QT yang memanjang >440 mdetik, aksis QRS abnormal dan denyut ektopik ventrikular dlkaitkan dengan outcome klinis yang buruk. Durasi QRS yang memanjang >120 mdetik merupakan prediktor independen kematian jantung atau transplantasi jantung. Sehingga EKG merupakan sarana mudah yang tersedia untuk stratifikasi risiko pada pasien yang dicurigai miokarditis. Aritmia jantung seringkali ditemukan, termasuk blok jantung total, takikardia ventrikular dan aritmia supraventrikular terutama dengan adanya gagal jantung kongestif atau inflamasi perikard.
748
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Life Threatening Lupus
Foto Rontgen Dada Rasio kardiotorasik biasanya normal, terutama pada fase awal penyakit sebelum terjadi kardiomiopati. Fungsi ventrikel kiri yang menurun progresif dapat mengakibatkan kardiomegali. Dapat ditemukan manifestasi gagal jantung kongestif seperti sefalisasi atau edema paru. Ekokardiografi Tidak ada gambaran ekokardiografi yang spesifik untuk miokarditis. Ekokardiografi dapat menunjukkan disfungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien dengan dimensi ventrikel kiri yang berukuran normal. Kelainan gerakan dinding segmental mungkin ditemukan. Ketebalan dinding jantung mungkin bertambah, terutama saat permulaanpenyakit, saat inflamasi sedang hebat. Trombus ventrikel terdeteksi sekitar 15 persen. Gambaran ekokardiografi pada miokarditis aktif dapat meniru restriktif, hipertropik, atau kardiomiopati dilatasi.
Biomarker dan Serologi Virus Biomarker seperti troponin atau kreatin kinase mempunyai spesifisitas yang rendah namun dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis miokarditis. Pada pasien miokarditis akut, kadar troponin I dan T serum meningkat lebih sering daripada CKMB, dan kadar troponin T yang lebih tinggi menunjukkan nilai prognostik.
KOMPLIKASI PARU ALVEOLAR HAEMORRHAGE
Keterlibatan paru dan pleura sering terjadi hingga 70% pada penyakit lupus. Manifestasi klinis utamanya yang sering terjadi pleuritis dengan efusi pleura, lupus pneumonitis, sindrom fibrotik paru, hipertensi pulmonal, penyakit paru interstisial, emboli paru, dan hemorrhage alveolar (AH). Selain SLE, kondisi lain yang terjadi dengan pulmonal capillaritis juga dapat menyebabkan AH seperti sindrom antifosfolipid primer, penyakit Behcet, sindrom Goodpasture, vaskulitis lain, gangguan perdarahan, infeksi. Diagnosis banding terkadang sulit karena beberapa manifestasi klinisnya sangat mirip. Perdarahan alveolar sangat jarang terjadi pada SLE, hanya beberapa kasus ditandai dengan gejalan dyspnea, demam, hemoptisis dan nyeri dada disertai dengan penurunan hemoglobin , dan hipoksemia, dengan rontgen toraks menunjukkan infiltrat paru bilateral, munculnya infiltrat paru difus secara tiba-tiba pada pasien dengan SLE adalah kejadian yang relatif jarang yang menunjukkan diagnosis AH. Pendarahan alveolar terjadi terutama pada pasien dengan lupus nephritis,dan jarang sebagai presentasi awal SLE. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
749
Nova Kurniati
Dasar dalam manajemennya adalah tingkat kecurigaan diagnosis dan segera memulai terapi imunosupresif dengan dosis tinggi kortikosteroid dengan siklofosfamid. Plasmaferesis dapat ditambahkan dalam kasus-kasus yang refrakter. Plasmapheresis digunakan dalam pengobatan penyakit lain dengan AH termasuk vaskulitis dengan ANCA positif, vaskulitis cryoglobulinemic, dan penyakit membran basal anti-glomerulus, tindakan ini untuk mengurangi kompleks imun yang beredar dan dapat memperbaiki aliran pembuluh darah kapiler pulmonal . Karena infeksi adalah salah satu penyebab paling umum dari gejala paru pada pasien SLE, pemberian antibiotik empiris perlu dipertimbangkan. Bentuk-bentuk lain dari keterlibatan paru pada SLE yang mirip AH, termasuk pneumonitis lupus akut, emboli paru, pneumonitis uremik, perdarahan yang disebabkan oleh kelainan pembekuan darah dan edema paru. pemeriksaan hemoglobin, rontgen dada dan analisis gas darah arteri adalah pemeriksaan yang membantu untuk mengevaluasi komplikasi. Selanjutnya, aktivitas penyakit SLE harus dipantau pemeriksaan anti-dsDNA dan penanda peradangan, seperti protein C-reaktif dan laju endap darah. Meskipun jarang, trias klasik pada penderita hemoptisis, berupa penurunan kadar hemoglobin secara tiba-tiba dan munculnya infiltrat paru pada pasien membantu dalam menegakkan diagnosis dini. Bahkan dengan diagnosis yang cepat dan pemberian antibiotik dan imunosupresi dengan segera, keberhasilan terapeutik masih belum tercapai, pada penyakit AH dengan komplikasi yang berat.
HIPERTENSI PULMONAL
Hipertensi pulmonal didefinisikan sebagai peningkatan tekanan arteri pulmonalis (pulmonary arterial pressure, PAP) ≥25 mmHg pada saat istirahat dinilai dengan kateterisasi jantung kanan. Angka ini telah digunakan pada semua randomized controlled trial (RCT) dan registrasi pasien-pasien hipertensi pulmonal. Pada keadaan normal, rata-rata PAP (mean pulmonary arterial pressure, mPAP) adalah 14±3 mmHg dengan nilai batas atas 20 mmHg. Nilai mPAP 21-24 mmHg memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menilai adanya hipertensi pulmonal.19 Hipertensi pulmonal terjadi akibat peningkatan resistensi vaskular pulmonal sehingga menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan karena beban volume. Arteri pulmonalis membawa darah dari jantung ke paru-paru, kemudian darah tersebut akan kembali ke jantung dan dialirkan ke seluruh tubuh. Pada hipertensi pulmonalis aliran darah dari ventrikel jantung ke paru-paru mengalami hambatan karena tekanan di ventrikel 750
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Life Threatening Lupus
kanan meningkat. Hal tersebut mengakibatkan jantung bekerja lebih keras, menyebabkan pembesaran ventrikel kanan (Gambar 1). Kondisi ini bila terus berlangsung akan berakhir dengan gagal jantung dan kematian.
Gambar 1. Perbedaan jantung sehat dengan hipertensi pulmonal. Gambar kiri menunjukkan ventrikel kanan normal, gambar kanan ventrikel kanan mengalami hipertrofi dan dilatasi.20
Dua hipotesis tentang terjadinya hipertensi pumonal yaitu keberadaan faktor genetik dan paparan lingkungan tertentu atau mediator biologis dari kerusakan pembuluh darah sehingga terjadi malformasi struktural dan gangguan fungsi arteriole-arteriole pulmonalis (Gambar 2). Walaupun tidak hanya satu faktor yang mencetuskan perkembangan hipertensi pulmonal, disfungsi endotel dan penurunan bioavailabilitas NO diobservasi sebagai stadium awal dari berbagai tipe hipertensi pulmonal. Dan yang paling penting adalah vascular bed di paru-paru memilki densitas yang paling besar dari jaringan vaskular dalam sistem sirkulasi tubuh manusia.21
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
751
Nova Kurniati
Gambar 2. Patogenesis hipertensi pulmonal.22
Diagnosis hipertensi pulmonal ditegakkan jika ditemui tanda klinis gagal jantung dan pemeriksaan penunjang yang menunjukkan adanya hipertensi pulmonal, pada ekocardiografi didapatkan hipertensi pulmonal dengan trombus pada apeks ventrikel kiri Hipertensi pulmonal dapat menjadi berat pada SLE dengan prognosis yang buruk.
Terapi Pembedahan atau embolektomi agen trombolitik atau heparin jika terdapat thrombus Metil prednisolon IV dan diikuti dengan oral prednisolon. Hipertensi pulmonal kronis dapat diterapi dengan menggunakan sildenafil,bosentan, dan IV prostasiklin
752
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Life Threatening Lupus
KOMPLIKASI GI PANKREATITIS PANKREATITIS Pankreatitis adalah manifestasi yang jarang dari LES, hanya 4%. Pasien datang dengan nyeri perut, demam, dan gangguan elektrolit. Ini bisa berakibat fatal, terutama pada pasien anak. Model multivariat menemukan bahwa hipertrigliseridemia, psikosis, pleuritis, gastritis, dan anemia terkait dengan riwayat pankreatitis.
Pemeriksaan CT scan generasi baru dengan dan tanpa kontras intravena membantu dalam menegakkan diagnosa pankreatitis. Seringkali, diagnosis ditegakkan dengan laparotomi atau autopsi. Mesenterika vaskulitis adalah manifestasi yang sangat langka dari LES. Pasien datang dengan demam, sakit perut, diare, muntah, dan sepsis. Pada CT scan abdomen dapat dilihat lapisanlapisan usus membengkak. Arteri mesenterika dapat menunjukkan vaskulitis. Kadang-kadang, biopsi selama kolonoskopi dapat mengungkapkan vaskulitis. Diagnosis banding termasuk aterosklerosis, pankreatitis, ulkus peptik, peritonitis, infark usus, dan infeksi (seperti C. difficile atau cytomegalovirus).
INSUFISIENSI ADRENAL PADA PASIEN SLE
Kejadian insufisiensi adrenal dapat disebabkan karena manifestasi autoimun dikelanjar adrenal atau penggunaan steroid pada pasien SLE. Angka kejadian insufisiensi adrenal kecil pada populasi umum, angka kejadiannya 31 bulan dan fase pemeliharaan 2 tahun atau lebih. 3. Median waktu remisi pertama> 10 bulan Penanda prognostik ginjal yang buruk pada lupus nefritis: 1. Onset hipertensi. 2. Albumin serum rendah. 3. Indeks Kronisitas lebih dari 3. 4. Tubulus atrofi. 5. Interstisial fibrosis.
NEUROPSIKIATRIK SLE
Berbagai macam manifestasi di system saraf pusat oleh karena SLE, dari mulai yang sangat berat sampai mengancam jiwa atau hanya berbentuk pusing yang hilang timbul. Mekanisme kelainan di otak masih belum dimengerti sepenuhnya, diduga terkait dengan sitokin-sitokin (zat radang) yang masuk ke dalam system saraf pusat. Angka kejadian lupus serebral sekitar 30-40% pada penderita SLE, dan angka kematiannya sekitar 45%. Lupus serebral diduga berbagai faktor yang berperan yaitu autoantibodi, kelainan vaskuler, sitokin. Dilaporkan bahwa pada lupus serebral didapatkan perubahan sel-sel saraf pada otak. Gambaran yang sering dijumpai pada 758
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Life Threatening Lupus
otak yaitu microinfark, kortikal atrofi, grossinfark, perdarahan, demilinisasi, multiple sclerosis like deminilisasi. Mikro vaskulopati disebabkan adanya deposit komplek imun yang mengaktivasi komplemen sehingga menimbulkan inflamasi (vaskulitis). Terkadang tanpa dijumpai kelainan di otak namun secara klinis menimbulkan manifestasi klinik.
Berbagai autoantibodi dikaitkan dengan manifestasi lupus serebral, misalnya antibody phospholipid yang sering menimbulkan gejala thrombosis. Antibody P dikaitkan dengan gangguan sizophrenia. Phospholipid sindrom juga dikaitkan dengan manifestasi gangguan daya ingat, gangguan gerak psikomotor, gangguan proses berpikir. Anti glutamate antibody dan anti dsDNA dikaitkan dengan gangguan fungsi kognitif. Gambaran Klinik Gejala utama CNS lupus dapat difus (kejang umum, psikosis) atau fokal (stroke, neuropati perifer). Gejala neuropsikiatrik sering terjadi pada tahun pertama SLE, tetapi jarang menunjukkan gejala penyakit. Dalam studi tentang patologi CNS lupus, vaskulopati, infark dan hemoragi sering diamati, sedangkan vaskulitis jarang terjadi. Lesi endokardial dan trombi mural juga telah dilaporkan pada 33-50% pasien lupus CNS. Gambaran klinik dibagi menjadi focal, non-spesifik dan neuropsikiatrik: 1.
Gangguan focal: a) Gangguan Iskemi : sementara gambarannya seperti gambaran stroke
b) Tranverse Myelitis : gangguan pada sumsum tulang belakang yang bisa berupa kelemahan tungkai atau kelemahan ekstrimitas yang ditandai dengan pasien tiba-tiba sulit berjongkok atau tiba-tiba tidak bisa berjalan, tidak bisa kencing mendadak.
c) Kelumpuhan saraf: 1) Laryngeal Palsy adalah kelumpuhan sistem saraf yang menginervasi laring, gejalanya pasien sesak dan nafasnya seperti orang “ngorok”. 2) Visual Loss yaitu gangguan penglihatan yang secara mendadak karena inflamasi pada nervous 2. 3) Ptosis atau kelumpuhan kelopak mata karena gangguan inervasi saraf; 4) Gangguan gerakan bola mata yang biasanya akibat inervasi saraf 6. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
759
Nova Kurniati
2.
3.
5) Facial weakness atau kelemahan otot-otot wajah
d) Neuropati perifer : kesemutan, nyeri wajah, pendengaran menurun e) Gangguan gerak : chorea, cerebral ataxia
Gejala Non –Spesifik Gejalanya ditandai dengan pusing, gangguan daya ingat, gangguan konsentrasi, kejang, Organic brain syndrome yaitu pasien tidak sadar tanpa didapatkan kelainan di otak.
Gejala Neuropsikiatrik Gejalanya ditandai dengan personality disorder atau gangguan kepribadian; sensitif atau sangat peka perasaannya, mudah marah, cemas, depresi, patah semangat, gangguan jiwa. Gejala lupus serebral ini bisa muncul sebagai gejala awal, sehingga kadang-kadang menyulitkan diagnosanya. Diagnosanya biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan CT scan atau MRI dengan menegakan diagnosis SLE terlebih dahulu.
Dalam pencitraan diagnostik dari pencitraan NPSLE, pencitraan resonansi magnetik (MRI) sering memberikan bukti adanya edema atau infark kecil, baik pada lupus CNS fokal dan difus, sedangkan CT scan terkomputerisasi hanya menunjukkan kelainan besar. Dalam studi tentang patologi CNS lupus, vaskulopati, infark dan hemoragi sering diamati, sedangkan vaskulitis jarang terjadi. Lesi endokardial dan trombi mural juga telah dilaporkan pada 33-50% pasien lupus CNS. Laporan pertama pada pemindaian tomografi emisi posisi (PET) pada pasien CNS lupus menunjukkan penurunan ambilan glukosa di otak. Aliran darah cerebral menurun selama difus aktif dan CNS lupus fokal. Penghalang darah-otak agak lebih sering terganggu pada lupus CNS difus. Produksi IgG dan IgM intratekal diamati pada 25-66% dari semua pasien lupus CNS.
760
Gambar 1. CT Scan Lupus Cerebral
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Diagnosis Life Threatening Lupus
Gambar 2. MRI Sagital Transverse Myelitis di tulang belakang (a). Tampilan melintang densitas tinggi antara vertebra torakalis keempat dan kelima (b) dan antara vertebra torakalis keenam dan ketujuh (c) juga menunjukkan area intraspinal intensitas tinggi.
Daftar Pustaka
1. James dan William Berger. Andrews ‘Penyakit Kulit. KlinisDermatologi. (Edisi 10). Saunders.2005. Daftar pustaka: 2. Rosenbaum E, Krebs E, Cohen M, Tiliakos A, Derk CT. The spectrum of clinical manifestations, outcome and treatment of pericardial tamponade in patients with systemic lupus erythematosus: a retrospective study and literature review. Lupus. 2009;18(7):60-612.
3. Makol A, Petri M. Pancreatitis in systemic lupus erythematosus: frequency and associated factors – a review of the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol. 2010;37(2):341-345.
4. Serrano Lopez MC, Yebra-Bango M, Lopez Bonet E. Acute pancreatitis and systemic lupus erythematosus: necropsy of a case and review of pancreatic vascular lesions. Am J Gastroenterol. 1991;86:764-767 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
761
Nova Kurniati
5. Kahl LE. The spectrum of pericardial tamponade in systemic lupus erythematosus: report of ten patients. Arthritis Rheum. 1992;35:1343-134
6. Siegel M dan Lee SL. Ituepidemiologi lupus sistemikerythematosus.Semin Arthritis Rheum.1973; 3: 1-54. 7. Rahman dan David A.Isenberg. Artikel Ulasan: Sistemik
8. Salim Simon, Lukman H, Makmun. Pemeriksaan Jantung.. In : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014: 173. Daftar pustaka:
9. Badui E, Garcia-Rubi D, Robles E, et al. Cardiovascular manifestations in systemic lupus erythematosus. Prospective study of 100 patients. Angiology. 1985;36:431441. 10. Borenstein DG, Fye WB, Arnett FC, Stevens MB. The myocarditis of systemic lupus erythematosus: association with myositis. Ann Intern Med. 1978;89:619-624. 11. Fairfax MJ, Osborn TG, Williams GA, Tsai CC, Moore TL. Endomyocardial biopsy in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1988;15:593-59.
12. Alwi Idrus, Lukman H, Makmun. Miokarditis. In : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014: 1222-5. 13. Bardiman Syadra. Penyakit Vaskular Splangnik. In : Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi
14. Chen SY, Xu JH, Shuai ZW, et al. A clinical analysis 30 cases of lupus mesenteric vasculitis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2009;48(2):136-139. 15. Zizic TM, Classen JN, Stevens MB. Acute abdominal complications of systemic lupus erythematosus and polyarteritis nodosa. Am J Med. 1982;73:525-531. 16. Ko SF, Lee TY, Cheng TT, et al. CT findings at lupus mesenteric vasculitis. Acta Radiol. 1997;38(1):115-120. 17. B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014: 1531.
762
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Life Threatening Lupus Najirman Sub Bagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Unand/ RSUP Dr. M. Djamil Padang
PENDAHULUAN Lupus eritematosus sistemik (LES = SLE = systemic lupus erythematosus) merupakan penyakit autoimum sistemik ditandai dengan berbagai autoantibodi, baik yang ditujukan terhadap komponen inti sel ataupun terhadap komponen sitoplasma serta permukaan membran sel. Perjalanan penyakit SLE berfluktuasi, mengalami eksaserbasi dan remisi. Secara global, distribusi SLE hampir homogeny, kecuali pada daerah sub Sahara dan Brazil prevalensi lebih kecil dari daerah lain. Insidens SLE bervariasi dari 2 sampai dengan 7,6 kasus/ 100.000 penduduk per tahun. Prevalensi tertinggi ditemukan pada penduduk Karibia keturunan Afrika, diikuti oleh orang Asia. Perbandingan antara perempuan dengan laki-laki adalah 9 : 1 dengan awitan pada usia 15-55 tahun.1-3
PATOFISIOLOGI
Belum diketahui diketahui dengan pasti penyebab SLE. Ada beberapa faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya SLE pada seseorang, antara lain adalah:
1. Faktor Genetik Adanya keterlibatan faktor genetik pada SLE pertama kali diduga dengan adanya bukti bahwa saudara kembar monozigot pasien SLE mempunyai kemungkinan untuk menderita SLE sebesar 24-69%, sedangkan saudara kembar dizigot hanya mempunyai kemungkinan menderita SLE sebesar 1-5%.4. Banyak penelitian yang sudah mencoba mengidentifikasi kandidat gen yang berperan terhadap kejadian SLE, akan tetapi belum memberikan hasil yang memuaskan. Dalam 5 tahun terakhir dengan berkembangnya penggunaan teknologi Genome-Wide Association Study (GWAS), telah ditemukan lebih dari 40 lokus gen yang berkaitan dengan SLE. Gen ini bertanggung jawab terhadap pembentukan protein yang berperan pada respons imun bawaan dan didapat, berperan pada kompleks patogenesis SLE.5 Salah satu kromosom yang berkaitan erat dengan SLE adalah human leukocyte antigen (HLA) terutama HLA kelas II yakni HLA-DRB1, DQA1
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
763
Najirman
dan DQB1 serta komplemen (C1q, C2, or C4). Wakeland dkk.31 pada penelitiannya terhadap mencit telah mengidentifikasi gen Sle 1, Sle 2 dan Sle 3 yang bertanggung jawab pada hilangnya toleransi imunologi terhadap autoantigen nukleus, hipreaktivitas sel B dan sel T. Kelompok gen Sle 1 tersebut identik dengan kelompok gen pada daerah 1q21–23 dan 1q41 kromosom 1 manusia yang dikaitkan dengan SLE.
2. Faktor Lingkungan Faktor lingkungan yang sering menyebabkan terjadinya SLE adalah infeksi virus seperti Epstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus, sinar matahari, dll. Sinar matahari menyebabkan terjadinya peningkatan apotosis pada sel keratinosit. Oleh karena pada pasien SLE juga terjadi gangguan klirens, maka debris hasil apoptosis tersebut tidak dibersihkan secara sempurna, sehingga akan mengaktivasi sel T dan sel B.5
3. Hiperreaktivitas Sel T dan Sel B Adanya interaksi antara faktor genetik dan lingkungan mengakibatkan sel T dan Sel B menjadi lebih aktif. Terbentuknya autoantigen akan ditangkap oleh Antigen presenting cell (APC) yang selanjutnya akan mempresentasikannya pada sel T. Akibatnya sel T akan teraktivasi dan menghasilkan beberapa sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF-a), interferon-g dll. Sitokin pro inflamasi ini selanjutkan akan mengaktivasi sel B untuk menghasilkan autoantibodi. Di samping itu sel B juga ada yang bertindak sebagai APC. Interaksi antara sel T dengan sel B melalui perantara CD40 dan CD40 ligand mengakibatkan kedua sel T dan B saling mengaktivasi satu sama lain, sehingga mempercepat timbulnya manifestasi klinis.6 Antibodi yang dihasilkan oleh sel B selanjutnya akan mengikat autoantigen dan membentuk ikatan antibodi-antigen kompleks. Kompleks ini bila mengendap pada organ, menimbulkan aktivasi komplemen dan selanjutnya mengakibatkan inflamasi pada organ yang bersangkutan. Kompleks imun tersebut dapat mengendap pada kulit, ginjal, paru, jantung, mata, susunan saraf pusat, pencernaan dan tempat lainnya, sehingga menimbulkan gejala klinis yang sangat beragam, salah satu di antaranya adalah penyakit jantung akibat aterosklerosis.4
764
Antibodi yang dihasilkan oleh sel B selanjutnya akan mengikat autoantigen dan membentuk ikatan antibodi-antigen kompleks. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Life Threatening Lupus
Kompleks ini bila mengendap pada organ, menimbulkan aktivasi komplemen dan selanjutnya mengakibatkan inflamasi pada organ yang bersangkutan. Kompleks imun tersebut dapat mengendap pada kulit, ginjal, paru, jantung, mata, susunan saraf pusat, pencernaan dan tempat lainnya, sehingga menimbulkan gejala klinis yang sangat beragam, salah satu di antaranya adalah penyakit jantung akibat aterosklerosis.4
4. Apoptosis dan Gangguan Klirens Apoptosis adalah kematian sel yang direncanakan, dimulai oleh aktivasi enzim denuklease yang berfungsi memecah asam deoksiribonukleat (DNA) menjadi poli dan mononukleosom, kromatin mengalami kondensasi, terjadi pembentukan blebs pada membran sel serta eksternalisasi fosfatidil serin. Neukleosom yang terbentuk selama proses apotosis merupakan sumber utama autoantigen pada SLE yang memicu terjadinya respons imun. Pada SLE pajanan sinar matahari akan memicu terjadinya apoptosis yang berlebihan pada sel keratinosit.7-9 Pada keadaan normal hasil akhir apoptosis berupa “blebs” tersebut akan dibersihkan oleh sistem “scavenger” yang berfungsi mengeliminasi hasil apoptosis. Fungsi “scavenger” ini terutama dilakukan oleh makrofag, polimorfonuklear (PMN) dan sel dendritik. Telah dibuktikan bahwa pada pasien SLE terjadi penurunan fungsi sel “scavenger” untuk mengeliminasi hasil apoptosis. Penurunan fungsi “scavenger” ini terutama terjadi pada makrofag dan sel PMN. Gangguan klirens tersebut tentu menyebabkan debris yang terjadi akibat apoptosis mengalami akumulasi pada jaringan, menimbulkan respons imun dan mengakibatkan kerusakan jaringan.9
Gambar 2.1. Interaksi Sel T dengan Sel B.6
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
765
Najirman
Saat ini dengan berbagai modalitas pengobatan yang tersedia angka harapan hidup pasien bertambah baik.
Gambar 2.2. Patogenesis SLE.10
Menurut American College of Rheumatology 1997, diagnosis SLE ditegakkan bila ditemukan 4 dari 11 kriteria berikut:
1. 2.
Ruam malar: Eritema menetap, rata atau menonjol pada daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipat nasolabial. Ruam disloid: Plak eritem menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular, dapat ditemukan parut atropik.
3. Fotosensitivitas: Ruam akibat reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik yang didapat dari anamnesis, atau dilihat langsung oleh dokter pemeriksa. 4. 766
Ulkus mulut: Ulkus pada mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh pemeriksa. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Life Threatening Lupus
5. Artritis: Artritis non erosif yang terdapat pada dua atau lebih sendi perifer, ditandai nyeri tekan, bengkak atau ada efusi. 6. Serositis: a. Pleuritis: Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub didengar dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura. b. Perikarditis: Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau terdapat bukti efusi perikardium.
7. Gangguan ginjal: a. Proteinuria menetap > 500 mg perhari atau 3+ pada pemeriksaan semikuantitatif. b. Silinder selular: Terdapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granuler, tubular atau campuran. 8. Gangguan neurologi: a. Kejang yang disebabkan bukan oleh obat obat atau gangguan metabolik (misal uremia, ketoasidosis atau gangguan elektrolit). b. Psikosis yang disebabkan bukan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau gangguan keseimbangan elektrolit). 9. Gangguan Hematologi: a. Anemia hemolitik dengan retikulositosis, atau b. Leukopenia: < 4000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih, atau c. Limfopenia: < 1500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih, atau d. Trombositopenia: < 100,000/mm3 bukan akrena obat obatan.
10. Gangguan imunologik: a. Anti ds-DNA titer abnormal, atau b. Terdapat antibodi terhadap antigen Sm, atau c. Temuan positif terhadap antibodi anti fosfolipid didasarkan pada: 1. Kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal Ig G, atau Ig M, atau 2. Pemeriksaan lupus antikoagulan positif. 3. Hasil pemeriksaan serologi positif palsu terhadap sifilis, sekurang-kurangnya selama 6 bulan dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan immobilisasi treponema pallidum Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
767
Najirman
atau pemeriksaan antitreponema.
floresensi
absorpsi
antibodi
11. Antibodi nuclear (ANA): Titer abnormal dari antibodi anti nuklear berdasarkan pemeriksaan imunofloresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui berhubungan dengan sindrom lupus yang diinduksi obat. Pada tahun 2012 kelompok Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC).12 memperkenalkan kriteria baru untuk mendiagnosis SLE dengan komponen sebagai berikut:
Clinical criteria Acute cutaneous lupus including: • Lupus malar rash (do not count if malar discoid) • Bullous lupus • Toxic epidermal variant of SLE • Maculopapular lupus rash • Photosensitivity lupus rash • Or subacute cutaneous lupus
Chronic cutaneous lupus, including: • Classic discoid rash, localized (above the neck) or generalized (above and below the neck) • Hypertrophic (verrucous) lupus • Lupus panniculitis (profundus) • Mucosal lupus • Lupus erythematosus tumidus • Chilblains lupus • Discoid lupus/lichen planus overlap
Oral ulcers • Palate e buccal or tongue • Or nasal ulcers
Nonscarring alopecia • Involving two or more joints, characterized by swelling or effusion. • Or tenderness in two or more joints and at least 30 min of morning stiffness.
768
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Life Threatening Lupus
Serositis • Typical pleurisy for more than 1 day • Or pleural effusions • Or pleural rub • Typical pericardial pain • Or pericardial effusion • Or pericardial rub • Or pericarditis by electrocardiography Renal • Urine protein-to-creatinine ratio representing 500 mg protein/24 h • Or red cell casts
(or
24-h
urinary
protein)
Neurologic • Seizures • Psychosis • Mononeuritis multiplex • Myelitis • Peripheral or cranial neuropathy • Acute confusional state
Antiphospholipid antibody positivity as determined by any of the following: • Positive test result for lupus anticoagulant • False-positive test result for rapid plasma reagin • Medium- or high-titre anticardiolipin antibody • Positive test result for anti-b2-glycoprotein I
Haemolytic anaemia Leucopenia (100 sel/µl. Valgansiklovir p.o 2x 900 mg selama 14-21 hari selanjutnya 1x900 mg. Jika menggunakan gansiklovir injeksi dosis 5 mg/kg BB i.v tiap 12 jam 790
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
selanjutnya 5 mg/kg BB sekali sehari. Dosis foscarnet 60 mg/kg BB i.v setiap 8 jam atau 90 mg/kg bb iv setiap 12 jam selama 14-21 hari selanjutnya 90-120 mg/kg bb i.v. setiap 24 jam. Dosis Cidofovir 5 mg/kg BB/minggu i.v selama 2 minggu kemudian 5 mg/kg selang seminggu disertai hidrasi dengan salin sebelum dan setelah pemberian terapi dan probenesid 2 gr p.o 3 jam sebelum pemberian cidofovir diikuti 1 gr p.o sesudahnya dan 1 gr p.o. 8 jam setelah pemberian cidofovir. Terapi dihentikan setidaknya 3-6 bulan dan lesi telah inaktif dan CD4+ 100 sel/mm3 selama 3-6 bulan setelah pemberian ARV3. Sedang menurut Guideline dari John Hopkins adalah Prinsip umum5 • • • • •
•
Induksi - Rumatan. Induksi: dosis obat lebih tinggi atau diberikan lebih sering bersama dengan terapi sistemik untuk 2-3 minggu. Rumatan ~ (profilaksis sekunder) dosis supresi lebih rendah atau frekuensinya yang lebih jarang diteruskan diberikan tanpa batas untuk mencegah relapse.
Pilihan terapi didasarkan pada lokasi retinitis, kenyamanan pasien dan kondisi umum pasien Gansiklovir i.v. dan foscarnet jarang digunakan karena perlu kateter permanen dan ada pilihan yang lebih aman (misal valganciclovir). Lesi pada zona 1 pada pasien tanpa recovery system imun, merupakan kandidat untuk implant ganciclovir
Lesi kecil di zona 2 dan 3 yang mungkin respon terhadap HAART saja, direkomendasikan terapi valgansiklovir hingga 6 bulan. Gambaran dari retinitis yang diterapi: ada batas yang tegas antara retina yang nekrotik dan retina yang tidak terkena, adanya pigmentasi yang bervariasi dari retina yang mekrosis, kalsifikasi mungkin dapat terlihat, dan jangan diartikan sebagai retinitis yang aktif.
Terapi Sistemik5 • • •
Gansiklovir intravena: induksi: 5 mg/kg BB 2 kali sehari selama 2 minggu, rumatan 5 mg/kg bb sekali sehari. Dibutuhkan kateter vena sentral untuk terapi infus
Gansiklovir oral (untuk rumatan, hanya jika terapi induksi i.v. 2 minggu dijalani secara komplet), 1 gram p.o. tiga kali sehari, sekarang ini digantikan dengan valganciclovir.
Valganciclovir valine ester (pro-drug) dari ganciclovir (kadar di dalam serum setara dengan gansiklovir i.v.). Induksi 900 mg 2 kali sehari p.o. selama 3 minggu. Rumatan: 900 mg sekali sehari p.o.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
791
Rizka Humardewayanti Asdie
•
•
Foscarnet (FOS): Induksi 90 mg/kg IV tiap 12 jam selama 2 minggu kemudian rumatan 90-120 mg/kg IV sekali sehari. Penggunaan foscarnet saat ini terbatas pada kondisi pasen dengan suprei sumsum tulang, tidak toleran atau tidak dapat dilakukan transpantasi gansiklovir, dan atau terbukti resisten gansiklovir. Cidofovir (CDV)): induction: 5 mg/kg IV tiap minggu selama 2 minggu kemudian rumatan: 5 mg/kg IV tiap 2 minggu. Karena nefrotoksik obat ini diberikan dengan probenesid dan hidrasi dengan saline sebelum dan setelah infus CDV)
Terapi Lokal5 •
•
Implant gansiklovir okuler: 4.5 mg sustained-release pellet of GCV ditempatkan pada cavum vitreal melalui incisi pars plana. Dosis intravitreus ini 4 kali lipat lebih tinggi dibanding dengan i.v., lebih cepat dan respon lebih stabil. Terapi implant seringkali disertai dengan terapi Gansiklovir sistemik untuk mengurangi risiko retinitis CMV kontralateral, atau manifestasi extraokuler, dan mungkin akan memperbaiki survival. Injeksi intravitreous kadang digunakan untuk mendapatkan kadar obat intraokuler secara cepat pada retinitis zona 1. Dosis gansiklovir 2 mg/0.1 ml 1-2 x/minggu; foscarnet 2.4 mg/0.1 ml 1-2 x/minggu. Tidak danjurkan Cidovofir intravitreal karena toksik.
Retinitis CMV Relaps5 •
• • •
Gambaran klinis relaps atau progresi adalah adanya perluasan batas opasifikasi (“smoldering retinitis”); perluasan batas retinitis yang sebelumnya inaktif, munculnya lesi baru pada tempat yang sama atau sekitarnya, progresi mungkin dapat terjadi tanpa adanya perluasan opasifikasi yang jelas. Perlu monitoring serial foto retina untuk menentukan penyakit aktif atau inaktif.
Efek pada penglihatan tergantung pada lesi: progresi kecil pada zona 1 mungkin dapat menyebabkan kehilangan penglihatan berat, dapat terjadi dalam 48-121 hari pada pasien yang tidak mendapatkan terapi HAART. Gambaran adanya perdarahan saja tidak mengindikasikan adanya relaps.
Pilihan Terapi Retinitis CMV Relaps/Progresi5 1.
792
Reinduksi dengan terapi yang sama Dosis yang lebih tinggi untuk terapi rumatan (Misal foscarnet: 120 vs. 90 mg/kg/hari) setelah reinduksi. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
2. Ubah terapi dengan obat lain, misal dengan cidovofir, pada pasien yang awalnya menggunakan gansiklovir gunakan gansiklovir implant
3. Kombinasi terapi (misal gansiklovir dengan foscarnet (lebih efektif (recovery) imun dengan ART, tetapi lebih toksik). 4.
Respon terapi jika interval relaps menjadi lebih panjang.
Manifestasi Lain dari CMV
Manifestasi awal dari colitis CMV adalah diare berair persisten volume kecil yang dapat berlanjut menjadi perdarahan rektal, nyeri perut, tenesmus, rasa lelah dan demam. Sedang keluhan pada esophagitis CMV adalah disfagia sedang-berat, odinofagia atau nyeri substernal, manifestasi lainnya demam, mual, muntah, diare, nyeri epigastric yang memberat dengan duduk, berdiri atau berjalan. Gejala yang jarang adalah perdarahan gastrointestinal. Diagnosisnya dengan endoskopi dan biopsy. Sediaan untuk biopsy harus diambil dari dasar ulkus, karena CMV menginfeksi fibroblast submucosa dan endotel vaskuler, yang secara histologi jika diwarnai dengan hematoxylin & eosin (HE) menunjukkan sel sitomegalik dengan gambaran owl’s eye yaitu inklusi intranuklear basofilik eksentrik dikelilingi halo. Tanda ini sangat spesifik (92-100%) tetapi tidak sensitive (10-87%) sehingga perlu sampel yang banyak dan ahli PA yang terlatih. Baku emasnya adalah dengan imunohistokimia dengan antibody CMV. Sensitifitasnya lebih tinggi dibanding dengan HE (78-93%)3. Gejala klinis dari ensefalitis CMV adalah penurunan ataupun gangguan kesadaran yang bersifat akut dan berprogesi dengan cepat. Demam dan nyeri kepala dapat juga ditemukan. Sakit kepala dirasakan memberat dan berlangsung selama 1-2 minggu. Gejala yang berat dapat disertai kejang, sebaliknya dapat terjadi penurunan status mental yang lebih lambat bahkan asimtomatis, dan sulit dibedakan dengan AIDS-dementia complex. Pada pemeriksaan fisik neurologis dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kognitif, parese nervus kranialis terutama nervus okulomotor dan fasial. Gejala neurologis fokal jarang ditemukan. Adanya manifestasi deficit neurologis pada pasien HIV dengan CD4 yang rendah membutuhkan investigasi segera. MRI lebih disarankan. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pungsi lumbal jika tidak ada kontraindikasi. Diagnosis ensefalitis CMV ditegakkan melalui pemeriksaan PCR CMV dari cairan serebrospinal. Hasil analisis cairan serebrospinal yang tidak ditemukan adanya tuberculosis ataupun kriptococcus akan sangat meningkatkan kemungkinan CMV sebagai penyebab3. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
793
Rizka Humardewayanti Asdie
Gejala pneumonitis CMV adalah batuk non produktif, sesak nafas dan demam, hemoptysis dan hipoksemi, pada klinis yang berat. Gejala ini dapat bertahan 2-4 minggu. Gejala lain penurunan nafsu makan, kelelahan dan malaise serta keringat malam berlebihan. Pada pemeriksaan fisik dapat normal, ada ronki atau efusi pleura. Foto thoraks dapat menunjukkan gambaran foto thoraks normal atau adanya infiltrat paru/efusi pleura. Jika foto thoraks normal dapat dilakukan CT scan paru, dan untuk diagnosis selanjutnya adalah dengan pemeriksaan sitologi dari BAL atau biopsi transbronkial yang memberi gambaran Owl’s eye dan tidak ada pathogen lain yang lebih mungkin menyebabkan pneumonitis3. Gejala CMV pada organ lain dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2. Gejala CMV Pada Organ-Organ Pada Pasien HIV3
794
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
Tabel 2. Lanjutan Gejala CMV Pada Organ Organ Pada Pasien HIV3
Terapi CMV saluran cerna dengan gansiklovir 5 mg/kg bb i.v setiap 12 jam dapat diganti valgansiklovir 2x900mg jika sudah bisa toleransi dengan terapi oral, pilihan lain adalah valgansiklofir oral jika gejala tidak berat dan jika absorbsi tidak terganggu. Foscarnet diberikan dalam dosis 60 mg/kg bb i.v. tiap 8 jam atau 90 mg/kg bb i.v tiap 12 jam jika mengalami toksisitas dan resisten dengan gansiklovir. Terapi diberikan selama 14-21 hari atau hingga tanda dan gejala menghilang, tidak perlu terapi rumatan3.
Terapi pneumonitis CMV dapat diberikan gansiklovir injeksi dosis 5 mg/ kg BB i.v tiap 12 jam. Belum diketahui berapa lama pengobatan yang optimal untuk pneumonitis CMV dan peran dari terapi rumatan demikian juga peran valgansiklovir belum diketahui pada pneumonitis CMV3. Terapi ensefalitis CMV harus diberikan segera, dengan menggunakan gansiklovir injeksi dosis 5 mg/kg BB i.v tiap 12 jam dan terapi pemeliharaan dengan valgansiklovir p.o. 2x900mg. Pilihan lain gansiklovir 5 mg/kg bb/ hari; foscarnet 90-120 mg/kg bb i.v; kombinasi valgansiklovir 2x 900 mg p.o dan foscarnet 90 mg/kg bb/hari. Terapi pemeliharaan diberikan selama 3-6 minggu dihentikan jika CD4>100 sel/mm3 selama 3-6 bulan setelah pemberian ARV3.
Tatalaksana Infeksi CMV pada Pasien Transplan
Terdapat 3 strategi dalam menatalaksana infeksi CMV pada pasien transplan yaitu profilaksis, preemptive dan terapeutik. Pendekatan profilaksis digunakan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti resipien TST alogenik dari donor tidak sekeluarga dan pasien dengan terapi alemtuzumab. Obat antiviral Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
795
Rizka Humardewayanti Asdie
diberikan pada pasien tersebut tanpa adanya bukti reaktivasi CMV. Terapi preemptive merupakan inisiasi terapi antiviral ketika terdapat bukti adanya reaktivasi CMV di dalam darah, yang ditandai adanya antigen CMV pp65, DNA atau mRNA CMV. Pendekatan terapi ini sering digunakan pada pasien dengan risiko sedang TST alogenik dan autolog. Batas nilai laboratorium untuk memulai terapi berbeda pada setiap negara. Pasien yang didiagnosis adanya organ target dari infeksi CMV, maka dosis terapi untuk CMV dianjurkan. Sebagai terapi lini pertama, terapi gansiklovir intravena dengan dosis induksi 5 mg/kg setiap 12 jam selama 2-3 minggu diikuti dengan dosis rumatan 5 mg/ kg/rumatan. Durasi terapi tergantung pada keparahan penyakit dan resolusi gejala dan tanda infeksi CMV. Terapi alternative lain dengan menggunakan valgansiklovir dengan dosis induksi 900 mg dua kali sehari. Untuk pasien yang tidak toleran terhadap gansiklovir atau valgansiklovir dapat diberikan foscarnet dengan dosis 90 mg/kg setiap 12 jam. Untuk pasien yang intoleran terhadap gansiklovir dan foscarnet dapat dipertimbangkan terapi lini 3 yaitu cidofovir dan maribavir6. Terapi infeksi CMV dengan target organ, fase induksi diberikan lebih lama yaitu 3-4 minggu7. Ada beberapa faktor risiko yang dikaitkan dengan resisten/refrakter dari terapi CMV, seperti yang tercantum pada tabel 3 berikut ini. Tabel 3. Faktor Risiko Resistensi CMV8
Untuk pasien TST yang refrakter terhadap terapi gansiklovir dapat dikelola sesuai dengan alogaritma dibawah ini. 796
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
Gambar 4. Algoritma Tatalaksana CMV Refrakter/Resisten Dengan Mutasi UL978
Gambar 5. Algoritma Tatalaksana CMV Refrakter/Resisten Dengan Mutasi UL548
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
797
Rizka Humardewayanti Asdie
Tatalaksana dan Evaluasi Pengobatan Herpes Simpleks Virus Herpes simpleks virus (HSV) merupakan virus double-stranded DNA yang merupakan bagian dari subfamily alpha herpesviridae. Herpes berasal dari bahasa Yunani kuno yang berarti merayap atau merangkak9. HSV terdiri dari 2 tipe yaitu HSV 1 dan HSV 2, yang dibedakan dari antigen pada protein envelope-nya10, dan merupakan virus patogen pada manusia. Infeksi ini terdapat di seluruh dunia dan tidak mengenal musim, dan secara alamiah hanya menginfeksi manusia, dan jarang berakibat fatal11.
Untuk terjadinya infeksi maka harus ada kontak dengan permukaan mukosa atau kulit lecet. Manifestasi infeksi HSV sangat tergantung status imun pasien. Pasien yang rentan dengan seronegatif HSV akan berkembang menjadi infeksi primer setelah terpapar virus baik HSV1 maupun HSV2. Infeksi awal terjadi ketika individu yang memiliki antibodi terhadap baik HSV1 maupu HSV2 terinfeksi dengan virus yang berbeda dengan infeksi primer. HSV1 dan HSV2 ditransmisikan dengan rute yang berbeda dan mengenai area tubuh yang berbeda pula, meski gejala dan tanda dapat saling tumpang tindih. HSV1 dikaitkan dengan infeksi orofasial dan ensefalitis sedang HSV2 dikaitkan dengan infeksi genital dan ditransmisikan secara seksual dan dapat ditransmisikan dari ibunya yang terinfeksi ke janinnya. Faktor yang berpengaruh untuk mendapatkan infeksi HSV2 termasuk seksual, suku, status marital, jumlah pasangan seksual dan tempat tinggal.
HSV1 ditransmisikan melalui sekresi oral dan secara tipikal menginfeksi permukaan skuamosa dari bibir dan mulut. Banyak infeksi primer yang tidak menimbulkan gejala tetapi pada beberapa orang manifes sebagai ginggivostomatitis11, bahkan dapat manifes sebagai herpes gladiatorum atau herpes whitlow12. HSV1 melekat dan langsung menginfeksi sel epitelial, terjadi replikasi virus, membran sitoplasm rusak dan sel yang rusak terpisahkan dari sel lain membentuk lepuhan seperti vesikel. Bakteri permukaan kulit mengubah vesikel menjadi pustule dan dapat menjadikan ulkus sebagai akibat kerusakan sel epitelial lisis dan mati. Infeksi primer dikontrol oleh imun yang dimediasi sell, sel limfosit natural killer dan limfosit sitotoksik spesifik HSV bekerja sama mengeradikasi sel epitel yang mengandung HSV. Sel limfosit B juga memproduksi antibodi neutralizing Ig M dan Ig G yang dapat terdeteksi setelah 1 minggu terinfeksi. Meski repon imun seluler dan humoral ini bekerja sama HSV1 dapat bermigrasi melalui serabut syaraf sensoris ke ganglion nervus kranialis trigeminalis di otak dan menjadi dormant di nuklei neuron. HSV1 dapat mengalami reaktivasi dari bentuk latent dan kemudian 798
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
bermigrasi turun secara retrograde melalui axon neurosensory cabang syaraf mandibula kembali ke mulut dan bibir. Virus juga dapat bermigrasi ke cabang ophthalmicus menyebabkan herpetik di kulit periorbital atau kornea. Kebanyakan infeksi rekuren ini asimtomatik atau menyebabkan vesikel yang menyebabkan masalah kosmetik saja. Sedang pada pasien dengan gangguan imunitas yang dimediasi seluler yang berat (seperti AIDS atau transplan) dapat menyebabkan nekrosis lokal atau menyebar ke organ viseral12.
Infeksi HSV2 biasanya ditemukan pada permukaan skuamosa anogenital. Selama kontak seksual virus secara langsung dari sel epitelial yang terinfeksi dari satu partner ke partner lainnya. Setelah resolusi dari lesi herpes genital primer, HSV2 bermigrasi dan membentuk latensi pada ganglia neuron sacral. Reaktivasi dari bentuk dormant ini akan menyebabkan lesi rekuren dari permukaan epitelial mukokutaneus. Pada pasien dengan imunokompromais sering mengalami rekurensi dan lebih berat manifestasinya12.
Meski demikian HSV1 dan HSV2 dapat mengenai sistem syaraf pusat, dan meski diterapi dengan asiklovir, infeksi ini sering berakibat fatal dan dikaitkan dengan gejala sisa. Ensefalitis HSV biasanya akibat reaktivasi HSV1 laten yang menyerang melalui nervus kranialis trigeminalis atau olfactory langsung ke jaringan cortex cerebri lobus frontalis atau temporalis. Replikasi virus terjadi secara cepat dan menimbulkan lesi nekrosis dari struktur otak. Ensefalitis HSV ini bersifat sporadik. Kurang lebih 5-10% dari infeksi genital HSV2 primer dapat disertai meningitis akut yang bersifat sementara. Kaku kuduk, nyeri kepala dan disgungsi otonom dengan retensi urine dapat berkembang dalam beberapa hari setelah vesikel genital pertama. Iritasi mningeal hespes menyebabkan pleositosis limfositik dan kenaikan ringan protein cairan serebrospinal. Kebanyakan pasien sembuh tanpa gejala sisa meski tidak diobati12.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
799
Rizka Humardewayanti Asdie
Tabel 4. Gambaran Penyakit Akibat HSV1 dan HSV212
Terapi HSV Keputusan menerapi tidak dapat menunggu hasil uji serologis. Adapun indikasi terapi asiklovir diantara pasien dengan infeksi herpes simpleks terangkum pada tabel di bawah ini.
800
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
Tabel 5. Indikasi Terapi Asiklovir Diantara Pasien Dengan Infeksi Virus Herpes Simpleks9
Jika terjadi relaps maka terapi direkomendasikan seperti pada gambar 6 dibawah ini:
Gambar 6. Alogaritma Pasien Herpes Simplex Virus Resisten Asiklovir13
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
801
Rizka Humardewayanti Asdie
HSV1 dan HSV2 merupakan penyebab yang sering ditemukan pada lesi mukokutan pasien dengan keganasan. Infeksi HSV ini pada kebanyakan kasus merupakan reaktivasi dari latensi virus, sehingga terapi profilaksis antiviral diberikan pada pasien dengan seropositive HSV14. Terapi asiklovir oral atau intravena memberi keuntungan pada pasien imunokompromais. Profilaksis asiklovir pada pasien imunokompromais terutama mereka yang mendapatkan kemoterapi induksi atau transplantasi akan menurunkan angka infeksi HSV simtomatis dari 70% menjadi 5-20%15. Famsiklovir dan valasiklovir memberikan hasil yang serupa. Dosis per oral bervariasi dari 3x200 mg hingga 2x800 mg telah digunakan secara sukses. Profilaksis asiklovir p.o atau i.v. menjadi standar perawatan pasien kanker dengan seropositif, selama periode imunosupresi. Resipien allogenik TST yang mengalami rejeksi graft versus host biasanya membutuhkan profilaksis HSV lebih lama. Asiklovir masih merupakan terapi utama pada pasien imunokompromais. Pada pasien kanker intravena asiklovir merupakan pilihan untuk manifestasi infeksi HSV yang berat atau penyakit HSV viseral14. Diantara pasien TST dan pasien AIDS sering terjadi resistensi terhadap asiklovir setelah terapi dibandingkan profilaksis. Resisten terhadap asiklovir biasanya juga resisten terhadap famsiklovir atau pensiklovir14. Tabel 6. Rekomendasi Profilaksis dan Terapi infeksi HSV Pada Pasien Kanker14
Herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1) dan tipe 2 (HSV-2) merupakan patogen yang sering ditemukan pada pasien dengan HIV. Survey seroprevalensi pada orang dewasa di USA menunjukkan 50–70% terinfeksi HSV1 dan 15– 33% terinfeksi dengan HSV-2. Tatalaksana terapi infeki HSV mukokutan pada pasien HIV sama dengan pasien immunokompeten (gambar 7). Terapi 802
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
dibedakan menjadi terapi untuk infeksi primer dan infeksi berulang. Infeksi HSV rekuren diterapi baik pada saat serangan atau terapi supresi kontinyu15.
Terapi infeksi HSV primer dengan asiklovir oral atau injeksi, diberikan selama 7-10 hari atau hingga lesi menjadi krusta semua. Pada proktitis HSV mungkin diperlukan dosis yang lebih tinggi dan atau dosis diperpanjang. Alternatif lainnya dengan menggunakan famsiklovir atau valasiklovir. Pada pasien dengan manifestasi yang lebih berat atau tidak toleran dengan terapi ral. Asiklovir intravena (5 mg/kg BB tiap 8 jam), selama 7-10 hari atau hingga lesi semuanya berubah menjadi krusta, dan dapat diganti dengan asiklovir oral untuk melengkapi terapi, ketika secara klinis membaik dan toleran terhadap terapi oral15. Terapi infeksi HSV berulang bersifat individual, tergantung pada kebutuhan pasien. Terapi episodic biasanya dimulai dari pasien, dengan pilihah terapi dengan asiklovir. Agent lain yang dapat digunakan adalah famsiklovir 2x500 mg p.o. atau valasiklovir 2x500 mg p.o15. Terapi supresi kontinyu harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami gejala berulang (lebih dari 3 kali serangan selama 6 bulan). Asiklovir diberikan pada dosis 2-3x400-800 mg p.o. merupakan terapi pilihan untuk terapi supresi. Agen lainnya adalah dengan famciclovir 2x250 mg PO dan valacyclovir 2x500 mg PO atau 1x 1000 mg PO (tabel )15
Gambar 7. Alogaritma Managemen Penyakit Herpes Simplex Pada Pasien HIV15
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
803
Rizka Humardewayanti Asdie
Tabel 7. Terapi Supresi Kronik Infeksi HSV Berulang Pada Pasien HIV15
Sedang untuk terapi infeksi HSV pada pasien HIV yang resisten terhadap asiklovir dapat dilihat pada tabel 8. Tabel 8. Terapi Infeksi HSV Pada Pasien HIV Yang Resisten Terhadap Asiklovir15
Tatalaksana dan Evaluasi Pengobatan Toxoplasma Tidak seperti pada imunokompeten, toxoplasma pada pasien imunosupres atau yang mendapatkan obat imunosupresif, meski tergantung strain dan genotipnya, T. gondii dapat menyebabkan infeksi opotunistik yang cenderung mengancam jiwa, dengan outcome dan prognosis yang buruk. Status imunitas pasien ini sangat krusial. Dari beberapa literature didapatkan 804
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
bahwa derajat imunosupres dapat mengubah perjalanan infeksi oportunistik. Pada kebanyakan kasus penyakit yang parah disebabkan rupturnya kista dan lepasnya takizoit selama reaktivasi infeksi toxoplasma yang didapat masa lampau. Bagaimanapun juga, pada kondisi yang jarang, toxoplasma disebabkan karena infeksi baru16. Tabel 9. Nilai Tes Serologi Untuk Diagnosis Infeksi T. gondii17
Adapun alogaritma dalam menatalaksana toxoplasma berdasar serologi baik pada immunokompeten, imunosupresi, maupun kehamilan berturut turut dapat dilihat pada gambar dbawah ini.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
805
Rizka Humardewayanti Asdie
Gambar 8. Alogaritma Yang Disarankan Untuk Toxoplasma Dengan Hasil Serologi IgG Dan IgM Toxoplasma Negative18
Gambar 9. Monitoring Serologi Untuk Toxoplasma Dengan Igm Toxoplasma Negative Dan Ig G Toxoplasma Positive18 806
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
Gambar 10. Monitoring Serologi Toxoplasma Dengan Ig M Toxoplasma Positive Dan IgG Toxoplasma Negative18
Gambar 11. Monitoring Serologi Toxoplasma Dengan IgM Dan IgG Toxoplasma Positive18
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
807
Rizka Humardewayanti Asdie
Gambar 12. Saran Alogaritma Untuk Serologi Toxoplasma Dengan IgM Toxoplasma Negative Dan Ig G Toxoplasma Equivocal18
Gambar 13. Alogaritma Untuk Serologi Toxoplasma Pada Pasien Dengan Imunokompromais. (A) Pasien AIDS, (B) Transplan Organ Padat, (C) Transplan Sumsum Tulang18
808
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
Toxoplasmosis Serebral Toxoplasma memiliki afinitas pada sistem syaraf pusat (neurotropisme), otak abu-abu dan otak putih (gray matter and white matter) memiliki target organ utama untuk encystment parasit. Organ lain yang juga dapat terkena adalah paru, retina dan jantung, sehingga dapat bermanifestasi sebagai penumonitis, retinochoroidits dan myocarditis. Menariknya adalah infeksi ini dapat terjadi sekunder akibat diseminasi reaktivasi infeksi primer. Toxoplasmosis serebral dapat mengancam jiwa, ensefalitis necrotizing menyebabkan lesi multipel, dengan predisposisi ganglia basalis, corticomedullar junction, regio white matter dan periventrikuler. Meskipun lesi soliter dapat juga terlihat. Lesi menggambarkan abses yang dikelilingi edema vasogenik dan efek massa. Gambaran neuroimaging (CT dan MRI) secara tipikal menunjukkan adanya lesi multiple ring-enhancemnt, kadang-kadang dengan fokal eccentral yang disebut dengan “target sign”. Toxoplamosis serebral bersifat fulminan dan fatal jika tidak dibati16.
Prevelensi toxoplasmosis serebral dipengaruhi oleh variasi geografi tergantung dari insidensi seropositive T. gondii pada populasi umum. Untungnya sejak diperkenalkan terapi antiretroviral (highly active antiretroviral thrapy) dan terapi profilaksis dengan trimetroprimsulfamethoxsazole (efektif melawan Pneumocystic jiroveci dan toxoplasma) insidensi toxoplasmosis serebral turun. Manifestasi klinis toxoplasmosis serebral tergantung pada jumlah dan lokasi lesi dan kebanyakan kasus adalah sub akut, Gejala tidak spesifik, mulai dari nyeri kepala dan demam hingga koma jika tidak diterapi. Manifestasi lain yang bisa didapatkan adalah kejang, gangguan status mental, gangguan penglihatan, tuli, mengantuk, hemiparesis, ataksia, gangguan bicara, dan bingung. Toxoplasma serebral dapat juga bermanifestasi sebagai hidrosefalus obstruktif meskipun jarang16. Diagnosis preemptive toxoplasmosis serebral didasarkan pada gambaran klinis, serologis dan tes molekuler serta neuroimaging. Perbaikan klinis dan regresi lesi diharapkan terjadi 2-3 minggu setelah terapi. JIka repon dengan terapi pirimethamine dan sulfadiazine akan terjadi perbaikan klinis, maka diagnosis toxoplasmosis serebral tegak, jika tidak respon maka harus dicari penyebab yang lain, dan disarankan biopsi, meski biopsi sendiri merupakan tindakan yang dapat memberikan komplikasi infeksi dan perdarahan16. Kita ketahui bahwa pasien imunokompromais gagal membentuk antibody spesifik. Seropositive toxoplasma sering tidak terbentuk pada Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
809
Rizka Humardewayanti Asdie
10% pasien HIV dengan toxoplasma. Pada stadium lanjut pasien mungkin seronegative. Sehingga tidak seperti pada pasien imunokompeten, pada pasien imunokompromais seperti AIDS, serologi negative tidak menyingkirkan kemungkinan toxoplasmosis terutama jika ada manifestasi klinis dan radiologis. Lebih jauh lagi deteksi IgG antibody tidak dapat membedakan reaktivasi infeksi kronik atau laten, kecuali adanya kenaikan titer. Jika didapatkan kenaikan kadar IgG menggambarkan adanya reaktivasi infeksi pada yang gejala klinisnya muncul16.
Bantuan diagnosis yang sangat membantu adalah MRI atau CT scan kepala dengan kontras, dimana MRI lebih sensitive dan akurat dibanding CT untuk medeteksi lesi toxoplasma CNS. Meskipun gambarannya khas tetapi tidak patognomonic. Modalitas yang lebih baru adalah SPECT (signal photon emission computed tomography) atau position emission tomography (PET) berguna untuk membedakan limfoma CNS dengan toxoplasma CNS16.
Diagnosis banding toxoplasma CNS pada pasien HIV adalah limfoma primer CNS, Infeksi mycobacterial (tuberculous abscess, tuberculoma), infeksi jamur (Criptococcus, aspergillosis), tumor primer otak (glioblastoma), metastase otak, infark multifocal, leukoensefalopati multifocal, CMV dan esnsefalitis herpes, bases otak bacterial (Nocardia spp), trypanosomiasis, microsporidiasis, neurosisteserkosis dan neurosifilis16.
Toxoplasma Okuler
Toxoplasma okuler merupakan penyebab tersering dari uveitis posterior di seluruh dunia, tetapi insidensi dan prevalensinya sulit ditentukan dengan tepat. Secara klasik, retinochoroiditis sekunder akibat toxoplasma didapat, dianggap sebagai kejadian yang luar biasa pada pasien dengan immnunokompeten dan biasanya didefinisikan sebagai periode reaktivasi kista laten yang dikaitkan dengan infeksi kongenital yang tidak terdiagnosis. Tetapi data terakhir berdasar pemeriksaan mata, pada beberapa kasus merupakan infeksi baru19. Diagnosis dari toxoplasma okuler didasarkan pada pemeriksaan mata yang memperlihatkan unilateral, dengan lesi focus bulat, batas kabur berwarna keputihan, dikelilingi oleh edema retina (gambar 14). Sel-sel ditemukan di vitreous, terutama di atasnya lesi yang aktif. Di daerah sekitar retinitis aktif, dapat terlihat adanya perdarahan, serta pelapisan pembuluh darah retina. Penemuan bekas luka retinochoroidal berpigmen dari retinitis yang membaik dapat juga memfasilitasi diagnosis. Toxoplasma okuler juga dikonfirmasi 810
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
oleh respon klinis yang menguntungkan terhadap terapi spesifik. Namun, diagnosis dan pengobatan dapat ditunda pada pasien dengan lesi atipikal (bentuk yang tidak biasa dan rumit) atau pasien yang menunjukkan respon yang tidak memadai terhadap terapi antimikroba seperti yang secara khusus diamati pada pasien lanjut usia atau pasien yang mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh19.
Gambar 14. Retinitis Toxoplasma19 (a) lesi aktif, (b dan d) jaringan parut (scar), (c) lesi aktif dan scar
Alogaritma untuk diagnosis toxoplasma okuler dapat dilihat pada gambar 15 di bawah ini.
Gambar 15. Alogaritma Untuk Diagnosis Toxoplasma Okuler (Pada Pasien Imunosupresan Berat, Serologi Negative Tidak Dapat Mengeksklusi Toxoplasma Okuler, Dapat Dikonfirmasi dengan PCR)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
811
Rizka Humardewayanti Asdie
Terapi Infeksi T. gondii Tabel 10. Guideline Terapi Infeksi T gondii17
812
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Tata Laksana dan Evaluasi TORCH
Tidak ada konsensus tentang pengobatan retinochoroiditis. Para ahli akan hanya mengobati pasien yang lesinya dekat dengan makula atau saraf optik dan ketika ada hyalitis dengan gangguan ketajaman mata. Pasien yang tidak diterapi akan diperiksa secara teratur. Ahli lain akan memperlakukan semua lesi dimanapun lokasinya dengan pirimetamin / azythromycine yang direkomendasikan lebih dapat ditolerir dan memiliki kepatuhan yang lebih baik daripada pirimetamin yang terkait dengan sulfadiazin. Kortikosteroid (prednison 0,5 - 1 mg / kg / hari) secara konstan diberikan selama beberapa minggu, kecuali untuk pasien dengan gangguan imun. Pirimetamin pada orang dewasa digunakan pada 100mg / hari selama beberapa hari kemudian menurun pada 50mg / hari. Ini harus dikombinasi dengan sulfadiazin pada 75mg / kg / hari dibagi dalam 4 dosis atau lebih baik dengan azythromycine 250 mg / hari. Lama pengobatan 3 hingga 6 minggu, kadang-kadang lebih, tergantung pada ukuran awal lesi. Pada pasien yang tidak toleran terhadap pengobatan, klindamisin pada 450-600 m /hari data diberikan. Lima belas mg asam folinic diberikan setiap 3 hari19. Daftar Pustaka
1. Vancikova, Z. and Dvorak, P. Cytomegalovirus Infection in Immunocompetent and Immunocompromised Individuals- A review. Current Drug Targets – Immune, Edocrine & Metabolic Disorder. 2001: 179-87 2. Monto Ho. The History of Cytomegalovirus and Its Disease. Med Microbiol Immunol. 2008. 197:65–73 3. Perhimpunan Dokter Peduli AIDS Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Sitomegalovirus pada HIV. Desember 2016
4. Shapira, Y., Mimouni. M., Vishnevskia-Dai, V. Cytomegalovirus retinitis in HIVnegative
patients – associated conditions, clinical presentation, diagnostic methods and treatment strategy. Acta Ophthalmologica 2017 5. Dunn, J. P. CMV. Retinitis Diunduh dari https://www.hopkinsguides.com/hopkins/ view/Johns_Hopkins_HIV_Guide/545041/all/CMV_retinitis
6. Cheung, C.Y. M., Kwong, Y. Cytomegalovirus infection in non–human immunodeciency virus– infected patients: a hematologist perspective. HKJ Ophthalmol Vol. 20 No. 2 7. Ariza-Heredia, E. J., Nesher, L., Chemaly. R. F. Cytomegalovirus diseases after hematopoietic stem cell transplantation: A mini-review. Cancer. Letters 342 (2014) 1–8 8. Chaer, F. E., Shah D. R., Chemaly, R. F. How I treat resistant cytomegalovirus infection in hematopoietic cell transplantation recipients. Blood, 8 December 2016 X Volume 128, Number 23 9. Whitley, R. J. and Roizman, B. Herpes simplex virus infections. The Lancet. 2001. 357: 1513-18 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
813
Rizka Humardewayanti Asdie
10. Azwa, A. and Barton, S. E. Aspect of Herpes simplex virus: a clnical review. J Farm Plann Reprod Health Care. 2009: 35 (4): 237-42
11. Arduino, P. G. and Porter, S. R. Oral and Perioral Herpes simplex virus type 1 (HSV1) Infection: review of its management. Oral diseases. 2006. 12: 254-70. 12. Costello, M. M. T., Sabatini, L. and Yungbluth, P. Herpes Simplex Virus Infections and Current Methods for Laboratory Detection. Clinical Microbiology Newsletter. 2006. 28: 24: 185-91.
13. Patel, R., Kennedy, O. J., Clarke, E., Geretti, A., Nilsen, A., Lautenschlager, S., Green, J., Donders, G., van der Meijden, W., Gomberg, M., Moand, H., and Foley. E. 2017 European guidelines for the management of genital herpes International Journal of STD & AIDS 0(0) 1–14. 14. Reusser, P. Management of viral infections in immunocompromised cancer patients. Swiss Med Wkly 2002. 132: 374–8.
15. Smith, K. Y., and Kessler, H. A. Herpes Simplex Virus Infections. Disadur dari https://oncohemakey.com/herpes-simplex-virus-infections/ 16. Staikou, E., Voiatzu, A. and Makri A. Toxoplasmosis: A highly Complex Clinical Issue and a Diagnsotic Challenge: Brief Overview. Austin Pediatr. 2016: 3 (5): 1045 17. Montoya, J. G. and Liesenfeld, O. Toxoplasmosis. The Lancet. 2004: 363. 1965-75.
18. Villard, G., Cimon, B., Ollivier, C. L., Fricker-Hidalgo, H. et al. Serological Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection. Recommendation from the French National Reference Center for Toxoplasmosis. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 84 (2016) 22–33 19. Dupouy-Camet, J., Talabani, H., Delair, E., Leslé, F., Year, H., and P. Brézin, A.P., Risk Factors, Pathogenesis
and Diagnosis of Ocular Toxoplasmosis. Di unduh dari http://dx.doi.org/10.5772/50267
814
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Sindrom Lisis Tumor dan Hiperkalsemia Eko A Pangarsa Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Undip/ RSUP Dr Kariadi Semarang
Sindrom lisis tumor (SLT) dan hiperkalsemia adalah kelainan kelainan yang sering didapatkan pada penderita kanker di klinik sehari hari. Pada materi ini akan dibahas berturut turut SLT dan hiperkalsemia pada penderita keganasan.
SINDROM LISIS TUMOR
Sindrom lisis tumor adalah suatu kegawatan onkologi yang ditandai dengan kematian sel kanker secara cepat dan mengarah pada progresifitas gangguan metabolik (hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hipokalsemia) dan gangguan fungsi organ target (gagal ginjal, aritmia kardiak dan kematian mendadak). Definisi SLT menurut Kairo dan Bishop adalah sebagai berikut (1) 1. Kriteria laboratorium: Adanya dua atau lebih abnormalitas pada pasien penderita kanker atau yang sedang menjalani pengobatan kanker dalam waktu 3 hari sebelum dan 7 hari sesudah inisiasi terapi: - Asam urat lebih besar atau sama dengan 8 mg/dL atau 25% meningkat dari semula.
- Potasium lebih tinggi atau sama dengan 6,0 meq/Latau 25% meningkat dari semula. - Fosfat lebih tinggi atau sama dengan 4,5 mg/dL atau 25% meningkat dari semula.
- Kalsium kurang dari atau sama dengan 7 mg/dL atau menurun 25% dari semula. 2.
Kriteria klinis: Pasien kanker dengan gambaran laboratorium SLT dan setidaknya 1 dari tanda berikut:
- Kreatinin 1,5x lebih dari batas atas normal - Cardiac Aritmia - Sudenth death - Kejang
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
815
Eko A Pangarsa
SLT sering didapatkan pada pasien onkologi baik yang mendapatkan kemoterapi maupun tidak. Meskipun telah dilaporkan berkaitan dengan berbagai macam kanker, SLT paling sering terjadi pada keganasan myelolymphoproliferative yang sensitif dengan kemoterapi. Pada pasien ini, SLT paling mungkin terjadi pada mereka yang datang dengan adenopati besar dan jumlah sel darah putih tinggi. Insiden SLT tertinggi terjadi pada pasien dengan penyakit myeloproliferative, leukemia akut dan limfoma non-Hodgkin derajat tinggi terutama limfoma Burkitt. Pada limfoma non-Hodgkin grade tinggi, pernah dilaporkan insidensinya mencapai 42%, disusul oleh leukemia myeloid akut (3,4%), leukemia limfositik akut (5,2%) dan limfoma non hodgkin (6,1%). SLT jarang terjadi pada tumor padat, hal ini terjadi kemungkinan besar karena waktu penggandaan yang lebih lama, fraksi pertumbuhan rendah, dan respon lambat terhadap pengobatan dibandingkan dengan keganasan limfoproliferatif. Ketika terjadi pada tumor padat, biasanya pada tumor yang sensitif terhadap kemoterapi. Pada kasus lain meskipun tumor kurang sensitif terhadap kemoterapi dapat pula menyebabkan SLT yaitu bila terjadi metastasis ini dibuktikan dengan tingginya LDH serum. (1,2,3) Meskipun onset dapat spontan, SLT paling sering terjadi beberapa hari setelah pemberian kemoterapi. Tidak hanya pasca kemoterapi saja SLT juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian radiasi pengion, termasuk iradiasi total tubuh pada transplantasi, embolisasi, ablasi radio frekuensi dan juga terapi antibodi monoklonal, glukokortikoid, dan interferon dan pada transplantasi sumsum tulang.(1,2)
PATOGENESIS
Faktor risiko terjadinya SLT meliputi 1. Adanya bulky diseases yaitu ukuran kelenjar getah bening yang besar dan atau hepatosplenomegali atau jumlah leukosit tinggi, atau keduanya, sering dibuktikan dengan tingginya LDH sebelum terapi. 2.
Kadar asam urat sebelum pengobatan tinggi.
4.
Penggunaan obat yang berpotensi nefrotoksik.
3.
Gangguan fungsi ginjal, yang dibuktikan dengan kelainan biokimia atau penurunan output urin.
Patogenesis SLT yang penting adalah lisis sel kanker disertai pelepasan produk intraseluler yang melebihi kapasitas ginjal untuk membersihkan produk lisis tersebut. Rangkaian kejadian akibat lisis sel kanker menyebabkan 816
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Sindrom Lisis Tumor dan Hiperkalsemia
gagal ginjal akut. Faktor yang berkontribusi menyebabkan gangguan ginjal tersebut termasuk turunnya volume intravaskular, pengendapan metabolit asam nukleat, terutama asam urat dan kristal kalsium fosfat di tubulus ginjal (nefrokalsinosis akut). (1,2)
a. Hiperkalemia Hiperkalemia sering disebut sebagai tanda pertama SLT dan merupakan ancaman bagi penderita kanker. Meskipun pelepasan kalium intraseluler dari sel-sel yang mati adalah penyebab utama dari hiperkalemia, namun diperkirakan penurunan kadar adenosin trifosfat sebelum lisis sel dapat juga menyebabkan kebocoran kalium. Kelainan elektrokardiografi dapat ringan sampai berat seperti disfungsi nodus sinus,gangguan konduksi hingga aritmia ganas. Perubahan umum termasuk gelombang T memuncak dan pelebaran QRS. Manifestasi lain dari hiperkalemia termasuk gejala neuromuskuler yang bermanifestasi sebagai kram otot, kelemahan, dan parestesia serta gejala konstitusional seperti mual, muntah, dan diare. b. Hiperurisemia Hiperurisemia, meskipun tidak menimbulkan ancaman langsung, adalah temuan yang paling sering terjadi. Pengkatan asam urat terjadi karena nukleotida purin, guanosin, dan adenosin yang dikatabolisme di hati, pertama menjadi inosin, kemudian menjadi hipoksantin dan xantin, sebelum dioksidasi menjadi asam urat. Dengan pKa 5,4, asam urat larut dalam pH fisiologis tetapi tidak larut dalam urin, dan ketika konsentrasinya tinggi akan terjadi pengkristalan di parenkim ginjal, tubulus distal, dan duktus kolektivus, di mana pH luminal adalah 5, hal inilah yang menyebabkan obstruksi tubular intraluminal dan oliguria. c. Hiperfosfatemia Pada sel sel kanker yang membelah diri secara cepat, khususnya sel limfoid, metabolisme asam nukleat akan sangat tinggi.Hal ini akan disertai kadar fosfat yang tinggi dibanding sel (limfoid) normal. Kejadian ini akan menimbulkan hiperfosfatemi, hipokalsemi dan hiperfosfaturi.
d. Hipokalsemia Hipokalsemia menyebabkan peningkatan kadar hormon paratiroid yang menyebabkan penurunan reabsorpsi fosfat yang dihasilkan dalam tubulus proksimal, meningkatkan terjadinya hiperfosfaturia dan meningkatkan risiko nefrokalsinosis dan obstruksi tubular. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
817
Eko A Pangarsa
Secara klinis, hipokalsemia dapat bermanifestasi pula sebagai kedutan otot, kram, spasme karpopedal, parestesia, atau tetani, dengan gejala yang lebih berat, termasuk perubahan status mental, kebingungan, delirium, halusinasi, dan kejang, jarang terlihat. Hipokalsemia berat dapat mempersulit hiperkalemia dan perubahan elektrokardiografik yang terkait serta menyebabkan hipotensi.
DIAGNOSIS
Kelainan klinis dapat berkisar mulai dari kelainan laboratorium yang asimptomatik hingga perubahan klinis sekunder akibat gangguan elektrolit seperti aritmia jantung dan henti jantung (hiperkalemia), iritabilitas neuromuskular, tetani, kejang dan perubahan status mental (hipokalsemia), gagal ginjal akut (hiperurisemia dan hiperfosfatemia), dan asidosis metabolik (gagal ginjal akut dan asidosis laktat). (1,2,3)
TERAPI
Manajemen pencegahan SLT dapat dimulai dengan memeriksa secara laboratorium kadar ureum, kreatinin dan elektrolit pada pasien kanker, baik yang mendapat kemoterapi maupun tidak. Tindakan pencegahan termasuk hidrasi yang adekuat, permulaan terapi allopurinol, dan pengobatan dengan pengikat fosfat oral lebih baik dimulai 24 jam sebelum pemberian kemoterapi. Langkah-langkah tersebut secara bersama sama ditujukan untuk mencapai aliran urin yang tinggi sambil mengurangi beban asam urat, sehingga menurunkan kadar potasium dan meminimalkan kemungkinan asam urat dan atau kalsium fosfat akan mengendap di jaringan ginjal dan tubulus. (2,3) a.
Hidrasi agresif Langkah pertama penatalaksanaan SLT adalah dengan memelihara output urine yang tinggi, Hidrasi agresif adalah intervensi yang paling penting, dan ini harus dimulai sesegera mungkin, pemberian cairan intravena pada sampai 3000 mL/m2 /hari dapat mempertahankan output urin yang tinggi. Bila memungkinkan, terapi kanker harus ditunda sampai hidrasi dapat diberikan. Terapi ini ditujukan untuk mencegah kristalisasi asam urat dan deposisi kalsium fosfat pada tubulus renal. (3)
b. Alkalinisasi urin Alkalinisasi urin tetap menjadi pembicaraan yang kontroversial dan pernah diwacanakan. Meskipun alkalinisasi dianjurkan untuk menghindari kristalisasi asam urat, hal itu ternyata menimbulkan pengendapan kompleks kalsium dan atau fosfat dalam tubulus ginjal dan 818
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Sindrom Lisis Tumor dan Hiperkalsemia
c.
secara bersamaan dapat menimbulkan hiperfosfatemia. Selanjutnya, alkalemia metabolik sebagai akibat pemberian bikarbonat untuk mencapai alkalinisasi dapat memperburuk manifestasi neurologis dari hipokalsemia. Dengan demikian, alkalinisasi urin tidak dianjurkan.
Penatalaksanaan hiperkalemi Hiperkalemia harus ditangani secara agresif. Resin perangsang pertukaran kation dapat diberikan untuk mengikat kalium dan mendorong eliminasi molekul ini di usus. Kalsium glukonat mempunyai efek antagonis hiperkalemia yang terjadi pada jantung dan mengurangi kadar kalium. Sepuluh hingga 30 mL larutan 10% kalsium glukonat dapat memberikan manfaat langsung meski bersifat sementara. Natrium bikarbonat dapat digunakan untuk memperbaiki asidemia, dan juga menggeser potasium kembali ke sel. Pemberian dekstrosa hipertonik dan insulin dapat menjadi alternatif terakhir. Loop diuretik dapat digunakan untuk menghilangkan kelebihan potasium pada pasien tanpa gagal ginjal. Hemodialisis diindikasikan bila terjadi gangguan ginjal.
d. Penatalaksanaan hiperfosfatemi dan hipokalsemia Hiperfosfatemia yang terjadi pada pasien SLT harus dikelola dengan pengikat fosfat oral seperti aluminium hidroksida dengan dosis 30 mL empat kali sehari. e.
Hipokalsemi dapat diberikan kalsium dalam bentuk calsium glukonate dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB iv.
Penatalaksanaan hiperurisemia Hiperurisemia juga harus dikelola secara agresif, mengingat peran sentralnya dalam progresivitas gagal ginjal akut. Allopurinol, analog dari hypoxantin, dasar purin alami, menurunkan asam urat dengan menghambat xanthine oxidase, enzim yang bertanggung jawab untuk mengubah hypoxanthine menjadi xanthine dan xanthine menjadi asam urat. Metabolit aktifnya, oxypurinol, juga menghambat xanthine oxidase. Karena baik allopurinol dan oxypurinol menghambat sintesis asam urat tetapi tidak berpengaruh pada asam urat yang sudah ada sebelumnya, kadar asam urat biasanya tidak turun sampai setelah 48 hingga 72 jam pengobatan. Selanjutnya, penghambatan oksidase xanthine menyebabkan peningkatan kadar hipoksantin dan xanthine plasma, dengan peningkatan ekskresi ginjal dari kedua produk metabolik. Seperti asam urat, hipoksantin dan terutama xanthine (pKa = 7,4) dapat mengendap, mengarah pada pembentukan batu dan berkontribusi terhadap gagal ginjal akut. Allopurinol oral, memiliki bioavailabilitas
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
819
Eko A Pangarsa
f.
50% dan biasanya diberikan dengan dosis 300 mg / hari, baik sebagai tablet tunggal 300 mg atau 100 mg tiga kali sehari. Dalam manajemen pasien dengan SLT, dosis setinggi 400 mg / m2 / hari dapat digunakan.
Penatalaksanaan gagal ginjal akut Jika terjadi gagal ginjal akut, hemodialisis konvensional adalah mode dialisis yang lebih disukai karena jauh lebih efektif dalam menghilangkan asam urat dan fosfat daripada dialisis peritoneal. Hemodialisis segera dianjurkan. Memang, pada pasien yang datang dengan hemodialisis SLT harus dimulai sebelum terapi sitotoksik diberikan.
HIPERKALSEMIA PADA KEGANASAN
Kriteria hiperkalsemia pada keganasan adalah kadar kalsium koreksi melebihi 10,5 mg/dl yang diakibatkan oleh keganasan. Kelainan ini merupakan bagian dari sindroma paraneoplastik. Prevalensinya sekitar 20-30% dari seluruh penderita keganasan. Hiperkalsemia pada keganasan menjadi pertanda prognosis yang buruk pada pasien keganasan. (4) Patogenesis hiperkalsemia pada keganasan berhubungan dengan produksi subtansi substansi sebagai berikut: (5) 1.
Paratiroid hormon related protein (PTHrP) oleh sel sel tumor ganas, yang menyebabkan peningkatan reabsorbsi tulang. Hal ini terutama taerjadi pada penderita kanker paru, kanker nasofaring dan kanker ginjal.
2. Sitokin sitokin tertentu yang diproduksi sebagai akibat metastasis pada penderita keganasan yang menyebabkan peningkatan reabsorbsi tulang. Hal ini terjadi pada penderita multipel mieloma dan kanker payudara. 3.
4.
vitamin D aktif (1,25-dihydroxyvitamin D /1,25(OH)2D / calsitriol) yang diproduksi oleh sel sel ganas tertentu seperti limfoma malignum non hodkin dan limfoma hodkin yang menyebabkan peningkatan reabsorbsi tulang oleh osteoclast dan peningkatan absorbsi kalsium pada saluran cerna. sekresi ektopik hormon paratiroid.
Hiperkalsemia sesuai patogenesis di atas dapat menyebabkan gagal ginjal akut, gangguan mental progresif sampai dengan koma. Klasifikasi hiperkalsemia pada keganasan dibagi menjadi (5)
1. Hiperkasemia ringan yaitu serum karsium koreksi 10,5 - 12 mg/dl (5,25 - 6 mEq/L atau 2,625-3 mmol/L). 820
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Sindrom Lisis Tumor dan Hiperkalsemia
2. Hiperkalsemia sedang yaitu serum kalsium koreksi 12-14 mg/dL (6-7 mEq/L atau 3-3,5 mmol/L. 3. Hiperkalsemia berat yaitu serum kalsium koreksi lebih dari 14 mg/dL (>7 mEq/L atau 3,5 mmol/L .
Sebagai catatan kalsium koreksi = (4 g/dL - (plasma albumin)) X 0,8 + (kalsium serum).
DIAGNOSIS
Gejala Klinik Poliuria, polidipsi, nokturia, anoreksia, easy fatigability dan lemah merupakan gejala klinis awal hiperkalsemia. Gejala itu dapat berlanjut menjadi apatis, irritabel, depresi, penurunan konsentrasi, gangguan mental sampai koma, kelemahan otot, mual,muntah, nyeri abdomen, konstipasi dan obstipasi, gatal dan gangguan pengelihatan. Pemeriksaan Laboratorium Didapatkan serum kalslum koreksi lebih dari 10,5mg/dL, peningkatan alkali fostatase serum karena hiperparatirold atau metastasis keganasan ke tulang maupun hati, Peningkatan serum klorida dan dapat terjadi renal tubuler asidosis pada hiperparatroid primer serta peningkatan ureum dan kreatinin serum.
Pemeriksaan lmaging Reabsorbsi subperiosteal, nefrokasinosis dan kadang nefrolitiasis merupakan hasil yang dididapat pada penderita hiperkalsemia pada keganasan. Pemeriksaan EKG Didapatkan Q-T interval memendek dan P-R interval memanjang. Bila kalsium serum lebih dari 16 mg/dl didapatkan gelombang T yang meiebar.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding hiperkalsemi pada keganasan yaitu -
Hiperparatiroid primer.
-
Sindrma Milk-Alkali.
- -
Penggunaan terapi diuretik tiazide.
Intoksikasi vitamin D atau vitamin A Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
821
Eko A Pangarsa
- -
Familial benign hypocalciuric hypercalsemia.
Lain lain: lmobilisasi, Sarkoidosis, tuberkolusis dan penyakit granulomatosis lain, Hipertiroid, Penggunaan litium, lnsufisiensi adrenal, AKI fase diuresis, Penyakit hati berat dan lntoksikasi teofilin
TERAPI
Terapi dapat dibedakan menjadi non farmakologik dan farmakologik.(4,5)
TERAPI NON FARMAKOLOGIK
Hiperkalsemia simtomatik akut 1. Hidrasi NaCl 0,9% diberikan sebanyak 2-3 liter perhari dengan monitoring cairan untuk menghindari gagal jantung. Monitoring terhadap hidrasi ini dilakukan 2-3 kali sehari Tujuannya meningkatkan filtrasi dan eksresi kalsium. 2. 3.
Pemeriksaan kalsium, natrium dan magnesium serum tiap 8-12 jam Terapi dilanjutkan sampai kalsium serum < 12 mg/dL
Hiperkalsemia kronik 1. Minum 2-3 liter tiap hari
2. Hindari makanan yang mengandung tinggi kalsium seperti minum susu
TERAPI FARMAKOLOGIK
Hiperkalsemia simtomatik akut 1. Diuretik furosemid diberikan 2 X 40-80 mg lV sehari, setelah hidrasi cairan cukup. Pemberian diuretik diharapkan dapat menghambat reabsorbi kalsium di tubulus distal ginjal. 2.
Bifosfonat diberikan sebagai inhibitor poten osteoclast dan resorbsi tulang.
4.
Mithramycin diberikan dengan dosis 25 mcg/kg infus iv minimal 6 jam bisa diulang tiap 3-4 hari. Kalsium serum diperiksa tiap 1-2 hari sekali. Pada pasien gagal ginjal dosisnya lebih kecil dari 10 mcg/kg, tetapi lebih baik tidak diberikan dan dapat diganti dengan kalsitonin. Obat ini bekerja sitotoksik terhadap osteoclas
3.
822
Galium nitrat diberikan dengan dosis 100-200 mg/m2 lV minimal 24 jam,tiap hari selama 5 hari. Galium nitrat berefek sebagai penghambat kerja osteoclast
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Sindrom Lisis Tumor dan Hiperkalsemia
5. 6.
Kalsitonin dapat diberikan bila terdapat kontraindikasi pemberian cairan, bifosfonat dan mithramycin. Dosis yang diberikan 4-8 lU / Kg im atau sc tiap 6 jam selama 24 iam. Obat ini bekerja menghambat resorbsi tulang dan meningkatkan eksresi kalsium
Dialisis (jarang digunakan) dapat diprogram pada hiperkalsemia yang resisten terhadap terapi, hiperkalsemia yang mengancam hidup dengan menggunakan dialisat rendah kalsium.
Hiperkalsemia Kronik
1. Glukokortikoid yang digunakan adalah Prednison 20-40 mg PO tiap hari atau Hidrokortison 100-200 mg lV tiap hari selama 3 hari.
2. Bifosfonat yang dapat diberikan adalah Zolendronat 4 mg tiap 7-30 hari atau Pamindronat 60-90 mg tiap 7-30 hari 3.
4.
Fosfat dapat diberikan dengan dosis harian 1-6 g
lnhibitor prostalglandin yaitu aspirin atau indomethasin diberikan pada hiperkalsemia refrakter.
Daftar Pustaka
1. Howard S.C., M.D., Jones D.P, M.D., Pui C.H. The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54.
2. Fojo A. T. Oncologic Emergencies. In: Cancer Principle and Practice of Oncology, 7Th edition. Vincent T. Devitta, Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg (ed). Lippincott William and Wilkinds. Available on CD Rom 3. Jones G. L., Will A., Jackson G. H., Webb N. J. A, Rule S. Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies on behalf of the British Committee for Standards in Haematology. British Journal of Haematology, 2015, 169, 661–71.
4. Stewart A. F. Hypercalcemia Associated with Cancer. N Engl J Med 2005;352:373-9. 5. Goldner W. Cancer-Related Hypercalcemia. Journal of Oncology Practice. Volume 12 / Issue 5 / May 2016: 426-32.
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
823
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus Uun Sumardi Unit Medis Kritis, Div. Penyakit Tropik dan Infeksi, KSM Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD/ RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan Penatalaksanaan perioperatif pada populasi khusus seperti pada geriatrik, meliputi dari hari pra operasi sampai pasca operasi. Penatalayanan perioperatif yang tepat pada geriatrik dapat membantu mencegah atau meminimalkan komplikasi tindakan operasi. Penatalaksanaan perioperatif pada geriatrik diharapakan dapat membantu mempercepat pemulihan pasca operasi. Populasi geriatrik, dengan berbagai macam komorbid yang umum telah menyertai penderita, sangat memerlukan penataksanaan perioperatif yang terpadu dan menyeluruh, pada pelayanan kedokteran dengan dasar Ilmu Penyakit Dalam berbasis pelayanan intensif, bersama tim Bedah dan Anestesi.
Penatalaksanaan Prioperatif
Penatalaksanaan perioperetif meliputi penatalayanan pengobatan yang sedang berjalan dan yang mungkin perlu penghentian sementara maupun penggunaan obat yang sesuai berdasarkan fungsi organ saat pra operasi. Penatalaksanaan perioperatif meliputi: - Dokumentasi yang akurat dari obat preoperatif serta keputusan yang ditetapkan untuk menghentikan pengobatan sebelum operasi (seperti: klonidin, beta-bloker, asam salisilat). -
- -
824
Pemantauan hasil pemeriksaan penunjang seperti: fungsi paru, fungsi jantung, fungsi ginjal, fungsi hati dan fungsi pankreas untuk menentukan dosis dan risiko terjadinya efek samping (seperti: obat bronkhodilator, obat antihipertensi, keperluan dialisis peroperatif, obat anti diabetik sub kutan/IV, obat anti koagulan). Penggunaan formulasi yang sesuai dan produk alternatif bila diperlukan (seperti: obat calsium channel blocker/CCB intra vena, nitrogliserin intra vena) Tatalaksana nyeri yang tepat (seperti dengan golongan NSAID atau opioid bila diperlukan). Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus
-
Pengkajian obat khusus, seperti: anti-koagulan, anti-trombotik dan analgetik, untuk memastikan penghentiannya saat operasi, serta untuk menghindari polifarmasi (pemberian analgetik ganda)
Kegagalan pemberian obat-obat oral yang rutin digunakan pada pasca operasi dapat memperberat komorbid penderita geriatrik, kegagalan pengobatan untuk komorbid, pada pasca operasi antara lain, karena: masih puasa/dipuasakan (49%), tidak diresepkan kembali obat oral yang rutin digunakan (29%), ada perintah (staf medis) untuk menghentikan obat oral rutin (10%), operasi saluran cerna dengan ileus berkepanjangan (3%), obat tidak tersedia atau tidak dikirim ke ruang rawat (1%) dan tidak diketahui alasan penghentikan obat oral rutin pasca operasi (8%).
Penentuan risiko operasi, dijelaskan pada penderita dan atau pada keluarga penderita, kriteria risiko operasi pada geriatrik terdiri dari risiko preoperasi mayor dan minor, seperti pada tabel dibawah ini. Tabel 1. Risiko preoperasi pada geriatrik
Kriteria Risiko Preoperasi Kriteria Mayor
Usia diatas 70 tahun dengan penyakit tidak terkompensasi seperti: Coronary artery disease / COPD / Stroke. Penyakit vaskuler berat yang mengenai pembuluh darah besar Akut Abdomen dengan hemodinamik tidak stabil: seperti kehilangan darah >500 cc. Sepsis, dengan gagal napas (memerlukan FiO2>40% untuk mempertahankan Sat..>90%, dengan ventilasi mekanik lebih dari 48 jam). Gagal Ginjal Tindakan Bedah Oncologi yang luas( gastrectomy, esophagectomy, cystectomy) Minor criteria Waktu Anestesi >2jam Bedah Emergensi/Urgens.
Penatalaksanaan perioperatif dengan Goal Directed Therapy (GDT) dapat mengurangi risiko pre dan pasca operasi terencana. GDT bertujuan untuk meningkatkan pengiriman oksigen (DO2) selama operasi besar dengan pemantauan hemodinamik dengan insersi kateter vena sentral (CVC) untuk mengukur tekanan vena sentral (CVP) yang dipertahankan antara 6-8 mmHg. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
825
Uun Sumardi
(tekanan arteri pulmonal dengan Swan-Ganz catch.). Intervensi terapeutik untuk mempertahankan CVP yang optimal dapat dengan, pemberian obat vasoaktif atau inotropik dengan dosis titrasi bila diperlukan. GDT perioperatif menunjukan, dapat mengurangi angka kematian pasca operasi pada kelompok pasien geriatrik risiko tinggi dan morbiditas pada semua kelompok pasien geriatrik pasca operasi. Keberhasilan GDT perioperatif pada geriatrik yang berisiko tinggi, pada prosedur operasi terencana, untuk operasi: -
Esophagectomy
-
Reseksi hati
-
Reseksi rektum
-
Revisi panggul/Hip revision
- - - - - -
Pancreatectomy Colectomy
Cystectomy
Fraktur Femur dan panggul
Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) open/repair
Pemasangan Shunt (VP shunt)
Kriteria pemilihan pasien geriatrik dengan keberhasilan GDT perioperatif , sesuai dengan matriks tabel seperti gambar dibawah ini.
Gambar 1. Keberhasilan GDT pada risiko pasien dan resiko tindakan bedah 826
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus
Pada GDT perooperatif, tatalaksana pemberian cairan dapat dengan cairan rumatan dasar atau koloid. Keberhasilan GDT dengan berbagai cairan dengan dan tanpa pemberian obat vasoaktif atau inotropik, telah diteliti keberhasilannya, seperti pada tabel dibawah ini. Tabel 2. Risiko Relatif dan Number Needed to Treat (NNT) terhadap mortalitas pada GDT Perioperatif
Keberhasilan GDT perioperatif yang menggunakan cairan dasar dan pemberian obat inotropik selama tindakan operasi serta cairan dasar dengan pemberian obat inotropik dan vaso aktif setelah tindakan operasi, menunjukan keberhasilan GDT perioperatif yang lebih baik.
Simpulan
Penatalaksanaan periperatif pada populasi khusus, seperti pada geriatrik, meliputi penatalaksaan pre sampai pasca operasi dengan perhatian khusus pada pemberian cairan serta obat inotropik dan atau vasoaktif sebelum sampai setelah operasi besar terencana yang beresiko serta menjamin kesimambungan obat-obat oral yang rutin untuk terapi komorbid. Daftar Pustaka
1. ED Silva, AC Perrino, A Teruya, BJ Sweitzer, CST Gatto, CM Simões et al. Brazilian Consensus on perioperative hemodynamic therapy goal guided in patients undergoing noncardiac surgery: fluid management strategy. Rev Bras Anestesiol. 2016;66(6): 557-71. 2. T Ersan, WA Schwer. Perioperative Management of the Geriatric Patient. https:// emedicine.medscape.com/article/285433-overview.
3. LL Schlitzkus, AA Melin, JM Johanning, PJ Schenarts. Perioperative Management of Elderly Patients. Surg Clin N Am 2015;95:391–415.
4. PK Mistry, GS. Gaunay, DM Hoenig. Prediction of surgical complications in the elderly: Can we improve outcomes?. Asian Journal of Urology 2017;4: 44-49. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
827
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric Satriawan Abadi Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
Pendahuluan Sebelum melakukan pembedahan serta anestesi terhadap pasien, khususnya pasien yang berisiko tinggi, seringkali seorang ahli bedah atau ahli anestesi akan meminta pendapat dari seorang Spesialis Penyakit Dalam (Internist) yang disebut sebagai “konsultasi preoperatif (konsultasi medis pra operasi)”, karena itu spesialis penyakit dalam perlu dibekali pengetahuan medik dalam bidangnya yang bertujuan mengamankan baik pasien maupun dokter. Konsultasi preoperatif mempunyai beberapa tujuan, yaitu mengidentifikasi penyakit penyerta serta faktor risiko operasi yang sebelumnya tidak terdeteksi, mengoptimalkan keadaan pasien sebelum menjalani operasi, menentukan dan menyarankan pemeriksaan tambahan sebelum operasi, mengupayakan perbaikan kondisi pasien agar risiko operasi dikurangi, mengupayakan keseimbangan antara risiko dan manfaat dalam prosedur yang akan dilaksanakan.1
Sebagai konsultan diperlukan pemahaman prinsip cara menjawab yaitu substansi saran yang diberikan tidak boleh keluar dari batasan kompetensi keahlian sebagai Spesialis Penyakit Dalam, batasi jumlah saran sesedikit mungkin, arahkan jawaban dan saran pada permintaan konsultasi nya. Informasi yang diberikan oleh dokter klinisi dapat digunakan/diperlukan oleh Spesialis Anestesi dan Spesialis Bedah dalam melaksanakan tindakan operasi. Kerjasama yang harmonis dan professional antara Spesialis Klinis dengan Spesialis Anestesi serta Spesialis Bedah sangat diperlukan pasien untuk mencapai hasil yang optimal.1
Stratifikasi Risiko
Stratifikasi risiko akan dinilai saat preoperatif secara umum dengan menggunakan ASA (American Society of Anesthesiologist), dimana semakin tinggi nilainya kondisi medis pasien yang semakin berat.2 828
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus - Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric
Kelas ASA
Tabel 1. Status Fisik Berdasarkan Kriteria ASA Definisi
Tingkat Kejadian (%)
I
Pasien sehat
1,2
II
Pasien dengan penyakit sistemik ringan
5,4
III
Pasien dengan penyakit sistemik yang tidak mengancam jiwa
11,4
IV
Pasien dengan penyakit sistemik berkomplikasi yang mengancam jiwa
10,9
Pada akhirnya, dengan menggabungkan informasi yang kita dapat dari pasien, dengan kriteria ASA kita dapat menentukan penilaian perioperatif paru seperti yang ditampilkan tabel berikut: Tabel 2. Stratifikasi resiko
Risiko Rendah
ASA 1
Resiko Menengah
ASA 2
Resiko Tinggi
ASA 3
Pertimbangan Kondisi Gastroentero-Hepatologi Peranan konsultasi medik meliputi penilaian resiko preoperatif, pengoptimalan dari suatu keadaan penyakit hati dan pencegahaan komplikasi setelah operasi. Pendekatan preoperatif meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisis dari faktor risiko dari penyakit hati, pemakaian alkoholik, transfusi darah, riwayat pengguna zat adiktif intravena, riwayat seksual, pemeriksaan fisis untuk mendapatkan tanda ikterus, telangiektasis, eritema palmaris, ginekomasti, splenomegali, asites dan edema perifer. Penatalaksanaan selanjutnya tergantung dari anamnesa dan pemeriksaan fisis yang ditemukan. Pemeriksaan serum SGOT SGPT Alkali fosfatase dan bilirubin pada pasien asimptomatik tanpa risiko penyakit hati menambah banyaknya pemeriksaan yang tidak meningkatkan risiko pembedahan sehingga biasanya tidak direkomendasikan.3 Pada pasien dengan riwayat penyakit hati perlu diketahui kondisi penyakit hati sekarang, regimen pengobatan yang sementara dipakai, status volume, dan riwayat komplikasi hati sebelumnya, termasuk respon pembedahan atau pembiusan sebelumnya. Keadaan sirosis merupakan suatu faktor mayor terhadap kejadian komplikasi perioperatif dihubungkan dengan sejumlah perubahan fisiologi. Metabolisme hati yang jelek terhadap obat obat anestetik dan obat obat lain selama perioperatif. Mudahnya terjadinya risiko perdarahan Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
829
Satriawan Abadi
akibat gangguan terbentuknya trombopoietin dan faktor pembekuan dan sequetrasi dari trombosit. Risiko pulmonal akibat dari asites atau efusi pleura, kejadian terjadinya sindrome hepatopulmonar. Risiko mudahnya untuk menjadi infeksi akibat gangguan dari fungsi retikuloendotelial, risiko terjadi dehisense dari luka operasi abdominal dihubungkan dengan kejadian asites. Risiko terjadinya insuffisiensi ginjal akibat kejadian hipotensi, asites, terapi diuretik dan sindroma hepatorenal. Pasien dengan penyakit hati kompensasi seperti hepatitis kronik , steatohepatitis nonalkoholik biasanya mempunyai toleransi pembedahan yang baik.3
Pembedahan biasanya kontra indikasi terhadap keadaan fulminant hepatitis, hepatitis kronik berat, sirosis kelas C, dan penyakit hati dengan komplikasi koagulopati, gagal ginjal akut, penyakit pulmonal hipoksia. Pembedahan mungkin bisa tetap dipertimbangkan pada sirosis kelas A dan B ( bisa memungkinkan juga pada kelas C dan skor MELD kurang 14) setelah dievaluasi oleh Ahli Hepatologi dan optimalisasi pengobatan. Jika memungkinkan, perlu dipertimbangkan untuk menunda pembedahan elektif setelah dilakukan transplantasi hati. TIPS (Trans jugular Intrahepatik Porto Sistemik) dapat mengurangi morbiditas perioperatif (mengurangi risiko perdarahan gastrointestinal) unntuk pasien dengan hipertensi portal berat.3
Pertimbangan Kondisi Ginjal
Pada populasi umum kejadian penyakit ginjal kronik ditemukan sekitar 5%. Di Amerika Serikat, gagal ginjal tahap akhir yang memerlukan cuci darah meningkat sebanyak 20% sejak tahun 2000. Pada suatu penelitian meta analisis, Chronic Kidney Disease (CKD) adalah faktor risiko independen untuk kejadian mortalitas post operasi. Walaupun demikian, CKD dapat dengan aman menjalani pembedahan dengan pendekatan manajemen yang baik. Pada keadaan preoperatif, penting untuk memepertanyakan penyakit ginjal sekarang, deraajat beratnya penyakit ginjal, adanya riwayat transplantasi, dan penyebab penyakit ginjalnya. Informasi tambahan juga meliputi creatinin basal dan masalah masalah ginjal besar yang lain. Pentingnya preoperatif pengukuran elektrolit dan kreatinin pada semua pasien. Penyakit ginjal kronik mempengaruhi eliminasi obat, absorbsi, distribusi obat dan klirens. Bila ditemukan asites dapat diberikan diuretik, retriksi garam atau parasintesis.4
Evaluasi Pre Operasi
Chronic Kidney Disease akan mempengaruhi eliminasi obat, absorbsi dan distribusi. Normal kreatinin klirens adalah > 100 ml/m. Pasien akan 830
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus - Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric
memerlukan penyesuaian dosis ketika nilainya dibawah 50. Glomerulus filtration rate (GFR) dan Klirens kreatinin memakai rumus modifikasi MDRD atau Cockcroft Gault. Perumusan ini menjadi kurang akurat pada pasien dengan kehilangan jumlah massa otot. Penyebab mayor dari morbiditas dan mortalitas pada pasien CKD adalah penyakit kardiovaskular, dengan penyebab yang paling berat adalah fatal aritmia. Ditemukan 30% pasien CKD memilliki pembesaran jantung kiri. DItambah lagi insidens hipertensi pulmonal berkisar 40 %. Sehingga tetap penting menilai secara keseluruhan termasuk pendekatan kearah risiko kardiopulmonal. Perawatan pasien yang menjalani terapi pengganti ginjal atau riwayat transplantasi sebaiknya didiskusikan dengan Ahli Ginjal.4
Hemodialisa
Pada umumnya tindakan hemodialisa tidak dilakukan sebelum pembedahan untuk meminimalkan risiko dari antikoagulan dan adanya perpindahan elektrolit yang tidak terlarut. Hemodialisa mungkin berguna pada dugaan akan hilangnya cairan atau elektrolit post operasi. Pada keadaan preoperatif, riwayat keadaan akses vaskular seperi riwayat gangguan pembekuan, atau stenosis, perlu dipertimbangkan. Secara umum, kateter hemodialisa tidak boleh dipakai untuk selain dialissis.4
Cairan dan Elektrolit
Pasien dengan keaadan kelebihan berat badan kering memiliki risiko untuk terjadinya edema paru, tetapi pasien yang memiliki kekurangan berat badan kering cendrung gampang terjadinya hipotensi post operasi. Gangguan elektrolit yang paling sering terserang adaalah hiperkalemi dan asidosis metabolik. Oleh karena itu perlu dimonitor pre dan post operasi untuk mengurangi resiko aritmia ventrikel.4
Obat-Obatan
Penting untuk membuat daftar obat yang dapat mengganggu fungsi ginjal dan perlu diketahui dosis penyesuaiannya. Beberapa anti biotik seperti vankomisin dan aminoglikosida tidak hanya perlu dosis penyesuain tapi perlu monitoring ketat. Sedapat mungkin hindari pemakaian NSAID. Morfin dapat menjadi meningkat akumulasinya dalam darah pada pasien gangguan ginjal. Pemakaian obat ACE Inhibitor dan ARB perlu pemantauan ketat fungsi ginjal elektrolit. Kehilangan produk eritropoietin sebagai akibat penurunan fungsi ginjal akan berkembang menjadi anemia. Biasanya Ahli Ginjal memakai Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
831
Satriawan Abadi
ESA atau suplementasi besi untuk target Ht 33%. Pada kondisi preoperatif sebaiknya didiskusikan dengan ahli ginjal untuk melihat keuntungan zat besi atau eritropoietiin.4
Manajemen post operasi dengan rajin memonitor kerja obat. Dosis penyesuain diperlukan untuk beberapa antibiotik. Menghindari pemakaian NSAID. Pentingnya volume resusitasi. Ketika kondisi stabil, maka pemberian ACE I / ARB dapat diberikan. Beberapa pasien diberikan diuretik untuk mempertahankan volume status. Untuk pasien yang menjalani hemodialisa, perlunya konsultasi ke Ahli Ginjal. Pasien mungkin memerlukan ultrafiltrasi tergantung status volume dan keadaan kestabilan pasien. Pasien dengan CKD memiliki risiko uremia yang dapat mempengaruhi disfungsi trombosit yang berakibat perdarahan perioperatif. Ini dapat diatasi dengan hemodialisa. Bila poerdarahan masih berlangsung, maka dapat dilakukan penghentian semua obat yang menginhibisi platelet seperti aspirin. Biasanya bila didiskusikan ke bagian Ginjal, mereka memakai obat desmopressin, transfusi. Bila pasien memerlukan kontras, diawasi keaadan prehydrasi dan pemakaian asetilsistein.4
Pertimbangan Kondisi Endokrin
Banyak pasien diabetes memiliki gejala penyakit penyakit jantung koroner,tetapi pada beberapa keadaan ditemukan tanpa gejala akibat dari disfungsi otonom. Buktii bukti penelitian memperlihatkan kontrol intensif perioperattif untuk mencapai target 90-110 mg/d dibandingkan dengan kontrol glikemik moderate dengan memakai infus insulin. Protokol ini tetap harus memperrhatikan risiko kemungkinan terjadinya hipoglikemik. Intensif yang dimaksud termasuk pencegahan hipoglikemik. Pemberian obat hipoglikemik oral sebaiknya tidak diberikan pada pagi hari di waktu pembedahan. Hiperglikemik perioperatif sebaiknya dengan pemberian infus insulin atau short acting insulin. Pasien dengan riwayat diabetes tetapi terkontrol dengan diet tetap dapat menjalani operasi tetapi dengan monitoring gula darah ketat setelah pembedahan Kontrol glikemik optimal perioperatif menurunkan risiko infeksi dan komplikasi. Tujuan perioperatif yang paling penting adalah mencegah kejadian hiperglikemia setelah pembedahan. Perlu dicatat bahwa kadar HbA1c tidak berhubungan dengan keluaran hasil operasi dan peningkatan kadarnya tidak dijadikan alasan untuk penundaan operasi.5
832
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus - Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric
Statin Statin selain dapat menurunkan lipid, juga mempunyai efek pleotropik. Statin dapat memperbaiki fungsi endotel dan stabilisasi plak aterosklerotik. Pasien yang sudah menggunakan statin, dapat meneruskan pengobatannya pada preoperatif. Berdasarkan bukti yang ada, statin direkomendasikan pada pasien risiko tinggi, sebaiknya 30 hari dan sekurang-kurangnya 1 minggu sebelum operasi , dan penggunaan statin yang sudah lama jangan dihentikan sebelum operasi.5
Pertimbangan Kondisi Geriatri
Umur dihubungkan dengan penyimpanan fisiologis yang rendah. Penyakit komorbid dan umur memberikan efek interaksi kuat terhadap risiko komplikasi perioperatif, dan efek dari komorbid itu menjadi lebih jelas sesuai dengan penambahan umur. Walaupun dengan teknik pembedahan dan anestesi yang bagus, tetap pasien dengan lanjut usia meningkatkan komplikasi, lama perawatan. Efek pertambahan umur sulit dijadikan patokan, sehingga para ahli memakai konsep frailty untuk menilai risiko pembedahan. Konsep frailty adalah penurunan penyimpanan cadangan fisiologis dengan melibatkan banyak sistem sehingga memudahkan kerapuhan terhadap stress. Beberapa cara pengukuran yaitu dengan grip strength atau Time Up and Go (TUG) untuk menjelaskan pengukuran menyeluruh yang meliputi pengukuran komponen geriatri yang komperhensif. Kriteria Fried focus terhadap pendekatan fungsional banyak dipakai. Tambahan skor frailty oleh Robinson yang meliputi pendekatan kognitif, albumin dan kecepatan jalan telah dipakai untuk melihat stratifikasi risiko.6
Sebagai tambahan yang perlu diperhatikan selain evaluasi preoperatif standar yaitu riwayat komplikasi pembedahan atau pembiusan, identifikasi pasien berupa disfungsi diastolik melalui ekocardiografi atau riwayat gagal jantung setelah pembedahan. Status nutrisi dengan menghitung nilai indeks massa tubuh dan dokumentasi penurunan berat badan sebanyak 10-15% dalam 6 bulan. Status penampilan dan fungsi kognitif diukur secara kuantifikasi dengan metode Time Up and Go (TUG) jika pasien bisa berjalan, catat juga apakah pasien mengalami penurunan penglihatan dan pendengaran, atau kesulitan menelan. Dokumentasi riwayat jatuh, ditanyakan apakah pernah jatuh dalam satu tahun terakhir. Penilaian fungsi kognitif dengan makai Mini Cog bila adanya kemungkinan riwayat dasar fungsi kognitif yang jelek sebelumnya. Untuk penilaian derajat kelemahan pasien dengan penyakit Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
833
Satriawan Abadi
kronik yang banyak, disarankan menambahkan kuantifikasi gangguan fungsional dengan emakai pendekatan dengan kriteria Fried.6
Pemeriksan hemoglobin pada semua pasien berumur lebih dari 80 tahun utamanya pasien yang akan menjalani pembedahan dengan komplikasi perdarahan banyak atau pasien yang memiliki gejala dari suatu anemia yang berat. Dilakukan tes fungsi ginjal pada pasien yang akan menjalani operasi risiko tinggi, riwayat diabetes dan penyakit kardiovaskular atau pemakai ACE inhibitor, diuretik dan NSAID. Pemeriksaan albumin sebagai marker kelemahan tubuh. Pemeriksaan EKG preoperatif diperlukan untuk pasien berumur lebih dari 70 tahun yang bila mana ditemukan abnormalitas yang signifikan akan mempengaruhi penilaian risiko dan dapat juga dipakai dan dijadikan baseline bila adanya perubahan setelah post operasi. Penting diingat, kebanyakan pasien telah memiliki kelaianan EKG yang sesuai dengan umurnya yang tidak berpengaruh terhadap penatalaksaaan perioperatif.6 Seorang konsultasi medis seharusnya perlu mengantisipasi masalah dan komplikasi yang bisa terjadi dan mempunyai perencaaan untuk pencegahan. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian yaitu peningkatan risiko terjadinya penyakit jantung koroner yang bersifat multivessel, resiko ini makin bertambah pada umur lebih 70 tahun. Terjadinya penurunan kemampuan untuk mentoleransi kelebihan volume status. Peningkatan risiko toksisitas ginjal dari suatu obat. Glomerulus Filtration Rate akan berkurang sebanyak 10% setiap dekade dan harus mendapat perhatian sebelum dan sesudah operasi. Peningkatan risiko terjadinya delirium berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif, umur, polifarmasi, nutrisi yang jelek, abnormalitas elektrolit, gangguan pendengaran dan penglihatan. Peningkatan risiko komplikasi paru dihubungkan dengan kolapsnya bronkus yang lebih kecil akibat berkurangnya elastisitas jaringan paru. Peningkatan risiko terjadinya atelektasis, hipoksia, pneumonia, gagal napas.6
Pada poin ini stress operasi harus dievaluasi utamanya pada operasi operasi besar yang menutuhkan volume pergantian yang besar. Mungkin perlu dipertimbangakan prosedur yang sifatnya lebih kurang invasif. Selalu diingat nahwa tujuan operasi bukan hanya untuk sekedar memperpanjang hidup, tetapi yang paling penting juga adalah mempertahankan kualitas dan fungsi kognitif setelah operasi. Ketika sudah diputuskan untuk dilakukan operasi, perlu dibuat usaha pencegahan komplikasi pada usia lanjut. Meskipun skor frailty bisa dipakai untuk mengidentifikasi risiko tinggi, perlu ditambahkan 834
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Penatalaksanaan Perioperatif pada Populasi Khusus - Pertimbangan Renal Metabolic Gastrohepato dan Geriatric
pemeriksaan pemeriksann yang lain seperti (CGA) dan intervensi Geriatri multidisiplin. Perlu juga dipertimbangkan usaha pre-rehabilitasi yang mana bertujuan untuk meningkatkan kekuatan dan kemampuan fungsional. Intervensi ini harus melibatkan seluruh komponen secara komperhensif. Seorang dokter konsultan medis bersama dengan tim pembedahan membuat kesepakatan tentang kebutuhan, risiko yang kemungkinan terjadi dan luaran prosedur tindakan operasi. Manajemen post operasi yang perlu diperhatikan adalah meminimalisir risiko terjadinya delirium, mengatasi masalah nyeri secara adekuat, bagaimana mencegah terjadinya aspirasi, pencegahan konstipasi, memantau keadaan ginjal, dan meminimalisir penambahan obat untuk menurunkan risiko polifarmasi.6
Kesimpulan
Seorang konsultasi medis seharusnya perlu mengantisipasi masalah dan komplikasi yang bisa terjadi dan mempunyai perencaaan untuk pencegahan. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bahwa risiko post pembedahan akan jauh semakin meningkat seiring dengan peningkatan umur . Manajemen perioperatif terhadap pasien anemia, gangguan trombosit atau kelainan yang menyebabkan trombosis atau perdarahan. Pasien dengan riwayat penyakit hati sebaiknya dievaluasi secara fokus terhadap penentuan derajat beratnya kerusakan pada hati. Pasien tanpa adanya sirosis, pemeriksaan berdarkan penyakit komorbid yang mendasari. Pasien dengan bukti adanya sirosis mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya dekompensasi dan kategori risiko didasarkan pada kemungkinan komplikasi pembedahan yang mungkin terjadi. Preoperatif pasien diabetes yang baik dapat mengurangi risiko komplikasi postoperasi. Pasien yang dating ke klinik preoperatif biasanya malah belum mengetahui dirinya diabetes sehingga perlu permeriksaan yang lebih cermat. Jangan lupa diskusi dengan keluarga untuk dan pasien untuk dapat melakukan kontrol ketat terhadap pengobatan diabetesnya. Daftar Pustaka
1. Ketha SS, Jaffer AK. Hospitalist as Medical Consultant. In: Jaffer AK, Grant PJ. 2012 Perioperative Medicine. Medical Consultation and co management. Wiley Blackwell. New Jersey pp 3-10
2. Pasternal LR. Anesthesia Management of The Surgical Patient. In: Lubin MF et al.2006. . 4th ed Medical Management of the surgical Patient. Text book of perioperative medicine. Cambridge university press. New York pp 7-20 Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
835
Satriawan Abadi
3. Mitchell KJ. Liver Disease and Perioperative Risk. In: Jackson MB, Mookherje S, Hamlin NP. 2015. The perioperative medicine consult handbook. 2nd ed. Springer Internal Publishing pp 107-18
4. Stefan MS, Schaffer AC. Chronic Kidney Disease. In: Cohn Sl. 2011. Perioperative Medicine. Springer Verlag London pp 303-13 5. Hamlin NP. Perioperative Disease Management. In: Wong CJ, Hanlin P. 2011. The Perioperative Medicine Consult Handbook. Springerlink London pp 143-51 6. Setia SS, Rooke GA. Perioperative Care of Elderly Patients. In: Jackson MB, Mookherje S, Hamlin NP. 2015. The perioperative medicine consult handbook. 2nd ed. Springer Internal Publishing pp 243-53
836
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Prinsip Ultrasound Vaskular Ekstremitas Bawah Muhadi Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
PENGANTAR Aterosklerosis dapat muncul tidak hanya di arteri koroner dan arteri serebral namun juga arteri perifer. Arteri di ekstremitas bawah terutama lebih berisiko terbentuk ateroma. Prevalensi peripheral artery disease (PAD) simtomatik pada usia 55-75 tahun adalah 4,5% (20% jika termasuk yang asimtomatik). Di Inggris dan Wales, sekitar 50.000 orang dirawat di rumah sakit setiap tahunnya karena PAD, 15.000 diantaranya membutuhkan amputasi. Prevalensi PAD yang terdeteksi dengan prosedur non-invasif dapat mencapai tiga kali lipat dari prevalensi klaudikasio intermiten .
Diagnosis secara dini sangat penting untuk memulai terapi yang tepat. USG dupleks adalah pemeriksaan non-invasif yang efisien dan berisiko rendah untuk penegakkan diagnosis primer.
INDIKASI PEMERIKSAAN ULTRASOUND VASKULAR •
Penilaian pasien dengan gejala iskemik pada ekstremitas bawah
•
Diagnosis dan follow up pasien dengan aneurisma arteri perifer
• • • •
•
Follow up prosedur bypass graft Follow up prosedur angioplasti
Diagnosis dan terapi false aneurysm Diagnosis benjolan pulsatil Penilaian shunt dialisis
ANATOMI
Arteri ekstremitas bawah dimulai dari bifukarsio aorta abdominal. Arteri iliaka berjalan di dinding posterior pelvis kemudian terbagi menjadi arteri iliaka interna dan arteri iliaka eksterna. Arteri iliaka interna agak sulit dilihat menggunakan USG transabdominal. Arteri iliaka eksterna berjalan turun ke bawah sepanjang pelvis sampai ligamen inguinal, lalu berjalan ke sis anteromedial dari m. psoas, pada area ini arteri terletak lebih superfisial dari vena iliaka eksterna. Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
837
Muhadi
838
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Prinsip Ultrasound Vaskular Ekstremitas Bawah
Arteri femoralis komunis berjalan dari ligamen inguinal dan terbagi menjadi arteri arteri femoralis profunda dan superfisial di bagian paha atas (3-6 cm dari ligamen inguinal). A. femoralis profuna berjalan secara posterolateral untuk vaskularisasi otot-otot paha besar. A. femoralis superfisial berjalan di bagian anteromedial paha, pada sepertiga inferior paha arteri tersebut masuk ke dalam kanalis adduktor, profunda dari sartorius dan medial dari kuadriseps femoris. Di bagian posterior dari bagian bawah femur, arteri tersebut masuk ke dalam fossa popliteal menjadi a. popliteal. Di bawah lutut, a. popliteal terbagi menjadi a. tibialis anterior dan trunkus tibioperoneal. Setelah 2-4 cm, trunkus terbagi menjadi a. tibialis posterior dan a. peroneus.
TEKNIK PEMINDAIAN
Pemeriksaan ekstremitas bawah secara menyeluruh dapat menghabiskan banyak waktu. Namun dalam beberapa kasus hal ini diperlukan, walaupun pada kasus-kasus tertentu pemeriksaan dapat dilakukan pada area tertentu saja.
Berikut adalah langkah-langkah dasar pemeriksaan: • Pasien supinasi Pindai arteri femoralis komunis,arteri femoralis profunda proksimal dan arteri femoralis superfisial hingga kanalis adduktor • •
Pasien dekubitus Pindai kanalis adduktor, arteri ekstremitas sampai bifukarsio dan tibioperoneal trunkus. Pindai arteri tibialis poterior dan arteri peroneal Pasien supinasi Pindai arteri tibialis anterior. Pindai arteri iliaka dan aorta infrarenal
A. Femoralis Komunis, A. Femoralis Profunda Proksimal dan A. Femoralis Superfisial Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi supinasi dengan menggunakan linear-array transducer (biasanya 5-12 Hz). A. iliaka eksternal/A. Femoralis komunis dapat dilihat di lokasi keluar dari pelvis yaitu di bawah ligamen inguinal. Walaupun aliran darah tampak normal, spectral Doppler trace harus tetap dinilai untuk menentukan ada/tidaknya kelainan di bagian proksimal. Kemudian A. femoris superfisial dan profunda dinilai dengan Doppler spectral dan colour. A. femoris profunda dinilai pada 5 cm paling proksimal terutama pada pasien dengan penyakit femoral superfisial yang parah untuk melihat ada/tidaknya aliran kolateral dan menentukan apakah Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
839
Muhadi
dapat digunakan sebagai graft. A. femoris superfisial kemudian diperiksa sepanjang paha menggunakan colour Doppler. Ada beberapa tanda yang secara tidak langsung menunjukkan adanya gangguan yang signifikan pada arteri: 1. Colour Doppler menunjukkan adanya pembuluh kolateral ke otot-otot paha 2. Pembuluh kolateral terlihat keluar dari arteri utama 3. Karakter gelombang spektral berbeda pada dua level
Kanalis Adduktor dan Fossa Popliteal Pasien diposisikan dekubitus lateral untuk melihat bagian medial tungkai. Area ini harus diperiksa dengan hati-hati karena bisa terdapat segmen pendek dengan stenosis atau sumbatan. A. femoralis superfisial diperiksa sampai bagian medial paha, lalu lanjutkan ke A. popliteal di fossa popliteal. Pada kasus yang sulit, dapat diberi tanda pada kulit pasien saat bagian terbawah arteri terlihat dengan pasien supinasi, lalu dilanjutkan dari titik tersebut dengan posisi pasien dekubitus. A. popliteal diperiksa sampai terbagi menjadi trunkus tibioperoneal dan A. tibialis anterior.
Arteri Tungkai Tingkat kerumitan pemeriksaan arteri tungkai tergantung dari situasi klinis pasien. A. tibialis posterior adalah cabang trunkus tibioperoneal yang paling mudah ditemukan dengan meletakkan transduser dengan posisi longitudinal di bagian medial tungkai, di belakang tibia. A. tibialis posterior juga dapat dilihat di belakang maleolus medial, lalu ditelusuri ke atas. A. peroneus berjalan di bagian yang lebih profunda dari a. tibialis posterior. Adad beberapa cara untuk visualisasinya. Pertama, secara posteromedial menyerupai pendekatan a. tibialis posterior. Kedua, secara anterolateral seperti pendekatan a. tibialis anterior. Ketiga, secara posterolateral.
A. tibialis anterior diperiksa secara anterolateral melalui otot-otot ekstensor di antara tibia dan fibula. Kedua tulang tersebut dapat diidentifikasi secara transversal dan juga membran intraosseus yang berjalan diantaranya. A, tibialis anteror berjalan pada membran tersebut dan dapat terlihat dengan colour Doppler secara transversal maupun longitudinal. Arteri kaki biasanya tidak diperiksa namun a. dorsalis pedis dapat diperiksa di sendi pergelangan kaki sebelum masuk ke dalam metatarsal. 840
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Prinsip Ultrasound Vaskular Ekstremitas Bawah
PENILAIAN PENYAKIT Beberapa kriteria diagnostik yang dapat digunakan untuk penilaian PAD antara lain: •
•
Penilaian Langsung/Direct Measurement Penilaian langsung pada stenosis sering sulit dilakukan karena kecilnya diameter pembuluh darah kaki terutama pada bagian dalam paha. Penilaian langsung lebih bisa dilakukan pada a. iliaka eksternal, a. femoralis komunis dan bagian atas a. femoralis superfisial. Penilaian menurunnya diameter pembuluh darah dilakukan setelah melihat distribusi plak secara transversal maupun longitudinal. Saat segmen stenosis terdeteksi, panjang segmen harus diukur. Peak Velocity Ratio Ketika penilaian langsung tidak dapat dilakukan, stenosis diestimasi menggunakan perubahan peaksystolic velocity. Kecepatan normal pada arteri ekstremitas adalah 1,2 m/s pada segmen iliaka, 0.9 m/s pada segmen femoralis superfisial dan 0.7 m/s pada segmen popliteal. Derajat stenosis kemudian dapat diperkirakan sesuai tabel berikut: Velocity criteria for the assessment of lower limb stenoses
• Perubahan Waveform Waveform normal pada arteri ekstremitas bawah memiliki tiga komponen (pada individu yang sering berolahraga dapat tampak empat atau lima komponen). Komponen-komponen ini menunjukkan perubahan tekanan selama siklus kardiak. Beberapa perubahan pada waveform dapat menunjukkan adanya gangguan pada arteri, antara lain:
Waveform changes associated with disease in the lower limb
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
841
Muhadi
The normal femoral artery waveform.(a) In a limb at rest three components are visible. Aliasing in the profunda artery is due to the lower insonation angle giving a higher Doppler shift, not a focal stenosis. (b) Following exercise there is increased flow throughout diastole as a result of peripheral dilation. Abnormal lower limb artery waveforms. (a) Loss of reserve flow and diastolic flow due to distal disease producing peripheral dilatation; a large plaque impinges on the lumen. (b) Broadening of the waveform and turbulence secondary to a proximal stenosis. (c) Damped waveform in the popliteal artery secondary to a proximal occluded segment
Daftar Pustaka 1. Allan, PL, Dubbins, PA, Pozniak, MA, McDicken WN 2006, Clinical Doppler Ultrasound second edition, Philadelphia, Elsevier
2. Schaberle, W 2004, Ultrasonography in Vascular Diagnosis, New York, SpringerVerlag
842
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pemeriksaan Sonografi Vena Kaki dan Arteri Karotis Rahmad Isnanta Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RS. H. Adam Malik Medan
PEMERIKAAN SONOGRAFI VENA KAKI Pemeriksaan sonografi dopler vena:
A. B-mode Image Identifikasi pembuluh darah, visualisasi trombus dan tes kompresi
B. Spektral display Melihat aliran darah, respiratory phasicity, maneuver augmentasi, refluks C. Color flow Imaging Aliran darah pada oklusi trombus. Anatomi vena ekstremitas bawah
Gambar 1. Anatomi pembuluh darah vena ekstremitas bawah
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
843
Rahmad Isnanta
A. B-mode Image
Gambar 2. B-mode pada femoral, a dan b vena normal, c dan d gambaran sonografi trombus
Gambar 3. Side by side ultrasonography
B. Spektral display Pasien harus melakukan manuver valsalva dengan paksa selama waktu biasanya dua hingga tiga detik. Pasien diminta untuk melakukan menarik napas panjang dan tahan.
Sonographer kemudian mendorong perut pasien dengan tangan yang bebas. Pasien harus didorong untuk melawan tekanan, sehingga menciptakan simulasi manuver valsava yang baik pengujian untuk refluks adalah biasanya dilakukan dengan menggunakan augmentasi manual distal. Augmentasi harus bertahap, tegas, lama dan diikuti dengan pelepasan yang cepat.
844
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pemeriksaan Sonografi Vena Kaki dan Arteri Karotis
Teknik ini memastikan bahwa volume darah yang besar dari vena dikosongkan dari betis secara berurutan untuk membuat gradien tekanan tinggi saat release. Augmentasi pergelangan kaki atau kaki tidak begitu efektif karena volume vena sedikit ditemukan di lokasi ini
Gambar 4. Spektral pada femoral yang dilakukan manuver valsalva dan tes refluks
C. Color flow Imaging
Gambar 5. Aliran darah pada pembuluh darah vena yang terdapat trombus
Kriteria ultrasound duplex pada DVT antara lain:
Vena tidak tertekan pada posisi melintang dengan probe Doppler, tampak adanya trombus, tidak ada aliran pada imaging color, vena tidak dilatasi saat dilakukan valsava maneuver (khusus untuk vena, femoralis), respiratory phasicity kurang. Dalam keadaan normal vena tertekan/terkompresi oleh probe Doppler, dengan posisi melintang. Vena yang tidak terkompresi menggambarkan adanya trombus. Trombus yang baru terlihat sangat echolusent sehingga susah untuk memvisualisasikannya. Lama-lama trombus menjadi echogenic (putih) dan keadaan kronik mungkin tampak rekanalisasi (dinding menebal, pada lumen tampak aliran tidak teratur). Tidak tampak ada aliran darah pada imaging color menunjukkan adanya oklusi. Pada vena sentral seperti vena ilaka.
PEMERIKSAAN ARTERI CAROTIS DENGAN DUPLEX SONOGRAFI a.
B – Mode Untuk melihat dan menilai anatomi seluruh CCA (common carotid artery), bifurkasio, ICA (internal carotid artery), ECA (external carotid artery)
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
845
Rahmad Isnanta
sampai ke distal mungkin. sehingga dengan potongan short axis dan potongan long axis terlihat plaque. Kemudian mengukur ketebalan intima media ticknes (IMT)
Gambar 6. B-Mode plaque di CCA dextra
Gambar 7. B-Mode bifurcasio secara long axis dan pengukurang IMT
Nilai intima media ticknes (IMT): • IMT ≤ 1 : Normal • IMT > 1 - < 2 : menebal • IMT ≥ 2 : Plaque
b. Spectrum Doppler Gambaran Spektrum Doppler berfungsi untuk melihat kecepatan aliran darah. Gambaran spectrum doppler pada plaque arteri carotis adalah monophasic end diastolic tinggi karena tidak mengganggu aliran dan menghadapi resisten yang rendah.
846
Pertemuan Ilmiah Nasional XVI PB. PAPDI - Medan 2018
Pemeriksaan Sonografi Vena Kaki dan Arteri Karotis
Gambar 8. Spectrum Doppler plaque di CCA dextra
Gambaran sepektrum doppler pada arteri karotis adalah monophasik end diastolik tinggi, karena menghadapi resisten yang rendah.
Pengukuran yang dilakukan pada gambaran spectrum doppler arteri carotis: - Peak Systolic Velocity (PSV) Pengukuran dilakukan pada fase sistolik: - End Diastolic Velocity (EDV)
Pengukuran dilakukan pada fase diastolik.
Gambaran 9. Spectrum Doppler CCA normal, ECA Nornal dan ICA Normal
Nilai normal IMT, PSV dan EDV arteri carotis LOKASI
IMT
PSV
EDV
DIAMETER
CCA
40-85 cm/det
± 4-7 mm
ICA
