![Acuan Tarif Jasa Medik ICD 9 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/acuan-tarif-jasa-medik-icd-9.jpg)
5 0 1 MB
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
1 Aff Arch Barr
24.8
25
2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
24.8
25
3 Amputasi Above Knee
84.17
25
4 Amputasi Below Knee
84.15
25
5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik)
84.01
25
6 Amputation of digiti single **
84.01
20
7 Anal fistulectomy
49.12
25
8 Anal fistulotomy
49.11
25
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
39.52
25
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
39.52
25
11 Appendicostomy
47.91
25
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie
38.91
25
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
39.27
25
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
39.27
25
15 AV – Shunt (Lokal Anestesi)
39.27
25
16 Axillary dissection
40.51
25
17 Babcock
38.59
25
56.2/56.0
20
19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
85.24
25
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified
53.17
25
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
85.2
25
22 Bilateral Ovariectomy
65.51
25
23 Bilateral radical mastectomy
85.46
25
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia
53.11
25
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis
53.14
25
18 Batu Saluran Kemih *
26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis
53.31
25
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
53.12
25
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
53.15
25
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
53.1
25
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
53.13
25
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis
53.16
25
32 Bilateral simple mastectomy
85.42
25
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) *
38.21
20
34 Biopsi Perikardium *
37.24
20
35 Biopsi terbuka bronkhus *
33.25
20
36 Biopsi terbuka diafragma *
34.27
20
37 Biopsi terbuka mediastinum *
34.26
20
38 Biopsi terbuka paru *
33.28
20
39 Biopsi terbuka pleura *
34.24
20
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS *
34.24
20
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks *
34.23
20
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
83.21
25
43 Biopsy of anus
49.23
25
44 Biopsy of perianal tissue
49.22
25
45 Caecostomy
45.72
25
46 Cholecystectomy
51.22
25
47 Choledochoplasty
51.72
25
48 Clipping Costae (diluar plate)
79.39
25
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
76.93
25
50 Closure of anal fistula
49.73
25
51 Closure of appendiceal fistula
47.92
25
52 Closure of cholecystostomy
51.92
25
53 Closure of fistula of large intestine
46.76
25
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
46.74
25
55 Closure of intestinal stoma
46.51
25
56 Closure of leceration of liver
50.61
25
57 Colostomy, not otherwise specified
46.1
25
58 Combustio (Luka Bakar) *
86.28
20
59 Common duct exploration for removal of calculus
51.41
25
60 Compartement excision
83.14
25
61 complete glossectomy
25.3
25
62 Complete thyroidectomy
6.4
25
63 Control of hemorrhage of anus
49.95
25
64 Debridement mediastinum (Sternotomi) *
77.31
20
65 Debridement-nekrotomi luka gangren
86.22
25
66 Deseksi submandibula
40.21
25
67 Disartikulasi sendi ekstremitas
84.06
25
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection *
40.4
20
69 Dislokasi bahu *
81.82
20
70 Drainage of appediceal abscess
47.2
25
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter
52.01
25
72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
38.21
25
73 Eksisi gld submandibula
26.3
25
74 Eksisi higroma leher *
40.29
20
75 Eksisi kista tiroglosus
6.7
25
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
27.42+27.57
25
77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
86.4+86.74
25
86.4
25
27.49+27.57
25
78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal
80 Eksisi pada bronkhus
32
25
81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
26.21
25
82 Eksisi Pseudoaneurisma
39.52
25
83 Eksisi Tumor Dinding dada *
34.79
20
86.4+86.7
25
85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
86.2
20
86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer **
38.6
20
87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **
38.6
20
88 Ekskokleasi epulis
24.3
25
89 Ekskokleasi kista folikuler
86.2
25
90 Ekskokleasi kista radikuler
86.2
25
91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
39.99
25
92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran 30 %, GA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 4 stent) PTCA CTO Kateterisasi rongga jantung Biopsi jaringan jantung EP study diagnostik EP study + Ablasi sederhana EP study + Ablasi kompleks (3D mapping) PTMV TAVI ASD/VSD occluder LAA occluder
0.66 00.45/00.46/00.4 25 0.66 0.48 25 0.66 25 37.25 25 25 25 25
35.71/35.72
25 25 25 25
Ginjal Hipertensi 138 139 140 141 142 NO
Hemodialisis Biopsi ginjal USG Ginjal CDL temporary CDL semipermanen NAMA TINDAKAN
143 144 145 146 147 148 NO
Peritoneal Dialisa Transfer set Peritoneal Dialisa PET set ABPM Pungsi Kista Ginjal Transplantasi HD SLED NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Konsultasi awal pasien baru ≤ 10 menit Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit Konsultasi awal pasien baru ≥ 45 menit Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≤ 5 menit Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -15 menit Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ≥ 25 menit EKG resting Treadmill Test Ambullatory Holter Monitoring Ambullatory Blood Pressure Monitoring 2D Echocardiography elektif Dewasa Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis Trans-cranial Doppler Flow Mediated Dilation (FMD) Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure Laser Fluximetri (TCPO2) Contrast Echo Echocardiografi TTE neonatus - anak Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus : intervensi non bedah/bedah, CRT
21 22
Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum
39.95 55.23/55.24 88.75
ICD IX-CM
55.6
5 25 25 25 25 F1 25 25 25 25 25 5
ICD IX-CM
F1
88.72 88.72 88.72 88.72
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
88.72 88.72
20 20
89.52 89.41 89.5 89.61 88.72 88.77
23 24 25 26 NO
Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum Thalium scanning Lung Perfusion Scanning MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer NAMA TINDAKAN
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 NO
MSCT Kongenital bayi/anak MRI/MRA Echocardiografi Stress / Dobutamin stress Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / bedah Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non bedah Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah Echocardiografi Fetal MRI/MRA Kongenital bayi/anak Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi) Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis Venografi Catheter-directed thrombolysis (DVT) Thrombectomy Vena / arteri Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA) PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device Percutaneous thrombosuction Percutaneous thrombosuction + PTA Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting TEVAR / EVAR + Fenestrasi TEVAR via arteriotomi TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensión via arteriotomi Vena Cava Filter Implantation Sclerotherapy Laser External Sclerotherapy Laser Endovenous Embolisasi/coiling Fistula Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia NAMA TINDAKAN
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR Debranching procedure + TEVAR Angiografi koroner Penyadapan Jantung kanan dan kiri Functional Flow Reserve (FFR) IVUS Biopsi miokard PCI 1 vessel PCI 2 vessel / Primary PCI / coilling FISTULA Koroner PCI > 3 vessel / CTO / Left Main PCI dengan Rotablator BMV Non surgical valve implantation Tilt Table Test
88.72 89.44
ICD IX-CM
88.92 88.72 88.72 88.72 88.72 88.72 88.72 88.72 88.92 88.4 88.6 38 0.66 0.66
39.92 39.92 39.53 ICD IX-CM 39.92
88.5
37.25 36.06 36.06 36.06 36.06 35.2
20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 NO
EPSL Alcohol Septal Ablation LAA Closure Temporary Pace Maker Ablasi PPM Single Chamber PPM Dual Chamber CRT/CRTD ICD Penyadapan sederhana Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test) Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum, PJB kompleks) Ballon Atrial Septostomy (BAS) Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil, PFM, ADO2 Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis NAMA TINDAKAN
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 NO
Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech Radiofrequency Ablation Pulmonal Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) Co arctatio Ballon + Stenting Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech Pulmonary Valve Replacement perkutan Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital Central venous Line Intubasi Emeregency Intravenous Trombolitik CPR Pemasangan IABP Perikardiosintesis (pericardial tapping) 6 Minute Walk Test Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu NAMA TINDAKAN
4
37.78 37.81 37.83 0.51
35,41 35,96 ICD IX-CM 35.71
35.72
96.04 99.1
37
ICD IX-CM
1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 2 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) 3 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod Score>20) (Per Hari)
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20
5
Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 20) (Per Hari)
20
6
Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15) (Per Hari)
20
8
7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 99.71 20 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist) 88.72 (Per hari) 20
9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 13 Brochoscopy 14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 10 11 12
97.44 99.15 93.9 33.22 99.60 + 96.04
20 20 20 20 20 20 20
15 16 17 18 19 20 21 22 NO
Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal Double Lumen Tube Intubation IABP - Insertion and Removal Intra-Arterial Line Insertion Intracranial Pressure Monitor Inserrtion NAMA TINDAKAN
23 24 25 26 27 28 NO
Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion Transvenous Pacing Wire Insertion Exchange Transfusion Intraosseus Access Lumbar Puncture Head Ultrasound (Neonatas) NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 NO
Pemeriksaan Klinis Neurologi umum Cerebral DSA Spinal DSA IV Trombolisis IA Thrombolisis Thrombektomi Stent Karotis Stent Vertebralis Stent Intrakranial Embolisasi Coiling Lumbal Punksi Blok Epidural EEG Long term monitoring EEG NCV EMG NCV + EMG Evoked Potential PSG IOM sTMS (diagnostik) rTMS (terapeutik) Fungsi luhur diagnostik Fungsi luhur terapeutik Neurorestorasi (neurofasilitasi) Neurorestorasi (diagnostik) NAMA TINDAKAN
28 29 30 31 32 33 34
NO/NOT diagnostik Funduskopi TCD TCD Buble Contrast Dupplex Perifer Carotid Dopler USG Pembuluh darah
38.93 39.93 34.04 96.04 97.44
ICD IX-CM
99.01 3.31 88.71 ICD IX-CM 89.13
99.1 99.1 38 0.45 0.45 0.45 39.79 39.79 3.31 3.91 84.19 89.19 93.08 93.08 95.23
ICD IX-CM
16.21
88.71 88.77
20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20 20 20
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 NO
USG Neuromuscular Trigger Point Manual Trigger Point USG Intraartikuler 1 Manual Intraartikuler 1 USG Intraartikuler 2 Manual Intraartikuler 2 USG Carpal Tunnel Syndrome Manual Carpal Tunnel Syndrome USG De Quervain Syndrome Manual De Quervain Syndrome USG Guyon Syndrome Manual Guyon Syndrome USG Tennis Elbow Manual Tennis Elbow USG Golfer Elbow Manual Golfer Elbow USG Tendinitis Bicipitalis Manual Tendinitis Bicipitalis USG Impingement USG Supra Scapular USG Supra Scapular C ARM Gleno-Humeral USG Gleno-Humeral C ARM NAMA TINDAKAN
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
Acromio-Clavicular Joint USG Acromio-Clavicular Joint C ARM Teres mayor manual Teres mayor USG PRPP Injection manual PRPP Injection USG PRPP Injection C ARM Radiofrekwensi manual Radiofrekwensi USG Radiofrekwensi C ARM Fluid Collection Aspiration manual Fluid Collection Aspiration USG Injeksi Botox manual Injeksi Botox USG Trigger Finger manual Trigger Finger USG Fascitis Plantaris manual Fascitis Plantaris USG Tarsal Tunnel Syndrome manual Tarsal Tunnel Syndrome USG Peroneal Entrapment manual Peroneal Entrapment USG Tibial Entrapment manual Tibial Entrapment USG Tendinitis Patella manual Tendinitis Patella USG Tendinitis Patella C ARM Popliteal Entrapment manual
88.79
4.43
ICD IX-CM
82.01
4.44
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
87 88 89 NO
Popliteal Entrapment USG Baker’s Cyst manual Baker’s Cyst USG NAMA TINDAKAN
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 NO
Femoral Entrapment manual Femoral Entrapment USG Piriformis Syndrome USG Piriformis Syndrome C ARM Sacroiliac Joint Dysfunction USG Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM Thorakal Facet Joint Injection USG Thorakal Facet Joint Injection C ARM Thorakal Median Branch Injection USG Thorakal Median Branch Injection C ARM Thorakal Transforaminal Injection USG Thorakal Transforaminal Injection C ARM Thorakal Interlaminar Injection manual Thorakal Interlaminar Injection USG Thorakal Interlaminar Injection C ARM PRPP Injection thorakal USG PRPP Injection thorakalC ARM Radiofrekwensi thorakal USG Radiofrekwensi thorakal C ARM Neuromodulasi thorakal Lumbar Facet Joint Injection USG Lumbar Facet Joint Injection C ARM Lumbar Median Branch Injection USG Lumbar Median Branch Injection C ARM Lumbar Transforaminal Injection USG Lumbar Transforaminal Injection C ARM Lumbar Interlaminar Injection manual Lumbar Interlaminar Injection USG Lumbar Interlaminar Injection CARM Lumbar Intradiscal Injection USG Lumbar Intradiscal Injection C ARM NAMA TINDAKAN
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136
Lumbar Sympathetic Injection USG Lumbar Sympathetic Injection C ARM Sacral Transforaminal Injection USG Sacral Transforaminal Injection C ARM Sacral Epidural Injection manual Sacral Epidural Injection USG Sacral Epidural Injection C ARM Sacral Adhesiolysis C ARM Kyphoplasty C ARM Radiofrekwens ilumbosacral USG Radiofrekwensi lumbosacral C ARM Neuromodulasi lumbosacral C ARM Servikal Facet Joint Injection USG Servikal Facet Joint Injection C ARM Servikal Median Branch Injection USG Servikal Median Branch Injection C ARM
ICD IX-CM
20 20 20 F1
ICD IX-CM
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1
83.39
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 NO
Servikal Interlaminar Injection USG Servikal Interlaminar Injection C ARM Servikal Sympathetic Injection manual Servikal Sympathetic Injection USG Servikal Sympathetic Injection C ARM PRPP Injectionservikal USG PRPP Injection servikal C ARM Radiofrekwensiservikal USG Radiofrekwensi servikal C ARM Neuromodulasi servikal NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 NO
Konsultasi Bedah Skapel I Bedah Skapel II Bedah Skapel III skin graft 1 skin graft 2 skin flap 1 skin flap 2 Bedah Listrik I Bedah Listrik II Bedah Listrik III Steroid Intralesi I Steroid Intralesi II Steroid Intralesi III Angkat jahitan / Ganti verban Nitrogen cair I Nitrogen cair II Nitrogen cair III Ekstrasi komedo I Ekstrasi komedo II Ekstrasi komedo III Subsicion I (1- 2 lesi) Subsicion II (3-5 lesi) Subsicion III (6-8 lesi) Cantharidin I (< 5 lesi) Cantharidin II (> 5 lesi) Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) NAMA TINDAKAN
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) Uji tusuk Standar Uji tusuk obat Uji tempel Standar Uji tempel obat Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji Serum autolog UV Localized I UV Whole body II Peeling Wajah ( AHA , TCA ) Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) Laser CO2 1
ICD IX-CM
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 10 10 10 5
ICD IX-CM
25 25 25 10 10 10 25 25 25 25 25 25 F1 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 NO
Laser CO2 II Laser CO2 III Injeksi Filler I ( 1 syringe) Injeksi Filler II (2 syringe) Injeksi Botox I (< 50 unit) Injeksi Botox II (> 50 unit) Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur Clamidia quick strip Peniskopi Insisi Abses Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) Pengambilan Spesimen Duh Pria Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum Pemeriksaan Ph Vagina NAMA TINDAKAN
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 NO
Tes amin Tes Asam asetat Biopsi I Biopsi II Biopsi III Laser V Beam I (< 50) Laser V Beam II (< 51-100) Laser V Beam III (>100-120) Laser NDYag I (1/4 wajah) Laser NDYag II (1/2 wajah) Laser NDYag III Miniliposuction perut (satu sisi) Miniliposuction paha (satu sisi) Miniliposuction lengan atas (satu sisi) Miniliposuction punggung (satu sisi) Fat Transfer Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) Perawatan Ulkus II (5 lesi) debridement face lift I (1/3 atas) (satu sisi) face lift II (2/3 atas) (satu sisi) NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) Pelayanan Medik Jiwa Ringan Pelayanan Medik Jiwa Sedang Pelayanan Medik Jiwa Rumit Assesment Psikologi Sederhana Pemeriksaan test IQ Tes Proyeksi Kepribadian Paket Pemeriksaan KESWAR TKMI Remaja Psikoterapi
86.11 91.61 86.11
86.04
70.29 ICD IX-CM
70.29 86.11 86.11 86.11 86.3 86.3 86.3
86.83 86.83 86.83 86.83
86.28 86.82 86.82 ICD IX-CM
94.19 94.19 94.19 94.01 94.02
94.3
25 25 25 25 25 25 10 10 10 10 25 10 25 25 10 10 10 10 F1 10 10 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 10 10 10 25 25 F1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
11
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per Hari)
94.12
20
12 13 14
Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari)
94.42 94.12
20 20 20
15
Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari)
94.3
20
16
Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO)
94.42
20
17
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/ Tenang (Per Hari) 94.12
20
18 19 20 21 22 NO
Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) Detoxifikasi (Per Paket) Intoxifikasi (Per Paket) Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan NAMA TINDAKAN
20 20 20 20 20 F1
23 24 25 26 27 NO
Eval. Psikologi Sederhana Eval. Psikologi Sedang Eval. Psikologi Canggih Psikoterapi Lengkap Psikoterapi Singkat NAMA TINDAKAN
94.19 94.19 94.19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Clinical Assessment /FU Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali) Simulator CT Simulator (Kontras) CT Simulator (Non Kontras) Treatment planning system 2D Treatment planning system 3D Treatment planning system kompleks (IMRT) Treatment planning system Stereotactic Treatment Planning System Brakhiterapi 2D Treatment Planning System Brakhiterapi 3D Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D Radioterapi 3D Conformal Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) Stereotactic Radiotherapy Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) Brakhiterapi Ovoid Brakhiterapi Silinder Brakhiterapi Plesio Brakhiterapi Mould Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap Brakhiterapi intrakaviter nasofaring Brakhiterapi interstisial payudara Brakhiterapi interstisial Intra Operatif Brakhiterapi Interstisial head/neck Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya
V58.0 V58.0 (92.23 Radioisotopic (92.23 teleradiotherapy, Radioisotopic (92.23 92.24 teleradiotherapy, Radioisotopic (92.23 Teleradiotherapy 92.24 teleradiotherapy, Radioisotopic using photons, (92.23 Teleradiotherapy 92.24 teleradiotherapy, 92.3 Stereotactic Radioisotopic using photons, (92.23 Teleradiotherapy 92.24 radiosurgery) teleradiotherapy, 92.3 Stereotactic using Radioisotopic photons, Teleradiotherapy (92.23 92.24 radiosurgery) 92.3 teleradiotherapy, Stereotactic using Radioisotopic photons, Teleradiotherapy (92.23 radiosurgery) 92.24 92.3 teleradiotherapy, Stereotactic Radioisotopic using photons, (92.23 Teleradiotherapy radiosurgery) 92.24 teleradiotherapy, 92.3 Stereotactic Radioisotopic using photons, (92.23 Teleradiotherapy 92.24 radiosurgery) teleradiotherapy, 92.3 Stereotactic Radioisotopic using photons, Teleradiotherapy (92.23 92.24 radiosurgery) 92.3 teleradiotherapy, Stereotactic using photons, Radioisotopic Teleradiotherapy (92.23 radiosurgery) 92.24 92.3 teleradiotherapy, Stereotactic using Radioisotopic photons, (92.23 Teleradiotherapy radiosurgery) 92.24 teleradiotherapy, 92.3 Stereotactic Radioisotopic using photons, (92.23 Teleradiotherapy 92.24 radiosurgery) teleradiotherapy, 92.3 Stereotactic Radioisotopic using photons, Teleradiotherapy (92.23 92.24 radiosurgery) teleradiotherapy, 92.3 Stereotactic using Radioisotopic photons, Teleradiotherapy (92.27 92.24 radiosurgery) 92.3 teleradiotherapy, Stereotactic using Implantation photons, or (92.27 Teleradiotherapy radiosurgery) 92.24 92.3 insertion Stereotactic of Implantation or using photons, (92.27 Teleradiotherapy radioactive radiosurgery) insertion of or 92.3 Stereotactic Implantation using photons, (92.27 elements) radioactive radiosurgery) insertion of or 92.3 Stereotactic Implantation elements) (92.27 radioactive radiosurgery) insertion of or Implantation elements) (92.27 radioactive insertion of or Implantation (92.27 elements) radioactive insertion of or Implantation (92.27 elements) radioactive insertion of or Implantation elements) (92.27 radioactive insertion of or Implantation elements) (92.27 radioactive insertion of or Implantation elements) radioactive insertion of elements) radioactive elements)
94.3
94.6 94.6 94.19 ICD IX-CM
94.3 94.3 ICD IX-CM
20 20 20 20 20 F1 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
28 29 30 31 NO
3D Brakiterapi Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask Pengukuran paparan radiasi NAMA TINDAKAN
93.59 Other immobilization, 93.59 Other pressure, immobilization, pressure, ICD IX-CM
25 25 25 25 F1
A. KONSULTASI 1 DOKTER SPESIALIS 2 DOKTER SUBSPESIALIS B. DIAGNOSTIK IN-VIVO PLANAR STATIK 3 SIDIK TESTIS 4 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID 5 PLANAR SERIAL + PERASAT 6 VENTILASI PARU 7 SLN / Sentinel nodus limfatikus 8 LIMFOSKINTIGRAFI 9 FLEBOGRAFI PLANAR SERIAL ONE DAY 10 DAKRIOSISTOGRAFI 11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL 12 VENOGRAFI 13 GASTRIC EMPTYING TEST 14 PERFUSI PARU 15 SIDIK POOLING DARAH HATI 16 RENAL SCANNING 17 SIDIK HATI 18 SIDIK LIMPA 19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT 20 SIDIK PARATIROID 21 SIDIK OTAK Tc-99m 22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS PLANAR SERIAL MULTY DAYS NO NAMA TINDAKAN 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID PLANAR DINAMIK CARDIAC FIRST PASS STUDY GLOMERULAR FILTRATION RATE RENOGRAFI KONVENSIONAL EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW OESOPHAGEAL MOTILITY STUDY SIDIK KELENJAR PAROTIS (SALIVA) PLANAR DINAMIK MULTY DAYS SIDIK TULANG 3 FASE PLANAR DINAMIK PERASAT RENOGRAFI KAPTOPRIL RENOGRAFI DIURESIS SISTOGRAFI VENTRIKULOGRAFI/MUGA OESOPHAGEAL REFLUX STUDY
20 20
92.19 92.01
20 20
92.16 88.6 87.05
20 20 20 20
92.15 92.05 92.03 92.02 92.05 92.19 92.13 92.11 92.02
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
ICD IX-CM
F1
92.19 92.19
20 20
88.6
92.03 89.32 92.19
20 20 20 20 20 20
92.14
20
92.03
87.77 92.05
20 20 20 20 20
37 38 39 40 41 42 43 44 NO
WHOLE BODY ONE DAY SIDIK TULANG WHOLE BODY MULTY DAYS SST MIBI WBP / SST Iodium WB SPECT ONE DAY SST MIBI WBP / SST Iodium WB SPECT MULTY DAYS SST MIBI WBP / SST Iodium SPECT SIDIK OTAK HMPAO SPECT + PERASAT NAMA TINDAKAN
45 46 47 48 49
MYOCARD PERFUSION SCAN VIABILITAS MIOKARD SPECT SERIAL SIDIK INFEKSI SKINTIMAMOGRAFI PET 50 FDG PET ONKOLOGI 51 GALIUM 68 ONKOLOGI 52 NaF PET TULANG PET + PERASAT 53 FDG PET CARDIOLOGI 54 FDG PET NEUROLOGI C. IN-VITRO DIAGNOSTIC HORMON 55 T3 56 Ft4 57 TSHs 58 TIROGLOBULIN 59 ANTIBODI ANTI TIROGLOBULIN 60 TSHs NEONATAL D. TERAPI TERAPI RAWAT JALAN 61 Keloid (per 1 cm 2) 62 NaI-131 dosis 1-9 mCi 63 NaI-131 dosis 10-19 mCi 64 NaI-131 dosis 20-29.9 mCi TERAPI RAWAT INAP 65 Bone Pain Paliatif 66 NaI-131 dosis 30-49 mCi 67 NaI-131 dosis 50-74 mCi 68 NaI-131 dosis 75-99 mCi NO NAMA TINDAKAN 69 70 71 72 73
NaI-131 dosis 100-124 mCi NaI-131 dosis 125-149 mCi NaI-131 dosis 150-174 mCi NaI-131 dosis 175-200 mCi Sinovectomy Radiasi
92.14
20
92.01
20 20
92.01
20 20
92.01
20 20
92.11
20
ICD IX-CM
F1
92.05
20 20 20 20 20 20 20 20 20
20 20 20 20 20 20
20 20 20 20
ICD IX-CM
20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20
E. LAIN-LAIN 74 UJI BEBAN FARMAKOLOGI NO
NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NO
Konsultasi Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal Tes Treadmill Tes Sepeda Astrand Tes Bangku Tes Rocport Tes Dinamometer Tes Kalistenik Tes Sit and Reach Tes Fleksometer Tes Kebugaran Lain BFA Skin Fold Calipper Program Latihan Jasmani Tindakan pencegahan cedera NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6
20 ICD IX-CM
89.41 93.19 93.19 93.19
93.19 93.19 93.07
ICD IX-CM
F1
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1
Konsultasi awal penanganan kasus per kasus Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus Fit for work penagangan kasus per kasus Return to work penanganan kasus per kasus Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
20 20 20 20 20 20 20
8 9 10
Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus) Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
20 20 20
11
Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan)
20
12 13 14
Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) Reviewer dalam medical check up pekerja ( per orang) Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang)
89.37
20 20 20
15
Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja ( per orang)
95.41
20
16 17
ILO radiografi dalam medical check up pekerja ( per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : logam (per orang)
20 20
18
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : pelarut organik (per orang)
20
19
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per orang)
20
NO
NAMA TINDAKAN
20
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu (per orang)
20
21
Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja (per orang)
20
7
ICD IX-CM
F1
22
Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja (per orang)
23
Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (Per kegiatan) 20
24
Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
20
25
Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
20
26
Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak termasuk pemeriksaan lingkungan kerja 20 sebagai Konsultan Ked
27
Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
20
28
Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk
20
29
Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk
20
30 31 32
Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk 1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus ) Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 89.37
20
33
Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 95.41
20
34 35
ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : logam berat
20 20
NO
NAMA TINDAKAN
36
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : pelarut organik
20
37
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : fiber
20
38
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : debu
20
39
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : logam berat 20
40
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : pelarut organik 20
41
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : fiber
20
42
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : debu
20
43 44 45 NO
Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan) NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
20 20 20 F1
Clinical Assesment Akupunktur tubuh Akupunktur telinga Akupunktur kulit kepala Akupunktur pergelangan tangan Akupunktur pergelangan kaki Akupunktur hidung
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25
1 2 3 4 5 6 7
20
ICD IX-CM
20
F1
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 NO
Akupunktur mata Akupunktur tubuh + telinga Akupunktur tubuh + kulit kepala Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala Akupunktur INMAS Elektro akupunktur tubuh Elektro Akupunktur telinga Elektro Akupunktur kulit kepala Elektro Akupunktur pergelangan tangan Elektro Akupunktur pergelangan kaki Elektro Akupunktur hidung Elektro Akupunktur mata Elektro Akupunktur tubuh + telinga Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala Elektro Akupunktur INMAS Akupunktur tubuh + TDP (termis) Akupunktur telinga + TDP (termis) Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) NAMA TINDAKAN
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 ICD IX-CM
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 F1
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) Akupunktur hidung + TDP (termis) Akupunktur mata + TDP (termis) Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) Akupunktur INMAS + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis) Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis) Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis) Elektro Akupunktur mata + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis) Laserpunktur wajah Laserpunktur tubuh Laserpunktur telinga Laserpunktur kulit kepala Laserpunktur pergelangan tangan Laserpunktur pergelangan kaki Laserpunktur hidung Laserpunktur tubuh + telinga Laserpunktur tubuh + kulit kepala Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala Laserpunktur INMAS Laserpunktur wajah menggunakan multi lead Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 NO
Laserpunktur telinga menggunakan multi lead Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead Laserpunktur hidung menggunakan multi lead Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead Laserpunktur wajah menggunakan single lead Laserpunktur tubuh menggunakan single lead Laserpunktur telinga menggunakan single lead Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead Laserpunktur hidung menggunakan single lead Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead Laserpunktur INMAS menggunakan single lead Aquapunktur tubuh Aquapunktur telinga Aquapunktur kulit kepala Aquapunktur tubuh + telinga Aquapunktur tubuh + kulit kepala Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala Aquapunktur INMAS Akupunktur telinga dengan seed Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan Akupunktur telinga dengan magnit Cupping NAMA TINDAKAN
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 F1
90 91 92 93
Moksibusi Sonopunktur Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam) Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga 4jam)
93.35 99.91 99.91
25 25 25 25
94
Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam)
99.91
25
95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
Akupunktur tubuh dan Tanam Benang catgut Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang catgut Akupunktur wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh + ekstremitas dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
ICD IX-CM
107
Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi99.92
25
108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 NO
Akupunktur diagnosis dan terapi dengan Voll Diagnosis dengan Kirlian photography Diagnosis dengan Neurometer Akupresur tubuh Akupresur telapak tangan Akupresur telapak kaki Akupresur kulit kepala Akupresur tulang belakang Akupresur tubuh + telapak tangan Akupresur tubuh + telapak kaki NAMA TINDAKAN
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 F1
118 119 120 121 122 123
Akupresur tubuh + kulit kepala Akupresur tubuh + tulang belakang Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala + tulang belakang
NO
NAMA TINDAKAN
1 NO
NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 NO
Konsultasi Sp.GK Assessment awal atau reassessment TTG Pemantauan TTG (visit ulang) Interpretasi BIA Interpretasi kalorimetri indirek Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap ) Interpretasi status anti-oksidan Tindakan insersi pipa makanan NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7
Clinical Assessment /FU
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN) Gram BTA Sputum Difteri Neisser Jamur Trichomonas Vaginosis bakterialis Pengecatan Medan Gelap BTA Reitz Serum Lepra Jamur kerokan kulit BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI Darah aerob konvensional Darah aerob otomatik Urin aerob konvensional Urin aerob otomatik Sputum aerob konvensional Sputum aerob otomatik Nanah/pus aerob konvensional
99.92
ICD IX-CM
25 25 25 25 25 25 ICD IX-CM
F1
89 ICD IX-CM
25 F1
89
20 20 20 20 20 20 20 20 F1
89.07 89.07
96.6 ICD IX-CM
91.91 90.41 91.91 91.92 91.41 91.41 91.91 91.91 91.92 90.53 90.53 91.35 91.35 90.45 90.45 91.85
5 5 5 5 5 5 5 5
5 20 20 20 20 20 20 20
NO
Nanah/pus aerob otomatik Tinja aerob konvensional Tinja aerob otomatik Cair otak aerob konvensional Cair otak aerob otomatik Cair tubuh lain aerobik konvensional Cair tubuh lain aerobik otomatik Darah anaerob Urin anaerob NAMA TINDAKAN
91.85 90.95 90.95 90.05 90.05 91.85 91.95 90.53 91.35 ICD IX-CM
20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1
17 18 19 20
Sputum anaerob Nanah/pus anaerob Tinja anaerob Cair tubuh lain anaerob
90.45 91.85 90.95 91.85
20 20 20 20
10
BIAKAN KHUSUS Difteri tanpa uji resistensi Difteri dengan uji resistensi Gonore tanpa uji resistensi Gonore dengan uji resistensi Jamur tanpa uji resistensi Jamur dengan uji resistensi MTB tanpa uji resistensi MTB dengan uji resistensi Leptospira tanpa uji resistensi Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh)
91.92 91.93 91.92 91.93 91.92 91.93 90.42 90.43 91.92 91.93
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
ICD IX-CM
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1
8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO
PEMERIKSAAN MOLEKULAR Viral load HIV Viral load HBV Viral load HCV PCR Influenza A PCR Influenza B PCR CMV PCR Herpes simpleks virus PCR Varicella zoster virus RT-PCR Influenza B Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei NAMA TINDAKAN
13
Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium 20tuberculosis
14 15 16 17 18
Multiplex nested PCR Dengue 1-4 PCR Chlamydia pneumoniae PCR Leptospira PCR M.tuberculosis PCR MOTT
20 20 20 20 20
PEMERIKSAAN SEROLOGI Widal Tubex (IgM S.typhi)
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2
5
3 4 5 6 7 NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 NO 24 25 26 27 28
NS1 (antigen Dengue, ELISA) Rapid test dengue blot (IgG, IgM) VDRL TPHA Leptospira MAT NAMA TINDAKAN
Interpretasi hasil lab Identifikasi parasit dari cairan tubuh Identifikasi larva dari otopsi Konsultasi rawat jalan Konsultasi rawat inap/visitasi Pembacaan sediaan histologi parasitologi-mikologi Pemeriksaan parasit di jaringan Tindakan biopsi sentuh NAMA TINDAKAN A. HISTOPATOLOGI Jaringan kecil Jaringan sedang Jaringan besar Biopsi khusus Esofagus Gaster Duodenum Colon Ginjal Hati Prostat Sumsum tulang Otak Potong beku Potong beku tanpa batas sayatan Potong beku dengan batas sayatan B. SITOPATOLOGI Serviks Pap smear Serviks hormonal Fungsi plasenta Serviks liquid base Sputum 1x/urin 1x Sputum 3x/urin serial 3x Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan Pemeriksaan aspirat FNA superfisial NAMA TINDAKAN FNA deep C. HISTOKIMIA Pemeriksaan histokimia D. IMUNOHISTOKIMIA Panel kanker payudara Kasus sulit/diagnostik Panel limfoma Panel sotf tissue
5 5 5 5 5 ICD IX-CM
91.84 89.8 89 89 91.94 91.94 ICD IX-CM
F1 20 20 20 20 20 20 20 20
F1
20 20 20 42.25 44.15 45.15 45.26 55.24 50.12 60.12 41.31 1.14
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
91.46 91.86 91.46 90.46 90.46 91.96 91.96 ICD IX-CM
20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 20 20 20 20
29 30 31 32 33 34 NO
Panel tumor undifferentiated/sulit Panel GIST FISH (fluorecence in-situ hybridization) k-ras CISH (chromogenic in-situ hybridization ) E. KONSUL SLIDE Konsul slide NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
20 F1
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
89
20
A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE Konsultasi B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE Tingkat kesulitan I 2 Morfologi darah tepi 3 Analisis hemoglobin 4 Elektroforesis protein Tingkat kesulitan II 5 Analisis flowsitometri 6 Pemeriksaan sitokimia 7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping 8 Pemeriksaan sitokin Tingkat kesulitan III 9 Morfologi aspirat sumsum tulang 10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV) 12 PCR EBV dan analisis mutasi gen 13 Flebotomi terapeutik Tingkat kesulitan IV 14 Konsultasi 15 Analisis sitokrom (sitogenetika) 16 DNA sequencing 17 Pemeriksaan sitokin C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR 18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang 19 Aspirasi cairan LCS NO NAMA TINDAKAN
20 20 20 20 20
1
10 11 12 13
1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi 2 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing 3 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi 4 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi 5 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi 6 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi 7 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap 8 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi 9 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; foramen optik Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi
20 20 20 20 20 20 20 90.69 90.66
20 20 20 20 20
38.99 89
41.31 1.09 ICD IX-CM 87.02 95.14 87.16 87.16 87.17 87.17 87.17
20 20 20 20 20 20 F.1 20 5 5 5 5 5 5 5 5 5
87 87 87.16 87.05/87.09 95.14 87.16
20 5 5
14 15 16 17 18 19 20
Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sella tursika Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut
87.16 87.16 87.02 87.17 87.17 87.11 87.11
5
21 22
Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; unilateral
87.11 87.13
5
23
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; bilateral
87.13
5
24 NO
Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi NAMA TINDAKAN
87.13 ICD IX-CM
20 F.1
25 26 27 28
Sefalogram, ortodonti 87.01 Orthopantogram Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak 87 Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau teknik magnifikasi 87.09
20
29
Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video
20
30 31 32 33 34 35 36
Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu 87.09 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal 87.3 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral 87.3 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan prosedur top 87.3 lordotik
20
37
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan proyeksi oblik87.3
5
38
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan fluoroskopi 87.3
5
39 40
Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing 95.14 Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan fluoroskopi 87.3
5
41
Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral dekubitus,87.3 Bucky)
5
42 43 44
Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan interpretasi radiologi
20 20 20
45 46
Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi 87.43 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal tiga proyeksi 87.43
5
NO
NAMA TINDAKAN
F.1
47 48
Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi 87.43 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal empat87.43 proyeksi
49 50
Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi
ICD IX-CM
87.43 87.43
5 5 5 5 5 5
5
5 5 5
5 20 5 20 5 5
5
5
5 5 5 5
51
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior dan lateral 87.2
52 53 54 55
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu 87.2 5 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi 87.2 5 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk pemeriksaan oblik 87.2 dan fleksi dan/atau 5 ekstensi
56 57 58 59 60 61
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis) 87.2 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi 87.2 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi 87.2 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi 87.2 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi 87.2 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk pemeriksaan supine 87.2 dan erect
62 63 64
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat 87.2 5 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk proyeksi bending, 87.2 minimal 6 proyeksi 5
65
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi bending, minimal 87.2 empat proyeksi 5
66 67 68 69 70 71 NO
Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi NAMA TINDAKAN
72 73 74
Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal, lumbal/servikal, 87.21 lumbal/torakal/servikal), 20 supervisi dan
75 76 77
Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi, supervisi dan 87.29 interpretasi
78 79 80 81 82 83 84
Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa beban
85 86 87 88 89 90 91 92 93
Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi 88.21 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi 88.22 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.22 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi 88.22 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi 88.24 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi 88.22 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.22
88.25 88.25 88.25 88.25 88.25 87.21 ICD IX-CM
87.29 87.43 87.43 87.43 87.43 87.43 87.43
5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 20 F.1
20 20 20 5 5 5 5 5 20 5 5 5 5 20 5 5 5 20
94 95 96 97 98 NO
Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi NAMA TINDAKAN
88.23 88.23 88.23 88.25 88.25 ICD IX-CM
99
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap coxae, termasuk 88.25 proyeksi anteroposterior 5 pelvis
100 101 102 103
Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.25 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 88.25 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi 88.26 Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi radiologi88.25
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114
Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi 88.27 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi 88.27 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi 88.27 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih 88.27 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior 88.27 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.27 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi 88.27 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi 88.29 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi 88.28 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.28
115 116 117 118 119 120
Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi 88.28 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi 88.28 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi 88.28 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior 88 Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi tambahan oblik 88.0dan cone
5
121
Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus dan/atau erect 88.0
5
122
Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk proyeksi supine, 88.0 erect, dan/atau 5 dekubitus, toraks pro
NO
NAMA TINDAKAN
123
Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan interpretasi 88.13radiologi
124 125 126 127
Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal 87.09 Pemeriksaan radiologi; esofagus 87.62 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 20 Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi dan interpretasi radiologi 20
128
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed,87.62 tanpa BNO
5
129
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed,87.62 dengan BNO
5
130
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus, termasuk film87.62 serial multipel 5
ICD IX-CM
5 5 5 5 5 F.1
20 5 5 20 5 5 5 5 5 20 5 5 5 20 5 5 5 5 5
F.1 20 5 5
131
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas 87.62 tinggi spesifik, 5 agen effervescent, de
132
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas 87.62 tinggi spesifik, 5 agen effervescent, de
133
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas 87.62 tinggi spesifik, 5 agen effervescent, de
134 135
Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel 87.63 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui tabung enteroklisis 87.63
136 137 138
Duodenografi, hipotonik 87.63 5 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO 87.64 5 Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi spesifik, dengan 87.64 atau tanpa glukagon 5
139
Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi intraluminal 96.29 lain (seperti, ileus 5 mekonium)
NO
NAMA TINDAKAN
140 141
Kolesistografi, kontras oral 87.59 Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau dengan hari lainnya 87.59
5
142
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi 87.59
5
143
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif, supervisi87.59 dan interpretasi radiologi 5 (Daftar terpisah
144
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada, supervisi dan interpretasi 87.59 radiologi 20
145 146
Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi 87.59 20 Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran T-tube,51.10 basket, atau snare20 (seperti, teknik Burhenn
147
Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi radiologi
87.53
20
148
Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi87.53
20
149
Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus, supervisi dan87.54 interpretasi radiologi 20
150
Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott), termasuk fluoroskopi 96.08 dan film multipel, 20 supervisi dan interp
151
Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
152
Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus), supervisi dan interpretasi radiologi20
153
Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau tanpa pemasangan stent, supervisi 20 dan interpretasi rad
154
Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa tomografi
5
155 NO
Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus NAMA TINDAKAN
87.73 ICD IX-CM
F.1
156
Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi
87.73
ICD IX-CM
96.43
5 5
F.1 5
20
5
5
157 158
Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 87.74 Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan interpretasi 87.73 radiologi
159 160
Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi radiologi
161 162 163 164
Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.99 5 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras, supervisi dan87.79 interpretasi radiologi 5
165
Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi 20 radiologi
166
Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase;20 supervisi dan interpreta
167 168 169 170 171
Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 88.25 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.82/87.83 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau perluasan anomali) 87.89
172 173
Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 20 Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari benda asing,88.39 satu proyeksi, anak 5
174
Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi radiologi 88.39
175 176 177
Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara) 87.36 5 Pemeriksaan tomografi, selain urografi 88.38 5 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh 88.39 (contoh: mastoid 5 polytomografi), selain
NO
NAMA TINDAKAN
178
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh 88.39 (contoh: mastoid 5 polytomografi), selain
179 180 181 182 183
Cineradiografi/videoradiografi 88.39 5 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 88.39 5 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik) 5 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum 5 Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian kateter, atau pelepasan kateter;5supervisi dan interpreta
184 185
Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi) Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk diagnostik atau terapetik
5
186
Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi 87.35
5
187
Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi 87.35 radiologi
5
188 189 190 191 192 193
Pemeriksaan usia tulang pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram) Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis) Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular) Pemeriksaan survey tulang; anak Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih
87.76 87.94
ICD IX-CM
88.33 88.33 88.33 88.33 88.33 88.33
5 5 5 5
20 5 20 20 20
5
F.1
5
5 5 5 5 5 5
194
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98 lokasi, tulang axial 5 (coxae, pelvis, tulang b
195
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98 lokasi, tulang appendikular 5 (radius, carpal
196
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih88.98 lokasi, penilaian fraktur 5 tulang belakang
197
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah awal
88.77
20
198
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah tambahan
88.77
20
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1
199
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah awal
88.77
20
200
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah tambahan
88.77
20
201
Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar (gray scale) 88.71 (untuk penentuan20 ukuran ventrikel, deline
202 203 204
USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan 95.13 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 95.13 USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan non- kuantitatif) 95.13
205
USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan atau biomikroskopi 95.13 resolusi20 tinggi
206
USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan ketebalan 95.13 kornea)
20
207 208
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 95.13 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan lensa intraokular 95.13
20 20
209 210
USG mata lokalisasi benda asing 95.13 20 USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan dan/atau real88.71 time dengan dokumentasi 20 gambar
211
USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan dokumentasi88.73 gambar
20
212
USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi 88.73gambar
20
213
USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap
88.76
20
214
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)
88.76
20
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1
215
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi 88.76 gambar; lengkap 20
216
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi 88.76 gambar; terbatas 20
217
USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan dokumentasi gambar 88.75
218 219
USG, kanalis spinalis dan isi 88.75 20 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal, 88.78 trimester pertama 20 ( atau = 14 m
223
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal88.78 dengan pemeriksaan 20 anatomi fetus detail
224
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal88.78 dengan pemeriksaan 20 anatomi fetus detail
225
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal 88.78 fetus pada trimester 20 pertama, transv
NO
NAMA TINDAKAN
226
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal 88.78 fetus pada trimester 20 pertama, transv
227
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut jantung janin, 88.78lokasi plasenta, 20 posisi janin dan/atau
228
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up (reevaluasi ukuran 88.78 janin dengan menentukan 20 parameter uk
229 230 231 232
USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum 88.78 20 Profil biofisik janin; dengan tes non stres 75.34 20 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres 75.34 20 Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D), 75.32 dengan atau tanpa 20 perekaman M-mode
233
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D), 75.32 dengan atau tanpa 20 perekaman M-mode
234
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan 75.32 spektral; lengkap20
235
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan 75.32 spektral; follow up 20 atau pemeriksaan ulan
236 237
USG, transvaginal 88.79 Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat dilakukan
20 20
238
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap 88.76
20
239
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas 88.76 atau follow-up 20 (untuk folikel)
240 241 NO
USG, skrotum dan isinya USG, transrektal; NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
88.79 88.79 ICD IX-CM
F.1
20 20 F.1
242
USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi brakhiterapi (prosedur 88.79 terpisah)
20
243
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, lengkap
88.79
20
244
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas
88.79
20
245
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik (memerlukan manipulasi dokter)
88.79
20
246
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis (tidak memerlukan manipulasi dokter)
88.79
20
247 248
Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi gambar
249
Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula arteriovena (termasuk evaluasi USG 20 diagnostik, kompresi
250
Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 252
Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 88.79 Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi dan interpretasi 88.79 gambar
253
Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi alat), supervisi 88.79 dan interpretasi 20gambar
254 255 256 257 258 NO
Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial NAMA TINDAKAN
259 260 261
USG follow-up (spesifik) 88.79 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi 88.74 USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai metode88.79
20 20 20
262 263
USG intraoperasi 88.79 Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler, USG muskuloskeletal, 88.79 TCD
20 20
264
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi, 88.77 pembuluh darah 20 awal
265
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi, 88.77 tiap pembuluh 20 darah tambahan (Da
266 267 268
Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital 88.72 20 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital 88.72 20 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, rekaman 88.72 M-mode, dengan20echo-doppler spectral a
269
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72 atau tanpa rekaman 20 M-mode; lengkap
270
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72 atau tanpa rekaman 20 M-mode; terbatas ata
37 37.24
88.77
88.79 88.79 88.79 88.79 88.79 ICD IX-CM
20 20
20
20 20
20 20 20 20 20 F.1
271
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72 atau tanpa rekaman 20 M-mode, termasuk p
272
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72 atau tanpa rekaman 20 M-mode, hanya pem
273
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan88.72 atau tanpa rekaman 20 M-mode, pengambila
NO
NAMA TINDAKAN
274
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan 88.72probe, pengambilan 20 gambar, interpret
275
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan 88.72probe, pengambilan 20 gambar, interpret
276
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, pengambilan gambar, 88.72 interpretasi dan 20pelaporan saja
277
Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk pemasangan 88.72 probe, pengambilan 20 gambar dan interpre
278 279
Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.72 88.72
20 20
280
Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 88.72
20
281
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau88.72 obat, secara langsung 20 dengan dokumenta
282
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau88.72 obat, secara langsung 20 dengan dokumenta
283 284 285 286 287 288 289
Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan EKG intra-jantung Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan lengkap
290
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan terbatas atau 88.71 follow up
20
NO
NAMA TINDAKAN
F.1
291
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan reaksi pembuluh 88.71darah
292
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli tanpa injeksi 88.71 gelembung mikro 20 intravena
293
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli dengan injeksi 88.71gelembung mikro 20 intravena
294
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, satu tingkat, 88.77 bilateral (contoh: 20 ankle-brachial indices
ICD IX-CM
88.72 88.72 88.72 89.52
88.71
ICD IX-CM
F.1
20 20 20 20 20 20 20
20
295
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, dua tingkat 88.77 atau lebih, pemeriksaan 20 bilateral lengkap
296
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat istirahat dan 88.77 setelah uji stres20jantung; pemeriksaan b
297
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap 88.77
20
298
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau88.77 terbatas
20
299
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap88.77
20
300
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas 88.77
20
301
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan bilateral lengkap 88.77 (contoh: analisis 20gelombang doppler de
302
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; 88.77pemeriksaan 20 bilateral lengkap
NO
NAMA TINDAKAN
303
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; 88.77pemeriksaan 20 unilateral terbatas
304
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; 88.77 pemeriksaan 20 lengkap
305
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; 88.77 pemeriksaan 20 terbatas
306
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan lengkap88.77
20
307
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan terbatas88.77
20
308 309 310 311
USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap 88.79 20 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas 88.79 20 USG duplex akses hemodialisis 88.79 20 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata 20 kurang dari
312
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata 20 lebih dari 20
313 314
Pemetaan akses vaskular 88.77 USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung dengan dokumentasi 88.79 gambar
315
Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau penempatan jarum 87.37 (contoh: untuk 20 penyuntikan atau wire lo
316
Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk penyuntikan 87.37 atau wire localization 20 ), setiap lesi, interp
317 318 319
Mamografi; unilateral Mamografi; bilateral Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi)
ICD IX-CM
87.37 87.37 87.37
F.1
20 20
5 5 5
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1
320
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi
87.37
5
321
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi 87.37
5
322
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua proyeksi 87.37
5
323 324 325
Uptake tiroid; penentuan tunggal Uptake tiroid; penentuan multipel Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake awal)
92.01 92.01 92.01
20 20 20
326 327 328 329 330
Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal 92.01 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel 92.01 Tiroid scan, saja 92.01 Tiroid scan, dengan aliran vaskular 92.01 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan toraks saja)92.01
20 20 20 20 20
331
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan (seperti urinary recovery)
92.01
20
332 333
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 92.01 Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode prosedur utama) 92.01
20 20
334 335 336 337 338 339 340
Scan paratiroid Scan adrenal, korteks dan/atau medulla Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik Scan sumsum tulang; regio terbatas Scan sumsum tulang; regio multipel Scan sumsum tulang; whole body Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling tunggal
20 20 20 20 20 20 20
341
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling multipel
NO
NAMA TINDAKAN
342 343 344
Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 20 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel 20 Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume plasma dan volume sel darah merah 20 (teknik volume-dilu
345 346
Studi red cell survival 92.05 Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi lien dan/atau 92.05hepar)
20 20
347
Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau hepar)
20
348 349
Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 92.05 Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi diferensial organ/jaringan 92.05
350 351 352
Studi survival trombosit 92.05 20 Scan limfe dan KGB 92.05 20 Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak tercantum, kedokteran 92.05 nuklir diagnostik 20
353 354 355
Scan hepar; hanya statik Scan hepar; dengan aliran vaskular Scan hepar (SPECT);
92.13 92.19 92.29 92.05 92.05 92.05
20 ICD IX-CM
92.05
92.02 92.02 92.02
F.1
20 20
20 20 20
356 357 358 359 360
Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular 92.02 20 Scan hepar dan lien; hanya statik 92.02 + 92.05 20 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular 92.02 + 92.05 20 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial 92.02 20 Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau tanpa intervensi 92.02 farmakologi,20 dengan atau tanpa peng
361 362 363 364 365 NO
Scan kelenjar liur; Scan kelenjar liur; dengan gambar serial Studi fungsi kelenjar liur Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel NAMA TINDAKAN
366 367 368 369 370 371
Bone scan dan/atau scan sendi; whole body 92.14 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase 92.14 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) 92.14 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik 92.05 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif 92.05 Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui teknik first pass 92.05
20 20 20 20 20 20
372
Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa kuantifikasi 92.05
20
373
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan
20
374
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi gerak dinding 92.05 dengan ejection20 fraction, pada istirahat a
375
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat istirahat atau 92.05 dengan stres (istirahat 20 dan/atau farmak
376
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel, saat istirahat 92.05 dan dengan stres 20(olahraga dan/atau far
377
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu pemeriksaan saat 92.05 istirahat atau stres 20
378
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan multipel92.05 saat istirahat dan/atau 20 stres
379
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak dinding dengan 92.05 ejection fraction, 20 dengan atau tanp
380
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat, dengan 92.05 ejeksi fraksi ventrikel 20 kanan melalui melalu
NO
NAMA TINDAKAN
381 382 383 384
Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.09 20 Scan perfusi paru, partikulat 92.15 20 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 92.15 20 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout, dengan atau92.15 tanpa satu kali nafas 20
385
Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi
92.19 92.19 92.19 92.14 92.14 ICD IX-CM
92.05
ICD IX-CM
92.15
20 20 20 20 20 F.1
F.1
20
386
Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral)
92.15
20
387
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau multipel
92.15
20
388 389
Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 92.15 20 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa satu kali92.15 nafas; satu proyeksi 20
390
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa satu kali92.15 nafas; proyeksi multipel 20 (proyeksi anterior,
391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401
Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik Scan otak, prosedur terbatas; statik Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi Scan otak, hanya aliran vaskular Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); sisternografi
92.15 92.15 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.19
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
402
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); ventrikulografi
92.19
20
403
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi shunt 92.19
20
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1
404
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); tomografi (SPECT)
92.19
20
405 406 407 408 409 410
Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 92.19 Dakriosistografi radiofarmaka Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.19 Renal scan; hanya statik 92.03 Renal scan; dengan aliran vaskular 92.03 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa intervensi farmakologi 92.03
411
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan intervensi farmakologi 92.03 (angiotensin 20 converting enzyme
412
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan dan tanpa 92.03 intervensi farmakologi 20 (angiotensin conv
413 414 415 416 417 418 419 420
Renal scan, tomografi (SPECT) Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan Pemeriksaan residu vesika urinaria Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka) Scan testis; dengan aliran vaskular CT, kepala atau otak; tanpa kontras CT, kepala atau otak; dengan kontras CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
92.03 92.03 87.76 87.76 92.19 87.03 87.03 87.03
20 20 20 20 20 20 20 20
421
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; tanpa kontras
87.03
20
20 20 20 20 20 20
422
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; dengan kontras
87.03
20
423
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.03
20
424 NO
CT, regio maksilofasial; tanpa kontras NAMA TINDAKAN
87.03 ICD IX-CM
20 F.1
425 426
CT, regio maksilofasial; dengan kontras CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.03 87.03
20 20
427 428 429
CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras CT, jaringan lunak leher; dengan kontras CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.03 87.03 87.03
20 20 20
430
CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk 87.03 gambar pasca 20 proses
431
CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk 87.03 gambar pasca proses 20
432 433 434 435
CT, toraks; tanpa kontras 87.41 20 CT, toraks; dengan kontras 87.41 20 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.41 20 CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika87.41 dikerjakan) dan gambar 20 pasca proses
436 437 438 439 440 441 442 443 444 445
CT, vertebra servikal; tanpa kontras 87.22 20 CT, vertebra servikal; dengan kontras 87.22 20 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.22 20 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 87.23 20 CT, vertebra torakal; dengan kontras 87.23 20 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.23 20 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras 87.24 20 CT, vertebra lumbal; dengan kontras 87.24 20 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.24 20 CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan 88.38 gambar pasca proses 20
446 447 448 449 NO
CT, pelvis; tanpa kontras CT, pelvis; dengan kontras CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain CT, ekstremitas atas; tanpa kontras NAMA TINDAKAN
450 451 452
CT, ekstremitas atas; dengan kontras 88.38 20 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20 CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) 88.38 dan gambar 20 pasca proses
453 454 455 456
CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 88.38 20 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras 88.38 20 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 88.38 20 CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika88.38 dikerjakan) dan gambar 20 pasca proses
457 458 459 460
CT, abdomen; tanpa kontras 88.01 20 CT, abdomen; dengan kontras 88.01 20 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.01 20 CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika 88.01 dikerjakan) + 88.38dan gambar 20 pasca proses
88.38 88.38 88.38 88.38 ICD IX-CM
20 20 20 20 F.1
461
Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk gambar 88.01 nonkontras + 88.38 jika dikerjakan) 20 dan gambar pa
462 463 464 465 466
CT abdomen dan pelvis tanpa kontras CT abdomen dna pelvis dengan kontras CT abdomen dan pelvis 1 + regio Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
88.01 + 88.38 88.01 + 88.38 88.01 + 88.38 88.02 88.02
20 20 20 20 20
467 468
Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara kuantitatif
88.02 87.42
20 20
469
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi jantung (termasuk 87.42 gambar 3D, penilaian 20 fungsi jantung,
NO
NAMA TINDAKAN
470
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada kondisi 87.42 penyakit jantung bawaan 20 (termasuk gamba
471
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan kontras, termasuk 87.42 gambar 3D (meliputi 20 evaluasi strutur
472
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral, dengan kontras 87.42 (termasuk gambar 20 nonkontras jika dikerja
473
Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutan (contoh: abses, pengambilan 20 spesimen), dengan
474
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan, dan penentuan letak), interpretasi 20 dan supervisi ra
475 476
Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 20 CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang aksial (contoh: pelvis, vertebra) 20
477
Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta parametrik pasca proses dengan 20 penentuan aliran dara
478 479 480 481 482
Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah MRI sendi temporomandibula MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.97 88.97 88.97 88.97
20 20 20 20 20
483 484 485 486 NO
MRA, kepala; tanpa kontras MRA, kepala; dengan kontras MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, leher; tanpa kontras NAMA TINDAKAN
88.91 88.91 88.91 88.97 ICD IX-CM
20 20 20 20 F.1
487 488 489 490
MRA, leher; dengan kontras MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras
88.97 88.97 88.91 88.91
20 20 20 20
ICD IX-CM
F.1
491
MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens 88.91 lain
20
492
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
88.91
20
493
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras
88.91
20
494
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai 88.91 tumor residu 20atau malformasi vaskul
495 496 497
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa 88.92 20 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan 88.92 20 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa kontras, diikuti 88.92 dengan kontras 20dan sekuens lain
498 499 500 501 502 503 504 505
MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras 88.92 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 88.93 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 88.93 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras 88.93 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras 88.93 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras 88.93 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras 88.93 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; 88.93 servikal
20 20 20 20 20 20 20 20
506
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; 88.93 torakal
20
507
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; 88.93 lumbal
20
NO
NAMA TINDAKAN
F.1
508 509 510 511 512 513 514 515
MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 88.93 MRI, pelvis; tanpa kontras 88.95 MRI, pelvis; dengan kontras 88.95 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.95 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras 88.95 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras 88.94 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras 88.94 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens88.94 lain
20 20 20 20 20 20 20 20
516 517 518
MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras 88.94 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras 88.94 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.94
20 20 20
519 520 521 522
MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras 88.94 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras 88.94 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras 88.94 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens 88.94 lain
20 20 20 20
523 524 525
MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras 88.94 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras 88.94 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain88.94
20 20 20
526 527 528
MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras MRI, abdomen; tanpa kontras MRI, abdomen; dengan kontras
20 20 20
ICD IX-CM
88.94 88.97 88.97
529 530 531 532 533
MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras 88.97 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras 88.92 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging 88.92 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens 88.92lain
20 20 20 20 20
NO
NAMA TINDAKAN
F.1
534
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens 88.92lain; dengan 20 stress imaging
535
MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 88.92
536
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi 88.90 lainnya, tidak dibutuhkan gambar setel
537
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi 88.90 lainnya, dibutuhkan gambar setelah pr
538 539 540
MR spektroskopi 88.9 20 Prosedur MRI 88.9 20 MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau penempatan alat 88.90 tertentu) dengan 20supervisi dan interpret
541 542 543 544 545
MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim 88.9 20 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral 88.92 20 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral 88.92 20 MRI, aliran darah sumsum tulang 88.94 20 Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme komputer dari data 88.90 MRI untuk deteksi 20 lesi/ karakteristik, an
546
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan 88.90 leiomyomata 20 kurang dari 200 cc
547
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan 88.90 leiomyomata 20 sama atau lebih dari 2
NO
NAMA TINDAKAN
548
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
549
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi 20renal, termasuk penem
ICD IX-CM
ICD IX-CM
20
F.1 20
550
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
20
551
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral
20
552
Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta20 interpretasi, pencatatan
NO
NAMA TINDAKAN
553
Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta 20interpretasi, pencatata
554
Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta 20 interpretasi, pencata
555
Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, 20 supervisi dan interpre
556
Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, 20 perkutaneus, superv
557 558 559 560 561
Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi 20 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 88.47 20 Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral, kateter, dengan88.47 serialografi, supervisi 20 dan interpretasi rad
562
Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi dan interpretasi 88.41 radiologi 20
563 564
Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41 88.41
20 20
565
Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41
20
566 567 568 569 570
Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41
20 20 20 20 20
571 NO
Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi NAMA TINDAKAN
88.49 ICD IX-CM
20 F.1
572 573
Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.48 88.48
20 20
ICD IX-CM
F.1
574
Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi 88.45 radiologi
20
575
Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi 88.45radiologi
20
576
Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa flush aortogram), 88.47 supervisi dan 20interpretasi radiologi
577 578 579
Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi radiologi
580 581 582
Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi dan interpretasi 88.43 radiologi 20
583 584
Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah pemeriksaan dasar, 88.49 supervisi dan 20 interpretasi radiologi (Da
585
Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.34 + 88.36
20
586
Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.34 + 88.36
20
587
Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.04
20
588 589
Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.04 20 Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal 20 shunt, in
590 NO
Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi NAMA TINDAKAN
88.64 ICD IX-CM
20 F.1
591 592 593
Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.66 88.66 88.65
20 20 20
594
Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.61
20
595 596 597 598 599
Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter, supervisi88.67 dan interpretasi radiologi 20
600 601 602 603
Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi 20
604
Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi 20
605
Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi 88.64 radiologi 20
606
Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi 88.64 radiologi20
88.49 88.49 88.49
20 20 20
607
Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon paratiroid, renin), supervisi20dan interpretasi radiolo
608
Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi radiologi
609
Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner), supervisi dan interpretasi radiologi 20
610
Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada terapi, embolisasi, atau infus transkateter 20
NO
NAMA TINDAKAN
611
Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik dengan monitoring kontras, 20 supervisi dan interpret
612
Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath) dari alat vena sentral melalui20 akses vena terpisah, sup
613
Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat vena sentral melalui lumen 20 alat, supervisi dan interp
614 615
Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 20 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga kedalaman 4 88.8 cm atau kurang) 20
616
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan kedalaman lebih 88.8dari 4 cm)
20
617
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau kurang 88.8
20
618
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator interstisial
20
619 620
Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas 88.8 20 Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal, supervisi dan interpretasi 20 radiologi
621
Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan endovaskuler aneurisma aorta infrarenal 20 atau arteri iliaka,
622
Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan vertebralis), perkutaneus dan/atau 20 terbuka, supervisi
623
Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti kateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi
20
624
Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi radiologi
20
NO
NAMA TINDAKAN
625
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan interpretasi 39.50 radiologi (Daftar20 terpisah selain kode pros
626
Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan interpretasi39.50 radiologi
627
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan interpretasi39.50 radiologi (Daftar 20 terpisah selain kode pros
628 629
Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi dan interpretasi 39.50 radiologi
630
Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 20
20
ICD IX-CM
88.8
ICD IX-CM
F.1
F.1
20
20 20
631
Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier internal dan eksternal atau pada 20 stent drainase untuk
632
Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring kontras (sistem gastrointestinal, 20 genitourinal, abses), su
633
Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus (abses, pengambilan spesimen) 20 dengan pemasangan
NO
NAMA TINDAKAN
7
ICD IX-CM
1 Konsultasi pasien baru ≤ 10 menit 89.07 2 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit 89.07 3 Konsultasi pasien baru ≥ 45 menit 89.07 4 Konsultasi pasien lama ≤ 5 menit 89.07 5 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit 89.07 6 Konsultasi pasien lama ≥ 25 menit 89.07 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia 89.07< 18 tahun)
F1 20 20 20 20 20 20 20
8
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia 89.07> 18 tahun) 20
9
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia 89.07< 18 tahun) 20
10
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia 89.07> 18 tahun) 20
11
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 89.07 15 menit
20
12
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 89.07 30 menit
20
13
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 89.07 45 menit
20
14 15 16 17 18 19 20 NO
Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet NAMA TINDAKAN
89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 ICD IX-CM
20 20 20 20 20 20 20 F1
21 22 23 24
Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll Edukasi kesehatan kelompok Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari luar
89.07 89.07 89.07 89.07
20 20 20 20
25 26 27 28 29 30 31 32
Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified Evaluasi Prosthesis Lutut Atas Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified Uji sensibilitas Uji fungsi kognisi
84.41 84.42 84.43 84.45 84.46 84.47 89.13 89.15
20 20 20 20 20 20 20 20
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 NO
Uji fungsi komunikasi Uji fungsi menelan Uji integrasi sensori motor Uji keseimbangan statis dan dinamis Uji kontrol postur Uji fungsi eksekusi gerak Uji berkemih Uji fungsi defekasi Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri Evaluasi orthosis Evaluasi prosthesis Uji kekuatan otot Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi Biofeedback (Electromyographic and pressure) Uji motorik halus Uji fungsi lokomotor Uji pola jalan Uji dekondisi NAMA TINDAKAN
89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.23 89.34 93.01 93.02 93.03 93.04 93.05 93.08 93.09 93.09 93.09 93.09 ICD IX-CM
51 52
Uji fungsi kardiorespirasi 93.09 Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot dasar panggul) 93.11
53 54 55
Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex) 93.13 Latihan pernapasan 93.18 Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise, Neurodevelopmental treatment, 93.19
56
Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program )
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur) Traksi manual, mekanik Latihan ambulasi dan keseimbangan Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah) Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan Pool therapy Whirlpools Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy) Parrafin bath, infrared radiation Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES)
69 70 71 72 73 74 75 76 77 NO
Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy Dry needling Spray and stretch Tapping and strapping Injeksi intraartikular Injeksi botulinum toksin A Casting Manipulasi (spinal, sendi perifer ) Massage (manual, mekanik) NAMA TINDAKAN
78
Manual Lymphatic Drainage (MLD)
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1 20 5 5 5 5 20
93.19 93.21 93.22 93.23 93.24 93.31 93.32 93.33 93.34 93.35 93.36 93.39
5 5 5 20 20 20 20 20 5 5 5 5 93.8 93.8 93.8 93.8 93.8 93.8
93.6 93.6 ICD IX-CM
20 20 20 20 20 20 20 20 20 F1
93.66
20
93.53
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia) 93.71 Tatalaksana gangguan berbahasa 93.72 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 93.73 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 93.73 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial 93.74 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara 93.75 Tatalaksana gangguan artikulasi 93.75 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa 93.75 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 93.75 Tatalaksana gangguan menelan 93.75 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) 93.81 Terapi Edukasi 93.82 Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi, adaptive equipment) 93.83
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
Terapi multi sensori terintegrasi 93.83 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi 93.83 Penanganan gangguan persepsi kognisi 93.83 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori 93.83 Music therapy 93.84 Rehabilitasi paliatif 93.89 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 Evaluasi Sepatu koreksi 93.89 Evaluasi Alat bantu jalan 93.89 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 Terapi Inhalasi 93.94 Postural drainage 93.99 Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests 94.01 Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan perilaku94.02 )
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
107 108 109 NO
Penelusuran minat dan bakat Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) Ultraviolet Radiation (UVR) NAMA TINDAKAN
94.08 99.81 99.82 F1
20 20 20 F2.1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Aff Arch Barr Aff Arch Barr dan suspensi maksila Amputasi AK Amputasi BK Amputasi Jari Amputation of digiti single Anal fistulectomy Anal fistulotomy Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) Appendicostomy Arterial pungsi, kanulasi, sectie Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika AV – Shunt (Lokal Anestesi) Axillary dissection Babcock
18 19 20
Batu Saluran Kemih Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified
21 22 23 24 25
Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose Bilateral Ovariectomy Bilateral radical mastectomy Bilateral repair of direct inguinal hernia Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis
NO
NAMA TINDAKAN
26 27 28
Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis Bilateral repair of indirect inguinal hernia Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
29 30 31
Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 NO
Bilateral simple mastectomy Biopsi pembuluh darah (perifer) Biopsi Perikardium Biopsi terbuka bronkhus Biopsi terbuka diafragma Biopsi terbuka mediastinum Biopsi terbuka paru Biopsi terbuka pleura Biopsi terbuka pleura dengan VATS Biopsi terbuka tumor dinding thoraks Biopsy insisional dengan anastesi lokal Biopsy of anus Biopsy of perianal tissue Caecostomy Cholecystectomy Choledochoplasty Clipping Costae (diluar plate) Closed reduction of temporomandibular dislocation Closure of anal fistula Closure of appendiceal fistula Closure of cholecystostomy Closure of fistula of large intestine Closure of fistula of small intestine, except duodenum NAMA TINDAKAN
55 56 57 58 59 60 61 62 63
Closure of intestinal stoma Closure of leceration of liver Colostomy, not otherwise specified Combustio (Luka Bakar) Common duct exploration for removal of calculus Compartement excision complete glossectomy Complete thyroidectomy Control of hemorrhage of anus
F1
F2.1
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45
20
45
F1
F2.1 20 20
45 45
20 20
45 45
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Debridement mediastinum (Sternotomi) Debridement-nekrotomi luka gangren Deseksi submandibula Disartikulasi sendi ekstremitas Diseksi leher radikal / radikal neck dissection Dislokasi bahu Drainage of appediceal abscess Drainage of pancreatic cyst by catheter Drainage of pancreatic cyst catheter Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah Eksisi gld submandibula Eksisi higroma leher Eksisi kista tiroglosus Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal
81 82 83 84 NO
Eksisi pada bronkhus Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula Eksisi Pseudoaneurisma Eksisi Tumor Dinding dada NAMA TINDAKAN
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) Ekskokleasi epulis Ekskokleasi kista folikuler Ekskokleasi kista radikuler Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran Alat Medis Khusus Micro endoscopic Disectomy (1 level) Microscopic Disectomy (1 Level) Open Disectomy Multilevel Posterolateral Fusion Alar transverse fusion Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization
25
90
113
Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
25
90
114
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
25
90
115 116
Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
25
117 118 119 120 121 122 123 124 NO
Posterior Cervical Fusion Removal of implants (Plate, Nail, Screw) KNEE Arthroscopy Debridement Knee Arthroscopy Diagnostic Shoulder Arthroscopy Remove Loose Body Arthroscopy Debridement Shoulder Rotator Cuff Repair by Arthroscopy Arthroscopy Meniscus Repair NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
125
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee
20
45
126 127 128 129 130 131 132 133 134
Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder Arthroscopy Diagnostic Open Knee Debridement Shoulder Hemiarthroplasty Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction Lateral Collateral Ligament Reconstruction Medial Collateral Ligament Reconstruction Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
135 136 137 138
Revisi Total knee replacement Revisi Total Shoulder replacement Total Knee Replacement Total Shoulder Replacement ONCOLOGY Ray Amputation Jari Open Biopsy : Soft Tissue Open Biopsy Bone Tumor
139 140 141
25
90 25
F1
90 F2.1
25 25 25
90 90 90
25 25 25 20 20 25 25 25 25 25 25 25
90 90 90 45 45 90 90 90 90 90 90 90
25
90 90
25 20
90 45
20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45
20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45 45 45
20 20 20 20
45 45 45 45
20 20
45 45
142 143 144 145 146 147 148
Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Hemipelvectomy Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma
20 20 20
45 45 45
20 20
45 45
149
Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor
150 151 152 153
Forequarter amputation Limb salvage Surgery Tahap 1 Limb salvage Surgery Tahap 2 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty
20
45
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
154 155 156
Limb salvage Surgery : Tumor Resection only Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
157 158
20 20
45 45
159 160
ORIF : MBD Total Patellectomy dan rekonstruksi PAEDIATRIC Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
20
45
161 162 163 164 165 166 167 168 169 170
Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Koreksi syrdactyly kaki Debridement fraktur terbuka pada anak Nekrotomy Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy Skin Graft Percutaneous Tendon Tenotomy Open Achilles Tendon Lengthening Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
20 20 20
45 45 45
20 20 20 20
45 45 45 45
171
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
172 173 174
Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
20
175 176
Posteromedial soft tissue release CTEV Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak
20
45
177
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
20
45
178
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak
20
45
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
179
Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
20
45
180
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
20
45
181
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
20
45
182
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
20
45
20
45
20
45 20 20 20
45 45 45
20 20 20
45 45 45
20
45
20 20
45 45 45
20
45
183
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
20
45
184 185 186
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis )
20
90
187
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
20
90
188
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
20
90
189
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
190
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)
20
90
191
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
20
90
192
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
20
90
194
TRAUMA Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty
20
45
195 196 197 198 NO
Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement Nekrotik Tissue - Debridement Jaringan Granulasi - STSG Non Union = Bone graft NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
199 200 201 202
Fraktur collum femur pada orang tua Fraktur intertrochanter femur pada orang tua Joint Stiffness - Liberation Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1
203
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
204 205 206 207 208 209 210
Open Fraktur shaft tibia grade 3 Open Fraktur shaft femur grade 3 Open Fraktur shaft radius grade 3 Open Fraktur shaft ulna grade 3 Open Fraktur shaft humerus grade 3 osteomyelitis Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple
211
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus
212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224
Closed Fraktur shaft tibia Closed Fraktur distal tibia Closed Fraktur shaft femur Closed Fraktur shaft radius Closed Fraktur shaft ulna Closed Fraktur shaft humerus Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
225 226
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
20 20
20 20 20
45 90
45 45 45
227 228 NO
Closed Fraktur supracondylar femur Closed Fraktur intercondylar femur NAMA TINDAKAN
229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244
Fraktur collum femur pada anak muda ( 1 Kompartemen - Debridement 196 Nekrotik Tissue - Debridement 197 Jaringan Granulasi - STSG 198 Non Union = Bone graft 199 Fraktur collum femur pada orang tua 200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 201 Joint Stiffness - Liberation 202 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 204 Open Fraktur shaft tibia grade 3 205 Open Fraktur shaft femur grade 3 206 Open Fraktur shaft radius grade 3 207 Open Fraktur shaft ulna grade 3 208 Open Fraktur shaft humerus grade 3 209 osteomyelitis 210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 212 Closed Fraktur shaft tibia 213 Closed Fraktur distal tibia 214 Closed Fraktur shaft femur * 215 Closed Fraktur shaft radius
ICD IX-CM F1 25
81.9 25 86.22 25 86.22 25 86.22 25 81.20/78.4 25 79.35 25 79.35 25 80.4 25 79.3 25 79.3 25 79.36 25 79.35 25 79.32 25 79.32 25 79.31 25 77.9 25 79.29/79.3925 79.3 25 79.36 25 79.36 25 79.35 25 79.32 25
216 Closed Fraktur shaft ulna 217 Closed Fraktur shaft humerus * 218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 NO NAMA TINDAKAN 222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 227 Closed Fraktur supracondylar femur 228 Closed Fraktur intercondylar femur 229 Fraktur collum femur pada anak muda (
