![Acuan Tarif Jasa Medik [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/acuan-tarif-jasa-medik.jpg)
6 0 16 MB
ACUAN (TARIF) JASA MEDIK DOKTER
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Jakarta, Oktober 2013
1
Kata Pengantar Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia. Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial menurut UndangUndang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian. Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan, mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS – Ina CBG’s. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masingmasing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang. Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis
Dr. H. N Nazar, Sp.B, M.H.Kes
Kata Sambutan Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Salam Sehat Indonesia, Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan yang bermutu. Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem kesehatan yang baik. Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan, permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam pembiayaan. Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi upaya kita semua. Amin Billahit Taufiq Walhidayah,
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Dr.Zaenal Abidin,M.H.
DAFTAR ISI
Kata Sambutan…………………………………………………………………………………………………………………………….. i Kata Pengantar--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 Daftar Isi........................................................................................................................................... iii ------ iii
Pendahuluan.................................................................................................................................... v-viii Lingkup Bedah.................................................................................................................................. 1 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Umum......................................... 2-13 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Anak............................................ 14-18 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahOrthopaedi&Traumatologi….....
19-27
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah PlastikRekonstruksi&Estetik.....
28-40
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Saraf............................................ 41-45 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskular................ 46-52 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahUrologi........................................ 53-58 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Obstetri&Ginekologi............................
59-63
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis THT…..……………………………...................... 64-71 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Mata...................................................... 72-77 Lingkup Non-Bedah.......................................................................................................................... 78 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam........................................................... 79-84 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Jantung&PembuluhDarah........................................
85-88
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anak............................................................................ 89-90 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Saraf (Neurologi)......................................................... 91-95 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kulit&Kelamin............................................................
96-98
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranJiwa.......................................................... 99-100 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis OnkologiRadiasi.........................................................
101-102
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranNuklir.......................................................
103-106
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga.................................................. 107 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Okupasi…………….......................................................... 108-110 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur.................................................................... 111-115 Lingkup Penunjang Medis................................................................................................................ 116 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik…....................................................
117
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis..................................................................... 118 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik....................................................... 119-121 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik........................................................ 122 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi......................................................... 123-124 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik.............................................................. 125 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi...................................................................... 126-159 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik....................................................... 160-164 Lingkup Anestesi,Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri...................................................... 165 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi....................................................................... 166-243 Lampiran……………………………………………………………………………………………………………………………………….244-246 Referensi.......................................................................................................................................... 247-249
Pendahuluan Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan dokter – pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup Rumah Sakit. Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut. Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak
pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi) sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter. Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif. Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan “moral hazard”. Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas, maka PB-IDI kembali membentuk Pokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013) tentang Tim Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia .Tugas utama Pokja adalah menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter untuk semua tingkat pelayanan (primer, sekunder & tertier). Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS – Ina CBG’s. Tidak kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.
v
Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini. Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis) yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK; narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para dokter di negaranegara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan Jerman. Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit. Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBG’s, yaitu berdasarkan: 1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system. 2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative Value Unit. Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu: 1. Kualifikasi SDM ( F.1 ) 2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 ) 3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 ) 4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 ) 5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 ) Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku kepentingan di masing-masing Rumah Sakit.
vi
Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas posisi Jasa Medis setiap dokter / setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes sebagai “pengadil” sangat dibutuhkan, untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis tersebut. Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada: 1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary ) 2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service ) Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position. Acuan Basic salary yang ideal antara lain : 1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan 2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for performance dan fee for person. Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi. Selain kedua hal di atas dinilai perlu “keseragaman” tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat, perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut: Untuk BPJS/PBI/Kelas III: a. Konsultasi poliklinik dokter umum
: Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00
b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/
: Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00 vii
UGD dan perawatan khusus c. Visite/ruang rawat inap
: Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00
Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu: Kelas II I
- Faktor pengali (1.10 - 1.15) Kelas
- Faktor pengali (1.20 - 1.25)
VIP
- Faktor pengali (1.30 - 1.40) Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping
tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit. Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan; serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara keseluruhan. Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari. Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini. Kepada institusi pembuat regulasi dan pemangku kebijakan di negeri ini, kami nyatakan inilah kontribusi IDI dalam menyokong program “Universal Health Coverage” dengan tetap mengutamakan “Patient Safety”.
viii
LINGKUP BEDAH 1
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM TOTAL SKOR
RVU
5
95
20000
1.900.000
5
125
20000
2.500.000
45
15 25
155
20000
3.100.000
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
25
15
15
5
5
65
20000
1.300.000
84.01
20
45
15
5
15
100
20000
2.000.000
7 Anal fistulectomy
49.12
25
45
45
5
25
145
20000
2.900.000
8 Anal fistulotomy
49.11
25
45
45
5
15
135
20000
2.700.000
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
39.52
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
39.52
25
45
45
15 45
175
20000
3.500.000
11 Appendicostomy
47.91
25
45
45
45 25
185
20000
3.700.000
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie
38.91
25
15
15
15 15
85
20000
1.700.000
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
39.27
25
45
45
5
15
135
20000
2.700.000
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
39.27
25
45
45
5
15
135
20000
2.700.000
15 AV – Shunt (Lokal Anestesi)
39.27
25
45
15
5
15
105
20000
2.100.000
16 Axillary dissection
40.51
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
17 Babcock
38.59
25
45
45
15 20
150
20000
3.000.000
56.2/56.0
20
45
45
5
20
135
20000
2.700.000
19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
85.24
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified
53.17
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
85.2
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
22 Bilateral Ovariectomy
65.51
25
45
45
45 30
190
20000
3.800.000
23 Bilateral radical mastectomy
85.46
25
90
45
45 45
250
20000
5.000.000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
1 Aff Arch Barr
24.8
25
45
15
5
2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
24.8
25
45
45
5
3 Amputasi Above Knee
84.17
25
45
4 Amputasi Below Knee
84.15
25
5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik)
84.01
6 Amputation of digiti single **
18 Batu Saluran Kemih *
F2.1 F2.2 F3 F4
JASA
2
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia
53.11
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis
53.14
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis
53.31
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
53.12
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
53.15
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
53.10
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
53.13
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
53.16
25
45
45
15 15
145
20000
2.900.000
32 Bilateral simple mastectomy
85.42
25
45
45
15 35
165
20000
3.300.000
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) *
38.21
20
15
15
5
15
70
20000
1.400.000
34 Biopsi Perikardium *
37.24
20
45
45
45 25
180
20000
3.600.000
35 Biopsi terbuka bronkhus *
33.25
20
45
45
15 25
150
20000
3.000.000
36 Biopsi terbuka diafragma *
34.27
20
15
45
15 25
120
20000
2.400.000
37 Biopsi terbuka mediastinum *
34.26
20
45
45
15 25
150
20000
3.000.000
38 Biopsi terbuka paru *
33.28
20
45
45
15 25
150
20000
3.000.000
39 Biopsi terbuka pleura *
34.24
20
45
45
15 25
150
20000
3.000.000
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS *
34.24
20
45
45
15 25
150
20000
3.000.000
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks *
34.23
20
15
45
5
10
95
20000
1.900.000
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
83.21
25
15
15
5
5
65
20000
1.300.000
43 Biopsy of anus
49.23
25
15
15
5
5
65
20000
1.300.000
44 Biopsy of perianal tissue
49.22
25
15
15
5
5
65
20000
1.300.000
45 Caecostomy
45.72
25
45
45
15 45
175
20000
3.500.000
46 Cholecystectomy
51.22
25
45
45
45 25
185
20000
3.700.000
47 Choledochoplasty
51.72
25
90
45
15 40
215
20000
4.300.000
48 Clipping Costae (diluar plate)
79.39
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
76.93
25
15
45
5
105
20000
2.100.000
31
Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis
15
3
50 Closure of anal fistula
49.73
25
45
15
15 15
115
20000
2.300.000
51 Closure of appendiceal fistula
47.92
25
45
45
15 20
150
20000
3.000.000
52 Closure of cholecystostomy
51.92
25
45
45
15 20
150
20000
3.000.000
53 Closure of fistula of large intestine
46.76
25
45
45
15 20
150
20000
3.000.000
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
46.74
25
45
45
15 20
150
20000
3.000.000
55 Closure of intestinal stoma
46.51
25
45
45
15 20
150
20000
3.000.000
56 Closure of leceration of liver
50.61
25
45
45
45 45
205
20000
4.100.000
57 Colostomy, not otherwise specified
46.10
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
58 Combustio (Luka Bakar) *
86.28
20
15
45
15 15
110
20000
2.200.000
59 Common duct exploration for removal of calculus
51.41
25
90
45
15 20
195
20000
3.900.000
60 Compartement excision
83.14
25
90
45
15 20
195
20000
3.900.000
61 complete glossectomy
25.3
25
90
45
45 40
245
20000
4.900.000
62 Complete thyroidectomy
06.4
25
45
45
45 25
185
20000
3.700.000
63 Control of hemorrhage of anus
49.95
25
15
45
15 15
115
20000
2.300.000
64 Debridement mediastinum (Sternotomi) *
77.31
20
45
45
15 30
155
20000
3.100.000
65 Debridement-nekrotomi luka gangren
86.22
25
15
15
15 15
85
20000
1.700.000
66 Deseksi submandibula
40.21
25
45
45
45 25
185
20000
3.700.000
67 Disartikulasi sendi ekstremitas
84.06
25
45
15
15 15
115
20000
2.300.000
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection *
40.4
20
90
45
15 20
190
20000
3.800.000
69 Dislokasi bahu *
81.82
20
15
15
5
15
70
20000
1.400.000
70 Drainage of appediceal abscess
47.2
25
45
45
15 20
150
20000
3.000.000
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter
52.01
25
45
45
15 45
175
20000
3.500.000
72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
38.21
25
45
45
5
10
130
20000
2.600.000
73 Eksisi gld submandibula
26.3
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
74 Eksisi higroma leher *
40.29
20
45
45
15 35
160
20000
3.200.000
75 Eksisi kista tiroglosus
06.7
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
27.42+27.57
25
45
45
15 45
175
20000
3.500.000
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
4
77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
86.4+86.74
25
90
45
15 40
215
20000
4.300.000
86.4
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
27.49+27.57
25
90
45
15 40
215
20000
4.300.000
32
25
90
45
15 40
215
20000
4.300.000
81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
26.21
25
45
45
5
15
135
20000
2.700.000
82 Eksisi Pseudoaneurisma
39.52
25
45
45
15 25
155
20000
3.100.000
83 Eksisi Tumor Dinding dada *
34.79
20
15
45
15 25
120
20000
2.400.000
86.4+86.7
25
45
45
15 45
175
20000
3.500.000
85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
86.2
20
15
15
5
5
60
20000
1.200.000
86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer **
38.60
20
15
45
15 25
120
20000
2.400.000
87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **
38.60
20
15
45
15 25
120
20000
2.400.000
88 Ekskokleasi epulis
24.3
25
45
15
5
15
105
20000
2.100.000
89 Ekskokleasi kista folikuler
86.2
25
45
45
5
5
125
20000
2.500.000
90 Ekskokleasi kista radikuler
86.2
25
45
45
5
5
125
20000
2.500.000
91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
39.99
25
45
45
15 45
175
20000
3.500.000
92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran Alat Medis Khusus *
80.51
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) *
80.51
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
107 Microscopic Disectomy (1 Level)
80.51
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
108 Open Disectomy Multilevel *
80.51
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
81.03/81.05/81.08 25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
109 Posterolateral Fusion * 110 Alar transverse fusion *
81.0
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis *
03.09
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization *
03.09
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
25
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
03.09
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization *
03.09
25
90
90
90 120
415
20,002
8.300.830
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture *
79.39
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation *
81.05
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
117 Posterior Cervical Fusion *
81.03
25
90
90
90 120
415
20,000
8.300.000
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) *
78.69
25
90
90
90
40
335
20,000
6.700.000
119 Arthroscopy Debridement Knee
80.26
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder
80.21
25
135
90
45
60
355
20,000
7.100.000
121 Arthroscopy Remove Loose Body
80.2
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
122 Arthroscopy Debridement Shoulder
80.21
25
135
90
45
60
355
20,000
7.100.000
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
80.21
25
135
90
45
60
355
20,000
7.100.000
124 Arthroscopy Meniscus Repair
80.29
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee
80.26
25
135
90
45
60
355
20,000
7.100.000
126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder
80.21
25
135
90
45
40
335
20,000
6.700.000
127 Arthroscopy Diagnostic
80.2
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
128 Open Knee Debridement
86.22
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
129 Shoulder Hemiarthroplasty
81.8
25
135
90
45
60
355
20,000
7.100.000
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
81.45
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
81.45
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction
81.45
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction
81.45
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
81.82
25
135
90
45
60
355
20,000
7.100.000
135 Revisi Total knee replacement
81.55
25
135
90
45
80
375
20,000
7.500.000
136 Revisi Total Shoulder replacement
81.85
25
135
90
45
60
355
20,000
7.100.000
KNEE
26
137 Total Knee Replacement
81.54
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
138 Total Shoulder Replacement
81.80
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
139 Ray Amputation Jari
84.01
25
45
45
45
40
200
20,000
4.000.000
140 Open Biopsy : Soft Tissue
86.11
25
90
90
45
40
290
20,000
5.800.000
141 Open Biopsy Bone Tumor
77.4
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
78.0
25
45
45
45 120
280
20,000
5.600.000
143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor
86.3
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
86.4
25
180
45
45 120
415
20,000
8.300.000
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
86.2
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
81.4
25
180
90
45
80
420
20,000
8.400.000
147 Hemipelvectomy
84.19
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma
84.17
25
90
45
45 120
325
20,000
6.500.000
149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor
84.17
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
150 Forequarter amputation
84.09
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
151 Limb salvage Surgery Tahap 1
84.0/84.1
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
152 Limb salvage Surgery Tahap 2
84.0/84.1
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
81.4
25
180
90
45 120
20,000
9.200.000
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only
84.1
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
84.1
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
84.1
25
180
90
45 120
460
20,000
9.200.000
157 ORIF : MBD
79.3
25
180
90
45
80
420
20,000
8.400.000
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi
77.96
25
90
90
45
60
310
20,000
6.200.000
ONCOLOGY
153
Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty
460
27
PAEDIATRIC 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
81.1
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
79.0
20
90
45
45
40
240
20,000
4.800.000
161 Koreksi curly toe
77.58
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
162 Koreksi overriding toe polidactily
77.58
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
163 Koreksi syrdactyly kaki
86.85
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
79.6
20
90
45
45
40
240
20,000
4.800.000
165 Nekrotomy
86.22
20
90
45
45
40
240
20,000
4.800.000
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 167 Skin Graft
86.7
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
168 Percutaneous Tendon Tenotomy
83.13
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
169 Open Achilles Tendon Lengthening
83.85
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
79.00
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
79.05
20
90
45
45
40
240
20,000
4.800.000
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili
80.70
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
78.1
25
90
45
45
60
265
20,000
5.300.000
78.1
25
90
45
45
60
20,000
5.300.000
83.84
25
90
45
45
60
20,000
5.300.000
83.84
25
90
45
45
60
20,000
5.300.000
86.28
25
90
45
45
60
20,000
5.300.000
25
90
45
45
60
20,000
5.300.000
25
90
45
45
60
20,000
5.300.000
174
Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
175 Posteromedial soft tissue release CTEV 176
Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak
177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 178
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
86.22
265 265 265 265 265 265
28
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
79.30
25
90
45
90
80
330
20,000
6.600.000
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
83.75
25
90
45
90
80
330
20,000
6.600.000
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
79.30
25
90
45
90
80
330
20,000
6.600.000
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
79.5
25
90
45
90
80
330
20,000
6.600.000
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
77.51
25
90
45
90
80
330
20,000
6.600.000
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
77.29
25
90
90
180 120
505
20,000
10.100.000
186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis )
81.2
25
180
90
90
80
465
20,000
9.300.000
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
81.40
25
180
90
180 120
595
20,000
11.900.000
188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
79.85
25
180
90
180 80
555
20,000
11.100.000
79.85
25
90
45
90 120
20,000
7.400.000
25
180
90
90 120
20,000
10.100.000
25
180
90
90 120
505
20,000
10.100.000
25
180
90
90 120
505
20,000
10.100.000
189
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
190
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)
191
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
192
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
78.25
370 505
TRAUMA 194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty
81.9
25
135
45
90
80
375
20,000
7.500.000
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
86.22
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
196 Nekrotik Tissue - Debridement
86.22
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
197 Jaringan Granulasi - STSG
86.22
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
81.20/78.4
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
199 Fraktur collum femur pada orang tua
79.35
25
135
45
90
60
355
20,000
7.100.000
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua
79.35
25
135
45
90
60
355
20,000
7.100.000
201 Joint Stiffness - Liberation
80.4
25
135
45
45
80
330
20,000
6.600.000
198 Non Union = Bone graft
29
202 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1
79.30
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
79.30
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3
79.36
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
205 Open Fraktur shaft femur grade 3
79.35
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
206 Open Fraktur shaft radius grade 3
79.32
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3
79.32
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3
79.31
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
209 osteomyelitis
77.9
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
79.29/79.39
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus)
79.30
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
212 Closed Fraktur shaft tibia
79.36
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
213 Closed Fraktur distal tibia
79.36
25
135
45
45
60
310
20,000
6.200.000
214 Closed Fraktur shaft femur *
79.35
25
15
45
15
40
140
20,000
2.800.000
215 Closed Fraktur shaft radius
79.32
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
216 Closed Fraktur shaft ulna
79.32
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
217 Closed Fraktur shaft humerus *
79.31
25
15
45
15
40
140
20,000
2.800.000
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
79.35
25
135
45
90
40
335
20,000
6.700.000
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
79.36
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
79.35
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
79.32
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
79.32
25
90
45
45
40
245
20,000
4.900.000
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
79.31
25
123
45
45
40
277.5
20,000
5.550.000
224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
79.39
25
135
45
45
40
290
20,000
5.800.000
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
79.39
25
135
45
45
40
290
20,000
5.800.000
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
79.36
25
135
45
45
40
290
20,000
5.800.000
227 Closed Fraktur supracondylar femur
79.35
25
135
45
45
40
290
20,000
5.800.000
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple
30
228 Closed Fraktur intercondylar femur
79.35
25
135
45
45
40
290
20,000
5.800.000
229 Fraktur collum femur pada anak muda ( 15/ Pelod Score>20) (Per Hari)
20
90
45
15
20
190
5,000
950,000
5
Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 20) (Per Hari)
20
90
15
15
5
145
5,000
725,000
6
Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15) (Per Hari)
20
90
15
5
5
135
5,000
675,000
99.71
20
90
45
15
40
210
5,000
1,050,000
88.72
20
90
45
15
15
185
5,000
925,000
20
45
45
15
15
140
5,000
700,000
20
90
45
45
50
250 10,000
2,500,000
20
45
45
15
5
130 10,000
1,300,000
99.15
20
15
15
5
5
93.90
20
45
45
15
33.22
20
90
45
99.60 + 96.04
20
15
15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC
38.93
20
16 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO
39.93
17 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 18 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal
7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 8
Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist) (Per hari)
9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari)
97.44
11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 12 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari)
5,000
300,000
5
130 10,000
1,300,000
45
20
220 10,000
2,200,000
45
45
20
145 10,000
1,450,000
15
45
5
10
95 20,000
1,900,000
20
15
45
5
20
105 20,000
2,100,000
34.04
20
15
45
15
10
105 20,000
2,100,000
96.04
20
15
45
15
5
100 10,000
1,000,000
20
90
45
15
30
200 10,000
2,000,000
20
90
45
90
30
275 20,000
5,500,000
21 Intra-Arterial Line Insertion
20
45
45
15
20
145 10,000
1,450,000
22 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion
20
45
45
45
20
175 20,000
3,500,000
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 13 Brochoscopy 14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi)
19 Double Lumen Tube Intubation 20 IABP - Insertion and Removal
97.44
60
111
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
23 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion
20
90
45
45
20
220 20,000
4,400,000
24 Transvenous Pacing Wire Insertion
20
90
90
45
40
285 20,000
5,700,000
20
90
15
15
30
170 10,000
1,700,000
20
15
5
5
5
50
5,000
250,000
25 Exchange Transfusion
99.01
26 Intraosseus Access 27 Lumbar Puncture
3.31
20
15
5
5
5
50
5,000
250,000
28 Head Ultrasound (Neonatas)
88.71
20
45
5
5
5
80
5,000
400,000
112
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI)
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
89.13
20
45
5
5
5
80
2000
160,000
2 Cerebral DSA
20
180
45
45
10
300
20000
6,000,000
3 Spinal DSA
20
180
45
45
10
300
20000
6,000,000
NO
NAMA TINDAKAN
1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum
JASA
4 IV Trombolisis
99.10
20
180
5
45
5
255
15000
3,825,000
5 IA Thrombolisis
99.10
20
180
5
45
5
255
15000
3,825,000
6 Thrombektomi
38.00
20
180
90
45
20
355
20000
7,100,000
7 Stent Karotis
0.45
20
180
90
45
15
350
20000
7,000,000
8 Stent Vertebralis
0.45
20
180
90
45
15
350
20000
7,000,000
9 Stent Intrakranial
0.45
20
180
180
45
25
250
20000
5,000,000
10 Embolisasi
39.79
20
180
180
45
25
450
20000
9,000,000
11 Coiling
39.79
20
180
180
45
25
450
20000
9,000,000
12 Lumbal Punksi
3.31
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
13 Blok Epidural
3.91
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
14 EEG
84.19
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
15 Long term monitoring EEG
89.19
20
90
5
5
160
280
10000
2,800,000
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
16 NCV 17 EMG
93.08
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
18 NCV + EMG
93.08
20
90
5
5
20
140
5000
700,000
19 Evoked Potential
95.23
20
90
5
5
10
130
10000
1,300,000
20
90
5
5
160
280
10000
2,800,000
20 PSG
113
21 IOM
20
180
90
5
160
455
20000
9,100,000
22 sTMS (diagnostik)
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
23 rTMS (terapeutik)
20
90
5
5
10
130
2000
260,000
24 Fungsi luhur diagnostik
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
25 Fungsi luhur terapeutik
20
5
5
5
10
45
2000
90,000
26 Neurorestorasi (neurofasilitasi)
20
5
5
5
10
45
2000
90,000
27 Neurorestorasi (diagnostik)
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
20
90
5
5
5
125
5000
625,000
30 TCD
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
31 TCD Buble Contrast
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
32 Dupplex Perifer
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
28 NO/NOT diagnostik 29 Funduskopi
16.21
JASA
33 Carotid Dopler
88.71
20
90
5
5
10
130
5000
650,000
34 USG Pembuluh darah
88.77
20
90
5
5
5
125
5000
625,000
35 USG Neuromuscular
88.79
20
90
5
5
5
125
5000
625,000
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
36 Trigger Point Manual
114
37 Trigger Point USG
20
90
15
15
10
150
5000
750,000
38 Intraartikuler 1 Manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
39 Intraartikuler 1 USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
40 Intraartikuler 2 Manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
41 Intraartikuler 2 USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
43 Carpal Tunnel Syndrome USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
44 De Quervain Syndrome Manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
45 De Quervain Syndrome USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
46 Guyon Syndrome Manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
47 Guyon Syndrome USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
48 Tennis Elbow Manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
49 Tennis Elbow USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
50 Golfer Elbow Manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
51 Golfer Elbow USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
52 Tendinitis Bicipitalis Manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
53 Tendinitis Bicipitalis USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
42 Carpal Tunnel Syndrome Manual
4.43
115
54 Impingement USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
55 Supra Scapular USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
56 Supra Scapular C ARM
20
90
15
15
10
150
10000
1,500,000
57 Gleno-Humeral USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
58 Gleno-Humeral C ARM
20
90
15
15
10
150
10000
1,500,000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
59 Acromio-Clavicular Joint USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
60 Acromio-Clavicular Joint C ARM
20
90
15
15
10
150
10000
1,500,000
61 Teres mayor manual
20
90
15
15
5
145
2000
290,000
62 Teres mayor USG
20
90
15
15
5
145
5000
725,000
63 PRPP Injection manual
20
90
15
15
5
145
20000
2,900,000
64 PRPP Injection USG
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
65 PRPP Injection C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
66 Radiofrekwensi manual
20
90
15
15
5
145
20000
2,900,000
67 Radiofrekwensi USG
20
90
15
15
5
145
20000
2,900,000
68 Radiofrekwensi C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
JASA
116
69 Fluid Collection Aspiration manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
70 Fluid Collection Aspiration USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
71 Injeksi Botox manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
72 Injeksi Botox USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
74 Trigger Finger USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
75 Fascitis Plantaris manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
76 Fascitis Plantaris USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
78 Tarsal Tunnel Syndrome USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
79 Peroneal Entrapment manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
80 Peroneal Entrapment USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
81 Tibial Entrapment manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
82 Tibial Entrapment USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
83 Tendinitis Patella manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
84 Tendinitis Patella USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
85 Tendinitis Patella C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
73 Trigger Finger manual
77 Tarsal Tunnel Syndrome manual
82.01
4.44
117
86 Popliteal Entrapment manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
87 Popliteal Entrapment USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
90 Femoral Entrapment manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
91 Femoral Entrapment USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
92 Piriformis Syndrome USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
93 Piriformis Syndrome C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
94 Sacroiliac Joint Dysfunction USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
95 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
96 Thorakal Facet Joint Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
97 Thorakal Facet Joint Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
98 Thorakal Median Branch Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
99 Thorakal Median Branch Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
100 Thorakal Transforaminal Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
88 Baker’s Cyst manual
83.39
89 Baker’s Cyst USG
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
RVU
JASA
118
101 Thorakal Transforaminal Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
102 Thorakal Interlaminar Injection manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
103 Thorakal Interlaminar Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
104 Thorakal Interlaminar Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
105 PRPP Injection thorakal USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
106 PRPP Injection thorakalC ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
107 Radiofrekwensi thorakal USG
20
90
15
15
15
155
15000
2,325,000
108 Radiofrekwensi thorakal C ARM
20
90
15
15
20
160
20000
3,200,000
109 Neuromodulasi thorakal
20
90
15
15
20
160
20000
3,200,000
110 Lumbar Facet Joint Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
111 Lumbar Facet Joint Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
112 Lumbar Median Branch Injection USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
113 Lumbar Median Branch Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
114 Lumbar Transforaminal Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
115 Lumbar Transforaminal Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
116 Lumbar Interlaminar Injection manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
117 Lumbar Interlaminar Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
119
118 Lumbar Interlaminar Injection CARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
119 Lumbar Intradiscal Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
120 Lumbar Intradiscal Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
121 Lumbar Sympathetic Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
122 Lumbar Sympathetic Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
123 Sacral Transforaminal Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
124 Sacral Transforaminal Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
125 Sacral Epidural Injection manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
126 Sacral Epidural Injection USG
20
90
15
15
5
145
15000
2,175,000
127 Sacral Epidural Injection C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
128 Sacral Adhesiolysis C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
129 Kyphoplasty C ARM
20
90
15
15
10
150
20000
3,000,000
130 Radiofrekwens ilumbosacral USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
131 Radiofrekwensi lumbosacral C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
132 Neuromodulasi lumbosacral C ARM
20
90
15
15
20
160
20000
3,200,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
RVU
JASA
120
133 Servikal Facet Joint Injection USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
134 Servikal Facet Joint Injection C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
135 Servikal Median Branch Injection USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
136 Servikal Median Branch Injection C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
137 Servikal Interlaminar Injection USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
138 Servikal Interlaminar Injection C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
139 Servikal Sympathetic Injection manual
20
90
15
15
5
145
10000
1,450,000
140 Servikal Sympathetic Injection USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
141 Servikal Sympathetic Injection C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
142 PRPP Injectionservikal USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
143 PRPP Injection servikal C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
144 Radiofrekwensiservikal USG
20
90
15
15
10
150
15000
2,250,000
145 Radiofrekwensi servikal C ARM
20
90
15
15
15
155
20000
3,100,000
146 Neuromodulasi servikal
20
90
15
15
20
160
20000
3,200,000
F3
F4
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
TOTAL SKOR
RVU
JASA
121
1 Konsultasi
25
45
5
15
5
95
2000
190,000
2 Bedah Skapel I
25
45
15
45
10
140
20000
2,800,000
3 Bedah Skapel II
25
45
15
45
15
145
20000
2,900,000
4 Bedah Skapel III
25
45
15
45
20
150
20000
3,000,000
5 skin graft 1
25
90
15
45
10
185
20000
3,700,000
6 skin graft 2
25
90
15
45
20
195
20000
3,900,000
7 skin flap 1
25
90
15
45
10
185
20000
3,700,000
8 skin flap 2
25
90
15
45
20
195
20000
3,900,000
9 Bedah Listrik I
25
45
15
45
5
135
10000
1,350,000
10 Bedah Listrik II
25
45
15
45
10
140
10000
1,400,000
11 Bedah Listrik III
25
45
15
45
15
145
10000
1,450,000
12 Steroid Intralesi I
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
13 Steroid Intralesi II
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
14 Steroid Intralesi III
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
15 Angkat jahitan / Ganti verban
5
5
5
15
5
35
5000
175,000
16 Nitrogen cair I
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
17 Nitrogen cair II
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
122
18 Nitrogen cair III
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
19 Ekstrasi komedo I
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
20 Ekstrasi komedo II
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
21 Ekstrasi komedo III
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
22 Subsicion I (1- 2 lesi)
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
23 Subsicion II (3-5 lesi)
25
45
5
15
10
100
5000
500,000
24 Subsicion III (6-8 lesi)
25
45
5
15
15
105
5000
525,000
25 Cantharidin I (< 5 lesi)
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
26 Cantharidin II (> 5 lesi)
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
27 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi)
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi)
25
45
5
15
10
100
5000
500,000
29 Uji tusuk Standar
25
45
5
45
10
130
5000
650,000
30 Uji tusuk obat
25
45
5
45
10
130
5000
650,000
31 Uji tempel Standar
25
45
5
45
20
140
5000
700,000
32 Uji tempel obat
25
45
5
45
20
140
5000
700,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
123
33 Uji penisilin
25
45
5
45
20
140
5000
700,000
34 Uji Provokasi obat
25
45
5
45
20
140
5000
700,000
35 Uji Serum autolog
25
45
5
45
10
130
5000
650,000
36 UV Localized I
25
45
5
45
5
125
5000
625,000
37 UV Whole body II
25
45
5
45
5
125
5000
625,000
38 Peeling Wajah ( AHA , TCA )
25
45
5
45
10
130
5000
650,000
39 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA )
25
45
5
45
10
130
5000
650,000
40 Laser CO2 1
25
45
15
45
5
135
10000
1,350,000
41 Laser CO2 II
25
45
15
45
10
140
10000
1,400,000
42 Laser CO2 III
25
45
15
45
15
145
10000
1,450,000
43 Injeksi Filler I ( 1 syringe)
25
45
5
45
5
125
15000
1,875,000
44 Injeksi Filler II (2 syringe)
25
45
5
45
10
130
15000
1,950,000
45 Injeksi Botox I (< 50 unit)
25
45
5
45
5
125
15000
1,875,000
46 Injeksi Botox II (> 50 unit)
25
45
5
45
10
130
15000
1,950,000
47 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp
86.11
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
48 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram
91.61
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
49 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur
86.11
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
50 Clamidia quick strip
124
51 Peniskopi
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
10
15
5
15
5
50
10000
500,000
53 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi)
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
54 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi)
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
55 Pengambilan Spesimen Duh Pria
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
56 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
57 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
70.29
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
52 Insisi Abses
86.04
58 Pemeriksaan Ph Vagina NO
NAMA TINDAKAN
59 Tes amin 60 Tes Asam asetat
70.29
10
15
5
15
5
50
5000
250,000
61 Biopsi I
86.11
25
45
15
45
5
135
20000
2,700,000
62 Biopsi II
86.11
25
45
15
45
10
140
20000
2,800,000
63 Biopsi III
86.11
25
45
15
45
15
145
20000
2,900,000
64 Laser V Beam I (< 50)
86.3
25
45
15
45
5
135
10000
1,350,000
65 Laser V Beam II (< 51-100)
86.3
25
45
15
45
10
140
10000
1,400,000
66 Laser V Beam III (>100-120)
86.3
25
45
15
45
15
145
10000
1,450,000
67 Laser NDYag I (1/4 wajah)
25
45
15
45
5
135
10000
1,350,000
68 Laser NDYag II (1/2 wajah)
25
45
15
45
10
140
10000
1,400,000
69 Laser NDYag III
25
45
15
45
15
145
10000
1,450,000
125
70 Miniliposuction perut (satu sisi)
86.83
25
90
45
45
60
265
20000
5,300,000
71 Miniliposuction paha (satu sisi)
86.83
25
90
45
45
60
265
20000
5,300,000
72 Miniliposuction lengan atas (satu sisi)
86.83
25
90
45
45
40
245
20000
4,900,000
73 Miniliposuction punggung (satu sisi)
86.83
25
90
45
45
60
265
20000
5,300,000
74 Fat Transfer
25
90
15
45
10
185
20000
3,700,000
75 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi)
10
15
5
15
5
50
10000
500,000
76 Perawatan Ulkus II (5 lesi)
10
15
5
15
10
55
10000
550,000
77 debridement
86.28
10
15
15
45
10
95
10000
950,000
78 face lift I (1/3 atas) (satu sisi)
86.82
25
90
45
45
20
225
20000
4,500,000
79 face lift II (2/3 atas) (satu sisi) Catatan : Miniliposuction dan Face lift menggunakan anestesi tumesent
86.82
25
90
45
45
40
245
20000
4,900,000
126
C
C
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri)
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
RVU
JASA
2 Pelayanan Medik Jiwa Ringan
94.19
20
45
5
5
30
85
2000
170,000
3 Pelayanan Medik Jiwa Sedang
94.19
20
45
5
5
40
95
2000
190,000
4 Pelayanan Medik Jiwa Rumit
94.19
20
90
15
5
40
150
2000
300,000
20
45
5
5
5
60
2000
120,000
5 Assesment Psikologi Sederhana 6 Pemeriksaan test IQ
94.01
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
7 Tes Proyeksi Kepribadian
94.02
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
8 Paket Pemeriksaan KESWAR
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
9 TKMI Remaja
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
94.3
20
45
5
5
10
65
2000
130,000
94.12
20
45
5
15
20
85
2000
170,000
12 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI)
94.3
20
45
5
15
15
80
2000
160,000
13 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI)
94.42
20
45
5
15
15
80
2000
160,000
10 Psikoterapi 11
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per Hari)
14
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari)
94.12
20
45
5
10
15
75
2000
150,000
15
Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari)
94.3
20
45
5
15
15
80
2000
160,000
16
Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO)
94.42
20
45
5
15
15
80
2000
160,000
17
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/ Tenang (Per Hari)
94.12
20
45
5
15
10
75
2000
150,000
127
C
C
18 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket)
20
90
15
5
480
590
2000
1,180,000
19 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari)
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
20 Detoxifikasi (Per Paket)
94.6
20
90
5
15
10
120
2000
240,000
21 Intoxifikasi (Per Paket)
94.6
20
90
5
15
20
130
2000
260,000
22 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan
94.19
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
23 Eval. Psikologi Sederhana
94.19
20
45
5
5
20
75
2000
150,000
24 Eval. Psikologi Sedang
94.19
20
45
5
5
25
80
2000
160,000
25 Eval. Psikologi Canggih
94.19
20
45
15
5
30
95
2000
190,000
26 Psikoterapi Lengkap
94.3
20
45
15
5
20
85
2000
170,000
27 Psikoterapi Singkat
94.3
20
45
15
5
10
75
2000
150,000
NO
NAMA TINDAKAN
RVU
JASA
128
C
C
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASI
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NAMA TINDAKAN Clinical Assessment /FU Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali) Simulator CT Simulator (Kontras) CT Simulator (Non Kontras) Treatment planning system 2D Treatment planning system 3D Treatment planning system kompleks (IMRT) Treatment planning system Stereotactic Treatment Planning System Brakhiterapi 2D Treatment Planning System Brakhiterapi 3D Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D Radioterapi 3D Conformal Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) Stereotactic Radiotherapy Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) Brakhiterapi Ovoid Brakhiterapi Silinder Brakhiterapi Plesio Brakhiterapi Mould Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap Brakhiterapi intrakaviter nasofaring Brakhiterapi interstisial payudara Brakhiterapi interstisial Intra Operatif
ICD IX-CM V58.0
(92.23 Radioisotopic teleradiotherapy, 92.24 Teleradiotherapy using photons, 92.3 Stereotactic radiosurgery)
(92.27 Implantation or insertion of radioactive elements)
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
45 45 45 45 45 45 45 90 270 45 112.5
5 5 5 5 5 5 5 15 15 5 15
15 15 15 15 15 15 15 15 45 45 45
10 5 5 5 5 10 20 80 60 30 60
100 95 95 95 95 100 110 225 415 150 258
5000 5000 5000 5000 5000 10000 10000 10000 10000 20000 20000
500,000 475,000 475,000 475,000 475,000 1,000,000 1,100,000 2,250,000 4,150,000 3,000,000 5,150,000
25 25 45 25 45 25 45 25 90 25 270 25 90 25 45 25 45 25 45 25 45 25 56.25 25 90 25 90 25 90
5 5 5 5 45 5 15 15 15 15 15 15 45 45
15 15 15 15 90 15 45 45 45 45 45 45 45 45
5 5 5 10 60 10 15 15 15 15 20 20 10 15
95 95 95 145 490 145 145 145 145 145 161.25 195 215 220
5000 5000 10000 10000 20000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 20000 20000
475,000 475,000 950,000 1,450,000 9,800,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,612,500 1,950,000 4,300,000 4,400,000
JASA
129
C
C
26 Brakhiterapi Interstisial head/neck 27 Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya
25 25
113 90
15 45
45 45
20 20
217.5 225
20000 20000
4,350,000 4,500,000
130
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
28 3D Brakiterapi 29 Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix 30 Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask 31 Pengukuran paparan radiasi
93.59 Other immobilization, pressure,
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
25
135
45
45
40
290
20000
5,800,000
25
113
45
45
10
237.5
20000
4,750,000
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
25
45
5
15
20
110
10000
1,100,000
JASA
131
C
C
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN NUKLIR
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
A. KONSULTASI 1
DOKTER SPESIALIS
20
45
5
5
10
85
2000
170000
2
DOKTER SUBSPESIALIS
20
90
5
5
10
130
2000
260000
B. DIAGNOSTIK IN-VIVO PLANAR STATIK 3
SIDIK TESTIS
92.19
20
15
5
5
5
50
5000
250000
4
THYROID SCANNING /SIDIK TIROID
92.01
20
15
5
5
5
50
5000
250000
5
PLANAR SERIAL + PERASAT
6
VENTILASI PARU
20
15
5
5
5
50
5000
250000
7
SLN / Sentinel nodus limfatikus
20
15
5
5
10
55
5000
275000
8
LIMFOSKINTIGRAFI
92.16
20
15
5
5
10
55
5000
275000
9
FLEBOGRAFI
88.6
20
15
5
5
10
55
5000
275000
87.05
20
15
5
5
5
50
5000
250000
20
15
5
5
10
55
5000
275000
20
15
5
5
10
55
5000
275000
20
15
5
5
5
50
5000
250000
PLANAR SERIAL ONE DAY 10 DAKRIOSISTOGRAFI 11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL 12 VENOGRAFI 13 GASTRIC EMPTYING TEST
88.6
132
C
C
14 PERFUSI PARU
92.15
20
15
5
5
10
55
5000
275000
15 SIDIK POOLING DARAH HATI
92.05
20
15
5
5
10
55
5000
275000
16 RENAL SCANNING
92.03
20
15
5
5
10
55
5000
275000
17 SIDIK HATI
92.02
20
15
5
5
10
55
5000
275000
18 SIDIK LIMPA
92.05
20
15
5
5
10
55
5000
275000
19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT
92.19
20
15
5
5
20
65
5000
325000
20 SIDIK PARATIROID
92.13
20
45
5
5
20
95
5000
475000
21 SIDIK OTAK Tc-99m
92.11
20
45
5
5
20
95
5000
475000
22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS
92.02
20
15
5
5
20
65
5000
325000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
23 DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL
92.19
20
45
5
5
20
95
5000
475000
24 SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID
92.19
20
45
5
5
20
95
5000
475000
20
15
5
5
5
50
5000
250000
20
15
5
5
10
55
5000
275000
20
15
5
5
20
65
5000
325000
PLANAR SERIAL MULTY DAYS
NO
NAMA TINDAKAN
PLANAR DINAMIK 25 CARDIAC FIRST PASS STUDY 26 GLOMERULAR FILTRATION RATE
92.03
27 RENOGRAFI KONVENSIONAL 28 EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW
92.03
20
15
5
5
20
65
5000
325000
29 OESOPHAGEAL MOTILITY STUDY
89.32
20
15
5
5
10
55
5000
275000
30 SIDIK KELENJAR PAROTIS (SALIVA)
92.19
20
15
5
5
5
50
5000
250000
92.14
20
45
5
5
15
90
5000
450000
PLANAR DINAMIK MULTY DAYS 31 SIDIK TULANG 3 FASE
133
C
C
PLANAR DINAMIK PERASAT 32 RENOGRAFI KAPTOPRIL
20
45
5
5
5
80
5000
400000
33 RENOGRAFI DIURESIS
20
45
5
5
5
80
5000
400000
34 SISTOGRAFI
87.77
20
45
5
5
15
90
5000
450000
35 VENTRIKULOGRAFI/MUGA
92.05
20
45
5
5
10
85
5000
425000
20
45
5
5
5
80
5000
400000
20
45
5
5
10
85
5000
425000
20
45
5
5
25
100
5000
500000
20
45
5
5
25
100
5000
500000
20
45
5
5
25
100
5000
500000
20
45
5
5
25
100
5000
500000
20
90
5
5
20
140
5000
700000
92.01
20
90
5
5
20
140
5000
700000
92.11
20
45
5
5
20
95
5000
475000
36 OESOPHAGEAL REFLUX STUDY WHOLE BODY ONE DAY 37 SIDIK TULANG
92.14
WHOLE BODY MULTY DAYS 38 SST MIBI 39 WBP / SST Iodium
92.01
WB SPECT ONE DAY 40 SST MIBI 41 WBP / SST Iodium
92.01
WB SPECT MULTY DAYS 42 SST MIBI 43 WBP / SST Iodium SPECT 44 SIDIK OTAK HMPAO
134
C
C
SPECT + PERASAT
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
92.05
20
90
5
5
20
140
5000
700000
20
90
5
5
20
140
5000
700000
48 SIDIK INFEKSI
20
90
5
5
20
140
5000
700000
49 SKINTIMAMOGRAFI
20
90
5
5
20
140
5000
700000
50 FDG PET ONKOLOGI
20
90
5
45
40
200
5000
1000000
51 GALIUM 68 ONKOLOGI
20
90
5
45
30
190
5000
950000
52 NaF PET TULANG
20
90
5
45
20
180
5000
900000
53 FDG PET CARDIOLOGI
20
180
5
45
40
290
5000
1450000
54 FDG PET NEUROLOGI
20
180
5
45
40
290
5000
1450000
NO
NAMA TINDAKAN
45 MYOCARD PERFUSION SCAN 46 VIABILITAS MIOKARD 47 SPECT SERIAL
PET
PET + PERASAT
C. IN-VITRO DIAGNOSTIC HORMON
135
C
C
55 T3
20
15
5
5
5
50
2000
100000
56 Ft4
20
15
5
5
5
50
2000
100000
57 TSHs
20
15
5
5
5
50
2000
100000
58 TIROGLOBULIN
20
15
5
5
10
55
2000
110000
59 ANTIBODI ANTI TIROGLOBULIN
20
45
5
5
10
85
2000
170000
60 TSHs NEONATAL
20
15
5
5
5
50
2000
100000
61 Keloid (per 1 cm 2)
20
15
5
5
5
50
10000
500000
62 NaI-131 dosis 1-9 mCi
20
15
5
5
5
50
10000
500000
63 NaI-131 dosis 10-19 mCi
20
15
5
5
20
65
10000
650000
64 NaI-131 dosis 20-29.9 mCi
20
90
5
5
5
125
10000
1250000
65 Bone Pain Paliatif
20
90
5
15
25
155
10000
1550000
66 NaI-131 dosis 30-49 mCi
20
90
5
15
10
140
10000
1400000
67 NaI-131 dosis 50-74 mCi
20
90
5
15
30
160
10000
1600000
68 NaI-131 dosis 75-99 mCi
20
90
5
15
40
170
10000
1700000
D. TERAPI TERAPI RAWAT JALAN
TERAPI RAWAT INAP
136
C
C
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
69 NaI-131 dosis 100-124 mCi
20
90
5
15
45
175
10000
1750000
70 NaI-131 dosis 125-149 mCi
20
180
15
90
60
365
10000
3650000
71 NaI-131 dosis 150-174 mCi
20
180
15
90
70
375
10000
3750000
72 NaI-131 dosis 175-200 mCi
20
180
15
90
80
385
10000
3850000
73 Sinovectomy Radiasi
20
45
5
15
10
95
10000
950000
20
15
5
5
5
50
10000
500000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
E. LAIN-LAIN 74 UJI BEBAN FARMAKOLOGI CATATAN : Pemeriksaan yang belum tercantum diatas akan di buat kemudian bila diperlukan.
137
C
C
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGA
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
1
Konsultasi
20
45
0
5
5
75
2,000
200,000
2
Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal
20
45
5
5
5
80
5,000
250,000
3
Tes Treadmill
89.41
20
5
5
15
5
50
10000
250000
4
Tes Sepeda Astrand
93.19
20
5
5
15
5
50
10,000
250,000
5
Tes Bangku
93.19
20
5
5
15
5
50
5,000
75,000
6
Tes Rocport
93.19
20
5
5
15
5
50
5,000
200,000
7
Tes Dinamometer
20
5
5
5
5
40
5,000
75,000
8
Tes Kalistenik
20
5
5
5
5
40
5,000
75,000
9
Tes Sit and Reach
20
5
5
5
5
40
5,000
50,000
20
5
5
5
5
40
5,000
75,000
20
5
5
5
5
40
5000
75,000
20
15
5
5
5
50
5,000
150,000
20
5
5
5
5
40
5,000
75,000
14 Program Latihan Jasmani
20
45
5
15
10
95
15000
350,000
15 Tindakan pencegahan cedera
20
5
5
15
5
50
10000
75,000
93.19
10 Tes Fleksometer 11 Tes Kebugaran Lain
93.19
12 BFA 13 Skin Fold Calipper
93.07
138
C
C
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS OKUPASI
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
1 Konsultasi awal penanganan kasus per kasus
20
30
0
20
5
75
2000
150,000
2 Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus
20
30
20
20
10
100
2000
200,000
3 Fit for work penagangan kasus per kasus
20
30
20
20
10
100
2000
200,000
4 Return to work penanganan kasus per kasus
20
30
20
20
10
100
2000
200,000
5 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus
20
30
20
20
10
100
2500
250,000
6 Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
20
30
0
20
5
75
2000
150,000
20
30
20
20
10
100
2000
200,000
8 Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
20
30
20
20
10
100
2000
200,000
9 Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus)
20
30
20
20
10
100
2000
200,000
NO
7
NAMA TINDAKAN
Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
ICD IX-CM
10
Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus)
20
30
20
20
10
100
2500
250,000
11
Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan)
20
30
20
25
10
105
8000
840,000
12 Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang)
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
13 Reviewer dalam medical check up pekerja ( per orang)
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
139
C
C
14
Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang)
89.37
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
15
Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja ( per orang)
95.41
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
16 ILO radiografi dalam medical check up pekerja ( per orang) 17
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : logam (per orang)
20
30
0
15
5
70
500
35,000
18
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : pelarut organik (per orang)
20
30
0
15
5
70
500
35,000
19
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per orang)
20
30
0
15
5
70
500
35,000
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
JASA
20
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu (per orang)
20
30
0
15
5
70
500
35,000
21
Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja (per orang)
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
22
Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja (per orang)
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
23
Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (Per kegiatan)
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
24
Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
25
Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
140
C
C
Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak 26 termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
20
30
30
20
10
110
7500
825,000
20
30
20
20
10
100
10000
1,000,000
20
20
10
100
10000
1,000,000
20
20
10
100
10000
1,000,000
27
Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
28
Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk
20
29
Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk
20
30 Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk
30 30
20
30
20
20
10
100
8000
800,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
31 1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus ) 32
Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus)
33
Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus)
89.37 95.41
34 ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 35
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : logam berat
NO
NAMA TINDAKAN
36
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : pelarut organik
20
30
0
15
5
70
500
35,000
37
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : fiber
20
30
0
15
5
70
500
35,000
38
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : debu
20
30
0
15
5
70
500
35,000
ICD IX-CM
JASA
141
C
C
39
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : logam berat
20
30
0
15
5
70
500
35,000
40
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : pelarut organik
20
30
0
15
5
70
500
35,000
41
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : fiber
20
30
0
15
5
70
500
35,000
42
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : debu
20
30
0
15
5
70
500
35,000
43 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan)
20
30 20
25
5
100
12000
1,200,000
44 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan)
20
30 35
35
5
125
12000
1,500,000
45 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan)
20
30 35
35
5
125
12000
1,500,000
CATATAN Beberapa jenis tindakan dapat dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja atau oleh dokter Magister Kedokteran Kerja/okupasi sampai BATAS KEWENANGAN tertentu sesuai pedoman kompetensi Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia Perbandingan tarif jasa medis sbb : dokter umum (+hiperkes) : Megister Kedokteran Kerja : Spesialis Kedokteran Okupasi = 1 : 1,5 : 2
142
C
C
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS AKUPUNTUR
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
1 Clinical Assesment
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
25
45
5
15
5
95
2000
190,000
2 Akupunktur tubuh
99.92
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
3 Akupunktur telinga
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
4 Akupunktur kulit kepala
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
5 Akupunktur pergelangan tangan
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
6 Akupunktur pergelangan kaki
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
7 Akupunktur hidung
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
8 Akupunktur mata
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
9 Akupunktur tubuh + telinga
99.92
25
45
5
15
10
100
5000
500,000
10 Akupunktur tubuh + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
10
100
5000
500,000
11 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
15
105
5000
525,000
12 Akupunktur INMAS
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
13 Elektro akupunktur tubuh
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
14 Elektro Akupunktur telinga
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
15 Elektro Akupunktur kulit kepala
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
16 Elektro Akupunktur pergelangan tangan
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
17 Elektro Akupunktur pergelangan kaki
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
18 Elektro Akupunktur hidung
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
19 Elektro Akupunktur mata
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
20 Elektro Akupunktur tubuh + telinga
99.92
25
45
5
15
10
100
10000
1,000,000
21 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
10
100
10000
1,000,000
22 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
15
105
10000
1,050,000
143
C
C
23 Elektro Akupunktur INMAS
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
24 Akupunktur tubuh + TDP (termis)
99.92
25
15
5
15
5
65
10000
650,000
25 Akupunktur telinga + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
26 Akupunktur kulit kepala + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
27 Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
ICD IX-CM
F1
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
28 Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
29 Akupunktur hidung + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
30 Akupunktur mata + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
31 Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
10
100
10000
1,000,000
32 Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
10
100
10000
1,000,000
33 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
15
105
10000
1,050,000
34 Akupunktur INMAS + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
35 Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
36 Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
37 Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
38 Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
39 Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
40 Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
41 Elektro Akupunktur mata + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
42 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
43 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
44 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
15
105
15000
1,575,000
45 Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis)
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
46 Laserpunktur wajah
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
NO
NAMA TINDAKAN
F2.1 F2.2
JASA
144
C
C
47 Laserpunktur tubuh
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
48 Laserpunktur telinga
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
49 Laserpunktur kulit kepala
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
50 Laserpunktur pergelangan tangan
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
51 Laserpunktur pergelangan kaki
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
52 Laserpunktur hidung
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
53 Laserpunktur tubuh + telinga
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
54 Laserpunktur tubuh + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
55 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
15
105
15000
1,575,000
56 Laserpunktur INMAS
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
57 Laserpunktur wajah menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
58 Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
ICD IX-CM
F1
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
59 Laserpunktur telinga menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
60 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
61 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
62 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
63 Laserpunktur hidung menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
64 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
10
100
20000
2,000,000
65 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
10
100
20000
2,000,000
66 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
15
105
20000
2,100,000
67 Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
68 Laserpunktur wajah menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
69 Laserpunktur tubuh menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
70 Laserpunktur telinga menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
NO
NAMA TINDAKAN
F2.1 F2.2
JASA
145
C
C
71 Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
72 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
73 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
74 Laserpunktur hidung menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
75 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
76 Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
77 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
15
105
15000
1,575,000
78 Laserpunktur INMAS menggunakan single lead
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
79 Aquapunktur tubuh
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
80 Aquapunktur telinga
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
81 Aquapunktur kulit kepala
99.92
25
45
5
15
5
95
5000
475,000
82 Aquapunktur tubuh + telinga
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
83 Aquapunktur tubuh + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
84 Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
85 Aquapunktur INMAS
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
86 Akupunktur telinga dengan seed
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
87 Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
88 Akupunktur telinga dengan magnit
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
89 Cupping
NO
NAMA TINDAKAN
90 Moksibusi
ICD IX-CM
F1
93.35
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
25
180
5
15
20
245
20000
4,900,000
91 Sonopunktur 92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam)
99.91
F2.1 F2.2
JASA
146
C
C
Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga 4jam)
99.91
25
180
5
15
40
265
20000
5,300,000
94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam)
99.91
25
180
5
15
60
285
20000
5,700,000
95 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang catgut
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
96 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang catgut
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
97 Akupunktur wajah dan Tanam Benang catgut
99.92
25
45
5
15
5
95
15000
1,425,000
98 Akupunktur tubuh + ekstremitas dan Tanam Benang catgut
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
99 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang catgut
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
100 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut
99.92
25
45
5
15
10
100
15000
1,500,000
101 Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut
99.92
25
45
5
15
15
105
15000
1,575,000
102 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
103 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
104 Akupunktur wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
99.92
25
45
5
15
5
95
20000
1,900,000
105 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
99.92
25
45
5
15
10
100
20000
2,000,000
106 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
99.92
25
45
5
15
10
100
20000
2,000,000
99.92
25
45
5
15
15
105
20000
2,100,000
99.92
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
109 Diagnosis dengan Kirlian photography
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
110 Diagnosis dengan Neurometer
25
45
5
15
5
95
10000
950,000
111 Akupresur tubuh
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
112 Akupresur telapak tangan
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
113 Akupresur telapak kaki
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
93
107
Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi
108 Akupunktur diagnosis dan terapi dengan Voll
147
C
C
114 Akupresur kulit kepala
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
115 Akupresur tulang belakang
25
15
5
15
5
65
5000
325,000
116 Akupresur tubuh + telapak tangan
25
15
5
15
10
70
5000
350,000
117 Akupresur tubuh + telapak kaki
25
15
5
15
10
70
5000
350,000
148
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
118 Akupresur tubuh + kulit kepala
25
15
5
15
10
70
5000
350,000
119 Akupresur tubuh + tulang belakang
25
15
5
15
10
70
5000
350,000
120 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki
25
15
5
15
15
75
5000
375,000
121 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala
25
15
5
15
15
75
5000
375,000
122 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang
25
15
5
15
15
75
5000
375,000
25
15
5
15
20
80
5000
400,000
123
Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala + tulang belakang
149
C
C
LINGKUP PENUNJANG MEDIS 116
C
C
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
1
Clinical Assessment /FU
89.0
25
F2.1 F2.2 45
5
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
15
10
100
5000
500,000
151
C
C
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
1
Konsultasi Sp.GK
89.0
20
45
0
0
10
75
2000
150,000
2
Assessment awal atau reassessment TTG
89.07
20
45
0
15
5
85
2000
170,000
3
Pemantauan TTG (visit ulang)
89.07
20
45
0
15
5
85
2000
170,000
4
Interpretasi BIA
20
45
0
15
10
90
2000
180,000
5
Interpretasi kalorimetri indirek
20
45
0
15
10
90
2000
180,000
6
Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap )
20
45
0
15
10
90
2000
180,000
7
Interpretasi status anti-oksidan
20
45
0
15
10
90
2000
180,000
8
Tindakan insersi pipa makanan
20
15
5
15
10
65
2000
130,000
96.6
152
C
C
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN) 1
Gram
91.91
5
5
0
0
5
15
2,000
30,000
2
BTA Sputum
90.41
5
5
0
0
5
15
2,000
30,000
3
Difteri Neisser
91.91
5
5
0
0
5
15
2,000
30,000
5
0
0
5
15
2,000
30,000
4
Jamur
91.92
5
5
Trichomonas
91.41
5
5
0
0
5
15
2,000
30,000
6
Vaginosis bakterialis
91.41
5
5
0
0
15
25
2,000
50,000
7
Pengecatan Medan Gelap
91.91
5
5
0
0
5
15
2,000
30,000
8
BTA Reitz Serum Lepra
91.91
5
15
0
0
15
35
2,000
70,000
9
Jamur kerokan kulit
91.92
5
15
0
0
20
40
2,000
80,000
BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI 1
Darah aerob konvensional
90.53
20
45
0
0
10
75
5,000
375,000
2
Darah aerob otomatik
90.53
20
45
15
0
10
90
5,000
450,000
3
Urin aerob konvensional
91.35
20
45
0
0
10
75
5,000
375,000
4
Urin aerob otomatik
91.35
20
45
15
0
10
90
5,000
450,000
5
Sputum aerob konvensional
90.45
20
45
0
0
10
75
5,000
375,000
6
Sputum aerob otomatik
90.45
20
45
15
0
10
90
5,000
450,000
7
Nanah/pus aerob konvensional
91.85
20
45
0
0
10
75
5,000
375,000
8
Nanah/pus aerob otomatik
91.85
20
45
15
0
10
90
5,000
450,000
9
Tinja aerob konvensional
90.95
20
45
0
0
10
75
5,000
375,000
10 Tinja aerob otomatik
90.95
20
45
15
0
10
90
5,000
450,000
11 Cair otak aerob konvensional
90.05
20
45
0
0
10
75
5,000
375,000
153
C
C
12 Cair otak aerob otomatik
90.05
20
45
15
0
10
90
5,000
450,000
13 Cair tubuh lain aerobik konvensional
91.85
20
45
0
0
10
75
5,000
375,000
14 Cair tubuh lain aerobik otomatik
91.95
20
45
15
0
10
90
5,000
450,000
15 Darah anaerob
90.53
20
45
15
0
20
100
5,000
500,000
16 Urin anaerob
91.35
20
45
15
0
20
100
5,000
500,000
154
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
15
0
20
100
5,000
500,000
45
15
0
20
100
5,000
500,000
20
45
15
0
20
100
5,000
500,000
91.85
20
45
15
0
20
100
5,000
500,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
17 Sputum anaerob
90.45
20
45
18 Nanah/pus anaerob
91.85
20
19 Tinja anaerob
90.95
20 Cair tubuh lain anaerob
JASA
BIAKAN KHUSUS 1
Difteri tanpa uji resistensi
91.92
20
5
15
0
10
50
5,000
250,000
2
Difteri dengan uji resistensi
91.93
20
15
15
0
15
65
5,000
325,000
3
Gonore tanpa uji resistensi
91.92
20
5
15
0
10
50
5,000
250,000
4
Gonore dengan uji resistensi
91.93
20
15
15
0
15
65
5,000
325,000
5
Jamur tanpa uji resistensi
91.92
20
5
15
0
10
50
5,000
250,000
6
Jamur dengan uji resistensi
91.93
20
15
15
0
15
65
5,000
325,000
7
MTB tanpa uji resistensi
90.42
20
5
15
0
10
50
5,000
250,000
8
MTB dengan uji resistensi
90.43
20
15
15
0
15
65
5,000
325,000
9
Leptospira tanpa uji resistensi
91.92
20
5
15
0
10
50
5,000
250,000
91.93
20
15
15
0
40
90
5,000
450,000
10 Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh)
PEMERIKSAAN MOLEKULAR 1
Viral load HIV
20
45
15
0
10
90
10,000
900,000
2
Viral load HBV
20
45
15
0
10
90
10,000
900,000
155
C
C
3
Viral load HCV
20
45
15
0
10
90
10,000
900,000
4
PCR Influenza A
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
5
PCR Influenza B
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
6
PCR CMV
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
7
PCR Herpes simpleks virus
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
8
PCR Varicella zoster virus
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
9
RT-PCR Influenza B
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
10 Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
11 Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
12 Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
JASA
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
14 Multiplex nested PCR Dengue 1-4
20
15
15
0
20
70
10,000
700,000
15 PCR Chlamydia pneumoniae
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
16 PCR Leptospira
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
17 PCR M.tuberculosis
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
13
156
C
C
18 PCR MOTT
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
PEMERIKSAAN SEROLOGI 1
Widal
20
5
0
0
5
30
5,000
150,000
2
Tubex (IgM S.typhi)
5
15
15
0
10
45
5,000
225,000
3
NS1 (antigen Dengue, ELISA)
5
15
0
20
5,000
100,000
4
Rapid test dengue blot (IgG, IgM)
5
15
0
20
5,000
100,000
5
VDRL
5
5
0
0
5
15
5,000
75,000
6
TPHA
5
5
0
0
5
15
5,000
75,000
7
Leptospira MAT
5
15
0
20
5,000
100,000
TOTAL SKOR
RVU
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PARASITOLOGI KLINIK
NO 1
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
Interpretasi hasil lab
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
15
5
0
10
2000 50
2
Identifikasi parasit dari cairan tubuh
91.84
20
15
5
0
10
100,000 2000
50 3
Identifikasi larva dari otopsi
89.8
20
45
5
0
10
100,000 2000
80 4
Konsultasi rawat jalan
89.0
20
45
0
0
JASA
10
160,000 2000
75
150,000
157
C
C
5
Konsultasi rawat inap/visitasi
89.0
20
45
0
0
10
2000 75
6
Pembacaan sediaan histologi parasitologi-mikologi
91.94
20
45
0
0
20
150,000 2000
85 7
Pemeriksaan parasit di jaringan
91.94
20
45
5
0
20
170,000 2000
90 8
Tindakan biopsi sentuh
20
45
15
0
20
180,000 2000
100
200,000
158
C
C
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
A. HISTOPATOLOGI 1
Jaringan kecil
20
45
0
45
5
115
5000
575000
2
Jaringan sedang
20
45
0
45
20
130
5000
650000
3
Jaringan besar
20
45
0
45
50
160
5000
800000
Biopsi khusus 4
Esofagus
42.25
20
45
0
45
5
115
5000
575000
5
Gaster
44.15
20
45
0
45
5
115
5000
575000
6
Duodenum
45.15
20
45
0
45
5
115
5000
575000
7
Colon
45.26
20
45
0
45
5
115
5000
575000
8
Ginjal
55.24
20
45
0
45
5
115
5000
575000
9
Hati
50.12
20
45
0
45
5
115
5000
575000
10 Prostat
60.12
20
45
0
45
5
115
5000
575000
11 Sumsum tulang
41.31
20
45
0
45
5
115
5000
575000
12 Otak
01.14
20
45
0
45
5
115
5000
575000
13 Potong beku tanpa batas sayatan
20
180
15
45 100
360
5000
1800000
14 Potong beku dengan batas sayatan
20
180
15
90 100
405
5000
2025000
Potong beku
B. SITOPATOLOGI
159
C
C
15 Serviks Pap smear
91.46
16 Serviks hormonal
20
15
0
5
5
45
5000
225000
20
45
0
45
15
125
5000
625000
17 Fungsi plasenta
91.86
20
45
0
5
5
75
5000
375000
18 Serviks liquid base
91.46
20
45
0
5
5
75
5000
375000
19 Sputum 1x/urin 1x
90.46
20
15
0
5
5
45
5000
225000
20 Sputum 3x/urin serial 3x
90.46
20
45
0
45
15
125
5000
625000
21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan
91.96
20
45
0
45
5
115
5000
575000
22 Pemeriksaan aspirat
91.96
20
45
0
45
10
120
5000
600000
20
45
0
45
5
115
10000
1150000
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
23 FNA superfisial
NO
NAMA TINDAKAN
24 FNA deep
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
JASA
20
45
0
45
20
130
10000
1300000
20
45
0
45
5
115
5000
575000
20
90
0
45
30
185
5000
925000
27 Panel limfoma
20
90
0
45
50
205
5000
1025000
28 Panel sotf tissue
20
90
0
45
50
205
5000
1025000
C. HISTOKIMIA 25 Pemeriksaan histokimia D. IMUNOHISTOKIMIA 26 Panel kanker payudara Kasus sulit/diagnostik
160
C
C
29 Panel tumor undifferentiated/sulit
20
90
0
45
50
205
5000
1025000
30 Panel GIST
20
90
0
45
50
205
5000
1025000
31 FISH (fluorecence in-situ hybridization)
20
90
0
45
40
195
5000
975000
32 k-ras
20
90
0
45
40
195
5000
975000
33 CISH (chromogenic in-situ hybridization )
20
90
0
45
40
195
5000
975000
20
45
0
45
5
115
5000
575000
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
E. KONSUL SLIDE 34 Konsul slide
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
JASA
161
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
162
C
C
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
89.0
20
45
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
0
0
5
70
2,000
140,000
F2.1 F2.2
JASA
A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE 1
Konsultasi B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE
Tingkat kesulitan I 2
Morfologi darah tepi
20
15
0
5
5
45
2,000
90,000
3
Analisis hemoglobin
20
15
0
5
5
45
2,000
90,000
4
Elektroforesis protein
20
15
0
5
5
45
2,000
90,000
Tingkat kesulitan II 5
Analisis flowsitometri
20
15
0
5
15
55
2,000
110,000
6
Pemeriksaan sitokimia
20
15
0
5
15
55
2,000
110,000
7
Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping
20
15
0
5
15
55
2,000
110,000
8
Pemeriksaan sitokin
20
15
0
5
15
55
2,000
110,000
90.69
20
45
0
5
15
85
2,000
170,000
90.66
20
45
0
5
15
85
2,000
170,000
20
45
0
5
15
85
2,000
170,000
Tingkat kesulitan III 9
Morfologi aspirat sumsum tulang
10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV)
163
C
C
12 PCR EBV dan analisis mutasi gen
20
45
0
5
15
85
2,000
170,000
38.99
20
45
0
5
15
85
2,000
170,000
89.0
20
45
0
5
15
85
5,000
425,000
15 Analisis sitokrom (sitogenetika)
20
45
0
5
15
85
5,000
425,000
16 DNA sequencing
20
45
0
5
15
85
5,000
425,000
17 Pemeriksaan sitokin
20
45
0
5
15
85
5,000
425,000
41.31
20
45
0
5
15
85
10,000
850,000
1.09
20
45
0
5
15
85
10,000
850,000
TOTAL SKOR
RVU
13 Flebotomi terapeutik Tingkat kesulitan IV 14 Konsultasi
C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR 18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang 19 Aspirasi cairan LCS
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi
87.02
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
2 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing
95.14
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
3 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi
87.16
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
4 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi
87.16
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
5 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi
87.17
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
6 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi
87.17
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
7 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap
87.17
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
8 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi
87.0
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
9 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi
87.0
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
164
C
C
10 Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi
87.16
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.05/87.09
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
12 Pemeriksaan radiologi; foramen optik
95.14
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
13 Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi
87.16
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
14 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi
87.16
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
15 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi
87.16
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
16 Pemeriksaan radiologi, sella tursika
87.02
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
17 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi
87.17
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
18 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi
87.17
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
19 Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi
87.11
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut
87.11
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
21 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut
87.11
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
11 Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi
22
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; unilateral
87.13
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
23
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; bilateral
87.13
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.13
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
24 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi
165
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
25 Sefalogram, ortodonti
ICD IX-CM 87.01
28
Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau teknik magnifikasi
TOTAL SKOR
RVU
JASA
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.0
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.09
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
26 Orthopantogram 27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video 30 Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
87.09
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
31 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu
87.09
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
32 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
87.09
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
33 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal
87.3
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
34 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi
87.02
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
35 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral
87.3
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
36
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan prosedur top lordotik
87.3
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
37
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan proyeksi oblik
87.3
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
38
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan fluoroskopi
87.3
5
5
0
15
10
35
5000
175,000
95.14
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.3
5
5
0
15
10
35
5000
175,000
39 Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing 40
Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan fluoroskopi
127
C
C
41
Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral dekubitus, Bucky)
87.3
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
42 Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
87.31
20
45
0
0
5
70
5000
350,000
43 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
87.31
20
45
0
0
10
75
5000
375,000
20
45
0
15
10
90
5000
450,000
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
TOTAL SKOR
RVU
44
Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan interpretasi radiologi
45 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi 46
NO
Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal tiga proyeksi
NAMA TINDAKAN
47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.43
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu
87.2
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi
87.2
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis)
87.2
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi
87.2
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
48
51
55
Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior dan lateral
128
C
C
59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi
87.2
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk pemeriksaan supine dan erect
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi
87.2
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
61
64
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk proyeksi bending, minimal 6 proyeksi
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
65
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi bending, minimal empat proyeksi
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi
88.25
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi
88.25
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi
88.25
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih
88.25
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi
88.25
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi
87.21
20
90
15
5
20
150
5000
750,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi
87.21
20
90
15
5
20
150
5000
750,000
73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi
87.21
20
90
15
5
20
150
5000
750,000
87.21
20
90
15
5
20
150
5000
750,000
20
90
15
5
20
150
5000
750,000
20
180
15
5
20
240
5000
1,200,000
74
Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal, lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi
75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi 76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi
87.29
129
C
C
77
Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi, supervisi dan interpretasi
87.29
20
180
15
5
30
250
5000
1,250,000
78 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi
87.29
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
79 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
80 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
81 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
82 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi
87.43
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
83 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
87.43
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa beban
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
85 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi
88.21
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
86 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi
88.22
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi
88.22
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.22
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
89 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi
88.22
0
5000
0
90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi
88.24
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi
88.22
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi
88.22
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.22
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi
88.23
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi
88.23
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi
88.23
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi
88.25
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi
88.25
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
84
93
Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
130
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis
88.25
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.25
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif
88.25
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi
88.26
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
88.25
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
104 Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi
88.27
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
105 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi
88.27
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
106 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi
88.27
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
107 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih
88.27
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior
88.27
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.27
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi
88.27
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi
88.29
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi
88.28
0
5000
0
113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi
88.28
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
88.28
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
115 Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi
88.28
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
116 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi
88.28
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
117 Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi
88.28
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
99
103
114
Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
131
C
C
118 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi
88.28
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
119 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior
88.0
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
120
Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi tambahan oblik dan cone
88.0
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
121
Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus dan/atau erect
88.0
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
122
Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi tunggal
88.0
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
123
Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan interpretasi radiologi
88.13
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal
87.09
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
125 Pemeriksaan radiologi; esofagus
87.62
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
20
45
0
15
5
85
20000
1,700,000
126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
127
Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi dan interpretasi radiologi
128
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO
87.62
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
129
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
87.62
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
130
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus, termasuk film serial multipel
87.62
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan 131 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO
87.62
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
132
C
C
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan 132 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
87.62
5
5
15
15
5
45
5000
225,000
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan 133 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan follow-through usus halus
87.62
5
5
15
15
5
45
5000
225,000
134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel
87.63
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.63
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
136 Duodenografi, hipotonik
87.63
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
137 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO
87.64
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
135
Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui tabung enteroklisis
138
Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi spesifik, dengan atau tanpa glukagon
87.64
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
139
Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi intraluminal lain (seperti, ileus mekonium)
96.29
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
140 Kolesistografi, kontras oral
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
87.59
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
141
Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau dengan hari lainnya
87.59
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
142
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi
87.59
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
87.59
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada, supervisi dan interpretasi radiologi
87.59
20
90
15
15
30
170
5000
850,000
145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi
87.59
20
90
15
15
30
170
5000
850,000
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif, 143 supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk prosedur utama) 144
133
C
C
Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran 146 T-tube, basket, atau snare (seperti, teknik Burhenne), supervisi dan interpretasi radiologi
51.10
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
147
Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi radiologi
87.53
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
148
Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi
87.53
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
149
Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi
87.54
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
150
Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott), termasuk fluoroskopi dan film multipel, supervisi dan interpretasi radiologi
96.08
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
151
Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
96.43
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
152
Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus), supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
153
Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau tanpa pemasangan stent, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
154
Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa tomografi
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
TOTAL SKOR
RVU
155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus
NO
NAMA TINDAKAN
87.73
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi
87.73
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO
87.74
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.73
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
158
Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan interpretasi radiologi
134
C
C
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi
87.76
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.94
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi
87.99
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi
87.76
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi
87.76
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.79
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
160
Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi radiologi
164
Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
165
Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
166
Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
88.25
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.82/87.83
20
15
0
0
10
45
5000
225,000
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
20
45
15
5
40
125
5000
625,000
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi 171
Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau perluasan anomali)
87.89
172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 173
Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari benda asing, satu proyeksi, anak
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
174
Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi radiologi
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara)
87.36
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi
88.38
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
177
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, unilateral
135
C
C
NO 178
NAMA TINDAKAN Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
179 Cineradiografi/videoradiografi
88.39
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray
88.39
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik)
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
182 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
184 Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi)
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
185
Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk diagnostik atau terapetik
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
186
Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi
87.35
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
187
Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi
87.35
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
188 Pemeriksaan usia tulang
88.33
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
189 pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram)
88.33
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
190 Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis)
88.33
5
5
0
15
20
45
5000
225,000
191 Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular)
88.33
5
5
0
15
20
45
5000
225,000
192 Pemeriksaan survey tulang; anak
88.33
5
5
0
15
10
35
5000
175,000
193 Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih
88.33
5
5
0
15
20
45
5000
225,000
88.98
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
183
194
Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang)
136
C
C
195
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus)
88.98
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
196
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang
88.98
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
197
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah awal
88.77
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
198
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah tambahan
88.77
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
137
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
199
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah awal
88.77
200
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah tambahan
88.77
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar (gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan 201 deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi Amode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi
88.71
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan
95.13
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif
95.13
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
204
USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan nonkuantitatif)
95.13
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
205
USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan atau biomikroskopi resolusi tinggi
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
206
USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan ketebalan kornea)
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 208
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan lensa intraokular
209 USG mata lokalisasi benda asing 210
USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
88.71
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
211
USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
88.73
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
212
USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
88.73
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
138
C
C
213
USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
214
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
215
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
216
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
217
USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan dokumentasi gambar
88.75
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
218 USG, kanalis spinalis dan isi
88.75
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan 219 maternal, trimester pertama ( atau = 14 minggu 0 hari), 222 transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan 223 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
139
C
C
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan 224 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran 225 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau transabdominal; gestasi pertama atau tunggal
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran 226 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau transabdominal; tiap gestasi tambahan
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut 227 jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion kualitatif), satu fetus atau lebih
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up (reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan 228 volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
229 USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
230 Profil biofisik janin; dengan tes non stres
75.34
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
231 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres
75.34
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode
75.32
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi 233 gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau pemeriksaan ulang
75.32
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
75.32
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
232
234
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan spektral; lengkap
140
C
C
235
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang
236 USG, transvaginal
75.32
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
237
Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat dilakukan
238
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
239
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel)
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
240 USG, skrotum dan isinya
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
241 USG, transrektal;
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
242
USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi brakhiterapi (prosedur terpisah)
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
243
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, lengkap
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
244
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
245
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik (memerlukan manipulasi dokter)
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
246
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis (tidak memerlukan manipulasi dokter)
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
37.0
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
37.24
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 248
Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi gambar
141
C
C
Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula 249 arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi dan pengambilan gambar)
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum 250 ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
88.77
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
252
Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi dan interpretasi gambar
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
253
Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi alat), supervisi dan interpretasi gambar
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
259 USG follow-up (spesifik)
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi
88.74
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79
20
35
5000
175,000
88.79
20
70
5000
350,000
261
USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai metode
262 USG intraoperasi 263
Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler, USG muskuloskeletal, TCD
15 15
15
15
5
142
C
C
264
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi, pembuluh darah awal
88.77
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan 265 interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.77
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, 268 rekaman M-mode, dengan echo-doppler spectral atau echo-collor flow doppler
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
269
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode; lengkap
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
270
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode; terbatas atau follow up
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, 271 dengan atau tanpa rekaman M-mode, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, pelaporan dan interpretasi
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, 272 dengan atau tanpa rekaman M-mode, hanya pemasangan probe transesofagus saja
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, 273 dengan atau tanpa rekaman M-mode, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
274
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
275
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
143
C
C
276
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk 277 pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fungsi pompa jantung
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
278 Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
279
Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
280
Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat 281 treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan.
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan 282 atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta monitoring EKG, dan supervisi
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung
88.72
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal
88.72
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan
88.72
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
286 EKG intra-jantung
89.52
20
15
15
15
10
75
5000
375,000
287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral
20
15
15
15
15
80
5000
400,000
288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
289
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan lengkap
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
290
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan terbatas atau follow up
88.71
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
144
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
291
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan reaksi pembuluh darah
292
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli tanpa injeksi gelembung mikro intravena
293
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli dengan injeksi gelembung mikro intravena
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, 294 satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)
ICD IX-CM
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.77
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
20
15
15
15
15
80
5000
400,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.71
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran 295 tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia)
88.77
296
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap
88.77
297
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap
88.77
298
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas
88.77
299
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap
88.77
300
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas
88.77
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon 301 terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan plethysmografi)
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
88.77
145
C
C
302
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap
NO
NAMA TINDAKAN
88.77
ICD IX-CM
303
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas
88.77
304
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap
88.77
305
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas
88.77
306
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan lengkap
88.77
307
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan terbatas
88.77
20
15
15
5
5
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
60
5000
TOTAL SKOR
RVU
300,000
JASA
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap
88.79
20
15
15
15
15
80
5000
400,000
309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
310 USG duplex akses hemodialisis
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
311
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
312
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
180
15
5
20
240
5000
1,200,000
313 Pemetaan akses vaskular 314
USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung dengan dokumentasi gambar
Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau 315 penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
88.77 88.79 87.37
146
C
C
Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk 316 penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
87.37
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
317 Mamografi; unilateral
87.37
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
318 Mamografi; bilateral
87.37
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi)
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
147
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
320
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
321
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
322
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua proyeksi
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
323 Uptake tiroid; penentuan tunggal
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
324 Uptake tiroid; penentuan multipel
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
325
Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake awal)
92.01
326 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
327 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
328 Tiroid scan, saja
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
329 Tiroid scan, dengan aliran vaskular
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
334 Scan paratiroid
92.13
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla
92.19
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
330
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan toraks saja)
92.01
331
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan (seperti urinary recovery)
92.01
332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 333
Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode prosedur utama)
148
C
C
336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
92.29
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
337 Scan sumsum tulang; regio terbatas
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
338 Scan sumsum tulang; regio multipel
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
339 Scan sumsum tulang; whole body
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
340
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling tunggal
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
341
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling multipel
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
344
Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka)
345 Studi red cell survival
92.05
346
Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi lien dan/atau hepar)
92.05
347
Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau hepar)
92.05
348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 349
Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi diferensial organ/jaringan
92.05 92.05
350 Studi survival trombosit
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
351 Scan limfe dan KGB
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
149
C
C
352
Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
353 Scan hepar; hanya statik
92.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
354 Scan hepar; dengan aliran vaskular
92.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
355 Scan hepar (SPECT);
92.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular
92.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
357 Scan hepar dan lien; hanya statik
92.02 + 92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular
92.02 + 92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial
92.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau 360 tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif fungsi kandung empedu
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.02
361 Scan kelenjar liur;
92.19
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial
92.19
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
363 Studi fungsi kelenjar liur
92.19
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas
92.14
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel
92.14
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
366 Bone scan dan/atau scan sendi; whole body
92.14
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
367 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase
92.14
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
368 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT)
92.14
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
369 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
150
C
C
371
Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui teknik first pass
92.05
372
Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa kuantifikasi
92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan
92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi gerak 374 dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan;
92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat 375 istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi
92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel, saat 376 istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi
92.05
373
377
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu pemeriksaan saat istirahat atau stres
92.05
378
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan multipel saat istirahat dan/atau stres
92.05
379
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif
92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat, 380 dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
92.05
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
151
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
92.09
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
382 Scan perfusi paru, partikulat
92.15
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas
92.15
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
384
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout, dengan atau tanpa satu kali nafas
385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi
92.15 92.15
386
Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral)
92.15
387
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau multipel
92.15
388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal
92.15
389
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa satu kali nafas; satu proyeksi
92.15
390
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral)
92.15
391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi)
92.15
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
92.15
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
393 Scan otak, prosedur terbatas; statik
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT)
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
400 Scan otak, hanya aliran vaskular
92.11
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
152
C
C
401
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); sisternografi
92.19
402
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); ventrikulografi
92.19
403
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi shunt
92.19
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
153
C
C
NO 404
NAMA TINDAKAN Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); tomografi (SPECT)
405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal
ICD IX-CM
92.19 92.19
406 Dakriosistografi radiofarmaka
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
92.19
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
408 Renal scan; hanya statik
92.03
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
409 Renal scan; dengan aliran vaskular
92.03
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.03
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
410
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa intervensi farmakologi
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan 411 intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau diuretik)
92.03
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan 412 dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau diuretik)
92.03
413 Renal scan, tomografi (SPECT)
92.03
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
414 Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan
92.03
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
415 Pemeriksaan residu vesika urinaria
87.76
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
416 Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka)
87.76
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
417 Scan testis; dengan aliran vaskular
92.19
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
418 CT, kepala atau otak; tanpa kontras
87.03
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
419 CT, kepala atau otak; dengan kontras
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
154
C
C
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
421
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; tanpa kontras
87.03
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
422
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; dengan kontras
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
423
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
TOTAL SKOR
RVU
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras
NO
NAMA TINDAKAN
425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras
87.03
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
426
CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
429
CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
430
CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk gambar pasca proses
87.03
20
45
15
5
20
105
5000
525,000
431
CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk gambar pasca proses
87.03
20
45
15
5
20
105
5000
525,000
432 CT, toraks; tanpa kontras
87.41
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
433 CT, toraks; dengan kontras
87.41
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.41
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
155
C
C
435
CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
87.41
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras
87.22
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
437 CT, vertebra servikal; dengan kontras
87.22
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.22
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras
87.23
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
440 CT, vertebra torakal; dengan kontras
87.23
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.23
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras
87.24
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras
87.24
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
87.24
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
446 CT, pelvis; tanpa kontras
88.38
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
447 CT, pelvis; dengan kontras
88.38
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
88.38
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras
88.38
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
TOTAL SKOR
RVU
445
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras
88.38
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
88.38
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.38
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
452
CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras
156
C
C
454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras
88.38
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
88.38
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
457 CT, abdomen; tanpa kontras
88.01
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
458 CT, abdomen; dengan kontras
88.01
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain
88.01
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
456
460
CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
88.01 + 88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
461
Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
88.01 + 88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras
88.01 + 88.38
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras
88.01 + 88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio
88.01 + 88.38
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.02
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara kuantitatif
87.42
20
45
15
5
15
100
5000
500,000
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi 469 jantung (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dilakukan)
87.42
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras 466
Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses 468
157
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi 470 ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi struktur vena)
87.42
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan 471 kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan)
87.42
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral, 472 dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
87.42
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta 477 parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah otak, dan rerata waktu transit
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
478 Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase 473 perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan kateter, interpretasi dan supervisi radiologi 474
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan, dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi
475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 476
CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang aksial (contoh: pelvis, vertebra)
479 MRI sendi temporomandibula
88.97
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
480 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras
88.97
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
158
C
C
481 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras
88.97
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.97
20
45
15
5
30
115
5000
575,000
483 MRA, kepala; tanpa kontras
88.91
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
484 MRA, kepala; dengan kontras
88.91
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.91
20
90
15
5
30
160
5000
800,000
486 MRA, leher; tanpa kontras
88.97
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
TOTAL SKOR
RVU
482
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
487 MRA, leher; dengan kontras
88.97
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.97
20
90
15
5
30
160
5000
800,000
489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras
88.91
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras
88.91
20
45
15
15
20
115
5000
575,000
491
MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.91
20
90
15
5
25
155
5000
775,000
492
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
88.91
20
180
90
90
60
440
5000
2,200,000
493
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras
88.91
20
180
90
90
80
460
5000
2,300,000
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi 494 (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.91
20
180
90
90
80
460
5000
2,300,000
495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa
88.92
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan
88.92
20
45
15
15
20
115
5000
575,000
159
C
C
497
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.92
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras
88.92
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras
88.93
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras
88.93
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras
88.93
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras
88.93
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras
88.93
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras
88.93
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
505
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; servikal
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
506
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; torakal
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
507
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; lumbal
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras
88.93
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
509 MRI, pelvis; tanpa kontras
88.95
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
510 MRI, pelvis; dengan kontras
88.95
20
45
15
15
20
115
5000
575,000
511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.95
20
45
15
15
30
125
5000
625,000
512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras
88.95
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras
88.94
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras
88.94
20
45
15
15
20
115
5000
575,000
160
C
C
515
MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.94
20
45
15
5
30
115
5000
575,000
516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras
88.94
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras
88.94
20
45
15
15
20
115
5000
575,000
88.94
20
45
15
5
30
115
5000
575,000
519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras
88.94
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras
88.94
20
45
15
5
20
105
5000
525,000
521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras
88.94
20
45
15
15
30
125
5000
625,000
88.94
20
45
15
15
95
5000
475,000
523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras
88.94
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras
88.94
20
45
15
15
20
115
5000
575,000
88.94
20
45
15
15
30
125
5000
625,000
526 MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras
88.94
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
527 MRI, abdomen; tanpa kontras
88.97
20
45
15
5
20
105
5000
525,000
528 MRI, abdomen; dengan kontras
88.97
20
45
15
15
30
125
5000
625,000
529 MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.97
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras
88.97
20
45
15
15
30
125
5000
625,000
531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras
88.92
20
45
15
5
20
105
5000
525,000
532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging
88.92
20
180
15
45
60
320
5000
1,600,000
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.92
20
180
15
45
80
340
5000
1,700,000
518
522
525
533
MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
161
C
C
TOTAL SKOR
RVU
JASA
80
340
5000
1,700,000
45
80
340
5000
1,700,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
534
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; dengan stress imaging
88.92
20
180
15
45
535
MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.92
20
180
15
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau 536 modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat kerja independen
88.90
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau 537 modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat kerja independen
88.90
538 MR spektroskopi
88.90
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
539 Prosedur MRI
88.90
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.90
20
90
15
15
40
180
5000
900,000
541 MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim
88.90
20
90
15
15
40
180
5000
900,000
542 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral
88.92
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
543 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral
88.92
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
544 MRI, aliran darah sumsum tulang
88.94
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis 545 farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.90
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
540
MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi
546
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc
88.90
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
547
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc
88.90
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
162
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, 548 dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
20
45
15
15
5
100
20000
2,000,000
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, 549 dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral
20
45
15
15
10
105
20000
2,100,000
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, 550 injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
20
45
15
15
5
100
20000
2,000,000
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, 551 injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral
20
45
15
15
10
105
20000
2,100,000
163
C
C
Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena 552 seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
NO
NAMA TINDAKAN
20
ICD IX-CM
90
15
45
30
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
200
20000
TOTAL SKOR
RVU
4,000,000
JASA
Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena 553 seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
20
45
15
15
30
125
20000
2,500,000
Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, 554 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
20
45
15
15
30
125
20000
2,500,000
Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
20
90
45
15
10
180
20000
3,600,000
Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal 556 untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
20
90
45
15
20
190
20000
3,800,000
557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi
20
90
45
15
20
190
20000
3,800,000
555
558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.42
20
45
15
5
40
125
20000
2,500,000
559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.42
20
45
15
5
30
115
20000
2,300,000
560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
88.47
20
45
15
5
30
115
20000
2,300,000
561
Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral, kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.47
20
45
15
5
30
115
20000
2,300,000
562
Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 564
Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
164
C
C
565
Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.41
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
88.49
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
570
Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi radiologi
571 Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
165
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.48
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.48
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
574
Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
88.45
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
575
Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
88.45
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
576
Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
88.47
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.49
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.49
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.49
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.43
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.43
20
45
15
5
30
115
20000
2,300,000
88.43
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi
88.49
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah 584 pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
88.49
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
579
582
Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi dan interpretasi radiologi
585
Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.34 + 88.36
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
586
Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.34 + 88.36
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
88.04
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
587
Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
166
C
C
588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.04
Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling 589 (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump), supervisi dan interpretasi radiologi 590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi
NO
NAMA TINDAKAN
88.64
ICD IX-CM
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
TOTAL SKOR
RVU
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.66
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
88.66
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
593
Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.65
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
594
Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
88.61
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.67
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.67
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.67
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
88.67
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
88.67
20
45
15
15
20
115
20000
2,300,000
600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi
88.67
20
45
15
15
20
115
20000
2,300,000
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi
88.67
20
45
15
15
20
115
20000
2,300,000
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi
88.67
20
45
15
15
20
115
20000
2,300,000
599
Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter, supervisi dan interpretasi radiologi
603
Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
30
290
20000
5,800,000
604
Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
30
290
20000
5,800,000
167
C
C
605
Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
88.64
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
606
Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi
88.64
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
607
Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi radiologi
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
608
Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
609
Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner), supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
610
Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada terapi, embolisasi, atau infus transkateter
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
TOTAL SKOR
RVU
NO
NAMA TINDAKAN
611
Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
JASA
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath) 612 dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
10
270
20000
5,400,000
20
15
0
0
5
40
20000
800,000
20
15
0
0
15
50
20000
1,000,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
613
614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 615
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga kedalaman 4 cm atau kurang)
88.8
616
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan kedalaman lebih dari 4 cm)
88.8
617
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau kurang
88.8
168
C
C
618
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator interstisial
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan 621 endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneurisma, atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan 622 vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah
20
180
45
90
20
355
20000
7,100,000
623
Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti kateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
90
10
315
20000
6,300,000
624
Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
619 Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas 620
88.8 88.8
169
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
625
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
626
Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan interpretasi radiologi
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
627
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
45
0
5
15
85
20000
1,700,000
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi 629
Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi dan interpretasi radiologi
630
Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
45
45
30
320
20000
6,400,000
Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier internal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier internal 631 pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
90
180 30
500
20000
10,000,000
Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring 632 kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan interpretasi radiologi
20
90
45
90
275
20000
5,500,000
39.50
30
170
C
C
Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus 633 (abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi dan interpretasi radiologi
20
90
45
90
30
275
20000
5,500,000
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIS
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
0
0
5
70
2000
140000
45
0
0
5
70
2000
140000
20
45
0
0
10
75
2000
150000
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
5 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
6 Konsultasi pasien lama ≥ 25 menit
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
1 Konsultasi pasien baru ≤ 10 menit
89.07
20
45
2 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit
89.07
20
3 Konsultasi pasien baru ≥ 45 menit
89.07
4 Konsultasi pasien lama ≤ 5 menit
7
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia < 18 tahun)
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
8
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia > 18 tahun)
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
9
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia < 18 tahun)
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
10
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia > 18 tahun)
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
11
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 15 menit
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
12
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 30 menit
89.07
20
45
0
0
10
75
2000
150000
13
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 45 menit
89.07
20
45
0
0
10
75
2000
150000
14 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
15 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit
89.07
20
45
0
5
5
75
2000
150000
171
C
C
16 Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit
89.07
20
45
0
5
10
80
2000
160000
17 Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit
89.07
20
45
0
5
5
75
2000
150000
18 Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit
89.07
20
45
0
5
10
80
2000
160000
19 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon
89.07
20
45
0
5
5
75
2000
150000
20 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet
89.07
20
45
0
5
5
75
2000
150000
ICD IX-CM
F1
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll
89.07
20
45
0
5
5
75
2000
150000
22 Edukasi kesehatan kelompok
89.07
20
45
0
5
10
80
2000
160000
23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan
89.07
20
15
0
0
5
40
2000
80000
89.07
20
15
0
0
5
40
2000
80000
25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu
84.41
20
15
5
5
5
50
2000
100000
26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku
84.42
20
15
5
5
5
50
2000
100000
27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified
84.43
20
15
5
5
5
50
2000
100000
28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas
84.45
20
15
5
5
5
50
2000
100000
29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah
84.46
20
15
5
5
5
50
2000
100000
30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified
84.47
20
15
5
5
5
50
2000
100000
31 Uji sensibilitas
89.13
20
45
15
5
10
95
2000
190000
32 Uji fungsi kognisi
89.15
20
45
15
5
10
95
2000
190000
33 Uji fungsi komunikasi
89.15
20
45
15
5
10
95
2000
190000
34 Uji fungsi menelan
89.15
20
45
15
5
5
90
2000
180000
35 Uji integrasi sensori motor
89.15
20
45
15
5
5
90
2000
180000
36 Uji keseimbangan statis dan dinamis
89.15
20
45
15
5
5
90
2000
180000
37 Uji kontrol postur
89.15
20
45
15
5
5
90
2000
180000
38 Uji fungsi eksekusi gerak
89.15
20
45
15
5
5
90
2000
180000
NO
24
NAMA TINDAKAN
Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari luar
F2.1 F2.2
172
C
C
39 Uji berkemih
89.23
20
45
15
5
5
90
2000
180000
40 Uji fungsi defekasi
89.34
20
45
15
5
5
90
2000
180000
41 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri
93.01
20
45
15
5
5
90
2000
180000
42 Evaluasi orthosis
93.02
20
45
15
5
5
90
2000
180000
43 Evaluasi prosthesis
93.03
20
45
15
5
5
90
2000
180000
44 Uji kekuatan otot
93.04
20
45
15
5
5
90
2000
180000
45 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi
93.05
20
45
15
5
5
90
2000
180000
46 Biofeedback (Electromyographic and pressure)
93.08
20
45
15
5
5
90
2000
180000
47 Uji motorik halus
93.09
20
45
15
5
5
90
2000
180000
48 Uji fungsi lokomotor
93.09
20
45
15
5
5
90
2000
180000
49 Uji pola jalan
93.09
20
45
15
5
5
90
2000
180000
50 Uji dekondisi
93.09
20
45
15
5
5
90
2000
180000
173
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
15
5
5
90
2000
180000
5
0
5
10
25
2000
50000
5
5
0
5
10
25
2000
50000
93.18
5
5
0
5
10
25
2000
50000
93.19
5
5
0
5
10
25
2000
50000
20
45
15
5
5
90
2000
180000
ICD IX-CM
F1
93.09
20
45
93.11
5
53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex)
93.13
54 Latihan pernapasan
51 Uji fungsi kardiorespirasi 52
Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot dasar panggul)
55
Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise, Neurodevelopmental treatment,
56
Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program )
F2.1 F2.2
57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur)
93.19
5
5
0
5
10
25
2000
50000
58 Traksi manual, mekanik
93.21
5
5
0
5
10
25
2000
50000
59 Latihan ambulasi dan keseimbangan
93.22
5
5
0
5
10
25
2000
50000
60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah)
93.23
20
15
15
5
5
60
2000
120000
61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan
93.24
20
15
15
5
5
60
2000
120000
62 Pool therapy
93.31
20
45
15
5
5
90
2000
180000
63 Whirlpools
93.32
20
45
15
5
5
90
2000
180000
64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other
93.33
20
45
15
5
5
90
2000
180000
65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy)
93.34
5
5
0
5
10
25
2000
50000
66 Parrafin bath, infrared radiation
93.35
5
5
0
5
10
25
2000
50000
67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic)
93.36
5
5
0
5
10
25
2000
50000
93.39
5
5
0
5
10
25
2000
50000
69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy
93.8
20
15
15
5
5
60
2000
120000
70 Dry needling
93.8
20
15
15
5
5
60
2000
120000
71 Spray and stretch
93.8
20
15
15
5
5
60
2000
120000
68
Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES)
174
C
C
72 Tapping and strapping
93.8
20
15
15
5
5
60
2000
120000
73 Injeksi intraartikular
93.8
20
45
15
5
15
100
2000
200000
74 Injeksi botulinum toksin A
93.8
20
45
15
5
15
100
2000
200000
75 Casting
93.53
20
45
15
5
5
90
2000
180000
76 Manipulasi (spinal, sendi perifer )
93.6
20
5
5
5
5
40
2000
80000
77 Massage (manual, mekanik)
93.6
20
5
5
5
5
40
2000
80000
ICD IX-CM
F1
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
78 Manual Lymphatic Drainage (MLD)
93.66
20
15
15
5
5
60
2000
120000
79 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia)
93.71
20
15
15
5
5
60
2000
120000
80 Tatalaksana gangguan berbahasa
93.72
20
15
15
5
5
60
2000
120000
81 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi
93.73
20
15
15
5
5
60
2000
120000
82 Tatalaksana kesulitan makan pada anak
93.73
20
15
15
5
5
60
2000
120000
83 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial
93.74
20
15
15
5
5
60
2000
120000
84 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara
93.75
20
15
15
5
5
60
2000
120000
85 Tatalaksana gangguan artikulasi
93.75
20
15
15
5
5
60
2000
120000
86 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa
93.75
20
15
15
5
5
60
2000
120000
87 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara
93.75
20
15
15
5
5
60
2000
120000
88 Tatalaksana gangguan menelan
93.75
20
15
15
5
5
60
2000
120000
89 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy)
93.81
20
15
15
5
5
60
2000
120000
90 Terapi Edukasi
93.82
20
15
15
5
5
60
2000
120000
93.83
20
15
15
5
5
60
2000
120000
92 Terapi multi sensori terintegrasi
93.83
20
15
15
5
5
60
2000
120000
93 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi
93.83
20
45
15
5
5
90
2000
180000
94 Penanganan gangguan persepsi kognisi
93.83
20
45
15
5
5
90
2000
180000
NO
91
NAMA TINDAKAN
Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi, adaptive equipment)
F2.1 F2.2
175
C
C
95 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori
93.83
20
45
15
5
5
90
2000
180000
96 Music therapy
93.84
20
45
15
5
5
90
2000
180000
97 Rehabilitasi paliatif
93.89
20
45
15
5
5
90
2000
180000
98 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat
93.89
20
45
15
5
5
90
2000
180000
99 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat
93.89
20
45
15
5
5
90
2000
180000
100 Evaluasi Sepatu koreksi
93.89
20
45
15
5
5
90
2000
180000
101 Evaluasi Alat bantu jalan
93.89
20
45
15
5
5
90
2000
180000
102 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat
93.89
20
45
15
5
5
90
2000
180000
103 Terapi Inhalasi
93.94
20
5
5
5
5
40
2000
80000
104 Postural drainage
93.99
20
5
5
5
5
40
2000
80000
105 Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests
94.01
20
15
15
5
5
60
2000
120000
94.02
20
15
15
5
5
60
2000
120000
ICD IX-CM
F1
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
107 Penelusuran minat dan bakat
94.08
20
15
15
5
5
60
2000
120000
108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray)
99.81
20
5
5
5
5
40
2000
80000
109 Ultraviolet Radiation (UVR)
99.82
20
5
5
5
5
40
2000
80000
106
Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan perilaku )
NO
NAMA TINDAKAN
F2.1 F2.2
176
C
C
LINGKUP ANESTESI, TERAPI INTENSIF DI ICU, DAN PENGELOLAAN NYERI
165
C
C
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
1 Aff Arch Barr 2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 3 Amputasi AK 4 Amputasi BK 5 Amputasi Jari 6 Amputation of digiti single 7 Anal fistulectomy 8 Anal fistulotomy 9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 11 Appendicostomy 12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 15 AV – Shunt (Lokal Anestesi)
178
C
C
16 Axillary dissection 17 Babcock 18 Batu Saluran Kemih 19 Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 22 Bilateral Ovariectomy 23 Bilateral radical mastectomy 24 Bilateral repair of direct inguinal hernia 25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis 27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
179
C
C
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis 32 Bilateral simple mastectomy 33 Biopsi pembuluh darah (perifer) 34 Biopsi Perikardium
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
35 Biopsi terbuka bronkhus
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
36 Biopsi terbuka diafragma
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
37 Biopsi terbuka mediastinum
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
38 Biopsi terbuka paru
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
39 Biopsi terbuka pleura
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks 42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 43 Biopsy of anus 44 Biopsy of perianal tissue 45 Caecostomy 46 Cholecystectomy 47 Choledochoplasty 48 Clipping Costae (diluar plate) 49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 50 Closure of anal fistula
180
C
C
51 Closure of appendiceal fistula 52 Closure of cholecystostomy 53 Closure of fistula of large intestine 54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
NO
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
55 Closure of intestinal stoma
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
56 Closure of leceration of liver
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
59 Common duct exploration for removal of calculus
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
60 Compartement excision
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
NAMA TINDAKAN
57 Colostomy, not otherwise specified 58 Combustio (Luka Bakar)
61 complete glossectomy 62 Complete thyroidectomy 63 Control of hemorrhage of anus 64 Debridement mediastinum (Sternotomi) 65 Debridement-nekrotomi luka gangren 66 Deseksi submandibula 67 Disartikulasi sendi ekstremitas
181
C
C
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection 69 Dislokasi bahu 70 Drainage of appediceal abscess 71 Drainage of pancreatic cyst by catheter
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
72 Drainage of pancreatic cyst catheter
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
73 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 74 Eksisi gld submandibula 75 Eksisi higroma leher 76 Eksisi kista tiroglosus 77 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 78 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 79 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 80 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 81 Eksisi pada bronkhus 82 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 83 Eksisi Pseudoaneurisma 84 Eksisi Tumor Dinding dada
182
C
C
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 87 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer 88 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) 89 Ekskokleasi epulis 90 Ekskokleasi kista folikuler 91 Ekskokleasi kista radikuler 92 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 93 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran Alat Medis Khusus
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level)
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
107 Microscopic Disectomy (1 Level)
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
108 Open Disectomy Multilevel
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
109 Posterolateral Fusion
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
110 Alar transverse fusion
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
96 Scoliosis kurva kurang dari
NO
70o
Corrective Surgery
NAMA TINDAKAN
213
C
C
114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
117 Posterior Cervical Fusion
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
KNEE
10,000
119 Arthroscopy Debridement Knee
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
121 Arthroscopy Remove Loose Body
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
122 Arthroscopy Debridement Shoulder
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
124 Arthroscopy Meniscus Repair
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
NO
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
127 Arthroscopy Diagnostic
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
128 Open Knee Debridement
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
129 Shoulder Hemiarthroplasty
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
NAMA TINDAKAN
125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee
134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 135 Revisi Total knee replacement
214
C
C
136 Revisi Total Shoulder replacement
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
137 Total Knee Replacement
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
138 Total Shoulder Replacement
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
ONCOLOGY
10,000
139 Ray Amputation Jari
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
140 Open Biopsy : Soft Tissue
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
147 Hemipelvectomy
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
150 Forequarter amputation
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
151 Limb salvage Surgery Tahap 1
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
152 Limb salvage Surgery Tahap 2
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
NO
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
141 Open Biopsy Bone Tumor
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor
NAMA TINDAKAN
215
C
C
156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
157 ORIF : MBD
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
PAEDIATRIC 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
10,000 20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
161 Koreksi curly toe
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
162 Koreksi overriding toe polidactily
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
163 Koreksi syrdactyly kaki
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
167 Skin Graft
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
168 Percutaneous Tendon Tenotomy
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
169 Open Achilles Tendon Lengthening
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
175 Posteromedial soft tissue release CTEV
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
164 Debridement fraktur terbuka pada anak 165 Nekrotomy
170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
216
C
C
177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
217
C
C
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis )
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
NO
NAMA TINDAKAN
186
188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 190
191
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
218
C
C
TRAUMA 194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
199 Fraktur collum femur pada orang tua
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
201 Joint Stiffness - Liberation
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 196 Nekrotik Tissue - Debridement 197 Jaringan Granulasi - STSG 198 Non Union = Bone graft
NO
NAMA TINDAKAN
202 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 204 Open Fraktur shaft tibia grade 3 205 Open Fraktur shaft femur grade 3 206 Open Fraktur shaft radius grade 3 207 Open Fraktur shaft ulna grade 3 208 Open Fraktur shaft humerus grade 3
219
C
C
209 osteomyelitis 210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple 211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus 212 Closed Fraktur shaft tibia 213 Closed Fraktur distal tibia 214 Closed Fraktur shaft femur 215 Closed Fraktur shaft radius 216 Closed Fraktur shaft ulna 217 Closed Fraktur shaft humerus 218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
220
C
C
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 227 Closed Fraktur supracondylar femur 228 Closed Fraktur intercondylar femur
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
229 Fraktur collum femur pada anak muda (
