![Acuan Jasa Medis Dokter Spesialis [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/acuan-jasa-medis-dokter-spesialis.jpg)
5 0 3 MB
ACUAN (TARIF) JASA MEDIK DOKTER
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Jakarta, Oktober 2013
1
Kata Pengantar Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia. Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian. Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan, mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS – Ina CBG’s. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang. Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis
Dr. H. N Nazar, Sp.B, M.H.Kes
Kata Sambutan Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Salam Sehat Indonesia, Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan yang bermutu. Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem kesehatan yang baik. Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan, permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam pembiayaan. Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi upaya kita semua. Amin Billahit Taufiq Walhidayah,
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Dr.Zaenal Abidin,M.H.
DAFTAR ISI
Kata Sambutan…………………………………………………………………………………………………………………………….. i Kata Pengantar................................................................................................................................. ii Daftar Isi........................................................................................................................................... iii-iv Pendahuluan.................................................................................................................................... v-viii Lingkup Bedah.................................................................................................................................. 1 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Umum......................................... 2-13 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Anak............................................ 14-18 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahOrthopaedi&Traumatologi….....
19-27
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah PlastikRekonstruksi&Estetik.....
28-40
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Saraf............................................ 41-45 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskular................ 46-52 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahUrologi........................................ 53-58 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Obstetri&Ginekologi............................ 59-63 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis THT…..……………………………...................... 64-71 Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Mata...................................................... 72-77 Lingkup Non-Bedah.......................................................................................................................... 78 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam........................................................... 79-84 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Jantung&PembuluhDarah........................................
85-88
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anak............................................................................ 89-90 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Saraf (Neurologi)......................................................... 91-95 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kulit&Kelamin............................................................
96-98
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranJiwa.......................................................... 99-100 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis OnkologiRadiasi.........................................................
101-102
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranNuklir....................................................... 103-106 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga.................................................. 107
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Okupasi…………….......................................................... 108-110 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur.................................................................... 111-115 Lingkup Penunjang Medis................................................................................................................ 116 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik….................................................... 117 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis..................................................................... 118 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik....................................................... 119-121 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik........................................................ 122 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi......................................................... 123-124 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik.............................................................. 125 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi...................................................................... 126-159 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik....................................................... 160-164 Lingkup Anestesi,Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri...................................................... 165 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi....................................................................... 166-243 Lampiran……………………………………………………………………………………………………………………………………….244-246 Referensi.......................................................................................................................................... 247-249
Pendahuluan Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan dokter – pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup Rumah Sakit. Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut. Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi) sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter. Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif. Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan “moral hazard”. Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas, maka PB-IDI kembali membentuk Pokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013) tentang Tim Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia .Tugas utama Pokja adalah menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter untuk semua tingkat pelayanan (primer, sekunder & tertier). Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS – Ina CBG’s. Tidak kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.
v
Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini. Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis) yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK; narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan Jerman. Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit. Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBG’s, yaitu berdasarkan: 1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system. 2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative Value Unit. Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu: 1. Kualifikasi SDM ( F.1 ) 2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 ) 3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 ) 4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 ) 5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 ) Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku kepentingan di masing-masing Rumah Sakit. Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas posisi Jasa Medis setiap dokter / setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes sebagai “pengadil” sangat dibutuhkan, vi
untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis tersebut. Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada: 1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary ) 2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service ) Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position. Acuan Basic salary yang ideal antara lain : 1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan 2. Acuan basic salary Dokter Spesialis
: Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan
Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for performance dan fee for person. Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi. Selain kedua hal di atas dinilai perlu “keseragaman” tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat, perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut: Untuk BPJS/PBI/Kelas III: a. Konsultasi poliklinik dokter umum
: Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00
b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/
: Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00
UGD dan perawatan khusus c. Visite/ruang rawat inap
: Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00 vii
Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu: Kelas II
- Faktor pengali (1.10 - 1.15)
Kelas I
- Faktor pengali (1.20 - 1.25)
VIP
- Faktor pengali (1.30 - 1.40) Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping
tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit. Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan; serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara keseluruhan. Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari. Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini. Kepada institusi pembuat regulasi dan pemangku kebijakan di negeri ini, kami nyatakan inilah kontribusi IDI dalam menyokong program “Universal Health Coverage” dengan tetap mengutamakan “Patient Safety”.
viii
LINGKUP BEDAH 1
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Aff Arch Barr Aff Arch Barr dan suspensi maksila Amputasi Above Knee Amputasi Below Knee Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) Amputation of digiti single ** Anal fistulectomy Anal fistulotomy Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) Appendicostomy Arterial pungsi, kanulasi, sectie Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika AV – Shunt (Lokal Anestesi) Axillary dissection Babcock Batu Saluran Kemih * Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose Bilateral Ovariectomy Bilateral radical mastectomy Bilateral repair of direct inguinal hernia Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis Bilateral repair of indirect inguinal hernia
24.8 24.8 84.17 84.15 84.01 84.01 49.12 49.11 39.52 39.52 47.91 38.91 39.27 39.27 39.27 40.51 38.59 56.2/56.0 85.24 53.17 85.2 65.51 85.46 53.11 53.14 53.31 53.12
25 25 25 25 25 20 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 20 25 25 25 25 25 25 25 25 25
F2.1 F2.2 F3 F4 45 45 45 45 15 45 45 45 45 45 45 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 90 45 45 45 45
15 45 45 45 15 15 45 45 45 45 45 15 45 45 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
5 5 15 15 5 5 5 5 15 15 45 15 5 5 5 15 15 5 15 15 15 45 45 15 15 15 15
5 5 25 25 5 15 25 15 25 45 25 15 15 15 15 25 20 20 25 15 25 30 45 15 15 15 15
TOTAL SKOR 95 125 155 155 65 100 145 135 155 175 185 85 135 135 105 155 150 135 155 145 155 190 250 145 145 145 145
RVU 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000
JASA 1,900,000 2,500,000 3,100,000 3,100,000 1,300,000 2,000,000 2,900,000 2,700,000 3,100,000 3,500,000 3,700,000 1,700,000 2,700,000 2,700,000 2,100,000 3,100,000 3,000,000 2,700,000 3,100,000 2,900,000 3,100,000 3,800,000 5,000,000 2,900,000 2,900,000 2,900,000 2,900,000
2
NO
NAMA TINDAKAN
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or 31 prosthesis 32 Bilateral simple mastectomy 33 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 34 Biopsi Perikardium * 35 Biopsi terbuka bronkhus * 36 Biopsi terbuka diafragma * 37 Biopsi terbuka mediastinum * 38 Biopsi terbuka paru * 39 Biopsi terbuka pleura * 40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 43 Biopsy of anus 44 Biopsy of perianal tissue 45 Caecostomy 46 Cholecystectomy 47 Choledochoplasty 48 Clipping Costae (diluar plate) 49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 50 Closure of anal fistula 51 Closure of appendiceal fistula 52 Closure of cholecystostomy 53 Closure of fistula of large intestine 54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 55 Closure of intestinal stoma 56 Closure of leceration of liver 57 Colostomy, not otherwise specified
45 45 45
TOTAL SKOR 15 15 145 15 15 145 15 15 145
20000 20000 20000
2,900,000 2,900,000 2,900,000
45
45
15 15
145
20000
2,900,000
45 15 45 45 15 45 45 45 45 15 15 15 15 45 45 90 45 15 45 45 45 45 45 45 45 45
45 15 45 45 45 45 45 45 45 45 15 15 15 45 45 45 45 45 15 45 45 45 45 45 45 45
15 5 45 15 15 15 15 15 15 5 5 5 5 15 45 15 15 5 15 15 15 15 15 15 45 15
165 70 180 150 120 150 150 150 150 95 65 65 65 175 185 215 155 105 115 150 150 150 150 150 205 155
20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000
3,300,000 1,400,000 3,600,000 3,000,000 2,400,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 1,900,000 1,300,000 1,300,000 1,300,000 3,500,000 3,700,000 4,300,000 3,100,000 2,100,000 2,300,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 4,100,000 3,100,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2 F3 F4
53.15 53.10 53.13
25 25 25
45 45 45
53.16
25
85.42 38.21 37.24 33.25 34.27 34.26 33.28 34.24 34.24 34.23 83.21 49.23 49.22 45.72 51.22 51.72 79.39 76.93 49.73 47.92 51.92 46.76 46.74 46.51 50.61 46.10
25 20 20 20 20 20 20 20 20 20 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
35 15 25 25 25 25 25 25 25 10 5 5 5 45 25 40 25 15 15 20 20 20 20 20 45 25
RVU
JASA
3
NO 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
NAMA TINDAKAN Combustio (Luka Bakar) * Common duct exploration for removal of calculus Compartement excision complete glossectomy Complete thyroidectomy Control of hemorrhage of anus Debridement mediastinum (Sternotomi) * Debridement-nekrotomi luka gangren Deseksi submandibula Disartikulasi sendi ekstremitas Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * Dislokasi bahu * Drainage of appediceal abscess Drainage of pancreatic cyst by catheter Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah Eksisi gld submandibula Eksisi higroma leher * Eksisi kista tiroglosus Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal Eksisi pada bronkhus Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula Eksisi Pseudoaneurisma Eksisi Tumor Dinding dada * Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** Ekskokleasi epulis
ICD IX-CM
F1
86.28 51.41 83.14 25.3 06.4 49.95 77.31 86.22 40.21 84.06 40.4 81.82 47.2 52.01 38.21 26.3 40.29 06.7 27.42+27.57 86.4+86.74 86.4 27.49+27.57 32 26.21 39.52 34.79 86.4+86.7 86.2 38.60 38.60 24.3
20 25 25 25 25 25 20 25 25 25 20 20 25 25 25 25 20 25 25 25 25 25 25 25 25 20 25 20 20 20 25
F2.1 F2.2 F3 F4 15 90 90 90 45 15 45 15 45 45 90 15 45 45 45 45 45 45 45 90 45 90 90 45 45 15 45 15 15 15 45
45 45 45 45 45 45 45 15 45 15 45 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 45 45 15
15 15 15 45 45 15 15 15 45 15 15 5 15 15 5 15 15 15 15 15 15 15 15 5 15 15 15 5 15 15 5
15 20 20 40 25 15 30 15 25 15 20 15 20 45 10 25 35 25 45 40 25 40 40 15 25 25 45 5 25 25 15
TOTAL SKOR 110 195 195 245 185 115 155 85 185 115 190 70 150 175 130 155 160 155 175 215 155 215 215 135 155 120 175 60 120 120 105
RVU 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000
JASA 2,200,000 3,900,000 3,900,000 4,900,000 3,700,000 2,300,000 3,100,000 1,700,000 3,700,000 2,300,000 3,800,000 1,400,000 3,000,000 3,500,000 2,600,000 3,100,000 3,200,000 3,100,000 3,500,000 4,300,000 3,100,000 4,300,000 4,300,000 2,700,000 3,100,000 2,400,000 3,500,000 1,200,000 2,400,000 2,400,000 2,100,000
4
TOTAL SKOR 125 125 175 95 70 150 190 140 200 120 150 120 120
20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000
2,500,000 2,500,000 3,500,000 1,900,000 1,400,000 3,000,000 3,800,000 2,800,000 4,000,000 2,400,000 3,000,000 2,400,000 2,400,000
15 25
120
20000
2,400,000
5 15 5 5 5 15 15 15 5 15 15 45 15 15 15 15
105 205 65 95 125 115 140 215 100 155 195 185 175 175 120 150
20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000
2,100,000 4,100,000 1,300,000 1,900,000 2,500,000 2,300,000 2,800,000 4,300,000 2,000,000 3,100,000 3,900,000 3,700,000 3,500,000 3,500,000 2,400,000 3,000,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
Ekskokleasi kista folikuler Ekskokleasi kista radikuler Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran Alat Medis Khusus * 106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 107 Microscopic Disectomy (1 Level) 108 Open Disectomy Multilevel * 109 Posterolateral Fusion *
04.74
25
90
45
45
TOTAL RVU SKOR 60 265 20,000
84.59 03.96 03.96 03.09 03.09
25 25 25 25 25
45 90 90 90 90
45 90 90 90 90
45 90 90 90 90
40 40 20 40 20
200 335 315 335 315
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
4,000,000 6,700,000 6,300,000 6,700,000 6,300,000
04.8
25
90
90
90
40
335
20,000
6,700,000
77.49 81.02 81.02+80.51
25 25 25
90 90 90
45 90 90
90 40 90 120 90 120
290 415 415
20,000 20,000 20,000
5,800,000 8,300,000 8,300,000
03
25
180
90
180 120
20,000
11,900,000
03
25
180
90
180 120
595
20,000
11,900,000
81.6 77.39 81.6
25 25 25
180 90 180 120 180 90 180 120 90 180 180 210
595 595 685
20,000 20,000 20,000
11,900,000 11,900,000 13,700,000
77.39
25
90
180 180 210
20,000
13,700,000
77.69 86.28+81.02/81.04 84.6 87.29 87.29 80.51 80.51 80.51 80.51 81.03/81.05/81.08
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
8,300,000 8,300,000 8,300,000 6,300,000 6,700,000 8,300,000 8,300,000 8,300,000 8,300,000 8,300,000
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
F4
120 120 120 20 40 120 120 120 120 120
595
685 415 415 415 315 335 415 415 415 415 415
JASA 5,300,000
22
110 Alar transverse fusion * 111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization *
81.0 03.09 03.09
25 25 25
90 90 90
90 90 90
TOTAL RVU SKOR 90 120 415 20,000 90 120 415 20,000 90 120 415 20,000
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
03.09
25
90
90
90 120
415
20,000
8,300,000
114 115 116 117 118
03.09 79.39 81.05 81.03 78.69
25 25 25 25 25
90 90 90 90 90
90 90 90 90 90
90 90 90 90 90
120 120 120 120 40
415 415 415 415 335
20,002 20,000 20,000 20,000 20,000
8,300,830 8,300,000 8,300,000 8,300,000 6,700,000
80.26 80.21 80.2 80.21 80.21 80.29 80.26 80.21 80.2 86.22 81.8 81.45 81.45 81.45 81.45 81.82 81.55 81.85 81.54 81.80
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
90 135 90 135 135 90 135 135 90 90 135 90 90 90 90 135 135 135 90 90
90 90 90 90 90 90 90 90 90 45 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
60 60 60 60 60 60 60 40 60 40 60 60 60 60 60 60 80 60 60 60
310 355 310 355 355 310 355 335 310 245 355 310 310 310 310 355 375 355 310 310
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
6,200,000 7,100,000 6,200,000 7,100,000 7,100,000 6,200,000 7,100,000 6,700,000 6,200,000 4,900,000 7,100,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 7,100,000 7,500,000 7,100,000 6,200,000 6,200,000
NO
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138
NAMA TINDAKAN
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * Posterior Cervical Fusion * Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * KNEE Arthroscopy Debridement Knee Arthroscopy Diagnostic Shoulder Arthroscopy Remove Loose Body Arthroscopy Debridement Shoulder Rotator Cuff Repair by Arthroscopy Arthroscopy Meniscus Repair Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder Arthroscopy Diagnostic Open Knee Debridement Shoulder Hemiarthroplasty Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction Lateral Collateral Ligament Reconstruction Medial Collateral Ligament Reconstruction Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Revisi Total knee replacement Revisi Total Shoulder replacement Total Knee Replacement Total Shoulder Replacement
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
JASA 8,300,000 8,300,000 8,300,000
23
NO 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166
NAMA TINDAKAN ONCOLOGY Ray Amputation Jari Open Biopsy : Soft Tissue Open Biopsy Bone Tumor Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Hemipelvectomy Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor Forequarter amputation Limb salvage Surgery Tahap 1 Limb salvage Surgery Tahap 2 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty Limb salvage Surgery : Tumor Resection only Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis ORIF : MBD Total Patellectomy dan rekonstruksi PAEDIATRIC Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Koreksi syrdactyly kaki Debridement fraktur terbuka pada anak Nekrotomy Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
84.01 86.11 77.4 78.0 86.3 86.4 86.2 81.4 84.19 84.17 84.17 84.09 84.0/84.1 84.0/84.1
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
45 90 90 45 180 180 90 180 180 90 90 180 180 180
45 90 45 45 90 45 45 90 90 45 45 90 90 90
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
40 40 40 120 120 120 40 80 120 120 60 120 120 120
200 290 245 280 460 415 245 420 460 325 265 460 460 460
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
4,000,000 5,800,000 4,900,000 5,600,000 9,200,000 8,300,000 4,900,000 8,400,000 9,200,000 6,500,000 5,300,000 9,200,000 9,200,000 9,200,000
81.4
25
180
90
45 120
20,000
9,200,000
84.1 84.1 84.1 79.3 77.96
25 25 25 25 25
180 180 180 180 90
90 90 90 90 90
45 120 45 120 45 120 45 80 45 60
460 460 460 460 420 310
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
9,200,000 9,200,000 9,200,000 8,400,000 6,200,000
81.1 79.0 77.58 77.58 86.85 79.6 86.22
25 20 25 25 25 20 20 25
90 90 90 90 90 90 90 90
45 45 45 45 45 45 45 45
45 45 45 45 45 45 45 45
265 240 265 265 265 240 240 265
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
5,300,000 4,800,000 5,300,000 5,300,000 5,300,000 4,800,000 4,800,000 5,300,000
60 40 60 60 60 40 40 60
24
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
167 168 169 170 171 172 173
Skin Graft Percutaneous Tendon Tenotomy Open Achilles Tendon Lengthening Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis Posteromedial soft tissue release CTEV Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
86.7 83.13 83.85 79.00 79.05 80.70 78.1
25 25 25 25 20 25 25
90 90 90 90 90 90 90
45 45 45 45 45 45 45
45 45 45 45 45 45 45
60 60 60 60 40 60 60
78.1
25
90
45
45
60
83.84
25
90
45
45
60
83.84
25
90
45
45
60
86.28
25
90
45
45
60
25
90
45
45
60
86.22 79.30 83.75 79.30 79.5 77.51 77.29 81.2 81.40 79.85
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
90 90 90 90 90 90 90 180 180 180
45 45 45 45 45 45 90 90 90 90
45 90 90 90 90 90 180 90 180 180
60 80 80 80 80 80 120 80 120 80
79.85
25
90
45
90 120
25
180
90
90 120
25
180
90
90 120
78.25
TOTAL SKOR 265 265 265 265 240 265 265 265 265 265 265 265 265 330 330 330 330 330 505 465 595 555 370 505 505
RVU
JASA
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
5,300,000 5,300,000 5,300,000 5,300,000 4,800,000 5,300,000 5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
5,300,000 6,600,000 6,600,000 6,600,000 6,600,000 6,600,000 10,100,000 9,300,000 11,900,000 11,100,000
20,000
7,400,000
20,000
10,100,000
20,000
10,100,000
25
NO 192 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221
NAMA TINDAKAN Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus TRAUMA Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement Nekrotik Tissue - Debridement Jaringan Granulasi - STSG Non Union = Bone graft Fraktur collum femur pada orang tua Fraktur intertrochanter femur pada orang tua Joint Stiffness - Liberation Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Open Fraktur shaft tibia grade 3 Open Fraktur shaft femur grade 3 Open Fraktur shaft radius grade 3 Open Fraktur shaft ulna grade 3 Open Fraktur shaft humerus grade 3 osteomyelitis Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) Closed Fraktur shaft tibia Closed Fraktur distal tibia Closed Fraktur shaft femur * Closed Fraktur shaft radius Closed Fraktur shaft ulna Closed Fraktur shaft humerus * Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
ICD IX-CM
81.9 86.22 86.22 86.22 81.20/78.4 79.35 79.35 80.4 79.30 79.30 79.36 79.35 79.32 79.32 79.31 77.9 79.29/79.39 79.30 79.36 79.36 79.35 79.32 79.32 79.31 79.35 79.36 79.35 79.32
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
25
180
90
90 120
505
20,000
10,100,000
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
135 90 90 90 135 135 135 135 135 90 135 135 135 135 135 135 135 135 90 135 15 90 90 15 135 90 90 90
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
90 45 45 45 45 90 90 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 45 45 15 90 45 45 45
375 245 245 245 310 355 355 330 310 245 310 310 310 310 310 310 310 310 245 310 140 245 245 140 335 245 245 245
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
7,500,000 4,900,000 4,900,000 4,900,000 6,200,000 7,100,000 7,100,000 6,600,000 6,200,000 4,900,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 6,200,000 4,900,000 6,200,000 2,800,000 4,900,000 4,900,000 2,800,000 6,700,000 4,900,000 4,900,000 4,900,000
80 40 40 40 60 60 60 80 60 40 60 60 60 60 60 60 60 60 40 60 40 40 40 40 40 40 40 40
26
NO 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244
NAMA TINDAKAN Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Fraktur intercondylar femur Fraktur collum femur pada anak muda ( 15/ Pelod 4 Score>20) (Per Hari) Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 5 20) (Per Hari) Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15) 6 (Per Hari) 7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 99.71 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo 8 88.72 oleh Intensivist) (Per hari) 9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 97.44 11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 12 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 99.15 Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 93.90 13 Brochoscopy 33.22 14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 99.60 + 96.04 15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC 38.93 16 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO 39.93 17 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 34.04 18 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 19 Double Lumen Tube Intubation 20 IABP - Insertion and Removal 97.44 21 Intra-Arterial Line Insertion 22 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion
20 20 20
45 45 45
15 15 5
15 45 5
TOTAL SKOR 5 100 10 135 5 80
20
90
45
15
20
20
90
15
15
20
90
15
20
90
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
5,000 5,000 5,000
500,000 675,000 400,000
190
5,000
950,000
5
145
5,000
725,000
5
5
135
5,000
675,000
45
15
40
210
5,000
1,050,000
90
45
15
15
185
5,000
925,000
45 90 45 15 45 90 15 15 15 15 15 90 90 45 45
45
15
15
45 15 5 15 45 45 5 5 15 15 15 90 15 45
50 5 5 5 20 20 10 20 10 5 30 30 20 20
140 250 130 60 130 220 145 95 105 105 100 200 275 145 175
5,000
45 45 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
10,000 10,000 5,000 10,000 10,000 10,000 20,000 20,000 20,000 10,000 10,000 20,000 10,000 20,000
700,000 2,500,000
1,300,000 300,000 1,300,000 2,200,000 1,450,000 1,900,000 2,100,000 2,100,000 1,000,000 2,000,000 5,500,000 1,450,000 3,500,000
89
NO 23 24 25 26 27 28
NAMA TINDAKAN Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion Transvenous Pacing Wire Insertion Exchange Transfusion Intraosseus Access Lumbar Puncture Head Ultrasound (Neonatas)
ICD IX-CM
99.01 3.31 88.71
F1 20 20 20 20 20 20
F2.1 F2.2 90 90 90 15 15 45
45 90 15 5 5 5
F3 45 45 15 5 5 5
F4 20 40 30 5 5 5
TOTAL RVU SKOR 220 20,000 285 20,000 170 10,000 50 5,000 50 5,000 80 5,000
JASA 4,400,000 5,700,000 1,700,000 250,000 250,000 400,000
90
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI)
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NAMA TINDAKAN Pemeriksaan Klinis Neurologi umum Cerebral DSA Spinal DSA IV Trombolisis IA Thrombolisis Thrombektomi Stent Karotis Stent Vertebralis Stent Intrakranial Embolisasi Coiling Lumbal Punksi Blok Epidural EEG Long term monitoring EEG NCV EMG NCV + EMG Evoked Potential PSG IOM sTMS (diagnostik) rTMS (terapeutik) Fungsi luhur diagnostik Fungsi luhur terapeutik Neurorestorasi (neurofasilitasi) Neurorestorasi (diagnostik)
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
89.13
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 180 180 180 180 180 180 180 180 180 180 90 90 90 90 90 90 90 90 90 180 90 90 90 5 5 90
5 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 15 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
99.10 99.10 38.00 0.45 0.45 0.45 39.79 39.79 3.31 3.91 84.19 89.19 93.08 93.08 95.23
5 45 45 5 5 90 90 90 180 180 180 15 15 5 5 5 5 5 5 5 90 5 5 5 5 5 5
TOTAL SKOR 5 80 10 300 10 300 5 255 5 255 20 355 15 350 15 350 25 250 25 450 25 450 5 145 5 145 10 130 160 280 10 130 10 130 20 140 10 130 160 280 160 455 10 130 10 130 10 130 10 45 10 45 10 130 F4
RVU 2000 20000 20000 15000 15000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 5000 10000 5000 10000 5000 5000 5000 10000 10000 20000 5000 2000 5000 2000 2000 5000
JASA 160,000 6,000,000 6,000,000 3,825,000 3,825,000 7,100,000 7,000,000 7,000,000 5,000,000 9,000,000 9,000,000 725,000 1,450,000 650,000 2,800,000 650,000 650,000 700,000 1,300,000 2,800,000 9,100,000 650,000 260,000 650,000 90,000 90,000 650,000
91
NO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
NAMA TINDAKAN NO/NOT diagnostik Funduskopi TCD TCD Buble Contrast Dupplex Perifer Carotid Dopler USG Pembuluh darah USG Neuromuscular Trigger Point Manual Trigger Point USG Intraartikuler 1 Manual Intraartikuler 1 USG Intraartikuler 2 Manual Intraartikuler 2 USG Carpal Tunnel Syndrome Manual Carpal Tunnel Syndrome USG De Quervain Syndrome Manual De Quervain Syndrome USG Guyon Syndrome Manual Guyon Syndrome USG Tennis Elbow Manual Tennis Elbow USG Golfer Elbow Manual Golfer Elbow USG Tendinitis Bicipitalis Manual Tendinitis Bicipitalis USG Impingement USG Supra Scapular USG Supra Scapular C ARM Gleno-Humeral USG Gleno-Humeral C ARM
ICD IX-CM 16.21
88.71 88.77 88.79
4.43
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
5 5 5 5 5 5 5 5 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
10 5 10 10 10 10 5 5 5 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 5 10
5 5 5 5 5 5 5 5 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
TOTAL SKOR 130 125 130 130 130 130 125 125 145 150 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 150 145 150
RVU 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 2000 5000 2000 5000 2000 5000 2000 5000 2000 5000 2000 5000 2000 5000 2000 5000 2000 5000 5000 5000 10000 5000 10000
JASA 650,000 625,000 650,000 650,000 650,000 650,000 625,000 625,000 290,000 750,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 725,000 725,000 1,500,000 725,000 1,500,000
92
NO 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
NAMA TINDAKAN Acromio-Clavicular Joint USG Acromio-Clavicular Joint C ARM Teres mayor manual Teres mayor USG PRPP Injection manual PRPP Injection USG PRPP Injection C ARM Radiofrekwensi manual Radiofrekwensi USG Radiofrekwensi C ARM Fluid Collection Aspiration manual Fluid Collection Aspiration USG Injeksi Botox manual Injeksi Botox USG Trigger Finger manual Trigger Finger USG Fascitis Plantaris manual Fascitis Plantaris USG Tarsal Tunnel Syndrome manual Tarsal Tunnel Syndrome USG Peroneal Entrapment manual Peroneal Entrapment USG Tibial Entrapment manual Tibial Entrapment USG Tendinitis Patella manual Tendinitis Patella USG Tendinitis Patella C ARM Popliteal Entrapment manual Popliteal Entrapment USG Baker’s Cyst manual Baker’s Cyst USG
ICD IX-CM
82.01
4.44
83.39
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 10 5 5 5 10 15 5 5 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 5 5 5 5
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
TOTAL SKOR 145 150 145 145 145 150 155 145 145 150 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 145 150 145 145 145 145
RVU 5000 10000 2000 5000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 10000 15000 10000 15000 10000 15000 10000 15000 10000 15000 10000 15000 10000 15000 10000 15000 20000 10000 15000 10000 15000
JASA 725,000 1,500,000 290,000 725,000 2,900,000 3,000,000 3,100,000 2,900,000 2,900,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000
93
NO 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
NAMA TINDAKAN Femoral Entrapment manual Femoral Entrapment USG Piriformis Syndrome USG Piriformis Syndrome C ARM Sacroiliac Joint Dysfunction USG Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM Thorakal Facet Joint Injection USG Thorakal Facet Joint Injection C ARM Thorakal Median Branch Injection USG Thorakal Median Branch Injection C ARM Thorakal Transforaminal Injection USG Thorakal Transforaminal Injection C ARM Thorakal Interlaminar Injection manual Thorakal Interlaminar Injection USG Thorakal Interlaminar Injection C ARM PRPP Injection thorakal USG PRPP Injection thorakalC ARM Radiofrekwensi thorakal USG Radiofrekwensi thorakal C ARM Neuromodulasi thorakal Lumbar Facet Joint Injection USG Lumbar Facet Joint Injection C ARM Lumbar Median Branch Injection USG Lumbar Median Branch Injection C ARM Lumbar Transforaminal Injection USG Lumbar Transforaminal Injection C ARM Lumbar Interlaminar Injection manual Lumbar Interlaminar Injection USG Lumbar Interlaminar Injection CARM Lumbar Intradiscal Injection USG Lumbar Intradiscal Injection C ARM
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 5 10 10 15 15 20 20 5 10 10 10 5 10 5 5 10 5 10
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
TOTAL SKOR 145 145 145 150 145 150 145 150 145 150 145 150 145 145 150 150 155 155 160 160 145 150 150 150 145 150 145 145 150 145 150
RVU 10000 15000 15000 20000 15000 20000 15000 20000 15000 20000 15000 20000 10000 15000 20000 15000 20000 15000 20000 20000 15000 20000 15000 20000 15000 20000 10000 15000 20000 15000 20000
JASA 1,450,000 2,175,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 3,000,000 2,250,000 3,100,000 2,325,000 3,200,000 3,200,000 2,175,000 3,000,000 2,250,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000
94
NO 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146
NAMA TINDAKAN Lumbar Sympathetic Injection USG Lumbar Sympathetic Injection C ARM Sacral Transforaminal Injection USG Sacral Transforaminal Injection C ARM Sacral Epidural Injection manual Sacral Epidural Injection USG Sacral Epidural Injection C ARM Sacral Adhesiolysis C ARM Kyphoplasty C ARM Radiofrekwens ilumbosacral USG Radiofrekwensi lumbosacral C ARM Neuromodulasi lumbosacral C ARM Servikal Facet Joint Injection USG Servikal Facet Joint Injection C ARM Servikal Median Branch Injection USG Servikal Median Branch Injection C ARM Servikal Interlaminar Injection USG Servikal Interlaminar Injection C ARM Servikal Sympathetic Injection manual Servikal Sympathetic Injection USG Servikal Sympathetic Injection C ARM PRPP Injectionservikal USG PRPP Injection servikal C ARM Radiofrekwensiservikal USG Radiofrekwensi servikal C ARM Neuromodulasi servikal
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 10 5 10 5 5 10 10 10 10 15 20 10 15 10 15 10 15 5 10 15 10 15 10 15 20
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
TOTAL SKOR 145 150 145 150 145 145 150 150 150 150 155 160 150 155 150 155 150 155 145 150 155 150 155 150 155 160
RVU 15000 20000 15000 20000 10000 15000 20000 20000 20000 15000 20000 20000 15000 20000 15000 20000 15000 20000 10000 15000 20000 15000 20000 15000 20000 20000
JASA 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 2,250,000 3,100,000 3,200,000 2,250,000 3,100,000 2,250,000 3,100,000 2,250,000 3,100,000 1,450,000 2,250,000 3,100,000 2,250,000 3,100,000 2,250,000 3,100,000 3,200,000
95
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NAMA TINDAKAN Konsultasi Bedah Skapel I Bedah Skapel II Bedah Skapel III skin graft 1 skin graft 2 skin flap 1 skin flap 2 Bedah Listrik I Bedah Listrik II Bedah Listrik III Steroid Intralesi I Steroid Intralesi II Steroid Intralesi III Angkat jahitan / Ganti verban Nitrogen cair I Nitrogen cair II Nitrogen cair III Ekstrasi komedo I Ekstrasi komedo II Ekstrasi komedo III Subsicion I (1- 2 lesi) Subsicion II (3-5 lesi) Subsicion III (6-8 lesi) Cantharidin I (< 5 lesi) Cantharidin II (> 5 lesi) Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi)
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 10 10 10 5 25 25 25 10 10 10 25 25 25 25 25 25
5 10 15 20 10 20 10 20 5 10 15 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 15 5 5 5
45 45 45 45 90 90 90 90 45 45 45 15 15 15 5 45 45 45 15 15 15 45 45 45 45 45 45
5 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
TOTAL SKOR 95 140 145 150 185 195 185 195 135 140 145 50 50 50 35 95 95 95 50 50 50 95 100 105 95 95 95
RVU
JASA
2000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 10000 10000 10000 5000 5000 5000 5000 10000 10000 10000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
190,000 2,800,000 2,900,000 3,000,000 3,700,000 3,900,000 3,700,000 3,900,000 1,350,000 1,400,000 1,450,000 250,000 250,000 250,000 175,000 950,000 950,000 950,000 250,000 250,000 250,000 475,000 500,000 525,000 475,000 475,000 475,000
96
NO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
NAMA TINDAKAN Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) Uji tusuk Standar Uji tusuk obat Uji tempel Standar Uji tempel obat Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji Serum autolog UV Localized I UV Whole body II Peeling Wajah ( AHA , TCA ) Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) Laser CO2 1 Laser CO2 II Laser CO2 III Injeksi Filler I ( 1 syringe) Injeksi Filler II (2 syringe) Injeksi Botox I (< 50 unit) Injeksi Botox II (> 50 unit) Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur Clamidia quick strip Peniskopi Insisi Abses Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) Pengambilan Spesimen Duh Pria Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum Pemeriksaan Ph Vagina
ICD IX-CM
86.11 91.61 86.11
86.04
70.29
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 10 10 10 10 25 10 25 25 10 10 10 10
10 10 10 20 20 20 20 10 5 5 10 10 5 10 15 5 10 5 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 15 15 15 45 15 45 45 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 15 15 15 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
TOTAL SKOR 100 130 130 140 140 140 140 130 125 125 130 130 135 140 145 125 130 125 130 50 50 50 50 95 50 95 95 50 50 50 50
RVU
JASA
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 10000 10000 10000 15000 15000 15000 15000 5000 5000 5000 5000 5000 10000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
500,000 650,000 650,000 700,000 700,000 700,000 700,000 650,000 625,000 625,000 650,000 650,000 1,350,000 1,400,000 1,450,000 1,875,000 1,950,000 1,875,000 1,950,000 250,000 250,000 250,000 250,000 475,000 500,000 475,000 475,000 250,000 250,000 250,000 250,000
97
NO 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
NAMA TINDAKAN Tes amin Tes Asam asetat Biopsi I Biopsi II Biopsi III Laser V Beam I (< 50) Laser V Beam II (< 51-100) Laser V Beam III (>100-120) Laser NDYag I (1/4 wajah) Laser NDYag II (1/2 wajah) Laser NDYag III Miniliposuction perut (satu sisi) Miniliposuction paha (satu sisi) Miniliposuction lengan atas (satu sisi) Miniliposuction punggung (satu sisi) Fat Transfer Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) Perawatan Ulkus II (5 lesi) debridement face lift I (1/3 atas) (satu sisi) face lift II (2/3 atas) (satu sisi)
ICD IX-CM 70.29 86.11 86.11 86.11 86.3 86.3 86.3
86.83 86.83 86.83 86.83
86.28 86.82 86.82
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
10 10 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 10 10 10 25 25
5 5 5 10 15 5 10 15 5 10 15 60 60 40 60 10 5 10 10 20 40
15 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 90 90 90 90 90 15 15 15 90 90
5 5 15 15 15 15 15 15 15 15 15 45 45 45 45 15 5 5 15 45 45
15 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 15 45 45 45
TOTAL SKOR 50 50 135 140 145 135 140 145 135 140 145 265 265 245 265 185 50 55 95 225 245
RVU
JASA
5000 5000 20000 20000 20000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 20000 20000 20000 20000 20000 10000 10000 10000 20000 20000
250,000 250,000 2,700,000 2,800,000 2,900,000 1,350,000 1,400,000 1,450,000 1,350,000 1,400,000 1,450,000 5,300,000 5,300,000 4,900,000 5,300,000 3,700,000 500,000 550,000 950,000 4,500,000 4,900,000
Catatan : Miniliposuction dan Face lift menggunakan anestesi tumesent
98
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
NO
NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) Pelayanan Medik Jiwa Ringan Pelayanan Medik Jiwa Sedang Pelayanan Medik Jiwa Rumit Assesment Psikologi Sederhana Pemeriksaan test IQ Tes Proyeksi Kepribadian Paket Pemeriksaan KESWAR TKMI Remaja Psikoterapi Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per Hari) Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari) Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari) Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/ Tenang (Per Hari) Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) Detoxifikasi (Per Paket) Intoxifikasi (Per Paket) Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
94.3
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 90 45 45 45 45 45 45
5 5 5 15 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
20 30 40 40 5 20 20 20 20 10
TOTAL SKOR 75 85 95 150 60 75 75 75 75 65
94.12
20
45
5
15
20
94.3 94.42
20 20
45 45
5 5
15 15
94.12
20
45
5
94.3
20
45
94.42
20
94.12
94.6 94.6 94.19
ICD IX-CM 94.19 94.19 94.19 94.01 94.02
RVU
JASA
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
150,000 170,000 190,000 300,000 120,000 150,000 150,000 150,000 150,000 130,000
85
2000
170,000
15 15
80 80
2000 2000
160,000 160,000
10
15
75
2000
150,000
5
15
15
80
2000
160,000
45
5
15
15
80
2000
160,000
20
45
5
15
10
75
2000
150,000
20 20 20 20 20
90 45 90 90 45
15 5 5 5 5
5 480 5 20 15 10 15 20 5 20
590 75 120 130 75
2000 2000 2000 2000 2000
1,180,000 150,000 240,000 260,000 150,000
99
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 23 24 25 26 27
NAMA TINDAKAN Eval. Psikologi Sederhana Eval. Psikologi Sedang Eval. Psikologi Canggih Psikoterapi Lengkap Psikoterapi Singkat
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
94.19 94.19 94.19 94.3 94.3
20 20 20 20 20
45 45 45 45 45
5 5 5 5 5
20 25 30 20 10
5 5 15 15 15
TOTAL SKOR 75 80 95 85 75
RVU 2000 2000 2000 2000 2000
JASA 150,000 160,000 190,000 170,000 150,000
100
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASI
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NAMA TINDAKAN Clinical Assessment /FU Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali) Simulator CT Simulator (Kontras) CT Simulator (Non Kontras) Treatment planning system 2D Treatment planning system 3D Treatment planning system kompleks (IMRT) Treatment planning system Stereotactic Treatment Planning System Brakhiterapi 2D Treatment Planning System Brakhiterapi 3D Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D Radioterapi 3D Conformal Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) Stereotactic Radiotherapy Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) Brakhiterapi Ovoid Brakhiterapi Silinder Brakhiterapi Plesio Brakhiterapi Mould Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap Brakhiterapi intrakaviter nasofaring Brakhiterapi interstisial payudara Brakhiterapi interstisial Intra Operatif Brakhiterapi Interstisial head/neck Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya
ICD IX-CM V58.0
(92.23 Radioisotopic teleradiotherapy, 92.24 Teleradiotherapy using photons, 92.3 Stereotactic radiosurgery)
(92.27 Implantation or insertion of radioactive elements)
F1
F2.1 F2.2
25 45 5 25 45 5 25 45 5 25 45 5 25 45 5 25 45 5 25 45 5 25 90 15 25 270 15 25 45 5 25 112.5 15 25 45 5 25 45 5 25 45 5 25 90 5 25 270 45 25 90 5 25 45 15 25 45 15 25 45 15 25 45 15 25 56.25 15 25 90 15 25 90 45 25 90 45 25 113 15 25 90 45
F3
F4
15 15 15 15 15 15 15 15 45 45 45 15 15 15 15 90 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
10 5 5 5 5 10 20 80 60 30 60 5 5 5 10 60 10 15 15 15 15 20 20 10 15 20 20
TOTAL SKOR 100 95 95 95 95 100 110 225 415 150 258 95 95 95 145 490 145 145 145 145 145 161.25 195 215 220 217.5 225
RVU 5000 5000 5000 5000 5000 10000 10000 10000 10000 20000 20000 5000 5000 10000 10000 20000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 20000 20000 20000 20000
JASA 500,000 475,000 475,000 475,000 475,000 1,000,000 1,100,000 2,250,000 4,150,000 3,000,000 5,150,000 475,000 475,000 950,000 1,450,000 9,800,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,612,500 1,950,000 4,300,000 4,400,000 4,350,000 4,500,000
101
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
28 29 30 31
N O
W
NO
NAMA TINDAKAN 3D Brakiterapi Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask Pengukuran paparan radiasi
y bu
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
93.59 Other immobilization, pressure,
25 25 25 25
135 113 45 45
45 45 15 15
40 10 5 20
45 45 5 5
TOTAL SKOR 290 237.5 95 110
RVU 20000 20000 5000 10000
ac
JASA 5,800,000 4,750,000 475,000 1,100,000
102
.c
tr
om
to k lic
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
om
to
bu
y
(92.27 Implantation or insertion of radioactive elements)
C
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN NUKLIR
NO
NAMA TINDAKAN
A. KONSULTASI 1 DOKTER SPESIALIS 2 DOKTER SUBSPESIALIS B. DIAGNOSTIK IN-VIVO PLANAR STATIK 3 SIDIK TESTIS 4 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID 5 PLANAR SERIAL + PERASAT 6 VENTILASI PARU 7 SLN / Sentinel nodus limfatikus 8 LIMFOSKINTIGRAFI 9 FLEBOGRAFI PLANAR SERIAL ONE DAY 10 DAKRIOSISTOGRAFI 11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL 12 VENOGRAFI 13 GASTRIC EMPTYING TEST 14 PERFUSI PARU 15 SIDIK POOLING DARAH HATI 16 RENAL SCANNING 17 SIDIK HATI 18 SIDIK LIMPA 19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT 20 SIDIK PARATIROID 21 SIDIK OTAK Tc-99m 22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS PLANAR SERIAL MULTY DAYS
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20 20
45 90
5 5
5 5
10 10
85 130
2000 2000
170000 260000
92.19 92.01
20 20
15 15
5 5
5 5
5 5
50 50
5000 5000
250000 250000
92.16 88.6
20 20 20 20
15 15 15 15
5 5 5 5
5 5 5 5
5 10 10 10
50 55 55 55
5000 5000 5000 5000
250000 275000 275000 275000
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 45 45 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 10 10 5 10 10 10 10 10 20 20 20 20
50 55 55 50 55 55 55 55 55 65 95 95 65
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
250000 275000 275000 250000 275000 275000 275000 275000 275000 325000 475000 475000 325000
ICD IX-CM
87.05 88.6 92.15 92.05 92.03 92.02 92.05 92.19 92.13 92.11 92.02
103
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
23 DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL 24 SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID PLANAR DINAMIK 25 CARDIAC FIRST PASS STUDY 26 GLOMERULAR FILTRATION RATE 27 RENOGRAFI KONVENSIONAL 28 EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW 29 OESOPHAGEAL MOTILITY STUDY 30 SIDIK KELENJAR PAROTIS (SALIVA) PLANAR DINAMIK MULTY DAYS 31 SIDIK TULANG 3 FASE PLANAR DINAMIK PERASAT 32 RENOGRAFI KAPTOPRIL 33 RENOGRAFI DIURESIS 34 SISTOGRAFI 35 VENTRIKULOGRAFI/MUGA 36 OESOPHAGEAL REFLUX STUDY WHOLE BODY ONE DAY 37 SIDIK TULANG WHOLE BODY MULTY DAYS 38 SST MIBI 39 WBP / SST Iodium WB SPECT ONE DAY 40 SST MIBI 41 WBP / SST Iodium WB SPECT MULTY DAYS 42 SST MIBI 43 WBP / SST Iodium SPECT 44 SIDIK OTAK HMPAO SPECT + PERASAT
RVU
JASA
20 20
TOTAL SKOR 95 95
5000 5000
475000 475000
5 5 5 5 5 5
5 10 20 20 10 5
50 55 65 65 55 50
5000 5000 5000 5000 5000 5000
250000 275000 325000 325000 275000 250000
5
5
15
90
5000
450000
45 45 45 45 45
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 15 10 5
80 80 90 85 80
5000 5000 5000 5000 5000
400000 400000 450000 425000 400000
20
45
5
5
10
85
5000
425000
92.01
20 20
45 45
5 5
5 5
25 25
100 100
5000 5000
500000 500000
92.01
20 20
45 45
5 5
5 5
25 25
100 100
5000 5000
500000 500000
92.01
20 20
90 90
5 5
5 5
20 20
140 140
5000 5000
700000 700000
92.11
20
45
5
5
20
95
5000
475000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
92.19 92.19
20 20
45 45
5 5
5 5
92.03 89.32 92.19
20 20 20 20 20 20
15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5
92.14
20
45
20 20 20 20 20
92.14
92.03
87.77 92.05
ac
104
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 45 46 47 48 49
NAMA TINDAKAN
MYOCARD PERFUSION SCAN VIABILITAS MIOKARD SPECT SERIAL SIDIK INFEKSI SKINTIMAMOGRAFI PET 50 FDG PET ONKOLOGI 51 GALIUM 68 ONKOLOGI 52 NaF PET TULANG PET + PERASAT 53 FDG PET CARDIOLOGI 54 FDG PET NEUROLOGI C. IN-VITRO DIAGNOSTIC HORMON 55 T3 56 Ft4 57 TSHs 58 TIROGLOBULIN 59 ANTIBODI ANTI TIROGLOBULIN 60 TSHs NEONATAL D. TERAPI TERAPI RAWAT JALAN 61 Keloid (per 1 cm 2) 62 NaI-131 dosis 1-9 mCi 63 NaI-131 dosis 10-19 mCi 64 NaI-131 dosis 20-29.9 mCi TERAPI RAWAT INAP 65 Bone Pain Paliatif 66 NaI-131 dosis 30-49 mCi 67 NaI-131 dosis 50-74 mCi 68 NaI-131 dosis 75-99 mCi
RVU
JASA
20 20
TOTAL SKOR 140 140
5000 5000
700000 700000
5 5
20 20
140 140
5000 5000
700000 700000
5 5 5
45 45 45
40 30 20
200 190 180
5000 5000 5000
1000000 950000 900000
180 180
5 5
45 45
40 40
290 290
5000 5000
1450000 1450000
20 20 20 20 20 20
15 15 15 15 45 15
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 10 10 5
50 50 50 55 85 50
2000 2000 2000 2000 2000 2000
100000 100000 100000 110000 170000 100000
20 20 20 20
15 15 15 90
5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 20 5
50 50 65 125
10000 10000 10000 10000
500000 500000 650000 1250000
20 20 20 20
90 90 90 90
5 5 5 5
15 15 15 15
25 10 30 40
155 140 160 170
10000 10000 10000 10000
1550000 1400000 1600000 1700000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
92.05
20 20
90 90
5 5
5 5
20 20
90 90
5 5
20 20 20
90 90 90
20 20
ac
105
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
69 NaI-131 dosis 100-124 mCi 70 NaI-131 dosis 125-149 mCi 71 NaI-131 dosis 150-174 mCi 72 NaI-131 dosis 175-200 mCi 73 Sinovectomy Radiasi E. LAIN-LAIN 74 UJI BEBAN FARMAKOLOGI
RVU
JASA
45 60 70 80 10
TOTAL SKOR 175 365 375 385 95
10000 10000 10000 10000 10000
1750000 3650000 3750000 3850000 950000
5
50
10000
500000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20 20 20 20 20
90 180 180 180 45
5 15 15 15 5
15 90 90 90 15
20
15
5
5
ac
CATATAN : Pemeriksaan yang belum tercantum diatas akan di buat kemudian bila diperlukan.
106
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGA
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA TINDAKAN
Konsultasi Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal Tes Treadmill Tes Sepeda Astrand Tes Bangku Tes Rocport Tes Dinamometer Tes Kalistenik Tes Sit and Reach Tes Fleksometer Tes Kebugaran Lain BFA Skin Fold Calipper Program Latihan Jasmani Tindakan pencegahan cedera
ICD IX-CM
89.41 93.19 93.19 93.19
93.19 93.19 93.07
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 15 5 45 5
5 5 15 15 15 15 5 5 5 5 5 5 5 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 5
75 80 50 50 50 50 40 40 40 40 40 50 40 95 50
2,000 5,000 10000 10,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5000 5,000 5,000 15000 10000
200,000 250,000 250000 250,000 75,000 200,000 75,000 75,000 50,000 75,000 75,000 150,000 75,000 350,000 75,000
0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
107
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS OKUPASI
NO
NAMA TINDAKAN
1 2 3 4 5 6
Konsultasi awal penanganan kasus per kasus Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus Fit for work penagangan kasus per kasus Return to work penanganan kasus per kasus Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus) Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan) Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) Reviewer dalam medical check up pekerja ( per orang) Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang) Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja ( per orang) ILO radiografi dalam medical check up pekerja ( per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : logam (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : pelarut organik (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per orang)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
RVU
JASA
5 10 10 10 10 5
TOTAL SKOR 75 100 100 100 100 75
2000 2000 2000 2000 2500 2000
150,000 200,000 200,000 200,000 250,000 150,000
20
10
100
2000
200,000
20 20
20 20
10 10
100 100
2000 2000
200,000 200,000
30
20
20
10
100
2500
250,000
20
30
20
25
10
105
8000
840,000
20 20
30 30
0 0
15 15
5 5
70 70
1000 1000
70,000 70,000
89.37
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
95.41
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
20 20 20 20 20 20
30 30 30 30 30 30
0 20 20 20 20 0
20 20 20 20 20 20
20
30
20
20 20
30 30
20
108
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
NAMA TINDAKAN Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu (per orang) Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja (per orang) Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja (per orang) Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (Per kegiatan) Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk 1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus ) Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : logam berat
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
20
30
30
20
10
110
7500
825,000
20
30
20
20
10
100
10000
1,000,000
20
20
10
100
10000
1,000,000
30
20 20
20 20
10 10
100 100
10000 8000
1,000,000 800,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
1000
70,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20 20 20
89.37 95.41
30 30
ac
JASA
109
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
NAMA TINDAKAN Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : pelarut organik Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : fiber Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) : debu Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : logam berat Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : pelarut organik Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : fiber Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus) : debu Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan)
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20
30
0
15
5
70
500
35,000
20 20 20
30 30 30
20 35 35
25 35 35
5 5 5
100 125 125
12000 12000 12000
ac
JASA
1,200,000 1,500,000 1,500,000
CATATAN Beberapa jenis tindakan dapat dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja atau oleh dokter Magister Kedokteran Kerja/okupasi sampai BATAS KEWENANGAN tertentu sesuai pedoman kompetensi Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia Perbandingan tarif jasa medis sbb : dokter umum (+hiperkes) : Megister Kedokteran Kerja : Spesialis Kedokteran Okupasi = 1 : 1,5 : 2
110
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS AKUPUNTUR
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NAMA TINDAKAN Clinical Assesment Akupunktur tubuh Akupunktur telinga Akupunktur kulit kepala Akupunktur pergelangan tangan Akupunktur pergelangan kaki Akupunktur hidung Akupunktur mata Akupunktur tubuh + telinga Akupunktur tubuh + kulit kepala Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala Akupunktur INMAS Elektro akupunktur tubuh Elektro Akupunktur telinga Elektro Akupunktur kulit kepala Elektro Akupunktur pergelangan tangan Elektro Akupunktur pergelangan kaki Elektro Akupunktur hidung Elektro Akupunktur mata Elektro Akupunktur tubuh + telinga Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala Elektro Akupunktur INMAS Akupunktur tubuh + TDP (termis) Akupunktur telinga + TDP (termis) Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis)
ICD IX-CM
F1
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
F2.1 F2.2 45 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15 45 45 45
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
F3
F4
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 15 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 15 5 5 5 5 5
TOTAL SKOR 95 65 95 95 95 95 95 95 100 100 105 95 95 95 95 95 95 95 95 100 100 105 95 65 95 95 95
RVU 2000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000
JASA 190,000 325,000 475,000 475,000 475,000 475,000 475,000 475,000 500,000 500,000 525,000 475,000 950,000 950,000 950,000 950,000 950,000 950,000 950,000 1,000,000 1,000,000 1,050,000 950,000 650,000 950,000 950,000 950,000
111
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
NAMA TINDAKAN Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) Akupunktur hidung + TDP (termis) Akupunktur mata + TDP (termis) Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) Akupunktur INMAS + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis) Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis) Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis) Elektro Akupunktur mata + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis) Laserpunktur wajah Laserpunktur tubuh Laserpunktur telinga Laserpunktur kulit kepala Laserpunktur pergelangan tangan Laserpunktur pergelangan kaki Laserpunktur hidung Laserpunktur tubuh + telinga Laserpunktur tubuh + kulit kepala Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala Laserpunktur INMAS Laserpunktur wajah menggunakan multi lead Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead
ICD IX-CM
F1
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
F2.1 F2.2 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
F3
F4
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 10 10 15 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 15 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 15 5 5 5
TOTAL SKOR 95 95 95 100 100 105 95 95 95 95 95 95 95 95 100 100 105 95 95 95 95 95 95 95 95 100 100 105 95 95 95
RVU 10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 20000 20000
ac
JASA 950,000 950,000 950,000 1,000,000 1,000,000 1,050,000 950,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,500,000 1,500,000 1,575,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,500,000 1,500,000 1,575,000 1,425,000 1,900,000 1,900,000
112
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
NAMA TINDAKAN Laserpunktur telinga menggunakan multi lead Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead Laserpunktur hidung menggunakan multi lead Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead Laserpunktur wajah menggunakan single lead Laserpunktur tubuh menggunakan single lead Laserpunktur telinga menggunakan single lead Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead Laserpunktur hidung menggunakan single lead Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead Laserpunktur INMAS menggunakan single lead Aquapunktur tubuh Aquapunktur telinga Aquapunktur kulit kepala Aquapunktur tubuh + telinga Aquapunktur tubuh + kulit kepala Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala Aquapunktur INMAS Akupunktur telinga dengan seed Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan Akupunktur telinga dengan magnit Cupping
ICD IX-CM
F1
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
F2.1 F2.2 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
F3
F4
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 10 10 15 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 15 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
TOTAL SKOR 95 95 95 95 95 100 100 105 95 95 95 95 95 95 95 95 100 100 105 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 65
RVU 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 5000 5000 5000 10000 10000 15000 10000 10000 10000 10000 5000
ac
JASA 1,900,000 1,900,000 1,900,000 1,900,000 1,900,000 2,000,000 2,000,000 2,100,000 1,900,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,500,000 1,500,000 1,575,000 1,425,000 475,000 475,000 475,000 950,000 950,000 1,425,000 950,000 950,000 950,000 950,000 325,000
113
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
5 5 20
TOTAL SKOR 65 95 245
5000 15000 20000
325,000 1,425,000 4,900,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
93.35
15 45 180
5 5 5
15 15 15
RVU
JASA
90 Moksibusi 91 Sonopunktur 92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam) Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga 93 4jam)
99.91
25 25 25
99.91
25
180
5
15
40
265
20000
5,300,000
94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam)
99.91
25
180
5
15
60
285
20000
5,700,000
99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92 99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 10 10 10 15 5 5 5 10 10
95 95 95 100 100 100 105 95 95 95 100 100
15000 15000 15000 15000 15000 15000 15000 20000 20000 20000 20000 20000
1,425,000 1,425,000 1,425,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,575,000 1,900,000 1,900,000 1,900,000 2,000,000 2,000,000
99.92
25
45
5
15
15
105
20000
2,100,000
99.92
25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
45 45 45 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 10 10
95 95 95 65 65 65 65 65 70 70
10000 10000 10000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
950,000 950,000 950,000 325,000 325,000 325,000 325,000 325,000 350,000 350,000
95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
Akupunktur tubuh dan Tanam Benang catgut Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang catgut Akupunktur wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh + ekstremitas dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut Akupunktur tubuh dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi Akupunktur diagnosis dan terapi dengan Voll Diagnosis dengan Kirlian photography Diagnosis dengan Neurometer Akupresur tubuh Akupresur telapak tangan Akupresur telapak kaki Akupresur kulit kepala Akupresur tulang belakang Akupresur tubuh + telapak tangan Akupresur tubuh + telapak kaki
ac
114
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 118 119 120 121 122
NAMA TINDAKAN
Akupresur tubuh + kulit kepala Akupresur tubuh + tulang belakang Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala + tulang 123 belakang
ICD IX-CM
25 25 25 25 25
15 15 15 15 15
5 5 5 5 5
15 15 15 15 15
10 10 15 15 15
TOTAL SKOR 70 70 75 75 75
25
15
5
15
20
80
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
5000 5000 5000 5000 5000
350,000 350,000 375,000 375,000 375,000
5000
400,000
ac
115
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
LINGKUP PENUNJANG MEDIS 116
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
1
Clinical Assessment /FU
89.0
25
F2.1 F2.2 45
5
F3
F4
15
10
TOTAL SKOR 100
RVU
JASA
5000
500,000
117
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA TINDAKAN Konsultasi Sp.GK Assessment awal atau reassessment TTG Pemantauan TTG (visit ulang) Interpretasi BIA Interpretasi kalorimetri indirek Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap ) Interpretasi status anti-oksidan Tindakan insersi pipa makanan
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
89.0 89.07 89.07
20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45 15
0 15 15 15 15 15 15 15
10 5 5 10 10 10 10 10
96.6
0 0 0 0 0 0 0 5
TOTAL SKOR 75 85 85 90 90 90 90 65
RVU
JASA
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
150,000 170,000 170,000 180,000 180,000 180,000 180,000 130,000
118
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NAMA TINDAKAN PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN) Gram BTA Sputum Difteri Neisser Jamur Trichomonas Vaginosis bakterialis Pengecatan Medan Gelap BTA Reitz Serum Lepra Jamur kerokan kulit BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI Darah aerob konvensional Darah aerob otomatik Urin aerob konvensional Urin aerob otomatik Sputum aerob konvensional Sputum aerob otomatik Nanah/pus aerob konvensional Nanah/pus aerob otomatik Tinja aerob konvensional Tinja aerob otomatik Cair otak aerob konvensional Cair otak aerob otomatik Cair tubuh lain aerobik konvensional Cair tubuh lain aerobik otomatik Darah anaerob Urin anaerob
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2
91.91 90.41 91.91 91.92 91.41 91.41 91.91 91.91 91.92
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 15
5
15
0 0 0 0 0 0 0 0 0
90.53 90.53 91.35 91.35 90.45 90.45 91.85 91.85 90.95 90.95 90.05 90.05 91.85 91.95 90.53 91.35
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
0 15 0 15 0 15 0 15 0 15 0 15 0 15 15 15
F3
F4
TOTAL SKOR
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 5 5 5 5 15 5 15
15 15 15 15 15 25 15 35
20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 20 20
RVU
JASA
40
2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 50,000 30,000 70,000 80,000
75 90 75 90 75 90 75 90 75 90 75 90 75 90 100 100
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 500,000 500,000
119
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
17 18 19 20
Sputum anaerob Nanah/pus anaerob Tinja anaerob Cair tubuh lain anaerob
90.45 91.85 90.95 91.85
20 20 20 20
45 45 45 45
15 15 15 15
0 0 0 0
20 20 20 20
TOTAL SKOR 100 100 100 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BIAKAN KHUSUS Difteri tanpa uji resistensi Difteri dengan uji resistensi Gonore tanpa uji resistensi Gonore dengan uji resistensi Jamur tanpa uji resistensi Jamur dengan uji resistensi MTB tanpa uji resistensi MTB dengan uji resistensi Leptospira tanpa uji resistensi Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh)
91.92 91.93 91.92 91.93 91.92 91.93 90.42 90.43 91.92 91.93
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
5 15 5 15 5 15 5 15 5 15
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 15 10 15 10 15 10 15 10 40
50 65 50 65 50 65 50 65 50 90
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
250,000 325,000 250,000 325,000 250,000 325,000 250,000 325,000 250,000 450,000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PEMERIKSAAN MOLEKULAR Viral load HIV Viral load HBV Viral load HCV PCR Influenza A PCR Influenza B PCR CMV PCR Herpes simpleks virus PCR Varicella zoster virus RT-PCR Influenza B Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 15 15 15 15 15 15 15 15 15
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
90 90 90 60 60 60 60 60 60 60 60 60
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
900,000 900,000 900,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
5,000 5,000 5,000 5,000
500,000 500,000 500,000 500,000
120
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
14 15 16 17 18
Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis Multiplex nested PCR Dengue 1-4 PCR Chlamydia pneumoniae PCR Leptospira PCR M.tuberculosis PCR MOTT
1 2 3 4 5 6 7
PEMERIKSAAN SEROLOGI Widal Tubex (IgM S.typhi) NS1 (antigen Dengue, ELISA) Rapid test dengue blot (IgG, IgM) VDRL TPHA Leptospira MAT
13
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
20
15
15
0
10
60
10,000
600,000
20 20 20 20 20
15 15 15 15 15
15 15 15 15 15
0 0 0 0 0
20 10 10 10 10
70 60 60 60 60
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
700,000 600,000 600,000 600,000 600,000
20 5 5 5 5 5 5
5 15
0 15 15 15 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0
5 10
30 45 20 20 15 15 20
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000
150,000 225,000 100,000 100,000 75,000 75,000 100,000
5 5
5 5
JASA
121
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PARASITOLOGI KLINIK
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA TINDAKAN
Interpretasi hasil lab Identifikasi parasit dari cairan tubuh Identifikasi larva dari otopsi Konsultasi rawat jalan Konsultasi rawat inap/visitasi Pembacaan sediaan histologi parasitologi-mikologi Pemeriksaan parasit di jaringan Tindakan biopsi sentuh
ICD IX-CM
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
91.84 89.8 89.0 89.0 91.94 91.94
20 20 20 20 20 20 20 20
15 15 45 45 45 45 45 45
5 5 5 0 0 0 5 15
0 0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 20 20 20
TOTAL SKOR 50 50 80 75 75 85 90 100
RVU
JASA
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
100,000 100,000 160,000 150,000 150,000 170,000 180,000 200,000
122
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI
NO
NAMA TINDAKAN
A. HISTOPATOLOGI 1 Jaringan kecil 2 Jaringan sedang 3 Jaringan besar Biopsi khusus 4 Esofagus 5 Gaster 6 Duodenum 7 Colon 8 Ginjal 9 Hati 10 Prostat 11 Sumsum tulang 12 Otak Potong beku 13 Potong beku tanpa batas sayatan 14 Potong beku dengan batas sayatan B. SITOPATOLOGI 15 Serviks Pap smear 16 Serviks hormonal 17 Fungsi plasenta 18 Serviks liquid base 19 Sputum 1x/urin 1x 20 Sputum 3x/urin serial 3x 21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan 22 Pemeriksaan aspirat 23 FNA superfisial
ICD IX-CM
42.25 44.15 45.15 45.26 55.24 50.12 60.12 41.31 01.14
91.46 91.86 91.46 90.46 90.46 91.96 91.96
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20 20 20
45 45 45
0 0 0
45 45 45
5 20 50
115 130 160
5000 5000 5000
575000 650000 800000
20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45 45 45
0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 45 45 45 45 45 45 45 45
5 5 5 5 5 5 5 5 5
115 115 115 115 115 115 115 115 115
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
575000 575000 575000 575000 575000 575000 575000 575000 575000
20 20
180 180
15 15
45 100 90 100
360 405
5000 5000
1800000 2025000
20 20 20 20 20 20 20 20 20
15 45 45 45 15 45 45 45 45
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 45 5 5 5 45 45 45 45
45 125 75 75 45 125 115 120 115
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 10000
225000 625000 375000 375000 225000 625000 575000 600000 1150000
5 15 5 5 5 15 5 10 5
123
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
24 FNA deep C. HISTOKIMIA 25 Pemeriksaan histokimia D. IMUNOHISTOKIMIA 26 Panel kanker payudara Kasus sulit/diagnostik 27 Panel limfoma 28 Panel sotf tissue 29 Panel tumor undifferentiated/sulit 30 Panel GIST 31 FISH (fluorecence in-situ hybridization) 32 k-ras 33 CISH (chromogenic in-situ hybridization ) E. KONSUL SLIDE 34 Konsul slide
ICD IX-CM
20
45
0
45
20
TOTAL SKOR 130
20
45
0
45
5
115
5000
575000
20
90
0
45
30
185
5000
925000
20 20 20 20 20 20 20
90 90 90 90 90 90 90
0 0 0 0 0 0 0
45 45 45 45 45 45 45
50 50 50 50 40 40 40
205 205 205 205 195 195 195
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
1025000 1025000 1025000 1025000 975000 975000 975000
20
45
0
45
5
115
5000
575000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
ac
JASA
10000
1300000
124
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
125
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
126
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK
NO
NAMA TINDAKAN
A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE 1 Konsultasi B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE Tingkat kesulitan I 2 Morfologi darah tepi 3 Analisis hemoglobin 4 Elektroforesis protein Tingkat kesulitan II 5 Analisis flowsitometri 6 Pemeriksaan sitokimia 7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping 8 Pemeriksaan sitokin Tingkat kesulitan III 9 Morfologi aspirat sumsum tulang 10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV) 12 PCR EBV dan analisis mutasi gen 13 Flebotomi terapeutik Tingkat kesulitan IV 14 Konsultasi 15 Analisis sitokrom (sitogenetika) 16 DNA sequencing 17 Pemeriksaan sitokin C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR 18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang 19 Aspirasi cairan LCS
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
0
0
5
70
2,000
140,000
15 15 15
0 0 0
5 5 5
5 5 5
45 45 45
2,000 2,000 2,000
90,000 90,000 90,000
20 20 20 20
15 15 15 15
0 0 0 0
5 5 5 5
15 15 15 15
55 55 55 55
2,000 2,000 2,000 2,000
110,000 110,000 110,000 110,000
20 20 20 20 20
45 45 45 45 45
0 0 0 0 0
5 5 5 5 5
15 15 15 15 15
85 85 85 85 85
2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
170,000 170,000 170,000 170,000 170,000
89.0
20 20 20 20
45 45 45 45
0 0 0 0
5 5 5 5
15 15 15 15
85 85 85 85
5,000 5,000 5,000 5,000
425,000 425,000 425,000 425,000
41.31 1.09
20 20
45 45
0 0
5 5
15 15
85 85
10,000 10,000
850,000 850,000
ICD IX-CM
F1
89.0
20
45
20 20 20
90.69 90.66
38.99
F2.1 F2.2
JASA
125
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; foramen optik Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sella tursika Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi
87.02 95.14 87.16 87.16 87.17 87.17 87.17 87.0 87.0 87.16 87.05/87.09 95.14 87.16 87.16 87.16 87.02 87.17 87.17 87.11
20 5 5 5 5 5 5 5 5 5 20 5 5 5 5 5 5 5 5
45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 5 5 5 5 5 5 5 5
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
15 5 5 10 5 10 5 5 10 10 10 5 10 5 10 5 5 10 5
TOTAL SKOR 110 15 15 20 15 20 15 15 20 20 95 15 20 15 20 15 15 20 15
20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut
87.11
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
21 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; 22 unilateral Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; 23 bilateral 24 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi
87.11
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.13
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.13
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.13
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
JASA
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
550,000 75,000 75,000 100,000 75,000 100,000 75,000 75,000 100,000 100,000 475,000 75,000 100,000 75,000 100,000 75,000 75,000 100,000 75,000
126
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
25 Sefalogram, ortodonti 26 Orthopantogram 27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau 28 teknik magnifikasi
87.0
5 5 5
5 5 5
0 0 0
0 0 0
5 5 5
TOTAL SKOR 15 15 15
87.09
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
87.09 87.09 87.09 87.3 87.02 87.3
20 5 20 5 20 5
45 5 45 5 90 5
15 0 15 0 15 0
15 0 15 0 15 0
10 5 10 5 20 5
105 15 105 15 160 15
5000 5000 5000 5000 5000 5000
525,000 75,000 525,000 75,000 800,000 75,000
87.3
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.3
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.3
5
5
0
15
10
35
5000
175,000
95.14
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.3
5
5
0
15
10
35
5000
175,000
87.3
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.31 87.31
20 20
45 45
0 0
0 0
5 10
70 75
5000 5000
350,000 375,000
20
45
0
15
10
90
5000
450,000
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
ICD IX-CM 87.01
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan prosedur top lordotik Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan proyeksi oblik Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan fluoroskopi Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan fluoroskopi Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral dekubitus, Bucky) Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal tiga proyeksi
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000 5000
75,000 75,000 75,000
127
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior, 48 minimal empat proyeksi 49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi 50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior 51 dan lateral 52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu 53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi 54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk 55 pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi 56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis) 57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi 58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi 59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi 60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk 61 pemeriksaan supine dan erect 62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi 63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk 64 proyeksi bending, minimal 6 proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi 65 bending, minimal empat proyeksi 66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi 67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi 68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi 69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih 70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi 71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi
87.43
5
5
0
0
5
TOTAL SKOR 15
87.43
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.43 87.43
5 5
5 5
0 0
0 0
5 5
15 15
5000 5000
75,000 75,000
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.2 87.2 87.2
5 5 5
5 5 5
0 0 0
0 0 0
5 5 10
15 15 20
5000 5000 5000
75,000 75,000 100,000
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.2 87.2 87.2 87.2 87.2
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5 5 10 10 5
15 15 20 20 15
5000 5000 5000 5000 5000
75,000 75,000 100,000 100,000 75,000
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.2 87.2
5 5
5 5
0 0
0 0
5 10
15 20
5000 5000
75,000 100,000
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.2
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.25 88.25 88.25 88.25 88.25 87.21
5 5 5 5 5 20
5 5 5 5 5 90
0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 5
5 10 5 10 5 20
15 20 15 20 15 150
5000 5000 5000 5000 5000 5000
75,000 100,000 75,000 100,000 75,000 750,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000
75,000
128
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal, 74 lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi 75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi 76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi, 77 supervisi dan interpretasi 78 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi 79 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap 80 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap 81 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi 82 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi 83 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa 84 beban 85 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi 86 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi 87 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi 88 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 89 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi 90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi 91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi 92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan 93 interpretasi radiologi 94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi 95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi 96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi 97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi 98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi
87.21 87.21
20 20
90 90
15 15
5 5
20 20
TOTAL SKOR 150 150
87.21
20
90
15
5
20
150
5000
750,000
87.29
20 20
90 180
15 15
5 5
20 20
150 240
5000 5000
750,000 1,200,000
87.29
20
180
15
5
30
250
5000
1,250,000
87.29 87.43 87.43 87.43 87.43 87.43
5 5 5 5 5 20
5 5 5 5 5 90
0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 15
5 5 5 5 10 20
15 15 15 15 20 160
5000 5000 5000 5000 5000 5000
75,000 75,000 75,000 75,000 100,000 800,000
87.43
5
5
0
0
5
15
5000
75,000
88.21 88.22 88.22 88.22 88.22 88.24 88.22 88.22
5 5 5 20
5 5 5 90
0 0 0 15
0 0 0 15
5 5 10 20
5 5 5
5 5 5
0 0 0
0 0 0
5 5 10
15 15 20 160 0 15 15 20
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
75,000 75,000 100,000 800,000 0 75,000 75,000 100,000
88.22
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
88.23 88.23 88.23 88.25 88.25
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5 10 5 5 5
15 20 15 15 15
5000 5000 5000 5000 5000
75,000 100,000 75,000 75,000 75,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000
750,000 750,000
129
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
NAMA TINDAKAN Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi tambahan oblik dan cone Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus dan/atau erect Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi tunggal
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
88.25
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.25 88.25 88.26
20 5 5
90 5 5
15 0 0
15 0 0
20 5 5
160 15 15
5000 5000 5000
800,000 75,000 75,000
88.25
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
88.27 88.27 88.27 88.27 88.27 88.27 88.27 88.29 88.28 88.28
5 5 5 5 5 20 5 5
5 5 5 5 5 90 5 5
0 0 0 0 0 15 0 0
0 0 0 0 0 15 0 0
10 5 5 10 10 20 10 10
5
5
0
0
5
20 15 15 20 20 160 20 20 0 15
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
100,000 75,000 75,000 100,000 100,000 800,000 100,000 100,000 0 75,000
88.28
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
88.28 88.28 88.28 88.28 88.0
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5 5 5 5 5
15 15 15 15 15
5000 5000 5000 5000 5000
75,000 75,000 75,000 75,000 75,000
88.0
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.0
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.0
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
130
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 123 124 125 126 127 128 129 130 131
132
133 134 135 136 137 138 139
NAMA TINDAKAN Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal Pemeriksaan radiologi; esofagus Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus, termasuk film serial multipel Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan follow-through usus halus Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui tabung enteroklisis Duodenografi, hipotonik Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi spesifik, dengan atau tanpa glukagon Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi intraluminal lain (seperti, ileus mekonium)
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
88.13
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
87.09 87.62
5 5 20
5 5 45
0 0 15
0 0 5
5 5 10
15 15 95
5000 5000 5000
75,000 75,000 475,000
20
45
0
15
5
85
20000
1,700,000
87.62
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.62
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.62
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.62
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
87.62
5
5
15
15
5
45
5000
225,000
87.62
5
5
15
15
5
45
5000
225,000
87.63
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.63
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
87.63 87.64
5 5
5 5
0 15
0 5
10 5
20 35
5000 5000
100,000 175,000
87.64
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
96.29
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
131
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
140 Kolesistografi, kontras oral Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau 141 dengan hari lainnya Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan 142 interpretasi radiologi Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif, 143 supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk prosedur utama) Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada, 144 supervisi dan interpretasi radiologi 145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran 146 T-tube, basket, atau snare (seperti, teknik Burhenne), supervisi dan interpretasi radiologi Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi 147 radiologi Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi 148 radiologi Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus, 149 supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott), 150 termasuk fluoroskopi dan film multipel, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi 151 radiologi Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus), 152 supervisi dan interpretasi radiologi Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau 153 tanpa pemasangan stent, supervisi dan interpretasi radiologi Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa 154 tomografi 155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus
87.59
5
5
15
5
5
TOTAL SKOR 35
87.59
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
87.59
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
87.59
5
5
15
5
5
35
5000
175,000
87.59
20
90
15
15
30
170
5000
850,000
87.59
20
90
15
15
30
170
5000
850,000
51.10
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
87.53
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
87.53
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
87.54
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
96.08
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
96.43
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
ICD IX-CM
87.73
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000
175,000
132
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi 157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan 158 interpretasi radiologi 159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi 160 radiologi 161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras, 164 supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau 165 drainase; supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan 166 untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi 167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau 171 perluasan anomali) 172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari 173 benda asing, satu proyeksi, anak Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi 174 radiologi 175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara) 176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), 177 potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, unilateral
87.73 87.74
5 5
5 5
15 15
5 5
10 10
TOTAL SKOR 40 40
87.73
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.76
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.94
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.99 87.76 87.76
5 5 5
5 5 5
15 15 15
5 5 5
10 10 10
40 40 40
5000 5000 5000
200,000 200,000 200,000
87.79
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
88.25 87.82/87.83
20 5 20 20
180 5 15 180
15 0 0 15
15 0 0 15
40 10 10 40
270 20 45 270
5000 5000 5000 5000
1,350,000 100,000 225,000 1,350,000
87.89
20
45
15
5
40
125
5000
625,000
20
45
15
5
10
95
5000
475,000
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
87.36 88.38
5 5
5 5
0 0
0 0
10 10
20 20
5000 5000
100,000 100,000
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000
200,000 200,000
133
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198
NAMA TINDAKAN Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral Cineradiografi/videoradiografi Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik) Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi) Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk diagnostik atau terapetik Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan usia tulang pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram) Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis) Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular) Pemeriksaan survey tulang; anak Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang) Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus) Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah awal USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah tambahan
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
88.39
5
5
0
0
10
20
5000
100,000
88.39 88.39
5 5 5 5
5 5 5 5
15 15 15 15
5 5 5 5
10 10 10 10
40 40 40 40
5000 5000 5000 5000
200,000 200,000 200,000 200,000
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.35
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.35
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
88.33 88.33 88.33 88.33 88.33 88.33
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
0 0 0 0 0 0
0 0 15 15 15 15
10 10 20 20 10 20
20 20 45 45 35 45
5000 5000 5000 5000 5000 5000
100,000 100,000 225,000 225,000 175,000 225,000
88.98
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
88.98
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
88.98
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
88.77 88.77
ac
134
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 199 200
201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214
NAMA TINDAKAN USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah awal USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah tambahan Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar (gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi Amode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan nonkuantitatif) USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan atau biomikroskopi resolusi tinggi USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan ketebalan kornea) Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan lensa intraokular USG mata lokalisasi benda asing USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan dokumentasi gambar USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
88.71
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
95.13 95.13
20 20
5 5
15 15
5 5
10 10
55 55
5000 5000
275,000 275,000
95.13
20
5
15
5
10
55
5000
275,000
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
5
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.71
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.73
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.73
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.77 88.77
ac
135
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 215 216 217 218 219
220
221
222
223
224
225
NAMA TINDAKAN USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan dokumentasi gambar USG, kanalis spinalis dan isi USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal, trimester pertama ( atau = 14 minggu 0 hari), transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi tunggal atau pertama USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau transabdominal; gestasi pertama atau tunggal
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.75
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.75
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
136
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 226
227
228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241
NAMA TINDAKAN USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau transabdominal; tiap gestasi tambahan USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion kualitatif), satu fetus atau lebih USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up (reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum Profil biofisik janin; dengan tes non stres Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau pemeriksaan ulang Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan spektral; lengkap Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang USG, transvaginal Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat dilakukan USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel) USG, skrotum dan isinya USG, transrektal;
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.78 75.34 75.34
20 20 20
15 15 15
15 15 15
5 5 5
5 5 5
60 60 60
5000 5000 5000
300,000 300,000 300,000
75.32
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
75.32
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
75.32
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
75.32
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79 88.79
20 20
15 15
15 15
5 5
5 5
60 60
5000 5000
300,000 300,000
137
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 242 243 244 245 246 247 248 249
NAMA TINDAKAN USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi brakhiterapi (prosedur terpisah) USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, lengkap USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik (memerlukan manipulasi dokter) USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis (tidak memerlukan manipulasi dokter) Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi gambar Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi dan pengambilan gambar)
Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum 250 ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama) 251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi 252 dan interpretasi gambar Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi 253 alat), supervisi dan interpretasi gambar 254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar 255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar 257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
37.0
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
37.24
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.77
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.79
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.79 88.79 88.79 88.79 88.79
20 20 20 20 20
45 45 45 45 45
15 15 15 15 15
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
90 90 90 90 90
5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
138
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
259 USG follow-up (spesifik) 260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai 261 metode 262 USG intraoperasi Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler, 263 USG muskuloskeletal, TCD USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan 264 interpretasi radiologi, pembuluh darah awal USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan 265 interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital 267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, 268 rekaman M-mode, dengan echo-doppler spectral atau echo-collor flow doppler Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, 269 dengan atau tanpa rekaman M-mode; lengkap Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, 270 dengan atau tanpa rekaman M-mode; terbatas atau follow up Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi 271 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, pelaporan dan interpretasi Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi 272 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, hanya pemasangan probe trans-esofagus saja Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi 273 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
88.79 88.74
20 20
15 15
15 15
5 5
5 5
TOTAL SKOR 60 60
88.79
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.79
20
35
5000
175,000
88.79
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.77
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.77
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72 88.72
20 20
15 15
15 15
5 5
5 5
60 60
5000 5000
300,000 300,000
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
15
RVU
ac
JASA
5000 5000
300,000 300,000
139
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 274 275 276 277 278 279 280 281
282 283 284 285 286 287 288 289 290
NAMA TINDAKAN Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fungsi pompa jantung Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan. Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta monitoring EKG, dan supervisi Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan EKG intra-jantung Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan lengkap USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan terbatas atau follow up
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.72 88.72 88.72 89.52
20 20 20 20 20 20
45 45 45 15 15 15
15 15 15 15 15 15
15 15 15 15 15 15
10 10 10 10 15 5
105 105 105 75 80 70
5000 5000 5000 5000 5000 5000
525,000 525,000 525,000 375,000 400,000 350,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.71
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
140
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 291 292 293 294
295
296 297 298 299 300
301
302
NAMA TINDAKAN USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan reaksi pembuluh darah USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli tanpa injeksi gelembung mikro intravena USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli dengan injeksi gelembung mikro intravena Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan) Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia) Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan plethysmografi) USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.77
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
20
15
15
15
15
80
5000
400,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
88.71
ac
88.77 88.77 88.77 88.77 88.77 88.77
88.77 88.77
141
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315
316 317 318
NAMA TINDAKAN USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan lengkap USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan terbatas USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas USG duplex akses hemodialisis Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc Pemetaan akses vaskular USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung dengan dokumentasi gambar Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi radiologi Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi radiologi Mamografi; unilateral Mamografi; bilateral
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi)
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20 20 20
15 15 15
15 15 15
15 5 5
15 5 5
80 60 60
5000 5000 5000
400,000 300,000 300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
87.37
20
180
15
5
20
240
5000
1,200,000
87.37
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
87.37 87.37
5 5
5 5
15 15
5 5
5 5
35 35
5000 5000
175,000 175,000
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
88.77 88.77 88.77 88.77 88.77 88.79 88.79 88.79
88.77 88.79
ac
142
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341
NAMA TINDAKAN Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua proyeksi Uptake tiroid; penentuan tunggal Uptake tiroid; penentuan multipel Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake awal) Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel Tiroid scan, saja Tiroid scan, dengan aliran vaskular Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan toraks saja) Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan (seperti urinary recovery) Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode prosedur utama) Scan paratiroid Scan adrenal, korteks dan/atau medulla Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik Scan sumsum tulang; regio terbatas Scan sumsum tulang; regio multipel Scan sumsum tulang; whole body Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling tunggal Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling multipel
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
87.37
5
5
15
5
10
40
5000
200,000
92.01 92.01
20 20
45 45
15 15
5 5
5 5
90 90
5000 5000
450,000 450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20 20 20 20
45 45 45 45
15 15 15 15
5 5 5 5
5 5 5 5
90 90 90 90
5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.01
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.13 92.19 92.29 92.05 92.05 92.05
20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45
15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
90 90 90 90 90 90
5000 5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.01 92.01 92.01 92.01 92.01 92.01 92.01 92.01
ac
143
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume 344 plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka) 345 Studi red cell survival Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi 346 lien dan/atau hepar) Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau 347 hepar) 348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi 349 diferensial organ/jaringan 350 Studi survival trombosit 351 Scan limfe dan KGB Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak 352 tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 353 Scan hepar; hanya statik 354 Scan hepar; dengan aliran vaskular 355 Scan hepar (SPECT); 356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular 357 Scan hepar dan lien; hanya statik 358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular 359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau 360 tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif fungsi kandung empedu 361 Scan kelenjar liur; 362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial 363 Studi fungsi kelenjar liur 364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas 365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel
ICD IX-CM
92.05 92.05 92.05 92.05 92.05 92.05 92.05 92.05 92.02 92.02 92.02 92.02 92.02 + 92.05 92.02 + 92.05 92.02
92.02 92.19 92.19 92.19 92.14 92.14
20 20
45 45
15 15
5 5
5 5
TOTAL SKOR 90 90
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20 20
45 45
15 15
5 5
5 5
90 90
5000 5000
450,000 450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45
15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5
90 90 90 90 90 90 90
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20 20 20 20 20
45 45 45 45 45
15 15 15 15 15
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
90 90 90 90 90
5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000
450,000 450,000
144
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
Bone scan dan/atau scan sendi; whole body Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui 371 teknik first pass Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa 372 kuantifikasi 366 367 368 369 370
373
374
375
376 377 378 379 380
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi gerak dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan; Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel, saat istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu pemeriksaan saat istirahat atau stres Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan multipel saat istirahat dan/atau stres Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat, dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
ICD IX-CM 92.14 92.14 92.14 92.05 92.05 92.05 92.05
20 20 20 20 20
45 45 45 45 45
15 15 15 15 15
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
TOTAL SKOR 90 90 90 90 90
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
92.05
92.05
92.05
92.05 92.05 92.05 92.05
92.05
145
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 382 Scan perfusi paru, partikulat 383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout, 384 dengan atau tanpa satu kali nafas 385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, 386 lateral) Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau 387 multipel 388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa 389 satu kali nafas; satu proyeksi Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa 390 satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral) 391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) 392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 393 Scan otak, prosedur terbatas; statik 394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular 395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik 396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular 397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) 398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik 399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi 400 Scan otak, hanya aliran vaskular Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); 401 sisternografi Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); 402 ventrikulografi Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi 403 shunt
ICD IX-CM 92.09 92.15 92.15 92.15 92.15 92.15 92.15 92.15 92.15 92.15 92.15 92.15 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.11 92.19 92.19 92.19
20 20 20
45 45 45
15 15 15
5 5 5
5 5 5
TOTAL SKOR 90 90 90
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000
146
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 404 405 406 407 408 409 410 411
412 413 414 415 416 417 418 419
NAMA TINDAKAN Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); tomografi (SPECT) Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal Dakriosistografi radiofarmaka Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik Renal scan; hanya statik Renal scan; dengan aliran vaskular Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa intervensi farmakologi Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau diuretik) Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau diuretik) Renal scan, tomografi (SPECT) Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan Pemeriksaan residu vesika urinaria Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka) Scan testis; dengan aliran vaskular CT, kepala atau otak; tanpa kontras CT, kepala atau otak; dengan kontras
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; tanpa kontras CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 422 dengan kontras CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; 423 tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain 424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 421
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.19 92.03 92.03
20 20 20 20 20
45 45 45 45 45
15 15 15 15 15
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
90 90 90 90 90
5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
92.03
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.19 92.19
ac
92.03 20
45
15
5
5
90
5000
450,000
92.03 92.03 92.03 87.76 87.76 92.19 87.03 87.03
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 15 15
15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 15
5 5 5 5 5 5 5
90 90 90 90 90 60 70
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 300,000 350,000
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
5
5
60
5000
300,000
147
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 426 lain 427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras 428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 429 lain CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan 430 lain, termasuk gambar pasca proses CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, 431 termasuk gambar pasca proses 432 CT, toraks; tanpa kontras 433 CT, toraks; dengan kontras 434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar 435 nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras 437 CT, vertebra servikal; dengan kontras 438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 440 CT, vertebra torakal; dengan kontras 441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras 443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras 444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika 445 dikerjakan) dan gambar pasca proses 446 CT, pelvis; tanpa kontras 447 CT, pelvis; dengan kontras 448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras
87.03
20
15
15
15
5
TOTAL SKOR 70
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
87.03 87.03
20 20
15 15
15 15
5 15
5 5
60 70
5000 5000
300,000 350,000
87.03
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
87.03
20
45
15
5
20
105
5000
525,000
87.03
20
45
15
5
20
105
5000
525,000
87.41 87.41 87.41
20 20 20
15 15 15
15 15 15
5 15 15
5 5 5
60 70 70
5000 5000 5000
300,000 350,000 350,000
87.41
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
87.22 87.22 87.22 87.23 87.23 87.23 87.24 87.24 87.24
20 20 20 20 20 20 20 20 20
15 15 15 15 15 15 15 15 15
15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 15 15 5 15 15 5 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5
60 70 70 60 70 70 60 70 70
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
300,000 350,000 350,000 300,000 350,000 350,000 300,000 350,000 350,000
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.38 88.38 88.38 88.38
20 20 20 20
15 15 15 15
15 15 15 15
5 15 15 5
5 5 5 5
60 70 70 60
5000 5000 5000 5000
300,000 350,000 350,000 300,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000
350,000
148
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras 451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar 452 nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras 455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar 456 nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 457 CT, abdomen; tanpa kontras 458 CT, abdomen; dengan kontras 459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar 460 nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk 461 gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras 463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras 464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio 465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras 466 (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) 467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara 468 kuantitatif CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi 469 jantung (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dilakukan)
88.38 88.38
20 20
15 15
15 15
15 15
5 5
TOTAL SKOR 70 70
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.38 88.38 88.38
20 20 20
15 15 15
15 15 15
5 15 15
5 5 5
60 70 70
5000 5000 5000
300,000 350,000 350,000
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.01 88.01 88.01
20 20 20
15 15 15
15 15 15
5 15 15
5 5 5
60 70 70
5000 5000 5000
300,000 350,000 350,000
88.01 + 88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.01 + 88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.01 + 88.38 88.01 + 88.38 88.01 + 88.38 88.02
20 20 20 20
45 45 45 45
15 15 15 15
5 15 5 5
5 15 5 5
90 110 90 90
5000 5000 5000 5000
450,000 550,000 450,000 450,000
88.02
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.02
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
87.42
20
45
15
5
15
100
5000
500,000
87.42
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000
350,000 350,000
149
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
470
471
472
473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486
NAMA TINDAKAN CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi struktur vena) Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan) Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan kateter, interpretasi dan supervisi radiologi Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan, dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang aksial (contoh: pelvis, vertebra) Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah otak, dan rerata waktu transit Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah MRI sendi temporomandibula MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, kepala; tanpa kontras MRA, kepala; dengan kontras MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, leher; tanpa kontras
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
87.42
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
87.42
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
87.42
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
45
15
5
5
90
5000
450,000
20
15
15
15
5
70
5000
350,000
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
88.97 88.97 88.97
20 20 20 20
45 45 45 45
15 15 15 15
15 5 5 15
25 5 5 15
120 90 90 110
5000 5000 5000 5000
600,000 450,000 450,000 550,000
88.97
20
45
15
5
30
115
5000
575,000
88.91 88.91 88.91 88.97
20 20 20 20
45 45 90 45
15 15 15 15
5 15 5 5
10 25 30 10
95 120 160 95
5000 5000 5000 5000
475,000 600,000 800,000 475,000
150
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
487 488 489 490
MRA, leher; dengan kontras MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan 491 sekuens lain MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi 492 (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras 493
494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; servikal MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; torakal MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; lumbal
88.97 88.97 88.91 88.91
20 20 20 20
45 90 45 45
15 15 15 15
15 5 5 15
25 30 10 20
TOTAL SKOR 120 160 95 115
88.91
20
90
15
5
25
155
5000
775,000
88.91
20
180
90
90
60
440
5000
2,200,000
88.91
20
180
90
90
80
460
5000
2,300,000
88.91
20
180
90
90
80
460
5000
2,300,000
88.92 88.92
20 20
45 45
15 15
5 15
5 20
90 115
5000 5000
450,000 575,000
88.92
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
88.92 88.93 88.93 88.93 88.93 88.93 88.93
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45
15 15 15 15 15 15 15
15 5 15 5 15 5 15
45 10 10 10 10 10 10
140 95 105 95 105 95 105
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
700,000 475,000 525,000 475,000 525,000 475,000 525,000
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
5000 5000 5000 5000
600,000 800,000 475,000 575,000
151
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
25 5 20 30 25 5 20
TOTAL SKOR 120 90 115 125 120 90 115
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
600,000 450,000 575,000 625,000 600,000 450,000 575,000
5
30
115
5000
575,000
15 15
5 15
5 20
90 115
5000 5000
450,000 575,000
45
15
5
30
115
5000
575,000
20 20 20
45 45 45
15 15 15
15 5 15
5 20 30
100 105 125
5000 5000 5000
500,000 525,000 625,000
88.94
20
45
15
15
95
5000
475,000
88.94 88.94
20 20
45 45
15 15
5 15
5 20
90 115
5000 5000
450,000 575,000
88.94
20
45
15
15
30
125
5000
625,000
88.94 88.97 88.97 88.97 88.97 88.92 88.92
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 180
15 15 15 15 15 15 15
15 5 15 15 15 5 45
5 20 30 50 30 20 60
100 105 125 145 125 105 320
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
500,000 525,000 625,000 725,000 625,000 525,000 1,600,000
88.92
20
180
15
45
80
340
5000
1,700,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
508 509 510 511 512 513 514
MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras MRI, pelvis; tanpa kontras MRI, pelvis; dengan kontras MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras MRI, abdomen; tanpa kontras MRI, abdomen; dengan kontras MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
88.93 88.95 88.95 88.95 88.95 88.94 88.94
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45
15 15 15 15 15 15 15
15 5 15 15 15 5 15
88.94
20
45
15
88.94 88.94
20 20
45 45
88.94
20
88.94 88.94 88.94
515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
152
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 534 535 536
537 538 539 540 541 542 543 544 545
546 547
NAMA TINDAKAN MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; dengan stress imaging MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat kerja independen Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat kerja independen MR spektroskopi Prosedur MRI MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral MRI, aliran darah sumsum tulang Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
88.92
20
180
15
45
80
340
5000
1,700,000
88.92
20
180
15
45
80
340
5000
1,700,000
88.90 88.90
20 20
45 45
15 15
15 5
15 5
110 90
5000 5000
550,000 450,000
88.90
20
90
15
15
40
180
5000
900,000
88.90 88.92 88.92 88.94
20 20 20 20
90 45 45 45
15 15 15 15
15 15 15 15
40 5 10 5
180 100 105 100
5000 5000 5000 5000
900,000 500,000 525,000 500,000
88.90
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
88.90
20
45
15
15
5
100
5000
500,000
88.90
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.90
88.90
153
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan 548 pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan 549 pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
20
45
15
15
5
100
20000
2,000,000
20
45
15
15
10
105
20000
2,100,000
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, 550 injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
20
45
15
15
5
100
20000
2,000,000
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, 551 injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral
20
45
15
15
10
105
20000
2,100,000
Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena 552 seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
20
90
15
45
30
200
20000
4,000,000
154
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 553
554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571
NAMA TINDAKAN Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi) Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi) Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral, kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
20
45
15
15
30
125
20000
2,500,000
20
45
15
15
30
125
20000
2,500,000
20
90
45
15
10
180
20000
3,600,000
20
90
45
15
20
190
20000
3,800,000
88.42 88.42 88.47
20 20 20 20
90 45 45 45
45 15 15 15
15 5 5 5
20 40 30 30
190 125 115 115
20000 20000 20000 20000
3,800,000 2,500,000 2,300,000 2,300,000
88.47
20
45
15
5
30
115
20000
2,300,000
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
88.41 88.41 88.41 88.41
20 20 20 20
45 45 45 45
15 15 15 15
5 5 5 5
10 20 10 20
95 105 95 105
20000 20000 20000 20000
1,900,000 2,100,000 1,900,000 2,100,000
88.41
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
88.49
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
155
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi 574 88.45 dan interpretasi radiologi Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan 575 88.45 interpretasi radiologi Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa 576 88.47 flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi 577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi 579 88.49 radiologi 580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi 582 88.43 dan interpretasi radiologi 583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah 584 pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain 88.49 kode prosedur utama) Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi 585 88.34 + 88.36 radiologi Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi 586 88.34 + 88.36 radiologi Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi 587 88.04 radiologi 588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.04 Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling 589 (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump), supervisi dan interpretasi radiologi 590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.64
20 20
45 45
15 15
5 5
10 20
TOTAL SKOR 95 105
20
45
15
5
10
95
20000
1,900,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20 20
45 45
15 15
5 5
20 20
105 105
20000 20000
2,100,000 2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20 20
45 45
15 15
5 5
20 30
105 115
20000 20000
2,100,000 2,300,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
20000 20000
1,900,000 2,100,000
156
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 593 radiologi Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 594 radiologi 595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter, 599 supervisi dan interpretasi radiologi 600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik, 603 supervisi dan interpretasi radiologi Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik, 604 supervisi dan interpretasi radiologi Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik, 605 supervisi dan interpretasi radiologi Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik, 606 supervisi dan interpretasi radiologi Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon 607 paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi radiologi Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi 608 radiologi Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner), 609 supervisi dan interpretasi radiologi Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada 610 terapi, embolisasi, atau infus transkateter
88.66 88.66
20 20
45 45
15 15
5 5
20 20
TOTAL SKOR 105 105
88.65
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
88.61
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
88.67 88.67 88.67 88.67
20 20 20 20
45 45 45 45
15 15 15 15
5 5 5 5
20 20 20 20
105 105 105 105
20000 20000 20000 20000
2,100,000 2,100,000 2,100,000 2,100,000
88.67
20
45
15
15
20
115
20000
2,300,000
88.67 88.67 88.67
20 20 20
45 45 45
15 15 15
15 15 15
20 20 20
115 115 115
20000 20000 20000
2,300,000 2,300,000 2,300,000
20
180
15
45
30
290
20000
5,800,000
20
180
15
45
30
290
20000
5,800,000
88.64
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
88.64
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
45
15
5
20
105
20000
2,100,000
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
RVU
ac
JASA
20000 20000
2,100,000 2,100,000
157
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
622
NAMA TINDAKAN Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath) dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi radiologi Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga kedalaman 4 cm atau kurang) Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan kedalaman lebih dari 4 cm) Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau kurang Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator interstisial Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneurisma, atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah
ICD IX-CM
88.8 88.8 88.8 88.8 88.8
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
ac
JASA
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
10
270
20000
5,400,000
20
15
0
0
5
40
20000
800,000
20
15
0
0
15
50
20000
1,000,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
180
45
90
20
355
20000
7,100,000
623
Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti kateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
15
90
10
315
20000
6,300,000
624
Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi radiologi
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
158
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 625 626 627 628 629 630
631
632
633
NAMA TINDAKAN Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan interpretasi radiologi Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi dan interpretasi radiologi Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier internal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier internal pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan interpretasi radiologi Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus (abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi dan interpretasi radiologi
ICD IX-CM
F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
45
0
5
15
85
20000
1,700,000
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
180
45
45
30
320
20000
6,400,000
20
180
90
180 30
500
20000
10,000,000
20
90
45
90
30
275
20000
5,500,000
20
90
45
90
30
275
20000
5,500,000
39.50
ac
159
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIS
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
RVU
JASA
5 5 10 5 5 5
TOTAL SKOR 70 70 75 70 70 70
2000 2000 2000 2000 2000 2000
140000 140000 150000 140000 140000 140000
0
5
70
2000
140000
0
0
5
70
2000
140000
45
0
0
5
70
2000
140000
20
45
0
0
5
70
2000
140000
89.07
20
45
0
0
5
70
2000
140000
89.07
20
45
0
0
10
75
2000
150000
89.07
20
45
0
0
10
75
2000
150000
89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45
0 0 0 0 0 0 0
0 5 5 5 5 5 5
5 5 10 5 10 5 5
70 75 80 75 80 75 75
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
140000 150000 160000 150000 160000 150000 150000
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
Konsultasi pasien baru ≤ 10 menit Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit Konsultasi pasien baru ≥ 45 menit Konsultasi pasien lama ≤ 5 menit Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit Konsultasi pasien lama ≥ 25 menit Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia < 18 tahun) Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia > 18 tahun) Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia < 18 tahun) Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia > 18 tahun) Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 15 menit Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 30 menit Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 45 menit Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet
89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07
20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
89.07
20
45
0
89.07
20
45
89.07
20
89.07
160
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll 22 Edukasi kesehatan kelompok 23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari 24 luar 25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu 26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku 27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified 28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified 31 Uji sensibilitas 32 Uji fungsi kognisi 33 Uji fungsi komunikasi 34 Uji fungsi menelan 35 Uji integrasi sensori motor 36 Uji keseimbangan statis dan dinamis 37 Uji kontrol postur 38 Uji fungsi eksekusi gerak 39 Uji berkemih 40 Uji fungsi defekasi 41 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri 42 Evaluasi orthosis 43 Evaluasi prosthesis 44 Uji kekuatan otot 45 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 46 Biofeedback (Electromyographic and pressure) 47 Uji motorik halus 48 Uji fungsi lokomotor 49 Uji pola jalan 50 Uji dekondisi
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
89.07 89.07 89.07
20 20 20
45 45 15
89.07
20
84.41 84.42 84.43 84.45 84.46 84.47 89.13 89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.23 89.34 93.01 93.02 93.03 93.04 93.05 93.08 93.09 93.09 93.09 93.09
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
RVU
JASA
5 10 5
TOTAL SKOR 75 80 40
2000 2000 2000
150000 160000 80000
0
5
40
2000
80000
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 10 10 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
50 50 50 50 50 50 95 95 95 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
100000 100000 100000 100000 100000 100000 190000 190000 190000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000
F3
F4
0 0 0
5 5 0
15
0
15 15 15 15 15 15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45
5 5 5 5 5 5 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
ac
161
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
51 Uji fungsi kardiorespirasi Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot 52 dasar panggul) 53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex) 54 Latihan pernapasan Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise, 55 Neurodevelopmental treatment, Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program 56 ) 57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur) 58 Traksi manual, mekanik 59 Latihan ambulasi dan keseimbangan 60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah) 61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan 62 Pool therapy 63 Whirlpools 64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other 65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy) 66 Parrafin bath, infrared radiation 67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical 68 Stimulater (NMES) 69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy 70 Dry needling 71 Spray and stretch 72 Tapping and strapping 73 Injeksi intraartikular 74 Injeksi botulinum toksin A 75 Casting 76 Manipulasi (spinal, sendi perifer ) 77 Massage (manual, mekanik)
RVU
JASA
5
TOTAL SKOR 90
2000
180000
5
10
25
2000
50000
0 0
5 5
10 10
25 25
2000 2000
50000 50000
5
0
5
10
25
2000
50000
20
45
15
5
5
90
2000
180000
93.19 93.21 93.22 93.23 93.24 93.31 93.32 93.33 93.34 93.35 93.36
5 5 5 20 20 20 20 20 5 5 5
5 5 5 15 15 45 45 45 5 5 5
0 0 0 15 15 15 15 15 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
10 10 10 5 5 5 5 5 10 10 10
25 25 25 60 60 90 90 90 25 25 25
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
50000 50000 50000 120000 120000 180000 180000 180000 50000 50000 50000
93.39
5
5
0
5
10
25
2000
50000
93.8 93.8 93.8 93.8 93.8 93.8 93.53 93.6 93.6
20 20 20 20 20 20 20 20 20
15 15 15 15 45 45 45 5 5
15 15 15 15 15 15 15 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 15 15 5 5 5
60 60 60 60 100 100 90 40 40
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
120000 120000 120000 120000 200000 200000 180000 80000 80000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
93.09
20
45
15
5
93.11
5
5
0
93.13 93.18
5 5
5 5
93.19
5
ac
162
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
Manual Lymphatic Drainage (MLD) Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia) Tatalaksana gangguan berbahasa Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi Tatalaksana kesulitan makan pada anak Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara Tatalaksana gangguan artikulasi Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa Tatalaksana gangguan kelancaran bicara Tatalaksana gangguan menelan Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) Terapi Edukasi Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi, adaptive equipment) Terapi multi sensori terintegrasi Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi Penanganan gangguan persepsi kognisi Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori Music therapy Rehabilitasi paliatif Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat Evaluasi Sepatu koreksi Evaluasi Alat bantu jalan Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat Terapi Inhalasi Postural drainage Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan perilaku )
93.66 93.71 93.72 93.73 93.73 93.74 93.75 93.75 93.75 93.75 93.75 93.81 93.82
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
93.83
20
93.83 93.83 93.83 93.83 93.84 93.89 93.89 93.89 93.89 93.89 93.89 93.94 93.99 94.01 94.02
RVU
JASA
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
TOTAL SKOR 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000
5
5
60
2000
120000
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 5 5 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
60 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 40 40 60
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
120000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 80000 80000 120000
15
5
5
60
2000
120000
F2.1 F2.2
F3
F4
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
15
15
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
15 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 5 5 15
20
15
ac
163
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
107 Penelusuran minat dan bakat 108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) 109 Ultraviolet Radiation (UVR)
ICD IX-CM
F1
94.08 99.81 99.82
20 20 20
F2.1 F2.2 15 5 5
15 5 5
F3
F4
5 5 5
5 5 5
TOTAL SKOR 60 40 40
RVU
JASA
2000 2000 2000
120000 80000 80000
ac
164
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
LINGKUP ANESTESI, TERAPI INTENSIF DI ICU, DAN PENGELOLAAN NYERI
165
ac
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
Aff Arch Barr Aff Arch Barr dan suspensi maksila Amputasi AK Amputasi BK Amputasi Jari Amputation of digiti single Anal fistulectomy Anal fistulotomy Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) Appendicostomy Arterial pungsi, kanulasi, sectie Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika AV – Shunt (Lokal Anestesi) Axillary dissection Babcock Batu Saluran Kemih Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose Bilateral Ovariectomy Bilateral radical mastectomy Bilateral repair of direct inguinal hernia Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis
166
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis 27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis 32 Bilateral simple mastectomy 33 Biopsi pembuluh darah (perifer) 34 Biopsi Perikardium 35 Biopsi terbuka bronkhus 36 Biopsi terbuka diafragma 37 Biopsi terbuka mediastinum 38 Biopsi terbuka paru 39 Biopsi terbuka pleura 40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS 41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks 42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 43 Biopsy of anus 44 Biopsy of perianal tissue 45 Caecostomy 46 Cholecystectomy 47 Choledochoplasty 48 Clipping Costae (diluar plate) 49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 50 Closure of anal fistula 51 Closure of appendiceal fistula 52 Closure of cholecystostomy 53 Closure of fistula of large intestine 54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45
45 45 45 45 45 45 45
15 15 15 15 15 15 15
20 20 20 20 20 20 20
145 145 145 145 145 145 145
10000 10000 10000 10000 10000 10000 10000
1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
ac
167
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
RVU
JASA
20 20
TOTAL SKOR 145 145
10000 10000
1,450,000 1,450,000
15 15
20 20
145 145
10000 10000
1,450,000 1,450,000
15 15
20 20
145 145
10000 10000
1,450,000 1,450,000
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Closure of intestinal stoma Closure of leceration of liver Colostomy, not otherwise specified Combustio (Luka Bakar) Common duct exploration for removal of calculus Compartement excision complete glossectomy Complete thyroidectomy Control of hemorrhage of anus Debridement mediastinum (Sternotomi) Debridement-nekrotomi luka gangren Deseksi submandibula Disartikulasi sendi ekstremitas Diseksi leher radikal / radikal neck dissection Dislokasi bahu Drainage of appediceal abscess Drainage of pancreatic cyst by catheter Drainage of pancreatic cyst catheter Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah Eksisi gld submandibula Eksisi higroma leher Eksisi kista tiroglosus Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal Eksisi pada bronkhus Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula Eksisi Pseudoaneurisma Eksisi Tumor Dinding dada
20 20
45 45
45 45
15 15
20 20
45 45
45 45
20 20
45 45
45 45
81 82 83 84
ac
168
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) Ekskokleasi epulis Ekskokleasi kista folikuler Ekskokleasi kista radikuler Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran Alat Medis Khusus 106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) 107 Microscopic Disectomy (1 Level) 108 Open Disectomy Multilevel 109 Posterolateral Fusion 110 Alar transverse fusion 111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization 113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation 117 Posterior Cervical Fusion 118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) KNEE 119 Arthroscopy Debridement Knee 120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 121 Arthroscopy Remove Loose Body 122 Arthroscopy Debridement Shoulder 123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 124 Arthroscopy Meniscus Repair
RVU
JASA
120
TOTAL SKOR 415
10,000
4,150,000
200
495
10,000
4,950,000
90 90 90 90 45 45 90 90 90 90 90 90 90
200 120 120 120 60 120 120 120 120 120 120 120 120
495 415 415 415 260 320 415 415 415 415 415 415 415
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
4,950,000 4,150,000 4,150,000 4,150,000 2,600,000 3,200,000 4,150,000 4,150,000 4,150,000 4,150,000 4,150,000 4,150,000 4,150,000
90
90
120
415
10,000
4,150,000
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
25 25
90 90
90 90
90 90
120 120
415 415
10,000 10,000
4,150,000 4,150,000
25 25 20
90 90 45
90 90 90
90 90 45
120 120 120
415 415 320
4,150,000 4,150,000 3,200,000
20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45
90 90 90 90 90 90
45 45 45 45 45 45
60 120 60 120 120 60
260 320 260 320 320 260
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
25
90
90
90
25
90
90
90
25 25 25 25 20 20 25 25 25 25 25 25 25
90 90 90 90 45 45 90 90 90 90 90 90 90
90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
25
90
25
ac
2,600,000 3,200,000 2,600,000 3,200,000 3,200,000 2,600,000
187
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder Arthroscopy Diagnostic Open Knee Debridement Shoulder Hemiarthroplasty Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction Lateral Collateral Ligament Reconstruction Medial Collateral Ligament Reconstruction
20 20 20 20 20 20 20 20 20
45 45 45 45 45 45 45 45 45
90 90 90 45 90 90 90 90 90
45 45 45 45 45 45 45 45 45
120 120 60 40 120 60 60 60 60
320 320 260 195 320 260 260 260 260
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
3,200,000 3,200,000 2,600,000 1,950,000 3,200,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Revisi Total knee replacement Revisi Total Shoulder replacement Total Knee Replacement Total Shoulder Replacement ONCOLOGY Ray Amputation Jari Open Biopsy : Soft Tissue Open Biopsy Bone Tumor Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Hemipelvectomy Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma
20 20 20 20 20
45 45 45 45 45
90 90 90 90 90
45 45 45 45 45
120 120 60 60 60
320 320 260 260 260
3,200,000 3,200,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000
20 20
45 45
45 90
45 45
40 60
195 260
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
20 20 20
45 45 45
90 90 90
45 45 45
60 120 120
260 320 320
10,000 10,000 10,000
2,600,000 3,200,000 3,200,000
20 20
45 45
90 90
90 90
120 120
365 365
10,000 10,000
3,650,000 3,650,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor Forequarter amputation Limb salvage Surgery Tahap 1 Limb salvage Surgery Tahap 2 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty
20 20 20 20
45 45 45 45
90 90 90 90
45 90 90 90
60 120 120 120
260 365 365 365
10,000 10,000 10,000 10,000
2,600,000 3,650,000 3,650,000 3,650,000
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
NAMA TINDAKAN
ac
125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
1,950,000 2,600,000
149 150 151 152 153
188
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 157 ORIF : MBD 158 Total Patellectomy dan rekonstruksi PAEDIATRIC 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 161 Koreksi curly toe 162 Koreksi overriding toe polidactily 163 Koreksi syrdactyly kaki 164 Debridement fraktur terbuka pada anak 165 Nekrotomy 166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 167 Skin Graft 168 Percutaneous Tendon Tenotomy 169 Open Achilles Tendon Lengthening 170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 175 Posteromedial soft tissue release CTEV 176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak 177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20 20
45 45
90 90
90 90
120 120
TOTAL SKOR 365 365
20 20 20
45 45 45
90 90 90
90 90 45
120 120 60
365 365 260
20
45
90
45
60
20 20 20
45 45 45
90 90 90
45 45 45
20 20 20 20
45 45 45 45
90 90 90 90
20
45
20 20
RVU
JASA
10,000 10,000
3,650,000 3,650,000 3,650,000 3,650,000 2,600,000
260
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
60 60 60
260 260 260
10,000 10,000 10,000
2,600,000 2,600,000 2,600,000
45 45 45 45
60 60 60 60
260 260 260 260
10,000 10,000 10,000 10,000
2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000
90
45
60
260
10,000
2,600,000
45 45
90 90
45 45
60 60
260 260
10,000 10,000
2,600,000 2,600,000
20 20
45 45
90 90
45 45
60 60
260 260
10,000 10,000
2,600,000 2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
ac
2,600,000
189
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus TRAUMA 194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 196 Nekrotik Tissue - Debridement 197 Jaringan Granulasi - STSG 198 Non Union = Bone graft
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL SKOR
RVU
JASA
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
20 20 20
45 45 90
90 90 90
45 45 90
80 80 120
280 280 410
10,000 10,000 10,000
2,800,000 2,800,000 4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
ac
190
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
199 200 201 202
Fraktur collum femur pada orang tua Fraktur intertrochanter femur pada orang tua Joint Stiffness - Liberation Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Open Fraktur shaft tibia grade 3 Open Fraktur shaft femur grade 3 Open Fraktur shaft radius grade 3 Open Fraktur shaft ulna grade 3 Open Fraktur shaft humerus grade 3 osteomyelitis Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple
20 20 20
45 45 45
90 90 90
45 45 45
120 120 120
203 204 205 206 207 208 209 210
TOTAL SKOR 320 320 320
RVU
JASA
10,000 10,000 10,000
3,200,000 3,200,000 3,200,000
ac
211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus Closed Fraktur shaft tibia Closed Fraktur distal tibia Closed Fraktur shaft femur Closed Fraktur shaft radius Closed Fraktur shaft ulna Closed Fraktur shaft humerus Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Fraktur intercondylar femur
191
.c
tr
om
k lic C
om
k lic C
.c
re
.
.
k e r- s o ft w a
w
w
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
y
N O
W
!
PD
!
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W N O y bu
NO 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244
NAMA TINDAKAN Fraktur collum femur pada anak muda (
