Acuan Jasa Medis Dokter Spesialis 1 [PDF]

Citation preview

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS B NO NAMA TINDAKAN 1



Aff Arch Barr



2



Aff Arch Barr dan suspensi maksila



3



Amputasi Above Knee



4



Amputasi Below Knee



5



Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik)



6



Amputation of digiti single **



7



Anal fistulectomy



8



Anal fistulotomy



9



Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)



10



Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)



11



Appendicostomy



12 13 14 15 16 17 18 19 20



Arterial pungsi, kanulasi, sectie Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika AV – Shunt (Lokal Anestesi) Axillary dissection Babcock Batu Saluran Kemih * Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified



21 22 23 24



Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose Bilateral Ovariectomy Bilateral radical mastectomy Bilateral repair of direct inguinal hernia



25



Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis



26



Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia NO NAMA TINDAKAN 28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 29 30



Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect



31



Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis



32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 NO 58



Bilateral simple mastectomy Biopsi pembuluh darah (perifer) * Biopsi Perikardium * Biopsi terbuka bronkhus * Biopsi terbuka diafragma * Biopsi terbuka mediastinum * Biopsi terbuka paru * Biopsi terbuka pleura * Biopsi terbuka pleura dengan VATS * Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * Biopsy insisional dengan anastesi lokal Biopsy of anus Biopsy of perianal tissue Caecostomy Cholecystectomy Choledochoplasty Clipping Costae (diluar plate) Closed reduction of temporomandibular dislocation Closure of anal fistula Closure of appendiceal fistula Closure of cholecystostomy Closure of fistula of large intestine Closure of fistula of small intestine, except duodenum Closure of intestinal stoma Closure of leceration of liver Colostomy, not otherwise specified NAMA TINDAKAN Combustio (Luka Bakar) *



59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79



Common duct exploration for removal of calculus Compartement excision complete glossectomy Complete thyroidectomy Control of hemorrhage of anus Debridement mediastinum (Sternotomi) * Debridement-nekrotomi luka gangren Deseksi submandibula Disartikulasi sendi ekstremitas Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * Dislokasi bahu * Drainage of appediceal abscess Drainage of pancreatic cyst by catheter Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah Eksisi gld submandibula Eksisi higroma leher * Eksisi kista tiroglosus Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal



80 81 82 83 84 85 86 87 88 NO 89 90 91 92



Eksisi pada bronkhus Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula Eksisi Pseudoaneurisma Eksisi Tumor Dinding dada * Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** Ekskokleasi epulis NAMA TINDAKAN Ekskokleasi kista folikuler Ekskokleasi kista radikuler Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran Alat Medis Khusus * Micro endoscopic Disectomy (1 level) * Microscopic Disectomy (1 Level) Open Disectomy Multilevel * Posterolateral Fusion * NAMA TINDAKAN Alar transverse fusion * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization *



113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation *



117 Posterior Cervical Fusion * 118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * KNEE 119 Arthroscopy Debridement Knee 120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 121 Arthroscopy Remove Loose Body 122 Arthroscopy Debridement Shoulder 123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 124 Arthroscopy Meniscus Repair 125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 NO 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148



Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder Arthroscopy Diagnostic Open Knee Debridement Shoulder Hemiarthroplasty Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction Lateral Collateral Ligament Reconstruction Medial Collateral Ligament Reconstruction Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Revisi Total knee replacement Revisi Total Shoulder replacement Total Knee Replacement Total Shoulder Replacement NAMA TINDAKAN ONCOLOGY Ray Amputation Jari Open Biopsy : Soft Tissue Open Biopsy Bone Tumor Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Hemipelvectomy Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma



149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 150 Forequarter amputation 151 Limb salvage Surgery Tahap 1



152 Limb salvage Surgery Tahap 2 153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty 154 155 156 157 158



Limb salvage Surgery : Tumor Resection only Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis ORIF : MBD Total Patellectomy dan rekonstruksi PAEDIATRIC 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 161 162 163 164 165 166 NO 167 168 169 170 171



Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Koreksi syrdactyly kaki Debridement fraktur terbuka pada anak Nekrotomy Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy NAMA TINDAKAN Skin Graft Percutaneous Tendon Tenotomy Open Achilles Tendon Lengthening Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak



172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 175 Posteromedial soft tissue release CTEV 176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak 177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak



182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) NO NAMA TINDAKAN 192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus TRAUMA 194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 195 196 197 198 199 200 201 202



Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement Nekrotik Tissue - Debridement Jaringan Granulasi - STSG Non Union = Bone graft Fraktur collum femur pada orang tua Fraktur intertrochanter femur pada orang tua Joint Stiffness - Liberation Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1



203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 204 205 206 207 208



Open Fraktur shaft tibia grade 3 Open Fraktur shaft femur grade 3 Open Fraktur shaft radius grade 3 Open Fraktur shaft ulna grade 3 Open Fraktur shaft humerus grade 3



209 osteomyelitis 210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 212 Closed Fraktur shaft tibia 213 Closed Fraktur distal tibia 214 Closed Fraktur shaft femur * 215 Closed Fraktur shaft radius 216 Closed Fraktur shaft ulna 217 Closed Fraktur shaft humerus * 218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 NO NAMA TINDAKAN 222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 227 Closed Fraktur supracondylar femur 228 Closed Fraktur intercondylar femur 229 Fraktur collum femur pada anak muda ( 3 vessel / CTO / Left Main PCI dengan Rotablator BMV Non surgical valve implantation Tilt Table Test EPSL Alcohol Septal Ablation LAA Closure Temporary Pace Maker Ablasi PPM Single Chamber PPM Dual Chamber CRT/CRTD ICD Penyadapan sederhana Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test) Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum, PJB kompleks)



85 86



Ballon Atrial Septostomy (BAS) Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil, PFM, ADO2



87 88 N O



Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis NAMA TINDAKAN



89 90 91 92 93 94 95



Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech Radiofrequency Ablation Pulmonal Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) Co arctatio Ballon + Stenting Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech Pulmonary Valve Replacement perkutan Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital



96 97 98 99 100 101 102 103



Central venous Line Intubasi Emeregency Intravenous Trombolitik CPR Pemasangan IABP Perikardiosintesis (pericardial tapping) 6 Minute Walk Test Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu



S JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH ICD IX-CM JASA 100,000 200,000 300,000 100,000 200,000 300,000 89.52



50,000



89.41



400,000



89.50



400,000



89.61



400,000



88.72 88.77



400,000 400,000



88.72 88.72 88.72



400,000 400,000 400,000 400,000 600,000 600,000 600,000



88.72



600,000



88.72 88.72 88.72 89.44



600,000 600,000 600,000 600,000



ICD IX-CM



600,000 600,000 JASA



88.72 88.72 88.72 88.72



650,000 600,000 800,000 800,000 800,000 800,000 800,000



88.72 88.72 88.72 88.92 88.4



800,000 800,000 800,000 800,000 2,750,000



88.92



88.6 38 0.66 0.66



3,250,000 2,750,000 3,500,000 3,500,000 3,500,000 4,000,000 4,500,000 5,000,000 4,500,000 5,000,000 4,500,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000



ICD IX-CM



4,500,000 3,500,000 4,500,000 4,500,000 4,500,000 JASA



39.92



6,000,000



39.92 39.92 39.53



88.5



37.25 36.06 36.06 36.06 36.06 35.2



37.78 37.81 37.83 0.51



6,500,000 6,500,000 2,750,000 3,500,000 500,000 2,000,000 2,000,000 4,000,000 4,500,000 5,000,000 5,500,000 5,000,000 6,500,000 1,500,000 4,000,000 5,000,000 5,000,000 2,000,000 8,000,000 3,500,000 4,000,000 6,000,000 4,500,000 3,500,000 4,000,000 4,500,000



35,41



3,500,000 4,500,000



35,96



4,500,000 5,000,000 JASA



ICD IX-CM 35.71



35.72



5,000,000 6,000,000 5,500,000 5,500,000 5,500,000 6,500,000 7,000,000



96.04 99.10



37.0



1,500,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 600,000 600,000



TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ANAK NO NAMA TINDAKAN 1 2 3 4



Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod Score>20) (Per Hari)



5



Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 15/ Pelod Score 15 20) ( Per Hari )



6



Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15) ( Per Hari )



7



Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari)



8



Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist) (Per hari)



9 10 11 12



Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) Brochoscopy Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi)



13 14 15



Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC



16



Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO



17 18 19 20 21 22 NO



Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal Double Lumen Tube Intubation IABP - Insertion and Removal Intra-Arterial Line Insertion Intracranial Pressure Monitor Inserrtion NAMA TINDAKAN



23



Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion



24 25 26 27 28



Transvenous Pacing Wire Insertion Exchange Transfusion Intraosseus Access Lumbar Puncture Head Ultrasound (Neonatas)



ICD IXCM



JASA 500,000 675,000 400,000 950,000



725,000



675,000



99.71



1,050,000



88.72



925,000



97.44 99.15 93.90 33.22 99.60 + 96.04



700,000 2,500,000 1,300,000 300,000 1,300,000 2,200,000 1,450,000



38.93



1,900,000



39.93



2,100,000



34.04 96.04



2,100,000 1,000,000 2,000,000 5,500,000 1,450,000 3,500,000 JASA



97.44



ICD IXCM



4,400,000



99.01 3.31 88.71



5,700,000 1,700,000 250,000 250,000 400,000



TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI) NO NAMA TINDAKAN 1



Pemeriksaan Klinis Neurologi umum



2



Cerebral DSA



3



Spinal DSA



4



IV Trombolisis



5



IA Thrombolisis



6



Thrombektomi



7



Stent Karotis



8



Stent Vertebralis



9



Stent Intrakranial



10



Embolisasi



11



Coiling



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26



Lumbal Punksi Blok Epidural EEG Long term monitoring EEG NCV EMG NCV + EMG Evoked Potential PSG IOM sTMS (diagnostik) rTMS (terapeutik) Fungsi luhur diagnostik Fungsi luhur terapeutik Neurorestorasi (neurofasilitasi)



27 Neurorestorasi (diagnostik) NO NAMA TINDAKAN 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 NO



NO/NOT diagnostik Funduskopi TCD TCD Buble Contrast Dupplex Perifer Carotid Dopler USG Pembuluh darah USG Neuromuscular Trigger Point Manual Trigger Point USG Intraartikuler 1 Manual Intraartikuler 1 USG Intraartikuler 2 Manual Intraartikuler 2 USG Carpal Tunnel Syndrome Manual Carpal Tunnel Syndrome USG De Quervain Syndrome Manual De Quervain Syndrome USG Guyon Syndrome Manual Guyon Syndrome USG Tennis Elbow Manual Tennis Elbow USG Golfer Elbow Manual Golfer Elbow USG Tendinitis Bicipitalis Manual Tendinitis Bicipitalis USG Impingement USG Supra Scapular USG Supra Scapular C ARM Gleno-Humeral USG Gleno-Humeral C ARM NAMA TINDAKAN



59 60 61 62 63



Acromio-Clavicular Joint USG Acromio-Clavicular Joint C ARM Teres mayor manual Teres mayor USG PRPP Injection manual



64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 NO



PRPP Injection USG PRPP Injection C ARM Radiofrekwensi manual Radiofrekwensi USG Radiofrekwensi C ARM Fluid Collection Aspiration manual Fluid Collection Aspiration USG Injeksi Botox manual Injeksi Botox USG Trigger Finger manual Trigger Finger USG Fascitis Plantaris manual Fascitis Plantaris USG Tarsal Tunnel Syndrome manual Tarsal Tunnel Syndrome USG Peroneal Entrapment manual Peroneal Entrapment USG Tibial Entrapment manual Tibial Entrapment USG Tendinitis Patella manual Tendinitis Patella USG Tendinitis Patella C ARM Popliteal Entrapment manual Popliteal Entrapment USG Baker’s Cyst manual Baker’s Cyst USG NAMA TINDAKAN



90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102



Femoral Entrapment manual Femoral Entrapment USG Piriformis Syndrome USG Piriformis Syndrome C ARM Sacroiliac Joint Dysfunction USG Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM Thorakal Facet Joint Injection USG Thorakal Facet Joint Injection C ARM Thorakal Median Branch Injection USG Thorakal Median Branch Injection C ARM Thorakal Transforaminal Injection USG Thorakal Transforaminal Injection C ARM Thorakal Interlaminar Injection manual



103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120



Thorakal Interlaminar Injection USG Thorakal Interlaminar Injection C ARM PRPP Injection thorakal USG PRPP Injection thorakalC ARM Radiofrekwensi thorakal USG Radiofrekwensi thorakal C ARM Neuromodulasi thorakal Lumbar Facet Joint Injection USG Lumbar Facet Joint Injection C ARM Lumbar Median Branch Injection USG Lumbar Median Branch Injection C ARM Lumbar Transforaminal Injection USG Lumbar Transforaminal Injection C ARM Lumbar Interlaminar Injection manual Lumbar Interlaminar Injection USG Lumbar Interlaminar Injection CARM Lumbar Intradiscal Injection USG Lumbar Intradiscal Injection C ARM



NO NAMA TINDAKAN 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140



Lumbar Sympathetic Injection USG Lumbar Sympathetic Injection C ARM Sacral Transforaminal Injection USG Sacral Transforaminal Injection C ARM Sacral Epidural Injection manual Sacral Epidural Injection USG Sacral Epidural Injection C ARM Sacral Adhesiolysis C ARM Kyphoplasty C ARM Radiofrekwens ilumbosacral USG Radiofrekwensi lumbosacral C ARM Neuromodulasi lumbosacral C ARM Servikal Facet Joint Injection USG Servikal Facet Joint Injection C ARM Servikal Median Branch Injection USG Servikal Median Branch Injection C ARM Servikal Interlaminar Injection USG Servikal Interlaminar Injection C ARM Servikal Sympathetic Injection manual Servikal Sympathetic Injection USG



141 142 143 144 145 146



Servikal Sympathetic Injection C ARM PRPP Injectionservikal USG PRPP Injection servikal C ARM Radiofrekwensiservikal USG Radiofrekwensi servikal C ARM Neuromodulasi servikal



SARAF (NEUROLOGI) ICD IXCM 89.13



JASA 160,000 6,000,000 6,000,000



99.10



3,825,000



99.10



3,825,000



38.00



7,100,000



0.45



7,000,000



0.45



7,000,000



0.45



5,000,000



39.79



9,000,000



39.79



9,000,000



3.31 3.91 84.19 89.19



725,000 1,450,000 650,000 2,800,000 650,000 650,000 700,000 1,300,000 2,800,000 9,100,000 650,000 260,000 650,000 90,000 90,000



93.08 93.08 95.23



ICD IXCM 16.21



88.71 88.77 88.79



4.43



ICD IXCM



650,000 JASA 650,000 625,000 650,000 650,000 650,000 650,000 625,000 625,000 290,000 750,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 290,000 725,000 725,000 725,000 1,500,000 725,000 1,500,000 JASA 725,000 1,500,000 290,000 725,000 2,900,000



82.01



4.44



83.39 ICD IXCM



3,000,000 3,100,000 2,900,000 2,900,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 1,450,000 2,175,000 JASA 1,450,000 2,175,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000



2,175,000 3,000,000 2,250,000 3,100,000 2,325,000 3,200,000 3,200,000 2,175,000 3,000,000 2,250,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 ICD IXCM



JASA 2,175,000 3,000,000 2,175,000 3,000,000 1,450,000 2,175,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 2,250,000 3,100,000 3,200,000 2,250,000 3,100,000 2,250,000 3,100,000 2,250,000 3,100,000 1,450,000 2,250,000



3,100,000 2,250,000 3,100,000 2,250,000 3,100,000 3,200,000



TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN NO NAMA TINDAKAN 1



Konsultasi



2



Bedah Skapel I



3



Bedah Skapel II



4



Bedah Skapel III



5



skin graft 1



6



skin graft 2



7



skin flap 1



8



skin flap 2



9



Bedah Listrik I



10



Bedah Listrik II



11



Bedah Listrik III



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26



Steroid Intralesi I Steroid Intralesi II Steroid Intralesi III Angkat jahitan / Ganti verban Nitrogen cair I Nitrogen cair II Nitrogen cair III Ekstrasi komedo I Ekstrasi komedo II Ekstrasi komedo III Subsicion I (1- 2 lesi) Subsicion II (3-5 lesi) Subsicion III (6-8 lesi) Cantharidin I (< 5 lesi) Cantharidin II (> 5 lesi)



27 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) NO NAMA TINDAKAN 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 NO



Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) Uji tusuk Standar Uji tusuk obat Uji tempel Standar Uji tempel obat Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji Serum autolog UV Localized I UV Whole body II Peeling Wajah ( AHA , TCA ) Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) Laser CO2 1 Laser CO2 II Laser CO2 III Injeksi Filler I ( 1 syringe) Injeksi Filler II (2 syringe) Injeksi Botox I (< 50 unit) Injeksi Botox II (> 50 unit) Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur Clamidia quick strip Peniskopi Insisi Abses Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) Pengambilan Spesimen Duh Pria Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum Pemeriksaan Ph Vagina NAMA TINDAKAN



59 60 61 62 63



Tes amin Tes Asam asetat Biopsi I Biopsi II Biopsi III



64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79



Laser V Beam I (< 50) Laser V Beam II (< 51-100) Laser V Beam III (>100-120) Laser NDYag I (1/4 wajah) Laser NDYag II (1/2 wajah) Laser NDYag III Miniliposuction perut (satu sisi) Miniliposuction paha (satu sisi) Miniliposuction lengan atas (satu sisi) Miniliposuction punggung (satu sisi) Fat Transfer Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) Perawatan Ulkus II (5 lesi) debridement face lift I (1/3 atas) (satu sisi) face lift II (2/3 atas) (satu sisi)



SIALIS KULIT DAN KELAMIN ICD IXCM



JASA 190,000 2,800,000 2,900,000 3,000,000 3,700,000 3,900,000 3,700,000 3,900,000 1,350,000 1,400,000 1,450,000 250,000 250,000 250,000 175,000 950,000 950,000 950,000 250,000 250,000 250,000 475,000 500,000 525,000 475,000 475,000



ICD IXCM



86.11 91.61 86.11



86.04



70.29 ICD IXCM 70.29 86.11 86.11 86.11



475,000 JASA 500,000 650,000 650,000 700,000 700,000 700,000 700,000 650,000 625,000 625,000 650,000 650,000 1,350,000 1,400,000 1,450,000 1,875,000 1,950,000 1,875,000 1,950,000 250,000 250,000 250,000 250,000 475,000 500,000 475,000 475,000 250,000 250,000 250,000 250,000 JASA 250,000 250,000 2,700,000 2,800,000 2,900,000



86.3 86.3 86.3



86.83 86.83 86.83 86.83



86.28 86.82 86.82



1,350,000 1,400,000 1,450,000 1,350,000 1,400,000 1,450,000 5,300,000 5,300,000 4,900,000 5,300,000 3,700,000 500,000 550,000 950,000 4,500,000 4,900,000



TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIAL NO NAMA TINDAKAN 1



Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri)



2



Pelayanan Medik Jiwa Ringan



3



Pelayanan Medik Jiwa Sedang



4



Pelayanan Medik Jiwa Rumit



5



Assesment Psikologi Sederhana



6



Pemeriksaan test IQ



7



Tes Proyeksi Kepribadian



8



Paket Pemeriksaan KESWAR



9



TKMI Remaja



10



Psikoterapi



11



Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per Hari)



12 13



Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI)



14



Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari)



15



Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari)



16



Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO)



17



Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/ Tenang (Per Hari)



18



Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket)



19 20 21 22 NO 23



Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) Detoxifikasi (Per Paket) Intoxifikasi (Per Paket) Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan NAMA TINDAKAN Eval. Psikologi Sederhana



24 25



Eval. Psikologi Sedang Eval. Psikologi Canggih



26 27



Psikoterapi Lengkap Psikoterapi Singkat



SA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA ICD IXJASA CM 150,000 94.19



170,000



94.19



190,000



94.19



300,000 120,000



94.01



150,000



94.02



150,000 150,000 150,000



94.3



130,000



94.12



170,000



94.3 94.42



160,000 160,000



94.12



150,000



94.3



160,000



94.42



160,000



94.12



150,000



1,180,000



94.6 94.6 94.19 ICD IX-CM 94.19



150,000 240,000 260,000 150,000 JASA 150,000



94.19 94.19



160,000 190,000



94.3 94.3



170,000 150,000



TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESI NO NAMA TINDAKAN PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN) 1



Gram



2



BTA Sputum



3



Difteri Neisser



4



Jamur



5



Trichomonas



6



Vaginosis bakterialis



7



Pengecatan Medan Gelap



8



BTA Reitz Serum Lepra



9



Jamur kerokan kulit



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI Darah aerob konvensional Darah aerob otomatik Urin aerob konvensional Urin aerob otomatik Sputum aerob konvensional Sputum aerob otomatik Nanah/pus aerob konvensional Nanah/pus aerob otomatik Tinja aerob konvensional Tinja aerob otomatik Cair otak aerob konvensional Cair otak aerob otomatik Cair tubuh lain aerobik konvensional Cair tubuh lain aerobik otomatik Darah anaerob Urin anaerob



NO NAMA TINDAKAN 17 18 19 20



Sputum anaerob Nanah/pus anaerob Tinja anaerob Cair tubuh lain anaerob



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



BIAKAN KHUSUS Difteri tanpa uji resistensi Difteri dengan uji resistensi Gonore tanpa uji resistensi Gonore dengan uji resistensi Jamur tanpa uji resistensi Jamur dengan uji resistensi MTB tanpa uji resistensi MTB dengan uji resistensi Leptospira tanpa uji resistensi Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



PEMERIKSAAN MOLEKULAR Viral load HIV Viral load HBV Viral load HCV PCR Influenza A PCR Influenza B PCR CMV PCR Herpes simpleks virus PCR Varicella zoster virus RT-PCR Influenza B Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei



NO NAMA TINDAKAN 13



Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis



14 15



Multiplex nested PCR Dengue 1-4 PCR Chlamydia pneumoniae



16 17 18 1 2 3 4 5 6 7



PCR Leptospira PCR M.tuberculosis PCR MOTT PEMERIKSAAN SEROLOGI Widal Tubex (IgM S.typhi) NS1 (antigen Dengue, ELISA) Rapid test dengue blot (IgG, IgM) VDRL TPHA Leptospira MAT



PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK ICD IXJASA CM



91.91



30,000



90.41



30,000



91.91



30,000



91.92



30,000



91.41



30,000



91.41



50,000



91.91



30,000



91.91



70,000



91.92



80,000



90.53 90.53 91.35 91.35 90.45 90.45 91.85 91.85 90.95 90.95 90.05 90.05 91.85 91.95 90.53 91.35



375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 375,000 450,000 500,000 500,000



ICD IXCM



JASA



90.45 91.85 90.95 91.85



500,000 500,000 500,000 500,000



91.92 91.93 91.92 91.93 91.92 91.93 90.42 90.43 91.92 91.93



250,000 325,000 250,000 325,000 250,000 325,000 250,000 325,000 250,000 450,000



900,000 900,000 900,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 ICD IXCM



JASA 600,000



700,000 600,000



600,000 600,000 600,000 150,000 225,000 100,000 100,000 75,000 75,000 100,000



TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPE NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 NO 24 25 26 27 28



NAMA TINDAKAN A. HISTOPATOLOGI Jaringan kecil Jaringan sedang Jaringan besar Biopsi khusus Esofagus Gaster Duodenum Colon Ginjal Hati Prostat Sumsum tulang Otak Potong beku Potong beku tanpa batas sayatan Potong beku dengan batas sayatan B. SITOPATOLOGI Serviks Pap smear Serviks hormonal Fungsi plasenta Serviks liquid base Sputum 1x/urin 1x Sputum 3x/urin serial 3x Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan Pemeriksaan aspirat FNA superfisial NAMA TINDAKAN FNA deep C. HISTOKIMIA Pemeriksaan histokimia D. IMUNOHISTOKIMIA Panel kanker payudara Kasus sulit/diagnostik Panel limfoma Panel sotf tissue



29 30 31 32 33 34



Panel tumor undifferentiated/sulit Panel GIST FISH (fluorecence in-situ hybridization) k-ras CISH (chromogenic in-situ hybridization ) E. KONSUL SLIDE Konsul slide



S PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI ICD IXJASA CM 575000 650000 800000 42.25 44.15 45.15 45.26 55.24 50.12 60.12 41.31 01.14



575000 575000 575000 575000 575000 575000 575000 575000 575000 1800000 2025000



91.46 91.86 91.46 90.46 90.46 91.96 91.96 ICD IXCM



225000 625000 375000 375000 225000 625000 575000 600000 1150000 JASA 1300000 575000 925000 1025000 1025000



1025000 1025000 975000 975000 975000 575000



TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PAT NO NAMA TINDAKAN A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE 1 Konsultasi B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE Ting kat kesulitan I 2 Morfologi darah tepi 3 Analisis hemoglobin 4 Elektroforesis protein Ting kat kesulitan II 5 Analisis flowsitometri 6 Pemeriksaan sitokimia 7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping 8 Pemeriksaan sitokin Ting kat kesulitan III 9 Morfologi aspirat sumsum tulang 10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV) 12 PCR EBV dan analisis mutasi gen 13 Flebotomi terapeutik Ting kat kesulitan IV 14 Konsultasi 15 Analisis sitokrom (sitogenetika) 16 DNA sequencing 17 Pemeriksaan sitokin C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR 18 19



Aspirasi/biopsi sumsum tulang Aspirasi cairan LCS



MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK ICD IXJASA CM 89.0



140,000



90,000 90,000 90,000 110,000 110,000 110,000 110,000 90.69 90.66



38.99



170,000 170,000 170,000 170,000 170,000



89.0



425,000 425,000 425,000 425,000



41.31 1.09



850,000 850,000



TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI NO NAMA TINDAKAN 1



Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi



2 3



Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi



4



Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi



5



Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi



6



Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi



7 8



Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi



9



Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi



10



Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi



11



Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi



12 13



Pemeriksaan radiologi; foramen optik Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi



14



Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi



15 16 17 18



Pemeriksaan radiologi, sella tursika Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi



19 20



Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut



21 22



Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; unilateral



23



Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut; bilateral



24



Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi



NO NAMA TINDAKAN 25 26 27 28



Sefalogram, ortodonti Orthopantogram Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau teknik magnifikasi



29



Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video



30 31 32 33 34



Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi



35



Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral



36



Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan prosedur top lordotik



37



Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan proyeksi oblik



38



Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan fluoroskopi



39 40



Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan fluoroskopi



41



Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral dekubitus, Bucky)



42 43 44



Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan interpretasi radiologi



45 46



Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal tiga proyeksi



NO NAMA TINDAKAN



47 48



Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior, minimal empat proyeksi



49 50



Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi



51



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior dan lateral



52



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu



53



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi



54



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi



55



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi



56



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis)



57 58 59



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi



60 61



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk pemeriksaan supine dan erect



62



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi



63



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat



64



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk proyeksi bending, minimal 6 proyeksi



65



Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi bending, minimal empat proyeksi



66 67 68



Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi



69



Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih



70



Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi



71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi NO NAMA TINDAKAN 72 73 74



Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal, lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi



75 76



Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi



77



Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi, supervisi dan interpretasi



78 79 80 81 82 83



Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi



84



Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa beban



85 86 87 88



Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi



89 90



Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi



91 92



Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi



93



Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi



94 95 96 97



Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi



98



Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi



NO NAMA TINDAKAN 99



Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis



100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi 103 Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi radiologi 104 105 106 107



Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih



108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior 109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi 111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi 112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi 113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi 114 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 115 116 117 118 119 120 121 122 NO



Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi tambahan oblik dan cone Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus dan/atau erect serial akut abdomen Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap,TINDAKAN termasuk proyeksi supine, erect, dan/atau NAMA dekubitus, toraks proyeksi tunggal



123 Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan interpretasi radiologi 124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal 125 Pemeriksaan radiologi; esofagus 126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 127 Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi dan interpretasi radiologi 128 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO 129 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO 130 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus, termasuk film serial multipel 131 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO 132 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO 133 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa glukagon; dengan follow-through usus halus 134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel 135 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui tabung enteroklisis 136 Duodenografi, hipotonik 137 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO 138 Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi spesifik, dengan atau tanpa glukagon 139 Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi intraluminal lain (seperti, ileus mekonium) NO NAMA TINDAKAN 140 Kolesistografi, kontras oral



141 Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau dengan hari lainnya 142 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi 143 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk prosedur utama) 144 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada, supervisi dan interpretasi radiologi 145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi 146 Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran T-tube, basket, atau snare (seperti, teknik Burhenne), supervisi dan interpretasi radiologi 147 Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi radiologi 148 Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi 149 Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus, supervisi dan interpretasi radiologi 150 Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott), termasuk fluoroskopi dan film multipel, supervisi dan interpretasi radiologi 151 Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 152 Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus), supervisi dan interpretasi radiologi 153 Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau tanpa pemasangan stent, supervisi dan interpretasi radiologi 154 Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa tomografi 155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus NO NAMA TINDAKAN 156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi 157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 158 Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan interpretasi radiologi



159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi 160 Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi radiologi 161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi 164 Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 165 Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi 166 Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi 167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi 171 Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau perluasan anomali) 172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 173 Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari benda asing, satu proyeksi, anak 174 Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi radiologi 175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara) 176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi 177 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, unilateral NO NAMA PEMERIKSAAN 178 Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal), potongan tubuh (contoh: mastoid)



polytomografi), selain urografi, bilateral



179 Cineradiografi/videoradiografi 180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik) 182 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum 183 Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi 184 Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi) 185 Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk diagnostik atau terapetik 186 Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi 187 Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi radiologi 188 Pemeriksaan usia tulang 189 pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram) 190 Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis) 191 Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular) 192 Pemeriksaan survey tulang; anak 193 Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih 194 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang) 195 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus) 196 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang 197 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah awal 198 USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik; pembuluh darah tambahan



NO NAMA TINDAKAN 199 USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah awal 200 USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi; pembuluh darah tambahan 201 Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar (gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi Amode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi 202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan 203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 204 USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan nonkuantitatif) 205 USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan atau biomikroskopi resolusi tinggi 206 USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan ketebalan kornea) 207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 208 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan lensa intraokular 209 USG mata lokalisasi benda asing 210 USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar 211 USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan dokumentasi gambar 212 USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar 213 USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap 214 USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas (satu organ, kuadran, followup) NO NAMA TINDAKAN 215 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap



216 USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas 217 USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan dokumentasi gambar 218 USG, kanalis spinalis dan isi 219 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal, trimester pertama ( atau = 14 minggu 0 hari), transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 223 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi tunggal atau pertama 224 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 225 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau transabdominal; gestasi pertama atau tunggal NO NAMA TINDAKAN 226 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau transabdominal; tiap gestasi tambahan 227 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion kualitatif), satu fetus atau lebih



228 USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up (reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus 229 230 231 232



USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum Profil biofisik janin; dengan tes non stres Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman Mmode



233 Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman Mmode; follow up atau pemeriksaan ulang 234 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan spektral; lengkap 235 Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang 236 USG, transvaginal 237 Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat dilakukan 238 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; lengkap 239 USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel) 240 USG, skrotum dan isinya 241 USG, transrektal; NO NAMA TINDAKAN 242 USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi brakhiterapi (prosedur terpisah) 243 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, lengkap 244 USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas 245 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik ( memerlukan manipulasi dokter )



246 USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis ( tidak memerlukan manipulasi dokter ) 247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 248 Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi gambar 249 Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi dan pengambilan gambar) 250 Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama) 251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 252 Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 253 Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi alat), supervisi dan interpretasi gambar 254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar 255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar 257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial NO NAMA TINDAKAN 259 USG follow-up (spesifik) 260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi 261 USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai metode 262 USG intraoperasi 263 Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler, USG muskuloskeletal, TCD 264 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi, pembuluh darah awal



265 USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital 267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital 268 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, rekaman M-mode, dengan echo-doppler spectral atau echo-collor flow doppler 269 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode; lengkap 270 Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode; terbatas atau follow up 271 Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, pelaporan dan interpretasi 272 Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, hanya pemasangan probe trans-esofagus saja 273 Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja NO NAMA TINDAKAN 274 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan 275 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan 276 Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja 277 Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fungsi pompa jantung 278 Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap



279 Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 280 Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 281 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan. 282 Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta monitoring EKG, dan supervisi 283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung 284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal 285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan 286 EKG intra-jantung 287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral 288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral 289 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan lengkap 290 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan terbatas atau follow up NO NAMA TINDAKAN 291 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan reaksi pembuluh darah 292 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli tanpa injeksi gelembung mikro intravena 293 USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli dengan injeksi gelembung mikro intravena 294 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)



295 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah, dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia) 296 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap 297 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap 298 USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas 299 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral lengkap 300 USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan unilateral atau terbatas 301 Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan plethysmografi) 302 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap NO NAMA TINDAKAN 303 USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas 304 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap 305 USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas 306 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan lengkap 307 USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan terbatas 308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap 309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas 310 USG duplex akses hemodialisis



311 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc 312 Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc 313 Pemetaan akses vaskular 314 USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung dengan dokumentasi gambar 315 Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi radiologi 316 Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi radiologi 317 Mamografi; unilateral 318 Mamografi; bilateral 319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi) NO NAMA TINDAKAN 320 Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi 321 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua proyeksi 322 Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua proyeksi 323 Uptake tiroid; penentuan tunggal 324 Uptake tiroid; penentuan multipel 325 Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake awal) 326 327 328 329 330



Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel Tiroid scan, saja Tiroid scan, dengan aliran vaskular Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan toraks saja)



331 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan (seperti urinary recovery)



332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 333 Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode prosedur utama) 334 Scan paratiroid 335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla 336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 337 338 339 340



Scan sumsum tulang; regio terbatas Scan sumsum tulang; regio multipel Scan sumsum tulang; whole body Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling tunggal



341 Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah); sampling multipel NO NAMA TINDAKAN 342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel 344 Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka) 345 Studi red cell survival 346 Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi lien dan/atau hepar) 347 Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau hepar) 348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 349 Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi diferensial organ/jaringan 350 Studi survival trombosit 351 Scan limfe dan KGB 352 Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 353 354 355 356 357



Scan hepar; hanya statik Scan hepar; dengan aliran vaskular Scan hepar (SPECT); Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular Scan hepar dan lien; hanya statik



358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular 359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial 360 Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif fungsi kandung empedu 361 362 363 364 365 NO



Scan kelenjar liur; Scan kelenjar liur; dengan gambar serial Studi fungsi kelenjar liur Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel NAMA TINDAKAN



366 367 368 369



Bone scan dan/atau scan sendi; whole body Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik



370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif 371 Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui teknik first pass 372 Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa kuantifikasi 373 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan 374 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi gerak dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan; 375 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi



376 Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel, saat istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi 377 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu pemeriksaan saat istirahat atau stres 378 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan multipel saat istirahat dan/atau stres 379 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif 380 Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat, dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) NO NAMA TINDAKAN 381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 382 Scan perfusi paru, partikulat 383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 384 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout, dengan atau tanpa satu kali nafas 385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi 386 Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral) 387 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau multipel 388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 389 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa satu kali nafas; satu proyeksi 390 Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral) 391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) 392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 393 394 395 396



Scan otak, prosedur terbatas; statik Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular



397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) 398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik 399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi 400 Scan otak, hanya aliran vaskular 401 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); sisternografi 402 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); ventrikulografi 403 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi shunt NO NAMA TINDAKAN 404 Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); tomografi (SPECT) 405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 406 Dakriosistografi radiofarmaka 407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 408 Renal scan; hanya statik 409 Renal scan; dengan aliran vaskular 410 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa intervensi farmakologi 411 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau diuretik) 412 Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau diuretik) 413 414 415 416



Renal scan, tomografi (SPECT) Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan Pemeriksaan residu vesika urinaria Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka)



417 418 419 420



Scan testis; dengan aliran vaskular CT, kepala atau otak; tanpa kontras CT, kepala atau otak; dengan kontras CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan



kontras dan potongan lain 421 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; tanpa kontras 422 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; dengan kontras 423 CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain 424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras NO NAMA TINDAKAN 425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras 426 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras 428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras 429 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 430 CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk gambar pasca proses 431 CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk gambar pasca proses 432 CT, toraks; tanpa kontras 433 CT, toraks; dengan kontras 434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 435 CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras 437 CT, vertebra servikal; dengan kontras 438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 440 CT, vertebra torakal; dengan kontras 441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras 443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras



444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 445 CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 446 CT, pelvis; tanpa kontras 447 CT, pelvis; dengan kontras 448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras NO NAMA TINDAKAN 450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras 451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 452 CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras 455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 456 CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 457 CT, abdomen; tanpa kontras 458 CT, abdomen; dengan kontras 459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 460 CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 461 Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras 463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras 464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio



465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras 466 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras ( termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan ) 467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses 468 CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara kuantitatif 469 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi jantung (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dilakukan) NO NAMA TINDAKAN 470 CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi struktur vena) 471 Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan) 472 Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses 473 Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan kateter, interpretasi dan supervisi radiologi 474 Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan, dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi 475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 476 CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang aksial (contoh: pelvis, vertebra)



477 Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah otak, dan rerata waktu transit 478 479 480 481 482



Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah MRI sendi temporomandibula MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain



483 MRA, kepala; tanpa kontras 484 MRA, kepala; dengan kontras 485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 486 MRA, leher; tanpa kontras NO NAMA TINDAKAN 487 MRA, leher; dengan kontras 488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras 490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras 491 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 492 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi ( untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras 493 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi ( untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras 494 MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa 496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan



497 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras 499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras 502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras 503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras 504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras 505 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; servikal 506 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; torakal 507 MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; lumbal NO NAMA TINDAKAN 508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 509 MRI, pelvis; tanpa kontras 510 MRI, pelvis; dengan kontras 511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 512 513 514 515



MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain



516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras 517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras 518 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras



520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras 521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras 522 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras 524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras 525 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 526 527 528 529



MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras MRI, abdomen; tanpa kontras MRI, abdomen; dengan kontras MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain



530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras 531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras 532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging 533 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain NO NAMA TINDAKAN 534 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain; dengan stress imaging 535 MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 536 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat kerja independen 537 Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat kerja independen 538 MR spektroskopi 539 Prosedur MRI 540 MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi 541 542 543 544



MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral MRI, aliran darah sumsum tulang



545 Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara ( Daftar terpisah selain kode prosedur utama ) 546 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc 547 USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc NO NAMA TINDAKAN 548 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral 549 Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral 550 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral



551 Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral 552 Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi) NO 553 Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)



554 Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi) 555 Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 556 Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi 558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 561 Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral, kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 562 Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi dan interpretasi radiologi



563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 564 Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 565 Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 570 Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi radiologi 571 Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi NO NAMA TINDAKAN 572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 574 Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi 575 Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi 576 Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi 577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 579 Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi radiologi 580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi



582 Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi dan interpretasi radiologi 583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi 584 Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 585 Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 586 Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 587 Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 589 Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump), supervisi dan interpretasi radiologi 590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi NO NAMA TINDAKAN 591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 593 Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 594 Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 599 Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter, supervisi dan interpretasi radiologi



600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 603 Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi 604 Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi 605 Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi 606 Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik, supervisi dan interpretasi radiologi 607 Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi radiologi 608 Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi radiologi 609 Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner), supervisi dan interpretasi radiologi 610 Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada terapi, embolisasi, atau infus transkateter NO NAMA TINDAKAN 611 Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 612 Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath) dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi radiologi 613 Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi 614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 615 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga kedalaman 4 cm atau kurang) 616 Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan kedalaman lebih dari 4 cm) 617 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau kurang



618 Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator interstisial 619 Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas 620 Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal, supervisi dan interpretasi radiologi 621 Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneurisma, atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologi 622 Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah 623 Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti kateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi 624 Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi radiologi NO NAMA TINDAKAN 625 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 626 Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan interpretasi radiologi 627 Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama) 628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi 629 Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi dan interpretasi radiologi 630 Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 631 Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier internal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier internal pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan interpretasi radiologi 632 Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan interpretasi radiologi



633 Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus (abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi dan interpretasi radiologi



ER SPESIALIS RADIOLOGI ICD IX-CM



JASA



87.02



550,000



95.14 87.16



75,000 75,000



87.16



100,000



87.17



75,000



87.17



100,000



87.17 87.0



75,000 75,000



87.0



100,000



87.16



100,000



87.05/87.09



475,000



95.14 87.16



75,000 100,000



87.16



75,000



87.16



100,000



87.02 87.17 87.17



75,000 75,000 100,000



87.11 87.11



75,000 75,000



87.11 87.13



100,000 75,000



87.13



100,000



87.13



800,000



ICD IXCM



JASA



87.01



75,000 75,000 75,000 475,000



87.0 87.09



475,000 87.09 87.09 87.09 87.3 87.02



525,000 75,000 525,000 75,000 800,000



87.3



75,000



87.3



100,000



87.3



100,000



87.3



175,000



95.14 87.3



75,000 175,000



87.3



75,000



87.31 87.31



350,000 375,000 450,000



87.43 87.43



75,000 75,000



ICD IXCM



JASA



87.43 87.43



75,000 100,000



87.43 87.43



75,000 75,000



87.2



100,000



87.2



75,000



87.2



75,000



87.2



100,000



87.2



100,000



87.2



75,000



87.2 87.2 87.2



75,000 100,000 100,000



87.2



75,000



87.2



100,000



87.2



75,000



87.2



100,000



87.2



100,000



87.2



100,000



88.25 88.25 88.25



75,000 100,000 75,000



88.25



100,000



88.25



75,000



87.21 ICD IXCM



750,000 JASA



87.21 87.21 87.21



750,000 750,000 750,000



87.29



750,000 1,200,000



87.29



1,250,000



87.29 87.43 87.43 87.43 87.43 87.43



75,000 75,000 75,000 75,000 100,000 800,000



87.43



75,000



88.21 88.22 88.22 88.22



75,000 75,000 100,000 800,000



88.22 88.24



0 75,000



88.22 88.22



75,000 100,000



88.22



800,000



88.23 88.23 88.23 88.25



75,000 100,000 75,000 75,000



88.25



75,000



ICD IXCM



JASA



88.25



100,000



88.25



800,000



88.25 88.26



75,000 75,000



88.25



800,000



88.27 88.27 88.27 88.27



100,000 75,000 75,000 100,000



88.27



100,000



88.27



800,000



88.27 88.29



100,000 100,000



88.28 88.28



0 75,000



88.28



800,000 88.28 88.28 88.28 88.28 88.0 88.0 88.0 88.0



ICD IXCM



75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 100,000 100,000 100,000 JASA



88.13



525,000



87.09



75,000



87.62



75,000 475,000 1,700,00 0



87.62



100,000



87.62



100,000



87.62



100,000 87.62



175,000



87.62



225,000



87.62



225,000



87.63



100,000



87.63



175,000



87.63 87.64



100,000 175,000



87.64



175,000



96.29



175,000



ICD IX-CM 87.59



JASA 175,000



87.59



175,000



87.59



175,000



87.59



175,000



87.59



850,000



87.59



850,000



51.10



1,500,000



87.53



1,500,000



87.53



1,500,000



87.54



1,500,000



96.08



1,500,000



96.43



1,500,000 1,500,000 1,500,000



200,000 87.73 ICD IX-CM 87.73



200,000 JASA 200,000



87.74 87.73



200,000 200,000



87.76



200,000



87.94



200,000



87.99



200,000



87.76



200,000



87.76



200,000



87.79



200,000 1,350,000



1,350,000



1,350,000 88.25 87.82/87.83



100,000 225,000 1,350,000



87.89



625,000 475,000



88.39



100,000



88.39



100,000



87.36 88.38 88.39



100,000 100,000 100,000



ICD IX-CM 88.39



JASA 100,000



88.39 88.39



200,000 200,000 200,000 200,000 200,000



200,000 200,000 87.35



200,000



87.35



200,000



88.33 88.33



100,000 100,000



88.33



225,000



88.33



225,000



88.33 88.33



175,000 225,000



88.98



200,000



88.98



200,000



88.98



200,000



88.77



275,000



88.77



275,000



ICD IXCM



JASA



88.77



275,000



88.77



275,000



88.71



450,000



95.13



275,000



95.13 95.13



275,000 275,000



95.13



325,000



95.13



325,000



95.13 95.13



325,000 325,000



95.13 88.71



300,000 300,000



88.73



300,000



88.73



300,000



88.76



300,000



88.76



300,000



ICD IXCM



JASA



88.76



300,000



88.76



300,000



88.75



300,000



88.75 88.78



300,000 300,000



88.78



300,000



88.78



300,000



88.78



300,000



88.78



300,000



88.78



300,000



88.78



300,000



ICD IXCM



JASA



88.78



300,000



88.78



300,000



88.78



300,000



88.78 75.34 75.34 75.32



300,000 300,000 300,000 300,000



75.32



300,000



75.32



350,000



75.32



350,000



88.79



300,000 300,000



88.76



300,000



88.76



300,000



88.79 88.79 ICD IXCM



300,000 300,000 JASA



88.79



300,000



88.79



300,000



88.79



300,000



88.79



300,000



88.79



300,000



37.0



450,000



37.24



450,000 450,000



88.77



450,000



88.79 88.79



450,000 450,000



88.79



450,000



88.79



450,000



88.79



450,000



88.79



450,000



88.79 88.79 ICD IXCM



450,000 450,000 JASA



88.79 88.74 88.79



300,000 300,000 300,000



88.79 88.79



175,000 350,000



88.77



300,000



88.77



300,000



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



350,000



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



300,000



ICD IXCM



JASA



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



350,000



88.72



350,000



88.72



350,000



88.72



300,000



88.72



300,000



88.72



525,000



88.72



525,000



88.72



525,000



89.52



375,000 400,000 350,000



88.71



525,000



88.71



450,000



ICD IXCM



JASA



88.71



450,000



88.71



525,000



88.71



525,000



88.77



350,000



88.77



350,000



88.77



400,000



88.77



300,000



88.77



300,000



88.77



300,000



88.77



300,000



88.77



450,000



88.77



300,000



ICD IXCM



JASA



88.77



300,000



88.77



300,000



88.77



300,000



88.77



300,000



88.77



300,000



88.79 88.79 88.79



400,000 300,000 300,000



300,000



450,000



88.77 88.79



300,000 300,000



87.37



1,200,000



87.37



450,000



87.37 87.37 87.37



175,000 175,000 200,000



ICD IXCM



JASA



87.37



200,000



87.37



200,000



87.37



200,000



92.01 92.01 92.01



450,000 450,000 450,000



92.01 92.01 92.01 92.01 92.01



450,000 450,000 450,000 450,000 450,000



92.01



450,000



92.01 92.01



450,000 450,000



92.13 92.19 92.29



450,000 450,000 450,000



92.05 92.05 92.05



450,000 450,000 450,000 450,000 450,000



ICD IXCM



JASA 450,000 450,000 450,000



92.05 92.05



450,000 450,000



92.05



450,000



92.05 92.05



450,000 450,000



92.05 92.05 92.05



450,000 450,000 450,000



92.02 92.02 92.02 92.02 92.02 + 92.05



450,000 450,000 450,000 450,000 450,000



92.02 + 92.05



450,000



92.02



450,000



92.02



450,000



92.19 92.19 92.19 92.14 92.14 ICD IXCM



450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 JASA



92.14 92.14 92.14 92.05



450,000 450,000 450,000 450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



92.05



450,000



ICD IXCM



JASA



92.09



450,000



92.15 92.15 92.15



450,000 450,000 450,000



92.15 92.15



450,000 450,000



92.15



450,000



92.15 92.15



450,000 450,000



92.15



450,000



92.15 92.15



450,000 450,000



92.11 92.11 92.11 92.11



450,000 450,000 450,000 450,000



92.11 92.11



450,000 450,000



92.11



450,000



92.11 92.19



450,000 450,000



92.19



450,000



92.19



450,000



ICD IXCM



JASA



92.19



450,000



92.19 92.19



450,000 450,000 450,000



92.03 92.03 92.03



450,000 450,000 450,000



92.03



450,000



92.03



450,000



92.03 92.03 87.76 87.76



450,000 450,000 450,000 450,000



92.19 87.03 87.03 87.03



450,000 300,000 350,000 350,000



87.03



300,000



87.03



350,000



87.03



350,000



87.03 ICD IXCM



300,000 JASA



87.03 87.03



350,000 350,000



87.03 87.03 87.03



300,000 350,000 350,000



87.03



525,000



87.03



525,000



87.41 87.41 87.41



300,000 350,000 350,000



87.41



550,000



87.22 87.22 87.22



300,000 350,000 350,000



87.23 87.23 87.23



300,000 350,000 350,000



87.24 87.24



300,000 350,000



87.24



350,000



88.38



550,000



88.38 88.38 88.38



300,000 350,000 350,000



88.38 ICD IXCM



300,000 JASA



88.38 88.38



350,000 350,000



88.38



550,000



88.38 88.38 88.38



300,000 350,000 350,000



88.38



550,000



88.01 88.01 88.01



300,000 350,000 350,000



88.01 + 88.38



550,000



88.01 + 88.38



550,000



88.01 + 88.38



450,000



88.01 + 88.38



550,000



88.01 + 88.38



450,000



88.02



450,000



88.02



550,000



88.02



450,000



87.42



500,000



87.42



600,000



ICD IXCM



JASA



87.42



600,000



87.42



700,000



87.42



700,000



450,000



450,000



450,000 350,000



600,000



88.97 88.97 88.97 88.97



600,000 450,000 450,000 550,000 575,000



88.91 88.91 88.91



475,000 600,000 800,000



88.97 ICD IXCM



475,000 JASA



88.97 88.97



600,000 800,000



88.91 88.91 88.91



475,000 575,000 775,000



88.91



2,200,000



88.91



2,300,000



88.91



2,300,000



88.92



450,000



88.92



575,000



88.92



700,000



88.92



700,000



88.93



475,000



88.93



525,000



88.93



475,000



88.93



525,000



88.93



475,000



88.93



525,000



88.93



725,000



88.93



725,000



88.93



725,000



ICD IXCM



JASA



88.93



600,000



88.95 88.95 88.95



450,000 575,000 625,000



88.95 88.94 88.94 88.94



600,000 450,000 575,000 575,000



88.94 88.94 88.94



450,000 575,000 575,000



88.94



500,000



88.94 88.94 88.94



525,000 625,000 475,000



88.94 88.94 88.94



450,000 575,000 625,000



88.94 88.97 88.97 88.97



500,000 525,000 625,000 725,000



88.97 88.92 88.92



625,000 525,000 1,600,000



88.92



1,700,000



ICD IXCM



JASA



88.92



1,700,000



88.92



1,700,000



88.90



88.90



88.90 88.90 88.90



550,000 450,000 900,000



88.90 88.92 88.92 88.94



900,000 500,000 525,000 500,000



88.90



500,000



88.90



500,000



88.90



525,000



ICD IXCM



JASA 2,000,000



2,100,000



2,000,000



2,100,000



4,000,000



ICD IX-CM



JASA 2,500,000 2,500,000



3,600,000



3,800,000



3,800,000 88.42



2,500,000



88.42



2,300,000



88.47



2,300,000



88.47



2,300,000



88.41



1,900,000



88.41



1,900,000



88.41



1,900,000



88.41



2,100,000



88.41



1,900,000



88.41



2,100,000



88.41



1,900,000



88.41



2,100,000



88.41



1,900,000



88.49 ICD IXCM



1,900,000 JASA



88.48



1,900,000



88.48



2,100,000



88.45



1,900,000



88.45



2,100,000



88.47



2,100,000



88.49



2,100,000



88.49



2,100,000



88.49



2,100,000



88.43



2,100,000



88.43



2,300,000



88.43



2,100,000



88.49



2,100,000



88.49



2,100,000



88.34 + 88.36



2,100,000



88.34 + 88.36



2,100,000



88.04



2,100,000



88.04



2,100,000 2,100,000



88.64 ICD IXCM



2,100,000 JASA



88.66



2,100,000



88.66



2,100,000



88.65



2,100,000



88.61



2,100,000



88.67



2,100,000



88.67



2,100,000



88.67



2,100,000



88.67



2,100,000



88.67



2,300,000



88.67



2,300,000



88.67 88.67



2,300,000 2,300,000 5,800,000 5,800,000



88.64



2,100,000



88.64



2,100,000 2,100,000



6,400,000 6,400,000 2,100,000 ICD IXCM



JASA 6,400,000



6,400,000



6,400,000



5,400,000 88.8



800,000



88.8



1,000,000



88.8



4,900,000



88.8



4,900,000



88.8



4,900,000 7,500,000 7,500,000



7,100,000



6,300,000



7,500,000 ICD IXCM



JASA



39.50



7,500,000



39.50



7,500,000



39.50



7,500,000



39.50



1,700,000 7,500,000 6,400,000 10,000,000



5,500,000



5,500,000



TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER S NO



NAMA TINDAKAN



1 2 3 4 5 6 7



Konsultasi pasien baru ≤ 10 menit Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit Konsultasi pasien baru ≥ 45 menit Konsultasi pasien lama ≤ 5 menit Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit Konsultasi pasien lama ≥ 25 menit Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia < 18 tahun)



8



Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien baru (usia > 18 tahun)



9



Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia < 18 tahun)



10



Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif pasien lama (usia > 18 tahun)



11



Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 15 menit



12



Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 30 menit



13



Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan faktor resiko, 45 menit



14 15 16 17 18 19 20 NO



Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet NAMA TINDAKAN



21 22 23 24



Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll Edukasi kesehatan kelompok Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari luar



25 26



Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku



27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 NO



Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified Evaluasi Prosthesis Lutut Atas Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified Uji sensibilitas Uji fungsi kognisi Uji fungsi komunikasi Uji fungsi menelan Uji integrasi sensori motor Uji keseimbangan statis dan dinamis Uji kontrol postur Uji fungsi eksekusi gerak Uji berkemih Uji fungsi defekasi Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri Evaluasi orthosis Evaluasi prosthesis Uji kekuatan otot Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi Biofeedback (Electromyographic and pressure) Uji motorik halus Uji fungsi lokomotor Uji pola jalan Uji dekondisi NAMA TINDAKAN



51 52



Uji fungsi kardiorespirasi Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot dasar panggul)



53



Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex)



54 55



Latihan pernapasan Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise, Neurodevelopmental treatment,



56



Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program )



57



Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur)



58



Traksi manual, mekanik



59 60



Latihan ambulasi dan keseimbangan Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah)



61



Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan



62 63 64 65



Pool therapy Whirlpools Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy)



66 67 68



Parrafin bath, infrared radiation Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES)



69 70 71 72 73 74 75 76 77 NO



Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy Dry needling Spray and stretch Tapping and strapping Injeksi intraartikular Injeksi botulinum toksin A Casting Manipulasi (spinal, sendi perifer ) Massage (manual, mekanik) NAMA TINDAKAN



78 79



Manual Lymphatic Drainage (MLD) Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia)



80 81 82 83



Tatalaksana gangguan berbahasa Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi Tatalaksana kesulitan makan pada anak Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial



84 85 86 87 88 89 90



Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara Tatalaksana gangguan artikulasi Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa Tatalaksana gangguan kelancaran bicara Tatalaksana gangguan menelan Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) Terapi Edukasi



91



Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi, adaptive equipment)



92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105



Terapi multi sensori terintegrasi Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi Penanganan gangguan persepsi kognisi Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori Music therapy Rehabilitasi paliatif Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat Evaluasi Sepatu koreksi Evaluasi Alat bantu jalan Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat Terapi Inhalasi Postural drainage Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests



106



Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan perilaku )



NO



NAMA TINDAKAN



107 108 109



Penelusuran minat dan bakat Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) Ultraviolet Radiation (UVR)



S PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIS ICD IX-CM JASA 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07



140000 140000 150000 140000 140000 140000 140000



89.07



140000



89.07



140000



89.07



140000



89.07



140000



89.07



150000



89.07



150000



89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 89.07 ICD IXCM



140000 150000 160000 150000 160000 150000 150000 JASA



89.07 89.07 89.07 89.07



150000 160000 80000 80000



84.41 84.42



100000 100000



84.43 84.45 84.46 84.47 89.13 89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.15 89.23 89.34 93.01 93.02 93.03 93.04 93.05 93.08 93.09 93.09 93.09 93.09 ICD IXCM



100000 100000 100000 100000 190000 190000 190000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 JASA



93.09 93.11



180000 50000



93.13



50000



93.18 93.19



50000 50000



180000



93.19



50000



93.21



50000



93.22 93.23



50000 120000



93.24



120000



93.31 93.32 93.33 93.34



180000 180000 180000 50000



93.35 93.36 93.39



50000 50000 50000



93.8 93.8 93.8 93.8 93.8 93.8 93.53 93.6 93.6 ICD IXCM



120000 120000 120000 120000 200000 200000 180000 80000 80000 JASA



93.66 93.71



120000 120000



93.72 93.73 93.73 93.74



120000 120000 120000 120000



93.75 93.75 93.75 93.75 93.75 93.81 93.82



120000 120000 120000 120000 120000 120000 120000



93.83



120000



93.83 93.83 93.83 93.83 93.84 93.89 93.89 93.89 93.89 93.89 93.89 93.94 93.99 94.01



120000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 80000 80000 120000



94.02



120000



ICD IXCM



JASA



94.08 99.81 99.82



120000 80000 80000



NO



TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM) NAMA TINDAKAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



Aff Arch Barr Aff Arch Barr dan suspensi maksila Amputasi AK Amputasi BK Amputasi Jari Amputation of digiti single Anal fistulectomy Anal fistulotomy Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) Appendicostomy Arterial pungsi, kanulasi, sectie Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika



14



Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika



15 16 17 18 19



AV – Shunt (Lokal Anestesi) Axillary dissection Babcock Batu Saluran Kemih Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)



20



Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified



21



Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose



22 23 24 25



Bilateral Ovariectomy Bilateral radical mastectomy Bilateral repair of direct inguinal hernia Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis



NO 26



NAMA TINDAKAN Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis



27



Bilateral repair of indirect inguinal hernia



28



Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis



29



Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified



30



Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect



31



Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis



32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49



Bilateral simple mastectomy Biopsi pembuluh darah (perifer) Biopsi Perikardium Biopsi terbuka bronkhus Biopsi terbuka diafragma Biopsi terbuka mediastinum Biopsi terbuka paru Biopsi terbuka pleura Biopsi terbuka pleura dengan VATS Biopsi terbuka tumor dinding thoraks Biopsy insisional dengan anastesi lokal Biopsy of anus Biopsy of perianal tissue Caecostomy Cholecystectomy Choledochoplasty Clipping Costae (diluar plate) Closed reduction of temporomandibular dislocation



50 51 52 53 54



Closure of anal fistula Closure of appendiceal fistula Closure of cholecystostomy Closure of fistula of large intestine Closure of fistula of small intestine, except duodenum



NO 55 56 57 58 59



NAMA TINDAKAN Closure of intestinal stoma Closure of leceration of liver Colostomy, not otherwise specified Combustio (Luka Bakar) Common duct exploration for removal of calculus



60



Compartement excision



61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77



complete glossectomy Complete thyroidectomy Control of hemorrhage of anus Debridement mediastinum (Sternotomi) Debridement-nekrotomi luka gangren Deseksi submandibula Disartikulasi sendi ekstremitas Diseksi leher radikal / radikal neck dissection Dislokasi bahu Drainage of appediceal abscess Drainage of pancreatic cyst by catheter Drainage of pancreatic cyst catheter Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah Eksisi gld submandibula Eksisi higroma leher Eksisi kista tiroglosus Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal



78



Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh



79 80



Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal



81 82 83 84 NO 85



Eksisi pada bronkhus Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula Eksisi Pseudoaneurisma Eksisi Tumor Dinding dada NAMA TINDAKAN Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit



86 87 88



Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)



89 90 91 92 93



Ekskokleasi epulis Ekskokleasi kista folikuler Ekskokleasi kista radikuler Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran Alat Medis Khusus



106 Micro endoscopic Disectomy (1 level)



107 108 109 110 111



Microscopic Disectomy (1 Level) Open Disectomy Multilevel Posterolateral Fusion Alar transverse fusion Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis



112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization 113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation 117 Posterior Cervical Fusion 118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) KNEE 119 Arthroscopy Debridement Knee 120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 121 Arthroscopy Remove Loose Body 122 Arthroscopy Debridement Shoulder 123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 124 Arthroscopy Meniscus Repair NO NAMA TINDAKAN 125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 127 128 129 130



Arthroscopy Diagnostic Open Knee Debridement Shoulder Hemiarthroplasty Anterior Cruciate Ligament Reconstruction



131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction



132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 135 136 137 138 139 140 141 142



Revisi Total knee replacement Revisi Total Shoulder replacement Total Knee Replacement Total Shoulder Replacement ONCOLOGY Ray Amputation Jari Open Biopsy : Soft Tissue Open Biopsy Bone Tumor Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)



143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 144 145 146 147 148



Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Hemipelvectomy Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma



149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 150 151 152 153



Forequarter amputation Limb salvage Surgery Tahap 1 Limb salvage Surgery Tahap 2 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty



NO NAMA TINDAKAN 154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis



157 ORIF : MBD 158 Total Patellectomy dan rekonstruksi PAEDIATRIC 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170



Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Koreksi syrdactyly kaki Debridement fraktur terbuka pada anak Nekrotomy Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy Skin Graft Percutaneous Tendon Tenotomy Open Achilles Tendon Lengthening Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH



171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 175 Posteromedial soft tissue release CTEV 176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak 177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak NO NAMA TINDAKAN 179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits



180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus TRAUMA 194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty



195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Debridement 196 197 198 NO 199 200



Nekrotik Tissue - Debridement Jaringan Granulasi - STSG Non Union = Bone graft NAMA TINDAKAN Fraktur collum femur pada orang tua Fraktur intertrochanter femur pada orang tua



201 Joint Stiffness - Liberation 202 Multiple Fracture Tulang Panjang MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 204 205 206 207 208 209 210



Open Fraktur shaft tibia grade 3 Open Fraktur shaft femur grade 3 Open Fraktur shaft radius grade 3 Open Fraktur shaft ulna grade 3 Open Fraktur shaft humerus grade 3 osteomyelitis Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture Pelvic Simple



211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus 212 213 214 215 216 217 218



Closed Fraktur shaft tibia Closed Fraktur distal tibia Closed Fraktur shaft femur Closed Fraktur shaft radius Closed Fraktur shaft ulna Closed Fraktur shaft humerus Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)



219 220 221 222 223



Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2



224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 227 228 NO 229



Closed Fraktur supracondylar femur Closed Fraktur intercondylar femur NAMA TINDAKAN Fraktur collum femur pada anak muda (