Adaptasi Fisiologis Terhadap Kelaparan Berkepanjangan [PDF]

Citation preview

Adaptasi fisiologis terhadap Kelaparan berkepanjangan Gila Fisiologi »Rumah » Diperlukan Reading » Endokrinologi, Metabolisme dan Nutrisi » Bab 3.1.8 Masalah Gizi yang unik di Penyakit Kritis hiperglikemia stres yang disebabkan kontrol glikemik antara sakit kritis Konsekuensi dari kekurangan gizi pada pasien sakit kritis Konsekuensi dari obesitas morbid pada pasien sakit kritis Komplikasi dari overfeeding pasien sakit kritis cachexia sindrom refeeding adaptasi fisiologis kelaparan berkepanjangan 



«Sebelumnya Bab«







" Bab selanjutnya "







Ini adalah ringkasan dari respon fisiologis terhadap total ketiadaan atau dekattotal nutrisi. 



Respon metabolik kelaparan ditandai dengan beralih dari metabolisme karbohidrat ke cmetabolism lemak, dalam konteks negara hypometabolic, dengan katabolisme diminimalkan.







Awalnya, toko prekursor karbohidrat (misalnya. Glikogen) yang habis.







Kemudian, dalam 24-48 jam pertama ada peningkatan glukoneogenesis dari asam amino dan gliserol.







Selanjutnya, ketogenesis mengambil alih, dan banyak dari kebutuhan metabolisme tubuh terpenuhi oleh badan keton dan asam lemak bebas.







Ini adalah konsekuensi dari menurunnya kadar insulin, dan pengaruh relatif meningkat dari katekolamin dan kortisol.







Selama kelaparan berkepanjangan, katabolisme protein dimulai, yang mengakibatkan penurunan protein struktural penting, dan disfungsi sistem organ.



Adaptasi fisiologis kelaparan telah bertanya tentang di Pertanyaan 27 dari kertas kedua 2013. Secara khusus, perguruan tinggi ingin tahu tentang perubahan metabolik kelaparan dan respon stres. Komposisi dan kuantitas nutrisi yang tersimpan dalam tubuh manusia George F Cahill adalah guru dari kekurangan makanan fisiologi. Nya 1970 artikel " Kelaparan di Man " tetap sebuah karya tulisan ilmiah. Di dalamnya orang dapat menemukan meja berjudul "Bahan Bakar Komposisi normal Man" yang telah saya sia-sia ditafsirkan ke dalam diagram silinder aneh lain. Apapun nilai yang mungkin. Pokoknya, kita masing-masing memiliki sekitar 20-25g bahan bakar (yang mayoritas adalah glukosa) yang beredar, senilai sekitar 113 kalori. Jika kita mengambil ini Homo vulgaris menjadi 20 tahun spesimen berusia mengukur 70kg dan 170cm, kita dapat menghitung bahwa pada mereka tingkat metabolisme basal dari 1800kcal / hari mereka pergi melalui satu volume darah senilai kalori setiap 90 menit.



Dengan demikian, volume nutrisi beredar terus-menerus dikonsumsi dan diisi ulang. Kemudian, kami memiliki gudang glikogen yang tersedia dengan cepat, dari mana dua pertiga berada dalam otot. Ada 900kcal total hal ini, dan juga terusmenerus dikonsumsi dan diisi ulang. Hal ini diisi ulang setelah makan (ketika



insulin drive glukosa ke dalam sel dan mempromosikan glyconeogenesis) dan dikonsumsi di antara waktu makan (saat glukagon diaktifkan glikogenolisis, melepaskan glukosa dari sel). Glikogen merupakan sarana miskin menyimpan energi. Ini adalah molekul bercabang pati-seperti , memiliki kepadatan kalori yang rendah, hanya sekitar 4 kkal per gram. Cahill mengingatkan kita bahwa kepadatan ini sebenarnya diukur dalam glikogen kering - dalam kenyataannya, 2g air disimpan bersama-sama dengan masing-masing 1 gram glikogen (untuk menjaga isotonisitas intraseluler) dan ini melemahkan kepadatan energi yang lebih jauh. Lemak, di sisi lain, disimpan dalam gumpalan yang pada dasarnya bebas dari air. Ini adalah sistem penyimpanan energi yang jauh lebih efisien. Dan sebagian besar lemak dalam tubuh tersedia sebagai bahan bakar metabolisme, jika push datang untuk mendorong. Mereka gumpalan yang bantalan, mereka melayani peran murni kosmetik dan jika Anda perlu untuk membakar mereka untuk bertahan hidup, jadi itu-mereka tidak akan dilewatkan. Tidak hanya itu, tetapi lemak memiliki kepadatan energi yang jauh lebih tinggi - seperti 9,4 kkal per gram. Protein tidak datang dalam bentuk penyimpanan bahan bakar. Hal ini secara struktural penting; semua protein Anda memiliki beberapa fungsi, dan membakarnya sebagai bahan bakar akan menjadi sikap putus asa. Organisme yang mengkonsumsi protein sendiri benar-benar berjuang. Yang mengatakan, jika organisme Anda sedang berjuang memiliki beberapa 6kg atau lebih protein untuk melewati sebelum meninggal. adaptasi metabolik untuk periode singkat puasa Perubahan utama dari pola normal adalah penolakan dari miokardium dan otot rangka untuk menggunakan glukosa. Sebaliknya, mereka beralih secara eksklusif untuk asam lemak bebas dan metabolisme keton. Cadangan glikogen pada manusia tidak pernah bisa benar-benar habis. Ada setiap saat cadangan hati, menunggu untuk memobilisasi dan menyelamatkan organisme dari beberapa jenis situasi yang mengerikan. Diagram di bawah lagi parafrase dari Cahill; massa nutrisi yang diberikan di dalamnya adalah jumlah yang dikonsumsi dalam jangka waktu 24 jam.



Selanjutnya, siklus Cori memainkan peran yang lebih penting. Seberat 36 g glukosa harian diubah menjadi laktat, yang angkutan kembali ke hati. Hati menggunakan asam lemak bebas untuk daya proses glukoneogenesis. Dengan demikian, setiap laktat dikonversi kembali ke glukosa adalah energi asam lemak benar-benar bebas dikonversi menjadi glukosa. Pada intinya, semua Cori-bersepeda jaringan glikolisis anaerob ini berjalan pada energi bebas asam lemak, dan glukosa dan laktat hanya bertindak sebagai kapal yang mengandung energi. Hormon yang bertanggung jawab untuk adaptasi metabolik untuk puasa singkat Nah, semua tentang meningkatkan tingkat lipolisis, itu tidak. Dan tingkat lipolisis di jaringan lemak diatur oleh konten intraselular cAMP, yang merespon baik insulin dan noradrenalin.



Pemain hormonal utama dalam adaptasi ini insulin, atau lebih tepatnya, kurangnya. Dengan tidak adanya puncak glukosa biasa (mengingat kurangnya makan) tingkat insulin menurun. Insulin adalah inhibitor utama lipolisis, karena aktivitas kinase tirosin domain intraseluler yang mengaktifkan phosphodiesterase, yang membuat tingkat cAMP intraseluler rendah. Sebagai tingkat insulin drop, aktivitas simpatis latar belakang menjadi terlindung, dan hormon lipase sensitif mulai membongkar toko trigliserida mereka, melepaskan asam lemak lezat ke dalam aliran darah. (Ya, ada tiga lipase dalam jalur, karena ada tiga molekul asam lemak yang melekat pada gliserol. Hanya lipase pertama adalah hormon-sensitif.)



Jadi, noradrenalin meningkatkan tingkat lipolisis (dengan mempengaruhi bosan dan kesepian beta-3 reseptor, yang tampaknya tidak memiliki banyak fungsi di luar lipolisis), dan insulin menurunkan tingkat lipolisis. Efek yang dominan pada pasien ICU yang sering marinading di infus dari kedua noradrenalin dan insulin? Sulit untuk dikatakan. The katekolamin kelebihan yang terkait dengan penyakit kritis pasti menyebabkan lipolisis , bahkan dalam ketiadaan katekolamin eksogen. Proteolisis dalam puasa tidak dipelajari serta lipolisis, tetapi jelas bahwa defisit insulin juga mengaktifkan jalur proteolitik (karena pemberian sejumlah kecil dekstrosa intravena tampaknya menghambat proteolisis) Yang membawa sebuah pertanyaan yang menarik. Tidak ada yang pernah hanya terletak di sana dan kelaparan diam selama beberapa hari pertama mereka di ICU. Apa yang terjadi pada pasien ini? Mereka masih kelaparan. Tapi, jika 150g (600kcal) atau lebih dari karbohidrat sederhana disampaikan setiap hari (yang 3 liter dekstrosa 5% , atau sekitar 600 ml Jevity), jalur proteolitik dimatikan. Lipolisis terus, tetapi hasilnya glukosa eksogen dalam pelepasan insulin yang cukup untuk membatalkan ketogenesis tersebut. Singkatnya, makan pasien Anda bahkan sejumlah kecil karbohidrat akan mencegah ketosis dan katabolisme protein. Diam-diam, seseorang dapat mencapai efek yang sama dengan pemberian insulin sebagai bagian dari infus insulin-dekstrosa. Pada tingkat protokol (80ml / hr) salah satu berakhir hanya memberikan 1920ml dari 5% dextrose dalam 24 jam, yang hanya singkat 100g (atau 400kCal); tetapi insulin eksogen switch off ketogenesis dan proteolisis pula. Adaptasi puasa berkepanjangan Proteolisis tidak dapat melanjutkan pada tingkat 75 gram per hari. Ini akan menjadi gila, dan semua protein akan habis dengan sangat cepat. Jadi, dengan kelaparan berkepanjangan, tingkat katabolisme protein mengurangi. Hal ini dapat dilihat dari percobaan, sebagai tingkat penurunan nitrogen kemih (urea) ekskresi. Karena tingkat jika produksi urea sangat rendah, tingkat wajib produksi urine juga lebih rendah. Seseorang berpuasa membutuhkan jauh lebih sedikit cairan dengan cara ini, yang pasti keuntungan evolusi.



Adaptasi kelaparan berkepanjangan terutama perubahan dalam pola penggunaan keton. otak menyerah kecanduan untuk glukosa, dan bertahan pada diet keton. Pada tahap ini, tidak ada yang lain menggunakan glukosa setiap jaringan dalam tubuh baik membakar asam lemak, membakar keton, atau menggunakan siklus Cori. Karena ada penurunan kebutuhan glukosa, ada penurunan kebutuhan untuk glukoneogenesis, dan dengan demikian penurunan kebutuhan untuk katabolisme protein. Singkatnya, ada 3 tahapan puasa:



penurunan berat badan karena puasa



Dengan puasa total acaloric, tertentu anggota yang sehat 41 thn dari komunitas agama tertutup hilang 0.9kg per hari selama beberapa hari pertama puasa, tingkat yang menurun ke 0.3kg stabil / hari menuju minggu ketiga puasa.



Tingkat ini tampaknya konsisten di antara berbagai mata pelajaran eksperimental berpuasa. Kebanyakan tampaknya kehilangan sekitar 20% dari berat badan mereka selama berpuasa 30 hari. Jumlah total berat yang hilang dalam perjalanan dari eksperimen puasa tidak mewakili populasi perawatan kritis. Pasien kami yang jarang ovolactovegetarians monastik dengan BMI normal. Selain itu, dalam perawatan kritis pengaturan METABO



tuntutan lic yang sangat meningkat. Kita hanya bisa memperkirakan bahwa pasien ICU kehilangan berat badan pada tingkat yang lebih cepat, terutama jika luka bakar, trauma atau sepsis yang terlibat. Perubahan elektrolit selama kelaparan berkepanjangan Biksu tua 41 thn kehilangan 0.9kg per hari untuk beberapa hari pertama puasa. penurunan berat badan yang cepat awal ini tidak benar-benar karena hilangnya massa nutrisi kering. Pikirkan tentang hal ini: pembakaran 0.9kg protein lemak dan karbohidrat dalam satu hari hari akan menghasilkan 3150 kkal total, yang gila (mengingat bahwa tingkat metabolisme basal kita sepakati adalah 1800 kkal / hari). Penurunan berat badan ekstra sebenarnya karena diuresis dan natriuresis. Hilangnya kemih dari kation natrium kerugian wajib. Sebagai anion keton hilang dalam urin, mereka memerlukan kation untuk menemani mereka; awalnya ini adalah natrium, dan kemudian di cepat itu adalah amonium.







Kalium menurun awalnya, dan tetap stabil di kisaran 3,0 mmol / L. Ada tingkat konstan kehilangan kalium urin, yang diduga merupakan hasil dari melarutkan jaringan ramping. Tampaknya paralel laju proteolisis, dan itu tampaknya terkait dengan bersandar massa tubuh.







Magnesium tetap mengejutkan stabil.







Kalsium tetap stabil







Fosfat tetap stabil







Kadar asam urat meningkat , mungkin sebagai produk dari katabolisme protein; bukan hanya itu tetapi urat tampaknya bersaing dengan ketoacids untuk situs transportasi tubulus ginjal.



efek kardiovaskular kelaparan berkepanjangan 



Denyut jantung menurun, dan relawan berpuasa sehat bisa mendapatkan bradikardi 35 BPM. Denyut jantung meningkat lagi (sedikit) setelah minggu ke-4.







Tekanan darah menurun, dan dalam studi tahun 1982 oleh Kerndt et al subjek dihentikan puasanya karena hipotensi postural itu mengganggu tugas monastik.







Perubahan EKG terjadi: yang paling umum, deviasi aksis ke kanan dan penurunan gelombang T dan amplitudo QRS. Ekstrim kelaparan dan gizi buruk (misalnya. Di tahanan jangka panjang perang) juga menghasilkan perpanjangan QT interval gelombang T inversi dan ST depresi.



Referensi Sumber terbaik dari informasi mengenai isi tubuh bahan bakar dan adaptasi metabolik kelaparan dapat ditemukan dalam artikel Dr Cahill dari 1970. acuan utama saya untuk gangguan elektrolit dan perubahan fisiologis lainnya dengan kelaparan berasal dari percobaan Kerndt. Akhirnya, saya telah berhasil menemukan monografi dari 1.915 studi asli oleh FG Benediktus, dilakukan pada Mr L., seorang pria Maltese dengan minat dalam puasa berkepanjangan. Seluruh monografi adalah membaca aneh dan indah, sebuah kronik hari-demi-hari kelaparan sukarela, didokumentasikan dengan perhatian yang luar biasa untuk setiap detail scatological miniscule. Topi saya adalah untuk para pelopor awal. Peter R. Kerndt, MD, James L. Naughton, MD, Charles E. Driscoll, MD, dan David A. Loxterkamp, MD Puasa: Sejarah, Patofisiologi dan Komplikasi Barat J Med. 1982 November; 137 (5): 379-399. Cahill GF; Parris, Edith E .; Cahill, George F. (1970). " Kelaparan dalam manusia ". N Engl J Med 282 (12): 668-675.



Benedict, FG: Sebuah studi puasa berkepanjangan. Washington DC Carnegie Institute, 1915 (Publikasi No. 203) Klein S, Peters EJ, Shangraw RE, Wolfe RR. Respon lipolitik terhadap stres metabolik pada pasien sakit kritis . Crit Perawatan Med. 1991 Juni; 19 (6): 776-9. Laurence B. Ellis elektrokardiografi ABNORMALITAS PARAH GIZI BURUK Br Hati J. 1946 April; 8 (2): 53-61. PMCID: PMC480993



Physiological Adaptation to Prolonged Starvation This is a summary of the physiological responses to the total or near-total absence of nutrition.  The metabolic response to starvation is characterised by a switch from carbohydrate metabolism to fat cmetabolism, in the context of a hypometabolic state, with minimised catabolism.  Initially, stores of carbohydrate precursors (eg. glycogen) are depleted.  Then, in the first 24-48 hours there is increased gluconeogenesis from amino acids and glycerol.  Subsequently, ketogenesis takes over, and much of the body metabolic needs are met by ketone bodies and free fatty acids.  This is the consequence of decreasing insulin levels, and relatively increased influence from catecholamines and cortisol.  Over prolonged starvation, protein catabolism begins, resulting in degradation of structurally important proteins, and organ system dysfunction.



The physiological adaptation to starvation has been asked about in Question 27 from the second paper of 2013. Specifically, the college wanted to know about the metabolic changes of starvation and the stress response.



Composition and quantity of nutrients stored in the human body



George F Cahill is the guru of food deprivation physiology. His 1970 article "Starvation in Man" remains a masterpiece of scientific writing. Therein one may find a table entitled "Fuel Composition Of Normal Man" which I have uselessly interpreted into another weird cylinder diagram. Whatever the value of that may be. Anyway, each of us has about 20-25g of circulating fuel (of which the majority is glucose), worth about 113 calories. If we take this Homo vulgaris to be a 20 year old specimen measuring 70kg and 170cm, we can calculate that at their basal metabolic rate of 1800kcal/day they go through one blood volume worth of calories every 90 minutes.



Thus, the circulating nutrient volume is constantly being consumed and replenished. Then, we have a rapidly available glycogen storehouse, of which two thirds resides in the muscle. There is a total 900kcal of this stuff, and it is also constantly being consumed and replenished. It is replenished after meals (when insulin drives glucose into cells and promotes glyconeogenesis) and it is consumed between meals (when glucagon activated glycogenolysis, releasing glucose out of cells). Glycogen is a poor means of storing energy. It is a starch-like branching molecule, has a low calorie density, only about 4 kcal per gram. Cahill reminds us that this density is actually measured in dried glycogen - in reality, 2g of water is stored together with each 1g of glycogen (in order to maintain intracellular isotonicity) and this dilutes its energy density even further. Fat, on the other hand, is stored in blobs which are essentially free of water. It is a much more efficient energy storage system. And the vast majority of the fat in the body is available as a metabolic fuel, if push comes to shove. Those blobs are cushioning, they serve a purely cosmetic role and if you need to burn them to survive, so be it- they will not be missed. Not only that, but fat has a far higher energy density - something like 9.4 kcal per gram. Protein does not come in a fuel storage form. It is structurally important; all of your protein has some function, and to burn it as fuel would be a gesture of desperation. An organism which is consuming its own protein is truly struggling. That said, if your organism is struggling it has



some 6kg or so of protein to get through before it dies.



Metabolic adaptation to a brief period of fasting The main change from the normal pattern is the refusal of the myocardium and skeletal muscle to use glucose. Instead, they switch over exclusively to free fatty acid and ketone metabolism. The glycogen reserves in humans never get completely depleted. There is at all times a hepatic reserve, waiting to mobilise and rescue the organism from some sort of horrible situation. The diagram below is again a paraphrase of Cahill; the mass of nutrients given in it is the amount consumed in a 24 hour period.



Furthermore, the Cori cycle plays a more important role. 36g of the daily glucose is converted into lactate, which shuttles back to the liver. The liver uses free fatty acids to power the process of gluconeogenesis. Thus, any lactate converted back to glucose is really free fatty acid energy converted to glucose. In essence, all these Cori-cycling anaerobic glycolysis tissues are running on free fatty acid energy, and glucose and lactate merely act as vessels which contain that energy.



Hormones responsible for the metabolic adaptation to brief fasting Well, its all about increasing the rate of lipolysis, is it not. And the rate of lipolysis in fatty tissues is governed by the



intracellular content of cAMP, which responds to both insulin and noradrenaline.



The major hormonal player in this adaptation is insulin, or rather, its lack. With the absence of regular glucose peaks (given the lack of eating) insulin levels drop. Insulin is the primary inhibitor of lipolysis, because the tyrosine kinase activity of its intracellular domain activates a phosphodiesterase, which keeps intracellular cAMP levels low. As insulin levels drop, the background sympathetic



activity becomes unopposed, and the hormone sensitive lipase begins to dismantle their triglyceride stores, releasing delicious fatty acids into the bloodstream. (Yes, there are three lipases in the pathway, because there are three fatty acid molecules attached to the glycerol. Only the first lipase is hormone-sensitive.) So, noradrenaline increases the rate of lipolysis (by affecting the bored and lonely beta-3 receptor, which doesn't seem to have much of a function outside of lipolysis), and insulin decreases the rate of lipolysis. Which effect is dominant in ICU patients who are frequently marinading in infusions of both noradrenaline and insulin? Hard to say. The catecholamine excess associated with critical illness definitely causes lipolysis, even in absence of exogenous catecholamines. Proteolysis in fasting is not studied as well as lipolysis, but it is clear that an insulin deficit also activates proteolytic pathways (because the administration of small amounts of intravenous dextrose seems to inhibit proteolysis) Which brings up an interesting question. Nobody ever just lies there and starves quietly for their first few days in the ICU. What happens to these patients? They still starve. But, if 150g (600kcal) or so of simple carbohydrate is delivered every day (which is 3 litres of 5% dextrose, or around 600ml of Jevity), the proteolytic pathway is switched off. Lipolysis continues, but the exogenous glucose results in enough insulin release to abort the ketogenesis. In short, feeding your patient even a tiny amount of carbohydrate will prevent ketosis and protein catabolism. Sneakily, one can achieve the same effect by administering insulin as a part of an insulin-dextrose infusion. At protocol rate (80ml/hr) one ends up giving only 1920ml of 5% dextrose in 24 hours, which is just short of 100g (or



400kCal); but the exogenous insulin switches off the ketogenesis and proteolysis anyway.



Adaptation to prolonged fasting Proteolysis cannot continue at a rate of 75 grams per day. This would be insane, and all of the protein would be depleted very quickly. Thus, with prolonged starvation, the rate of protein catabolism reduces. This can be seen from experiments, as a decreased rate of urinary nitrogen (urea) excretion. Because the rate if urea production is so low, the obligatory rate of urine production is also lower. A fasting person requires much less fluid this way, which must have been an evolutionary advantage.



The adaptation to prolonged starvation is primarily a change in the pattern of ketone use. The brain gives up its addiction to glucose, and survives on a diet of ketones. At this stage, nothing else uses glucose- every tissue in the body either burns fatty acids, burns ketones, or uses the Cori cycle. Because there is a decreased need for glucose, there is a decreased need for gluconeogenesis, and thus a decreased need for protein catabolism. in summary, there are 3 phases of fasting:



Weight loss due to fasting



With total acaloric fasting, a certain healthy 41 yr old member of a cloistered religious community lost 0.9kg per day for the



first few days of the fast, a rate which decreased to a stable 0.3kg/day towards the third week of fasting. This rate seems consistent among various experimentally fasted subjects. Most seem to lose about 20% of their body weight during a 30 day fast. The total amount of weight lost in the course of a fasting experiment is not representative of the critical care population. Our patients are infrequently monastic ovolactovegetarians with a normal BMI. Additionally, in a critical care setting the



metabolic demands are greatly increased. One can only estimate that the ICU patient loses weight at a much faster rate, especially if burns, trauma or sepsis are involved.



Electrolyte changes during prolonged starvation The 41 yr old monk lost 0.9kg per day for the first few days of the fast. This initial rapid weight loss is not totally due to the loss of dry nutrient mass. Think about it: the burning of 0.9kg of fat protein and carbohydrate in one day day would yield



3150 kcal in total, which is insane (given that a basal metabolic rate we agreed on is 1800 kcal/day). The extra weight loss is actually due to diuresis and natriuresis. The urinary loss of the sodium cation is obligatory loss. As ketone anions are lost in the urine, they require a cation to accompany them; initially this is sodium, and later in the fast it is ammonium. 



   



Potassium decreases initially, and remains stable at around 3.0 mmol/L. There is a constant rate of urinary potassium loss, which is thought to be the result of lean tissue dissolving. It seems to parallel the rate of proteolysis, and it seems related to lean body mass. Magnesium remains surprisingly stable. Calcium remains stable Phosphate remains stable Uric acid levels increase, perhaps as a product of protein catabolism; not only that but urate seems to compete with ketoacids for renal tubular transport sites.



Cardiovascular effects of prolonged starvation Heart rate decreases, and healthy fasted volunteers may get as bradycardic as 35 BPM. The heart rate increases again (slightly ) after the 4th week.  Blood pressure decreases, and in the 1982 study by Kerndt et al the subject terminated his fast because the postural hypotension was interfering with his monastic duties.  ECG changes occur: most commonly, a right axis deviation and a decrease in T wave and QRS amplitude. Extreme starvation and malnutrition (eg. in long term prisoners of war) also results in QT interval prolongation, T wave inversion and ST depression. 



References



 The best source of information regarding the body content of fuel and the metabolic adaptation to starvation can be found in Dr Cahill's article from 1970.  My main reference for the electrolyte disturbances and other physiological changes with starvation come from the Kerndt experiments.  Finally, I have managed to find a monograph of the original 1915 study by F G Benedict, performed upon Mr L., a Maltese gentleman with an interest in prolonged fasting. The entire monograph is a bizarre and beautiful read, a day-by-day chronicle of voluntary starvation, documented with amazing attention to every miniscule scatological detail. My hat is off to these early pioneers.  Peter R. Kerndt, MD, James L. Naughton, MD, Charles E. Driscoll, MD, and David A. Loxterkamp, MD Fasting: The History, Pathophysiology and Complications West J Med. 1982 November; 137(5): 379–399.  Cahill GF; Parris, Edith E.; Cahill, George F. (1970). "Starvation in man". N Engl J Med 282 (12): 668–675.  Benedict, FG: A study of prolonged fasting. Washington DC Carnegie Institute, 1915 (Publication No. 203)  Klein S, Peters EJ, Shangraw RE, Wolfe RR. Lipolytic response to metabolic stress in critically ill patients. Crit Care Med. 1991 Jun;19(6):776-9.  Laurence B. Ellis ELECTROCARDIOGRAPHIC ABNORMALITIES IN SEVERE MALNUTRITION Br Heart J. 1946 April; 8(2): 53–61. PMCID: PMC480993