Adm Buku RW RT Dsw1 [PDF]

Citation preview

CATATAN KELUARGA TAHUN :



CATATAN KELUARGA DARI



:



KRITERIA RUMAH



SEHAT



KURANG SEHAT



ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA



:



JAMBAN KELUARGA



ADA



TIDAK ADA



RT :



:



SUMBER AIR



PDAM



SUMUR



RW :



KELURAHAN STATUS



13



14



15



16



17



18



19



B



C



20



21



22



23



KOPERASI



12



A



MEMILIKI TABUNGAN



11



KF



AKSEPTOR KB



10



KEJAR PAKET POSYANDU



9



PAUD / SEJENIS



8



PEKERJAAN



BKB



7



PENDI DIKAN



ARISAN



6



AGAMA



JIMPITAN



5



TGL / BLN / THN LAHIR / UMUR



KEAGAMAAN



4



TEMPAT LAHIR



RUKUN KEMATIAN



3



P



KERJA BHAKTI



L



KEGIATAN PKK PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA



2



TIDAK KAWIN



1



NAMA ANGGOTA KELUARGA



KAWIN



NO



JENIS KELAMIN



DLL



24



25



26



27



KET



28



REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA : KELURAHAN : TAHUN :



RT:



RW :



REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN : TAHUN : JUMLAH ANGGOTA KELUARGA



20



21



22



23



24



25



KESEHATAN LINGKUNGAN



19



INDUSTRI RUMAH TANGGA



18



PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN



17



UP2K



16



NON BERAS



15



WARGA MENGIKUTI KEGIATAN



BERAS



14



JML JAMBAN KELUARGA



13



LAIN LAIN



12



SUNGAI



11



SUMUR



10



PDAM



9



MAKANAN POKOK



SUMBER AIR KELUARGA



MENEMPEL STIKER P4K



8



MEMILIKI SPAL



7



P



KURANG SEHAT



6



L



SEHAT



P



LANSIA



5



L



IBU MENYUSUI



4



P



IBU HAMIL



3



3 BUTA



WUS



L



BALITA



PUS



2



JUMLAH KK



1



NAMA DASA WISMA



JUMLAH KRT



NO



KRITERIA RUMAH



MEMILIKI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH



TOTAL



RW :



26



27



28



29



30



31



KET



32



REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN : TAHUN :



PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN



INDUSTRI RUMAH TANGGA



KESEHATAN LINGKUNGAN



31



32



33



NON BERAS



SUNGAI



LAIN LAIN



MENEMPEL STIKER P4K



SUMUR



MEMILIKI SPAL



LANSIA



MEMILIKI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH



IBU MENYUSUI



KURANG SEHAT



IBU HAMIL



SEHAT



WUS



21



PUS



20



PDAM



JML JAMBAN KELUARGA



BERAS



UP2K



30 28 19



25 18



24 17



23 16 15



JUMLAH KRT



JUMLAH KK



1



2



JUMLAH DASA WISMA



9



14 8



13 7



12 6



11



P



10



L



5



P



4 NO



NOMOR RT



3



L



L



P



22



26



27



29



KET 3 BUTA BALITA TOTAL



WARGA MENGIKUTI KEGIATAN MAKANAN POKOK SUMBER AIR KELUARGA KRITERIA RUMAH JUMLAH ANGGOTA KELUARGA



REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA KELOMPOK DASA WISMA : KELURAHAN : Bulan :



NO



RT :



RW :



Tahun :



NAMA IBU



1



NAMA SUAMI



2



3



STATUS ( HAMIL / MELAHIRKAN / NIFAS )



4



CATATAN KELAHIRAN NAMA BAYI



5



JENIS KELAMIN L



P



6



7



TGL LAHIR



8



CATATAN KEMATIAN



AKTE KELAHIRAN ADA



TIDAK



9



10



NAMA IBU / BALITA / BAYI



11



STATUS IBU / BALITA / BAYI



12



JENIS KELAMIN L



P



13



14



TANGGAL MENINGGAL



SEBAB MENINGGAL



15



16



KET.



17



CATATAN 1.



Jumlah Ibu Hamil



orang



2.



Jumlah Ibu Melahirkan



orang



3.



Jumlah Ibu Nifas



orang



4.



Jumlah Ibu Meninggal



orang



5.



Jumlah Bayi Lahir



orang



6.



Jumlah bayi meninggal



orang



7.



Jumlah Balita Meninggal



orang



REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN : Bulan :



RW :



Tahun : JUMLAH IBU



NO



NAMA KELOMPOK DASA WISMA HAMIL



1



2



3



MELAHIRKAN



4



JUMLAH BALITA MENINGG AL



JUMLAH BAYI



NIFAS



5



LAHIR



MENINGGAL



6



AKTE KELAHIRAN



MENINGGAL



L



P



ADA



TIDAK



L



P



7



8



9



10



11



12



L



P



13



14



KET.



15



REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN : Bulan :



Tahun : JUMLAH IBU



NO



NOMOR RT



JUMLAH DASA WISMA HAMIL



1



2



3



4



MELAHIRKAN



5



JUMLAH BALITA MENINGG AL



JUMLAH BAYI



NIFAS



6



LAHIR



MENINGGAL



7



AKTE KELAHIRAN



MENINGGAL



L



P



ADA



TIDAK



L



P



8



9



10



11



12



13



L



P



14



15



KET.



16



REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA DASA WISMA : KELURAHAN : TAHUN :



RT



PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN NO



1



NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PETERNAK PERIKAN WARUNG LUMBUNG 2



AN



AN



HIDUP



HIDUP



3



4



5



6



RW



INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN



SANDANG



TOGA



TANAMAN KERAS



MAKANAN



MINUMAN



BATIK



BORDIR



7



8



9



10



11



12



JASA KONVEKSI



13



CATERING



SALON



PENJAHIT



LAINNYA



14



15



16



17



KERAJINAN



18



KET



19



REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA KELOPOK PKK RT …….. RW …….. KELURAHAN : TAHUN :



NO



1



NAMA DASA WISMA 2



PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN JML KRT PETERNAK PERIKAN WARUNG LUMBUNG TOGA 3



AN



AN



HIDUP



HIDUP



4



5



6



7



8



INDUSTRI RUMAH TANGGA TANAMAN KERAS



9



PANGAN



SANDANG



MAKANAN



MINUMAN



BATIK



BORDIR



10



11



12



13



JASA KONVEKSI



14



CATERING



SALON



PENJAHIT



LAINNYA



15



16



17



18



KERAJINAN



19



KET



20



REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA KELOPOK PKK RW …….. KELURAHAN : TAHUN :



NO



1



NOMOR RT 2



PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN



JML DASA WISMA



JML KRT



3



4



INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN



SANDANG



PETERNAK AN



PERIKAN AN



WARUNG HIDUP



LUMBUNG HIDUP



TOGA



TANAMAN KERAS



MAKANAN



MINUMAN



BATIK



5



6



7



8



9



10



11



12



13



JASA



BORDIR



KONVEK SI



CATERING



SALON



PENJAHIT



LAINNYA



14



15



16



17



18



19



KERAJINAN



20



KET



21