Agung Surat Keterangan Rapid Hospitals [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN LETTER OF STATEMENT No : 547 /DT / SK-CV19 / XII / 2020



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : The undersigned below explains that : 1



Nama / Name



: AGUNG KURNIMANTORO



2



NIK / Identification Number



: 3175051012700011



3



Tempat, Tgl Lahir / Date of Birth



: PURWOREJO, 10-12-1970



4



Jenis Kelamin / Sex



: LAKI-LAKI / MALE



5



Pekerjaan / Occupation



: KARYAWAN SWASTA



6



Alamat / Address



: APT. KALIBATA CITY EBONY /21



(hereinafter referred to as “Patient”) Pasien telah menjalani pemeriksaan yang dilakukan oleh tim Siloam Hospitals TB Simatupang meliputi : Patient underwent the following examination(s) at Siloam Hospitals Simatupang Tanggal Pemeriksanaan Date of Examination 22 Desember 2020



Jenis Pemeriksaaan Type of Examination Rapid Test Antigen SARS-COV-2



Hasil Pemeriksaan Result (Negative)



Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. This Statement Letter is a verification of examination and results.



Jakarta, 22 Desember 2020



dr. Mery Anastasia



Siloam Hospitals TB Simatupang Jl. RA. Kartini No. 8, RT.10/RW.4, Cilandak Barat – Jakarta Selatan 12430 / Telp. 021-29531900



Siloam Hospitals TB Simatupang Jl. RA. Kartini No. 8, RT.10/RW.4, Cilandak Barat – Jakarta Selatan 12430 / Telp. 021-29531900