5 0 146 KB
SURAT KETERANGAN LETTER OF STATEMENT No : 547 /DT / SK-CV19 / XII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : The undersigned below explains that : 1
Nama / Name
: AGUNG KURNIMANTORO
2
NIK / Identification Number
: 3175051012700011
3
Tempat, Tgl Lahir / Date of Birth
: PURWOREJO, 10-12-1970
4
Jenis Kelamin / Sex
: LAKI-LAKI / MALE
5
Pekerjaan / Occupation
: KARYAWAN SWASTA
6
Alamat / Address
: APT. KALIBATA CITY EBONY /21
(hereinafter referred to as “Patient”) Pasien telah menjalani pemeriksaan yang dilakukan oleh tim Siloam Hospitals TB Simatupang meliputi : Patient underwent the following examination(s) at Siloam Hospitals Simatupang Tanggal Pemeriksanaan Date of Examination 22 Desember 2020
Jenis Pemeriksaaan Type of Examination Rapid Test Antigen SARS-COV-2
Hasil Pemeriksaan Result (Negative)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. This Statement Letter is a verification of examination and results.
Jakarta, 22 Desember 2020
dr. Mery Anastasia
Siloam Hospitals TB Simatupang Jl. RA. Kartini No. 8, RT.10/RW.4, Cilandak Barat – Jakarta Selatan 12430 / Telp. 021-29531900
Siloam Hospitals TB Simatupang Jl. RA. Kartini No. 8, RT.10/RW.4, Cilandak Barat – Jakarta Selatan 12430 / Telp. 021-29531900