Akreditasi Terbaru [PDF]

Citation preview

COVER



INSTRUMEN AKREDITASI



PUSKESMAS



1



DAFTAR ISI Halaman



1. MANAJEMEN PUSKESMAS



3



2. PROMOSI KESEHATAN



23



3. KESEHATAN LINGKUNGAN



41



4. GIZI MASYARAKAT



62



5. P2M



81



6. KIA- KB



131



7. PENGOBATAN DASAR DAN KEGAWAT DARURATAN



167



2



INSTRUMEN I MANAJEMEN PUSKESMAS Kab./Kota



:



Puskesmas



:



Status Nama Penilai



: :



Non DTP, DTP, DTP Poned



STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Parameter : 1.1. Visi, Misi dan Fungsi Puskesmas dirumuskan dengan jelas, sehingga pelaksanaan program puskesmas dan keterkaitannya dengan program pembangunan kesehatan secara menyeluruh. Definisi Operasional (DO) : Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, penyelenggara upaya kesehatan, penanggungjawab sebagian penyelenggaraan upaya pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas (konsep wilayah) sesuai dengan kemampuannya. Visi Pembangunan Kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas harus mengacu pada visi pembangunan kesehatan Kabupaten/Kota yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi masyarakat serta wilayah kerja puskesmas setempat. Misi Pembangunan Kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional yaitu (1). Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya, (2). Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya, (3). Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan, (4). Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya. Skor 0 1. 2.



3. 4. 5.



: …………..  Tidak ada Visi, Misi Puskesmas  AdaVisi, Misi tetapi tidak ada Strategi dan Langkah-langkah pencapaian visi & misi ada Strategi dan Langkah-langkah mencapai visi misi  Ada Visi, Misi Puskesmastetapi tidak ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota  Ada Visi, Misi, ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota, tetapi dirumuskan sendiri oleh Kepala Puskesmas  Ada Visi, Misi, ada keterkaitan dengan Visi, Misi Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan dirumuskan oleh Kepala puskesmas beserta seluruh petugas puskesmas  Point 4 ditambah diketahui dan dipahami oleh seluruh staf puskesmas



Catatan :



C



Dokumen (D)







Observasi (O)







Wawancara (W)







Ada Dokumen Visi, Misi, Tujuan, Fungsi Puskesmas Buku Pedoman Kerja Puskesmas Kebijakan Dinas Kesehatan Kab./Kota (Renstra) SK atau buku Panduan Puskesmas Lainnya Lihat Penyajian Visi, Misi dan Tujuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh Puskesmas Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha atau Tenaga Lainnya Petugas tahu dan mampu menjelaskan Visi, Misi, strategi/langkahlangkah dan tujuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh Puskesmas. 3



1.2.



cara Pembuktian : Dalam penyelenggaraan pelayanan puskesmas perlu ditunjang oleh manajemen puskesmas yang baik, agar upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat berkualitas. Definisi Opersional (DO) : Penyelenggaraan upaya kesehatan puskesmas terdiri upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat yang sesuai dengan azas penyelenggaraan Puskesmas perlu ditunjang oleh manajemen Puskesmas yang baik, sehingga menghasilkan luaran puskesmas yang efektif dan efisien. Manajemen Puskesmas adalah Rangkaian kegiatan sistematis yang dilaksanakan oleh Puskesmas membentuk fungsi-fungsi manajemen. Ada tiga fungsi manajemen puskesmas yakni Perencanaan, Penggerakan/Pelaksanaan dan Pengendalian, Pengawasan dan Pertanggungjawaban. Semua fungsi manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terkait dan berkesinambungan sehingga menghasilkan luaran puskesmas yang efektif dan efisien. Skor : ………….. 0  Tidak ada Dokumen Perencanaan, dokumen Lokmin/Lokbul dan dokumen Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) 1.  Dokumen Perencanaan saja yang ada 2.  Dokumen Perencanaan, dan dokumen Lokmin /Lokbul saja 3.  Dokumen Perencanaan, dan dokumen Hasil Kinerja saja 4.  Dokumen Perencanaan, dokumen Lokmin /Lokbuldan dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas tetapi tidak ada Jadwal Kegiatan /PKP 5.  Ada Dokumen Perencanaan, ada dokumen Lokmin, dokumen Evaluasi Kinerja Puskesmas dan dilengkapi dengan POA Catatan ;



Cara Pembuktian Dokumen (D)



1.3







Dokumen Perencanaan, Dokumen Hasil Pelaksanaan Lokmin/Lokbul (Notulen, Daftar Hadir dsb), Dokumen Hasil PKP Observasi (O)  Lihat POA manajemen (ada POA/jadwal P1,P2 dan P3) Wawancara (W)  - Kepala Puskesmas/Kepala Tata Usaha/Petugas Lainnya. - Petugas tahu dan mampu menjelaskan proses penyusunan perencanaan, Pelaksanaan Lokmin/Lokbul dan Proses Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas Dalam Upaya penyelenggaraan kegiatan di puskesmas, Puskesmas wajib mempunyai buku/standar/pedoman yang menunjang kegiatan pelayanan di puskesmas agar dapat dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku dan dapat dipertanggung jawabkan. Definisi Operasional Standar/Pedoman pelayanan puskesmas adalah acuan yang digunakan oleh puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan di puskesmas, meliputi : 1. Undang -Undang ttg Kesehatanno 36 tahun 2009 2. Standar /pedoman Kebijakan Dasar Penyelenggaraan Puskesmas 3. Standar/pedoman tentang perencanaan puskesmas 4. Standar/ pedoman bangunan di puskesmas 5. Standar/ pedoman peralatan di puskesmas 6. Standar/ pedoman manajemen puskesmas (P1, P2 dan P3) 7. Standar/ pedoman Ketenagaan di puskesmas 8. Standar/ pedoman Pengobatan Dasar di puskesmas 9. Standar/ pedoman Pengelolann Kesehatan lingkungan /limbah 10. Standar/ pedoman teknis upaya kesehatan perorangan 11. Standar/ pedoman teknis upaya kesehatan masyarakat 12. Standar/ pedoman Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) 13. Standar /pedoman tentang pengaturan Keuangan Puskesmas 14. Standar/ pedoman perhitungan satuan biaya pelayanan puskesmas 15. Standar/pedoman Upaya pokok dan upaya pengembangan di puskesmas 4



Skor 0 1. 2. 3. 4. 5.



: …………..      



Tidak ada buku pedoman /stándar di puskesmas Ada12 jenis peralatan monitoring kesling 35



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Peralatan monitoring kualitas lingkungan secara fisik dalam kondisi baik dan dapat dioperasionalkan. : Ruangan kerja / Lapangan : Petugas kesehatan lingkungan



4.2 Tersedia fasilitas sanitasi puskesmas yang memenuhi syarat kesehatanbaik secara kualitas maupun secara kuantitas. Definisi Operasional (D.O.) : A. Fasilitas sanitasi adalah fasilitas yang digunakan oleh pengunjung/karyawan puskesmas al meliputi (6 jenis) yaitu : 1. Kamar Mandi dan Jamban 2. Air Bersih 3. sarana pembuangan air limbah 4. sarana pengelolaan sampah 5. wastafel/tempat cuci tangan pakai sabun (CRPS) 6. fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya (water tower, tabung pemadan kebakaran, genset) B. Fasilitas memenuhi syarat apabila :  Kamar mandi dan Jamban: 1. Kamar mandi dan jamban harus terpisah antara laki-laki dan wanita 2. Tersedia air yang cukup dan sabun 3. Selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih 4. Ada himbauan, slogan atau peringatan untuk memelihara kebersihan 5. Bebas dari perindukan vector 6. Jumlah Kamar mandi sesuai standar sesuai KMK 1428/2006 Yaitu: Jumlah kamar mandi dan jambanNon Rawat Inap:  Bagi Karyawan : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 15 orang  Bagi pengunjung : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 40 orang Jumlah kamar mandi dan jambanRawat Inap:  Bagi Karywan : 1 Kamar Mandi & Jamban untuk 15 orang  Bagi pengunjung : 3 Kamar Mandi & Jamban untuk 10 orang  Air bersih: o Jumlah air bersih:  PKM NRawat Inap : 15 - 20 liter/orang/hari  PMK Rawat Inap : 15 - 20 liter/orang/hari (ditambah dengan 40-60 lt/org/hr) o Kualitas Air Bersih memenuhi syarat fisik, kimia dan bakteriologi sesuaiPMK 416/1990 o Sumber air bersih harus bebas dari sumber pencemar fisik, kimia dan biologis  Persyaratan sarana pembuangan air limbah, pengelolaan sampah, wastafel / tempat cuci tangan, dan fasilitas lainnya sesuai dengan KMK 1428/2006 Skor : ............... 0 1



= =



Tidak tersedia fasilitas sanitasi Tersedia fasilitas sanitasi (hanya2 jenis) dan belummemenuhi syarat kesehatan.



2 3



= =



4



=



5



=



Tersedia fasilitas sanitasi (ada3 sd 4 jenis ) dan blm memenuhi syarat kesehatan Tersedia fasilitas sanitasi (ada5 sd 6 jenis ) dan belum memenuhi syarat kesehatan Tersedia fasilitas sanitasi≤70 % dari 6 jenis fasilitas sanitasi, memenuhi syarat kesehatan Ada fasilitas sanitasi >70% dari 6 jenis fasilitas sanitasi, memenuhi syarat kesehatan 36



Catatan :



Cara Pembuktian (C) : : Dokumen (D) : a. Ratio fasilitas sanisati sesuai pengunjung /karyawan b. Hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air bersih Observasi (O) : Ruangan kerja / Lapangan Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan 4.3. Tersedia fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis Definisi Operasional (D.O) : 1. Sarana pembuangan air limbah medis adalah sarana pengolahan limbah cair Puskesmas yang biasanya meliputi proses pengolahan fisik, biologik dan atau kimia agar kualitas effluent limbah cair tersebut memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku sebelum dibuang ke badan air. 2. Tangki septik adalah tempat penampungan dan pengolahan limbah cair dengan proses biologik anaerob yang dikategorikan sebagai Unit kerja Pengolahan Air Limbah (IPAL) sederhana 3. Effluent adalah limbah cair yang keluar dari sarana pengolahan limbah cair dan akan dibuang ke tanah resapan atau badan air 4. KepMen LH Nomor 58 Tahun 1995 Tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit 5. Limbah cair adalah semua bahan buangan yang berbentuk cair yang kemungkinan mengandung mikroorganisme pathogen, bahan kimia beracun, dan radioaktivitas 6. Diambil secara rutin apabila limbah cair yang dihasilkan oleh puskesmas diperiksa setahun sekali dalam 3 tahun terakhir 7. Ditindaklanjuti apabila hasil pemeriksaan laboratorium air limbah tidak memenuhi syarat, dilakukan upaya perbaikan terhadap sarana tersebu Skor : ............... 0 1



= =



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis Ada fasilitas pembuangan air limbah, tetapi tidak pernah diambil sampel untuk pemeriksaan laboratorium Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab, tetapi tidak rutin Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab, dan dilaksanakan secara rutin Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab, dilaksanakan secara rutin tetapi hasilnya tidak ditindak lanjuti Ada fasilitas pembuangan air limbah, diambil sampel untuk pemeriksaan lab, dilaksanakan secara rutin hasilnya ditindak lanjuti



Catatan :



Cara Pembuktian (C.P.) : Dokumen (D) : a. Ada fasilitas/sarana pembuangan air limbah medis b. Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium air limbah c. Dokumen upaya tindaklanjut (jika tdk memenuhi kesehatan) Observasi (O) : Lapangan Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan



syarat



4.4. Tersedia wadah/kontainer/kantong plastik/safety box untuk pengelolaan limbah medis padat yang memenuhi syarat kesehatan Definisi Operasional (D.O) : 37



1.



Wadah/container/kantong plastic/safety box adalah tempat yg dipergunakan untuk menyimpan sampah medis padat sementara sebelum dibuang ke tempat pembuangan akhir 2. Limbah medis padat adalah limbah yang berasal dari pelayanan medis, perawatan, gigi, farmasi atau sejenisnya, pengobatan, yang menggunakan bahan beracun, infeksius, berbahaya 3. Limbah padat non medis adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan di luar medis yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang dapat dimanfaatkan kembali apabila ada teknologinya 4. Sesuai standar jika wadah/container/kantong plastic/safety box memenuhi ketentuan/syarat-syarat sesuai peraturan yang berlaku(Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit). 5. Pemusnahan secara aman adalah pemusnahan yang dilakukan sesuai pedoman/standar antara lain dengan melakukan kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin khusus dari Kementerian Lingkungan Hidup (KLH) Skor : ................ 0 1



= =



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada wadah sesuai standar Ada wadah plastiK bukan berwarna kuning untuk limbah infeksius, tidak ada wadah untuk limbah benda tajam Ada wadah plastik warna kuning tidak ada peringatan infeksius, tidak ada symbol infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, tidak ada symbol infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, tetapi bukan safety box Ada wadah plastik warna kuning ada peringatan infeksius, ada symbol infeksius, ada wadah untuk limbah benda tajam, berupa safety box



Catatan :



Cara Pembuktian (C.P.) : Dokumen (D) : a. Ada wadah limbah infeksius warna kuning, b. Ada wadah limbah infeksius dengan peringatan ”limbah infeksius” c. Ada wadah limbah infeksius dengan simbul ”infeksius” d. Ada wadah limbah benda tajam(safety box) denganperingatan ”limbah infeksius” e. Ada wadah limbah benda tajam (safety box) dengan simbul”infeksius” Observasi (O) : Lapangan Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan 4.5. Ada proses manajemen faktor risiko kegiatan klinik sanitasi di puskesmas Definisi Operasional (D.O.) : 1. Konseling: adalah proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang ahli (disebut konselor) kepada individu yang mengalami sesuatu masalah (disebut konseli) yang bermuara pada teratasinya masalah yang dihadapi klien 2. Ruang konseling: adalah ruang khusus atau ruang terpadu yang dipergunakan untuk sarana konseling pasien/klien penyakit berbasis lingkungan 3. Penyakit berbasis lingkungan: adalah penyakit yang disebabkan oleh faktor lingkungan yang tidak memenuhi syarat 4. Pasien: adalah orang yang menderita penyakit berbasis lingkungan 5. Klien: adalah pasien lama atau orang sehat yang berkunjung ke ruang konseling, untuk mendapatkan penjelasan teknis sarana kesehatan lingkungan 6. Ada analisis data: apabila ada data tabel, grafik, peta factor risiko 7. Klinik sanitasi merupakan proses manajemen factor risiko kesehatan lingkungan yang dilakukan di dalam gedung dan di luar gedung puskesmas terhadap pasien/klien penyakit berbasis lingkungan untuk mengetahui gambaran factor risiko kesehatan lingkungan 8. Tindaklanjut adalah berupa perbaikan sarana sanitasi pasien/klie 38



Skor : ............... 0 1 2 3



= = = =



4



=



5



=



Tidak ada proses manajemen factor risiko Ada manajemen factor risiko dan ada konseling Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, tidak ada kunjungan lapangan Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, tidak ada pengolahan data Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada pengolahan data, namun belum ditindak lanjuti Ada manajemen factor risiko dan ada konseling, ada kunjungan lapangan, ada pengolahan data, ditindak lanjuti



Catatan :



Cara Pembuktian (C) : Dokumen (D)



: :



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



a. Register pasien/klien b. Tabel, grafik, peta faktor risiko c. Berita acara perbaikan sarana sanitasi pasien/klien d. Dokumentasi Ruangan kerja / Lapangan Petugas kesehatan lingkungan



STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Tersedia kebijakan, peraturan, ketentuan tertulis, dan pedoman tertulis yang diterapkan untuk mencapai kondisi kesehatan lingkungan yang optimal di Puskesmas. Parameter : 5.1. Ada standar operasional prosedur (SOP) /Instruksi Kerja terhadap fasilitas sanitasi puskesmas dan di tempat yang mudah dilihat. Definisi Operasional (D.O) : 1. Setiap fasilitas sanitasi puskesmas wajib dilengkapi dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)/Instruksi Kerja yang berkaitan dengan upaya kesehatan lingkungan 2. Dapat berupa SOP mengenai : a) Tata cara pengambilan sampel air b) Tata cara pengambilan sampel makanan c) Mekanisme kerja Klinik Sanitasi d) Pelaksanaan Inspeksi Sanitasi e) Pengelolaan limbah medis f) Tata cara pembuatan kompos g) Penggunaan peralatan pengawasan kualitas lingkungan h) Penatalaksanaan keracunan pangan 3. SOP harus dikomunikasikan/ditempel di tempat yang mudah dilihat Skor : .................. 0 = Tidak ada SOP 1 = Ada 1 SOP 2 = Ada 2 SOP 3 = Ada 3 - 4 SOP 4 = Ada 5 SOP 5 = Ada > 5 SOP Catatan :



Cara pembuktian (C.P.) : Dokumen (D) : Dokumen SOP Observasi (O) : -Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan 39



5.2. Ada kebijakan, ketentuan tertulis pengelolaan limbah medis padat. Definisi Operasional (D.O.) : 1. Kebijakan adalah ketentuan tertulis pelaksanaan kegiatan pengelolaan limbah medis Puskesmas berupa pedoman dan SOP dalam pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, pembuangan dan pemusnahan limbah medis padat di Puskesmas yang mengacu pada: a. Pedoman Pengelolaan Limbah Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit c. Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000 2. Pengelolaan limbah medis meliputi: a. Pemilahan limbah medis padat b. Pengumpulan limbah medis padat c. Pengangkutan limbah medis padat d. Pemusnahan limbah medis padat dilakukan dengan insinerator. e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek 3. Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar agar selalu memperoleh hasil yang sama 4. Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur 5. Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan tidak sesuai dengan prosedur Skor : ............ 0 = Tidak ada kebijakan 1 = Ada kebijakan, tidak ada prosedur pengelolaan limbah padat 2 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, disosialisasikan 3 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah belum ditindak lanjuti 4 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah sudah ditindak lanjuti sebagian 5 = Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah sudah ditindak lanjuti seluruhnya



namun belum disosialisasikan disosialisasikan disosialisasikan



Catatan :



Cara Pembuktian (C.P.) : Dokumen (D) : a. dokumen kebijakan pengelolaan limbah medis padat b. Daftar hadir c. Notulen rapat d. Prosedur pengelolaan limbah medis padat e. MOU dengan pihak ketiga Observasi (O) : Ruang kerja/Lapangan Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan 5.3. Ada kebijakan yang diterapkan dalam kegiatan pengelolaan limbah cair. Definisi Operasional (D.O.) : 1. Kebijakan adalah ketentuan tertulis pelaksanaan kegiatan pengelolaan limbah medis cair Puskesmas berupa pedoman dan SOP dalam pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, pembuangan dan pemusnahan limbah medis cair di Puskesmas yang mengacu pada: a. Pedoman Pengelolaan Limbah Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1404/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit 40



c.



2.



6. 7. 8.



Modul Sterilisasi dan Pengelolaan limbah di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, 2000 Pengelolaan limbah medis meliputi: a. Pemilahan limbah medis cair b. Pengumpulan limbah medis cair c. Pengangkutan limbah medis cair d. Pemusnahan limbah medis cairdilakukan dengan insinerator. e. MOU dengan pihak pengelola limbah medis yang sudah mempunyai legal aspek Prosedur adalah serangkaian tindakan atau operasi yang harus dijalankan sesuai standar agar selalu memperoleh hasil yang sama Ditindaklanjuti seluruhnya apabila pengelolan limbah medis yang dilakukan dimulai sejak timbulnya limbah sampai pemusnahan limbah tersebut secara aman sesuai prosedur Ditindak lanjuti sebagian apabila ada proses pengelolaan limbah medis yang dilakukan tidak sesuai dengan prosedur



Skor : ............ 0 1 2 3 4



= = = = =



5



=



Tidak ada kebijakan Ada kebijakan, tidak ada prosedur pengelolaan limbah padat Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, belum disosialisasikan Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan , ditindaklanjuti sebagian Ada kebijakan, ada prosedur pengelolaan limbah padat, sudah disosialisasikan , ditindaklanjuti seluruhnya



Catatan :



Cara Pembuktian (C.P.) : Dokumen (D) : a. dokumen kebijakan pengelolaan limbah medis padat, Daftar hadir, Notulen rapat b. Prosedur pengelolaan limbah medis padat c. MOU dengan pihak ketiga Observasi (O) : Ruang kerja/Lapangan Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan 5.4



Ada ketentuan tertulis tentang larangan merokok di lingkungan puskesmas Definisi Operasional (D.O) : 1. Larangan merokok adalah himbauan/ajakan untuk tidak merokok yang ditetapkan oleh pimpinan puskesmas bagi semua orang yang berada di lingkungan puskesmas. 2. Larangan merokok ini harus disebarluaskan agar diketahui dan dipatuhi semua karyawan dan pengunjung puskesmas yang ditempelkan secara jelas ditujukan kepada semua orang termasuk karyawandan pengunjung puskesmas 3. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut dilakukan setiap 3 bulan pertahun 4. Sosialisasi dilakukan secara rutin apabila sosialisasi tersebut tidak dilakukan setiap 3 bulan pertahun Skor 0 1 2 3 4 5



............. = Tidak ada ketentuan tertulis = Ada ketentuantertulis, tidak disebarluaskan = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi namun tidak rutin = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin = Ada ketentuantertulis, disebarluaskan, ada sosialisasi rutin, kegiatan tercantum dalam perencanaan



Catatan : 41



Cara Pembuktian (C) : Dokumen (D)



: :



a. SK larangan tidak merokok b. Poster / stiker dilarang merokok c. Dokumen perencanaan Observasi (O) : Lapangan Wawancara (W) : Petugas kesehatan lingkungan STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Petugas kesehatan lingkungan berhak mendapatkan kesempatan pengembangan untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan kemampuan melalui pendidikan dan pelatihan. Parameter : 6.1. Ada pengembangan kompetensi petugas kesehatan lingkungan dalam bentuk pendidikan lanjutan, pelatihan, dan pertemuan ilmiah. Definisi Operasional (D.O.) : 1. Pertemuan Ilmiah adalah pertemuan (seminar, workshop, lokakarya) yg pernah diikuti oleh petugas kesehatan lingkungan yang berkaitan dengan kegiatan kesehatan lingkungan 2. Pendidikan Lanjutan adalah jenjang pendidikan formal lanjutan yg diikuti oleh staf kesehatan lingkungan dan berkaitan dengan program kesehatan lingkungan. 3. Pelatihan adalah Pelatihan yg pernah diikuti yg berkaitan dgn kesehatan lingkungan yg diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan/ pihak lain yang mempunyai kemampuan menyelenggarakan pelatihan baik diklat teknis dan diklat fungsional. Skor : ............... 0



=



1 2 3 4



= = = =



Petugas kesling belum pernah mengikuti pendidikan lanjutan, pelatihan, dan pertemuan ilmiah Petugas kesling mengikuti pertemuan ilmiah Petugas kesling mengikuti pelatihan teknis bidang kesling Petugas kesling mengikuti pelatihan & pertemuan ilmiah. Ad. 3, dan mengikuti pendidikan lanjutan bukan bidang kesling



5



=



Ad. 3, mengikuti pendidikan lanjutan bidang kesling



Catatan :



Cara Pembuktian Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ijazah, Sertifikat dan Makalah, Jadwal pertemuan. : -: Petugas kesehatan lingkungan



STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Adanya kebijakan tentang pelaksanaan evaluasi dan pengendalian mutu kegiatan kesehatan lingkungan di Puskesmas. Parameter : 7.1. Ada evaluasi kinerja program upaya kesehatan lingkungan diluar gedung puskesmas Definisi Operasional (D.O) : 1. Evaluasi kinerja adalah laporan/mengenai gambaran kecenderungan cakupan program kesehatan lingkungan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dibandingkan dengan target cakupan 2. Jangkauan pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan lingkungan yang diperiksa dibandingkan dengan jumlah sarana yang ada atau terdaftar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun 42



3. Efektifitas pengawasan sarana kesling adalah persentase pengawasan sarana kesehatan lingkungan yang memenuhi syarat kesehatandibandingkan dengan jumlah sarana yang diperiksa di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun 4. Ruang lingkup cakupan upaya kesehatan lingkungan antara lain: 1) Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 2) Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 3) Cakupan Pengawasan Jamban 4) Cakupan Pengawasan SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) 5) Cakupan Pengawasan tempat pengelolaan sampah akhir (TPA) 6) Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 7) Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 8) Cakupan Pengawasan Perusahaan Industri Rumah Tangga (PIRT) 9) Cakupan pengawasan Paparan Pestisida 10) Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi Skor :..................... 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada evaluasi kinerja upaya kesling Ada evaluasi jangkauan pengawasan sarana kesling, belum dianalisis Ada evaluasi jangkauan pengawasan sarana kesling, sudah dianalisis Ada evaluasi efektifitas pengawasan sarana kesling, belum dianalisis Ada evaluasi efektifitas pengawasan sarana kesling, sudah dianalisis Ad. 2, dan Ad. 4



Catatan :



Cara Pembuktian (C) : Dokumen (D)



Observasi (O) Wawancara 7.2



:



:



a. Dokumen perencanaan program kesling b. LaporanSP3 c. Data analisis jangkauan pengawasan d. Data analisis efektifitas pengawasan e. Dokumen tindakan lanjut pengawasan : Ruang kerja/lapangan Petugas Kesehatan Lingkungan



Ada laporan kinerja upaya kesehatan lingkungan Definisi Operasional (D.O) :  Laporan upaya kesehatan lingkungan dibuat secara berkala bulanan, triwulan dan tahunan  Ditindaklanjuti adalah ada upaya perbaikan dan peningkatan pengawasan dan pembinaan yang dilakukan untuk mencapai target dan tujuan program upaya kesling Skor : ……….. 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada laporan. Ada laporan tahunan, tidak dilaksanakan secara rutin. Ada laporan tahunan, dilaksanakan secara rutin Ad. 2, tetapi tidak di analisis. Ad. 2, tetapi belum ditindak lanjuti. Ad.2, Sudah ditindak lanjuti.



Catatan :



Cara Pembuktian (C) : Dokumen (D)



: :



a. Arsip laporan SP3kesling , 2 tahun terakhir b. Laporan tahunan kesling, 2 tahun terakhir c. Grafik, Tabel, pemetaan factor risiko kesling 43



Observasi (O) Wawancara (W) 7.3



: :



Petugas kesehatan lingkungan



Ada audit sanitasi puskesmas secara berkala untuk pengendalian mutu Definisi Operasional (D.O) : 1. Audit sanitasi: adalah proses observasi terhadap parameter kesehatan lingkungan 2. Audit sanitasi dilaksanakan secara berkala minimal 6 (enam) bulan sekali 3. Sasaran audit sanitasi adalah persyaratan kesehatan lingkungan puskesmas di dalam gedung dan di luar gedung/sekitar gedung puskesmas 4. Instrumen audit sanitasi menggunakan instrument inspeksi sanitasi (IS) berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RINomor 1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang PedomanPenyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas 5. Acuan Audit sanitasi puskesmas adalah Keputusan Menteri Kesehatan RINomor 1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang PedomanPenyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas Skor : ............... 0 = Tidak ada audit sanitasi puskesmas 1 = Ada audit sanitasi puskesmas, tidak dilaksanakan secara berkala 2 = Ada audit sanitasi puskesmas, dilaksanakan secara berkala 3 = Ad. 2, hasilnya sudah dianalisis 4 = Ad. 3, tetapi belum dilakukan tindakan perbaikan 5 = Ada audit sanitasi puskesmas, dilaksanakan secara berkala, hasilnya dianalisis dan sudah dilakukan tindakan perbaikan Catatan :



7.4



Cara Pembuktian (C) : Dokumen (D)



: :



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



a. Data audit sanitasi puskesmas b. Instrumen audit sanitasi c. Jadwal audit sanitasi puskesmas d. Analisis data e. Dokumen tindakan perbaikan sanitasi Ruang kerja/lapangan Petugas kesehatan lingkungan



Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPLwajib membuat SPPL, termasuk puskesmas Definisi Operasional (D.O) : 1. Upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan lingkungan hidup, yang selanjutnya disebut UKL-UPL, adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha dan/atau kegiatan yangtidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. 2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut SPPL, adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL. 3. Dilaksanakan secara rutin jika, dilaksanakan pemantauan dan pengelolaan sekali dalam kurun waktu satu tahun 4. PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 13 TAHUN 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup. 5. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara rutin apabila dilaksanakan setahun sekali dalam 3 tahun terakhir 6. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan dilakukan secara tidak rutin apabila dilaksanakan tidak setahun sekali dalam 3 tahun terakhir 44



Skor : ................. 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada dokumen UKL – UPL atau SPPL Ada dokumen UKL – UPL atau SPPL Ad. 1, tidak dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan Ad. 1, dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan, tetapi tidak rutin Ad. 1, dilakukan pemantauan dan pengelolaan lingkungan, secara rutin Ad. 4, tidak ada pengaduan dari masyarakat



Catatan :



Cara Pembuktian (C) Dokumen (D)



: :



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



a. Dokumen UKL – UPL b. Dokumen SPPL c. Laporan pemantauan/pengelolaan lingkungan 3 tahun terakhir Ruang kerja/lapangan Petugas kesehatan lingkungan



INSTRUMEN 4



PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT DI PUSKESMAS Kab./Kota



:



Puskesmas



:



Status Nama Penilai



: :



Non DTP, DTP, DTP Poned



Upaya pembinaan gizi masyarakat sebagaimana disebutkan di dalam Undang-undang No.36 tahun 2009 bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi, dan peningkatan akses, mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan kemajuan dan teknologi. STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Pembinaan Gizi Masyarakat bertujuan untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya meningkatkan status gizi masyarakat terutama ibu hamil, bayi dan balita serta usia produktif. Parameter : 1.1 Tujuan dan upaya pembinaan gizi masyarakat merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari tujuan pembangunan kesehatan di wilayah puskesmas sebagaimana tertuang dalam Visi dan Misi puskesmas Definisi Operasional Ada Tujuan dan upaya pembinaan gizi yang mendukung Visi dan Misi Puskesmas diketahui oleh petugas, dan dievaluasi URAIAN Tujuan Kegiatan Program Gizi yg dilaksanakan Diketahui oleh petugas Dievaluasi Skor



PENJELASAN Tujuan program gizi tertuang dalam strategi puskesmas  Sesuai masalah dan kebutuhan puskesmas .  sesuai dengan kegiatan yang diluncurkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Yaitu Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan petugas lain (KIA, Promkes, surveilan, pengelola obat)  Dilakukan penilaian minimal setahun sekali



: …………….. 45



0 1



= =



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada tujuan dan upaya Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Tidak ada tujuan, ada kegiatan sesuai dengan alokasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan oleh petugas lain Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui hanya oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG). Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan sesuai dengan masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan petugas lain Ada tujuan, ada kegiatan sesuai alokasi Dinas Kesehatan Kab/kota dan dan sesuai dengan masalah / kebutuhan puskesmas, diketahui oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) ,petugas lain, dan di evaluasi



Catatan



:



Cara Pembuktian (CP) Dokumen (D) :



Wawancara (W)



1.2



:



: Lihat dokumen master plan puskesmas Lihat dokumen kegiatan gizi di puskesmas Lihat dokumen kegiatan dari Kab/Kota (juknis) Tenaga Pelaksana Gizi (TPG), petugas lain (KIA, Promkes, Surveilan, pengelola obat)



Upaya pembinaan gizi masyarakat dilaksanakan dengan kerjasama Lintas Sektor. Definisi Operasional Kerjasama Lintas Sektor meliputi seluruh unsur manajemen ( perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi ) URAIAN Perencanaan Pelaksanaan



Monitoring



Evaluasi Tindak lanjut Skor 0 1 2 3 4 5



PENJELASAN Adanya rencana kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor Ada kegiatan gizi yang melibatkan Lintas Sektor misalnya :  Kegiatan Pemantauan Pertumbuhan melibatkan TP PKK  Kegiatan PMT Pemulihan melibatkan TP PKK, Pertanian  Dll Pemantauan kegiatan yang melibatkan Lintas Sektor misalnya Supervisi terpadu (Pembinaan ke posyandu, kunjungan rumah kasus gizi buruk) Evaluasi hasil kegiatan gizi pada forum Lintas Sektor misalnya Rakor kecamatan, Rapat tingkat desa/ kelurahan (minggon),Rapat khusus Hasil evaluasi ditindak lanjuti bersama



: ……….



= Tidak ada kerjasama Lintas Sektor = Kerjasama hanya pada salah satu unsur manajemen = Kerjasama yang dilakukan meliputi 2 unsur manajemen = kerjasama yang dilakukan meliputi 3 unsur manajemen = Kerjasama yang dilakukan meliputi semua unsur manajemen = Kerjasama yg dilakukan meliputi semua unsur manajemen disertai tindak lanjut



Catatan



:



46



Cara Pembuktian (CP) Dokumen (D)



:



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



Lihat POA kegiatan gizi Lihat Jadwal kegiatan gizi Lihat / cek undangan rapat (arsip surat masukdan surat keluar) Periksa laporan hasil kegiatan (hasil supervisi, monev dll) Cek bahan/ materi rapat, Cek notulen Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)



STANDAR 2 : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Upaya pembinaan gizi di Puskesmas dikelola dalam kesatuan manajemen Puskesmas yang meliputi aspek perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan monitoring evaluasi. Pengelola upaya pembinaan gizi di Puskesmas adalah tenaga pelaksana gizi Parameter : 2.1 Agar upaya pembinaan gizi di Puskesmas terlaksana secara efektif serta mencapai tujuan , maka sebagai acuannya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) membuat perencanaan Definisi Operasional Perencanaan upaya pembinaan gizi meliputi rencana pelaksanaan kegiatan dalam tahun berjalan, rencana kebutuhan Obat Program Gizi (Vit-A, Tab Fe, Mineral Mix, Taburia ), rencana kebutuhan KMS/ buku KIA dan rencana kebutuhan biaya untuk menunjang tugas pokok yang diketahui oleh kepala puskesmas. Uraian Lengkap



Tidak lengkap



Pelaksanaan ssesuai pelaksanaan belum sesuai Dievaluasi



Penjelasan Rencana yang dibuat mencakup rencana pelaksanaan, obat program, KMS/Buku KIA, kebutuhan biaya. Dokumen rencana diketahui oleh ka Puskesmas  Rencana yang dibuat mencakup semua butir diatas, tetapi tidak diketahui oleh kepala puskesmas atau  Rencana yang dibuat tidak mencakup semua butir diatas tetapi diketahui oleh kepala puskesmas Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan sesuai waktu yang dijadwalkan  Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dilaksanakan tetapi ada pergeseran waktu ATAU  Bila ada satu atau lebih kegiatan yang tidak dilaksanakan Kepala puskesmas melakukan penilaian terhadap pelaksanaan rencana yang telah dibuat oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) sekurang-kurangnya satu tahun sekali



Skor : ……….. 0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan , tidak lengkap, pelaksanaan belum sesuai 2 = Ada perencanaan , tidak lengkap , pelaksanaan sesuai 3 = Ada perencanaan , lengkap , pelaksanaan belum sesuai 4 = Ada perencanaan , lengkap, pelaksanaan sesuai 5 = Ada perencanaan , lengkap, pelaksanaan sesuai dan dievaluasi Catatan :



Cara pembuktian : Dokumen : Lihat/ cek dokumen rencana kegiatan, dokumen hasil kerja, laporan tahunan, dan catatan hasil evaluasi yang dibuat oleh kepala Puskesmas Wawancara : Kepala puskesmas dan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) 47



4.2



Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa dokumen pencatatan yang akan digunakan sebagai bahan pelaporan Definisi Operasional Administrasi pencatatan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di Puskesmas meliputi; pemantauan pertumbuhan , distribusi kapsul Vitamin-A , distribusi Tablet Fe , ASI Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan. Minimal untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan Uraian Pencatatan



Penjelasan Catatan dalam bentuk buku/ disket atau perangkat lainnya meliputi hasil pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A , distribusi tablet Fe, ASI Eksklusif dan balita gizi buruk mendapat perawatan. Sesuai standar Pencatatan tsb terdiri dari  Pemantauan pertumbuhan meliputi S.K,D ,N, BGM dan 2 T  Distribusi Vitamin-A untuk bayi dan Anak dan ibu nifas  Distribusi tablet Fe untuk ibu hamil  ASI Eksklusif minimal pemantauan individu tiap bulan /kohort ASI Balita gizi buruk mendapat perawatan (daftar nama balita gizi buruk lama dan baru , tanggal lahir , tanggal ditemukan, BB, TB, intervensi yang diberikan, perkembangan BB) Lengkap Bila ada semua catatan sebagaimana dimaksud pada butir diatas untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan Kurang Ada pencatatan untuk tahun berjalan sampai dengan 1 bulan sebelum lengkap penilaian akreditasi  Ada pencatatan hanya untuk satu tahun sebelumnya atau Tidak lengkap  Ada pencatatan hanya beberapa bulan pada tahun berjalan Skor : ……………. 0 1 2 3 4 5



= Tidak ada pencatatan = Ada pencatatan tidak sesuai standar dan tidak lengkap = Ada pencatatan tidak sesuai standar, kurang lengkap, = Ada pencatatan , sesuai standar, tidak lengkap = Ada pencatatan sesuai standar , kurang lengkap = Ada pencatatan sesuai standar dan lengkap, Catatan / Keterangan :



Cara pembuktian : Dokumen : Lihat/ cek dokumen pencatatan kegiatan perbaikan gizi tahun lalu dan tahun yang sedang berjalan Wawancara : Kepala puskesmas dan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) 2.3



Kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dikelola dan dilengkapi dengan administrasi berupa dokumen laporan Definisi Operasional Administrasi pelaporan yang berhubungan dengan kegiatan perbaikan gizi di puskesmas dibuat secara rutin, dikirim tepat waktu dan arsipnya lengkap minimal untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan Uraian Pelaporan



Lengkap



Penjelasan Laporan bulanan hasil pemantauan pertumbuhan, distribusi Vitamin-A , distribusi tablet Fe, ASI Eksklusif, dan balita gizi buruk mendapat perawatan (PMT) Ada arsip laporan untuk satu tahun sebelumnya dan tahun berjalan yang ditandatangani oleh kepala puskesmas. 48



Tidak lengkap



Secara Rutin Dikirim Tepat waktu



 Ada arsip laporan lengkap, tapi tidak diketahui oleh kepala puskesmas, atau  Ada laporan tidak lengkap. Laporan sebagaimana dimaksud pada butir diatas, dibuat setiap bulan. Dikirim ke kabupaten/kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya.



Skor : ………… 0 1 2 3 4 5



= = =Ada = = =



Tidak ada laporan Ada laporan, tidak lengkap laporan, tidak lengkap, dikirim tidak tepat waktu Ada laporan, tidak lengkap, dikirim tepat waktu Ada laporan, lengkap, dikirim tidak tepat waktu Ada laporan, lengkap, dikirim tepat waktu



Catatan :



Cara Pembuktian Dokumen : Lihat / cek dokumen /arsip pelaporan, surat pengantar pengiriman laporan Wawancara : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) STANDAR 3 : STAF DAN PIMPINAN Program perbaikan gizi di Puskesmas dikoordinir oleh seorang Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , bekerjasama dengan lintas program (bidan, perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya yang ada di puskesmas) dan dipimpin oleh kepala puskesmas Parameter : 3.1. Pengelola Program Gizi Puskesmas adalah tenaga yang mempunyai kemampuan teknis /manajerial bidang gizi yang ditugaskan oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir (menjadi koordinator) kegiatan perbaikan gizi di wilayah puskesmas yang biasa disebut Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Definisi Operasional Tenaga yang mempunyai kemampuan teknis /manajerial bidang gizi adalah tenaga yang mempunyai latar belakang pendidikan yang sesuai standar , berpengalaman , dan telah mengikuti pelatihan teknis Uraian



Penjelasan



Latar belakang pendidikan sesuai standar Berpengalaman



Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mempunyai kualifikasi pendidikan D-1 Gizi/ D-3 Gizi/D-4 Gizi/S-1 Gizi



Pelatihan



Pelatihan yang diikuti dapat berupa pelatihan teknis /fungsional, magang, seminar atau lokakarya



Sudah bekerja di Puskesmas atau di institusi yang memberikan pelayanan gizI



Skor = …………. 0 1 2



= = =



3



=



Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar, tidak berpengalaman Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar, berpengalaman Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak berpengalaman, tidak pernah ikut latihan Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak berpengalaman, pernah ikut latihan 49



4



=



5



=



Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, tidak pernah ikut latihan Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman, pernah ikut latihan



Catatan :



Cara Pembuktian Dokumen =Lihat / cek ijazah, SK pengangkatan Pegawai, sertifikat pelatihan, surat keterangan bukti kerja Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) 3.2 Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap kelancaran tugas dan kegiatan program perbaikan gizi masyarakat di Puskesmas yang dikoordinir oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG). Definisi Operasional (DO) : Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap kelancaran tugas dan kegiatan program perbaikan gizi : artinya mengesahkan/menetapkan uraian tugasTenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan secara berkala memantau pelaksanaan dan hasil kerja Tenaga Gizi Puskesmas Uraian Disahkan/ditetapkan



Penjelasan Ada dokumen Uraian TugasTenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang ditandatangani oleh kepala puskesmas



Dipantau setiap bulan



Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan hasilnya sesuai ,di tandatangani oleh kepala puskesmas rutin setiap bulan Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan hasilnya sesuai, tapi tidak setiap bulan di tandatangani oleh kepala puskesmas Tugas yang dilaksanakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan hasilnya tidak semuanya sesuai, di tandatangani oleh kepala puskesmas



Dipantau tidak setiap bulan Tidak ipantau



Skor



: …………



0 1 2 3



= = = =



4



=



5



=



Tidak ada Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Ada Uraian Tugas, tidak disahkan / ditetapkan oleh kepala puskesmas Ada uraian tugas , disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas Ada Uraian Tugas, disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas, tidak dipantau setiap bulan Ada Uraian Tugas, disahkan/ ditetapkan oleh kepala puskesmas, dipantau tidak setiap bulan Ada Uraian Tugas, disahkan/ditetapkan oleh kepala puskesmas, dipantau rutin setiap bulan



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen = Uraian Tugas Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , Buku catatan kegiatan TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG), arsip laporan bulanan Wawancara = Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas



50



3.3



Agar kegiatan yang dilaksanakan oleh TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) sesuai dengan tupoksinya , maka sebagai pemimpin dalam hal ini kepala puskesmas harus melakukan pembinaan untuk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG)tsb. Definisi operasional : Pembinaan utk perbaikan kinerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG)adalah pembinaan yang dilakukan secara rutin dan berkesinambungan melalui pertemuan lintas program di puskesmas dan atau pembinaan langsung (perorangan) Uraian Rutin Tidak Rutin Berkesinambungan



Tidak Berkesinambungan Ditindak Lanjuti



Penjelasan Pembinaan yang dilakukan secara teratur/berkala sekurangkurangnya tiga bulan sekali Pembinaan dilakukan secara tidak teratur dan atau diadakan sewaktu-waktu Materi pembinaan ke- II dan seterusnya dilakukan berdasarkan hasil pembinaan sebelumnya (mengevaluasi hasil /melihat tindak lanjut pembinaan sebelumnya) bila diperlukan ditambah dengan hal-hal penting lain Materi pembinaan ke- II dan seterusnya tidak ada hubungannya dengan hasil pembinaan yang dilakukan sebelumnya TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG) melakukan tidak lanjut hasil pembinaan



Skor = ………. 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada pembinaan Ada pembinaan , tidak rutin ,tidak berkesinambungan Ada pembinaan, tidak rutin , berkesinambungan Ada pembinaan, tidak rutin, berkesinambungan, ditindak lanjuti Ada pembinaan , rutin , berkesinambungan, tidak ditindak lanjuti Ada pembinaan rutin, berkesinambungan, ditindak lanjuti



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen =Buku catatan, dokumen pencatatan tentang pembinaan kepala puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas STANDAR 4 : FASILITAS dan PERALATAN Upaya pembinaan gizi Masyarakat di puskesmas dilaksanakan didalam dan diluar gedung puskesmas . Agar upaya tsb dapat dilaksanakan dengan baik ,dan sesuai dengan rencana perlu dilengkapi dengan fasilitas , peralatan dan obta program gizi yang cukup (sesuai kebutuhan) Parameter 4.1 Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan ruangan yang nyaman untuk melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita. Definisi operasional : Ruangan yang nyaman untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita di puskesmas adalah ruangan yang bersih, ada ventilasi , cukup untuk menyimpan meja dan 2 kursi serta rak atau lemari untuk menyimpan peralatan 51



Uraian



Penjelasan



Ruangan bersih



Tersedia tempat sampah dan tidak ada sampah yang berceceran



Ruangan cukup luas Ruangan ada ventilasi



Cukup untuk satu meja tulis, dua kursi, dan 1 rak/ lemari untuk menyimpan alat /arsip Ada sirkulasi udara



Skor :…………. 0 1



= =



2



=



3 4 5



= = =



Tidak ada ruang khusus Ada ruangan khusus , ada meja dan 2 kursi, tetapi kotor, tidak ada ventilasi ,sempit Ada ruangan khusus kotor , ada meja dan 2 kursi, tidak ada ventilasi , cukup luas Ada ruangan khusus bersih, ada meja dan 2 kursi, tdk ada ventilas, sempitt Ada ruangan khusus ,bersih, ada meja dan 2 kursi , ada ventilasi, sempit Ada ruangan khusus, bersih, ada meja & 2 kursi, ada ventilasi dan cukup luas



Catatan :



4.2



Cara Pembuktian : Observasi = Ruang konseling , ruang deteksi dini tumbuh kembang balita , ruang penyuluhan Kelompok, Jadwal Konseling Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas Pelayanan gizi di dalam gedung puskesmas memerlukan peralatan yang lengkap untuk melakukan konseling, penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita. Definisi operasional Peralatan yang lengkap untuk melakukan konseling , penyuluhan kelompok, dan deteksi dini tumbuh kembang balita, di puskesmas adalah peralatan meja dan 2 kursi, Antropometri, media KIE, APE (SIDTK Kit ) Uraian Alat Antropometri Media KIE



Penjelasan Alat antropometri ( timbangan bayi, timbangan detecto, alat ukur panjang dan tinggi badan), Lingkar Lengan Atas Media KIE ( food model, kit konseling menyusui, leaflet konseling, KMS/Buku KIA )



APE (SIDTK Kit) Pencatatan Pelaporan



APE (SIDTK Kit) Pencatatan /Pelaporan ( Buku pencatatan , formulir antropometri WHO-2005)



dan standar



Skor : ……… 0



: Tidak ada peralatan



1



: Ada alat tapi tidak lengkap



2



: Hanya salah satu jenis alat yang lengkap



3



: ada 2 kelompok /jenis alat yang lengkap



4



: Ada 3 kelompok /jenis alat yang lengkap



5



: Semua peralatan ada, lengkap sesuai DOdan Berfungsi



52



Catatan :



4.3



Cara pembuktian : Dokumen : daftar inventaris peralatan, catatan alat (terbaru dan tahun berjalan) Observasi : Peralatan yang ada untuk konseling, deteksi dini tumbuh kembang dan penyuluhan kelompok Wawancara :Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan kepala puskesmas Suplementasi obat program merupakan salah satu pelayanan gizi yang dilaksanakan didalam dan diluar gedung puskesmas memerlukan dukungan ketersediaan obat program sesuai dengan kebutuhan Definisi operasional Ketersediaan obat program gizi yang sesuai kebutuhan artinya vitamin-A untuk bayi , anak balita dan ibu nifas serta tablet Fe untuk ibu hamil selalu tersedia di puskesmas dan posyandu dengan jumlah sesuai kebutuhan masing-masing kelompok sasaran Uraian Kapsul Vitamin-A untuk bayi Kapsul Vitamin-A untuk anak balita Kapsul Vitamin-A untuk ibu nifas Tablet tambah



Penjelasan Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh posyandu dalam 1 tahun sesuai dengan jumlah bayi 6 – 11 bulan + 10 % untuk stock Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dan di seluruh posyandu dalam 1 tahun adalah 2 kapsul X jumlah anak (12 – 59 bulan + 10 % untuk stock Jumlah kapsul Viatmin-A yang tersedia di puskesmas dalam 1 tahun adalah 2 kapsul X jumlah ibu nifas + 10 % untuk stock Jumlah tablet tambah darah yang tersedia di puskesmas dalam 1 tahun adalah 3 sase x jumlah ibu hamil



Skor : ………….. 0 1 2



= = =



3 4 5



= = =



Puskesmas tidak mempunyai persediaan obta program gizi Tersedia semua obat program gizi tapi tidak sesuai dengan kebutuhan Tersedia hanya satu jenis obat prog gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelp sasaran Tersedia 2 jenis obat program gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran Tersedia 3 jenis obat prog gizi yang sesuai dengan kebutuhan kelompk sasaran Semua obat program gizi tersedia sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen =Catatan stock obat program gizi, data sasaran ibu hamil, bayi (6-11 bulan), anak balita (12 – 59 bulan), ibu nifas Observasi =Stock obat program yang ada di puskesmas Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan Kepala Puskesmas STANDAR 5 : KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Ada kebijakan teknis dan prosedur tertulis tentang tata cara pelayanan gizi kepada masyarakat yang ditetapkan oleh kepala puskesmas berdasarkan pedoman /acuan yang ditetapkan oleh pusat, provinsi dan atau kabupaten/kota dan disosialisasikan kepada seluruh petugas serta dievaluasi



53



Parameter : 5. 1 Pelayanan gizi dipuskesmas dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang berlaku Definisi Operasional Kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas ditetapkan oleh kepala puskesmas dan disosialisasikan kepada seluruh petugas puskesmas : Uraian Penjelasan Ditetapkan oleh Kepala Dokumen tertulis tentang kebijakan pelayanan gizi Puskesmas ditandatangani oleh kepala puskesmas Disosialisasikan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG), dan dua petugas lain ( KIA, seluruh petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai puskesmas mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas Disosialisasikan ke Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan satu petugas lain ( KIA, sebagian petugas Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas Hanya disosialisasikan Hanya Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) yang mengetahui kepada Tenaga kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas Pelaksana Gizi (TPG) Tidak disosialisasikan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) dan dua petugas lain ( KIA, Promkes, Surveilans atau pengelola obat ) yang diwawancarai tidak mengetahui kebijakan pelayanan gizi yang berlaku di puskesmas Skor = ……….. 0 =Tidak ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas 1 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas tetapi tidak disahkan oleh kepala puskesmas 2 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi tidak disosialisasikan 3 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , tetapi hanya disosialisasikan kepada petugas gizi 4 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , hanya disosialisasikan kepada sebagian petugas 5 =Ada kebijakan tertulis yang berlaku di puskesmas disahkan , dan disosialisasikan kepada seluruh petugas Catatan / Keterangan :



Cara Pembuktian : Dokumen =Dokumen kebijakan puskesmas, notulen rapat Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) , petugas lain (KIA, Promkes, Surveilans, pengelola obat) 5. 2. Puskesmas harus mempunyai protap pelayanan gizi tertulis yang disahkan oleh kepala puskesmas Definisi Operasional Protap pelayanan gizi adala protap yang mencakup semua pelayanan gizi yang ada di puskesmas , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi Uraian



Penjelasan



Ada semua protap Protap Konseling, Penyuluhan, Deteksi Dini Tumbuh kembang Balita pelayanan gizi dan , Tata laksana Gizi Buruk, dan Suplementasi obat program gizi disahkan oleh kepala puskesmas Dievaluasi Protap dievaluasi minimal 1 tahun sekali 54



Skor : ………….. 0= 1 = 2= 3= 4= 5=



Tidak ada protap pelayanan gizi Ada protap , tapi tidak disahkan oleh kepala puskesmas Ada 1 protap , disahkan oleh kepala puskesmas Ada 3 protap , disahkan oleh kepala puskesmas Ada semua protap dan disahkan oleh kepala puskesmas Ada semua protap , disahkan oleh kepala puskesmas dan dievaluasi



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen =Buku Pedoman Kerja TENAGA PELAKSANA GIZI (TPG), Buku Pedoman Tata Laksana Gizi Buruk, Buku Pedoman Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita, Buku Pedoman Distribusi Obat Program Gizi Dokumen Protap yang ada dan disahkan oleh kepala puskesmas Wawancara =Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas / kepala Puskesmas STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Ada kegiatan pengembangan staf oleh pimpinan puskesmas yang dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan , keterampilan dan kemampuan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas melalui pembinaan, orientasi, pelatihan dan pendidikan. Parameter : 6.1. Adanya pembinaan kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan gizi Definisi Operasional : Pengembangan staf dilakukan oleh pimpinan puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas untuk menjaga kualitas pelayanan gizi di wilayah puskesmas (dalam dan luar gedung) yang dilakukan melalui pembinaan secara terarur oleh pimpinan puskesmas. URAIAN Pembinaan kegiatan gizi



Pembinaan rutin dan teratur Skor 0 1 2 3 4 5



PENJELASAN Pembinaan yang dilakukan pimpinan puskesmas kepada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) agar terampil dalam melakukan kegiatan pelayanan kegiatan gizi di wilayah kerja puskesmas.  Pembinaan dilakukan oleh pimpinan puskesmas disertai analisa terhadap semua hasil kegiatan pelayanan gizi.  Pembinaan yang dilakukan oleh pimpinan puskesmas pada waktu tertentu baik sebelum maupun setelah melakukan kegiatan dan dilakukan secara teratur. (satu kali dalam satu bulan) 



: ………… = = = =



Tidak pernah ada pembinaan oleh pimpinan puskesmas Ada pembinaan pimpinan puskesmas tetapi dilakukan secara umum Ada kegiatan pembinaan staf tetapi tidak rutin (tidak teratur, kadang-kadang). Ada kegiatan pembinaan staf secara rutin tetapi tidak meliputi semua kegiatan pelayanan gizi. = Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas tidak disertai dengan analisa kegiatan. = Ada pembinaan staf oleh pimpinan puskesmas disertai dengan analisa kegiatan dan dilakukan secara teratur.



55



Cara Pembuktian (CP) Dokumen (D) Observasi (O Wawancara (W) 6.2



: : :



Notulen , catatan Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,



:



Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas telah mendapatkan orientasi atau pelatihan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan gizi.



URAIAN Orientasi/ pelatihan







Pengumpulan , pengolahan dan analisa data Kebijakan kab/kt







Rutin







Skor = 0 = 1 = 2 3 4 5



= = = =







PENJELASAN Orientasi/ pelatihan pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan untuk menilai kinerja Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskemas. Orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas meliputi pengumpulan data gizi, mengolah dan melakukan analisa secara sederhana dan tepat waktu. Orientasi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas mengacu pada kebijakan program gizi dari kab/ kota atau provinsi Orientasi dilakukan setiap tahun minimal 1 kali setahun.



Tidak ada orientasi/ pelatihan bagi Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas Ada orientasi pada Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan secara umum dan lisan Ada orientasi kepada petugas tetapi belum semua staf Ada orientasi kepada petugas tetapi tidak mengacu kepada kebijakan Kab/kota Ada orientasi kepada petugas mengacu pada kebijakan dari kab/ kota atau Provinsi Ada orientasi dan sudah mengacu pada kebijakan dilakukan secara rutin



Catatan



:



Cara Pembuktian (CP) Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : : :



Surat Undangan, Laporan Hasil Pertemuan. Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas, Kepala Puskesmas



STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Parameter : 7.1 Adanya upaya pemantauan pencapaian hasil cakupan kegiatan pelayanan gizi dan dibandingkan dengan standar pencapaian yang telah ditetapkan. Definisi Operasional (DO) : Pemantauan adalah pengawasan secara periodik terhadap pelaksanaan kegiatan gizi untuk menentukan besarnya input yang diberikan, proses kegiatan yang berjalan dan output yang dicapai. URAIAN Pemantauan



 



Evaluasi







Tepat waktu



 



PENJELASAN Dapat dilakukan dengan melihat pencatatan dan pelaporan Hasil Kegiatan pemantauan ada Tindak lanjut pemantauan dalam bentuk Umpan balik, Supervisi dan Bimbingan tehnis. Dilakukan pada saat pelaksanaan maupun setelah selesai kegiatan pelayanan gizi Untuk menentukan bentuk kegiatan yang tepat Pengumpulan, pengolahan dan analisa data gizi yang telah dikerjakan oleh Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas dilakukan tepat waktu. (pelaporan ke Kab/Kota setiap tgl 5 bulan berikutnya)



Skor : ……….. 56



0 = Tidak ada kegiatan pemantauan 1 = Ada kegiatan pemantauan tetapi tanpa menggunakan instrumen/ pencatatan monitoring, tidak rutin dilakukan 2 = Ada kegiatan pemantauan dengan instrumen dilakukan secara tidak rutin. 3 = Ada kegiatan pemantauan dengan menggunakan instrumen, dilakukan secara berkala dan rutin 4 = Ada pemantauan dengan instrumen dilaksanakan rutin ada pengolahan/ analisa hasil pemantauan ,ada umpan balik 5 = Ada pemantauan dengan instrumen, rutin ada umpan balik secara rutin dan ada tindak lanjut Catatan



:



Cara Pembuktian (CP) Dokumen (D)



:



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



: Laporan hasil pemantauan, catatan hasil monitoring, catatan penyerahan laporan Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,



7.2 Ada Evaluasi Kegiatan pelayanan gizi untuk melihat dampak kegiatan pelayanan gizi. Definisi Operasional (DO) : Evaluasi adalah proses untuk mengukur efektif dan efisiensi serta dampak kegiatan pelayanan gizi yang dilakukan untuk memperbaiki perencanaan, memperoleh masukan untuk mengukur keberhasilan program Skor 0= 1 = 2= 3= 4= 5=



: Tidak ada evaluasi hasil kegiatan gizi di puskesmas Ada evaluasi hasil kegiatan tetapi tidak menggunakan instrumen, tidak rutin Ada evaluasi hasil kegiatan tidak menggunakan instrumen dan dilakukan rutin Ada evaluasi hasil kegiatan menggunakan instrumen dilaksanakan rutin, tetapi tidak ada tindak lanjut Ada evaluasi hasil dan menggunakan instrumen, rutin dan ada tidak lanjut Ada evaluasi hasil kegiatan, menggunakan instrumen ,rutin ada tindak lanjut umpan balik.



Catatan /Keterangan :



Cara Pembuktian (CP) Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : : :



Notulen rapat, laporan hasil rapat, perencanaan tahun sebelumnya. Pimpinan Puskesmas, Tenaga Gizi Puskesmas,



57



INSTRUMEN 5 PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR Kab./Kota



:



Puskesmas



:



Status Nama Penilai



: :



Non DTP, DTP, DTP Poned



Puskesmas bertanggung jawab untuk mencegah, mengendalikan penyakit dan menanggulangi kejadian luar biasa penyakit yang terjadi di wilayah kerjanya dengan cara memonitor ( melaksanakan surveillans ), melakukan tindakan pencegahan ( a.l. Program Immunisasi dan Surveillans khusus PD³I ) dan penanggulangan dengan cara pengobatan dan lain-lain. STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN P2 PENYAKIT MENULAR Kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit dilaksanakan secara terpadu dan menyeluruh, baik didalam maupun diluar Puskesmas dengan tujuan untuk mencegah secara dini terjadinya penyebaran penyakit dengan melakukan pemantauan penyakit secara terus menerus. Kegiatan pengendalian penyakit dilakukan secara terus-menerus dan sistematik dengan tujuan menurunkan,mengurangi kejadian kesakitan agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat melalui serangkaian kegiatan program yang terpadu dan menyeluruh Parameter 1.1.



Tujuan Program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman program. Definisi Operasional : Program-program P2ML dan P2BB di puskesmas memiliki buku pedoman (juklak,juknis) Program. SKOR : ………….. 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak satu pun program memiliki buku pedoman Hanya satu program yang memiliki buku pedoman. Ada dua program yang memiliki buku pedoman Ada tiga program yang memiliki buku pedoman Ada empat program yang memiliki buku pedoman Lebih atau sama dengan 5 program memiliki buku pedoman



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Buku pedoman (juklak,juknis). : : Kepala Puskesmas dan petugas P2M



Catatan :



1.2.



Program P2 TB memiliki target penemuan kasus baru Definisi Operasional : Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 107/100.000 penduduk wilayah kerja puskesmas. SKOR : ………. 58



0 =



Tidak memiliki target dan sasaran



1



Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota namun tidak terdokumentasikan Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota dan terdokumentasikan Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak tepat. Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak terdokumentasikan Memiliki target hasil penghitungan puskesmas secara tepat dan terdokumentasikan



=



2 = 3 = 4 = 5



=



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen Program P2 TB. Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



1.3.



Program P2 ISPA memiliki target penemuan kasus baru pada bayi dan balita Definisi Operasional : Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan rumus 1o% dari penduduk bayi dan balita wilayah kerja puskesmas. SKOR : ………….. 0 1



= =



2 3 4 5



= = = =



Tidak memiliki target dan sasaran Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota namun tidak terdokumentasikan Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota dan terdokumentasikan Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak tepat. Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak terdokumentasikan Memiliki target hasil penghitungan puskesmas secara tepat dan terdokumentasikan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen Program P2 ISPA. : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



1.4.



Program P2 DIARE memiliki target penemuan kasus baru Definisi Operasional : Target penemuan kasus baru dihitung berdasarkan 411/1000 penduduk bayi dan balita wilayah kerja puskesmas. SKOR : ……….. 0



=



Tidak memiliki target dan sasaran



1



=



2 3 4



= = =



5



=



Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota namun tidak terdokumentasikan Memiliki target berdasarkan distribusi dari kab/kota dan terdokumentasikan Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak tepat. Memiliki target hasil penghitungan puskesmas namun tidak terdokumentasikan Memiliki target hasil penghitungan puskesmas secara tepat dan terdokumentasikan 59



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen Program P2 DIARE. : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



1.5.



Program P2 Kusta memiliki tujuan menurunkan angka kecacatan TK 2 pada kasus baru kusta melalui penemuan dini kasus diantaranya dengan melakukan kontak survei pada setiap kasus baru. Definisi Operasional : Kontak survei dilakukan pada setiap kasus baru dengan menggunakan format kontak survei P2 Kusta dan ada kegiatan tindak lanjut terhadap kasus baru yang ditemukan. SKOR : ………… 0



=



Tidak memiliki format kontak survey



1



=



2



=



3



=



4



=



5



=



Melakukan kegiatan kontak survei kasus baru kusta tanpa melakukan pencatatan Melakukan kegiatan kontak survei kasus baru kusta tercatat namun bukan dalam format kontak survei kasus baru kusta Melakukan kegiatan kontak survei pada kasus baru kusta diantara kasus yang ada, tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada, tercatat dalam format kontak survei kasus baru kusta Melakukan kegiatan kontak survei pada seluruh kasus baru yang ada, tercatat dalam format kontak survei disertai tindak lanjut.



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen Program P2 Kusta. Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



1.6.



Program P2 DBD mempunyai tujuan mencegah munculnya kasus DBD melalui kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik Definisi Operasional : Terdapat kegiatan : - 3 (tiga) M oleh masyarakat - Pengamatan jentik oleh masyarakat. - Pengamatan jentik dilakukan pada saat ada kasus DBD SKOR : ……… 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik Ada kegiatan pengamatan jentik ketika ada kasus DBD Ada kegiatan pengamatan jentik berkala oleh puskesmas Ada kegiatan pengamatan jentik oleh masyarakat Ada kegiatan 3 (tiga) M oleh masyarakat Ada kegiatan 3 (tiga) M dan pengamatan jentik oleh masyarakat



60



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen Program P2 DBD : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



1.7.



Tercegahnya kejadian rabies pada manusia melalui tatalaksana luka gigitan hewan penular rabies (HPR) sesuai dengan pedoman tatalaksana luka gigitan HPR. Definisi Operasional : Program P2 Rabies memiliki pedomantatalaksana gigitan hewan penular rabies mengacu ke buku pedoman pelaksanaan program penanggulangan rabies di Indonesia, direktorat Jenderal PP-PL Depkes RI SKOR : …………… 0 = Tidak memiliki buku pedoman 1 = Ada buku pedoman tatalaksana 2 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota 3 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota yang terpampang di ruang pemeriksaan/tindakan 4 = Ada petunjuk tatalaksana perawatan luka yang dibuat oleh puskesmas 5 = Ada pedoman tatalaksana perawatan luka yang dikeluarkan oleh puskesmas yang terpampang di ruang pemeriksaan/tindakan Cara Pembuktian : Dokumen (D) : Dokumen Program P2 Rabies Observasi (O) : Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas Catatan :



Khusus daerah endemis Malaria 1.8.



Program Malaria bertujuan menurunkan angka kesakitan pada manusia dengan pemutusan transmisi penularan melalui tatalaksana kasus malaria sesuai pedoman. Definisi Operasional : Program P2 Malaria bisa menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki pedoman tatalaksana kasus SKOR : ………. 0 = Tidak ada kegiatan P2 Malaria 1 2 3



= = =



4



=



5



=



Belum memiliki buku pedoman penatalaksanaan kasus Memiliki pedoman tatalaksana kasus Memiliki tatalaksana kasus namun petugas belum bisa menjelaskan tatalaksana kasus Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus meskipun tidak memiliki pedoman Petugas mampu menjelaskan dan memiliki pedoman tatalaksana kasus.



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen kegiatan : : Kepala Puskesmas dan petugas



61



Catatan :



STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Kegiatan pengendalian penyakit menular langsung maupun bersumber binatang dilawali dengan perencanaan program, pencatatan pelaksanaan kegiatan, pelaporan dan evaluasi. Parameter : 2.1 Puskesmas memiliki dokumen perencanaan kegiatan Program P2ML dan P2BB*) Definisi Operasional : Seluruh kegiatan program P2ML (ISPA, Diare, TB, Kusta) dan P2BB (Zoonosis dan Arbovirosis) yang ada di puskesmas tercantum dalam dokumen perencanaan puskesmas SKOR : ………… 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada perencanaan puskesmas Tidak ada perencanaan namun ada kegiatan programP2ML dan P2BB Ada perencanaan, yang meliputi 3 program Ada perencanaan, yang meliputi 4 program Ada perencanaan, yang meliputi 5 program Ada perencanaan, yang meliputi >5 program



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen perencanaan kegiatan puskesmas : : Kepala Puskesmas dan petugas P2M



Catatan :



2.2. Perencanaan kegiatan P2 TB di puskesmas Definisi Operasional Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya Skor : ……………… 0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan 2 = Ad.1. dengan sasaran dan target 3 = Ad.2. lokasi, waktu 4 = Ad.3. pelaksana 5 = Ad.4. biaya Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen perencanaan kegiatan : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



2.3. Prencanaan kegiatan P2 Diare di puskesmas Definisi Operasional Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya Skor : ……………… 62



0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan 2 = Ad.1. dengan sasaran dan target 3 = Ad.2. lokasi, waktu 4 = Ad.3. pelaksana 5 = Ad.4. biaya Cara Pembuktian : Dokumen (D) : Dokumen perencanaan kegiatan Observasi (O) : Wawancara (W) : Kepala Puskesmas dan petugas Catatan :



2.4. Perencanaan kegiatan P2 ISPA di puskesmas Definisi Operasional Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya Skor : ……………… 0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan 2 = Ad.1. dengan sasaran dan target 3 = Ad.2. lokasi, waktu 4 = Ad.3. pelaksana 5 = Ad.4. biaya Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen perencanaan kegiatan : : Kepala Puskesmas dan petugas



2.5. Perencanaan kegiatan P2 ISPA di puskesmas Definisi Operasional Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya Skor : ……………… 0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan 2 = Ad.1. dengan sasaran dan target 3 = Ad.2. lokasi, waktu 4 = Ad.3. pelaksana 5 = Ad.4. biaya Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen perencanaan kegiatan : : Kepala Puskesmas dan petugas



2.6. Perencanaan kegiatan P2 DBD di puskesmas Definisi Operasional Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya Skor : ……………… 0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan 2 = Ad.1. dengan sasaran dan target 3 = Ad.2. lokasi, waktu 4 = Ad.3. pelaksana 5 = Ad.4. biaya



63



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen perencanaan kegiatan : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



2.7.



Perencanaan kegiatan P2 Zoonosis (Rabies, Leptospirosis, Pes, Antrax, Flu Burung) di puskesmas Definisi Operasional Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya Skor : ……………… 0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan 2 = Ad.1. dengan sasaran dan target 3 = Ad.2. lokasi, waktu 4 = Ad.3. pelaksana 5 = Ad.4. biaya Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen perencanaan kegiatan : : Kepala Puskesmas dan petugas



2.8. Perencanaan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (khusus daerah endemis) Definisi Operasional Perencanaan dibuat dan terdapat unsur sasaran,target, lokasi, waktu, pelaksana, dan biaya Skor : ……………… 0 = Tidak ada perencanaan 1 = Ada perencanaan 2 = Ad.1. dengan sasaran dan target 3 = Ad.2. lokasi, waktu 4 = Ad.3. pelaksana 5 = Ad.4. biaya Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen perencanaan kegiatan : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



Parameter : Pencatatan dan pelaporan 2.9. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 TB di puskesmas Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan pengobatan kasus TB dengan menggunakan Form Surveilans TB (01,02,03,04, 05,06,09,10) Skor : ……………… 0 = Tidak ada kegiatan program TB 1 = Ada kegiatan program TB 2 = Ada kegiatan TB, namun tidak memiliki form surveilans TB 3 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi tidak lengkap 4 = Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan 64



5



=



Ada kegiatan TB, memiliki form surveilans TB terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pencatatan dan pelaporan TB : : Kepala Puskesmas dan petugas



2.10. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 ISPA di puskesmas Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan tatalaksana Pneumonia dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 ISPA Skor : ……………… 0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA 1 = Ada kegiatan program ISPA 2 = Ada kegiatan ISPA, namun tidak memiliki form P2 ISPA 3 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi tidak lengkap 4 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan 5 = Ada kegiatan ISPA, memiliki form P2 ISPA terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 ISPA : : Kepala Puskesmas dan petugas



2.11. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 DIARE di puskesmas Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan tatalaksana DIARE dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 DIARE Skor : ……………… 0 = Tidak ada kegiatan program P2 DIARE 1 = Ada kegiatan program P2 DIARE 2 = Ada kegiatan P2 DIARE, namun tidak memiliki form P2 DIARE 3 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi tidak lengkap 4 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan 5 = Ada kegiatan P2 DIARE, memiliki form P2 DIARE terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DIARE : : Kepala Puskesmas dan petugas



2.12. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 KUSTA di puskesmas Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kegiatan penemuan kasus dan tatalaksana KUSTA dalam Form pencatatan dan pelaporan P2 KUSTA Skor : ……………… 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada kegiatan program P2 KUSTA Ada kegiatan program P2 KUSTA Ada kegiatan P2 KUSTA, namun tidak memiliki form P2 KUSTA Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi tidak lengkap Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan Ada kegiatan P2 KUSTA, memiliki form P2 KUSTA terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu



65



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 KUSTA : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



2.13. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 DBD di puskesmas Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus DBD dan kegiatan pemantauan jentik berkala Skor : ……………… 0 = Tidak ada kegiatan program P2 DBD 1 = Ada kegiatan program P2 DBD 2 = Ada kegiatan P2 DBD, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan 3 = Ada kegiatan P2 DBD, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak lengkap 4 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi lengkap dan terlaporkan 5 = Ada kegiatan P2 DBD memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 DBD , terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 DBD : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



2.14. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Zoonosis di puskesmas Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Zoonosis Skor : ……………… 0 1 2 3



= = = =



4



=



5



=



Tidak ada kegiatan program P2 Zoonosis Ada kegiatan program P2 Zoonosis Ada kegiatan P2 Zoonosis, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan Ada kegiatan P2 Zoonosis, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak lengkap Ada kegiatan P2 Zoonosis memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis , terisi lengkap dan terlaporkan Ada kegiatan P2 Zoonosis memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis , terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Zoonosis : : Kepala Puskesmas dan petugas



2.15. Pencatatan dan pelaporan kegiatan P2 Malaria di puskesmas (Khusus daerah endemis) Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan yaitu tercatat dan terlaporkannya kasus Malaria dalam form P2 Malaria Skor : ………………



66



0 1 2 3



= = = =



4



=



5



=



Tidak ada kegiatan program P2 Malaria Ada kegiatan program P2 Malaria Ada kegiatan P2 Malaria, namun tidak memiliki form pencatatan dan pelaporan Ada kegiatan P2 Malaria, memiliki form pencatatan dan pelaporan, terisi tidak lengkap Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria , terisi lengkap dan terlaporkan Ada kegiatan P2 Malaria memiliki form pencatatan dan pelaporan P2 Malaria , terisi lengkap dan terlaporkan tepat waktu



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pencatatan dan pelaporan P2 Malaria : : Kepala Puskesmas dan petugas



STANDAR 3. STAF dan PIMPINAN Kepala puskesmas bertanggung jawab atas`kegiatan P2ML dan P2BB di wilayah kerjanya yang dibantu oleh para pelaksana program sesuai dengan kualifikasinya. 3.1.



Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas terselenggaranya pengendalian penyakit diwilayah kerjanya. Definisi Operasional : Terdapatnya pembagian tugas sesuai dengan kompetensi sumber daya yang ada SKOR : 0 1 2 3 4 5



……….. = Ada pembagian tugas = Petugas memiliki tugas lebih dari 3 Program tanpa surat tugas = Petugas memiliki tugas 3 Program dengan 1-2 program disertai ada surat tugas = Petugas memiliki tugas 3 Program dan semuannya ada surat tugas = Petugas memiliki tugas 2 Program dan hanya 1 program ada surat tugas = Petugas memiliki tugas 2 Program dan ada surat tugas untuk ke 2 program



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W) 3.2.



: : :



Dokumen penugasan . Kepala Puskesmas



Kepala puskesmas bertanggungjawab dalam pengendalian penyakit Flu Burung (H5N1) Definisi Operasional : Kepala puskesmas pernah mengikuti sosialisasi penyakit Flu Burung (H5N1) dan Swine Flue (H1N1) serta mensosialisasikan kepada staf puskesmas SKOR : ……….. 0 = Belum pernah mendapat sosialisasi 1 = Pernah mendapat sosialisasi 2 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf puskesmas 3 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf puskesmas dan menunjuk salah satu petugas sebagai pengelola program Flu Burung 4 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung disertai surat tugas 5 = Pernah mendapat sosialisasi dan mensosialisasikan kepada seluruh staf puskesmas dan menunjuk salah satu petugas pengelola program Flu Burung disertai surat tugas dan mensosialisasikan ke masyarakat.



67



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen pertemuan/kegiatan, surat tugas . : : Kepala Puskesmas dan petugas



3.3. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 TB Definisi Operasional : Petugas P2 TB memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas SKOR : ……….. 0 = Tidak ada petugas P2 TB 1 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan atau uraian tugas 2 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan dan uraian tugas 3 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan , uraian tugas dan dokumen perencanaan 4 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan mempunyai pencatatan dan pelaporan 5 = Ada petugas P2TB mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas Kepala Puskesmas dan petugas program



Catatan :



3.4. Petugas P2 TB memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya Definisi Operasional : Petugas TB memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi. SKOR : …………….. 0 1 2 3



= = = =



4 5



= =



Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program Pendidikan D3, belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota Pendidikan D3, dan telah pelatihan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ijazah, Sertfikat, : : Kepala Puskesmas dan petugas



3.5. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 ISPA Definisi Operasional : Petugas P2 ISPA memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas. SKOR : ……….. 0 = Tidak ada petugas P2 ISPA 1 = Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan atau uraian tugas 68



2 3



= =



4 = 5



=



Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan dan uraian tugas Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan Ada petugas P2 ISPA mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen program . surat tugas dan uraian tugas Kepala Puskesmas dan petugas program



Catatan :



3.6. Petugas P2 ISPA memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya Definisi Operasional : Petugas P2 ISPA memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi. SKOR : …………….. 0 1 2 3



= = = =



4 5



= =



Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program Pendidikan D3, belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota Pendidikan D3, dan telah pelatihan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ijazah, Sertfikat. : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



3.7. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Diare Definisi Operasional : Petugas P2 Diare memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas SKOR : ……….. 0 = Tidak ada petugas P2 Diare 1 = Ada petugas P2 DIare mempunyai surat penugasan atau uraian tugas 2 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan dan uraian tugas 3 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan 4 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan 5 = Ada petugas P2 Diare mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas 69



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen program . Kepala Puskesmas dan petugas program



Catatan :



3.8. Petugas P2 Diare memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya Definisi Operasional : Petugas P2 Diare memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi. SKOR : …………….. 0 1 2 3



= = = =



4 5



= =



Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota Pendidikan D3, dan telah pelatihan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ijazah, Sertfikat. : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



3.9. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Kusta Definisi Operasional : Petugas P2 Kusta memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas SKOR : ……….. 0 = Tidak ada petugas P2 Kusta 1 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan atau uraian tugas 2 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan dan uraian tugas 3 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan 4 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan 5 = Ada petugas P2 Kusta mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen program . Kepala Puskesmas dan petugas program



70



3.10. Petugas P2 Kusta memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya Definisi Operasional : Petugas P2 Kusta memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi. SKOR : …………….. 0 1 2 3



= = = =



4 5



= =



Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota Pendidikan D3, dan telah pelatihan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ijazah, Sertfikat. : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



3.11. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Zoonosis Definisi Operasional : Petugas P2 Zoonosis memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas SKOR : ……….. 0 1 2 3



= = = =



4



=



5



=



Tidak ada petugas P2 Zoonosis Ada petugas P2 oonosis mempunyai surat penugasan atau uraian tugas Ada petugas P2 Zoonosis mempunyai surat penugasan dan uraian tugas Ada petugas P2 Zoonoosia mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan Ada petugas P2 Zoonoosis mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan Ada petugas P2 Zoonoosis mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen program . Kepala Puskesmas dan petugas program



Catatan :



3.12. Petugas P2 Zoonosis memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya Definisi Operasional : Petugas P2 Zoonosis memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi.



71



SKOR : …………….. 0 1 2 3



= = = =



4 5



= =



Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota Pendidikan D3, dan telah pelatihan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ijazah, Sertfikat. : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



3.13. Kepala Puskesmas bertanggung jawab dan menkoordinir Kegiatan P2 Malaria (khusus daerah endemis) Definisi Operasional : Petugas P2 Malaria memiliki surat tugas, uraian tugas, perencanaan, pencatatan dan pelaporan yang diketahui oleh kepala puskesmas SKOR : ……….. 0 = Tidak ada petugas P2 Malaria 1 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan atau uraian tugas 2 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan dan uraian tugas 3 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas dan dokumen perencanaan 4 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan dan mempunyai pencatatan dan pelaporan 5 = Ada petugas P2 Malaria mempunyai surat penugasan, uraian tugas, dokumen perencanaan, mempunyai pencatatan dan pelaporan dan diketahui oleh kepala puskesmas Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: : :



Dokumen program . Kepala Puskesmas dan petugas program



Catatan :



3.14. Petugas P2 Malaria memiliki tenaga pelaksana program yang memenuhi kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya Definisi Operasional : Petugas P2 Malaria memiliki pendidikan minimal D3 dan telah mengikuti pelatihan program yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Provinsi. SKOR : …………….. 0 1 2 3



= = = =



Tidak memiliki pendidikan D3, dan belum pelatihan Pendidikan belum D3, dan telah mengikuti pertemuan program Pendidikan belum D3, tapi telah pelatihan program Pendidikan D3 tapi belum mendapat pelatihan dan belum pernah mengikuti pertemuan tingkat Kab./Kota 72



4 5



= =



Pendidikan D3, dan telah mengikuti pertemuan di tingkat kabupaten/kota Pendidikan D3, dan telah pelatihan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ijazah, Sertfikat. : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN. Kegiatan Pengendalian Penyakit di Puskesmas dilengkapi sarana sesuai dengan Pedoman berupa format pelaporan, alat diagnostik, obat. Parameter 4.1 Pelayanan Program TB Definisi Operasional (DO) Pelayanan TB terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, laboratorium program P2 TB dan obat TB. SKOR : …………….. 0 = Tidak ada kegiatan program P2 TB 1 = Ada Kegiatan program TB dengan format pencatatan, pelaporan 2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk Program P2 TB 3 = Ad.2. Ada kegiatan laboratorium untuk P2 TB namun tenaga belum terlatih 4 = Ad.3. tenaga terlatih 5 = Ad.4. kecukupan obat TB Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan TB, sertifikat pelatihan lab. fasilitas lab. Dokumen obat : Format pencatatan,pelaporan, sarana lab. : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



4.2 Pelayanan Program ISPA Definisi Operasional (DO) Fasilitas pelayanan ISPA terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, timer untuk pemeriksaan tarikan nafas dan obat. SKOR : …………….. 0 = Tidak ada kegiatan program P2 ISPA 1 = Ada Kegiatan program P2 ISPA 2 = Ad.1. dengan format pencatatan, pelaporan 3 = Ad.2. memiliki timer 4 = Ad.3. obat 5 = Ad.4. kecukupan obat Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan P2 ISPA, sertifikat pelatihan tatalaksana kasus, timer , Dokumen obat : Format pencatatan,pelaporan, : Kepala Puskesmas dan petugas 73



4.3



Pelayanan Program Diare Definisi Operasional (DO) Fasilitas pelayanan Diare terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, oralit,zinc, antibiotika, infus. SKOR : …………….. 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada kegiatan program P2 Diare Ada Kegiatan program P2 Diare Ad.1. dengan format pencatatan, pelaporan Ad.2. tersedia oralit dan antibiotika Ad.3. tersedia infuse Ad.4. zinc



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W) 4.4



: Dokumen kegiatan P2 Diare, sertifikat pelatihan tatalaksana kasus, Dokumen obat : Format pencatatan,pelaporan, obat : Kepala Puskesmas dan petugas



Pelayanan Program Kusta Definisi Operasional (DO) Pelayanan Kusta terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, MDT. SKOR : …………….. 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak ada kegiatan program P2 Kusta Ada Kegiatan program P2 Kusta Ad.1. dengan format pencatatan dan pelaporan tidak lengkap Ad.1. dengan format pencatatan dan pelaporan lengkap Ad.3. tersedia MDT Ad.4. tenaga terlatih



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan P2 Kusta, Dokumen obat : Format pencatatan,pelaporan, obat : Kepala Puskesmas dan petugas



4.5 Pelayanan Program P2 Malaria (khusus daerah endemis) Definisi Operasional (DO) Pelayanan P2 Malaria terdiri atas format pencatatan dan pelaporan, laboratorium untuk pemeriksaan Malaria, obat. SKOR : …………….. 0 = Tidak ada kegiatan program P2 Malaria 1 = Ada Kegiatan program Malaria dengan format pencatatan, pelaporan 2 = Ad.1. ada kegiatan laboratorium namun belum untuk pemeriksaan Malaria 3 = Ad.1. dengan tenaga laboratorium terlatih namun perlu dukungan dukungan laboratorium dari puskesmas lain 4 = Ad.1 dengan dukungan lab. dan tenaga terlatih 5 = Ad.4. kecukupan obat Malaria Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan P2 Malaria, sertifikat pelatihan lab. fasilitas laboratorium, Dokumen obat : Format pencatatan,pelaporan, sarana lab. : Kepala Puskesmas dan petugas 74



STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Kepala puskesmas menulis atau menunjukkan buku pedoman atau jklak/juknis dan SOP pelayanan program P2ML dan P2BB Parameter 5.1 Puskesmas memiliki buku pedoman/juklak/juknis Definisi Operasional (DO) SOP pelayanan program P2ML dan P2BB tertuang dalam buku pedoman/juklak/juknis. 0



=



1



=



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis Hanya satu pun program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis Ada dua program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis Ada tiga program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis Ada empat program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis Lebih atau sama dengan program membuat SOP pelayanan program P2ML dan P2BB sesuai buku pedoman / juklak/juknis



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ada SOP, ada Buku pedoman/juklak/juknis : : Kepala Puskesmas dan petugas



Catatan :



5.2 P2 TB memiliki alur pencegahan dan pengendalian TB Paru Definisi Operasional : Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus dan memiliki alur tatalaksana tertuang didalam pedoman P2 TB



yang



SKOR : …………. 0 1 2



= = =



3



=



4



=



5



=



Tidak ada buku pedoman Ada buku pedoman Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, tetapi tidak mempunyai buku pedoman Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku pedoman Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus TB Paru Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus TB Paru serta terpampang di ruang pemeriksaan



CARA PEMBUKTIAN Dokumen (D) = Dokumen program P2 TB, tata laksana kasus dan alur tata laksana kasus Observasi (O) = Wawancara = Kepala Puskesmas dan pelaksana program



75



5.3 P2 ISPA melakukan tatalaksana kasus ISPA sesuai dengan Pedoman Definisi Operasional : Petugas Program P2 ISPA mampu menjelaskan tatalaksana dan memiliki pedoman tatalaksana ISPA SKOR : …………. 0 1 2



= = =



3



=



4



=



5



=



Tidak ada buku pedoman Ada buku pedoman Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, tetapi tidak mempunyai buku pedoman Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku pedoman Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus ISPA Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana Kasus ISPA serta terpampang di ruang pemeriksaan



CARA PEMBUKTIAN Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara 5.4



= = =



Dokumen program P2 ISPA, tata laksana kasus dan alur tata laksana kasus Kepala Puskesmas dan pelaksana program



Pencegahan kecacatan (POD) dilakukan melalui pemeriksaan kepada setiap kasus saat pengambilan obat (DOT) kusta setiap bulan, untuk kasus kusta PB 6 kali, kusta MB 9 kali.. Definisi Operasional : Setiap bulan/obat habis, kasus diperiksa ulang dan hasilnya dimasukkan kedalam kartu pemeriksaan pencegahan cacat yang harus di isi secara lengkap. SKOR : ………….. 0 = Tidak memiliki format POD 1 2



= =



3



=



4



=



5



=



Melakukan kegiatan POD hanya pada saat pertama kasus dating Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap Melakukan kegiatan POD kurang dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) terisi lengkap. Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) tidak terisi lengkap Melakukan kegiatan POD lebih dari setengah dari yang seharusnya (PB 6 kali dan MB 9 kali) terisi lengkap.



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen Program P2 Kusta, Format POD (prevention of disability). : : Kepala Puskesmas dan petugas P2 Kusta



5.5 Terkendalinya Diare melalui kegiatan program yang terorganisir Definisi Operasional : Petugas Program P2 Diare mampu menjelaskan tatalaksana dan memiliki pedoman tatalaksana kasus SKOR : …………. 0 = Tidak ada buku pedoman 1 = Ada buku pedoman 2 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, tetapi tidak mempunyai buku pedoman 3 = Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, dan mempunyai buku pedoman 76



4



=



5



=



Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana kasus P2 Diare Petugas mampu menjelaskan tatalaksana kasus, mempunyai buku pedoman, dan mempunyai alur tata laksana Kasus P2 Diare serta terpampang di ruang pemeriksaan



Cara Pembuktian Dokumen (D)



=



Observasi (O) Wawancara



= =



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



Dokumen program P2 Diare, tata laksana kasus dan alur tata laksana kasus Kepala Puskesmas dan pelaksana program



: Dokumen Program P2 Diare : : Kepala Puskesmas dan petugas P2 Diare



Catatan :



5.6 P2 DBD memiliki alur pencegahan dan pengendalian kasus DBD Definisi Operasional : Kegiatan program dilakukan sesuai dengan alur pengendalian yang tertuang didalam pedoman P2 DBD SKOR : …………. 0 = Tidak ada buku pedoman 1 = Ada buku pedoman 2 = Ada buku pedoman namun tidak ada alur pengendalian 3 = Ada alur pengendalian namun tidak ada buku pedoman 4 = Ada alur pengendalian DBD dan buku pedoman 5 = Ada buku pedoman dan alur pengendalian DBD yang terpampang di ruang pemeriksaan. Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Pencatatan dan pelaporan program, Buku pedoman, alur penegendalian DBD : : Kepala Puskesmas dan petugas



Khusus daerah endemis Malaria 5.7 Kasus klinis malaria ditatalaksana sesuai alur tatalaksana malaria Definisi Operasional : Kasus klinis malaria wajib dilakukan pemeriksaan laboratorium SKOR : ………… 0 = Tidak ada kegiatan pemeriksaan laboratorium 1 = Ada kegiatan laboratorium namun tidak memadai baik tenaga maupun sarana 2 = Ada kegiatan laboratorium dengan dukungan laboratorium puskesmas lain 3 = Ada kegiatan laboratorium dengan sarana memadai namun belum ada tenaga terlatih 4 = Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga terlatih namun belum sarana belum mendukung 5 Ada kegiatan laboratorium dengan tenaga dan sarana memadai



77



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Buku pedoman, alur tatalaksana, Dokumen kegiatan ,sertifikat, atau bukti telah mengikuti pelatihan : Ruangan lab, paralatan lab. Untuk pemeriksaan malaria : Kepala Puskesmas dan petugas



STANDAR 6. PENDIDIKAN dan PENGEMBANGAN STAF Pengembangan kemampuan Pengelola Program P2ML dan PPBB di puskesmas melalui pendidikan berkelanjutan, pelatihan, on the job training, pertemuan (seminar, workshop, studi banding. PARAMETER : 6.1 Program pendidikan atau pelatihan bagi pelaksana Program P2ML dan PPBB Definisi Operasional (DO) : Pendidikan atau pelatihan yang diikuti oleh petugas program P2ML dan P2 BB dalam 2 tahun terakhir baik di tingkat kab/kota maupun provinsi. Skor = ……….. 0



=



1



=



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun terakhir Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan dalam 2 tahun terakhir sesuai permintaan kab/kota Ada petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan atas keinginan pelaksana program Kepala puskesmas mengajukan petugas untuk mengikuti pendidikan atau pelatihan Kepala puskesmas merencanakan kegiatan pendidikan atau pelatihan bagi pelaksana program Kepala puskesmas bersama seluruh petugas pelaksana program mengadakan pelatihan secara mandiri



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W) 6.2



: : :



Ijazah, Sertikat, buku hasil kegiatan Kepala Puskesmas dan petugas



Kepala Puskesmas membina kemampuan petugas pelaksana program P2 ML dan P2 BB Definisi Operasional (DO) : Adanya pertemuan rutin yang mengkaji pelaksanaan program P2 ML dan P2 BB SKOR : …………. 0 = Tidak ada pertemuan rutin 1 = Ada pertemuan namun tidak rutin yang membahas pelaksanaan kegiatan 2 = Ada pertemuan rutin yang membahas pelaksanaan kegiatan 3 = Ada pertemuan namun tidak rutin berupa pembinaan ketrampilan pelaksanaan program 4 = Ada pertemuan rutin berupa pembinaan ketrampilan pelaksanaan program dan baru sebagian program yang terbina 5 = Semua program telah mendapat pembinaan ketrampilan pada pertemuan rutin Cara Pembuktian Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Buku hasil rapat, laporan kegiatan program : : Kepala Puskesmas dan petugas P2M



78



STANDAR 7. EVALUASI dan PENGENDALIAN MUTU Program P2ML dan PPBB harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu program melalui pemantauan hasil kegiatan terhadap target yang ditetapkan disetiap bulan/triwulan/tahunan dan pertemuan rutin yang dipimpin oleh kepala puskesmas PARAMETER 7.1. Kepala puskesmas mengikuti rapat koordinasi lintas program dan lintas sektor tingkat kecamatan Definisi Operasional Kepala puskesmas menyampaikan permasalahan kesehatan diwilayah kerja puskesmas pada rapat koordinasi (Rakor) tingkat kecamatan. SKOR : …………… 0 1 2



= = =



3



=



4



=



5



=



Belum pernah mengikuti Rakor Pernah mengikuti rapat Rakor Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 1 (satu) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 2 (dua) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat giliran 3 (tiga-lima) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan Mengikuti rapat koordinasi dan mendapat 4 (empat) kali menyampaikan situasi kondisi masalah kesehatan



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ada dokumentasi laporan rapat koordinasi Rakor : : Kepala Puskesmas



7.2. Kepala Puskesmas menkoordinasi pengendalian penyakit di wilayah kerja puskesmas Definisi Operasional : Puskesmas menyelenggarakan Loka Karya Mini (LOKMIN) SKOR : …………… 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Belum pernah mengadakan LOKMIN LOKMIN 1 kali per tahun LOKMIN 2 kali per tahun LOKMIN 3 kali per tahun LOKMIN 4 kali per tahun Ada rencana tindak lanjut hasil LOKMIN



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W) 7.3.



: Ada dokumentasi hasil LOKMIN : : Kepala Puskesmas



Program P2 ML dan P2 BB menyampaikan analisis situasi program dalam LOKBUL (loka karya bulanan) yang dipimpin kepala puskesmas Definisi Operasional LOKBUL merupakan media menyampaikan perkembangan program. SKOR : ………………. 0 = Belum pernah ada LOKBUL 1 = 1-3 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program 2 = 4-6 kali dalam setahun dan hanya sebagian program presentasi program 3 = 7-9 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program 4 = 10-12 kali dalam setahun dan sebagian besar program presentasi program 5 = 10-12 kali dalam setahun dan semua program presentasi program 79



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Catatan rapat : : Kepala Puskesmas dan petugas P2M



7.4. Petugas program P2 TB melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data. Definisi Operasional Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut. SKOR : ………… 0 1 2 3 4



= = = = =



5



=



Tidak ada laporan program Ada laporan program setiap triwulan Ada laporan program, tidak setiap triwulan ada penyajian tabel/grafik/map Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa, Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut : Display tabel/grafik : Kepala Puskesmas dan petugas



7.5. Petugas program P2 ISPA melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data. Definisi Operasional Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut. SKOR : ………… 0 = Tidak ada laporan program 1 = Ada laporan program setiap bulan 2 = Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map 3 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map 4 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa, 5 = Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut : Display tabel/grafik : Kepala Puskesmas dan petugas



7.6. Petugas program P2 Diare melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data. Definisi Operasional Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut. SKOR : ………… 0 1 2 3 4



= = = = =



5



=



Tidak ada laporan program Ada laporan program setiap bulan Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa, Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut 80



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W) 7.7.



: Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut : Display tabel/grafik : Kepala Puskesmas dan petugas



Petugas program P2 Kusta melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data. Definisi Operasional Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut. SKOR : ………… 0 1 2 3 4



= = = = =



5



=



Tidak ada laporan program Ada laporan program setiap triwulan Ada laporan program, tidak setiap triwulan ada penyajian tabel/grafik/map Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa, Ada laporan program, setiap triwulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut : Display tabel/grafik : Kepala Puskesmas dan petugas



7.8. Petugas program P2 DBD melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data. Definisi Operasional Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut. SKOR : ………… 0 1 2 3 4



= = = = =



5



=



Tidak ada laporan program Ada laporan program setiap bulan Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa, Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut : Display tabel/grafik : Kepala Puskesmas dan petugas



7.9. Petugas program P2 Malaria melakukan rencana tindak lanjut melalui pengolahan dan analisa data. (khusus daerah endemis) Definisi Operasional Hasil kegiatan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan ada rencana tindak lanjut. SKOR : ………… 0 1 2 3 4



= = = = =



5



=



Tidak ada laporan program Ada laporan program setiap bulan Ada laporan program, tidak setiap bulan ada penyajian tabel/grafik/map Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik /map Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik/map dan dilakukan analisa, Ada laporan program, setiap bulan disajikan dalam bentuk tabel/grafik dan dilakukan analisa, disertai rencana tindak lanjut 81



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Dokumen kegiatan program, hasil analisa dan tindak lanjut : Display tabel/grafik : Kepala Puskesmas dan petugas



82



B. PROGRAM IMUNISASI STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Kegiatan pelayanan Imunisasi di Puskesmas ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian anak secara bermakna, karena penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) seperti Campak, Polio, Tetanus Neonatorum, Hepatitis B, Diphteri, Pertusis, Tetanus dan TBC. Parameter 1.1. Ada tujuan program imunisasi URAIAN Tujuan Umum



Tujuan Khusus



PENJELASAN Turunnya angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) 1. Tercapainya target UCI desa/kelurahan minimal 80% 2. Persentase bayi 0-11bulan yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap minimal 80% 3. 90% Ibu hamil memperoleh imunisasi TT lengkap (≥ 2x) 4. Semua anak SD kelas 1 memperoleh imunisasi DT dan Campak, kelas 2 dan kelas 3 memperoleh imunisasi TT.



Definisi Operasional Tujuan Program Imunisasi : Adalah Pengelola imunisasi Puskesmas dapat menyebutkan tujuan umum dan tujuan khusus (4 poin) Skor : .............. 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



Tidak dapat menjelaskan tujuan umum dan khusus Dapat Menjelaskan tujuan umum saja Dapat Menjelaskan tujuan umum dan 1 poin tujuan khusus Dapat menjelaskan tujuan umum dan 2 poin tujuan khusus Dapat menjelaskan tujuan umum dan 3 poin tujuan khusus Dapat menjelaskan tujuan umum dan 4 poin tujuan khusus



Catatan :



Cara Pembuktian ( C.P )



:



Dokumen ( D )



: Salah satu dokumen di puskesmas 1. Keputusan menteri Kesehatan 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman penyelenggaraan imunisasi atau 2. Keputusan menteri Kesehatan No. 482/Menkes/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi Imunisasi Nasional , Universal Child Immunization 2010-2014 (GAIN UCI 2010-2014) atau 3. Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur, Tahun 2009 atau 4. Buku Pedoman Bulan Imunisasi Anak Sekolah, tahun 2002 : Terdapat pada salah satu dokumen atau menunjukan juknis imunisasi : Pimpinan Puskesmas atau pengelola program imunisasi dapat menunjukan atau menyebutkan tujuan program imunisasi pada salah satu dokumen tersebut diatas atau juknis imunisasi



Observasi ( O ) Wawancara ( W )



83



STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Kegiatan imunisasi di Puskesmas mempunyai ruang lingkup mulai dari perencanaan program (antara lain penetapan sasaran, kebutuhan logistik, jadwal kegiatan), pencatatan (antara lain kohor bayi, kohor ibu hamil, pencatatan stok vaksin, pencatatan grafik suhu), pelaporan (antara lain laporan cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab/Kota), dan evaluasi (antara lain PWS, cakupan). Parameter : 2.1. Perencanaan tentang kegiatan imunisasi di Puskesmas. Definisi Opersional Perencanaan kegiatan imunisasi :Adalah perencanaan tertulis tentang kegiatan imunisasi di Puskesmas yang memuat variabel : 1. Jumlah Sasaran 2. Waktu pelaksanaan 3. Lokasi 4. Logistik (vaksin, alat suntik, safety box) 5. Pelaksana (dokter/bidan/perawat) Skor : ................ 0 = Tidak ada perencanaan tertulis 1 = Ada perencanaan tertulis, direncanakan sendiri oleh pengelola program tanpa dikonsultasikan dan disyahkan oleh Kepala Puskesmas 2 = Ada perencanaan tertulis, yang memuat 5 variabel pada DO tanpa disyahkan oleh Kepala Puskesmas 3 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO disyahkan oleh Kepala Puskesmas 4 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokbul Puskesmas sebelum pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan 5 = Ada perencanaan tertulis yang memuat 5 variabel pada DO, disyahkan oleh Kepala Puskesmas dan telah disosialisasikan di lokmin Puskesmas sebelum pelaksanaan program dimulai atau dilaksanakan Catatan /Keterangan :



Cara Pembuktian ( C.P ) Dokumen ( D ) Observasi ( O ) Wawancara (W)



: : :



: Ada dokumen perencanaan, buku lokbul, lokmin, absensi notulen pertemuan Melihat dokumen perencanaan yang memuat 5 variabel Pimpinan Puskesmas atau pengelola program immunisasi.



2.2. Pencatatan stok vaksin Definisi Operasional (DO) Pencatatan vaksin adalah setiap pemasukan dari Dinas Kesehatan Kab./Kota dan pengeluaran vaksin berdasarkan permintaan/usulan Bidan Desa, Bidan Koordinator Puskesmas dan UPS (unit pelayanan swasta) yang dicatat pada Buku Stok Vaksin di Puskesmas. Meliputi pencatatan : 1. Mencantumkan tanggal masuk dan keluar 2. Mencantumkan keterangan VVM vaksin 3. Mencantumkan Expire Date (tanggal daluarsa) 4. Mencantumkan Nomor Batch vaksin 5. Ada 7 buku stock vaksin Skor : 84



0



=



Tidak ada buku pencatatan stock vaksin



1



Hanya mencantumkan 1 poin



2



=



Hanya mencantumkan 2 poin



3



=



Hanya mencantumkan 3 poin



4



=



Hanya mencantumkan 4 poin



5



=



Hanya mencantumkan 5 poin



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen ( D ) Observasi ( O ) Wawancara (W)



2.3



: : :



Buku Stok Vaksin Melihat kelengkapan pencatatan Buku Stok Vaksin Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi



Sistem pencatatan program imunisasi Definisi Opersional : pencatatan program imunisasi :Adalah pencatatan tentang kegiatan program imunisasi di Puskesmas yang memuat variabel : 1. Pencatatan sasaran bayi (0 – 11 bulan) pada format kohor bayi atau pada ”buku kuning” 2. Pencatatan ibu hamil pada format kohor ibu hamil atau pada ”buku merah” 3. Pencatatan vaksin pada buku stok vaksin untuk semua antigen (BCG, DPT-HB, Polio, Campak, HB Uniject, TT dan DT) 4. Pencatatan suhu lemari es pada buku grafik suhu atau register pencatatan suhu harian SKOR : …………. 0 = Tidak ada pencatatan kegiatan program imunisasi 1 = Hanya ada 1 jenis pencatatan 2 = Hanya ada 2 jenis pencatatan 3 = Hanya ada 3 jenis pencatatan 4 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatan 5 = Ada 4 jenis pencatatan kegiatanprogram imunisasi dan diisi lengkap



Catatan :



Cara Pembuktian ( C.P ) Dokumen ( D ) Obervasi ( O ) Wawancara ( W )



: : :



Ada dokumen pencatatan Melihat dokumen pencatatan Pengelolaan program immunisasi



2.4 Laporan rutin cakupan yang dikirim tiap bulan ke Kab./Kota Definisi Operasional Laporan cakupan bulanan :Adalah laporan hasil cakupan program imunisasi yang dilaporkan tiap bulan ke Kab/Kotameliputi semua antigen (BCG, DPT-HB 1,2,3, Polio 1,2,3,4, Campak, HBUniject 0 – 7 hari, TT1,TT2,TT3,TT4 dan TT5) Skor = ……….. 0



=



Tidak ada laporan.



1



=



Laporan diatas tanggal 10 pada bulan berikutnya memuat atau tidak memuat 85



2 3 4 5



= = = =



semua antigen Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya tidak memuat semua antigen Laporan sebelum tanggal 5 bulan berikutnya tidak memuat semua antigen Laporan tanggal 6 – 10 pada bulan berikutnya memuat semua antigen Laporan sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya memuat semua antigen



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W)



: Ada dokumen laporan : Melihat dokumen laporan : Kepala Puskesmas atau Pengelola Program Imunisasi



STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan program imunisasi dan dalam pelaksanaannya dapat dibantu oleh pengelola imunisasi dan tenaga kesehatan lainnya. Kepala Puskesmas memberikan tugas untuk melaksanakan pelayanan imunisasi kepada tenaga kesehatan : Dokter, Bidan, dan Perawat yang sudah mempunyai kompetensi dalam memberikan pelayanan imunisasi (Technical Competence). Catatan : Kompetensi (Technical Competence) adalah perawat yang sudah mendapatkan pelatihan program imunisasi yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi atau Kementerian Kesehatan yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan.



Parameter : 3.1. Tenaga pelaksana imunisasi Definisi Operasional (DO) Seluruh tenaga kesehatan dokter, bidan, dan perawat yang sudah mempunyai kompetensi (Technical Competence) dan ditugaskan oleh Kepala Puskesmas Skor = ………… 0 1 2 3



= = = =



4 = 5



=



Belum ada petugas imunisasi yang kompeten Ada petugas imunisasi namun belum kompeten Ada petugas imunisasi yang kompeten namun belum mempunyai surat tugas Ada Petugas imunisasi yang mempunyai kompetensi mempunyai surat tugas namun belum dilengkapi uraian tugas Ada Petugas imunisasi yang kompeten mempunyai surat tugas dengan uraian tugas namun belum disyahkan oleh Kepala Puskesmas Ada Petugas imunisasi yang kompeten mempunyai surat tugas dengan uraian tugas disyahkan oleh Kepala Puskesmas



Cara Pembuktian : Dokumen ( D ) Observasi ( O ) Wawancara ( W )



:Sertifikat dan surat tugas, uraian tugas : : Kepala Puskesmas , dan petugas pelaksana imunisasi



STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN Kegiatan imunisasi di Puskesmas dilengkapi peralatan imunisasi yang lengkap sesuai dengan standar WHO yaitu : lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin, alat suntik, safety box, thermometer alat pengukur suhu, freeze tag alat indikator vaksin terpapar suhu beku, vaccine carier dan thermos. 86



Parameter 4.1



Peralatan pelayanan imunisasi Definisi Operasional (DO) Peralatan yang digunakan dalam pelayanan imunisasi yang sudah memenuhi standar dari WHO yaitu : 1. Lemari es khusus tempat penyimpanan vaksin adalah lemari es yang buka tutup atas bawah. 2. Alat suntik adalah alat suntik sekali pakai atau ADS (auto disable syringe) 3. Safety box adalah tempat menyimpan alat suntik yang sudah dipakai. 4. Thermometer adalah alat pengukur suhu lemari es yang mempunyai skala antara –50oC s.d + 50oC 5. Freeze Tag adalah alat indikator vaksin terpapar suhu beku yaitu bila tanda ‘V’ vaksin tidak terpapar suhu beku dan ‘X’ vaksin terpapar suhu beku. 6. Vaccine carier adalah alat untuk membawa vaksin dari Kabupaten/Kota 7. Thermos adalah alat untuk membawa vaksin dari Puskesmas ke Posyandu



SKOR



= ….............



0



=



Tidak memenuhi poin 1 s.d 7



1



=



Memenuhi poin 1 sd 4 ditambah poin 6



2



=



Memenuhi poin 1 s.d. 4 ditambah salah satu poin 6 dan 7



3



=



Memenuhi poin 1 s.d. 5 ditambah salah satu poin 6



4



=



Memenuhi poin 1 s.d. 5 ditambah salah satu poin 6 dan 7



5



=



Memenuhi poin 1 s.d. 7 peralatan standar WHO



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen ( D ) Observasi ( O ) Wawancara ( W )



: Daftar inventaris imunisasi : Melihat semua kelengkapan alat poin 1 s.d. 7 : Kepala Puskesmas dan pengelola imunisasi.



STANDAR 5 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Kepala Puskesmas menuliskan atau menunjukan buku pedoman atau Kepmenkes RI tentang SOP (standar operasional prosedur) imunisasi. Parameter 5.1 SOP (standar operasional prosedur) imunisasi Definisi Operasional SOP imunisasi adalah standar operasional kerja berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI, terdiri atas 1. Keputusan menteri Kesehatan 1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman penyelenggaraan imunisasi atau 2. Keputusan menteri Kesehatan No. 482/Menkes/SK/IV/2010 tentang Gerakan Akselerasi Imunisasi Nasional , Universal Child Immunization 2010-2014 (GAIN UCI 2010-2014) atau 3. Buku Pedoman Imunisasi TT pada wanita usia subur, tahun 2009 atau 4. Buku Pedoman Bulan Imunisasi Anak Sekolah, tahun 2002 87



SKOR 0



=



1 2 3 4



= = = =



5



=



: ……….. Tidak ada SOP berdasarkan buku pedoman dan Kepmenkes 1611/2005 ttg pedoman penyelenggaraan imunisasi Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 3 dan 4 Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2 Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 dan 2 ditambah salah satu poin 3 atau 4 Ada SOP berdasarkan buku buku pedoman poin 1 sd 4



Catatan :



Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : Melihat buku pedoman dan Kepmenkes Observasi ( O ) : Wawancara ( W ) : Kepala Puskesmas atau pengelola imunisasi



STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi dan Pelaksana Imunisasi di Puskesmas di lakukan melalui upaya pelatihan, on the job training, work shop imunisasi, studi banding Parameter : 6.1. Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi Definisi Operasional (DO) Pengembangan kemampuan Pengelola Imunisasi adalah pengembangan kemampuan petugas pengelola imunisasi Puskesmas yang berlatar belakang pendidikan bisa dari pendidikan umum atau pendidikan kejuruan kesehatan yang telah di berikan pelatihan oleh tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi atau Kemenkes yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Skor : …………….. 0 1



= =



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada petugas Pengelola Imunisasi Ada petugas pengelola imunisasi, tetapi tidak mempunyai surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinas Kesehatan Kab./Kota Ada petugas petugas pengelola imunisasi, mempunyai surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota namun belum pernah dilatih Ada petugas petugas pengelola imunisasi, tidak mempunyai surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota dan terlatih Ada petugas pengelola imunisasi sudah mendapat pelatihan dan mendapat surat penunjukan dari Kepala Puskesmas dan Dinkes kab./Kota Ada petugas petugas pengelola imunisasi, dan mendapat pelatihan dalam waktu 2 tahun terakhir serta mendapat surat penunjukan dari Ka. Puskesmas atau Dinkes Kab./Kota



Catatan/Keterangan :



Cara Pembuktian ( C.P ) Dokumen ( D ) Observasi ( O ) Wawancara ( W )



: : :



: surat tugas, undangandan sertifikat lihat dokumen Pengelola Imunisasi Puskesmas



88



6.2. Pengembangan kemampuan Pelaksana Imunisasi Definisi Operasional (DO) : Pengembangan kemampuan Pelaksana Imunisasi adalah pengembangan kemampuan petugas Pelaksana Imunisasi yang berlatar pendidikan kesehatan (dokter, bidan, perawat) yang telah di berikan pelatihan oleh tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi atau Kemenkes yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Skor : ................ 0 1



= =



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada petugas Pelaksana Imunisasi Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang belum mendapatkan pelatihan dan tidak bisa menunjukan surat tugas dari Ka Puskesmas / Ka. Dinas Kes Kab./Kota Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang belum mendapatkan pelatihan dan bisa menunjukan surat tugas dari Ka Puskesmas/Ka. Dinas Kes Kab./Kota Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan tidak bisa menunjukan sertifikat dan tidak bisa menunjukan surat tugas dari Kepala Puskesmas/ Ka. Dinas Kes. Kab./Kota Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan tidak bisa menunjukan sertifikat tapi bisa menunjukan surat tugas dari Kepala Puskesmas/Ka. Dinas Kes. Kab./Kota Ada Petugas Pelaksana Imunisasi yang mendapatkan pelatihan dengan menunjukan sertifikat dan menunjukan surat tugas dari Kepala Puskesmas/Ka. Dinas Kes. Kab./Kota



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen : Surat tugas, sertifikat pelatihan Observasi : lihat dokumen Wawancara : Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi STANDAR 7 EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Kegiatan evaluasi pelaksanaan Imunisasi (Desa/Kelurahan UCI) di puskesmas mulai dari input, proses dan out put (Pencapaian Desa/Kelurahan UCI) 7.1



Laporan penetapan status Desa/Kelurahan UCI/Non UCI Definisi Operasional (DO) Laporan penetapan status Desa/Keluarahan UCI/Non Uci adalah tersedianya dokumen laporan pencapaian target UCI berdasarkan cakupan BCG, DPT-HB 3, Polio 4 dan Campak dalam periode I tahun minimal 80 %. Skor 0 = 1 = 2 = 3



=



4



=



5



=



: Tidak ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir namun belum dievaluasi Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir sudah dievaluasi, belum ditindak lanjuti Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti Ada laporan pencapaian desa/kelurahan UCI dan Non UCI 2 tahun terakhir sudah dievaluasi, ditindak lanjuti serta untuk rencana tindak lanjut dibahas pada pertemuan lokbul atau lokmin



89



Cara Pembuktian ( C.P )



:



Dokumen ( D )



:



Obervasi ( O ) Wawancara ( W )



: :



Arsip laporan pencapaian UCI desa 2 tahun terakhir, Notulen lokbul/lokmin Display pemetaan Desa UCI Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi



7.2. PWS (pemantauan wilayah setempat) imunisasi Definisi Operasional (DO) : PWS adalah alat evaluasi hasil cakupan pelayanan imunisai tiap Desa/Kelurahan berupa grafik batang dengan menggunkan indikator akses ( DPT-HB1 ) indikator kualitas/perlindungan (BCG, DPT-HB3, Polio 4 campak) dan indikator manajemen program (drop Out DPT-HB1Campak) dibuat setiap bulan. SKOR



:



0 1 2 3 4 5



Tidak ada laporan PWS Ada laporan PWS tidak tiap bulan tidak dilakukan analisa Ada laporan PWS tidak tiap bulan dilakukan analisa Ada laporan PWS tiap bulan tidak dilakukan analisa Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa tidak ada tindak lanjutnya Ada laporan PWS tiap bulan dan dilakukan analisa serta tindak lanjutnya



= = = = = =



Cara Pembuktian ( C.P ) Dokumen ( D ) : Observasi ( O ) : Wawancara ( W ) :



: Laporan PWS, hasil analisa dan tindak lanjut Display grafik PWS Kepala Puskesmas atau Pengelola Imunisasi



C. SURVEILANS EPIDEMIOLOGI KESEHATAN Penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi kesehatan merupakan rangkaian kegiatan pengumpulan, analisis dan interpretasi data kesehatan secara sistematis dan terus-menerus, yang diperlukan untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi upaya kesehatan masyarakat, dipadukan dengan diseminasi data secara tepat waktu kepada pihak-pihak yang perlu mengetahuinya Tujuan penyelenggaraan system surveilans epidemiologi kesehatan adalah tersedia data dan informasi epidemiologi sebagai dasar manajemen kesehatan untuk pengambilan keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program kesehatan dan peningkatan kewaspadaan serta reSOPn kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Standar 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Parameter 1.1.



Tersedia Buku Pedoman sebagai acuan puskesmas dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan. Definisi Operasional : Tersedia pedoman yang berkaitan dengan penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan yang menjadi pedoman petugas melaksanakan kegiatan surveilans. Buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi meliputi : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1116/MenKes/SK/VIII/2003, tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479/MenKes/SK/X/2003, tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular Terpadu 3. Pedoman Penyelidikan dan Penaggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit Menular 90



4.



dan Keracunan. (Kementrian Kesehatan RI,Dirjen PP dan PL) 2010. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangan



Skor : …………….. 0 = Tidak ada buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan 1 = Tersedia buku pedoman penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan tetapi bukan buku pedoman seperti tercantum dalam definisi operasional 2 = Tersedia salah satu pedoman 3 = Tersedia 2 (dua) pedoman 4 = Tersedia 3 (tiga) pedoman 5 = Tersedia 4 (empat) pedoman Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : Tersedia buku pedoman Observasi ( O ) : Melihat buku pedoman Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas Puskesmas



Surveilans



atau Kepala



STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Parameter 2.1. Sistem Pelaporan Definisi Operasional : Sistem Pelaporan adalah pelaporan surveilans epidemiologi yang didokumentasikan, terdiri atas : 1. Dokumen C1/Zero reporting C1 2. Dokumen STP KLB/Zero reporting STP KLB 3. Dokumen STP Puskesmas/Zero reporting STP Puskesmas 4. Dokumen W2 /Zero reporting W2 Skor 0 = 1 = 2 = 3 = 4 = 5 =



Tidak memiliki dokumen Tersedia 1 dokumen Tersedia 2 dokumen Tersedia 3 dokumen Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4 Tersedia dokumen point 1 sampai dengan 4 dilaporkan tepat waktu



Cara Pembuktian (CP) Dokumen ( D ) : Tersedia dokumen atau pedoman Observasi ( O ) : Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans Puskesmas



atau Kepala



2.2. Investigasi Kejadian Luar Biasa (KLB) Definisi Operasional : KLB penyakit menular termasuk keracunan pangan dilakukan investigasi dalam kurun waktu satu tahun. Skor : ……… 0 1 2 3 4 5



= = = = = =



KLB tidak dilakukan investigasi ≤ 10 % KLB dilakukan investigasi 11 % - 29 % KLB dilakukan investigasi 30% - 55% KLB dilakukan investigasi 56%-79% KLB dilakukan investigasi ≥ 80% KLB dilakukan investigasi atau tidak terjadi KLB 91



Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : 1. Dokumen laporan investigasi 2. Dokumen laporan mingguan penyakit Observasi ( O ) : 1. Melihat trend penyakit mingguan (ada KLB/tidak ada KLB) 2. Dokumen penyakit tertentu yang dapat dikategorikan sebagai KLB seperti :  Satu kasus Difteri  Lima kasus Campak klinis dalam kurun waktu satu bulan di wilayah kerja puskesmas  Satu kasus Polio  Satu Kasus TN  Satu Kasus Rabies  Keracunan  Satu kasus DSS Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas 2.3. Konfirmasi Laboratorium Klinis Campak Definisi Operasional : Pengambilan specimen serologis Campak klinis 20% dalam 1 tahun diperiksa di Lab Nasional (PT. Bio Farma) Skor 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : 5 :



Tidak dilakukan pemeriksaan serologis di Lab Nasional 1% - 5% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional 6% - 10% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional 11% - 15% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional 16% - 19% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional ≥20% kasus Campak Klinis diperiksa serologis di Lab Nasional



Catatan



Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : Dokumen hasil pemeriksaan Observasi ( O ) : Melihat dokumen Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN Parameter 3.1. Petugas Surveilans Definisi Operasional : Pegawai yang ditugaskan Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan. Skor 0 : 1



:



2



:



3



:



4



:



Tidak ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan. Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan, tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan tetapi tidak dilengkapi dengan surat tugas dan tetapi mempunyai uraian tugas Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas, tetapi tidak mempunyai uraian tugas. Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan 92



5



:



surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas. Ada petugas Puskesmas yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan dilengkapi dengan surat tugas dan uraian tugas serta dilakukan evaluasi setiap tahun.



Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : Surat Tugas dari Kepala Puskesmas, uraian tugas Observasi ( O ) : Melihat surat tugas dan uraian tugas Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas



Standar 4 & 5 tidak ada STANDAR 6. PENDIDIKAN DAN PENGEMBAGAN STAF Parameter : 6.1. Pertemuan Staf Definisi Operasional : Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit (menular/tidak menular), dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhirada rekomendasi dan tindak lanjut Skor 0 : 1 : 2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak pernah dilaksanakan pertemuan staf puskesmas Dilaksanakan pertemuan staf tetapi hanya membahas masalah penyakit (menular / tidak menular ) Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular/ tidak menular ), tetapi hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan terakhir Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular / tidak menular) tetapi hanya dilakukan 3 (tiga)kali dalam 3 bulan terakhir, tetapi tidak ada rekomendasi dan tindak lanjut Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas membahas masalah penyakit (menular dan tidak menular ) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir tetapi tidak ada rekomendasi dan tindak lanjut Dilaksanakan pertemuan staf puskesmas yang membahas masalah penyakit (menular/ tidak menular) dilakukan 3 (tiga) kali dalam 3 bulan terakhir dan ada rekomendasi dan tindak lanjut



Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : Notulen hasil pertemuan staf Observasi O ) : Lihat notulen Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas Puskesmas



surveilans



atau



Kepala



STANDAR7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Parameter : 7.1. Evaluasi Definisi Operasional : Tersedia dokumen evaluasi semester dan tahunan penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan, seperti surveilans penyakit, surveilans factor resiko (terutama yang menjadi masalah kesehatan setempat serta ada tindak lanjut) Skor 0 : 1 : 2 : 3 : 4 : 5 :



Tidak Tersedia dokumen evaluasi Tersedia dokumen evaluasi tetapi tidak rutin setiap semester dan setiap tahun Tersedia dokumen evaluasi semester Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dantahunan Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ada tindak lanjut Tersedia 2 (dua) dokumen evaluasi semester dan tahunan dan ditindal lanjuti 93



Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : Dokumen evaluasi Observasi ( O ) : Lihat dokumen evaluasi Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Kepala Puskesmas 7.2. Diseminasi Definisi Operasional : Dilakukan diseminasi informasi ( dalam bentuk pertemuan atausektor atau dalam bentuk surat umpan balik) tentang penyelenggaraan surveilans kesehatan minimal 4 (empat) kali dalam satu tahun kepada Lintas program atau Lintas sektor Skor 0 1



2



3



4



5



= Tidak dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan kepada lintas program atau lintas sektor = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan kepada lintas program /lintas sektor tetapi tidak rutin setiap tahun = Dilakukan desiminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan kepada lintas program/ lintas sektor sebanyak 1 (satu) kali dalam kurun waktu satu tahun = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 2 (dua) kali dalam kurun waktu satu tahun = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 3 (tiga) kali dalam kurun waktu satu tahun. = Dilakukan diseminasi informasi tentang penyelenggaraan surveilans epidemiologi kepada lintas program / lintas sektor sebanyak 4 (empat ) kali dalam kurun waktu satu tahun



Cara Pembuktian ( C.P ) : Dokumen ( D ) : Dokumen Diseminasi informasi (notulen, bulletin, surat umpan balik) Observasi ( O ) : Melihat dokumen Wawancara ( W ) : Wawancara dengan petugas surveilans atau Ka. Puskesmas



INSTRUMEN 6



PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA Kab./Kota



:



Puskesmas Status Penilai



: : :



A.



Non DTP, DTP, DTP Poned



PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR



STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Falsafah Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah tercapainya derajatpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang optimal (komprehensif, integrative dan berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagiIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang berkualitas, termasuk pelayanan kedaruratanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Tujuannya adalah menyelamatkan ibu pada masa kehamilan, persalinan dan nifas serta bayi yang baru dilahirkan melalui kegiatan peningkatanpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir serta penanganan komplikasinya. 94



Parameter : 1.1. Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir. Definisi Operasional : Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan &rencana strategi puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg meliputi ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Skor = …………. 0 = Tidak ada dokumen tentang kebijakan dan strategi pelaksanaan pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir 1 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, tetapi belum ada strategi pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir 2 = Tersedia dokumen ttg kebijakan, strategi tetapi belum ada tujuan kegiatan pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir 3 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dan ada rencana kerja saja 4 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatanpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, ada rencana kerja dan sudah dilaksanakan 5 = Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatanpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, dibuat rencana kerja tahunan, sudah dilaksanakan dan selalu dievaluasi Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D)



Observasi (O) Wawancara (W) 1.2.



:



-



Rencana tahunan puskesmas yang di syahkan oleh kepala puskesmas Rencana kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Laporan penyelenggaraan pertemuan sosialisasi rencana kerja lengkap (Daftar hadir, jadwal, notulen) : Pelaksana Pelayanan : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/Dokter)



Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir sesuai dengan standar pelayanan.



Definisi Operasional : Puskesmas mampu melayani sesuai standar adalah puskesmas memberikan pelayanan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir meliputi pemeriksaan kehamilan (ANC), persalinan dan kunjungan nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai dengan Pedoman Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Dasar dan Standar Pelayanan Kebidanan (SPK) yang dilaksanakan oleh dokter/bidan. Skor



: …………..



95



0



:



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak ada pemeriksaan/pelayanan ibu hamil ( ANC), persalinan dan Nifas, dan bayi baru lahir di Puskesmas Puskesmas hanya mampu memberikan 2 jenis pelayanan (ANC, nifas) saja tetapi tidak sesuai dengan standar Puskesmas memberikan pelayanan ANC, persalinan dan Nifas dan bayi baru lahir tetapi tidak sesuai standar Puskesmas hanya mampu memberikan 2 jenis pelayanan (ANC, nifas) saja sesuai standar Puskesmas mampu memberikan 3 jenis pelayanan (ANC, nifas, bayi baru lahir) sesuai standar Puskesmas mampu memberikan 4 jenis pelayanan ANC, persalinan, Nifas dan bayi baru lahir sesuai standar



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D) : - Adanya buku pedoman Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Dasar - Adanya buku Standar Pelayanan Kebidanan (SPK) - Adanya jadwal pelayanan di KIA - Ada pencatatan hasil pelayanan (Kartu Ibu, register, kohort Observasi (O) : ibu)Pelaksanaan pelayanan dan RR Wawancara (w) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter) 1.3.



Puskesmas mampu mendeteksi dan menyediakan pelayanan kasus kegawatdaruratan pada Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan Bayi baru lahir, serta mampu mendeteksi, dan menangani serta merujuk kasus-kasus komplikasi obstretri dan neonatal. Definisi Operasional : Yang dimaksud adalah Puskesmas mampu menyediakan, melaksanakan pelayanan kegawat daruratan obstetri dan neonatal 24 jam oleh tenaga (dokter dan bidan) terampil dalam menanggulangi kegawatdaruratan ibu dan bayi di tingkat pelayanan dasar. (PONED) Skor



: …………



0



:



1 2



: :



3



:



4



:



5



:



Tidak ada deteksi risiko tinggi kebidanan dan neonatal dan penangananserta rujukan kasus-kasus komplikasi obstetri dan neonatal Hanya melaksanakan deteksi Risiko tinggi/Komplikasi obstetric-neonatal Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, tidak melakukan penanganan dan hanya merujuk Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, dan melakukan penanganan dan rujukannya selama< 12 jam Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, penanganan dan rujukannya selama 12 jam - < 24 jam Ada pelayanan deteksi Risiko Tinggi/ komplikasi obstetri – neonatal, penanganan dan rujukannya selama 24 jam



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D) : Jadwal Pelayanan, jadwal jaga, laporan hasil pelayanan SOP pelayanan gawat darurat Alur rujukan Observasi (O) : Pelaksanaan pelayanan kegawat daruratan obstetri – Neonatal Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)



1.4.



Pusksemas mempunyai jaringan kerja dan rujukan, baik dengan unit pelayanan dibawahnya (Pustu, Polindes) maupun dengan dengan unit pelayanaan di tingkat Kabupaten/Kota (RSU serta dengan Puskesmas lainnya. Definisi Operasional : Jaringan kerja adalah suatu tatanan kerjasama dalam pelaksanaan program kesehatan ibu dan bayi baru lahir dengan sektor di luar kesehatan yang terkait misalnya BKKBN, Depag, 96



Pemerintah setempat. Dalam pelaksanaannya diperlukan kesepakatan kerja dama, pertemuan koordinasi lintas sektor tersebut, Jaringan rujukan merupakan system pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik dengan unit kesehatan yang lebih tinggi, setingkat atau dibawah puskesmas. Sistem tersebut harus dilengkapi dengan alat penunjang agar dapat berfungsi dengan baik, antar lain : tatalaksana baku yang disepakati semua pihak (tertulis), kesiapan tranSOPrtasi, donor darah (berjalan), asuransi kesehatan (tabulin sdt.). Skor



: ……….



0 1 2



: : :



3 4 5



: : :



Puskesmas tidak mempunyai jaringan kerja dan rujukan . Puskesmas hanya mempunyai jaringan kerja di wilayahnya, tidak ada rujukan. Puskesmas hanya mempunyai salah satu rujukan saja, tetapi tidak mempunyai jaringan kerja. Puskesmas hanya mempunyai jaringan kerja dan rujukan ke bawah. Puskesmas mempunyai jaringan kerja dan rujukan kebawah dan horizontal. Puskesmas mempunyai jaringan kerja dan rujukan balik kebawah dan keatas horizontal maupun vertical.



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D) : - Dokumen kerjasama dengan LS/LP - Adanya dokumenpencatatan rujukan dan umpan balik hasil rujukan - Alur Rujukan - Adanya formulir rujukan - Adanya dokumen rujukan balik Observasi (O) : Perencanaan kerjasama pelaksanaan program KIA dengan LS/LP & rujukan Wawancara : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter) (W)



STANDAR 2 . ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Pelayanan kesehatan Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan Bayi baru lahir dilaksanakan dengan menggunakan perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan. Parameter : 2.1 Puskesmas melaksanana pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan pedoman. Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan puskesmas harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku adalah puskesmas mempunyai system pencatatan dan pelaporan sesuai dengan (Kartu Ibu , Kohort ibu, Partograf, PWS ) SIMPUS Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Ibu, Kartu Ibu, partograf, PWS-KIA, register kohort ibu/ bayi, format laporan seperti LB3 dalam (system Informasi Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan Pelaporan (information) Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan Swasta, Aparat Desa/Kecamatan Skor



: …………



0 1



: :



2



:



Puskesmas tidak mempunyai pencatatan dan pelaporan administrasi. Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan, namuntidak diisi lengkap dan pelaporan tidak dikirim Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak lengkap dan 97



3



:



4



:



5



:



dikirim tidak tepat waktu Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak dianalisa dan diumpan balikan dikirim tepat waktu Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap dianalisa dikirim tepat waktu namun tidak diumpan balikan Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap dan benar serta di analisa diumpan balikan pada pihak terkait dan dikirim tepat waktu.



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D) : Hasil pencatatan dan pelaporan program sesuai buku SIMPUS(SP3) serta format – format laporan yang telah diisi & bukti kirim laporan Observasi (O) : Dokumen laporan Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)



2.2. Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya. Skor



: ………..



0



:



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya. Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya 1 – 2 kali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya 3 – 5 kali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di wilayah kerjanya 6 – 8 k ali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir di wilayah kerjanya 9 – 11 kali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di wilayah kerjanya 12 kali/setahun



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D)



:



Observasi (O)



:



Wawancara (W)



:



- Ada rencana kegiatan pertemuan rutin - Ada undangan, rencana pembahasan, daftar hadir, - Adanya notulen hasil pertemuan dan rencana tindak lanjut Ada laporan hasil pertemuan rutin / rapat tentang programpelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, ada jadwal. Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter)



STANDAR 3 . STAF DAN PIMPINAN. Kegiatan Pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir dikoordinir oleh Pimpinan Puskesmas dan diselenggarakan oleh tenaga Bidan Puskesmas.



98



Parameter : 3.1 Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab dan mengkoordinir dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, baik di dalam maupun di luar gedung. Definisi Operasional : Yang dimaksud pimpinan bertanggung jawab dan mengkoordinir kegiatan pelayanan adalah pimpinan yang terlibat langsung dalam proses perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut (termasuk memberikan uraian tugas yang jelas dan tertulis bagi staf) programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di wilayah kerjanya. Skor



: ……….



0



:



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak ada mekanisme dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian Pelayanan Kesehatanibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir. Adanya mekanisme dalam perencanaan dan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir sesuai standar. Adanya mekanisme dalam perencanaan dan pelaksanaan Pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir sesuai standar, tetapi tidak ada mekanisme pemantauan, penilaian dan tindak lanjut. Adanya mekanisme dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan Pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir sesuai standar, ada pemantauan tetapi tidak ada mekanisme penilaian dan tindak lanjut. Adanya mekanisme dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian Pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, sesuai standar,ada pemantauan dan mekanisme penilaian tetapi tidak ada tindak lanjut Adanya koordinasi dalam mekanisme perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, penilaian dan tindak lanjut Pelayanan Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, sesuai standar.



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D)



3.2



:



Observasi (O)



:



Wawancara (W)



:



- Adanya dokumen perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian program Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir yang masuk/ tercantum dalam rencana tahunan puskesmas. (capaian indikator KIA ) - Uraian Tugas dari masing-masing staf yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas. - Notulen hasil evaluasi dan tindak lanjut Adanya proses perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan penilaian program Kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir. Pimpinan Puskesmas (Dokter)



Tenaga pengelola pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah tenaga keperawatan Lulusan D3 Kebidanan dalam melaksanakan pelayanan program Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan tenaga pengelola KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah tenaga keperawatan berpendidikan Bidan dengan lulusan D3. Skor



: …………



0



:



1



:



2



:



3



:



Tidak ada pengelola dan pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir oleh tenaga perawat / D1 Kebidanan 25 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan 50 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas 99



4



:



5



:



dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan. 75 % Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan 100% Pengelola pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah lulusan D3 Kebidanan



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D) : - SK penempatan bidan sebagai pelaksana pelayanan Kesehatan bu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir - SIB dan SIPB Observasi (O) : Pelayanan di KIA Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/perawat) STANDAR 4 . FASILITAS DAN PERALATAN Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, Puskesmas harus dilengkapi dengan fasilitas kesehatan sesuai standar Untuk dapat melaksanakan kegiatan pelayanan. Parameter : 4.1. Adanya ruangan dan fasilitas yang memadai untuk dapat melaksanakan kegiatan pemeriksaan kesehatan ibu dan ruang persalinan normal; Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan ruangan memadai adalah ruangan yang terdiri dari ruangan ANC, persalinan, Nifas dan ruangan untuk melakukan proses alat bekas pakai baik secara steriliasi atau DTT (disinfeksi tingkat tinggI). DTT adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan semua mikro organisme kecuali endoSOPra bakteri dengan cara merbus atau secara kimiawi Sterilisasi adalah tindakan untuk menghilangkan semua mikro organisme (bakteri, jamur, parasit dan virus) termasuk endoSOPra bakteri pada benda-benda mati atau instrumen. Strerilisasi dapat menggunakan Oven/autoklaf/Kimia Skor : 0 : Tidak tersedia ruangan yang memadai dan fasilitas peralatan sesuai kebutuhan 1 : Adanya ruangan pelaksanaan kegiatan pelayanan yang tidak memadai. 2 : Adanya ruangan yang memadai untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang tidak dilengkapi dengan fasilitas penyimpanan peralatan 3 : Adanya ruangan yang memadai untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang dilengkapi dengan fasilitas penyimpanan peralatan, tetapi tidak dilengkapi dengan instrument sterilisasi. 4 : Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang, adanya ruangan pertolongan persalinan yang tidak dilengkapi dengan Gynaecology Bed dan mempunyai alat sterilisasi Instrument 5 : Adanya ruangan ANC yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang, adanya ruangan pertolongan persalinan yang memadai yang dilengkapi dengan Gynaecology Bed dan saran prasarana penunjang serta ada ruangan/ area alat sterilisasi Instrument. Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D)



:



Observasi (O)



:



Wawancara (W)



:



- Adanya daftar inventarisasi alat untuk pelayanan KIA - Adanya kartu pemeliharaan alat, jadwal kalibrasi alat - Adanya ruangan kerja - Kondisi peralatan yang ada Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan / dokter)



100



4.2.



Penyediaan obat–obatan untuk pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir dilaksanakan sesuai dengan standar. Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan penyediaan obat sesuai standar, kebutuhan dan jadwal adalah tersedianya obat sesuai dengan jenis obat, kuantitas dan kualitas (penyimpanan) serta tersedia secara berkesinambungan . Skor



: ………..



0



:



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak tersedia obat-obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir Jenis dan jumlah tidak sesuai kebutuhan Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis,jumlahnyatidak sesuai dan tidak berkesinambungan. Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai jenis danjumlahnya tidak sesuai dan berkesinambungan. Tersedianya obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, tetapi tidak berkesinambungan. Tersedianya 0 obat – obatan untuk Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai Jenis dan jumlahnya, dan berkesinambungan.



Cara Pembuktian (CP) Dokumen (D)



:



Observasi (O)



:



Wawancara (W) :



- Adanya renacana usulan kebutuhan obat-obatan - Adanya daftar obat yang tersedia - Adanya dokumen penerimaan dan pemakaian obat–obatan Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Tersedianya obat-obatan untuk Pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir sesuai dengan kualitas dan kuantitas yang dibutuhkan Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)



STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Ada informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang mencakup : kebijakan dan prosedur tetap di puskesmas di wilayah kerja puskesmas (di luar dan di dalam gedung puskesmas). Sehingga kegiatan ini dapat mencapai tujuan yang diinginkan sesuai denga situasi dan kondisi setempat. Parameter : 5.1. Adanya kebijakan yang mengatur pelaksanaan pelayanan di tingkat puskesmas yang diwujudkan dalam prosedur tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam dan di luar gedung puskesmas disertai rencana tindak lanjutnya. Definisi Operasional : Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Standar Prosedur Opearsional (SOP) pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang dilaksanakan di dalam dan di luar gedung puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya melalui rujukan maupun pelayanan perawatan kesehatan masyarakat. Skor 0



: ……………. : Tidak ada SOP dan rencana tindak lanjut pelayanan programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung 101



1 2 3 4



5



puskesmas. : Ada SOP dan pelayanan ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir hanya di dalam gedung puskesmas saja : Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di luar gedung puskesmas : Ada Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas, tetapi tidak ada tindak lanjut : Ada Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas, tetapi belum dimengerti oleh pelaksana program : Ada 0 Prosedur Tetap dan rencana tindak lanjut pelayanan bagi seluruh kasus Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas, dimengerti oleh pelaksana programpelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, yang di sahkanoleh kepala puskesmas.



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : SOP untuk setiap pelayanan program,pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir di dalam maupun di luar gedung Puskesmas Observasi (O) : SOP Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas & Bayi Baru Lahir yang telah di syahkan oleh Kepala Puskesmas. Wawancara(W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)



STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Pembinaan dan pengembangan staf kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir dilaksanakan secara berkelanjutan, dan disesuaikan dengan kondisi setempat. Parameter : 6.1. Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan). Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh dokter atau bikor dalam pelaksanaan pelayanan KIA (pertolongan persalinan, pemasangan IUD, PI dll) dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas. Pembinaan administrative adalah proses pembinaan dalam hal kemampuan manajerial pengelolaan KIA (p1,P2 dan P3) Berkesinambungan : Pemberian yang terus menerus berdasarkan masalah yang ditemukan. Skor



: ………….



0



:



1 2 3 4



: : : :



5



:



Tidak terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan secara berkesinambungan. Terlaksana pembinaan administratif saja. Terlaksana pembinaan teknis saja dan tidak berkesinambungan Terlaksana pembinaan teknis saja dan berkesinambungan Terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan tetapi tidak berkesinambungan Terlaksana 0 pembinaan teknis dan administrative berkelanjutan secara berkesinambungan (berdasarkan masalah)



102



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : -



Observasi (O) Wawancara (W)



Analisa hasil pelayanan kegiatan KIA baik kualitas maupun kuantitas - Rencana program pengembangan staf - Jadwal pembinaan administratif dan teknis. - Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis) Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)



: :



6.2. Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan dengan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir agar dapat melaksanakan pekerjaan dengan lebih baik. Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan program pendidikan/pelatihan adalah rencana pendidikan/pelatihan teknis medis pelayanan kesehatan bagi pengelola Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir (APN, Asfiksia, BBLR, PI, IUD dll) Skor 0 : 1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



: …………. Tidak ada rencana program pendidikan/pelatihan teknis medis bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, tetapi tidak tertulis Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi seluruh petugas pelayanan Kesehatan ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, secara tertulis Ada rencana pendidikan/pelatihan tertulis dan pendidikan/pelatihan teknis medis tertulis bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir, tertulis dan terealisasi ≤50% Ada rencana pendidikan/pelatihan teknis medis bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir terealisasi > 50% Terealisasinya 0 rencana pendidikan/pelatihan program dan teknis medis bagi seluruh petugas pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir.Terealisasi 100%



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D)



:



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



Adanya dokumen tertulis tentang rencana program pendidikan/pelatihan bagi staf. - Dokumen program pengembangan staf (pendidikan/pelatihan) untuk staf pemberi pelayanan KIA (dalam bentuk usulan ke dinas di tdd ka.pusk) - AdanyA sistem seleksi untuk staf yang akan mengikuti pendiddikan/pelatihan (masa kerja, dedikasi,jabatan) - Dokumen pelaksanaan program dan evaluasi ( adanya daftar staf yang telah mengikuti pelatihan (dok surat tugas dan sertifikat/ijazah pelatihan ) Adanya daftar staf yang mengikuti pendidikan/pelatihan. Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)



STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir yang bermutu diperlukan mekanisme penilaian dan peningkatan mutu pelayanan yang terintegrasi dengan Manajemen Puskesmas. Parameter : 7.1.



Ada pemantauan terus menerus pada pelaksanaan kegiatan Pelayanan kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir melalui pemantauan PWS KIA serta tindak lanjutnya. 103



Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang cepat dan tepat. Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak lanjut. Skor 0 1 2 3



4



5



: ………… :



Tidak ada pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan Pelayanan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir serta tindaklanjutnya. : Pemantauan dilaksanakan tidak terus menerus kegiatan Pelayanan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir dan tidak dianalisis. : Pemantauan dilaksanakan terus menerus kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir tetapi tidak dilakukan analisis. : Pemantauan dilaksanakan terus menerus dan analisis terhadap hasil cakupan kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir namun masih analisis indikator tunggal. : Pemantauan dan analisis dilaksanakan terus menerus terhadap hasil cakupan program kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir dan menggunakan analisis continum of care (berkelanjuatan) : 0 Pemantauan dilaksanakan dan analisis terus menerus terhadap hasil cakupan program kegiatan PelayananIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir dan menggunakan analisis continum of care (berkelanjuatan) disertai tindak lanjut ( PWS sebagai indicator membuat scoring dll) dan diumpan balikan



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : Observasi (O) : Wawancara (W) 7.2.



:



Adanya data hasil kegiatan PWS – KIA Dokumen hasil kegiatan & analisis PWS – KIA di tempat pelayanan. Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)



Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir. Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan Pelayanan KesehatanIbu hamil, Ibu bersalin, Ibu nifas dan Bayi Baru Lahir adalah dilaksanakannya Audit Maternal Perinatal (AMP Medik dan Sosial), Analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan Quality Assurance serta Supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu, Polindes) AMP Medik adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor medik/Pelayanan Kesehatan yang berpengaruh kepada kesakitan dan kematian Ibu maupun perinatal AMP Sosial adalah : Suatu kegiatan untuk mengidentifikasi faktor sosial yang berpengaruh Kesakitan dan kematian Ibu maupun Perinatal 0 : Tidak ada kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, AMP medik dan sosial ,serta supervise ke tingkat desa. 1 : Hanya terlaksana kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan. 2 : Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP medik. 3 : Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP medik dan sosial. 4 : Terlaksananya kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP medik dan sosial serta Supervisi ke tingkat desadisertai rekomendasi namun belum di tindaklanjut 5 : Terlaksananya 0 kegiatan Analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan AMP medik dan Sosial, serta Supervisi ke tingkat desa disertai dengan rekomendasi dan dan tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran) 104



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D)



Observasi (O)



:



:



Wawancara (W) :



-



Adanya jadwal pelaksanaan AMP Adanya hasil Analisis dampak kegiatan setahun berjalan, AMP medik dan Sosial, QA serta Supervisi. - Hasil survey kepuasan pelanggan - Hasil analis dari kegiatan KIA sesuai program KIA - Tersedianya data satu hasil analisis (Analisis kegiatan setahun berjalan, AMP medic dan sosial, QA serta supervisi) Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan)



B. PELAYANAN KESEHATAN BAYI, BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Falsafah Pelayanan Kesehatan Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah adalah tercapainya derajatpelayanan Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah yang optimal (komprehensif, integratif dan berkesinambungan) melalui pelayanan kesehatan bagiBayi, Balita dan Anak Pra Sekolah yang berkualitas dengan memperhatikan hak dan kepentingan anak untuk menjamin kelangsungan hidup, pertumbuhan dan perkembangan anak yang optimal. Tujuan Program Kesehatan Bayi, Balita dan Anak Pra Sekolah adalah terpenuhinya kebutuhan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar bagi bayi, balita dan anak pra sekolah termasuk penanganan kesakitan, deteksi dini dan pemantauan serta stimulasi pertumbuhan/perkembangan anak. Parameter : 1.1. Adanya informasi tertulis yang mengatur pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah.



Definisi Operasional : Informasi tertulis yg dimaksud adalah dokumen tentang kebijakan &rencana strategi puskesmas (rencana kerja) sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan keluarga yg meliputi kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Skor = …………. 0



=



1



=



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada dokumen tentang kebijakan dan strategi pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah. Tersedia dokumen tentang kebijakan, tetapi belum ada strategi pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi tetapi belum ada tujuan kegiatan pelaksanaan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita, dan anak pra sekolah, dan ada rencana kerja saja Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatanpelayanan kesehatan bayi, balita, dan anak pra sekolah, ada rencana kerja dan sudah dilaksanakan Tersedia dokumen tentang kebijakan, strategi dan tujuan kegiatanpelayanan kesehatan Ibu bayi, balita dan anak pra sekolah, dibuat rencana kerja tahunan, sudah dilaksanakan dan selalu dievaluasi



105



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D)



Observasi (O) Wawancara (W)



1.2



- Rencana tahunan puskesmas yang disahkan oleh Kepala Puskesmas - Rencana kegiatan pelayanan Kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah - Laporan penyelenggaraan pertemuan sosialisasi rencana kerja lengkap (daftar hadir, jadwal, notulen) : Pelaksana Pelayanan : Petugas pelaksana pelayanan KIA (Dokter, Bidan, Perawat)



:



Puskesmas mampu memberikan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah sesuai dengan standar Definisi Operasional : Puskesmas mampu memberikan pelayanan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang meliputi pelayanan MTBM, MTBS, Imunisasi, SDIDTK, serta penjaringan kesehatan anak pra sekolah sesuai dengan pedoman/standar yang ada yang dilaksanakan oleh dokter/bidan/perawat/tenaga kesehatan lainnya. Skor



: ………….



0



:



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak ada pelayanan MTBM dan MTBS, SDIDTK dan penjaringan kesehatan anak pra sekolah Ada pelayanan MTBM dan MTBS, tidak ada pelayanan SDIDTK, belum ada penjaringan kesehatan anak pra sekolah. Ada pelayanan MTBM dan MTBS dan SDIDTK, belum ada pelayanan kesehatan anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak pra sekolah di dalam gedung. Ada pelayanan MTBM/MTBS dan SDIDTK, sudah ada pelayanan kesehatan anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung. Ada 0 ruang pelayanan MTBM dan MTBS, pelayanan poli tumbuh kembang, sudah ada pelayanan kesehatan anak pra sekolah di dalam dan di luar gedung



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : - Pedoman standar pelayanan - Ada SOP - Modul/formulir MTBS, SDIDTK Observasi (O) - Ada jadwal pelayanan Wawancara (W) : Pelayanan kesehatan di ruangan : Petugas pemberi pelayanan penanganan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah. STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan dengan menggunakan perangkat administrasi dan dikelola sesuai dengan sistem pengelolaan sesuai standar. Parameter : 2.1 Puskesmas melaksanakan pencatatan & pelaporan secara lengkap sesuai dengan pedoman.



Definisi Operasional : Yang dimaksud melaksanan pencatatan dan pelaporan sesuai standar adalah puskesmas harus dilengkapi dengan perangkat administrasi baku yaitu sistem pencatatan dan pelaporan sesuai dengan (Kartu Bayi , Kohort Bayi dan Balita, Formulir MTBM/MTBS, Formulir SDIDTK, PWS) SIMPUS. Perangkat administrasi baku seperti : format pencatatan, KMS Bayi, Kartu Bayi, PWS-KIA, register kohort bayi dan balita, formulir MTBM/MTBS dan SDIDTK, format laporan seperti 106



LB3 dalam (system Informasi Puskesmas) SIMPUS, serta buku pedoman Pencatatan dan Pelaporan Pelaporan tepat waktu : sesuai pedoman SP3 Pihak terkait : Bidan Koordinator, Bidan Desa, Pembina Desa, BPS, Fasilitas Kesehatan Swasta, Aparat Desa/Kecamatan Skor



: …………



0 1



: :



2



:



3



:



4



:



5



:



Puskesmas tidak mempunyai pencatatan dan pelaporan administrasi. Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan, namuntidak diisi lengkap dan pelaporan tidak dikirim Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak lengkap dan dikirim tidak tepat waktu Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi tidak dianalisa dan diumpan balikan dikirim tepat waktu Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap dianalisa dikirim tepat waktu namun tidak diumpan balikan Puskesmas mempunyai pencatatan dan pelaporan yang diisi dengan lengkap dan benar serta di analisa diumpan balikan pada pihak terkait dan dikirim tepat waktu.



Catatan :



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D) : Hasil pencatatan dan pelaporan program sesuai buku SIMPUS(SP3) serta format – format laporan yang telah diisi & bukti kirim laporan Observasi (O) : Dokumen laporan Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter/perawat)



2.2



Adanya pertemuan rutin yang dilaksanakan di Puskesmas untuk membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah terintegrasi di wilayah puskesmas. Definisi Operasional : Ada pembahasan hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan antara pimpinan dan staf puskesmas minimal 1 kali sebulan. Pembahasan dilakukan khusus materi bayi, balita dan APRAS dan terintegrasi dgn program lain. Skor



: ………….



0



=



1



=



2



=



3



=



4



=



5



=



Tidak ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya. Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya 1 – 2 kali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya 3 – 5 kali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi, balita dana anak pra sekolah di wilayah kerjanya 6 – 8 kali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya 9 – 11 kali/setahun Ada pertemuan rutin membahas pelaksanaan program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah di wilayah kerjanya rutin setiap bulan (12 kali/setahun)



107



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D)



:



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



- Ada rencana kegiatan pertemuan rutin - Ada undangan, rencana pembahasan, daftar hadir, - Adanya notulen hasil pertemuan dan rencana tindak lanjut Ada laporan hasil pertemuan rutin / rapat tentang program pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah Petugas pelaksana pelayanan KIA (bidan/dokter/perawat)



STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN Pengelolaan program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan oleh tenaga medis yang profesional dan kompeten yang dibantu oleh petugas non medis dibawah koordinasi dan tanggung jawab pimpinan puskesmas. Parameter : 3.1 Penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah adalah petugas medis dan keperawatan (perawat dan bidan) sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan kompetensi. Definisi Operasional Yang dimaksud dengan penanggung jawab kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah adalah pelaksana/koordinator pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah di Puskesmas yang berlatar belakang pendidikan sesuai dengan kualifikasi dan kompetensinya. Skor



:………..



0 1 2



: : :



3



:



4



:



5



:



Tidak ada penanggungjawab program dan pelayanan. Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga kesehatan lainnya. Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga keperawatan(Bidan/ Perawat) dengan kualifikasi pendidikan minimal D 3 belum ditetapkan secara tertulis. Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga keperawatan(Bidan/ Perawat) dengan kualifikasi pendidikan minimal D 3 telah ditetapkan secara tertulis. Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga kesehatan dengan kualifikasi pendidikan S1 kesehatan belum ditetapkan secara tertulis. 0Penanggungjawab program dan pelayanan adalah tenaga kesehatan dengan kualifikasi pendidikan S1kesehatan telah ditetapkan secara tertulis.



Catatan :



Cara Pembuktian : Dokumen (D) : Observasi (O) : Wawancara (W) :



Adanya dokumen penanggungjawab program dan pelayanan. Adanya surat tugas /SK sebagai penanggung jawab Adanya sertifikat kompetensi Adanya dokumen kepegawaian Adanya dokumenrasi kepegawaian sebagai penanggungjawab Petugas penanggungjawab program dan pelayanan.



108



3.2



Tersedia uraian tugas untuk penanggung jawab program/pelayanan, pengelola dan pemberi pelayanan. Definisi operasional : Yang dimaksud dengan uraian tugas adalah serangkaian kegiatan dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah sesuai dengan kompetensi dan keahlian masing-masing yang ditetapkan oleh pimpinan terkait. Skor



: ………….



0 1



: :



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan. Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum ditetapkan secara tertulis dan tidak diketahui oleh seluruh staf. Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang belum ditetapkan secara tertulis dan diketahui oleh seluruh staf. Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan tidak diketahui oleh seluruh staf. Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah ditetapkan secara tertulis oleh kepala puskesmas dan diketahui oleh seluruh staf. 0Ada uraian tugas untuk penanggung jawab program dan pelayanan yang telah ditetapkan secara tertulis oleh Kepala Puskesmas, diketahui oleh seluruh staf dan Dinas Kesehatan Kab./Kota



Catatan :



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : Uraian tugas untuk penanggungjawab program dan pelayanan, Surat tugas Penanggung Jawab Observasi (O) : Dokumen uraian tugas. Wawancara (W) : Petugas penanggungjawab program dan pelayanan. STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN Dalam pelaksanaan kegiatan program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah, puskesmas harus dilengkapi dengan fasilitas dan peralatan yang sesuai standar pelayanan agar dapat memberikan pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Parameter : 4.1 Dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah diperlukan ruang, peralatan medis, dan obat-obatan. Definisi Operasional Yang dimasksud dengan ruangan pelayanan adalah ruangan khusus pelayanan kesehatan bayi dan balita, ruang MTBS dan ruang/poli pelayanan tumbuh kembang. Yang dimaksud dengan peralatan/alat bantu adalah peralatan/alat bantu baik medis maupun non medis yang diperlukan dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah sesuai dengan standar. Yang dimaksud dengan obat-obatan adalah segala jenis obat-obat yang digunakan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah sesuai dengan standar (MTBS). Skor 0



: ………… :



Tidak ada ruang pelayanan kesehatan khusus, peralatan medis/alat bantu, dan obat-obatan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah. 109



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak ruangan pelayanan khusus, ada peralatan medis/alat bantu, ada obatobatan bagi bayi, balita dan anak pra sekolah namun belum lengkap. Ada ruangan pelayanan kesehatan khusus (terpisah dengan penderita dewasa), ada peralatan medis/alat bantu dan obat bagi bagi bayi, balita dan anak pra sekolah akan tetapi tidak lengkap. Ada ruangan pelayanan kesehatan (terpisah dengan penderita dewasa), peralatan medis/alat bantu tidak lengkap dan obat-obatan lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah. Ada ruangan KIA dan MTBS, peralatan medis/alat bantu dan obat-obatan yang lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah. 0 Ada ruangan KIA dan MTBS, ruang/poli tumbuh kembang, peralatan medis dan obat-obatan lengkap bagi bayi, balita dan anak pra sekolah.



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) Observasi (O)



:



-



:



-



Daftar inventaris ruangan dan peralatan medis, obat dan fasilitas yang ditanda tangani oleh kepala puskesmas.



Adanya daftar obat yang tersedia, ditanda tangani oleh kepala puskesmas - Adanya ruangan pelayanan tersendiri khusus untuk anak Wawancara (W) : - Alat yang tersedia, obat yg tersedia Penanggungjawab Dokumen inventaris ruangan dan peralatan medis, obat dan fasilitas laboratorium. STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Pelayanan kesehatan bayi dan anak pra sekolah harus dilaksanakan mengikuti standar pelayanan yang berlaku sesuai dengan perundang-undangan dengan mengacu kepada kebijakan lokal dan pusat. Parameter : 5.1. Tersedianya dan dipahaminya kebijakan dan standar prosedur pelayanan kesehatan bayi, balita, dan anak pra sekolah yang sesuai dengan kebijakan dan pedoman baik di dalam gedung maupun diluar gedung. Definisi Operasional : Informasi tertulis yang dimaksud adalah dokumen tentang Prosedur Tetap pelayanan Kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang dilaksanakan di dalam dan di luar gedung puskesmas beserta rencana tindak lanjutnya melalui rujukan maupun pelayanan perawatan kesehatan masyarakat. Skor



:…………..



0 1 2 3



: : : :



4



:



5



:



Tidak ada kebijakan dan prosedur. Ada kebijakan dan standar prosedur tidak tertulis. Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang tidak lengkap. Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang lengkap dan ditetapkan oleh kepala puskesmas. Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis yang lengkap dan ditetapkan oleh kepala puskesmas telah dilaksanakan akan tetapi belum dievaluasi. 0Ada kebijakan dan standar prosedur tertulis, lengkap dan ditetapkan oleh kepala puskesmas, telah dilaksanakan serta dievaluasi.



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : Dokumen kebijakan dan standar prosedur pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah baik di dalam maupun di luar gedung Adanya SOP pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekilah yang mengacu kepada standar /pedoman dan disahkan oleh kepala puskesmas Observasi (O) : Adanya dokumen pelaksanaan SOP Adanya dokumen evaluasi SOP Wawancara (W) : Pelaksana pelayanan.(dokter/bidan/perawat/tenaga non medis) 110



STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Pembinaan dan pengembangan staf program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah dilaksanakan secara berkelanjutan yang sesuai dengan standard dan kemajuan teknologi serta kebutuhan, harapan dan tuntunan masyarakat. Parameter : 6.1 Adanya mekanisme dan pelaksanaan pembinaan teknis dan administratif berkelanjutan baik oleh pimpinan Puskesmas maupun oleh bidan koordinator terhadap bidan pembina wilayah ( Bidan Desa / Bidan Kelurahan). Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan pembinaan teknis adalah proses pembinaan yang dilakukan oleh dokter atau tenaga keperawatan (bidan & perawat) dalam pelaksanaan pelayanan KIA (MTBM, MTBS, SDIDTK, Imunisasi, Penjaringan anak pra sekiolah dll) dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas. Pembinaan administrative adalah proses pembinaan dalam hal kemampuan manajerial pengelolaan KIA (P1,P2 dan P3) Berkesinambungan : Pemberian pembinaan yang terus menerus berdasarkan masalah yang ditemukan. 0



Tidak terlaksana pembinaan administratif dan teknis berkelanjutan secara berkesinambungan. 1 : Terlaksana pembinaan administratif saja tetapi tidak berkesinambungan 2 : Terlaksana pembinaan administratif dan berkesinambungan 3 : Terlaksana pembinaan teknis saja tetapi tidak berkesinambungan 4 : Terlaksana pembinaan teknis dan berkesinambungan 5 : Terlaksana 0 pembinaan teknis dan administratif yang berkesinambungan Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : Analisa hasil pelayanan kegiatan program KIA baik kualitas maupun kuantitas Rencana program pengembangan staf Jadwal pembinaan administratif dan teknis. Hasil pembinaan baik administatif maupun teknis Observasi (O) : Pelaksanaan kegiatan pembinaan (administratif dan teknis) Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan/ Perawat) 6.2



:



Adanya program pendidikan/pelatihan yang disusun untuk para staf yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan program pendidikan/pelatihan adalah rencana pendidikan/pelatihan teknis medis dan non medis dalam pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah bagi pengelola program kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah (MTBM, MTBS, SDIDTK, Imunisasi, Penjaringan anak pra sekolah, dll) 0



:



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Tidak ada rencana program pendidikan/pelatihan teknis medis bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah, tetapi tidak tertulis Ada rencana pendidikan/pelatihan bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah, tertulis Ada rencana pendidikan/pelatihan tertulis dan pendidikan/pelatihan teknis medis tidak tertulis bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah, tertulis dan terealisasi < 50% Ada rencana pendidikan/pelatihan teknis medis bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang terealisasi > 50% Terealisasinya 0 rencana pendidikan/pelatihan program dan teknis medis bagi staf pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah (100%)



111



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D)



:



Observasi (O) Wawancara (W)



: :



- Adanya dokumen tertulis tentang rencana program pendidikan/pelatihan bagi staf. - Dokumen program pengembangan staf (pendidikan/pelatihan) untuk staf pemberi pelayanan KIA (dalam bentuk usulan ke dinas di tdd ka.pusk) - Adanya sistem seleksi untuk staf yang akan mengikuti pendiddikan/pelatihan (masa kerja, dedikasi,jabatan) - Dokumen pelaksanaan program dan evaluasi ( adanya daftar staf yang telah mengikuti pelatihan (dok surat tugas dan sertifikat/ijazah pelatihan ) Adanya daftar staf yang mengikuti pendidikan/pelatihan. Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / bidan / perawat / tenaga non medis)



STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Untuk mencapai hasil pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah yang bermutu, diperlukan mekanisme penilaian dan peningkatan mutu pelayanan yang terintegrasi dengan Manajemen Puskesmas. Parameter : 7.1 Ada pemantauan terus menerus pada pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah melalui pemantauan PWS KIA serta tindak lanjutnya. Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan PWS adalah alat manajemen untuk melakukan pemantauan program KIA di suatu wilayah kerja secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang cepat dan tepat. Kegiatan PWS KIA terdiri dari pengumpulan, pengolahan, analisis dan interprestasi data serta penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dari pihak/instansi terkait untuk tindak lanjut. Skor :………………….. 0 1 2 3



4



5



:



Tidak ada pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan Pelayanan bayi, balita dan anak pra sekolah serta tindaklanjutnya. : Pemantauan dilaksanakan tidak terus menerus terhadap kegiatan pelayanan bayi, balita dan anak pra sekolah tetapi tidak dianalisis. : Pemantauan dilaksanakan terus menerus terhadap kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah tetapi tidak dilakukan analisis. : Pemantauan dilaksanakan terus menerus dan analisis terhadap hasil cakupan kegiatan Pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah namun masih analisis indikator tunggal. : Pemantauan dan analisis dilaksanakan terus menerus terhadap hasil cakupan program kegiatan Pelayanan kesehatan bayi, balita dana anak pra sekolah dan menggunakan analisis continuum of care (berkelanjuatan) : 0 Pemantauan dilaksanakan dan analisis terus menerus terhadap hasil cakupan program kegiatan Pelayanan kesehatan bayi, balita dana anak pra sekolah dan menggunakan analisis continuum of care (berkelanjutan) disertai tindak lanjut ( PWS sebagai indikator membuat skoring, dll) dan diumpanbalikkan.



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D) : Observasi (O)



:



Wawancara (W)



:



Adanya data hasil kegiatan PWS – KIA Dokumen hasil kegiatan & analisis PWS – KIA di tempat pelayanan. Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / bidan)



112



7.2. Adanya mekanisme pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak pra sekolah. Definisi Operasional : Yang dimaksud dengan pengendalian mutu kegiatan pelayanan kesehatan bayi, balita dana anak pra sekiolah adalah dilaksanakannya Otopsi Verbal (OV) kematian bayi dan balita, analisis hasil kegiatan setahun termasuk penggunaan media KIE dan Quality Assurance serta supervisi terhadap pelaksana program di tingkat desa (pustu, polindes, BPS) Otopsi Verbal kematian bayi dan balita adalah cara penentuan kematian pada bayi dan balita melalui penelusuran kasus dengan wawancara kepada orang yang mengetahui riwayat sakit dengan menggunakan formulir OV. Skor



: ……………



0



:



1 2



: :



3



:



4



:



5



:



Tidak ada kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan, otopsi verbal,serta supervisi ke tingkat desa/BPS. Hanya terlaksana kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan. Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi verbal. Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi verbal serta pembahasannya. Terlaksananya kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi verbal serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai rekomendasi namun belum di tindaklanjut Terlaksananya 0 kegiatan analisis hasil kegiatan selama satu tahun berjalan dan otopsi verbal, serta supervisi ke tingkat desa/BPS disertai dengan rekomendasi dan dan tindak lanjut dari hasil rekomendasi (pembelajaran)



Catatan :



Cara Pembuktian (CP) : Dokumen (D)



:



-



Adanya catatan kegiatan otopsi verbal Adanya hasil analisis dampak kegiatan setahun berjalan, Otopsi verbal, penjaminan mutu serta Supervisi. - Hasil survey kepuasan pelanggan Observasi (O) : - Hasil analis dari kegiatan KIA sesuai program KIA - Tersedianya data hasil analisis (analisis kegiatan setahun berjalan, otopsi verbal, penjaminan mutu serta supervisi) Wawancara (W) : Petugas pelaksana pelayanan KIA (dokter / Bidan) C.



PELAYANAN KELUARGA BERENCANA



STANDAR 1 : FALSAFAH DAN TUJUAN Falsalah pelayanan KB adalah terpenuhinya kesehatan dan hak reproduski perorangan dalam pengaturan kehamilan, yang berarti setiap kehamilan diinginkan dan berlangsung pada keadaan dan saat yang tepat. Tujuan pelayanan KB adalah menyediakan pelayanan kontrasepsi berbagai macam cara (sistem kafetaria) secara paripurna, mulai dari konseling pra dan pasca pelayanan, pelayanan kontrasepsi sampai dengan pelayanan penanganan efek samping dan komplikasi serta rujukannya, dengan mutu pelayanan yang terjamin serta berorientasi kepada kebutuhan klien.



113



Parameter : 1.1



Pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan prinsip dasar falsafah dan tujuan pelayanan KB dalam memberikan pelayanan kepada klien.



Definisi Operasional (D.O) : Prinsip dasar falsafah dan tujuan pelayanan KB adalah esensi dari falsafah dan tujuan pelayanan KB seperti disebutkan di atas. Skor



: …………..



0



:



1



:



2



:



3



:



4



:



5



:



Semua pelaksana pelayanan KB tidak memahami dan tidak menerapkan falsafah serta tujuan pelayanan KB. 10% pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan falsafah serta tujuan pelayanan KB. 25% pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan falsafah serta tujuan pelayanan KB. 50% pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan falsafah serta tujuan pelayanan KB. 75% pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan falsafah serta tujuan pelayanan KB. Semua pelaksana pelayanan KB memahami dan menerapkan falsafah serta tujuan pelayanan KB.



II.



Catatan /Pembuktian : III. (C.P) :



Cara Pembuktian (C.P) : Dokumen (D)



: Standar /pelayanan Standar Prosedour Operasional (SOP) tentang hal tersebut Observasi (O) : Pelaksanaan pelayanan KB Wawancara (W) : Pelaksana pelayanan KB dari seluruh provider yang memberikan



Pelayanan KB 1.2.



Pasangan usia subur (PUS) mendapat informasi tentang manfaat ber KB dan pengaruhnya terhadap kesehatan ibu, keadaan dan saat yang tepat untuk hamil, hak untuk memilih cara pelayanan KB yang diinginkannya, serta hak untuk mendapat pelayanan KB berkualitas. Definisi Operasional (D.O) : Pelayanan KB berkualitas adalah pelayanan KB paripurna seperti yang disebutkan pada tujuan pelaksanaan KB di atas 0 1 2 3 4 5



: : : : : :



PUS tidak mendapat informasi tersebut. PUS mendapat 10%-