Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Dan Kontrasepsi Mantap [PDF]

Citation preview

Makalah Kepaniteraan Klinik Senior



Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dan Kontrasepsi Mantap Oleh: Cintya Agreayu Dinata, S.Ked 0910311006 Pembimbing: dr. H. Zulhanif Nazar, SpOG



BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD. Prof. dr. M.A. HANAFIAH BATUSANGKAR 2013



BAB I PENDAHULUAN Kontrasepsi adalah usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan yang bisa bersifat sementara atau permanen. Salah satu alat kontrasepsi yang bersifat sementara adalah AKDR ( Alat Kontrasepsi Dalam Rahim ) atau disebut juga dengan IUD ( Intrauterin Device ), sedangkan yang permanen dinamakan pada wanita tubektomi dan pada pria vasektomi. Pemakaian alat kontrasepsi dengan memasukkan benda atau alat-alat ke dalam uterus untuk tujuan mencegah kehamilan telah dikenal sejak zaman dahulu kala. Tulisan ilmiah tentang AKDR untuk pertama kalinya dibuat oleh Richter dari Polandia pada tahun 1909. Pada waktu itu ia mempergunakan bahan yang dibuat dari benang sutera. Ota dari Jepang pada tahun 1934 untuk pertama kalinya membuat AKDR dari plastik yang berbentuk cincin. Di Indonesia, AKDR telah digunakan secara umum dalam program KB ( Keluarga Berencana ). AKDR yang mula-mula digunakan adalah jenis Lippes loop. Pada tahun 60-an mulai dilakukan penyelidikan tentang AKDR yang mengandung bahan-bahan seperti tembaga, seng, magnesium, timah, progesteron dan lain-lain yang dikenal dengan AKDR bioaktif, dan sampai saat ini penyelidikan masih terus berlanjut. Tujuan dari penambahan bahan-bahan tersebut adalah untuk mempertinggi efektivitas AKDR. Disamping AKDR, terdapat jenis lain dari kontrasepsi yaitu dengan sterilisasi atau kontap (kontrasepsi mantap). Kontrasepsi mantap pada wanita disebut tubektomi, yaitu tindakan medis berupa penutupan tuba Fallopii dengan maksud tertentu untuk tidak mendapatkan keturunan dalam jangka panjang sampai seumur hidup, sedangkan pada pria, kontrasepsi mantap dinamakan vasektomi, yaitu tindakan memotong vas deferens. Tubektomi merupakan Cara melakukan sterilisasi telah mengalami banyak perubahan. Pada abad ke-19, sterilisasi dilakukan dengan mengangkat uterus atau kedua ovarium. Pada tahun 50-an dilakukan dengan memasukkan AgNO3 melalui kanalis servikalis ke dalam tuba Fallopii. Pada akhir abad ke-19 dilakukan dengan mengikat tuba Fallopii namun cara ini mengalami banyak kegagalan sehingga dilakukan



1



pemotongan dan pengikatan tuba Fallopii. Dulu, sterilisasi ini dibantu oleh anestesi umum dengan membuat sayatan / insisi yang lebar dan harus dirawat di rumah sakit. Kini, operasinya tanpa dibantu anestesi umum dengan hanya membuat insisi kecil dan tidak perlu dirawat di rumah sakit. Tekniknya bervariasi seperti sterilisasi laparaskopik, kuldoskopik, kolpotomi, kolpotomi posterior, dan minilaparatomi.



2



BAB II ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM



Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) atau Intrauterine Devices (IUD) merupakan suatu tindakan memasukkan benda-benda atau alat-alat ke dalam uterus untuk tujuan mencegah terjadinya kehamilan. Di Amerika Serikat diperkirakan 7 % digunakan oleh wanita usia reproduktif yang aktif melakukan hubungan seks. Di dunia ada 100 juta wanita menggunakan IUD. Ada 2 bentuk yang disetujui dipakai di AS, Levonorgestrel devices (LNg-IUD) tidak dianjurkan untuk dipakai. Persentase kejadian kehamilan selama satu tahun pertama pemakaian tiap IUD : 0.6 % untuk Cu T, 1.5 % untuk Progestasert dan 0.1 % untuk LNg 20.



Gambar 1 : Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) Pada tahun 1986 dua jenis IUD paling popular yang digunakan oleh para wanita Amerika yaitu jenis IUD Lippes Loop dan Cu 7 kemudian secara sukarela ditarik



dari



pasaran



oleh



pembuatnya



(pabrik)



dengan



alasan



untuk



mempertahankan tuntutan hukum pada kasus-kasus kegagalan. Hampir 2 juta orang wanita menggunakan kontrasepsi efektif yang umumnya aman dan disetujui oleh FDA Amerika. IUD plastik bisa dibiarkan didalam rahim tanpa terbatas waktunya



3



namun demikian banyak wanita yang memilih antara sterilisasi permanen dan tindakan kontrasepsi, sekalipun yang terakhir ini tidak begitu efektif. Progestasert dipasarkan di Amerika Serikat dengan jumlah terbatas dan harga yang sangat mahal bagi konsumen. Meskipun dikembangkan jauh lebih awal oleh Population Council, alat cooper T model 380A tidak pernah tersedia secara komersial di Amerika Serikat sampai tahun 1988 alat ini juga sangat mahal. Informasi terbaru atas keamanan IUD hampir bisa dipastikan bahwa Cu T dan LNg 20 digunakan sebagai metoda kontrasepsi dapat efektif dan tidak harus diganti untuk 5 dan 10 tahun berturut-turut. Sekarang fungsi utama IUD bukan sebagai abortusien tetapi sebagai kontrasepsi. Resiko infeksi panggul dengan nyata dikurangi dengan penggunaan dari suatu benang monofilament dan teknik baru untuk keamanan pemasangan. Resiko kehamilan ektopik juga diperjelas. Secara rinci, efek kontrasepsi IUD benar-benar mengurangi kejadian kehamilan ektopik (WHO 1985, 1987). FDA sekarang menggolongkan Cu T dan Progestasert sebagai obat. Pabrik harus menyediakan informasi produk untuk dibaca oleh pasien sebelum pemasangan. Tipe AKDR Pada umumnya alat kontrasepsi dalam rahim atau IUD memiliki dua macam tipe, yaitu : (1) Tipe chemically inert, tidak menimbulkan reaksi kimia apapun serta terbuat dari bahan yang tidak bisa diserap, yakni paling sering dari politilen yang diimpregnansi oleh barium sulfat untuk memberikan radiopasitas. (2) Tipe chemically active akan menghasilkan elusi dari alat dengan substansi kimia yang aktif, seperti alat yang mengandung unsur tembaga atau preparat progestasional agent. Jenis IUD bersifat tidak menimbulkan reaksi kimia yaitu bentuk spiral atau Lippes loop pernah popular sebelum ditarik dari pasaran dalam tahun 1985. Meskipun demikian banyak wanita Amerika yang tetap memakai alat kontrasepsi ini yang dipasang sebelum waktu tersebut. 1.



Progestasert



4



Dibuat tahun 1987, berbentuk huruf T bahan ethylene vinyl asetat plastik co-polymer dengan suatu batang vertikal yang berisi 38 mg progesteron dan barium sulfate dalam silicon base. Progesteron dilepas kira-kira 65 μg / hari dalam kavum uteri dalam 1 tahun. Ini tidak nilai progesteron plasma. Alat ini panjang 36 mm, lebar 32 mm dan benang tunggal warna gelap dan hitam yang terdapat pada dasar batang. 2.



Levonorgestrel device (LNg-IUD) Jenis ini serupa dengan Progestasert tetapi mempunyai levonogestrel.



Sekarang digunakan di Eropa dan sedang diuji di AS. Keuntungan utama dapat ditukar hanya sekali 5 tahun dibanding Progestasert tiap tahun. Alat ini melepas levonorgestrel kedalam kavum uteri relatif tetap 20 μg / hari, dimana mengurangi efek sistemik progestin. Bentuk huruf T, struktur polyethylene membungkus batang selinder dari campuran polydimethylsiloxane / levonorgestrel. Membran permiabel membalut campuran secara teratur melepas hormonal. 3.



Copper T 380A Kecil, kerangka dari plastik yang fleksibel gabungan polyethylene dan



barium sulfat, berbentuk huruf T diselubungi oleh kawat halus yang terbuat dari tembaga, total tembaga 380 mm2. Mempunyai 2 benang biru atau putih, digunakan sampai 10 tahun. Bentuk lain ML Cu-175 AKDR lain yang berada di Indonesia adalah NOVA T (Schering) berbentuk huruf Y



Gambar 2 : . Lippes loop dan Cu-7



5



Gambar 3 : T Cu 380 A dan ML Cu-375



Gambar 4 : Copper T 380 A (kiri) dan Progestasert (kanan) Mekanisme Kerja Mekanisme kerja IUD secara kimiawi belum dapat ditentukan dengan tepat. Gangguan terhadap implantasi ovum yang sudah dibuahi tersebut dalam endometrium, tampaknya merupakan kerja kontrasepsi yang menonjol pada alat tersebut (Mishell dan Sulak, 1997). Gangguan tersebut dapat terjadi akibat ditimbulkannya suatu respon inflamasi setempat yang selanjutnya mengakibatkan kerja lisosom pada blastokist dan mungkin pula fagositosis spermatozoa (Alvarez,1988). Yang memberikan dukungan untuk mekanisme kerja semacam itu adalah hasil observasi Buhler dan Papiernik (1983), yang mengemukakan dua kehamilan secara berurutan pada masing-masing dari empat orang wanita yang mengenakan IUD tetapi secara kronis meminum obat-obat anti inflamasi. Logamlogam tertentu, khususnya tembaga, meningkatkan kerja alat kontrasepsi. Sebagai contoh, polietilen bentuk T yang kecil menghasilkan angka kehamilan sekitar 18/100 tahun wanita sebelum dilakukan penambahan pita tembaga yang halus dengan luas permukaan 200mm2 , kemudian angka kehamilan tersebut turun menjadi 2/100 tahun wanita. Kerja yang bersifat lokal dari pada sistemik dari unsur tembaga, tentunya mempunyai makna yang penting karena logam tembaga yang



6



ditempatkan dalam salah satu kornu uteri kelinci dapat mencegah implantasi blatoskit pada kornu tersebut tetap tidak pada kornu yang lain. Pengalaman Lipess dkk.(1978) bahwa pemasangan IUD Copper T atau Cu 7 sampai selama 7 hari sesudah coitus, akan mencegah secara efektif kehamilan sehingga memberikan dukungan yang kuat terhadap konsep yang menyebut bahwa IUD yang mengandung tembaga dapat mengganti blastoskist (Alvarez dkk 1988), menunjukan bahwa sebagian IUD mencegah terjadinya fertilisasi. Jadi IUD menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba Falopii. Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri. AKDR bekerja terutama mencegah sperma dan ovum bertemu, walaupun AKDR membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi, memungkinkan untuk mencegah implantasi tetap dalam uterus. Keuntungan dan Kerugian  Keuntungan Progesteron dan levonorgestrel menurunkan kehilangan darah haid dan dapat digunakan untuk pengobatan menorhagia dan menurunkan dismenorea. LNg-IUD juga dilaporkan menurunkan insiden infeksi pelvis dan digunakan pada wanita fibroid uterus (Toivonen 1991, Hurk dan O’Brien 1999). 



Sebagai kontrasepsi efektivitasnya tinggi, IUD Cu-T 380A sangat efektif  0.6-0.8 kehamilan/100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125-170 kehamilan), bandingkan Prosgestasert 2.0 kehamilan / 100 wanita pengguna tahun pertama.







IUD dapat efektif segera setelah pemasangan.







Metode jangka panjang (10 tahun proteksi dari CuT-380A dan tidak perlu diganti).







Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat-ingat.







Tidak mempengaruhi hubungan seksual.







Meningkatkan kenyamanan seksual karena tidak perlu takut untuk hamil







Tidak ada efek samping hormonal dengan Cu T (CuT-380A)







Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI.



7







Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus (apabila tidak ada infeksi).







Dapat digunakan sampai menopause (1 tahun atau lebih setelah haid terakhir).







Tidak ada interaksi dengan obat-obat.







Membantu mencegah kehamilan ektopik. Idealnya, sebuah alat kontrasepsi IUD begitu dimasukan kedalam rahim



akan memberikan perlindungan yang lengkap terhadap kehamilan, tidak akan terlepas keluar secara spontan serta tidak perlu dikeluarkan karena menimbulkan efek yang merugikan, dan setelah alat tersebut dikeluarkan untuk memungkinkan kehamilan yang dirancanakan, tidak akan mengakibatkan perubahan dengan cara apa pun yang membahayakan kehamilan.  Kerugian 1. Gejala kram uterus dan perdarahan Perdarahan cendrung terjadi segera setelah pemasangan IUD dan kemudian bertahap selama periode waktu yang bervariasi. Dengan hanya mempertimbangkan alat tanpa medikasi, semakin kecil alat tersebut semakin kecil pula kecendrungan timbulnya kram serta perdarahan, tetapi semakin besar kemungkinan terjadinya kehamilan dengan IUD in situ atau terutama kehamilan setelah ekspulsi spontan. Sebaliknya, semakin besar dan semakin kaku alatnya, semakin rendah kemungkinan terjadinya ekspulsi dan kehamilan tetapi semakin besar kecendrungan timbulnya kram yang mengganggu serta perdarahan. Terapi dapat anti inflamasi nonsteroid agen 1 jam setelah pemasangan. 2. Menorrhagia. Kehilangan darah dengan mensturasi umumnya meningkatkan 2 kali bila menggunakan Cu T 380A sehingga menyebabkan anemia defisiensi besi yang berat. Karena itu, pemeriksaan setahun sekali terhadap kadar hemoglobin atau hematokrit pada wanita yang menggunakan IUD disamping pemeriksaan pada saat timbul keluhan mensturasi yang berat, merupakan tindakan yang bijaksana. Komplikasi ini



8



kira-kira 10-15 % wanita yang menggunakan Cu T yang kemudian dibuka kembali. Preparat antifibrinolitik seperti asam aminokaproat dan asam traneksamat pernah digunakan oleh sebagian dokter untuk mengurangi pendarahan uterus yang berlebihan akibat pemasangan IUD. Alasan untuk membenarkan tindakan diatas adalah hambatan terhadap aktivasi plasminogen yang ditimbulkan oleh preparat tersebut. Hanya sayangnya, obat-obat ini terbukti bersifat trombogenik selain antifibrinolitik dan dalam pengobatan dengan menggunakan preparat tersebut pernah dilaporkan terjadinya trombosis serebri yang fatal (Agneli dkk.1982). 3. Infeksi Infeksi pelvis, termasuk abortus septik, kalau dicurigai ada kemungkinan ada infeksi IUD harus dikeluarkan dan wanita yang menggunakan diobati dengan antibiotik yang efektif. Ia harus diobservasi dengan ketat karena pernah terjadi beberapa kematian akibat sepsis yang berhubungan dengan penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim. -



Wanita yang dapat menggunakan IUD







Usia reproduktif.







Keadaan nullipara.







Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang.







Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi.







Setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya,







Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi







Resiko rendah dari IMS.







Tidak menghendaki metode hormonal.







Tidak menyukai untuk mengingat-ingat minum pil setiap hari.







Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari senggama. Pada umumnya Ibu dapat menggunakan AKDR Cu dengan aman dan



efektif. AKDR dapat digunakan pada ibu dalam segala kemungkinan keadaan misalnya :



9







Perokok.







Paska keguguran atau kegagalan kehamilan apabila tidak terlihat adanya infeksi







Sedang memakai antibiotika atau antikejang







Gemuk ataupun yang kurus







Sedang menyusui.



-



Dalam keadaan seperti di bawah ini juga dapat menggunakan AKDR:







Penderita tumor jinak payudara.







Penderita kanker payudara







Pusing-pusing, sakit kepala







Tekanan darah tinggi







Varises di tungkai atau di vulva







Penderita penyakit jantung (termasuk penyakit jantung katup dapat diberi antibiotika sebelum pemasangan AKDR)







Pernah menderita stroke







Penderita diabetes







Penderita penyakit hati atau empedu







Malaria







Skistosomiasis (tanpa anemia)







Penyakit Tiroid







Epilepsi







Nonpelvik TBC







Setelah kehamilan ektopik







Setelah pembedahan pelvik



Kontraindikasi Pemasangan AKDR



10



-



Relatif







Mioma uteri dengan adanya perubahan bentuk rongga iterus







Insufisiensi serviks uteri







Uterus dengan parut pada dindingnya, seperti pada bekas SC, enukleasi mioma dan sebagainya



 -



Kelainan jinak serviks uteri, seperti erosio porsiones uteri Mutlak







Kehamilan







Adanya infeksi yang aktif pada traktus genitalis







Adanya tumor ganas pada traktur genitalis







Adanya metroragia yang belum disembuhkan







Pasangan yang tidak lestari







Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm.



Waktu penggunaan  Setiap waktu dalam siklus haid, yang dapat dipastikan pasien tidak hamil.  Hari pertama sampai ke-7 siklus haid.  Segera setelah melahirkan. selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pasca persalinan, setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amenorea laktasi (MAL). Perlu diingat, angka ekspulsi tinggi pada pemasangan segera atau selama 48 jam pascapersalinan.  Setelah menderita abortus(segera atau dalam waktu 7 hari) apabila tidak ada gejala infeksi..  Selama 1 sampai 5 hari setelah senggama yang tidak dilindungi. Pemasangan dan pencabutan AKDR Sebagian klinik yang memberikan pelayanan kesehatan perimer dapat memberikan pelayanan AKDR dengan fasilitas yang dimilikinya. Fasilitas ruangan



11



dan instrumen dasar klinik KB untuk pemasangan dan pencabutan. Yang perlu diperhatikan adalah pencegahan infeksi.



Pemasangan :



Gambar 5 : Teknik pemasangan AKDR



A. AKDR dimasukkan ke dalam tabung penyalur. Benang diposisikan ke dalam celah dari bawah dan tabung penyalur didorong masuk ke dalam uterus mendekati serviks.



12



B. Tabung penyalur dipegang dengan stabil, dan lengan AKDR dilepaskan dengan menarik slider ke bawah C. AKDR dipandu masuk ke dalam uterus sehingga flange menyentuh serviks. D. AKDR dilepaskan dengan memegang tabung penyalur pada posisi dan menarik slider ke bawah. Tabung penyalur dikeluarkan dan benang akan lepas otomatis.



Pencabutan :



Gambar 6 : Teknik pencabutan IUD Dilakukan dengan jalan menarik benang AKDR yang keluar dari ostium uteri eksternum dengan dua jari, dengan pinset, atau dengan cunam. Normalnya, benang berada di dekat seviks, lalu benang tersebut ditarik klem/pinset.



13



BAB III KONTRASEPSI MANTAP



Dalam pelaksanaan kontap ada 3 prosedur yang harus dilalui, yaitu, prosedur pra-tindakan, saat tindakan, dan pasca tindakan. A. PROSEDUR PRA-TINDAKAN KONTAP Sebelum melakukan prosedur kontap, terlebih dahulu harus dilakukan konseling terhadap akseptor. Konseling bertujuan membantu akseptor kontap memperoleh informasi lebih lanjut mengenai kontap dan pengertian yang lebih baik terhadap dirinya, keinginannya, sikapnya, kekhawatirannya dan sebagainya dalam usaha untuk memahami dan mengatasi permasalahan yang sedang dihadapinya. Bentuk konseling yang dilakukan berupa percakapan antara konselor dan akseptor dengan persyaratan tertentu. Konseling pratindakan kontap secara khusus bertujuan untuk : a. Membantu suami isteri untuk memilih salah satu cara kontrasepsi yang paling baik digunakan mereka dalam kurun reproduksinya. b. Mengenal dan menghilangkan keragu-raguan atau kesalahpahaman mengenai kontap itu sendiri. c. Menjamin bahwa pilihan untuk memilih kontap sebagai kontrasepsi bagi dirinya benar-benar sukarela tanpa paksaan.



14



d. Memberikan informasi mengenai tata cara pelaksanaan kontap itu sendiri, termasuk pengisian permohonan dan persetujuan untuk dilaksanakannya kontap pada dirinya, prosedur operasinya dan follow up-nya. Akseptor kontap juga harus memenuhi syarat-syarat menjadi akseptor yaitu syarat sukarela, syarat bahagia dan syarat medik.



1. Syarat sukarela terpenuhi bila, a. Bahwa pada saat ini selain kontap masih ada kontrasepsi lainnya yang dapat digunakan untuk menjarangkan kehamilan, tetapi mereka tetap memilih kontap untuk menciptakan keluarga kecil. b. Telah dijelaskan bahwa kontap merupakan tindakan bedah dan setiap tindakan bedah selalu ada resikonya, walaupun dalam hal ini kecil, tetapi mereka yakin akan kemampuan dokter untuk melaksanakannya, dan faktor risiko dianggap oleh mereka hanya sebagai faktor kebetulan saja. c. Bahwa kontap adalah kontrasepsi permanen dan tidak dapat dipulihkan kembali, oleh karena itu mereka sulit untuk mempunyai keturunan lagi, tetapi mereka dengan sadar memang tidak ingin untuk menambah jumlah anak lagi selamanya. d. Bahwa mereka telah diberi kesempatan untuk mempertimbangkan maksud pilihan kontrasepsinya, tetapi tetap memilih kontap sebagai kontrasepsi mereka. 2. Syarat bahagia terpenuhi bila diketahui suami-isteri ini terikat dalam perkawinan yang sah, harmonis, dan telah mempunyai sekurang-kurangnya 2 orang anak hidup, dengan umur anak terkecil 2 tahun dan umur isteri sekurangkurangnya 25 tahun. 3. Syarat medik terpenuhi melalui riwayat medik, pemeriksaan fisik, ginekologik dan laboratorik. Syarat ini akan dijelaskan pada bagian kontrasepsi mantap. Indikasi Kontap :



15



1. Indikasi medis terdiri dari indikasi mutlak yaitu wanita dengan penyakit berat seperti penyakit jantung, penyakit ginjal kronis dan hipertensi serta indikasi relatif seperti cacat bawaan , psycose dan kanker mammae 2. Sosio ekonomis yaitu wanita dari golongan sosial ekonomi rendah yang telah mempunyai anak banyak, sehingga jika jumlah anak bertambah akan menimbulkan persoalan 3. Atas permintaan, di beberapa negara ada anggapan bahwa suami istrilah yang berhak menentukan jumlah anak yang di inginkan, bahkan ada yang sama sekali tidak menginginkan anak. Di Indonesia yang menjadi pegangan adalah hukum 100, yaitu jumlah perkalian umur ibu dan jumlah anak. Jika lebih 100 maka sudah indikasi untuk melakukan sterilisasi asalkan anak terkecil sudah berusia lima tahun. Indikasi - usia > 26 tahun



Kontraindikasi - hamil



- paritas > 2



- perdarahan vaginal yang belum



- yakin telah mempunyai



terjelaskan



besar keluarga sesuai



- infeksi sistemik atau pelvik yang



dengan kehendaknya



akut



- pada kehamilannya



- tidak boleh menjalani proses



akan menimbulkan risiko



pembedahan



kesehatan yang serius



- kurang pasti mengetahui



- pasca persalinan



keinginannya untuk fertilitas di



- pasca keguguran



masa depan



- paham dan secara



- belum memberikan persetujuan



sukarela setuju dengan



tertulis



prosedur ini B. PROSEDUR TINDAKAN KONTAP Saat pelaksanaan tindakan kontap, konseling perlu dilakukan pada akseptor. Konseling selama tindakan kontap secara khusus bertujuan untuk,



16



a. Meningkatkan keyakinan dan membantu menenangkan calon akseptor untuk mempermudah tindakan kontap. b. Menenangkan pasangan dan anggota keluarga lain yang ikut mengantarkan atau menemani calon akseptor. C. PROSEDUR PASCA TINDAKAN KONTAP Sesudah pelaksanaan tindakan kontap, konseling perlu dilakukan dengan tujuan, a. Mengenal dan menghilangkan kesalahpahaman yang dikaitkan dengan tindakan kontap yang diperolehnya. b. Membantu meningkatkan keyakinan dan penerimaaan akseptor akan pelayanan kontap yang diperolehnya. Pasien yang telah kontap dianjurkan untuk melakukan kunjungan ulang. Waktu kunjungan ulang pertama dilaksanakan pada minggu pertama sampai kedua pasca operasi. Waktu kunjungan ulang berikutnya yaitu 1 bulan sampai 3 bulan pasca operasi dan selanjutnya 6 bulan sampai 12 bulan pasca operasi. Pada setiap kunjungan ulang lakukanlah anamnesis yang meliputi kesehatan umum, adanya demam, rasa nyeri, adanya perdarahan dari bekas operasi atau alat kelamin. Pada bulan-bulan berikutnya dapat ditanyakan sikap mereka terhadap kontap, perasaannya saat senggama, kejiwaannya dan pola haidnya. Pemeriksaan fisik perlu dilakukan pada luka bekas operasi, pemeriksaan kesehatan umumnya dan pemeriksaan ginekologik. Semua data mulai dari kunjungan pertama sampai kunjungan ulang harus dicatat pada status khusus untuk menjamin mutu pelayanan kontap itu sendiri di samping dapat pula digunakan untuk pendidikan dan penelitian. Isi catatan medik tersebut sebaiknya memuat : a. Identitas calon peserta suami atau isteri b. Surat permohonan dan persetujuan kontap dari calon akseptor dan saksi-saksi. c. Pemeriksaan fisik calon akseptor termasuk riwayat medik dan laboratorium. d. Laporan prosedur pembedahan dan pasca bedah e. Catatan kunjungan ulang f. Laporan komplikasi



17



D. KONTRASEPSI MANTAP WANITA / MEDIS OPERATIF WANITA (MOW) Dasar pelaksanaan kontap wanita adalah oklusi tuba Fallopii sehingga spermatozoa dan ovum tidak dapat bertemu. Untuk memperoleh hal tersebut diperlukan 2 langkah tindakan yaitu, 1. Mencapai Tuba Fallopii Dapat dilakukan dengan cara: a. Abdominal/ Transabdominal:  Laparatomi  Mini laparatomi  Laparoskopi b. Vaginal/Transvaginal  Kolpotomi  Kuldoskopi c. Transservikal/Transuterin  Histeroskopi  Blind delivery 2. Oklusi/penutupan Tuba Fallopii a. Tempat oklusi Tuba Fallopii : infundibulum (bag. Distal), ampulla (bag. Tengah), intersisial (dekat utero-tubal junction) b. Cara oklusi Tuba Fallopii : ligasi, elektro koagulasi, termo regulasi, cincin, zat-zat kimia, solid plugs, fimbriotexy, ovariotexy, dan sinar laser.



1. KONTAP ABDOMINAL/TRANSABDOMINAL Laparatomi Laparatomi saja untuk kontap wanita tidak dianjurkan karena diperlukan insisi yang panjang dan anestesi umum atau spinal. Laparatomi hanya diperlukan bila cara-cara kontap lainnya gagal atau timbul komplikasi sehingga memerlukan insisi yang lebih besar. Atau pada keadaan-keadaan lain, jika kontap bukan merupakan



18



operasi utama, tetapi sebagai pelengkap misalnya pada sectio cesarea, KET, dan lain-lain. Mini Laparatomi Mini-Lap dapat dilakukan dengan cara, 1. Sub-umbilikal/infra-umbilikal post partum 2. Mini-Lap Suprapubis/ Mini-Pfannenstiel post abortus atau interval. Keuntungan Mini-Laparatomi: a. Mudah dipelajari b. Dapat dikerjakan oleh setiap tenaga medis yang memiliki dasar-dasar ilmu bedah c. Hanya memerlukan alat-alat sederhana, dan tidak mahal terutama alat-alat bedah standar. d. Kompilkasi hanya komplikasi minor e. Dapat dilakukan segera setelah melahirkan. Kerugian mini-lap: a. Waktu operasi sedikit lebih lama dibandingkan dengan laparoskopi rata-rata memerlukan 10-20 menit. b. Sukar pada wanita yang sangat gemuk bila ada perlekatan-perlekatan pelvis atau pernah mengalami operasi pelvis. c. Meninggalkan luka parut kecil yang masih dapat terlihat. d. Rasa sakit abdomen yang sangat singkat karena luka insisi terjadi pada 50% wanita. e. Angka kejadian infeksi luka operasi lebih tinggi dibandingkan dengan laparoskopi. Laparaskopi Laparoskopi pemeriksaan



(peritoneoskopi



endoskopik



dari



atau bagian



celioskopi) dalam



adalah



rongga



suatu



peritoneum



tindakan dengan



memasukkan alat laparoskop melalui dinding abdomen. Kontrasepsi mantap melalui laparoskopi merupakan gabungan dari dua tindakan yaitu : laparoskopi dan oklusi tuba Falopii. Oklusi tuba Falopii adalah ligasi atau pengikatan tuba Falopii untuk mencegah perjalanan dan pertemuan spermatozoa dan ovum. Dengan cara laparoskopi dapat



19



dilakukan sterilisasi dengan kauter atau tubal band. Disamping itu keuntungan cara ini adalah cepat sehingga sangat bermakna jika calon akseptor banyak, luka bekas tidakan kecil (1 -1,5 cm), penderita tidak perlu di rawat dan tidak perlu biaya yang banyak, serta angka komplikasi rendah. Kerugiannya adalah butuh keterampilan penggunaan alat dan pemeliharaan alat yang mahal. Laprocator adalah suatu laparoskop khusus yang di buat untuk oklusi tuba dengan falope ring dengan harga yang lebih murah di banding laparoskop standar.



Gambar 7 : Laprokator Perawatan post laparoskopi : a.



Segera tanda vital di pantau



b.



Ambulasi dini, 4-8 jam dapat pulang



c.



Diet biasa



d.



Luka jangan basah



e.



Medikamentosa : antibiotik dan analgetik Tiap prosedur laparoskopi mempunyai risiko komplikasi walupun angka komplikasi tersebut hanya berkisar 1-6 %, antara lain : 1. Saat prosedur neurolept analgesia : empisema mediastinalis, cardiac arritmia 2. Saat prosedur pneumo-peritoneum : emboli gas, emphisema, perubahan keseimbangan gas darah.



20



3. Saat prosedur memasukan trokar, oklusi tuba dan manipulasi uterus : refleks vaso vagal, perdarahan, laserasi, perforasi, perlukaan organ abdomen dan luka bakar 4. Saat post operatif : infeksi, terutama jika terjadi perlukaan usus. Angka kegagalan laparoskopi untuk kontap wanita : 0,2 – 1,3 per 100 wanita. Penyebabnya antara lain:  Pasien sudah hamil saat di lakukan kontap ( kehamilan fase luteal), sebaiknya kontap dilakukan pada fase pertama dari siklus haid terutama setelah selesai haid.  Kesalahan dalam melakukan oklusi, dimana tidak tuba yang teroklusi  Kegagalan alat  Reanastomosis spontan dari tuba Falopii  Fistula tuba Falopii 2. KONTAP VAGINAL/ TRANSVAGINAL Kolpotomi 1. Kolpotomi Posterior = Culdotomy Cara ini yang sering dipakai. Cul-de-sac atau cavum douglas yang terletak antara dinding depan rektum dan dinding belakang uterus, dibuka melalui vagina untuk sampai pada tuba Fallopii. 2. Kolpotomi Anterior Sudah jarang dilakukan lagi pada saat sekarang (di Jepang yang masih suka melakukannya). Tuba Fallopii dicapai melalui peritonium vesiko-uterina. Di buat insisi vertikal pada fornik anterior vagina, kandung kencing didorong, peritoneum dibuka, kemuadian uterus diputar sehingga terlihat tuba Fallopii. Cara ini sulit dan risiko perlukaan kandung kencing lebih besar dibandingkan dengan kolpotomi posterior. Cara ini berguna pada kasus-kasus tertentu, seperti bila ada sistokel, dilakukan kolpotomi anterior untuk kontap sambil sekaligus memperbaiki sistokelnya.



21



Komplikasi yang sering terjadi yaitu perdarahan, infeksi, perlukaan rectum, gejala tromboemboli, komplikasi paru-paru, perlukaan cervik, robekan atau perdarahan dari ovarium dan salfingitis. Angka kegagalan 0-5,2% yang tergantung dari pada saat dilakukannya operasi, apakah post-abortus, post partum atau prosedur interval. Seleksi calon akseptor harus dilakukan dengan baik: vagina yang pendek/dangkal, relaksasi pelvis yang baik dan sebelumnya tidak pernah mengalami Pelvic Inflamantory Disease. Angka kegagalan 0-2 % disebabkan sudah hamil pada saat operasi, rekanalisasi tuba Fallopii, dan fistula tuba Fallopii. Bila terjadi kehamilan selalu pikirkan kejadian kehamilan ektopik.



Keuntungan Kuldoskopi, antara lain : a. Tidak meninggalkan bekas luka parut eksternal b. Hanya memerlukan neurolept-analgesia+ anestesi lokal c. Dapat dikerjakan secara rawat jalan. d. Peralatan lebih sederhana dan lebih murah dibandingkan dengan laparoskopi e. Waktu operasi kira-kira 10 menit atau kurang bila sudah terampil f.



Komplikasi dan morbiditas rendah.



g. Tidak memerlukan pneumo-peritoneum buatan. h. Elektrokoagulasi jarang dikerjakan. Kerugian Kuldoskopi: posisi akseptor pada posisi lutut-dada yang mungkin kurang menyenangkan baginya.



3. KONTAP TRANSSERVIKAL/ TRANSUTERIN Merupakan metode kontrasepsi non-chirurgis dimana oklusi tuba Fallopii dilakukan melalui serviks uteri. Metode ini umumnya masih dalam tahap eksperimental. Akhir-akhir ini menjadi perhatian karena dapat menarik perhatian wanita lebih banyak karena non-operatif dan dapat dilakukan dengan aman oleh tenaga medis yang sudah terlatih.



22



Histeroskopi Prinsip sama dengan laparoskopi, namun tidak dipakai trokar, tetapi suatu vacum cervikal adaptor mencegah keluarnya gas pada saat dilatasi serviks/ cavum uteri. Alat histeroskop ada 2 macam: 1. Kontak histeroskop 2. Panoramik histeroskop Dengan



kemajuan



teknologi



alat-alat



kedokteran,



ukuran



alat-alat



histeroskop saat ini sudah lebih kecil, dengan diameter 3-4 cm untuk histeroskopnya sendiri dan 5-7 mm untuk tabung-tabung histeroskopnya sehingga tidak diperlukan dilatasi canalis cervicalis. Keuntungan histeroskopi: tidak diperlukan insisi dan dapat secara rawat jalan karena prosedurnya cepat/ singkat. Kerugian histeroskopi, antara lain: a. Risiko perfusi uterus dan luka bakar (pada elektro-koagulasi) b. Angka kegagalan tinggi c. Risiko kehamilan ektopik/kehamilan cornu d. Sering timbul kesulitan teknis dalam mencari lokasi orificium tuba e. Oklusi tuba Fallopii mungkin tidak segera efektif. Blind Delivery (tanpa melihat langsung) Pada cara ini operator tidak melihat langsung ke dalam cavum uteri untuk melokalisir orificium tubae. Alat yang dipakai : kateter, cannula, dan tabung suntik. Zat-zat kimia untuk oklusi tuba Fallopii dalam bentuk cair, pasta atau padat, dimasukkan ke dalam kateter, cannula atau pipa/ tube lalu didorong dengan alat pendorong atau dengan pompa yang khusus dibuat untuk prosedur ini. Umumnya diperlukan lebih dari 1 aplikasi pemberian zat-zat kimianya yaitu dapat sampai tiga kali pemberian dengan interval misalnya satu minggu atau satu bulan. Keuntungan metode blind delivery : pelaksanaan mudah dan dapat secara rawat jalan.



23



Kerugian metode blind delivery: 1. Kebanyakan kurang efektif setelah satu kali pemberian, sehingga akseptor perlu datang kembali untuk pemberian-pemberian selanjutnya. 2. Beberapa zat kimia sangat toksik terhadap jaringan, sehingga mempunyai risiko merusak jaringan-jaringan di sekitarnya. 3. Daya kerja zat-zat kimia irreversible. 4. Dosis zat-zat kimia tidak selalu dapat diketahui/diramalkan.



TINDAKAN OKLUSI TUBA FALLOPII 1. Ligasi tuba Fallopi Pengikatan tuba Fallopii untuk mencegah perjalanan dan pertemuan spermatozoa dan ovum merupakan salah satu cara oklusi tuba Fallopii yang paling tua. Tehnik ligasi tuba Fallopii: a. Ligasi biasa Jarang dikerjakan lagi karena angka kegagalannya tinggi. Pernah dicoba untuk ligasi 2 ikatan tetapi menyebabkan terjadinya hidrosalpinx diantara kedua ikatan sehingga cara dengan dua ikatan ini tidak dipakai lagi. b. Ligasi + penjepitan tuba Fallopii (Teknik Madlener) Bagian tengah tuba Fallopii diangkat sehingga membentuk suatu loop. Dasar dari loop dijepit dengan klem kemudian diikat dengan benang yang tidak diserap. Kadang dilakukan modifikasi Medlener di mana bagian atas loop dipotong. Teknik madlener sekarang sudah jarang dikerjakan. Angka kegagalan tinggi (1-2%) c. Ligasi + pembelahan/ pembagian + penanaman 1. Teknik Irving Tuba Fallopii diikat pada 2 tempat dengan benang yang dapat diserap kemudian dibagi diantara kedua ikatan. Ujung/ puntung proximal ditanamkan ke dalam miometrium uterus. Ujung/ puntung distal ditanamkan



24



ke dalam mesosalpinx. Hampir 100% cara ini efektif hanya saja pengerjaannya sulit. 2. Teknik Wood Suatu cara bedah-mikro dikerjakan pertama kali oleh Wood di Australia (1973) sangat efektif dan potensi reversibilitas tinggi. Cara ini disebut atraumatic midampullary sterilization. Teknik Wood: pars ampularis tuba Fallopii dibelah/dibagi, kedua ujung/puntung yang dibelah/dibagi dengan benang yang dapat diserap, ujung/puntung medial ditanamkan ke dalam yang dibuat di dalam mesosalpinx. 3. Teknik Cooke Suatu segmen tuba Fallopii dijepit dan dirusak, kemudian ujung proximal ditanamkan ke dalam ligamentum rotundum. d. Ligasi + reseksi 1. Salpingektomi Salpingektomi sebagai suatu cara kontap-wanita yang biasa/ rutin, tidak/ jarang dikerjakan, karena prosedurnya luas, reversibilitas tidak ada dan morbiditas lebih tinggi. Sangat efektif (Angka kegagalan 0-1,9%), dapat dilakukan transabdominal atau transvaginal dan irreversibel. 2. Teknik Pomeroy Merupakan tehnik kontap-wanita yang paling sering dikerjakan . Bagian tengah tuba Fallopii dijepit dengan klem lalu diangkat sehingga membentuk suatu loop. Dasar loop diikat dengan benang yang dapat diserap (plain catgut). Bagian loop di atas ikatan dipotong. Dengan diserapnya benang ikatan, maka ujung-ujung/puntung-puntung tuba Fallopii akan saling terpisah/menjauh. Teknik Pomeroy memusnahkan tuba Fallopii sepanjang kurang lebih 3-4 cm.



25



Gambar 8 : Teknik Pomeroy 3. Teknik Prictchard’s = Parkland Suatu segmen kecil dari tuba Fallopii dipisahkan dari mesosalpinx. Masingmasing ujung dari segmen tersebut diikat dengan benang chromic kemudian dipotong di antara kedua ikatan dan segmen tuba Fallopii dibuang. Tehnik ini banyak dipakai di Amerika Serikat.



Gambar 9 : Teknik Parkland 4. Fimbriektomi Kroener Bagian 1/3 distal dari tuba Fallopii diikat dengan 2 ikatan benang silk dan ujung fimbriae di eksisi, teknik ini sangat efektif sebagai prosedur interval. Pada teknik ini tidak didapatkan gangguan suplai darah overium. Hampir 100%



efektif



sebagai



prosedur



interval,



mudah



dikerjakan



baik



transabdominal maupun transvaginal. e. Ligasi + reseksi + Penanaman 1. Reseksi Cornu



26



Merupakan prosedur ekspansif yang memerlukan laparotomi. Uterotubal junction junction diikat dengan benang yang dapat diserap. Insisi tuba Fallopii proksimal dari ikatan, membebaskannya dari mesosalpinx, kemudian membuang 1 cm dari tuba Fallopii. Miometrium uterus disekitarnya di eksisi berbentuk baji (wedge excision) dan bagian proximal dari segmen distal tuba Fallopii ditanam ke dalam ligamentum latum. Angka kegagalan cukup tinggi (2.8-3.2%) 2. Teknik Uchida Larutan garam fisiologis-adrenalin (1:1000) disuntikkan di bawah serosa pars ampularis, sehingga terjadi spasme vaskuler lokal dan pembengkakan dari mesosalpinx, dan terjadi pemisahan dari permukaan serosa dengan bagian muskularis tuba. Serosa diinsisi dan dibebaskan di belakang. Segmen sepanjang 5 cm dari bagian proximal tuba Fallopii diputuskan/dipotong, ujung/tunggul yang pendek diikat dengan benang yang tidak diserap, dan segmen tuba Fallopii dibuang. Pinggir insisi serosa dikumpulkan sekitar ujung distal tuba Fallopii dan diikat secara ikatan-rangkaian-kantong sehingga tuba Fallopii ditinggalkan menonjol ke dalam cavum abdomen. Sangat efektif namun sukar mengerjakannya. 2. Elektrokoagulasi/ Termokoagulasi/Fulgurasi Tindakan membakar suatu segmen dari tuba Fallopii dengan arus listrik frekuensi tinggi atau dengan panas sehingga terjadi oklusi tuba. Biasanya dikerjakan pada kontap wanita interval dengan alat endoskop. 3.Termokoagulasi Merusak tuba Fallopii dengan panas sehingga shock dan luka bakar elektrik tidak terjadi pada jaringan atau organ lain. Thermo-koagulasi belum banyak dipakai dan efektivitasnya masih belum diketahui dengan jelas. Dilakukan dengan cara koagulasi, koagulasi + pembagian (division) dan koagulasi + eksisi segmen tuba Fallopii. Sangat efektif, angka kegagalan 0,1-2%. 4. Tubal Clips



27



Metode ini mudah mengerjakannya, morbiditas rendah dan potensi reversibilitasnya tinggi. Namun metode ini jarang dipakai karena angka kegagalannya cukup tinggi. Tubal clips dipasang pada istmus tuba follopii, 2-3 cm dari uterus, melalui laparatomi, laparoskopi, kulpotomi atau kuldoskopi. Tubal clips menyebabkan kerusakan yang lebih sedikit/kecil pada tuba Fallopii (kurang dari 4 mm). 5. Tubal Bands/Tubal Ring/ Falope ring/Yoon Band/Silastic Band Berbentuk cincin silikon berdiameter dalam 1 mm, yang setelah dipasang dengan aplikatornya akan kembali 90-100% ke ukuran aslinya saja tidak teregang lebih dari 6 mm. Dapat dipakai pada mini-lap, laparoskopi dan cara transvaginal dan dipasang pada ampula atau ampullary istmic junction, 2-3 cm dari uterus. Angka kegagalan rendah (0,3%) dan potensi reversibilitas besar.



Gambar 10 : Silastic Band (Falope Ring) 6. Zat-zat kimia Zat-zat kimia dalam bentuk cairan, pasta atau padat dimasukkan melalui serviks ke dalam uterotubal junction dan dapat divisualisasi secara langsung dengan histeroskopi atau blind delivery. Syarat-syarat zat kimia: sedapatnya diberikan dalam 1 kali pemberian, efektif 100%, non toxic, murah, tersedia setiap saat. Terbatas pada tuba Fallopii jangan tumpah ke dalam rongga abdomen (intraperitoneal spillage), tidak menyebabkan rasa sakit, stabil dengan masa kerja tak terbatas. Zat kimia yang telah diteliti untuk kontap wanita adalah phenol, quinacrine dan methyl cyanoacrylate.



28



EFEK SAMPING JANGKA PANJANG KONTAP WANITA 1. Perubahan Hormonal Telah diselidiki efek kontap wanita terhadap umpan balik hormonal antara kelenjar hipofisis dan kelenjar gonad ditemukan bahwa kadar FSH, LH, Testosterone dan esterogen tetap normal setelah kontap wanita. 2. Pola Haid Penelitian WHO tidak menemukan adanya perubahan dalam jumlah darah sebelum dan sesudah kontap wanita. Penelitian Oxford University Family Planning Program menunjukkan sedikit bertambahnya gangguan haid sifat dasar problem perdarahan tidak terpengaruh. 3. Masalah Ginekologis Penelitian menunjukkan bahwa perubahan ginekologis yang selama ini disangka akibat post tubal ligation syndrome tidak benar. 4. Masalah Psikologis Kontap wanita merupakan metode kontrasepsi yang permanen yang hanya mempengaruhi kemampuan menjadi hamil, dan tidak mempengaruhi aspekaspek kehidupan seksual maupun emosional. Hasil penelitian menunjukkan variasi