Analisa Data-Evaluasi Laporan Kasus [PDF]

Citation preview

No



DATA



1.



DS :ibu klien mengatan anaknya Demam, Sesak, Batuk DO :k/u :lemah - Kesadaran Apatis - Mukosa bibir kering - Klien tamapak sesak - Terlihat nafas cuping hidung - TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m



2.



DS :ibu klien mengatakan anaknya batuk dan sesak yang tak kunjung henti dan ibu klien juga mengatakan anaknya masih sesak DO : k/u :lemah - Klien tampak sesak - klien tampak batuk - terdapat nafas cuping hidung - TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m



ANALISA DATA ETIOLOGI Ekstrapasasi caira sirosa ke dalam alveoli



PROBLEM Gangguan pola nafas



Terbentuknya eksudat dalam alveoli 02 ke vena alveolar kapiler terhambat Hipoksimea Kerusakan jaringan paru Gangguan pola nafas



Bakteri ,virus



Bersihan jalan nafas tidak



peradangan alveolus (parenkim paru) Ekstrapasasi caira sirosa ke dalam alveoli Bersihan jalan nafas tidak efektif



efektif



3.



DS :ibu klien mengatakan anaknya sering BAB spontan dengan frekuensi ± 4-8x/hari dengan kostensi lembek,mual muntah 3 x/hari DO :k/u lemah - BAB 4-8x/hari - Konsitensi lembek dan cair - Warna hitam kecoklatan - Volume ± 70 cc - Mata klien cowong - Turgor kkuit lebih dari 2 detik - Klien tampak lemas - Hasil Lab natrium 133 mmol/L - Kalium (K) 2,65 mmol/L - Klorida (Ci) 96 mmol/L - TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m



Masuknya makanan yang terkontaminasi oleh bakteri, virus dan parasit



Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit



Infeksi pada mukosa usus Makanan tidak adapt diserap dan tekanan osmotik dalam ronggga usus meningkat Pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus Isi usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkanya Diare Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit



 Diagnos Keperawatan  Pola



nafas



tidak



efektif



berubungan



dengan



kerusakan pertukaran gas  Bersihan jalan nafas tidak efektifan berhubungan dengan penumpukkan sekret pada jalan napas  Gangguan



keseimbangan



berhubungan dengan diare



cairan



dan



elektrolit



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama px : An”A” No Dx keperawatan 1 Pola nafas tidak efektif berubungan dengan kerusakan pertukaran gas



Ruangan : 7 HCU No Reg :11388452 Tujuan dan Rencanatindakan Rasional kreteria hasil Setelah di Mandiri : lakukan 1. Observasi 1. Untuk tindakan keadaan umum mengetahui keperawatan klien tingkat status selama 3 x 24 perkembangan jamdi harapkan klien pola nafas 2. Observasi 2. Mengetahui klein efektif vital sign perubahan dengan sesering status kreteria hasil muingkin kebutuhan klien : (TD,N,S,RR) 1) RR dalam batas 3. Evaluasi dan normal 3. Observasi : reassessment 2) Suhu tubuh RR, suhu, terhadap dalam suara nafas, tindakan yang batas Saturasi akan/telah normal(36, oksigen dan diberikan. 5ºc-37,5) tanda-tanda Memonitoring 3) Tidak di keefektifan perkembangan temukan jalan napas. keadaan jalan batuk napas guna pedoman tindakan selanjutnya. 4. Lakukan terapi nebilizer /4 jam



4. Untuk mengurangi sesak atau pengenceran dahak



5. Anjurkan keluarga untuk memberikan komppres hangat pada klien jika demam 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat Edukasi : -Berikan pendidikan



5. Kompres hangat akan membantu mengurangi peningkatan suhu tubuh 6. Membantu mempercepat kesembuhan klien -Keluarga mengetahui



kesehatan tentang penyebab demam pada klien dan kluarga 2



Bersihan jalan nafas tidak efektifn berhubunga dengan penumpukkan sekret pada jalan napas



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan bersihan jalan nafas efektik dengan kereteriah hasil : 1) keadaan umum baik 2) RR normal 3) Tidak ada suara nafas tambahan 4) Sesak berkurang 5) Produksi sputum tidak ada



Mandiri : 1. Observasi keadaan umum klien



2. Observasi vital sign sesering muingkin (TD,N,S,RR)



penyebab demam yang di alami oleh klien



1. Untuk mengetahui tingkat status perkembangan klien 2. Mengetahui perubahan status kebutuhan klien



3. Takipnea, pernafasan dangkal, dan 3. Kaji frekuensi gerakan dada atau kedalaman tidak smetris pernafasan dan terjadi karena gerakan dada. peningkatan tekanan dalam paru dan penyempitan bronkus. Semakin sempit dan tinggi tekanan semakin meningkat frekuensi pernafasan. 4. Mempermudah pengenceran dan 4. Lakukan terapi pembuangan nebilizer / 4 secret dengan jam cepat 5. Auskultasi area paru , catat area penurunan atau tidak ada aliran udara 6. Beri oksigen sesuai kebutuhan



5. Suara mengi mengindikasikan terdapatnya penyempitan bronkus oleh sputum 6. pemberian oksigen secara adekuat dapat mensuplai dan



memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadi hipoksia 7. Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian analgetik



3



Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare



setelah dilakukan tindakan perawatan 3 x 24 jam diharapkan cairan dan elektrolit kembali normal dengan kriteria hasil: 1. Memperta hankan kesimban gan cairan 2. Menunjuk an adanya kesimban gan cairan seperti output, urin adekuat, tekanan darah stabil, memberan mukosa bibir lembab, turgor kulit baik



Mandiri : 1. Ukur dan catat stiap 4 jam - Intake dan output cairan Warna muntah, urine dan feses Monitor kulit - Tanda-tanda vital - Monitor IV infus - elektrolit, hematokrit dan hemoglobin Status mental dan berat badan 2. Berikan cairan dan makanan sesuai kebutuhan 3. Berikan pengobatan seperti anti diare dan anti muntah 4. berikan dukungan verbal dalam pemberian cairan 5. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan 6. Ubah posisi



7. Untuk memudah dalam melalukan tindakan dan bemberian obat



1. Menentukan kebutuhan cairan



2. Menentukan kebutuhan makanan dan minuman 3. Menurunkan pergerakan usus 4. Meningkatkan konsumsi makanan yang lebih 5. Meningkatkan nafsu makan 6. Meningkatkan



3. Keluarga klien mengetah ui tanda dan gejala ketidaks eimbanga n cairan dan elektrol it



pasien setiap 4 jam 7. Berikan pendidikan kesehatan tentang Tanda dan gejala dehidrasi Intake an output cairan Terapi yang perlu dilakukan



sirkulasi 7. Meningkatkan informasi dan kerja sama



CATATAN PERKEMBANGAN Nama px : An “A” Ruangan : 7 HCU No Reg : 11388452 NO HARI/ IMPLIMENTASI REPON HASIL TANGGA L/THN 1 Rabu 1. Mengobservasi 1. Klein tampah lemah, 25 keadaan umum klien bibir tampak kering Juni 2018 2. mengobservasi vital sign 2. TTV : sesering muingkin N : 140 (TD,N,S,RR) S : 37,8ºc 14:00 RR : 40 x/m WIB 3. mengobservasi : RR, suara nafas, Satrasi oksigen 3. Klain terpasang dan tanda-tanda oksigen 2 Lpm, RR : 34 keefektifan jalan x/menit, suara nafas napas. :Ronchi, pernafasan cepat 4. Melakukan terapi nebilizer / 4 jam 4. Klien tampak sesak, 5. Anjurkan orang tua dan batuk klien untuk memberikan kompres 5. Orang tua klain mau hangat pada klien melakukan kompres jika demam hangat 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat Edukasi : -Berikan pendidikan kesehatan tentang penyebab demam pada klien dan kluarga



6. Klien mrndapatkan terapi obat : - IV Dexametason 3x1,5 mg -



Paracetamol 3x70 gm ( kalau perlu



PARAF



2



Rabu 25 1. mengobservasi Juni keadaan umum klien 2018 2. mengobservasi vital sign 14.30 sesering muingkin WIB (TD,N,S,RR) 3. mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.



3



Rabu 25 Juni 2018 15.00 WIB



1. Klien tampak lemah dan pucat 2. TTV : N : 140 S : 6,8ºc RR : 40 x/m 3. pernafasan cepat,dangkal, dan gerakan dada tidak semetris



4. melakukan terapi nebilizer / 4 jam



4. Klien tampak sesak



5. mengauskultasi area paru , catat area penurunan atau tidak ada aliran udara



5. Suara nafas Ronchi



6. menberikan oksigen sesuai kebutuhan



6. klien terpasang oksigen 1 Lpm



7. Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian analgetik



7. Klien mrndapatkan terapi obat : - IV Dexametason 3x1,5 mg



1. Mengukur dan 1. Menentukan intake mencatat intake kebutuhan cairan klien dan output cairan. 2. Klien tampak lemah 2. Monitor turgor kulit 3. Ttv : N = 144 3. Mengkaji tandaS = 37 ∘C tanda vital RR= 34 x/menit 4. Mengukur berat 4. Berat badan klien 7000 badan klien kg 5. Memberikan makan



dan 5. Klien diberikan diit susu free lactosa 8x60



cairan sesuai dengan kebutuhan



cc dan tranfusi PRC 60 cc



CATATAN PERKEMBANGAN Nama px : An “A” Ruangan : 7 HCU No Reg : 11388452 NO HARI/ IMPLIMENTASI REPON HASIL TANGGA L/THN 1 Kamis 1. Mengobservasi 1. Keadaan umum klien 26 keadaan umum klien cukup, bibir tampak Juni lembab 2018 2. mengobservasi vital sign 2. TTV : sesering muingkin N : 140 14:00 (TD,N,S,RR) S : 36,8ºc WIB RR : 40 x/m 3. mengobservasi : RR, suara nafas, 3. Klain terpasang Satrasi oksigen oksigen 1 Lpm, RR : 33 dan tanda-tanda x/menit, suara nafas : keefektifan jalan Ronchi, pernafasan napas. cepat 4. Melakukan terapi nebulizer / 4 jam 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat Edukasi : -Berikan pendidikan kesehatan tentang penyebab demam pada klien dan kluarga



4. Klien tampak sesak, RR :33 x/menit 5. Klien mrndapatkan terapi obat : - IV Cefotaxin 3x125g



PARAF



2



Kamis 1. mengobservasi 26 Juni keadaan umum klien 2018 2. mengobservasi vital sign 14.30 sesering muingkin WIB (TD,N,S,RR) 3. mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada. 4. melakukan terapi nebilizer / 4 jam 5. mengauskultasi area paru , catat area penurunan atau tidak ada aliran udara



3



Kamis 26 Juni 2018 15.0 W I B



1. Keadaan Klien cukup dan tidak pucat 2. TTV : N : 140 S : 36,8ºc RR : 40 x/m 3. pernafasan cepat,dangkal, dan gerakan dada tidak semetris 4. Klien tampak sesak RR 33x/m 5. Suara nafas Ronchi



6. menberikan oksigen sesuai kebutuhan



6. klien terpasang oksigen 1 Lpm



7. Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian anatiinflamasi



7. Klien mrndapatkan terapi obat : - IV Cefotaxin 3 x 125 mg - IV Dexametasone 3 x 1,5 mg



1. Mengukur dan mencatat intake dan output cairan. 2. Monitor kulit



1. Keadaan cukup



umun



klien



turgor



2. TTV : N : 140 S : 37 ºc RR : 40 x/m 3. Mengkaji tanda3. Intake : 600 dan output tanda vital : 110 cc 4. Mengukur berat 4. Berat badan klien 3800 badan klien kg 5. Memberikan



5. Klien diberikan diit susu free lactosa 8 x



makan dan cairan sesuai dengan kebutuhan



600 cc dan PRC 60 cc



transfusi



NO 1



TGL/JAM Jum’at 27 Juni 2018



EVALUASI NO.DX Evaluasi I S: orang tua klien mengatakan klien sudah tidak demam, sesak berkurang, batuk berkurang.



14.00 WIB



O:k/u sedang - TTV N : S : RR :



: 140 37,8ºc 40 x/m



A: Masalah teratasisebagian P: intervensi dilanjutkan 1. Mengobservasi keadaan umum klie 2. mengobservasi vital sign sesering muingkin (TD,N,S,RR) 3. Melakukan terapi nebulizer / 4 jam 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terafi obat



II



S: orang tau klien mengatakan, sesak bekurang, batuk berkurang O: Keadaan umum cukup - TTV : N : 140 S : 37,8ºc RR : 40 x/m A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilnjutkan 1. Mengobservasi keadaan umum klie 2. mengobservasi vital sign sesering muingkin (TD,N,S,RR) 3. melakukan terapi nebulizer / 4 jam 4. memberikan oksigen sesuai kebutuhan 5. Kolaborasi dangan dokter dalam pemberian analgetik



PARAF



III



S :orang tua klien mengatakan nutrisi klien meningkat ditandai dengan O : tampak lemah , BAB kurang lebih 5x/hari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir, muntah, Turgor kulit < 2 detik, mulut kering, mata cekung dan keadaan klien cukup - Berat badan meningkat 7000 Kg - TTV : N : 140 x/menit S : 37,8ºc RR : 40 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 1. mengobservasi keadaan umum klien 2. mengobservasi tanda tanda vital 3. mengkaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi 4. menimbang berat badan 5. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemenuhan nutrisi