Analisa Tindakan Keperawatan TTV [PDF]

Citation preview

ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN TEKNIK TANDA-TANDA VITAL ( TTV ) Tugas Mandiri Keperawatan Dasar Profesi (KDP)



Dosen Pembimbing : Ns. NurulAinulShifa, S,Kep., MKM di SusunOleh : KRISMEN PEROS DEMROMJ RIRY NPM : 18190100040



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU TAHUN 2020



ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN



TANDA-TANDA VITAL ( TTV )  Tekanan Darah A.



Definisi Tekanan Darah adalah jumlah tenaga darah yang ditekan terhadap dinding Arteri (pembuluh nadi) saat Jantung memompakan darah ke seluruh tubuh manusia. 



B.



Tujuan Tujuan pengukuran tekanan darah : 1. Untuk mengetahui hasil pengukuran tekanan darah 2. Mengukur tekanan darah secara palpasi maupun auskultasi. 3. Mengamati dan mempelajari pengaruh posisi tubuh terhadap tekanan darah. 4. Mengamati dan mempelajari pangaruh latihan fisik terhadap tekanan darah. 5. Untuk menilai sistem kardiovaskuler.



C.



Indikasi Indikasi pengukuran tekanan darah dengan teknik ambulatori adalah untuk memastikan adanya kasus dan pengobatan tekanan darah tinggi pada:



D.







White Coated Hypertension







Efek Whited Coated Pada Hipertensi Resisten







Hipertensi Terselubung







Hipertensi Dengan Pengobatan Antihipertensi Yang Bekerja Jangka Panjang







Identifikasi Pola Tekanan Darah







Evaluasi Keadaan Khusus







Nocturnal Phenomena







Pasien Gagal Ginjal Yang Menjalani Prosedur Hemodialisa



Masalah keperawatan



Penurunan curah jantung. E.



Rasionalisasi tindakan No 1 2 3 4



Tindakan Rasional Tindakan Observasi tanda-tanda vital khususnya Perbandingan dari tekanan yang tekanan darah meningkat adalah gambaran dari keterlibatan vaskuler Observasi warna kulit dan kelembapan Hal-hal tersebut mengidentifikasikan adanya dekompensasi/penurunan curah jantung Catat adanya edema umum/tertentu Dapat mengidentifikasi gagal jantung, kerusakan ginjal dan vaskuler Beri posisi nyaman Penurunan resiko peningkatan intrakarnial



  F.



Prosedur kerja ALAT Tensimeter Stetoskop Alat tulis Tahap Pra Interaksi Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada Mencuci tangan Membawa alat di dekat pasien dengan benar Tahap Orientasi Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja Membaca tasmiyah mengatur posisi pasien : supinasi Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin Membebaskan lengan pasien dari baju Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri bracialis Meraba denyut arteri bracialis Meletakkan diafragma stetoskop di atas arteri tersebut



Memenutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri atau palpasi denyut arteri sampai tidak teraba denyutan kemudian pompa lagi untuk menaikan tekanan 20-30 mmHg Bila sulit pompa manset hingga tak tengan nadi dan naikan air raksa dengan batas tekanan darah normal ditambah 20-30 mmHg Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air raksa atau jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga bunyi terakhir ( diastole) sampai tekanan nol Melakukan validasi dengan mengulang mulai poin 8 – 9



( bila hasil pengukuran



keduanya berbeda, ulangi sekali lagi) Mengunci air raksa dan melepas manset Mencatat hasil pengukuran pada buku catatan Tahap Terminasi Merapikan pasien Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien Membereskan alat-alat Mencuci tangan Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan  



G.



Kesenjangan teori Ada kesenjangan antarateori dan praktek yaitu pada prakteknya, aliran



darah



keseluruh tubuh tidak lancar, kerja jantung meningkat sehingga tekanan darah meningkat Pernapasan A.



Definisi Pernapasan (atau ventilasi) adalah proses menggerakkan udara masuk dan keluar



dari paru-paru untuk



memfasilitasi pertukaran



gas dengan lingkungan



internal tubuh, terutama dengan memasukkan oksigen dan membuang karbon dioksida.



B.



Tujuan pernapasan berfungsi memasukkan udara yang mengandung oksigen dan mengeluarkan udara yang mengandung karbon dioksida dan uap air. Tujuan proses pernapasan yaitu untuk memperoleh energi.



C.



Indikasi Beberapa kondisi medis yang bisa menyebabkan kesulitan bernapas adalah:



D.







Gangguan saluran pernapasan kongenital atau bawaan lahir







Luka saluran pernapasan akibat menghirup bahan kimia







Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)







Disfungsi diafragma







Infeksi berat







Luka di dinding dada







Luka bakar atau operasi besar pada wajah







Kelumpuhan otot pernapasan







Kelumpuhan otot menelan







Apnea tidur







Syok anafilaktik







Cedera mulut atau leher yang parah







Kelumpuhan pita suara







Kanker leher atau tumor di sekitar leher yang menekan jalan napas







Koma



Masalah keperawatan Bersihan jalan nafas tida efektif 



E.



Rasionalisasi tindakan



No 1 2 3 4 5



Tindakan Mengatur posisi duduk  Anjurkan klien minum air hangat Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangandi abdomen Meminta klien nafas dalam 4-5 kali Memasang perlak dan bengkok 



Rasional Tindakan Mempertahankan kenyamanan pasien Memudahkan pengeluaran secret Merasakan pergerakan dada dan abdomen ketika inspirasi Memaksimalkan pengeluaran secret Mencegah kontaminasi



  F.



Prosedur kerja ALAT Pencatat waktu Alat tulis Tahap Pra Interaksi Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada Mencuci tangan Membawa alat di dekat pasien dengan benar Tahap Orientasi Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien Mengamati gerakan dada / perut pasien selama satu menit Menilai hasil pengukuran Tahap Terminasi Merapikan pasien Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien Membereskan alat-alat Mencuci tangan Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan  



G.



Kesenjangan teori Tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek



Nadi A.



Definisi Pembuluh nadi  atau  arteri  adalah  pembuluh darah  berotot yang membawa  darah  dari  jantung. Fungsi ini bertolak belakang dengan fungsi pembuluh balik yang membawa darah menuju jantung.



B.



Tujuan Pengukuran denyut nadi dilakukan untuk mengetahui jumlah detak jantung per menit. Selain itu, pengukuran ini juga dapat mengetahui ritme detak jantung dan kekuatan detak jantung..



C.



Masalah keperawatan Penurunan curah jantung.



D.



Rasionalisasi tindakan No 1 2 3 4



Tindakan Rasional Tindakan Observasi tanda-tanda vital khususnya Perbandingan dari tekanan yang tekanan darah meningkat adalah gambaran dari keterlibatan vaskuler Observasi warna kulit dan kelembapan Hal-hal tersebut mengidentifikasikan adanya dekompensasi/penurunan curah jantung Catat adanya edema umum/tertentu Dapat mengidentifikasi gagal jantung, kerusakan ginjal dan vaskuler Beri posisi nyaman Penurunan resiko peningkatan intrakarnial



  E.



Prosedur kerja ALAT Pencatat waktu



Alat tulis Tahap Pra Interaksi Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada Mencuci tangan Membawa alat di dekat pasien dengan benar Tahap Orientasi Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien Menentukan lokasi nadi yang akan diukur Meraba denyut nadi dengan 2 jari ( telunjuk & tengah) Menghitung nadi sekurang kurangnya ½ menit, dan 1 menit untuk pasien aritmia dan pasien anak Menilai hasil pengukuran Tahap Terminasi Merapikan pasien Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien Membereskan alat-alat Mencuci tangan Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan   F.



Kesenjangan teori Tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek



 Suhu A.



Definisi Suhu adalah besaran yang menyatakan derajat panas dingin suatu benda dan alat yang digunakan untuk mengukur suhu adalah thermometer. Dalam kehidupan sehari-hari masyarakat untuk mengukur suhu cenderung menggunakan indera peraba.



B.



Tujuan 1. 2. 3. 4. 5.



C.



Mengetahui rentang suhu tubuh Menentukan tindakan keperawatan Mengetahui adanya kelainan pada tubuh Sebagai salah satu pendukung diagnosis Mengetahui perkembangan penyakit



Masalah keperawatan Hipertemi



D.



E.



Rasionalisasi tindakan



No 1



Tindakan Observasi keadaan umum pasien



2



Observasi tanda-tanda vital pasien



3



Anjurkan pasien untuk banyak minum



4



Anjurkan pasien untuk banyak istirahat



5



Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis



Rasional Tindakan Mengetahui perkembangan keadaan umum dari pasien Mengetahui perubahan tanda-tanda vital pasien Mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas Meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh Membantu memper mudah penguapan panas



Prosedur kerja ALAT Termometer bersih pada tempatnya Tiga botol: larutan sabun, desinfektan, air bersih Bengkok Potongan kertas tissue dalam tempatnya Alat tulis Tahap Pra Interaksi Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada Mencuci tangan Membawa alat di dekat pasien dengan benar



Tahap Orientasi Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada keluarga/klien Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan Tahap Kerja Membaca tasmiyah dan mengatur posisi pasien Membebaskan axilla pasien pada lengan yang jauh Membersihkan axilla dengan tissue Memeriksa termometer, pastikan pada skala di bawah 35ºC, bila belum turunkan dengan cara mengibaskan termometer Memasang reservoir termometer dengan tepat pada tengah axilla Menyilangkan tangan di depan dada, memegang bahu Mengangkat termometer setelah 10 menit Mengusap termometer dengan tissue kering kearah reservoir Membaca hasil pengukuran dan mencatat hasil Membersihkan termometer : mencelupkan ke dalam air sabun kemudian usap ke arah reservoir, mencelupkan ke dalam larutan desinfektan selanjutnya dibersihkan dengan air bersih dan usap dari arah reservoir Menurunkan air raksa Mengembalikan termometer pada tempatnya Tahap Terminasi Merapikan pasien Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien Membereskan alat-alat Mencuci tangan Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan  



F.



Kesenjangan teori Tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.