Analisis Akar Masalah - 1 [PDF]

Citation preview

Lampiran 2. FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)



1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis. Kesalahan pemberian obat



2. Tim RCA. Ketua Tim RCA



dr. Niksen



Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)



1. Suryana, SKM 2. Niswatun Nafi’ah, SKM 3. Rosita, AM.Keb 4. Uye, S. Kep



Petugas pencatat (notulis)



Nurhayati



3. Tanggal pelaksanaan RCA. Tanggal mulai



Tanggal selesai



21 Mei 2016



22 Mei 2016



4. Pengumpulan data dan informasi. a. Observasi langsung: 1. Cek register kunjungan pasien pada tanggal 19 Mei 2016, ternyata ada 4 pasien bernama Ani. 2. Melihat rekam medis dan kertas resep. Ternyata di kertas resep tertulis nama Ani S ada 2 orang (tidak ditulis dengan nama lengkap). 3. Di Pelayanan Kefarmasian cek petugas pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016. Petugas pelayanan Kefarmasian yaitu Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno.



b. Dokumen: Register Kunjungan Rawat Jalan Kertas Resep Rekam Medis



c. Wawancara:



Menanyakan kepada petugas Pelayanan Kefarmasian pada tanggal 19 Mei 2016



d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):



Waktu 12.15 Kejadian



Informasi tambahan



Good Practice (kalau ada)



Petugas Cleaning Service menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna Puskesmas sedang banyak pasien karena bersamaan dengan hari pasaran



Masalah Pelayanan



1. Petugas di pelayanan kefarmasian kurang kompeten 2. Penambahan petugas yang sudah dilatih pada hari-hari dimana jumlah kunjungan pasien banyak



e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:



Staf pelaku Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Retno



Waktu 12.15 12.15 12.15



f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien: Masalah 1. Kesalahan pemberian obat



Penjelasan Resep tertukar



2. Petugas yang tidak kompeten 5. Analisis sebab masalah.



Cleaning Service melayani obat



a. Tehnik mengapa Masalah:



Kesalahan pemberian obat



Mengapa



Resep tertukar



Mengapa



Penulisan nama tidak jelas



Mengapa



Petugas pendaftaran terlalu sibuk



Mengapa



Jumlah pasien banyak



Mengapa



Hari pasaran



Masalah:



Petugas yang tidak kompeten



Mengapa



Petugas cleaning service melayani obat



Mengapa



Keterbatasan tenaga



b. Analisis Penyimpangan:



PROSEDUR YG



PROSEDUR YG DILAKUKAN



APAKAH TERDAPAT BUKTI



SEHARUSNYA (SOP)



SAAT INSIDEN



PENYIMPANGAN TERHADAP SOP



SOP Penyerahan Obat (masih berbentuk draft)



c. Analisis pertahanan (barrier): Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah ada terkait masalah ini belum ada SOP Penyerahan Obat



d. Analisis dengan diagram tulang ikan:



Apakah Pertahanan (barrier) tersebut ada/dilakukan -



Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan apa dampaknya



e. Faktor-faktor yang berkontribusi: 1). Faktor di luar fasilitas kesehatan



Budaya Setempat yang rutin menyelenggarakan hari pasaran



(regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya, dsb) 2). Faktor organisasi dan manajemen a). Organisasi dan manajemen



Manajemen SDM kurang tertata



b). Kebijakan internal



SK Pelayanan Kefarmasian



c). Prosedur (SOP) d). Administrasi e). Budaya keselamatan f). Sumber daya manusia g). Pendidikan/pelatihan/ kompetensi 3). Faktor Lingkungan Kerja a). Bangunan b). Lingkungan c). Peralatan/perlengkapan 4). Faktor kontributor: Tim Kesehatan yang melayani langsung a). Supervisi dan konsultasi b). Konsistensi pelaksanaan tugas c). Kepemimpinan dan tanggung jawab d). Ketanggapan terhadap kejadian



SOP sedang disusun belum disahkan



5). Faktor kontributor: Staf a). Kompetensi b). Stressor fisik c). Stressor mental 6). Faktor kontributor: Tugas a). Ketersediaan SOP b). Ketersediaan dan akurasi hasil test c). Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis d). Disain tugas 7). Faktor kontributor: Pasien a). Kondisi pasien b). Faktor personal (kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb) c). Pengobatan



d). Riwayat penyakit e). Hubungan interpersonal staf dan pasien 8). Faktor kontributor: Komunikasi a). Komunikasi lisan b). Komunikasi tertulis



6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut. Akar masalah



Tindakan



Tingkat pelaksana



Penanggung jawab



Waktu



Sumber daya yang dibutuhkan



Bukti Penyelesaian



Paraf



7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.



Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.