Contoh Form Analisis Akar Masalah - 1 [PDF]

Citation preview

Lampiran 2. FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)



1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.



2. Tim RCA. Ketua Tim RCA



........................................................................................................



Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)



1...................................................................................................... 2...................................................................................................... 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst.



Petugas pencatat (notulis)



.........................................................................................................



3. Tanggal pelaksanaan RCA. Tanggal mulai



Tanggal selesai



4. Pengumpulan data dan informasi. a. Observasi langsung:



b. Dokumen:



c. Wawancara:



d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):



Waktu 9 Oktober 2017 Kejadian



Informasi tambahan



10 Oktober 2017



Jam 08.00 pasien datang sudah dalam kondisi sesasak nafas Dari petugas UGD : jam 08.00 dilakukan RJP



Good Practice (kalau ada)



Masalah Pelayanan



Kurang teliti dalam melakukan monitoring tabung oksigen, jumlah tabung oksigen



kurang, pemenuhan standar emergency KIT



e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:



Staf pelaku Petugas UGD :



Dokter



Perawat



Waktu 09 Oktober Melakukan wawancara dengan Petugas UGD menanyakan kronologi kejadian pasien meninggal akibat sesak nafas Tindakan apa yang di lakukan pada saat kejadian Tindakan apa yang di lakukan pada saat kejadian



f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien: Masalah Pasien meninggal akibat sesak nafas



5. Analisis sebab masalah. a. Tehnik mengapa Masalah:



Pasien meninggal akibat sesak nafas ?



Mengapa



Karna kekurangan oksigen



Mengapa



Karna tidak ada stock oksigen



Mengapa



Karna tabungnya kurang



Mengapa



Karna tidak di monitoring



Mengapa



Karna b



Penjelasan Kurang teliti dalam melakukan monitoring tabung oksigen, jumlah tabung oksigen kurang, pemenuhan standar emergency KIT.



Masalah: Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa



b. Analisis Penyimpangan:



PROSEDUR YG



PROSEDUR YG DILAKUKAN



APAKAH TERDAPAT BUKTI



SEHARUSNYA (SOP)



SAAT INSIDEN



PENYIMPANGAN TERHADAP SOP



Ada SOP monitoring tabung oksigen



Pada saat insiden monitoring tidak dilakukan



Ada



Bagan Alir penderita sesak nafas di UGD Bagan Alir RJP



c. Analisis pertahanan (barrier): Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Monito



Apakah Pertahanan (barrier) tersebut ada/dilakukan



Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan apa dampaknya



MAN



d. Analisis dengan diagram tulang ikan: MATERIAL



Jml CS kurang



ALAT KURANG TDK PUNYA RAMBU



CS belum paham SOP



Kelalayan CS



Pasien jatuh



Sop sulit dipahamin Kerja td sesuai sop



METHOD



e. Faktor-faktor yang berkontribusi: 1).MAN



1.Jml CS kurang 2. Kelalayan CS 3 .CS belum paham SOP



2). METHOD



4. Kerja td sesuai sop 5. Sop sulit dipahamin



6. ALAT KURANG



3). MATERIAL



7. TDK PUNYA RAMBU



4). Faktor LAIN2



-



6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut. Akar masalah



USG



1.Jml CS kurang



VII



2.Kelalayan CS



I



3. CS belum paham SOP



II



4. Kerja td sesuai sop



III



Tindakan



MENGAJUKAN PENAMBAHAN JML cs Peringatan Suruh baca SOP, bertanya bila belum paham



Tingkat pelaksana



Penanggung jawab



Ka. Pusk



Ka. TU



Ka TU



Ka TU



Waktu



Sumber daya Bukti Paraf yang Penyelesaian dibutuhkan Honor utk CS Nertambahnya jumlah CS -



Teguran :osan Surat Teguran



5.Sop sulit dipahamin



IV



6.ALAT KURANG



V



7. TDK PUNYA RAMBU



VI



8. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.



Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.