Analisis Jurnal Dengan PICOT [PDF]

Citation preview

2. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Intervensi



Pola nafas tidak efektif



Setelah diberikan asuhan



berhubungan dengan



keperawatan diharapkan pola



kedalamam pernafasan



kecepatan pernafasan



penurunan ekspansi paru



nafas pasien kembali efektif,



dan ekspansi dada. Catat



bervariasi tergantung



akibat oedem paru



dengan kriteria hasil :



upaya pernafasan



derajat gagal nafas.



a. RR 16-20 x/mnt



termasuk penggunaan



Ekspansi dada yang



b. Tidak



otot-otot bantu



terbatas berhubungan



cuping



ada



a. Kaji frekwensi



Rasional



pernafasan



hidung,



dan



dengan atelektasis /



retraksi dada c. Bunyi



nafas



a. Kedalaman dan



nyeri dada pleuritik. normal



b. Penurunan bunyi nafas



(vesikuler) tidak ada bunyi



akibat obstruksi



nafas



sekunder terhadap



tambahan



spt



:



krakels, ronchi



b. Askultasi bunyi nafas dan



perdarahan, kolaps jalan



d. Ekspansi dada simetris



catat adanya bunyi nafas



nafas serta kegagalan



e. Secara verbal tidak ada



adventisius, spt



jalan nafas



keluhan sesak



:krekels,mengi, gesekan pleural



c. Memperbaiki jalan dan saturasi pernafasan d. Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja otot



c. Berikan posisi semi



pernafasan



fowler bila tidak ada kontra indikasi d. Kolaborasi pemberian oksigen 2



Gangguan perfusi serebral



Setelah diberikan asuhan



a. Pantau TD, catat adanya a. Normalnya autoregulasi



berhubungan dengan



keperawatan diharapkan



hipertensi sistolik secara



mempertahankan aliran



penurunan suplai oksigen



Perfusi jaringan serebral



terus menerus dan tekanan



darah otak yang konstan



otak



pasien kembali efektif,



nadi yang semakin berat.



pada saat ada fluktuasi



dengan kriteria hasil :



TD sistemik. Kehilangan



a. GCS normal ( 15 )



autoregulasi dapat



b. Nilai TIK dalam batas



mengikuti kerusakan



normal



( 0-15 mmHg )



kerusakan vaskularisasi



c. TTV normal ( RR 16-20 )



serebral lokal/menyebar. b. Perubahan pada ritme (paling sering Bradikardi) dan Disritmia dapat timbul yang mencerminkan b. Pantau frekuensi jantung,



adanya depresi/trauma



catat adanya Bradikardi,



pada batang otak pada



Tacikardia



atau



bentuk



Disritmia lainnya.



pasien yang tidak memiliki kelainan jantung sebelumnya. c. Napas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral dan memerlukan intervensi yang lebih lanjut.



c. Pantau



pernapasan d. Pengkajian



meliputi



pola



dan



iramanya



kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. e. Efektif dalam



d. Catat



status



neurologis



menurunkan tekanan



dengan



teratur



bandingkan



dan dengan



keadaan normalnya



e. Berikan



obat



anti



hipertensi 3



Penurunan curah jantung



Setelah diberikan asuhan



a. Pantau TD. Ukur pada



berhubungan dengan



keperawatan diharapkan curah



kedua tangan untuk



tekanan memberikan



Peningkatan afterload,



jantung pasien mulai normal



evaluasi awal. Gunakan



gambaran yang lebih



vasokontriksi pembuluh



dengan criteria hasil :



ukuran manset yang tepat



lengkap tentang



darah.



a. tidak adanya sianosis



dan teknik yang akurat.



keterlibatan/ bidang



b. CRT < 2 dtk c. Akral hangat



a. Perbandingan dari



masalah vaskular. b. Catat keberadaan, kualitas



b. Denyutan karotis



d. RR Normal ( 16-20 x/mnt)



denyutan sentral dan



,jugularis,radialis dan



e. Tidak ada bunyi jantung



perifer



femoralis mungkin



tambahan



terpalpasi. Denyut pada



f. GCS normal (E,V,M = 15)



tungkai mungkin



g. Haluaran urine dalam



menurun, mencerminkan



batas normal (400 ml / 24



efek dari vasokontriksi (



jam) warna kuning jernih.



peningkatan SVR ) dan kongesti vena c. S4 umum terdengar pada c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas



pasien hipertensi berat karena adanya hipertrofi atrium. Adanya krakel, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik d. Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan



d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan



dengan vasokontriksi atau mencerminkan



masa pengisian kapiler



dekompensasi/penurunan curah jantung. e. Menurunkan stres dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi



e. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat di tempat tidur/ kursi, jadwal



f. Membantu untuk



periode istirahat tanpa



menurunkan rangsang



gangguan, bantu pasien



simpatis; meningkatkan



melakukan aktivitas



relaksasi.



perawatan diri sesuai kebutuhan f. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi



g. Tiazid mungkin



aktivitas / keributan



digunakan sendiri atau



lingkungan. Batasi jumlah



dicampur dengan obat



pengunjung dan lamanya



lain untuk menurunkan



tinggal.



TD pada pasien dengan



fungsi ginjal yang relatif normal. Diuretik ini Kolaborasi :



memperkuat agen-agen



g. Berikan obat-obat sesuai



antihipertensi lain dengan



indikasi seperti Diuretik



membatasi retensi cairan.



dan tiazid



Vasodilator menurunkan aktivitas kontriksi arteri dan vena pada ujung saraf simpatik.



4



Nyeri akut / kronis



Setelah diberikan asuhan



berhubungan dengan



keperawatan diharapkan



yang dirasakan pasien



peningkatan tekanan



Nyeri pasien berkurang



dan mempermudah



vascular serebral dan



dengan kriteria hasil :



intervensi



iskemia miokard



a. Mengungkapkan yang



a. Kaji derajat nyeri



a. Mengetahui derajat nyeri



metode b. Pertahankan tirah baring



memberikan



selama fase akut



stimulasi/meningkatkan



pengurangan b. Mengikuti farmakologi diresepkan



b. Meminimalkan



relaksasi regimen c. Berikan yang



tindakan



c. Tindakan yang



nonfarmakologi



untuk



menurunkan tekanan



menghilangkan



sakit



vaskular serebral dan



c. Skala nyeri 0-1



kepala atau nyeri dada



yang memperlambat/



d. Wajah tidak meringis /



misal,



memblok respon



wajah nampak rileks e. Menyatakan berkurang



nyeri



kompres



dingin



pada dahi, pijat punggung



simpatis efektif dalam



dan leher, teknik relaksasi



menghilangkan sakit



(panduan



kepala dan



distraksi)



imajinasi, dan



aktivitas



komplikasinya.



aktivitas



d. Aktivitas yang



vasokontriksi yang dapat



meningkatkan



meningkatkan sakit kepala



vasokontriksi



misalnya, mengejan saat



menyebabkan sakit



BAB,



kepala pada adanya



waktu senggang. d. Minimalkan



batuk



panjang,



membungkuk.



penigkatan tekanan vaskular serebral.



e. Kaji tanda-tanda vital



e. Mengetahui keadaan umum pasien. Peningkatan tanda-tanda vital mengindikasikan nyeri belum dapat terkontrol.



Kolaborasi : f. Analgesik,Antiansietas



f. Menurunkan/mengontrol



mis, lorazepam, diazepam



nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis.



5



Kelebihan volume cairan



Setelah diberikan asuhan



a. Awasi denyut jantung, a. Tacikardi dan hipertensi



berhubungan dengan



keperawatan diharapkan



edema



pasien menunjukkan



ginjal untuk



keseimbangan volume cairan



mengeluarkan urine,



dengan kriteria :



pembatasan cairan



a. Masukan dan haluaran



berlebih selama



TD, CVP



terjadi karena kegagalan



seimbang



mengobati



b. BB stabil



hipovolemia/hipotensi



c. Tanda vital dalam rentang



atau perubahan fase



normal ( N : 70 – 80 x



oliguri gagal ginjal dan



mnt, R : 16 – 20 x /mnt, S



perubahan pada renin-



: 36 – 37,2, T : 120 / 80



angiotensin.



mmHg) d. Oedema tidak ada



b. Catat



pemasukan



pengeluaran akurat.



dan b. Perlu untuk menentukan secara



fungsi gnjal, kebutuhan penggantian cairan



c. Awasi berat jenis urine



c. Mengukur kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan urine



d. Timbang tiap hari dengan d. Penimbangan berat badan alat dan pakaian yang



harian adalah



sama



pengawasan status cairan terbaru. Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 kg per hari diduga ada retensi cairan.



e. Kaji kulit, wajah area e. Edema terjadi terutama tergantung untuk edema



pada jaringan yang tergantung pada tubuh contoh : tangan, kaki, area lumbosakral



f. Berikan



obat



indikasi (diuretik)



sesuai f. Membantu dalam pengeluaran cairan



6



Intoleransi aktivitas



Setelah diberikan asuhan



a. Kaji respon pasien



berhubungan dengan



keperawatan diharapkan



terhadap aktivitas,



membantu dalam



Kelemahan umum dan



pasien dapat berpartisipasi



perhatikan frekuensi nadi



mengkaji respons



ketidakseimbangan antara



dalam aktivitas yang



lebih dari 20 kali per



fisiologi terhadap stres



suplai dan kebutuhan



diinginkan/diperukan dengan



menit di atas frekuensi



aktivitas dan bila ada,



oksigen



kriteria hasil :



istirahat, peningkatan



merupakan indikator dari



peningkatan



tekanan darah yang nyata



kelebihan kerja yang



dalam toleransi aktivitas



selama /sesudah aktivitas,



berkaitan dengan tingkat



yang dapat diukur



dpsnea atau nyeri dada,



aktivitas.



a. Melaporkan



b. Menunjukkan penurunan dalam



tanda-tanda



intoleransi fisiologi



a. Menyebutkan parameter



keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaforesis, pusing atau pingsan b. Instruksikan pasien



b. Teknik menghemat



tentang teknik



energi mengurangi



penghematan energi ,



penggunaan energi, juga



misalnya menggunakan



membantu



kursi saat mandi, duduk



keseimbangan antara



saat menyisir rambut atau



suplai dan kebutuhan



menggosok gigi,



oksigen.



melakukan aktivitas



dengan perlahan c. Kaji sejauh mana



c. Mengidentifikasi sejauh



aktivitas yang dapat



mana kemampuan pasien



ditoleransi



dalam melakukan aktivitas dan prwt diri.



d. Mendorong kemandirian



d. Kemajuan aktivitas



dalam melakukan



bertahap mencegah



aktivitas



peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan hanya akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas



7



Risiko cedera berhubungan



Setelah diberikan asuhan



dengan penurunan



keperawatan diharapkan



kesadaran , penglihatan



pasien tidak mengalami cidera b. Berikan penerangan yg



ganda



dengan kriteria hasil :



diplopia )



(



a. Pasien tidak mengalami cedera. b. Tidak



a. Jauhkan dari benda-benda tajam



cukup c. Usahakan lantai tidak licin dan basah d. Pasang side rail



a. Meminimalkan risiko cedera b. Meminimalkan terjadinya benturan c. Meminimalkan klien jatuh d. Menghindari klien



terjatuh pada saat istirahat e. Anjurkan pada keluarga klien untuk selalu menemani klien dalam beraktivitas



e. Untuk meningkatkan menjaga keamanan