Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Trauma Kepala [PDF]

Citation preview

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK TRAUMA KEPALA ANAMNESIS I.ldentifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan) II.Keluhan utama, dapat berupa : - Penurunan kesadaran - Nyeri kepala III.Anamnesis tambahan : - Kapan terjadinya ( untuk: mengetahui onset) - Bagaimana mekanisme kejadian, bagian tubuh apa saja yang terkena, dan tingkat keparahan yang mungkin terjadi) Berdasarkan mekanismenya, trauma dibagi menjadi : a. Cedera tumpul : - kecepatan tinggi (tabrakan) - kecepatan rendah (terjatuh atau terpukul) b. Cedera tembus (luka tembus peluru atau tusukan) adanya penetrasi selaput dura menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul. Komplikasi / Penyulit 1.Memakai helm atau tidak (untuk kasus KLL) 2.Pingsan atau tidak (untuk mengetahui apakah ada terjadi Lucid interval) 3.Ada sesak nafas, batuk-batuk 4.Muntah atau tidak 5.Keluar darah dari telinga, hidung atau mulut 6.Adanya kejang atau tidak 7.Adanya trauma lain selain trauma kepala (trauma penyerta) 8.Adanya konsumsi alkohol atau obat terlarang lainnya 9.Adanya riwayat penyakit sebelumnya (Hipertensi, DM) Pertolongan pertama (apakah sebelum masuk rumah sakit penderita sudah mendapat penanganan). Penanganan di tempat kejadian penting untuk menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Primary Survey A. Airway, dengan kontrol servikal: Yang pertama harus dinilai adalah jalan nafas, meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea. - Bila penderita dapat berbicara atau terlihat dapat berbicara - jalan nafas bebas. - Bila penderita terdengar mengeluarkan suara seperti tersedak atau berkumur - ada obstruksi parsial. - Bila penderita terlihat tidak dapat bernafas - obstruksi total. 



Jika penderita mengalami penurunan kesadaran atau GCS < 8 keadaan tersebut definitif memerlukan pemasangan selang udara.







Selama pemeriksaan jalan nafas, tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi pada leher.







Dalam keadaan curiga adanya fraktur servikal atau penderita datang dengan multiple trauma, maka harus dipasangkan alat immobilisasi pada leher, sampai kemungkinan adanya fraktur servikal dapat disingkirkan.



B. Breathing, dengan ventilasi yang adekuat 



Pertukaran gas yang terjadi saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma.







Pada inspeksi, baju harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan jumlah pernafasan per menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri dan kanan.







Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya udara atau darah dalam rongga pleura.







Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknva udara ke dalam paru-paru







Gangguan ventilasi yang berat seperti tension pneumothoraks, flail chest, dengan kontusio paru, dan open pneumothorasks harus ditemukan pada primary survey.







Hematothorax, simple pneumothorax, patahnya tulang iga dan kontusio paru harus dikenali pada secondary survey



Keterangan tambahan : Gejala tension pneumothoraks : 



Nyeri dada dan sesak nafas yang progresif, distress pernafasan. takikardi, hipotensi, deviasi trakea ke arah yang sehat, hilang suara nafas pada satu sisi, dan distensi vena leher, hipersonor, sianosis (manifestasi lanjut). Gejala Flail Chest :







Gerak thorax asimetris (tidak terkoordinasi), palpasi gerakan pernafasan abnormal, dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan. Gejala Open pneumothorax:







Hipoksia dan hiperkapnia Gejala hematothorax:







Nyeri dan sesak nafas







Pada inspeksi mungkin gerak nafas tertinggal atau pucat karena perdarahan. Fremikus sisi yang terkena lebih keras dari sisi yang lain.







Pada perkusi, didapatkan pekak dengan batas dan bunyi nafas tidak terdengar atau menghilang. C. Circulation, dengan kontrol perdarahan a. Volume darah







Suatu keadaan hipotensi harus dianggap hipovolumik sampai terbukti sebaliknya.







Jika volume turun, maka perfusi ke otak dapat berkurang sehingga dapat mengakibatkan penurunan kesadaran.







Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang dalarn keadaan hipovolemik. Wajah pucat keabu-abuan dan ekstremitas yang dingin merupakan tanda hipovolemik.







Nadi -



Periksa kekuatan, kecepatan, dan irama



-



Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia



-



Nadi yang cepat, kecil : hipovolemik



-



Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan normovolemia



-



Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar, merupakan tanda diperlukan resusitasi segera.



b. Perdarahan Perdarahan eksternal harus dikelola pada primary survey dengan cara penekanan pada luka D. Disability Evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya dan adanya parese. 







Suatu cara sederhana menilai tingkat kesadaran dengan AVPU 



A : sadar (Alert)







V : respon terhadap suara (Verbal)







P : respon terhadap nyeri (Pain)







U : tidak berespon (Unresponsive)



Glasgow Coma Scale adalah sistem skoring sederhana dan dapat memperkirakan keadaan penderita selanjutnya. Jika belum dapat dilakukan pada primary survey, GCS dapat diiakukan pada secondary .survey. Skoring Glasgow Coma Scale: Eye (buka mata) 4 : Spontan 3: Dengan perintah 2 : Dengan rangsang Nyeri 1: Tidak ada reaksi Movement (respon motorik terbaik) 6 : Mengikuti perintah 5 : Melokalisir nyeri (melawan dan menghindar) 4 : Menghindari nyeri 3 : Fleksi abnormal (dekortikasi)



2 : Ekstensi abnormal (deserebrasi) 1 : Tidak ada gerakan Verbal (respon verbal terbaik) 5 : Orientasi baik dan sesuai 4 : Bicara mengacau (bisa mengucapkan kalimat) 3 : Word (kata) 2 : Mengerang 1 : Tidak ada suara Menilai tingkat keparahan cedera kepala melalui GCS : a. Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah) -



Skor GCS 15 (sadar penuh, atentif; orientatif)



-



Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya : konklusi)



-



Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang



-



Pasien dapat tnengeluh nyeri kepala dan pusing



-



Pasien dapat menderita abrasi, Iaserasi, atau hematoma kulit kepala



-



Tidak ada kriteria cedera sedang-berat



b. Cedera kepala sedang, (kelompok risiko sedang) -



Skor GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)



-



Konklusi



-



Amnesia pasca trauma



-



muntah



-



Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle. mata rabun, hemotimpanum,



otorea atau rinorea cairan serebro spinal) -



Kejang



c. Cedara kepala berat (kelompok risiko berat) -



Skor GCS 3-8 (koma)



-



Penurunan derajat kesadaran secara progresif



-



Tanda neurologis fokal



-



Cedera kepata penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium



•



Penurunan kesadaran dapat terjadi karena berkurangnya perfusi ke otak atau



trauma langsung ke otak



•



Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita



•



Jika hipoksia dan hipovolemia sudah disingkirkan, maka trauma kepala dapat



dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran, bukan alkohol sampai terbukti sebaliknya. E. Exposure • Penderita trauma yang datang harus dibuka pakaiannya dan dilakukan evaluasi terhadap jejas dan luka. 2. Secondary Survey Adalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe, examination), termasuk reevaluasi tanda vital. •



Pada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap yaitu GCS jika



belum dilakukan pada primary survey •



Dilakukan X-ray foto pada bagian vang terkena trauma dan terlihat ada jejas.