Anamnesis [PDF]

Citation preview

ANAMNESIS drg. Dwi Suhartininingtyas, MDSc Dhea Almuth



Pengantar Dasar-dasar menegakkan diagnosis, baik pada penyakit pada jaringan lunak maupun penyangga penyakit jaringan keras baik diawali dari anamnesis. Anamnesis yang merupakan poin awal dari pemeriksaan selanjutnya. Pasien kadang tidak dapat menemukan permasalahannya dengan mudah. Tentu saja masalah yang dihadapi pasien yang beragam tadi yang mungkin levelnya ada yang sederhana sampai kompleks. Oleh karena itu sebagai seorang dokter kita harus mendengarkan jika pasiennya mengemukakan apa yang dia rasakan. Kemudian dari saat kita mendengarkan itu kita bisa menginterpretasikan dan sesekali menyela menanyakan sesuatu yang pasien Kemukakan tadi secara lebih detil. Diagnosis yang tepat akan menghasilkan suatu keputusan yang tepat. ANAMNESIS “Percakapan profesional terencana antara dokter dengan pasien dalam rangka menyusun riwayat penyakit”



Kenapa riwayat penyakit? -



memberikan arah dan luasnya pemeriksaan mendapatkan latar belakang mental, sosial dan budaya contohnya, seperti orang-orang yang suka mengonsumsi makanan yang asam dan manis, maka resiko terjadinya karies mungkin jauh lebih tinggi. sambung rasa antara dokter dan pasien



2



anamnesis juga akan memberikan komunikasi, sambung rasa yang baik antara dokter dan pasien. dokterpun jua harus memberikan arahan yang baik kepada pasien agar pasien nyaman untuk bercerita.



Ada 2 jenis anamnesis, yaitu : a. autoanamnesis - penyampaian oleh pasien itu sendiri/ tergantung pada pasien - misalkan, salah seorang mahasiswa datang ke dokter gigi karena mengeluh adanya sakit gigi, kemdian dokter gigi melakukan anamnesis terhadap mahasiswa tersebut. b. alloanamnesis/ heteroanamnesis - tidak berasal dari pasien itu sendiri. - pasien yang tidak sadar sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawah pertanyaan, atau pada pasien anak-anak - misalkan seoarang anak datang ke dokter dan penyampaiannya disampaikan oleh pendampingnya/ bukan dari pasien itu sendiri



perlu diperhatikan saat melakukan anamnesis a. memulai wawancara dengan pasien dengan salam dan memperkenalkan diri b. sikap menghadapi pasien. saat melakukan anamnesis sebaiknya kita jangan membuat pasien merasa takut, dan bisa bersikap jika pasien menyebalkan. c. mengajukan pertanyaan kepada pasien mengajukan pertanyaan yang sifatnya membiarkan pasien yang menentukan. jangan pula mengajukan pertanyaan yang membuat pasien bingung menjawab. d. mencatat hasil wawancara catatlah hasil dari awal sampai akhir, catat poin yang penting



Anamnesis dengan Questioner : -



cara demikian kelihatannya praktis, namun tidak dapat menggantikan wawancara yang sebenarnya - untuk kasus yang sifatnya individual cara ini tidak akan dapat memberikan informasi yang lengkap dan rinci. Pada kondisi tertentu terdapat anamnesis dalam pengisian kuesioner, misalkan penelitian untuk mengetahui kondisi pasien. terdapat kekurangan apabila anamnesis dengan menggunakan kuesioner adala kurang mendapat informasi yang tepat, karena setiap individu akan berbeda-beda.



Riwayat Pasien : 1) identitas pasien/ data demografis ( patienr identification ) - nama pasien, usia, jenis kelamin, ras, alamat, no tlp dan data persoonal tambahan - usia, jenis kelamin dan ras dapat berkontribusi, untuk diagnosisi sepsifik penyakit. 2) Keluhan utama ( chief complaint ) / cc bukan keinginan pasien, melainkan alasan pasien datang ke dokter gigi



3



-



umumnya menjadi alasan pasien datang memeriksakan diri bila masalah yang dikemukakan banyak, tanyakan mana yang paling dikeluhkan menentukan arah dan luasnya pemeriksaan yang akan dilakukan paling baik dinyatakan dengan kalimat sesuai dengan bahasa/ pernyataan pasien.



3) riwayat keluhan ( Present Ilness/ PI ) segala hal yang berkaitan dengan kelughan pasien - kronologis perkembangan keluhan pasien - terdiri atas pertanyaan : a. kapan keluhan muncul b. durasi dari CC c. apakah makin parah d. faktor yang memicu keparahan / skala rasa sakit 1-10 atau faktor yang memperingan e. gejala penyerta f. perawatan yang telah dberikan, dsb. 4) Riwayat Medik ( medical history/ MH ) - memberi tanda penting diagnosis - dapat mengubah rencana perawatan - relevan dengan diagnosis, pengobatan dan prognosis, jangan sampai pengobatan dental yang akan diberikan menimbulkan reaksi obat dengan obat-obatan yang telah di konsumsi pasien sebelumnya - gejala relevan terkait sistem tubuh - penting di catat untuk alasan medikolegal. riwayat medik lengkap sebelum perawatan sangat perlu untuk menilai status kesehatan umum pasien. Informasi yang perlu digali : a. Riwayat hospitalisasi b. Riwayat penyakit terdahulu /saat ini yang sedang diderita c. Pengobatan yang pernah diterima atau sedang berjalan d. Riwayat alergi, alergi makanan maupun obat-obatan e. Riwayat imunisasi f. Riwayat kehamilan/menyusui. Bagaiman kehamilannya, apakah ada masalah dalam kehamilan sehingga tidak hanya seputar obat yang dikonsumsi berkaitan dengan kehamilan. Penulisan dalam rekam medis contohnya; G3 A1 P1 artinya G: grafid (kehamilan,) mengalami 3 kali kehamilan, A: aborsi/abortus, mengalami 1 kali ) keguguran, P: partus, 1 kali melahirkan karna sekarang masih hamil sehingga belum melahirkan. Pasien menyusui atau tidak beserta umur anaknya. 5) Riwayat Dental ( Dental History/ DH ) - perawatan dental terdahulu a. riwayat kunjungan ke dokter gigi b. perawatan gigi yang pernah dilakukan



4



-



c. kapan terkahir datang ke drg d. komplikasi perawatan dental sebelumnya perawatan dental harian a. frekuensi sikat gigi b. pemakaian dental floss c. pemakaian obat kumur d. pemakaian flour



6) Riwayat Keluarga ( Family History/ FH ) - terkait status Terkait status kesehatan anggota keluarga - Mengungkap kondisi terkait genetik ---Bila dicurigai tambahkan catatan rinci tentang kesehatan orang tua, kakek nenek, saudara kandung dan anak-anak. - Beberapa penyakit terkait herediter a. DM tidak terkait insulin b. Hipertensi c. Penyakit jantung - Mengungkap penyakit infeksi yang berasal dari anggota keluarga lainnya contoh pertanyaan: Apakah ada anggota keluarga lainnya memiliki kondisi yang sama dengan pasien? 7) Riwayat Sosial ( Social History/ SH ) - Memberikan gambaran tentang gaya hidup pasien. - Dapat mengindikasikan kerentanan penyakit tertentu, paparan infeksi spesifik. - Dapat mempegaruhi kesehatan umum dan kesehatan gigi - Pertanyaan terkait SH diantaranya: a. Pola makan b. Kebiasaan buruk c. Lingkungan rumah ---adaptasi dengan lingkungan d. Pekerjaan --- tingkat stress e. Status pernikahan f. Jumlah anak. g. Tingkat pendidikan dan h. Hobi. 8) Review of systems ( ROS ) - Mengidentifikasi penyakit yang belum terdiagnosis - Menilai efektivitas perawatan yang sedang dijalankan terhadap penyakit yang telah terdiagnosis sebelumnya - Diperoleh berdasarkan serangkaian pertanyaan terkait ketidaknyamanan dan frekuensi yang tidak biasa dari fungsi tubuh, kesulitan dalam melakuka tugas-tugas tertentu, dan pengalaman lainnya yang terkait dengan penyakit sistemik 9) Kesimpulan - Riwayat penyakit dapat memberikan gambaran diagnosis sementara/diagnosis kerja.



5



-



Diagnosis sementara/diagnosis kerja akan diterima atau ditolak sebagai diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan klinis dan tes diagnostik